-
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT
UNIVERSITAS HASANUDDIN JULI 2014
LUKA MEMAR INTRAVITAL DAN POST MORTEM
OLEH :
Vishnu Raj Savum C 11108757 Juliarwon Putra C 11109284
SUPERVISOR :
dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F
DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
Lembar Pengesahan Date Signature
-
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
1. Vishnu Raj Savum C 11108757 2. Juliarwon Putra C 11109284
Judul Referat : Luka Memar Intravital dan Post Mortem
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka tugas kepaniteraan klinik
pada Bagian
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin.
Makassar, Juli 2014
Supervisor :
dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F
-
1
LUKA MEMAR INTRAVITAL DAN POSTMORTEM
I. PENDAHULUAN
Lebam atau kontusio atau dalam bahasa Inggris disebut
sebagai
bruise merupakan sebuah area perdarahan didalam jaringan lunak
karena ruptur pembuluh darah yang disebabkan oleh trauma tumpul.
(1-3) Kata
bruise kadang-kadang dianggap bersinonim dengan hematom dan
ekimosis (echymoma). Istilah kontusio juga sering digunakan,
khususnya ketika berhubungan dengan adanya trauma internal. (4)
Memar umumnya terjadi akibat trauma benda tumpul, seperti
pukulan atau jatuh, tetapi juga dapat terjadi karena luka hancur,
perasan, atau cubitan. (5) Adanya tekanan yang cukup pada permukaan
kulit
mengakibatkan gangguan pembuluh darah tanpa merusak kulitnya.
(3)
Kontusio tidak hanya bisa terjadi pada kulit, terapi juga pada
organ dalam tubuh seperti paru-paru, hati, otak, dan otot. (1)
Salah satu permasalahan mengenai terbentuknya luka memar adalah
adanya variasi antar individu. Luka memar biasanya menjalani
serangkaian perubahan warna dari merah, merah kebiruan, biru, biru
kehijauan atau cokelat menjadi kuning sebelum menghilang. Namun,
tidak semua luka memar menjalani perubahan warna tersebut. (3)
II. PATOMEKANISME Sel sebagai bagian dari suatu jaringan apabila
mengalami jejas atau
cedera akan melakukan respon adaptasinya sendiri. Penyebab jejas
sel antara lain adalah : (6)
1) Hipoksia; 2) Trauma fisik; 3) Obat-obatan dan zat kimia; 4)
Reaksi imunologis; 5) Defek genetik; dan 6) Ketidakseimbangan
nutrisi.
-
2
Pada kasus luka memar, jejas sel terjadi karena trauma fisik
benda tumpul. Sel yang terkena jejas akan mengalami beberapa fase
untuk beradaptasi agar dapat kembali ke keadaan homeostasis.
(6)
Kontusio dapat dibedakan dari area livor mortis. Pada kontusio,
darahnya telah masuk hingga kedalam jaringan lunak sehingga tidak
dapat dihapus atau dikeluarkan seperti pada area livor mortis. (1)
Pemeriksaan
immunohistokimia pada kontusio dan perubahan warna postmortem
menunjukkan adanya reaksi positif dari glycophorin A, sebuah
komponen dari sel darah merah, yang mengindikasikan bahwa trauma
tersebut adalah trauma antemortem. (7)
Setelah kematian, tidak adanya tekanan darah berarti diperlukan
tenaga yang sangat besar untuk menghasilkan memar pada mayat.
Memar
postmortem seperti itu sangat kecil jika dibandingkan dengan
tenaga yang dikeluarkan, biasanya dihubungkan dengan adanya
fraktur, dan memar yang dihasilkan tersebut hanya berdiameter
beberapa centimeter. (5)
Tabel 1 Perbedaan memar dengan lebam mayat (8)
Memar Lebam Mayat Lokasi Bisa dimana saja Pada bagian terendah
Pembengkakan (+) (-) Bila di tekan Warna tetap Warna memudar /
hilang Mikroskopik Reaksi jaringan (+) Reaksi jaringan (-)
Derajat dan keparahan kontusio tidak hanya bergantung kepada
banyaknya energi yang diberikan, tetapi juga terhadap struktur dan
vaskularisasi jaringan yang mengalami kontusio. Oleh karena itu,
kontusio paling mudah terjadi pada daerah yang berkulit tipis dan
memiliki banyak lemak. (1, 4) Anak-anak dan orang tua lebih mudah
mengalami kontusio, karena anak-anak memiliki kulit yang lebih
tipis dan lembut serta memiliki banyak lemak subkutan. Pada orang
tua, terjadi hilangnya jaringan penyokong subkutan, gangguan
pembuluh darah dan memarnya lebih lama
sembuh. (1, 3, 4) Beberapa faktor yang mempengaruhi ukuran dari
sebuah kontusio : usia, jenis kelamin, dan kondisi kesehatan
korban, serta daerah dan tipe jaringan yang terkena. (1) Tidak ada
cara pasti untuk menentukan
-
3
seberapa banyak energi yang diperlukan agar terjadi kontusio.
(2, 3) Penelitian untuk mengetahui seberapa banyak energi yang
diperlukan untuk terjadinya fraktur atau luka memar sulit dilakukan
karena tidak adanya sampel manusia. (3)
Gambar 1 Proses terbentuknya luka memar (9)
Kontusio dapat digunakan untuk menggambarkan bentuk dari objek
yang digunakan, karena bentuknya biasanya tercetak. Ketika
seseorang dipukul dengan benda yang rata seperti papan, kita sering
menemukan
kontusio linear paralel yang sama dengan ujung dari papan
tersebut. (1)
-
4
Gambar 2 Bentuk kontusio yang diakibatkan oleh ujung senter
(1)
III. PENGUKURAN USIA KONTUSIO
Metode yang biasa digunakan untuk menentukan usia dari sebuah
luka memar adalah dengan histologi dan perubahan warna. Metode
penentuan umur luka yang biasa digunakan dalam bidang forensik
selama ini adalah dengan melihat gambaran luka secara makroskopis,
berdasarkan perubahan warna yang mengikuti proses penyembuhan yang
terjadi pada luka tersebut. Penentuan umur luka secara mikroskopik
ataupun secara serologik merupakan metode lain yang dapat
digunakan, yaitu dengan melihat perubahan-perubahan biokimiawi yang
terjadi pada jaringan dan cairan tubuh terutama pada darah. (1,
10)
Memar akan mengalami proses perubahan warna karena degradasi
dari hemoglobin. Tidak ada terminologi standar yang digunakan
untuk
menjelaskan warna dari memar. Warna yang sama dapat disebut
sebagai ungu, merah keunguan, biru keunguan, atau biru. (1)
Kebanyakan memar awalnya berwarna merah, biru gelap, ungu, atau
hitam. Setelah hemoglobin dipecah, warnanya perlahan berubah
menjadi ungu, hijau, kuning tua, kuning pucat, kemudian menghilang.
Perubahan ini
-
5
dapat terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu. Namun,
laju perubahan ini sangat bervariasi, bukan hanya antar individu,
tetapi antar memar pada individu yang sama. Perubahan warna ini
juga bisa terjadi tidak berurutan dan saling bertumpang-tindih.
(1-3) Warna pada ujung luka memar biasanya merupakan indikator usia
memar yang paling baik, dengan warna tertua berada pada bagian
ujung. (3)
Gambar 3 Memar dengan berbagai gradasi warna (2)
Gambar 3 diatas menunjukkan perubahan warna pada memar. Memar
dengan berbagai gradasi warna pada gambar tersebut berusia
kira-kira 1 minggu.
Tabel 2 Perubahan warna luka memar (4)
Sumber 0-24 jam 1-3 hari 4-7 hari 1-2 minggu > 2 minggu Camps
(1976)
Merah, ungu, hitam
Hijau Kuning Menghilang
Glaister (1962)
Biru gelap Biru gelap Hijau Kuning Menghilang
Polson et al (1985)
Merah, merah gelap / hitam
Hijau kehitaman
Kekuningan Menghilang
Smith dan Merah Kuning Kuning Kuning / Menghilang
-
6
Sumber 0-24 jam 1-3 hari 4-7 hari 1-2 minggu > 2 minggu
Fiddes (1955)
Ungu / hitam
menghilang
Spitz dan Fisher (1974)
Biru muda / merah
Ungu gelap Ungu gelap, kuning kehijauan
Cokelat Menghilang
Adelson (1974)
Merah / biru, ungu
Biru / cokelat
Kuning / hijau
Menghilang Menghilang
Hasil metabolik dari heme terdiri dari serangkaian senyawa
non-
metallic yang tersusun sebagai struktur rantai linear pyrrole.
Senyawa tersebut adalah bilin atau bilichrome. Salah satu dari
bilin tersebut adalah senyawa berwarna biru-kehijauan yang disebut
sebagai biliverdin (C33 H34 O6 N4) dan bilirubin (C33 H36 O6 N4)
yang merupakan sebuah senyawa berwarna kuning kemerahan yang
terbentuk dengan menambahkan 2 atom hidrogen ke biliverdin.
Senyawa-senyawa tersebut, serta pigmen biologis
lainnya seperti biochrome yang dibentuk sebagai produk katabolik
porfirin, yang bertanggung jawab terhadap perubahan warna pada luka
memar. (5)
Tabel 3 Daftar hal-hal yang mempengaruhi penampakan luka memar
(11)
Perubahan warna memar
Antemortem dibanding postmortem
Massa dan kecepatan tumbukan
Pigmentasi kulit Struktur dan vaskularisasi jaringan Umur Jenis
kelamin Lemak subkutan dan berat badan korban Laju resolusi Suhu
tubuh
Cepatnya kematian setelah trauma Kondisi lingkungan Pakaian Laju
metabolisme Status kesehatan dan penyakit (hipertensi, gangguan
koagulasi, gangguan hati, pengobatan)
Kedalaman dan kekuatan dari trauma Deformasi fisik lain (luka
tusuk, overlapping) Subjektifitas pemeriksa dan derajat keahlian
Cahaya pada saat observasi Efek gravitasi seiring berjalannya
waktu
IV. PSEUDO-BRUISE
Ekstravasasi darah kedalam jaringan setelah kematian dapat
mengakibatkan terjadinya salah interpretasi. Kita harus menghindari
penggunaan istilah memar pada kejadian postmortem, karena
pengertian forensik dari kata memar itu adalah kejadian yang
terjadi pada saat
-
7
antemortem. Pseudo-bruise merupakan istilah yang lebih tepat
untuk digunakan untuk menyatakan perubahan warna postmortem yang
menyerupai luka memar. (4)
Salah satu pernyataan yang paling sering kita dengar adalah
bahwa
kontusio merupakan tanda bahwa trauma tersebut terjadi sebelum
kematian, karena tidak dapat terjadi kontusio setelah mati.
Pernyataan ini tidak sepenuhnya benar. Bukti menunjukkan bahwa
kontusio postmortem dapat terjadi jika diberikan pukulan yang keras
pada tubuh beberapa jam setelah kematian. (1, 12) Pukulan yang
keras tersebut memecahkan kapiler, membuat darah masuk ke dalam
jaringan lunak dan menghasilkan kontusio postmortem yang
penampakannya hampir sama dengan kontusio antemortem. Kontusio
postmortem sangat jarang terjadi dan paling sering terlihat di
kulit dan jaringan lunak yang menutupi tulang seperti di kepala.
(1)
V. DIAGNOSIS Anamnesis : Pasien yang mengalami kontusio memiliki
riwayat trauma
sebelumnya, biasanya berupa pukulan / tumbukan atau jatuh.
Secara umum, orang tersebut mengeluh adanya perubahan warna pada
kulit,
pembengkakan, dan nyeri. Biasanya terdapat kekakuan atau
keterbatasan pergerakan, tergantung dari lokasi kontusio tersebut.
(13)
Pemeriksaan Fisis : Kontusio bisa nampak berwarna biru gelap
atau kuning kehijauan tergantung dari waktu kapan dilakukannya
pemeriksaan tersebut setelah terjadinya trauma. Daerah tersebut
dapat teraba keras dan nyeri saat ditekan. Biasanya ada
pembengkakan disekeliling luka memar tersebut. (13)
Pemeriksaan Penunjang : 1. Pemeriksaan Histologis (14)
Pemeriksaan histologis tidak sepenting pemeriksaan makroskopik
dalam mendiagnosis trauma luka tumpul. Umumnya seseorang akan
melakukan pemeriksaan terhadap jaringan yang mengalami trauma
tumpul karena 2 alasan :
a. Untuk menentukan apakah lesi tersebut betul adalah lesi
antemortem, dan
-
8
b. Untuk mengetahui usia dari trauma luka tumpul tersebut.
Pada pemeriksaan histologis, adanya proliferasi fibroblast,
deposisi hemosideri, pertumbuhan kapiler, dan karakteristik
perbaikan histologis
lainnya mengindikasikan bahwa trauma tersebut terjadi sebelum
kematian. (14)
Tabel 4 Dokumentasi luka memar (4)
(1) Bentuk : kontur, pola, dan derajat pembengkakan harus
ditulis sejelas mungkin.
(2) Ukuran : tergantung bentuk luka memar. Namun, paling tidak
harus diberikan 2 dimensi pengukuran panjang dan lebar.
(3) Warna : penting untuk mendeskripsikan warna luka memar
dengan istilah simpel
(4) Lokasi : sama seperti luka trauma lainnya, penting untuk
menggambarkan lokasi tepatnya pada tubuh. Harus disertai dengan
deskripsi lokasinya (seperti bagian bawah dada kiri depan) dan
jaraknya dari 2 titik (misalnya dari garis tengah tubuh dan dibawah
bahu).
(5) Foto : penting untuk mengilustrasikan deskripsi luka memar
dengan foto berkualitas bagus. Skala pengukuran harus disertakan
dalam setiap foto. Untuk menentukan usia luka memar berdasarkan
warnanya, biasanya disertakan skala warna.
(6) Pada keadaan tertentu, penggunaan teknik fotografi spesial
dengan menggunakan gelombang cahaya diluar dari spektrum cahaya
yang dapat dilihat seperti ultraviolet dan infrared dapat
memperbaiki penampakan dari luka memar tersebut.
VI. PROGNOSIS Kebanyakan kontusio sembuh tanpa adanya kelainan.
Waktu
penyembuhan dapat bervariasi tergantung keparahan trauma.
Kontusio superfisial hilang dalam waktu 1 sampai 2 minggu dengan
terapi konservatif. (13)
VII. KOMPLIKASI
Gangguan perdarahan seperti hemofilia dapat memperpanjang
perdarahan dan menyebabkan kontusio yang lebih parah. Gangguan
perdarahan tersebut juga dapat menyebabkan gangguan organ karena
perdarahan kedalam organ atau pembentukan clotting pada pembuluh
darah
-
9
sehingga terjadi sumbatan aliran darah. (13, 15) Penekanan
pembuluh darah lokal karena pembengkakan atau perdarahan dapat
menyebabkan terjadinya sindrom kompartemen yang dapat menyebabkan
kerusakan otot dan saraf permanen. (13)
Oleh karena itu penting untuk mengetahui kondisi-kondisi yang
dapat mengakibatkan memar/perdarahan jaringan spontan atau membuat
individu tersebut mudah terkena memar (tidak sebanding antara memar
yang terjadi dengan kekuatan trauma) yang dapat mengganggu
diagnosis untuk menentukan kekuatan trauma yang sebenarnya. (4)
-
10
DAFTAR PUSTAKA
1. DiMaio VJ, DiMaio D. Forensic Pathology Second Edition.
Washington DC, USA: CRC Press LLC; 2001.
2. Dix J. Color Atlas of Forensic Pathology. USA: CRC Press LLC;
2000. 3. Dix J, Calaluce R. Guide to Forensic Pathology. USA: CRC
Press LLC;
1999.
4. Vanezis P. Interpreting bruises at necropsy. Journal of
Clinical Pathology. 2001;54:348-55.
5. Punder D. Lecture Notes in Forensic Medicine. University of
Dundee; 2007. p. 2.
6. Herlambang PM. Referat : Mekanisme Biomolekular Luka Memar.
2008. 7. Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic Pathology of Trauma -
Common
Problems for the Pathologist. Totowa, New Jersey, USA: Humana
Press Inc; 2007.
8. Faridah H, Kaniasari N, Shiddiq R. Referat : Traumatologi
Forensik - Umur Luka. 2012.
9. Stark MM. Clinical Forensic Medicine - A Physicians Guide 2nd
Edition. Totowa, New Jersey, USA: Humana Press Inc; 2005.
10. Arkipus, Achmad D, Truly D, Dasril. HUBUNGAN KADAR MONOCYTES
CHEMOATTRACTANT PROTEIN-1 (MCP-1) DENGAN UMUR LUKA TERBUKA PADA
MENCIT (Mus musculus). Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin; 2013.
11. Avon S, Mayhall J, Wood R. Clinical and Histopathological
Examination of Experimental Bite Marks In-Vivo. The Journal of
Forensic Odonto-Stomatology. December 2006;Vol. 24 No. 2:54.
12. Stark MM. A Physician's Guide to Clinical Forensic Medicine.
Totowa, New Jersey, USA: Humana Press Inc; 2000.
13. Contusion [Internet]. Reed Group Disability Guidelines. 2012
[cited 26 June 2014]. Available from:
https://www.mdguidelines.com/contusion.
-
11
14. Batalis NI. Histology and Microscopic Examination and
Findings. Forensic Autopsy of Blunt Force Trauma [Internet]. 2013.
[cited 28 June 2014]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1680107-overview#aw2aab6b7.
15. McQuoid-Mason D, Pillemer B, Friedman C, Dada M. Chapter 9 -
Basic Traumatology. In: McQuoid-Mason D. A Medico-Legal Guide to
Crime Against Women and Children. Scotland, UK: Dundee University
and Independent Medico-Legal Unit; March 2002.