Luka Bakar

BAB 1

PENDAHULUAN

Luka bakar adalah bukan luka bakar biasa, luka bakar mempunyai dampak

langsung terhadap perubahan lokal maupun sitemik tubuh yang tidak terjadi pada

kebanyakan luka yang lain. Kalau luka lain umumnya dirawat di rumah sakit sekitar 1

minggu sampai 1 bulan. Maka luka baker berat dirawat sekitar 1 sampai 6 bulan. Hal

ini oleh karena mudahnya terjadi komplikasi berupa tejadinya infeksi. Gagal ginjal

ARDS Statistik menunjukkan bahwa 60% luka baker terjadi karena kecelakaan

rumah tangga, 20% kecelakaan kerja dan sisanya 20% karena sebab lainnya.

Misalnya bus terbakar, bom, gunung meletus. Pada kecelakaan missal jumlah korban

25 – 100 orang. Sedangkan pada kasus bencana jumlahnya lebih dari 100 orang.

Pencegahan jauh lebih murah untuk jangka pendek maupun jangka panjang dari pada

pengobatan. Pengobatan jangka penderita derajat 2 -5% dirawat 1 bulan menelan 50

juta rupiah (Sjaifuddin, 2006 Hal 1).

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas

melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung.

Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaa yang

mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu seorang dengan luka bakar 50% dari

luka permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka. Dan pengobatan dapat

terjadi gangguan fungsional. Hal ini mempunyai harapan kurang dari 50% sekarang.

Seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. Dan

1

merupakan hal yang biasa untuk memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang

diselamatkan.

(Fefendi 2008).

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medis

setiap tahunnya untuk Injuri yang disebabkan karena luka bakar 70.000 diantaranya

dirawat dirumah sakit dengan Injuri yang berat. Luka bakar merupakan penyebab

kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung

mengalami luka bakar dari pada wanita. Terutama pada orang tua atau lanjut usia

(diatas 70 tahun) (Rahman Aznan 2008).

Berdasarkan data diatas maka Rendis tertarik untuk mengangkat kasus ini

sebagai Karya Tulis Ilmiah dengan judul ”Asuhan Keperawatan Pada Ny. N dengan

luka bakar derajat II diruang Rindu B2 (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Haji

Adam Malik Medan. Adapun tujuan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memperoleh

gambaran nyata tentang Asuhan Keperawatan Pada luka bakar derajat II dengan

melakukan proses keperawatan.

Karena keterbatasan waktu Penulis hanya membahas permasalahan ”Asuhan

Keperawatan Pada Ny. N dengan Luka Bakar Derajat di Ruang Rindu B2 Bedah

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

Metode penulisan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif

yaitu metode Ilmiah yang menggambarkan keadaan sebenarnya dengan menggunakan

pendekatan studi kasus dengan teknik-teknik sebagai berikut : Studi Kepustakaan

2

Observasi. Wawancara sistematika penulisan karya tulis ilmiah terdiri dari 5 BAB

yaitu : BAB I Pendahuluan, BAB II Tinjauan Teoritis, BAB III Tinjauan Kasus, BAB

IV Pembahasan, BAB V Penutup.

3

BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1. Teoritis Medis

2.1.1. Defenisi

Luka bakar adalah luka yang akan disebabkan oleh kontak dengan suhu

tinggi seperti api, air panas, listrik bahan kimia dan Radiasi juga oleh sebab

dengan suhu rendah (Arif Mansjoer, 2000 hal : 365).

Luka bakar adalah berhubungan dengan adanya masih merupakan

penyebab kematian dan kecacatan utama (Schwart Seymout, 2000 hal : 97).

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,

bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa jaringan yang lebih dalam.

(Irna, 2001).

2.1.2. Klasifikasi

a. Berat/Kritis bila :

- Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%

- Derajat 5 dengan luas lebih dari 10% akan terdapat dimuka kaki

dan tangan.

- Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luar

atau flaktur.

- Luka bakar karena listrik.

4

b. Sedang bila :

- Derajat 2 dengan luas 15 – 25%

- Derajat 3 dengan luas kurang dari 10% kecuali muka, kaki dan

tangan.

c. Ringan bila :

- Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%

- Derajat 3 kurang dari 2% (Arief Mansjoer, 2000, hal 367).

2.1.3. Perhitungan luas luka bakar ”Rute Of Nine”

Kepala dan leher : 9%

Lengan : 18%

Badan depan : 18%

Badan Belakang : 18%

Tungkai : 36%

Genetalica/Perineum : 1%

Total : 100%

(Sjaifuddin, 2006 hal : 7)

5

Macam-macam dehidrasi :

1. Dehidrasi ringan/sedang :

- Hilangnya cairan sekitar 5-10%.

- Turgor kulit mungkin sedikit berkurang

- Mata cekung, mulut dan lidah kering.

- Peningkatan rasa haus, cubitan kulit kembali agak lambat

- Nadi radialis teraba tetap cepat

2. Dehidrasi berat

- Defisit cairan lebih dari 10% dari berat badan.

- Mata sangat cekung dan tampak air mata.

- Mulut dan lidah sangat kering dan pernafasannya sangat cepat dan dalam.

- Penderita (yang sadar) sangat haus.

- Cubitan kulit kembali sangat cepat

- Nadi radialis sangat cepat dan tidak teraba.

- Lengan dan kaki dingin dan basah, kuku jari mungkin biru (sianosis)

Berdasarkan Kedalaman luka bakar

a. Derajat I (Luka bakar Superfisal)

Luka bakar hanya terbatas pada pasien epdermis luka bakar derajat ini ditandai

dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu

5 – 7 hari.

6

b. Derajat II (Luka bakar dermis)

Luka bakar derajat II mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epital

yang tersisa. Seperti sel epitel besar. Kelenjar sebelah kelenjar keringat dan

folikel rambut dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini luka dapat sembuh

sendiri dalam 10 – 21 hari.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2 bagian ;

- Derajat II dangkal: dengan kerusakan mengenai bagian superfisial dari drmis

dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10 -14 hari.

- Derajat II dalam: dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

bila kerusakan lebih dalam mengenal dermis, subyektif dirasakan nyeri

penyembuhan terjadi lebih lama biasanya terjadi dalam waktu lebih dari 1

bulan.

c. Derajat III

Luka bakar derajat III juga meliputi seluruh kedalaman kulit mungkin organ yang

lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk

mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit koagulasi protein yang

terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna abu-abu dan lebih pucat

sampai berwarna hitam kering tidak ada dan tidak nyeri.

(M.Sjaifuddin Noer, 2006, hal 5).

7

2.1.4. Anatomi Fisiologi

Kulit adalah kulit tersusun dari tiga laisan, yaitu epidermis, dermis dan

jaringan subkutan. Setiap lapisan akan semakin berdiferensiasi (menjadi masak

dan memiliki fungsi yang lebih spesifik) epidemis membentuk lapisan paling

luar dengan ketebalan sekitar 0.1 mm pada kelopak mata sehingga sekitar 1 mm

pada telapak tangan dan kaki. Dermis membentuk bagian terbesar kulit dengan

memberikan kekuatan dan struktur pada kult. Jaringan subkutan atau

hipodermis meupakan lapisan kulit yang paling dalam (Branner and Suddarth

edisi 8 hal 1825 tahun 2002).

8

Fungsi Kulit adalah :

b. Fungsi Proteksi kulit, menjaga bagian tubuh gangguan fisis atau mekanis,

misalnya terhadap gesekan tarikan gangguan kimiawi yang dapat menimbulkan

iritasi seperti Lisol, Kabol dan Asam kuat.

c. Proteksi rangsangan kimia, dapat terjadi karena sifat serta term Korneum yang

inpermiabel terhadap berbagai zat kimia dan air. Lapisan keasaman kulit yang

melindungi kontak zat kimia dan kulit.

d. Fungsi Absorbsi, kulit yang tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat

tetapi cairan yang mudah menguap dan mudah diserap begitu juga yang larut

dalam lemak.

e. Fungsi kulit sebagai pengatur panas. Suhu tubuh stabil meskipun terjadi

perubahan suhu lingkungan.

f. Fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna

lagi atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl dan Amoniak.

g. Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan

subkutis, rspon terhadap rangsangan panas terhadap dingin diperankan oleh

dermis. Perabaan oleh Pavila dermis dan Markel Renvier tekanan oleh edermis.

Seabut saraf sensorik lebih banyak jumlahnya didaerah reotik.

h. Fungsi pembentukan pigmen. Sel membentuk pigmen (melanosit) terletak pada

lapisan basal dan sel ini berasal dari sisi saraf.

i. Fungsi keratinisasi dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan.

j. Fungsi pembentukan vitamin D dengan mengubah dehidraksi kolesterol dengan

pertolongan sinar matahari (Syaifuddin, 2006, hal 310).

9

2.1.5. Fatofisiologi

10

Luka bakar berat (30% luas permukaan tubuh)

Lisis sel Kemungkinan cedera inhalasi

Kehilangan barier kulit

Hemolisis

Hiponatremia

Hiperkalemia Problem termoreagulasi

Respon inflamasi

Perpindahan natrium H2O dan protein dari

Intravaskuler ke ruang Interestisisal

HemoglobinMioglobinDalam urin

Kerusakan respon imun

Konsentrasi sel darah merah

Volume darah bersirkulasi

(sampai 50%) Viskositas

darah

Syok luka bakar

Faktor depresan miokardial

Tekanan darah Respons stress masif, aktivasi sistem saraf

simpatisHipoksemia

Permeabilitas kapiler

Hormon kortikoid adrenal dan pelepasan katekolamin

vasokonekstriksi perifer

Takikardia Hiperglikemia Katabolisme Resiko ulkus Curling

Metabolisme (setelah syok lika bakar terastasi )

After load

Curah jantung

Aliran darah ginjal

Resiko gagal ginjal akut

Aliran darah

Resiko ulkus

Perfusi jaringan

Metabolisme anaerobik

Asidosis metabolisme

Kerusakan jaringan

Nektosis jaringan potensial

Disfungsi seluler

Pembengkakan sel

2.1.3 Komplikasi

Komplikasi dalam fase akut

Komplikasi dalam fase akut dapat mencakup keadaan berikut :

- Gagal jantung kongestif dalam edema pulmoner

- Sepsis

- Gagal nafas akut

- Adult Respiratory distress syndrome

- Kerusakan viseral (luka baka listrik)

Komplikasi dalam fase darurat dapat mencakup keadaan sebagai berikut :

- Gagal respirasi yang akut

- Syok sirkulasi

- Gagal ginjal akut

- Syndrome Kompartemen

- Ileus Parantik

- Ulkus Curling

Komplikasi dalam fase Rehabilitasi mencakup keadaan sebagai berikut :

- Adaptasi Psikologi yang tidak memadai terhadap luka bakar.

(Blunner & Suddarth, 2002, hal)

2.1.4 Pemeriksaan Diagnostik

11

Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pasien dengan luka bakar

mengalami kehilangan volume.

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bkar mengalami kehilangan

volume cairan.

Analisa gas darah : biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis

metabolisme dan kehilangan protein.

Elektrolit : terjadi penurunan kalsium dan serum.

Serum albumin : total protein menurun, hiponaftremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan baru inhalas

asap dan menunjukan faktor yang mendasari.

(Purwanto, 2008)

2.1.5 Penatalaksanaan

- Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernafasan dan

sirkulasi yaitu :

1. Periksa jalan nafas

2. Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dan bersihkan

jalan nafas.

3. Berikan oksigen

4. Pasang infus dengan cairan RL untuk mengatasi syok

5. Pasang kateter untuk memantau urine

6. Pasang NGI

12

7. Pasang pemantau tekanan vena sentral (Central Venous Presuter Cup)

untuk memantau sirkulasi darah.

(Arief Mansjoer, 2000, hal : 368).

2.2. Teoritis Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

1. Pemeriksaan Fisik

- Mengukur tanda-tanda vital

- Pemeriksaan diagnostik

Mengakji kemampuan melakukan akrivitas kehidupan sehari-hari

misalnya :

a. Aktivitas/Istrirahat

Tanda : Penurunan kekuatan tahanan keterbatasan tentang gerak

pada area yang sakit gangguan massa otot. Perubahan tonus

b. Sirkulasi

Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20%) hipotensi

(syok)

Penurunan nadi perifer distal pada ektremitas yang cedera

vasokonfriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik) pembentukan edema jaringan (semua luka

bakar)

c. Integritas Ego

13

Gejala : Masalah tentang keluarga pekerjaan keuangan kecacatan.

Tanda : Ansietas menangis ketergantungan menyangkal, menarik

diri, marah.

d. Eliminasi

Tanda : Urine menurun/tak ada selama fase darurat warna mungkin

hitam kemerahan bila terjadi mioglobin. Mengindikasikan

kerusakan otot dalam .

e. Makanan/Cairan

Tanda : Oedema jaringa umum, anoreksia, mual/muntah

f. Neuro Sensori

Gejala : Area batas : kesemutan.

Tanda : Perubahan orientasi, efek, perilaku, penurunan refleks

tendon cedera ekstremitas. Aktivitas kejang syok listrik laserasi

Komcal kerusakan Resinal Penurunan ketajaman penglihatan.

Paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g. Nyeri/Kenyaman

Gejala : Berbagai nyeri : contohluka bakar pertama secara eksisten

sensitif untuk disentuh, ditekan gerakan udara dan perubahan suhu.

Luka bakar ketebalan sedang derajat II sangat nyeri, luka bakar

ketebalan derajat II tergantung pada keutuhan ujung saraf luka

bakar tiga tidak nyeri.

h. Pernafasan

14

Gejala : Terkurung dalam panas tertutup. Terpajan lama

(kemungkinan inhalasi)

Tanda : Serak, batuk mengi partikel karbon dalam sputum :

ketdakmampuan dalam menelan sekresi oral dan sianosis.

i. Keamanan

Tanda : Kulit umum : Destruksi jaringan dalam mungkin tidak

terbukti selama 3–5 hari sehubungan dengan proses trobis

mikrovaskuler pada beberapa luka.

Cedara Api : Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan beku dan terbakar

bila edema gosong mukosa hidung dan mulut kering.

Cedra Kimia : Tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak

halus lepuh. Ulkus nekrosis atau ajringan paruh tebal. Cedera

secara umum lebih dalam dari tampaknya secara kerusakan

jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera Listrik : Cedera ini biasanya lebih sedikit dibawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

masuk/keluar (Doenges Marllyn E, 2000, hal : 804).

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

15

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon

monoksida inhalasi asap dan abstruksi saluran nafas atas.

2. Ketidak efektifan bersih jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan

efek inhalasi asap.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit

dan terganggunya respons imun.

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan malalui rute normal.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

keadaan hipermetbolisme dari kesembuhan luka.

7. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit.jaringan, pembentukan

edema. Manipulasi jaringan cedera seperti debtidemen luka, ditandai

dengan keluhan nyeri perubahan tonus otot. Rspon automik, prilaku

distraksi, melindungi ansietas/ketakutan (Brunner & Suddarth, 2002)

2.2.3 Intervensi Rasional

16

Diagnosa 1

Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida

inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.

Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat

Kriteria hasil : Tidak mengalami dispnea

No Intervensi Rasional1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Berikan oksigen yang sudah dilembabkan.

Kaji bunyi nafas frekuensi pernafasan irama dalam dan dimetrisnya pernafasan.Amati luka bakar pada leher dan dada

Kolaborasi :Membantu dokter dalam intubasi dan eskalotomi

Pantau dengan jelas keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanisLaporkan pernapasan yang berat, penurunan dalamnya pernafasan atau tanda-tanda hipoksia dengan segera kepada dokter.

Oksigen yang dilembabkan akan memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera.Untuk memberikan data peningkatan tentang penularan pernafasan

Menunjukkan kemungkinan cedera inhalasi dan risiko disfungsi pernafasan.

Intubasi memungkinkan ventilasi mekanis. Eskalotomi memudahkan ekskusi dada pada luka baker yang melingkar.Pemantauan memungkinkan defeksi dalam penuliaran status respirasi atau komplikasi pada ventilasi mekanis.Intervensi yang segera diperlukan untuk mengatasi kesulitan pernapasan.

Diagnosa 2

17

Ketidakefektifan bersih jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap.

Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat

Kriteria hasil : Tidak ada dispnea

No Intervensi Rasional

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Mempertahankan posisi pasien yang tepat

Kaji bunyi nafas, frekwensi pernafasan.

Amati eritema atau pembesaran bila (lepuh) pada mukosa bibir dan pipi.

Kolaborasi :Bersiap untuk membantu dokter dalam intubasi dan eskalotomi

Pantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanis.

Dorong pasien agar mau memberikan tubuh batuk dan napas dalam

Jalan nafas yang paten sangat krosial untuk fungsi respirasi.

Hasil pengkajian ini memberikan data untuk pengkajian selanjutnya.

Menunjukkan kemungkinan cedera inhalasi dan risiko disfungsi pernafasan.

Memungkinkan ventilasi mekanis memudahkan eksurpsi dada pada luka bakar.Pemantauan memungkinkan deteksi dini penularan statis respirasi atau komplikasi pada rentilasi mekanis.

Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pembuangan sekresi.

Diagnosa 3

18

Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan

terganggunya respons imun.

Tujuan : Tidak ada infeksi yang lokal atau sistemik

Kriteria hasil : Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Mengharuskan pengunjung yang tidak penderita infeksi yang aktif untuk memintanya mencuci tangan

Inspeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna

Pantau hitung leukosit, hasil kotor dan tes sensitivitas

Kolaborasi :Berikan antibiotic sesuai dengan medik

Laporkan kepada dokter jika terjadi pepemenuhan bising usus takikardia penurunan TD

Lakukan pengantian linen dan membantu pasien dalam memelihara hygiene pertolongan

Menghindari penyebab infeksi untuk mencegah masuknya mikroorganisme

Tanda-tanda tersebut menonjolkan infeksi lokal

Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi

Antibiotic mengurangi jumlah bakteri

Tanda-tanda ini dapat menunjukkan sepsis.

Tindakan ini mengurangi potensi bakteri pada luka bakar

Diagnosa 4

19

Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan abnormal, peningkatan kebutuhan, ketidakcukupan pemasukan, kehilangan

perdarahan.

Tujuan : Volume cairan terpenuhi

Kriteria hasil : Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh

keluaran oleh individu adekuat, tanda vital stabil membrane mukosa

lembab.


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Amati tanda-tanda vital, keluaran urine dan waspada terhadap tanda-tanda hipovolomia atau kelebihan beban cairan.

Pantau keluaran urine sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari

Pertahankan pemberian infuse dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat.

Kolaborasi :Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar, natrium, kalsium

Bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.

Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine, tekanan darah dan peningkatan frekuensi denyut nadi

Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar.

Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang kecukupan pengantian cairan.

Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan.

Perubahan yang cepat pada status cairand an elektrolit mungkin terjadi dalam periode pasca-luka bakar.

Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.

Karena terjadinya perpindahan cairan yang cepat pada syok luka bakar, defisit cairan harus dideteksi secara dini sehingga syok sirkulasi tidak terjadi.

20

Diagnosa 5

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.

Tujuan : Integritas kulit tampak membaik

Kriteria hasil : Kulit bebas dari tanda-tanda infeksi


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Laksanakan perawatan luka sesuai dengan deskripsi medik.

Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.

Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograf.

Kolaborasi :Berikan dukungan nutrisi yang memadai.

Kolaborasi :Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang baik. Perlekatan graft yang jelek atau trauma kepada dokter.

Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.

Perawatan akan mempercepat kesembuhan luka.

Perawatan luka akan mengulangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan.

Tindakan ini akan mempercepat pelekatan glaft dan kesembuhan

Nutrisi yang menandai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan.

Intervensi dini untuk membatasi kesembuhan luka pelekatan graft yang jelek sangat esensial.

Pembersihan setiap hari akan mengulangi potensi kolonisasi bakteri.

21

Diagnosa 6

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keadaan

hipermetabolisme dan kesembuhan luka

Tujuan : Pencapaian status nutrisi baik

Kriteria hasil : Pertambahan berat badan setiap hari sebelumnya mengalami

penurunan berat badan


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Berikan diet tinggi-kalori dan tinggi protein mencakup kesukaan pasien. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik.

Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik

Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokal penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan peroral.

Kolaborasi :Pantau bobot badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari

Laporkan distensi abdomen. Volume residu lambung yang besar dan diare kepada dokter.

Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering.

Pasien memerlukan nutrisi yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme.

Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi, vitamin dan mineral yang adekuat perlu untuk penyembuhan luka.

Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi.

Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makan telah terpenuhi.

Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi.

Membantu mencegah distensi gaster ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.

22

Diagnosa 7

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema,

manipulasi jaringan, cedera, seperti debridemen luka ditandai dengan keluhan nyeri.

Fokus menyempitkan, penampuan wajah nyeri, perubahan tonus otot, respon

automik, prilaku destraksi, melindungi ansietas/ketakutan.

Tujuan : Nyeri teratasi

Kriteria hasil : Menyatakan tingkat nyeri menurun


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mandiri :Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.

Ubah posisi dengan selang dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi

Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas

Lakukan penggantian balutan dan debridensi setelah pasien diberi obat dan pada hidroterapi

Berikan dukungan emosional dan menenteramkan kekhawatiran pasien

Kolaborasi :Berikan analgesik (narkosik dan narkotik) secara indikasi

Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema.

Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan bergantung pada lokasi dan luas cedera.

Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat. Kerusakan biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen.

Menurunkan terjadinya disbres fisik dan dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen.

Dukungan emosional sangat penting mengurangi kekuatan ansietas akibat luka bakar.

Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat. Masalah pasien indikasi akan keraguan derajat nyeri selama fase perawatan derajat dan narkotik harus disarankan segera mungkin sesuai perubahan metode untuk menghilangkan nyeri.

23

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian

3.1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Pintu Air No. 272 Simalingkar B

Golongan darah : O

Tanggal masuk : 7 Juni 2009

No. Rm : 35.75.61

Diagnosa : Luka bakar derajat II

Tanggal pengkajian : 8 – 10 Juni 2009

24

3.1.2. Penanggung jawab

Nama : M. Rissa

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Adik pasien

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kopi Raya

3.1.3. Riwayat Keperawatan Sekarang

A. Keluhan utama

Pasien merasa nyeri pada daerah luka bakar

B. Riwayat penyakit saat ini

Pada tanggal 7 Juni Ny. N mengatakan saat ia memasak tiba-tiba

kompornya meledak dan mengenai tubuhnya 54%, kemudian pasien

langsung dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

di ruang UGD untuk observasi oleh dokter dan perawat, setelah itu pasien

dirawat di ruang rindu B2. Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak

lemah dan merasakan nyeri akibat luka bakar, skala nyeri 5 (sedang).

25

C. Riwayat kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan dia tidak pernah mengalami penyakit kronis dan

pasien hanya mengalami penyakit demam, pasien hanya memeriksa ke

tempat dokter terdekat.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

: Garis keturunan

: Pasien

: Laki-laki

: tinggal satu rumah

26

Tn. I45 thn

An. S18 thn

An. J14 thn

Tn. P43 thn

Ny. N40 thn

Ny. L30 thn

An. R20 thn

Ny. W63 thn

Tn. J69 thn

Ny. D61 thn

Tn. K65 thn

Tn. L30 thn

Ny. B49 thn

Tn. M48 thn

3.1.5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius dan suami

pasien meninggal 2 tahun yang lalu karena kecelakaan, dan pasien tinggal bersama 3

orang anaknya.

3.1.6. Riwayat / Keadaan Psikososial dan Spiritual

Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia pasien

menyenangi seluruh anggota tubuhnya dan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak

disukai. Di dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga yang

mempunyai 3 orang anak. Pasien juga ingin melanjutkan tugasnya sebagai ibu rumah

tangga, kembali kerumah dan berjumpa dengan para tetangga. Pasien berharap luka

yang dideritanya cepat sembuh dan pasien sering berdoa kepada Tuhan dimana pasien

selalu mendapat dukungan dari keluarga.

27

3.1.7 Kebiasaan Sehari-hari

No. Sebelum sakit Sesudah sakit1.

2.

3.

4.

Nutrisi :- Pada makan 3x sehari- Jenis makanan nasi, sayur dan porsi

yang disajikan habis.- Tinggi badan pasien 155 cm dan berat

badan 49 kg.- Pasien minum 7-8 gelas/hari atau

1500-2000 cc dengan jenis minuman air putih

Eliminasi :- Pasien BAB 1x sehari dengan

konsistensi lembek, warna kuning.

- Pasien BAK 3-4 x sehari tidak ada rasa sakit sewaktu BAK

Istirahat tidur :- Pasien tidur siang 2 jam dan tidur

malam 7-8 jam, tidak ada kesulitan tidur.

Personal hygiene :- Pasien mandi 2x sehari dengan

menggunakan sabun, gosok gigi 2 x sehari dan mencuci rambut 3x seminggu dengan menggunakan shampo tanpa bantuan

- Pola makan 3x sehari- Jenis makanan nasi, sayur, ikan

dan buah- Pasien minum 9-11 gelas/hari

atau 2500-3000 cc dengan jenis minuman air putih.

- Pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning bau khas.

- Pasien BAK pada malam hari dengan frekuensi BAK 4-5 x sehari, tidak ada rasa sakit sewaktu BAK.

- Pasien tidur siang 1 jam dan tidur malam mulai jam 21.00 Wib – 21.00 Wib. Tetapi pasien sering bangun tengah malam karena merasakan nyeri pada luka. Kebiasaan pasien sebelum tidur berbincang-bincang dengan keluarga dan sesama pasien.

- Pasien mandi 2x sehari dengan cara dilap, gosok gigi 1x sehari dan mencuci rambut 1x seminggu dengan menggunakan shampo dengan bantuan.

28

3.1.8. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran pasien composmentis dan tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

RR : 24 x/i

Temp : 320C

a. Pemeriksaan Head to toe

- Kepala

Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam pendek dan lurus.

- Mata

Ukuran pupil normal isokor kiri/kanan, reaksi terhadap cahaya baik

akomodasi penglihatan baik dapat membaca dalam jarak 30 cm konjungtiva

tidak ada anemia. Sclera tidak ada icterus.

- Hidung

Fungsi penciuman baik, tidak dijumpai luka bakar dan tidak ada peradangan

dan dapat membedakan bau

- Telinga

Pendengaran baik, serumen dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda radang

dan perdarahan dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

29

- Mulut

Mulit pasien bau, karena jarang gosok gigi, tidak ada peradangan dan

perdarahan, pasien dapat membedakan rasa manis, asam dan asin.

- Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Thorax dan fungsi pernafasan

Bentuk simetris, bunyi nafas vesikuler pernafasan 22 x/menit

- Jantung

Tidak ada nyeri dada, denyut jantung normal

- Abdomen

Tidak ada persalinan, hepar dan limpa tidak teraba

- Genitalia

Tidak ada kelainan

- Ekstremitas

Atas : Terdapat luka bakar pada bagian badan depan dan belakang dan

tangan depan dan belakang.

Bawah : Pada kaki kiri dan kanan tidak ada kelainan dan dapat menahan

tahanan.

30

Depan Belakang

31

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

Tanggal 8 Juni 2009

Pemeriksaan Unit Hasil NormalHb gr% 13.5 Pr : 12-19Hematoksit gr% 37.9 37-47Leukosit mm3 10.500 4000-11000Trombosit mm3 199.000 150-950.1000SGOT v/l 50 Lk : <38-Pr:<31SGPT v/l 150 Lk:<90-Pr:32Total Protein g/dl 7.9 6.0-8.0AlbuminGlobulin

g/dlg/dl

9595

3.7-5.12.6-3.6

Natrium mEq/l 139 135-155KalsiumChlorida

mEq/lmEq/l

3.7104

8.6-10.39.6-106

UreumCreatinin

mg/dlmg/dl

260.9

10-500.7-1.9

Therapy

Nama Obat Dosis Efek SampingCiprofloxacin tabletAsam mefenamatRanitidin

500 gr/8 jam500 gr/8 jam250 gr/8 jam

Antibiotik / anti inflamasiMengalami rasa nyeriMengalami rasa mual

NaCl 20x/i 5 Pcs

Mebo herbal/ointement 20 gr, kegunaanya membantu meringankan luka bakar.

32

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah1. DS :

Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakarDO :Adanya luka bakar pada lengan depan dan belakang bagian badan dan belakang

Sel rusak↓

Zat kimiawi terbentuk↓

Merangsang dan merasakan ujung syaraf nyeri

↓Menurunkan ambang

stimulus terhadap reseptor↓

Nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

2. DS :DO :Adanya luka pada daerah lengan depan dan belakang. Badan depan dan belakang dengan kekurangan cairan melalui rute abnormal ketidak cukupan pemasukan

Luka bakar↓

Peningkatan permeabilitas membran sel

↓Kehilangan cairan dari

vaskuler ke ekstra vaskuler↓

Penurunan volume intravaskuler

↓Gangguan volumen cairan

Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

3. DS :DO :Adanya luka pada daerah tangan depan dan belakang. Daerah badan depan dan belakang yang dibalut dengan kassa.

Luka bakar

Part disentri Kehilangankuman barier kulit

Respon inflamasi

Kerusakanrespon urin

Infeksi

Resiko tinggi terjadi infeksi

33

4. DS : Pasien mengatakan terbakar api kompor pada saat memasakDO :Adanya luka bagian badan lengan sudah mulai tumbuh jaringan baru kemerah-merahan.

Trauma panas↓

Luka bakar↓

Usus sel↓

Kerusakan jaringan dermis↓

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

5. DS :Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit berat badannya 49 kg sesudah masuk rumah sakit berbahaya 45 kg.

DO :Adanya luka pada daerah lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang dan perubahan nutrisi kurng dari kebutuhan tubuh.

Luka bakar trauma jaringan↓

Peningkatan kebutuhan nutrisi

↓Peningkatan metabolisme

↓Kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan protein

Gangguan terjadinya perubahan nutrisi.

34

3.2. Perumuan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka

pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan

belakang pasien tampak meringis saat luka dibersihkan.

2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cakupan pemasukan.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka spesifik luka

tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit

ditandai dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang

dan bagian badan depan dan belakang dan sudah tampak jaringan baru.

5. Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan hiper-

metabolisme dan kesembuhan luka.

35

3.3. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Ny. N

Umur : 40 tahun

No. RM : 35-75-61

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1. Nyeri berhubungan dengan

kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang pasien tampak meringis saat luka dibersihkan.

Nyeri hilang dengan kriteria hasil :- Menyatakan tingkat

nyeri menurun

- Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik

- Kaji keluhan nyeri perhatikan lokasi/karakter dan intensitas

- Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa nyeri.

- Berikan preparat analgesik sebelum rasa nyeri bertambah parah

- Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema.

- Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat kerusakan biasanya paling berat selama penggantian balutan dan deblidemen.

- Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak diketahui dan menyampaikan cara pengendalian nyeri kepada pasien.

- Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah parah.

36

2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cakupan pemasukan.

Volume cairan dapat terpenuhi dengan baik dengan kriteria hasil :- Kadar elektrolit

serum berada dalam batas normal

- Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine tanda vital stabil

- Mengeluarkan urine yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis dalam batas normal.

- Pantau haluaran urine sedikitnya setiap jam sekali

- Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat.

- Naikan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.

- Haluaran urine memberikan informais tentang perfusi, kecukupan pengaruh cairan dan kebutuhan serta status cairan

- Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan

- Peninggian akan meningkatkan autan balik darah vena.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka spesifik luka tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan.

Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :- Tidak ada tanda-

tanda gejala yang menunjukkan infeksi.

- Inspeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna.

- Pantau hilang leukosit hasil kultur dan tes sensitivitas.

- Berikan antibiotik sesuai dengan pleksripsi medik

- Lakukan penggantian linen dan membantu pasien dalam memelihara perorangan.

- Tanda-tanda tersebut menunjukkan infeksi lokal

- Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi

- Antibiotik mengurangi jumlah bakteri

- Tindakan ini mengurangi potensi bakteri pada luka bakar

37

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit ditandai dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang dan sudah tampak jaringan baru.

Luka sembuh dengna baik dengan kriteria hasil :- Intensitas kulit

tampak membaik.

- laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.

- Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.

- Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autografi.

- Berikan dukungan nutrisi yang memadai.

- Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.

- Perawatan akan mempercepat kesembuhan luka

- Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan

- Tindakan ini akan mempercepat perlekatan graf dan kesembuhan

- Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan.

- Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri.

38

5. Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan hiper-metabolisme dan kesembuhan luka.

Pemasukan nutrisi dapat terpenuhi dengan baik dengan kriteria hasil :- Pertambahan berat

badan setelah sebelumnya mengalami penurunan berat badan.

- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal

- Berikan diet tinggi, kalori dan tinggi protein

- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik.

- Berikan nutrisi enteral atau parenteral melalui penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral.

- Pasien memerlukan nutrisi yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme.

- Suplemen ini memenuhi kebutuhan infeksi. Vitamin dan minereal perlu untuk penyembuhan luka.

- Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi.

39

3.4. Pelaksanaan dan Evaluasi

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. N

Umur : 40 tahun

No : 35 75 61

Hari / Tgl

No. Dx

Jam Implementasi Evaluasi

Senin 08/06/09

I 08.00 Wib

10.00 Wib

12.00 Wib

16:00 Wib

16.20 Wib

21.00 Wib

07.30 Wib

- Mengkaji skala nyeri pasien 4-5 ( sedang)

- Tinggikan ekstreremitas luka secara periodik

- Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri, biarkan pasien untuk dapat menangani sendiri rasa nyeri.

- Memberikan obat analgetik pada pasien asam mefenamat 500 gr sesuai anjuran dokter

- Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat

- Berikan analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah

- Menganjurkan pasien banyak istirahat dan mengikuti ajuran dokter.

Pukul : 08.00 WibS : Pasien

mengatakan nyeri pada luka, skala nyeri 4-5 (sedang)

O : pasien tampak meringis kesakitan karena adanya luka bakar

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan. - Kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian analgetik

II 08.20 Wib

09.00 WIB

- Pantau pengeluaran urine sedikitnya setiap jam sekali

- Mempertahankan pemberian infus dan mengatur tetesan pada kecepatan yang tepat

Pukul 08.00 WibS : Pasien

mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri karena adanya luka

40

11.15 Wib

17.00 Wib

22.00 Wib

23.00 Wib

07.00 Wib

- Mengobservasi cairan infus NaCl 20 tts/i

- Menganjurkan pasien untuk banyak minum agar tidak dehidrasi

- Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/i

- Memantau cairan infus dan mengatur tetesannya

- Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien.

bakar dan terpasang infus.

O : Pasien terpasang infus di kaki sebelah kiri


P : Intervensi dilanjutkan.

III 09.15 Wib

10.20 Wib

11.00 Wib

14.00 Wib

15.00 Wib

18.00 Wib

22.15 Wib

07.00 Wib

- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna tampak kemerahan.

- Memberikan antibiotik sesuai dengan medik seperti ciprofloxacine.

- Melakukan penggantian limen dan membantu pasien dalam memelihara perorangan.


- Melihat tanda-tanda infeksi.

- Mengingatkan pada pasien untuk tidak menyentuh daerah luka untuk menghindari infeksi.

- Memberikan posisi yang nyaman.

- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atas perubahan warna tampak kemerahan.


mengatakan nyeri bila luka digerakkan

O : Pada pasien tampak meringis kesakitan



41

IV 08.15 Wib

09.30 Wib

10.05 Wib

10.30 Wib

13.00 Wib

06.00 Wib

- Melakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik

- Merawat dan mempercepat penyembuhan luka

- Membersihkan luka tiap hari

- Memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.

- Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan.

- Membersihkan luka akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri


mengatakan luka bakar sudah mulai mengering

O : Pada pasien tampak tumbuh jaringan kulit yang baru



V 08.00 Wib

11.25 Wib

12.25 Wib

13.00 Wib

16.15 Wib

20.25 Wib

06.15 Wib

- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein

- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik

- Memberikan nutrisi melalui penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan peroral.

- Memberikan dukungan nutrisi yang memadai

- Memberikan lingkungan yang nyaman agar pasien bisa beristirahat

- Memberikan posisi yang nyaman



mengatakan nafsu makan berkurang.

O : anjurkan untuk minum suplemen agar nafsu makan meningkat



42

Hari / Tgl

No.Dx


Selasa09/06/09

I 09.00 Wib

10.00 Wib

12.00 Wib

16.00 Wib

20.00 Wib

21.00 Wib

07.30 Wib

- Merapikan tempat tidur pasien agar pasien merasa nyaman


- Mengkaji skala nyeri pasien tampak meringis kesakitan skala nyeri 4-5 (sedang)

- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri, biarkan pasien untuk dapat menangani rasa nyeri sendiri


- Memberikan analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah

- Menganjurkan pasien banyak istirahat dan mengikuti ajuran dokter.


mengatakan nyeri pada bagian punggung, skala nyeri 4-5 (sedang)



P : Intervensi dilanjutkan. - Kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian analgetik

II 08.30 Wib

09.00 WIB

11.20 Wib

17.15 Wib

22.00 Wib

23.00 Wib

- Pantau pengeluaran urine sedikitnya setiap jam sekali.

- Mempertahankan pemberian infus dan mengatur tetesan pada kecepatan yang tepat.


- Menganjurkan pasien untuk banyak minum agar tidak dehidrasi

- Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/i

- Memantau cairan infus dan mengatur


mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri karena adanya luka bakar dan terpasang infus.




43

07.00 Wibtetesannya

- Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien.

III 09.20 Wib

10.20 Wib

11.00 Wib

14.00 Wib

15.00 Wib

18.00 Wib

22.15 Wib

07.00 Wib


- Memberikan antibiotik sesuai dengan medik seperti ciprofloxacine.

- Lakukan penggantian limen dan membantu pasien dalam memelihara perorangan.


- Melihat tanda-tanda infeksi.

- Mengingatkan pada pasien untuk tidak menyentuh daerah luka untuk menghindari infeksi.

- Memberikan posisi yang nyaman.

- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atas perubahan warna tampak kemerahan.






IV 08.00 Wib

09.30 Wib

10.05 Wib

10.30 Wib

- Melakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik

- Merawat dan akan mempercepat penyembuhan luka

- Membersihkan luka tubuh setiap hari






44

13.00 Wib

06.00 Wib

- Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan.



V 08.30 Wib

11.20 Wib

12.25 Wib

13.00 Wib

16.15 Wib

20.25 Wib

06.15 Wib



- Memberikan nutrisi melalui penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan peroral.

- Memberikan dukungan nutrisi yang memadai

- Memberikan lingkungan yang nyaman agar pasien bisa beristirahat

- Memberikan posisi yang nyaman





A : Masalah sebagian teratasi


45

Hari / Tgl

No.Dx


Rabu 10/06/09

I 09.00 Wib

10.00 Wib

12.00 Wib

14.00 Wib

- Mengkaji skala nyeri pasien 4-5 ( sedang)


- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri, biarkan pasien untuk dapat menangani rasa nyeri sendiri



mengatakan nyeri pada luka




II 08.00 Wib

10.15 WIB

11.00 Wib

13.00 Wib

- Pantau pengeluaran urine sedikitnya setiap jam sekali.

- Mengobservasi keadaan pasien


- Mempertahankan pemberian infus dan mengatur tetesan pada kecepatan yang tepat.


mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri karena adanya luka bakar dan terpasang infus.




46

III 09.15 Wib

10.20 Wib

13.15 Wib


- Tinggikan ekstremitas luka secara periodik

- Menganjurkan untuk banyak beristirahat






IV 08.00 Wib

11.00 Wib

12.15 Wib

13.00 Wib

- Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik

- Merawat dan akan mempercepat penyembuhan luka








V 10.00 Wib

11.20 Wib

12.30 Wib



- Menganjurkan untuk banyak beristirahat.




A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

47

BAB 4

PEMBAHASAN

Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan luka

bakar derajat II maka dalam Bab ini penulis akan menguraikan kesenjangan yang

dimulai dari tahap pengkajian diagnosa keperawatan. Perencanaan pelaksanaan dan

evaluasi.

4.1 Tahap Pengakajian

Pada tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Ny. N dengan luka bakar

derajat II dengan menggunakan format pengkajian teknik yang digunakan dengan

cara observasi, wawancara, studi kepustakaan dan dokumentasi.

Dimana data yang ditemukan dalam tinjauan teoritis tetapi tidak ditemukan

pada kasus yaitu :

1. Pada pengkajian kerusakan pertukaran gas dijumpai pada teori karena bisa

menyebabkan terjadinya keracunan karbonmonoksida inhalasi asap dan abstruksi

saluran nafas.

Sedangkan pada kasus tidak ditemukan kerusakan pertukaran gas karena pasien

tidak mengalami kebakaran di ruangan yang tertutup yang tidak terjadi keracunan

yang membahayakan pasien.

2. Pada teoritis ditemukan ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang mengakibatkan

terjadinya edema dan efek inhalasi asap dan mengalami gangguan jalan nafas.

48

Sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena pasien tidak mengalami edema

dan gangguan jalan nafas.

4.2 Tahap Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan teoritis tetapi tidak

ditemukan pada kasus adalah :

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon

monoksida inhalasi asap dan abstruksi saluran nafas atas hal ini tidak ditemukan

pada kasus karena pasien tidak mengalami keracunan yang menmbahayakan dan

kebarakan yang terjadi tidak di ruangan yang tertutup.

2. Ketidak efektifan bersih jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap hal ini tidak ditemukan pada kasus karena pasien tidak mengalami

gangguan jalan nafas dan sesak tidak terjadi pada pasien

Diagnosa yang dijumpai pada kasus tetapi tidak dijumpai pada teoritis :

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka pada

bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang pasien

tampak meringis saat luka dibersihkan.

- Nyeri timbul pada pasien karena adanya luka pada bagian tubuh pasien yang

disebabkan terbakar api.

49

2. Resiko fungsi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cukupan pemasukan.

- Hal ini terjadi pada pasien karena pasien tampak lemah, pucat dan

membutuhkan cairan infus, apabila ini tidak terjadi akan menyebabkan

kematian.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka aseptik luka

tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan.

- Hal ini terjadi pada pasien karena luka bakar yang dialami masih tampak

basah dan merah. Apabila hal ini tidak teratasi akan menyebabkan kematian.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit ditandai

dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian

badan depan dan belakang dan sudah tampak jaringan baru.

- Hal ini terjadi pada pasien karena luka yang dialami hampir ke seluruh tubuh

hampir tampak merah dan membentuk jaringan baru.

5. Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan

hipermetabolisme dan kesembuhan luka.

- Hal ini terjadi pada pasien karena penurunan berat badan pada pasien dan

porsi yang dihabiskan hanya ½ bagian saja, sehingga nutrisi pasien.

50

4.3 Tahap Perencanaan

Dalam tahap perencanaan ini, penulis berusaha untuk menyusun rencana

berdasarkan landasan perencanaan sesuai dengan masalah yang dihadapi, penulis

menemukan kesenjangan pada tahap perencanaan yang ada pada teoritis tetapi tidak

ada pada kasus.

Pada diagnosa kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan

karbonmonoksida inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas, terdapat perencanaan

pada perencanaan pada teoritis tetapi tidak ada pada kasus.

1. Memantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan ventilator mekanis,

penulis tidak melakukan perencanaan di kasus karena pasien tidak membutuhkan

ventilator mekanis karena tidak ada terjadi dispneu atau sesak.

2. Kaji bunyi nafas frekuensi pernafasan irama dalam dan dimetrisnya pernafasan,

penulis tidak melakukan perencanana pada kasus karena pasien tidak ada masalah

pada pernafasan.

4.4 Tahap Pelaksanaan

Dalam melakukan atau melaksanakan tindakan keperawatan penulis sebagai

anggota tim kesehatan lainnya bekerja sama dengan pasien dan keluarga dalam

pemberian asuhan keperawatan. Selama melaksanakan tindakan keperawatan,

perawat mendapat sambutan baik dari pasien dan keluarga terlihat saat peawat

memberikan intervensi. Pasien mau melakukannya selain itu didukung juga dengan

adanya fasilitas yang memadai dari rumah sakit.

51

4.5 Tahap Evaluasi

Evaluasi adalah tahap awal dari prases keperawatan dimana terjadi umpan

balik dan tindakan yang dibutuhkan. Evaluasi yang telah ditetapkan dalam tujuan

untuk memulai perubahan serta kewajiban yang dicapai dan respon pasien yang telah

mejalani tindakan keperawatan maka dapatlah hasil bahwa :

Diagnosa I

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka

bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang

pasien tampak meringis saat luka dibersihkan. Pada diagnosa ini masalah sebagian

teratasi, karena pasien dapat mengatasi nyeri pasien sudah tampak rileks.

Diagnosa II

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cukupan pemasukan pada diagnosa

ini masalah sebagian teratasi. Karena pasien dapat memulihkan keseimbangan cairian

dan elektrolit yang optimal.

Diagnosa III

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka aseptik, luka

tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan saat dibersihkan kulit. Diagnosa

ini masalah sebagian teratasi karena tidak dijumpai tanda-tanda infeksi.

Diagnosa IV

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit ditandai

dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan

52

depan dan belakang dan sudah tampak jairngan baru. Diagnosa ini masalah sebagian

teratasi karena pada daerah luka sudah tambah jaringan baru dan pasien sudah mulai

melakukan pergerakan dan nyeri sudah berkurang.

Diagnosa V

Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan

hipermetabolisme dan kesembuhan luka. Diagnosa ini masalah sebagian teratasi

karena pemasukan nutrisi sudah adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik

dibuktikan oleh berat badan yang stabil.

53

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan luka

bakar derajat II diruang Rindu B2 (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam

Malik Medan. Selama 3 hari tanggal 1 Desember 2008 s/d 3 Desember 2008 penulis

menyampaikan bahwa :

1. Pengkajian pasien dengan luka bakar derajat II harus dilakukan secara bertahap

untuk mendaapatkan hasil pengkajian yang sesuai dan seimbang untuk

penyembuhan luka dan harus diperhatikan luas luka dan kedalaman luka serta

dalam perawatan luka harus dengan menggunakan teknik aseptik.

2. Diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada pasien dengan luka bakar

derajat II adalah :

a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volmue cairan

c. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka aseptik

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan destruksi lapisan kulit.

3. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pasien dengan luka bakar derajat II

yang telah direncanakan dan diperlukan kerja sama yang baik antara perawat dan

pasien, keluarga pasien, perawat ruangan dan dokter yang merawat serta rencana

tindakan dan disusun disesuaikan dengan waktu sekarang yang ada dirumah sakit.

54

4. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pasien dengan luka bakar derajat II

yang telah direncanakan dan diperlukan kerja sama yang baik antara pasien,

keluarga pasien, perawat ruangan dan dokter.

5. Dan hail evaluasi yang didapat, penulis menyimpulkan bahwa ada 3 diagnosa

keperawatan yang sebagian tratsi yaitu :

Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Diagnosa 2 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volmue cairan

Diagnosa 3 : Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan

perawatan luka septik

Diagnosa 4 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi

lapisan kulit.

Diagnosa 5 : Gangguan terjadinya perubahan nutrisi.

5.2 Saran

Setelah penulis membahas dan memperhatikan masalah yang dihadapi

perawatan pasien dengan luka bakar derajat II, penulis dapat memberikan saran :

1. Kepada pasien yang mengalami luka bakar diharapkan segra mencari pertolongan

ke rumah sakit terdekat, untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan

secepatnya sehingga tidak terjadi infeksi dan komplikasi.

2. Diharapkan dalam perawatan luka agar melakukan teknik aseptik sehingga tidak

terjadi infeksi dan mempercepat penyembuhan.

55

3. Diharapkan adanya kerja sama yang baik antara perawat dengan pasien, keluarga

dan tim kesehatan lainnya untuk mendukung kesembuhan dan keberhasilan dari

asuhan keperawatan

4. Diharapkan kepada perawat diruangan agar meningkatkan mutu asuhan

keperawatan khususnya pada pasien luka bakar.

56

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E Marliyn 2000 Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta :EGC

dr. Hendra t. Laksman 2003 Kamus Kedokteran.

Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Schwartz Seymour 2000

M. Sjaifuddin Noer 2006 Penanganan Luka Bakar.

Mansjoer Arief 2000 Kapita Selekta, edisi 3, jilid 2. FKUI

Rohman Azzam 2008, http=//www muhamdiyah.or.id)

Suddarth and Brunner 2002 Keperawatan Medical Bedah, edisi 8, volume 3 Jakarta.

Syaifuddin 2006, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, Jakarta :EGC

http://www.google.co.id/Fefendi 2008

http://www.google.co.id/search?q=jurmal+pendahuluan+luka bakar&hl=id&sa=2

http://www.google.co.id/search?q=jurmal+pendahuluan+luka

http://www.google.co.id/Fefendi%202008

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Nama : Juli Arisma

Tempat/Tgl. Lahir : Kubu, 26 Juli 1988

Agama : Islam

Nama Ayah : Abd. Somad

Nama Ibu : Hasmah

Anak ke : 5 dari 5 bersaudara

Alamat : Jln. Jend. Sudirman, Desa teluk Nilap Kec. Kubu Kabupaten

Rokan Hilir Riau.

No. Telp : 08127654800

Pendidikan formal

1994 – 2000 : SD Negeri 016 Teluk Nilap Kubu Rokan Hilir, Lulus

Berijazah.

2000 – 2003 : SLTP Negeri 1 Kubu Teluk Nilap Rokan Hilir, Lulus

Berijazah.

2003 – 2006 : SMU Negeri 1 Kubu Teluk Merbau Rokan Hilir, Lulus

Berijazah.

2006 – 2009 : Akademi Keperawatan Flora Medan

LEMBAR BIMBINGAN

Nama : Juli ArismaNIM : 2006036Judul KTI : Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Luka Bakar Derajat

II di Ruang Rindu B2 (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Pembimbing : Saodah Hanim, S.Kep.,Ns.No Tanggal Materi Bimbingan Paraf

1 12 – 06 – 2009 BAB 1- Pendahuluan

diperbaikiBAB 2- Defenisi

ditambahkan

2 14 – 06 – 2009 BAB 1- Penulisan

diperbaikiBAB 2- Patofisologi

diperbaiki- Penatalaksanaan

diperbaikiBAB 3- Riwayat kesehatan

diperbaiki

3 15 – 06 – 2009 BAB 1- Penulisan

diperbaikiBAB 2- Patofisologi

diperbaikiBAB 3- Data diperbaiki- Pola kebiasaan

sehari-haru diperbaiki- Analias data

diperbaiki- Asuhan

keperawatan diperbaiki

4 19 – 06 – 2009 BAB 1- ACC BAB 1BAB 2- Patofisologi

diperbaiki- Penulisan masih

ada yang salah diperbaiki lagi- Anatomi diperbaikiBAB 3- Riwayat kesehatan

diperbaiki- Catatan

perkembangan diperbaiki5 20 – 06 – 2009 BAB 2

- Perbaiki BAB 2BAB 3- Perbaiki BAB 3- Perbaiki BAB 2

6 22 – 06 – 2009 BAB 2- Perbaiki BAB 2- Perbaiki BAB 3

7 25 – 06 – 2009 BAB 3- ACC BAB 3- Perbaiki BAB 3



10 02 – 07 – 2009 ACC

Medan, Juli 2009Akademi Keperawatan Flora Medan

Pudir I

Nana Astriana Hasibuan, S.Kep.,Ns.

Luka Bakar

Documents