1 Università di Bologna Facoltà di Medicina e Chirurgia Master in Evidence-Based Practice e metodologia della Ricerca Clinico- Assistenziale Studio osservazionale di coorte prospettica Studio osservazionale di coorte prospettica per la valutazione dei bisogni degli assistiti in U.O. di Anestesiologia e Rianimazione Cardiochirurgica rapportata all’intensità assistenziale. Relazione di fine Master di Luana Gattafoni e Paola Paganelli 19 ottobre 2011
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Luana Gattafoni e Paola Paganelli Relazione di fine Master di osservazionale per la valutazione dei bisogni in...2 Abstract Introduzione Le innovazioni tecnologiche e l’esigenza
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Università di Bologna
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Master in Evidence-Based Practice e metodologia della Ricerca Clinico-
Assistenziale
Studio osservazionale di coorte prospettica
Studio osservazionale di coorte prospettica per la valutazione dei
bisogni degli assistiti in U.O. di Anestesiologia e Rianimazione
Dal modello della Complessità Assistenziale i bisogni di “Rapporto Interpersonale – Riposo e
Sonno” (Grafico 6, Tabella 15 e tabella 16) si evidenzia il passaggio da una comunicazione quasi
assente all’arrivo in Terapia Intensiva, essendo l’assistito in coma farmacologico e/o comunque
intubato; ad un lieve aumento in T2 dove risalta l’ansietà e la depressione, che, talvolta richiede
blandi sedativi per favorire il sonno e placare l’ansia e, dove si necessita di un rapporto
fortemente motivato e personalizzato da parte dell’infermiere, per poi, in T3, necessitare di
rassicurazione, ed infine in TD ricercare l’interazione con il personale e/o i suoi familiari, o
comunque creare situazioni psicologiche/ambientali favorenti il sonno.
La correlazione fra i bisogni di assistenza infermieristica e la presenza del personale d’assistenza
(tabella 17) è stata effettuata calcolando il numero medio giornaliero di assistiti ricoverati nella
Statistiche descrittive
N Min Max Media DS RiposoT1
100 2 4 2,05 ,261
RiposoT2 99 2 6 2,99 ,707
RiposoT3 82 2 4 2,91 ,358
RiposoTD 98 2 3 2,95 ,221
Validi
(listwise)
80
25
nostra U.O. (14 ±2) con l’indice di complessità assistenziale totale (809,2 ±128,9). Il punteggio
CAI medio per paziente nelle 24 ore è risultato 58,2 (±6,5), mentre il fabbisogno assistenziale
giornaliero di assistenza espresso in minuti il cui range di valore è compreso da un minimo di
757,9 e un massimo di 1440, nel nostro assistito è risultato 1057,4 (± 190,5); andandolo a
calcolare per singola categoria di bisogno il valore medio risultato al nostro studio è stato di 18,2
(±2,9) minuti, con range fra 13,5 e 25,5.
Tabella 17 - Correlazione fra bisogni di assistenza infermieristica e numero di infermieri e
OSS necessari.
N. Paz Tot. CAI Media CAI X Paz. Min. Ass. X Paz Min. X Punto CAI Media 14 809,2 58,2 1057,4 18,2 DS 2 128,9 6,5 190,5 2,9 Min 10 565 46,3 757,9 13,5 Max 19 1069 73 1440 25,5
La rilevazione della complessità assistenziale e il NEMS effettuata nelle diverse rilevazioni
dall’ingresso alla dimissione (tabella 18) rapportata ai minuti di assistenza e ai minuti NEMS
(Grafico 7), risalta come in T1 i punti ICA siano 65,7, i minuti 1197,9, il punteggio NEMS 34,4 e
i minuti per NEMS 1032, con una differenza di minuti tra l’indice di complessità assistenziale e il
NEMS di 165,9. Questa differenza già nella rilevazione successiva (T2) aumenta, mantenendo
l’aumento fino alla dimissione, dove i punti ICA sono 54, con 984,5 minuti ICA e un punteggio
NEMS di 22, con 660 minuti NEMS, e una dif ferenza tra minuti CAI e minuti NEMS di 324,5.
Infatti i bisogni di assistenza infermieristica risultano elevati nella prima giornata e tendono a
diminuire con il passare dei giorni, ma la differenza tra i minuti NEMS e CAI evidenziano la
discrepanza fra le due scale di rilevazione. Utilizzando la metodica NEMS, si tiene conto di due
sole dimensioni della complessità: il tempo e il livello tecnico delle prestazioni, mentre con il
CAI viene contemplata la valutazione fatta dal professionista sui bisogni del paziente e la sua
autonomia/dipendenza, oltre ai metodi relativi alla misurazione delle attività (Wiskow,2007) che
permettono di individuare le prestazioni infermieristiche, misurando e documentando la frequenza
delle attività effettuate.
Le attività sono calcolate in base e al tempo infermieristico necessario per effettuarle, valutando
le condizioni della persona assistita.
Tabella 18 - Correlazione fra bisogni di assistenza infermieristica e la presenza del
personale d’assistenza
Punti CAI Minuti X CAI Punti NEMS Minuti X NEMS Diff. Min.CAI e
NEMS 1° 65,7 1197,9 34,4 1032 165,9
2° 60,1 1095,8 28,5 855 240,8
3° 58,1 1059,3 24,5 735 324,3
Uscita 54 984,5 22,0 660 324,5
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Grafico 7 - Correlazione fra bisogni di assistenza infermieristica e la presenza del personale
d’assistenza
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1° 2° 3° Uscita
Minuti X CAiMinuti X NEMSDiff. Min.CAI e NEMS
Grafico 8 - Minuti di assistenza per bisogni al T1
107,6
91,2
91,2
90,4
142,9
172,8
214,4
211,5
38,3
37,4
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0
AlimT1
ElimT1
IgiT1
MobT1
RespT1
CardT1
TerapT1
DiagnT1
RappT1
RiposoT1
Minuti assistenza X bisogni al T1
Minuti
In rapporto alle diverse categorie di bisogni dall’ingresso alla dimissione, i minuti di assistenza
(grafico 8) variano partendo dai 37,4 del riposo/sonno, e ai 38,3 dei rapporti interpersonali, fino al
bisogno assistenziale più impegnativo in termini di minuti/assistenza rappresentati dalle
procedure diagnostiche (211,5) e procedure terapeutiche (214,4). La funzione cardio-circolatoria
e respiratoria (rispettivamente172,8 e 142,9) sono bisogni comunque molto elevati se rapportati
con la mobilizzazione (90,4), l’igiene (91,2) e l’eliminazione (91,2). L’alimentazione (107,6
minuti), evidenzia come sia un bisogno dispendioso nonostante il pensare comune porti a
sottostimare questo bisogno. L’assistito ricoverato in Terapia Intensiva ha il bisogno di
alimentarsi: il non riuscire ad attuarlo in maniera autonoma (perché in coma, disfagico o
tracheotomizzato) rendendo così necessaria la partecipazione di personale addetto ad assolvere a
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questo bisogno, anche in caso di attivazione di dispositivi per effettuare la nutrizione per via
enterale e/o parenterale.
La rilevazione in T2 (grafico9) evidenzia un aumento dei minuti di assistenza nel riposo e nei
rapporti interpersonali (rispettivamente 54,5 e 55,4 minuti); una lieve riduzione nelle procedure
diagnostiche (182,0 minuti), nella funzione cardio-circolatoria (150,3 minuti), nell’alimentazione,
nella funzione respiratoria (97,2 minuti), nella mobilizzazione (75;7); mentre rimane costante il
tempo dedicato alle procedure terapeutiche (212,2), all’igiene e all’eliminazione.
Grafico 9 - Minuti di assistenza per bisogni al T2
86,7
91,2
91,2
75,7
97,2
150,3
212,2
182,0
55,4
54,5
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0
AlimT2
ElimT2
IgiT2
MobT2
RespT2
CardT2
TerapT2
DiagnT2
RappT2
RiposoT2
Minuti assistenza X bisogni al T2
Minuti
Le rilevazioni successive in T3 (grafico 10) rimangono sostanzialmente invariate,
evidenziando,tuttavia che i minuti di assistenza relativa ai bisogni nelle procedure diagnostiche,
terapeutiche e nelle funzioni cardio-circolatoria che rimangono elevate.
Grafico 10 - Minuti di assistenza per bisogni al T3
78,7
91,2
91,2
70,3
80,5
143,2
213,5
184,1
54,0
53,1
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0
AlimT3
ElimT3
IgiT3
MobT3
RespT3
CardT3
TerapT3
DiagnT3
RappT3
RiposoT3
Minuti assistenza X bisogni al T3
Minuti
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Alla dimissione (grafico 11) si ha una riduzione relativa dei bisogni nelle procedure diagnostiche
e terapeutiche, nelle funzioni cardio-circolatoria, respiratorie e nell’alimentazione.
Grafico 11 - Minuti di assistenza per bisogni al TD
65,7
91,2
91,2
55,1
72,9
122,8
210,6
168,9
48,0
53,8
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0
AlimTD
ElimTD
IgiTD
MobTD
RespTD
CardTD
TerapTD
DiagnTD
RappTD
RiposoTD
Minuti assistenza X bisogni al TD
Minuti
In tabella 19 viene riassunto il modello di complessità assistenziale in rapporto ai minuti/bisogni
per periodo di assistenza (Grafico 12)
L’andamento dei bisogni evidenzia una maggior criticità all’ingresso nelle procedure terapeutiche
che richiedono 214,4 minuti che rimangono costanti fino alla dimissione 210,6 minuti. I bisogni
assistenziali espressi in minuti sono i seguenti:
procedure diagnostiche 211,5
funzioni cardio-vascolari 172,8
funzioni respiratorie 142,9
alimentazione 107,6
mobilizzazione 90,4
questi si riducono progressivamente fino alla dimissione diventando:
procedure diagnostiche 68,9
funzioni cardio-vascolari 122,8
funzioni respiratorie 72,9
alimentazione 65,7
mobilizzazione 55,1
Rimangono invariati dall’ingresso fino alla dimissione i bisogni di eliminazione da 91,2 a 91,2 e
di igiene personale da 91,2 a 91,2 mentre si evidenzia un aumento nel bisogno di rapporti
interpersonali e del riposo alla dimissione si passa infatti da 38,3 a 48,0 e da 37,4 a 53,8
rispettivamente.
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Tabella 19 - Il modello della Complessità Assistenziale
Min T1 Min T2 Min T3 Min TD Alim 107,6 86,7 78,7 65,7 Elim 91,2 91,2 91,2 91,2 Igi 91,2 91,2 91,2 91,2 Mob 90,4 75,7 70,3 55,1 Resp 142,9 97,2 80,5 72,9 Card 172,8 150,3 143,2 122,8 Terap 214,4 212,2 213,5 210,6 Diagn 211,5 182,0 184,1 168,9 Rapp 38,3 55,4 54,0 48,0 Riposo 37,4 54,5 53,1 53,8
Grafico 12 - Il modello della Complessità Assistenziale
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
Alim Elim Igi Mob Resp Card Terap Diagn Rapp Riposo
Min T1Min T2Min T3Min TD
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Discussione
Lo scopo del nostro studio era quello di individuare uno strumento che facilitasse
l’identificazione delle necessità e priorità assistenziali delle persone ricoverate in Terapia
Intensiva, orientando il personale infermieristico verso una risposta personalizzata in relazione ai
bisogni della persona assistita e le risorse assistenziali.
Il costante incremento del numero di pazienti ad elevata complessità sia clinica che assistenziale
ha comportato l'introduzione di strumenti specifici per valutare l’appropriatezza dei nostri
interventi poiché rimangono variabili fisse :
la centralità dell'assistenza infermieristica nel processo assistenziale;
l'osservabilità e la misurabilità dell'assistenza infermieristica.
L’utilizzo del punteggio ICA ha permesso di evidenziare i bisogni di assistenza infermieristica e
di personale di supporto e di renderli misurabili.
Nel nostro reparto sono presenti 7 infermieri e 3 operatori socio-sanitari nei turni diurni; e i soli 7
infermieri nel turno notturno.
Per consentire un maggiore confronto abbiamo utilizzato contemporaneamente l’ICA e il sistema
NEMS sullo stesso paziente. Le due scale esprimono infatti punteggi diversi, perché sono diverse
le voci ed i sistemi di calcolo (Miranda DR, 1997 Urso A., 2007).
Le voci presenti nel NEMS sono molto semplificate e descrivono al 50% il fabbisogno
assistenziale puro mentre il restante 50% è dedotto da indici di gravità clinica.
Per questo, in alcuni ambiti intensivi, il sistema potrebbe sovrastimare le reali necessità
infermieristiche, (ad esempio se sono presenti molti assistiti con terapie farmacologiche
vasoattive), mentre vengono sottostimati i bisogni di pazienti che richiedono un elevato impegno
assistenziale.
L’ICA come il NEMS è un sistema di punteggio non complesso che permette un utilizzo
quotidiano in tutte le strutture intensive, indipendentemente dal coinvolgimento di tutto il
personale infermieristico: può essere compilato anche da una singola persona, in 30-60 secondi
per paziente, e non ha bisogno di programmi di software dedicati.
Nel nostro studio si evidenzia come il NEMS e l’ICA si comportano in modo simile: alla
diminuzione del primo corrisponde la diminuzione del secondo. Tutte le diminuzioni dei punteggi
sono risultate statisticamente significative: ad un ICA alto, corrisponde un NEMS alto nella prima
rilevazione; ad una diminuzione in T2 dell’ICA, vi è una diminuzione del NEMS con un ulteriore
riduzione in T3 sia dell’ICA che del NEMS, continuando fino alla dimissione.
Il NEMS è uno strumento flessibile, di rapida compilazione. Queste sue caratteristiche lo rendono
ideale per una valutazione delle necessità assistenziali. La semplicità di utilizzo del NEMS ha
però come limite il fatto di non tenere conto di alcune condizioni cliniche che posso no avere delle
ripercussioni sui carichi di lavoro.
La differenza tra i minuti per NEMS e per CAI evidenziano la discrepanza delle due metodiche,
poiché il metodo fino adesso utilizzato nelle terapie intensive tiene conto di due sole dimensioni
di complessità: il tempo e il livello tecnico delle prestazioni; non contemplando una valutazione
fatta dal professionista che tenga conto dei bisogni del paziente, della sua autonomia/dipendenza,
e della relazione interpersonale.
La compilazione dell’ICA richiede un’attenta lettura ed interpretazione della realtà assistenziale,
in cui l’infermiere è chiamato ad operare, consentendo con immediatezza di associare ad ogni
singolo bisogno un valore di riferimento, inoltre la competenza professionale viene applicata nel
riconoscimento del particolare bisogno in cui si viene a trovare il paziente.
Ad esempio, il bisogno di alimentarsi e di mobilizzarsi, impegna il team assistenziale all’ingresso
come nei giorni seguenti, i rapporti interpersonali e il riposo comportano un carico assistenziale
minore rispetto all’assistenza dettata dall’infusione di farmaci vasoattivi .
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Il momento storico in cui venne concepito il NEMS, corrispondeva ad un momento di transizione
soprattutto per la componente tecnologica della Terapia Intensiva. I farmaci vasoattivi,
attualmente, impegnano meno risorse infermieristiche rispetto a periodi precedenti in cui erano
meno diffusi sistemi di monitoraggio continuo e sistemi infusionali.
Il calcolo dei minuti assistenziali permette di riorganizzare l’attività infermieristica. La differenza
tra organico presente ed organico necessario ha ripercussioni importanti sull’outcome dei pazienti
ricoverati. Un organico infermieristico sottodimensionato contribuisce all’aumento delle infezioni
nel paziente critico (Bernat Adell A, 2006; Cimiotti JP, 2006), all’aumento del rischio di sviluppo
di lesioni da pressione, all’aumento di eventi avversi, stati di shock e arresti cardiaci (Cimiotti
JP,2006).
Misurare le necessità assistenziali dei pazienti espresse in minuti e le modificazioni intercorse
durante la presa in carico porta ad una stima maggiore delle necessità assistenziali con un delta di
165 minuti alla presa in carico, di 240 minuti a 12 ore, di 324 minuti durante la permanenza e di
324 alla dimissione. Il CAI permette un ottimizzazione dell’utilizzo dello staff assistenziale, un
supporto oggettivo per la programmazione sanitaria, la gestione proattiva dell’attività
assistenziale e l’analisi oggettiva basata sull’effettivo bisogno della persona con una visione
unificata della performance della unità operativa.
L’utilizzo di questo strumento ci ha inoltre fornito dati importanti sulla nostra realtà assistenziale
e ci ha permesso di individuare l’attività degli infermieri in modo più competente e consapevole
aumentando di fatto la qualità dell’assistenza e rendendo soprattutto visibile l’attività
giornaliera.
Conclusioni
Attraverso il costante rilevamento dei dati, gli infermieri ottengono quotidianamente la
misurazione della complessità per singolo malato, con un sistema di misurazione obiettivo,
verificabile e riproducibile.
Il modello della Complessità Assistenziale si pone come un sistema integrato di supporto
organizzativo in grado di favorire l’applicazione dei modelli assistenziali e di garantire un
adeguato processo decisionale dell’infermiere. La raccolta dei dati è finalizzata alla misurazione
dell’intensità delle cure, assicurando altresì la definizione e pianificazione delle attività e il
fabbisogno di competenze richieste dall’operatore.
Il modello della Complessità Assistenziale utilizza un linguaggio comune, con una
omogeneizzazione dell’assistenza: la valutazione quotidiana del proprio lavoro diventa un metodo
che porta ad un feedback continuo sulle proprie prestazioni, permettendo un report mensile di
pianificazione degli interventi e monitorando in continuo la complessità nel reparto.
Questo studio ci ha offerto l’immagine di una realtà assistenziale dinamica, nella quale con forme
oggettive si è in grado di prendere decisioni sulla base dei dati raccolti.
L’utilizzo del modello della Complessità Assistenziale ha permesso di specificare i bisogni di
assistenza infermieristica e del personale di supporto e di renderli misurabili rispetto all’impegno
di infermieri e OSS.
Il modello della Complessità Assistenziale si pone come un sistema integrato di supporto
organizzativo in grado di favorire l’applicazione dei modelli assistenziali e di garantire un
adeguato processo decisionale dell’infermiere. La raccolta dei dati è finalizzata alla misura zione
dell’intensità delle cure, assicurando altresì la definizione e pianificazione delle attività e il
fabbisogno di competenze richieste dall’operatore.