BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ HẢI NAM NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG CẲNG CHÂN - BÀN CHÂN CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH MÃ SỐ: 62 72 0129 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS. NGUYỄN VIỆT TIẾN PGS.TS. LÊ VĂN ĐOÀN HÀ NỘI, NĂM 2016
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
VŨ HẢI NAM
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
VẠT CƠ, DA CƠ THON TRONG ĐIỀU TRỊ
KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG CẲNG CHÂN - BÀN CHÂN
CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH
MÃ SỐ: 62 72 0129
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS. NGUYỄN VIỆT TIẾN
PGS.TS. LÊ VĂN ĐOÀN
HÀ NỘI, NĂM 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan rằng, nội dung nghiên cứu về giải phẫu trong nghiên cứu
này được chính tôi thực hiện. Về nghiên cứu trên lâm sàng, tôi được phân
công phụ mổ, phẫu thuật viên chính là các thày và đồng nghiệp công tác tại
thập số liệu, tổng hợp và phân tích kết quả phẫu thuật là do tôi thực hiện với
sự đồng ý của các thày và đồng nghiệp nói trên. Kết quả nghiên cứu được
trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng sử dụng để bảo
vệ ở bất kỳ cấp học nào.
Tôi cam đoan rằng, các thông tin được trích dẫn trong luận án này là trung
thực và có nguồn gốc rõ ràng.
Tôi cũng cam đoan rằng, hiện nay tôi đã thực hiện thành công phẫu thuật
tương tự như trong đề tài nghiên cứu với nhiệm vụ là phẫu thuật viên chính.
Hà Nội, ngày 20 tháng 7 năm 2015
Tác giả luận án
Vũ Hải Nam
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Chấn thương
Chỉnh hình cùng tập thể thầy thuốc Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Viện, đặc biệt là cho phép tôi sử dụng
tư liệu nghiên cứu trên lâm sàng để phục vụ đề tài luận án.
Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Chấn thương
Chỉnh hình và Bỏng Bệnh viện 19-8 Bộ Công an nơi tôi làm việc đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành công trình nghiên
cứu này.
Xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu Trường Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Gây mê thuộc Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 và 33 bệnh nhân cùng 20 xác tử thi đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn
Việt Tiến và PGS.TS. Lê Văn Đoàn - những thầy đã hết lòng giúp đỡ tôi
trong những năm tháng qua, ngay từ khi làm luận văn cao học và suốt quá
trình thực hiện đề tài luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các
cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện.
Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ,
động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con và những
người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ cả về vật chất và
tinh thần, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu
để hoàn thành luận án.
Tác giả
Vũ Hải Nam
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu cơ thon 3
1.1.1. Đại cương 3
1.1.2. Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon 5
1.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân 19
1.2.1. Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến khuyết hổng và điều trị 19
1.2.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân 21
1.3. Sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng chân, bàn chân 28
1.3.1. Điều trị khuyết hổng ở cẳng chân 28
1.3.2. Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân 30
1.3.3. Biến chứng và di chứng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon 32
1.3.4. Những yếu tố liên quan đến kết quả chuyển cơ, da cơ thon tự do 34
1.3.5. Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng
ở chi thể tại Việt Nam 35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu 37
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu 38
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng 45
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. Nghiên cứu giải phẫu 57
3.1.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính 57
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ 63
3.1.3. Thần kinh chi phối 63
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 63
3.2.1. Đặc điểm đối tượng 63
3.2.2. Kết quả phẫu thuật 65
Chương 4. BÀN LUẬN 83
4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon 83
4.1.1. Cấp máu cho cơ, da cơ thon 83
4.1.2. Thần kinh vận động 91
4.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 91
4.2.1. Đặc điểm đối tượng 91
4.2.2. Chỉ định sử dụng cơ, da cơ thon trong phục hồi ở cẳng - bàn chân 93
4.2.3. Kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng - bàn chân 97
4.2.4. Biến chứng, thất bại và xử trí 101
4.2.5. Những yếu tố liên quan đến kết quả 103
4.2.6. Vai trò của liệu pháp chân không 104
4.3. Biến chứng sớm và di chứng tại nơi cho vạt 105
KẾT LUẬN 106
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
ĐM: Động mạch
TM: Tĩnh mạch
TK: Thần kinh
KHX: Khuyết hổng xương
KHPM: Khuyết hổng phần mềm
KHPH: Khuyết hổng phức hợp
KTVP: Kỹ thuật vi phẫu
TNGT: Tai nạn giao thông
TNLĐ: Tai nạn lao động
VTHK: Vết thương hỏa khí
VXTX: Viêm xương tủy xương
1/3T: 1/3 trên
1/3G: 1/3 giữa
1/3D: 1/3 dưới
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch 59
Bảng 3.2. Đường kính ngoài của ĐM và TM 60
Bảng 3.3. Số mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính 61
Bảng 3.4. Vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính 61
Bảng 3.5. Diện da ngấm thuốc màu 62
Bảng 3.6. Số lượng, vị trí cuống mạch phụ 63
Bảng 3.7. Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả chuyển vạt 66
Bảng 3.8. Liên quan giữa vị trí khuyết hổng và kết quả chuyển vạt 67
Bảng 3.9. Liên quan giữa tổn thương giải phẫu và kết quả chuyển vạt 67
Bảng 3.10. Liên quan giữa mạch nuôi tại vùng nhận và kết quả chuyển vạt 68
Bảng 3.11. Liên quan giữa nhiễm khuẩn tại khuyết hổng và kết quả chuyển vạt 68
Bảng 3.12. Liên quan giữa chủng vi khuẩn và kết quả chuyển vạt 69
Bảng 3.13. Tình trạng nhiễm khuẩn và thời gian điều trị nội trú 69
Bảng 3.14. Thời gian theo dõi để đánh giá kết quả cuối cùng 70
Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân 71
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí khuyết hổng 71
Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị và tổn thương giải phẫu 72
Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả điều trị và nhiễm khuẩn nơi nhận 72
Bảng 3.19. Loét vạt và liên quan với vị trí tổn thương 72
Bảng 3.20. Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương 73
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu định khu cơ thon. 3
Hình 1.2. Phân loại cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai. 4
Hình 1.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép. 6
Hình 1.4. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong. 7
Hình 1.5. Cuống đôi, tách từ ĐM cơ khép, mũ đùi trong. 7
Hình 1.6. Hình thái cấp máu của các cuống mạch cơ thon. 11
Hình 1.7. Phân vùng cấp máu cho da phủ trên cơ thon. 12
Hình 1.8. Phân bố ĐM xuyên quanh rốn mạch cơ thon. 13
Hình 1.9. Mạch xuyên cơ da tách từ cuống ĐM chính. 13
Hình 1.10. Phân bố mạch xuyên quanh rốn mạch cơ thon. 14
Hình 1.11. Giải phẫu mặt trước trong cẳng chân, mu chân và gan bàn chân. 21
Hình 2.1. Vẽ cơ thon và thực hiện đường rạch da. 39
Hình 2.2. Bộc lộ các cuống mạch và TK cơ thon. 40
Hình 2.3. Phẫu tích nguyên ủy cuống ĐM chính. 40
Hình 2.4. Phẫu tích mạch xuyên tách từ cuống chính. 41
Hình 2.5. Đo khoảng cách từ nơi cuống chính đi vào cơ tới củ mu. 42
Hình 2.6. Đo chiều dài cuống chính. 42
Hình 2.7. A, B, C, D: Đo đường kính ngoài của ĐM, TM. 43
Hình 2.8. A, B: Phẫu tích các mạch xuyên, đo khoảng cách từ nơi đi vào
cơ của cuống chính tới nơi đi vào da của mạch xuyên. 43
Hình 2.9. Khảo sát cuống mạch phụ 44
Hình 2.10. Xác định diện da ngấm thuốc khi bơm vào cuống ĐM chính. 45
Hình 2.11. Đường rạch da bóc tách vạt cơ thon. 49
Hình 2.12. Bóc tách cuống mạch cơ thon. 49
Hình 2.13. Đường rạch da bóc tách toàn bộ cơ thon. 50
Hình 2.14. Vạt cơ thon được cô lập hoàn toàn. 50
Hình 2.15. Bóc tách vạt da cơ thon. 51
Hình 2.16. Vạt da cơ thon được cô lập hoàn toàn. 51
Hinh 3.1. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép. 57
Hình 3.2. Cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu. 57
Hình 3.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong 58
Hình 3.4. Cuống đôi tách từ ĐM đùi sâu. 58
Hình 3.5. Phân bố 55 mạch xuyên quanh rốn mạch 62
Hình 3.6. BN Vũ Thị D., bị KHPM và viêm ổ gãy 1/3D xương chày
trái do di chứng chấn thương. 75
Hình 3.7. BN Hoàng Văn Tr., VXTX đường máu 1/3D xương chày 76
Hình 3.8. BN Ngô Văn Th., 28 tuổi, KHPM gây lộ ổ gãy xương chày phải 78
Hình 3.9. BN Hà Văn N., bị viêm rò ổ gãy xương 1/3G xương chày phải 80
Hình 3.10. BN Nguyễn Văn Q., bị KHPM lộ ổ gãy phức tạp xương chày 81
Hình 3.11. BN Nguyễn Văn T., bị KHPM, viêm thối xương gót 82
Hình 4.1 A, B, C. Trường hợp không có chỉ định dùng cơ sinh đôi, cơ dép 93
Hình 4.2 A, B, C, D. Những KHX, KHPH nhỏ ở cổ chân, bàn chân 97
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân bao gồm khuyết hổng tổ chức
phần mềm, khuyết hổng xương và khuyết hổng phức hợp phần mềm - xương
là thường gặp. Nguyên nhân có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
vết thương và di chứng vết thương hoả khí, viêm xương tủy xương…
Với những khuyết hổng phần mềm sâu rộng gây lộ xương viêm, ổ viêm
khuyết ở 1/3D xương chày hoặc xương gót, khuyết hổng phức hợp phần mềm
- xương ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân có nhiễm khuẩn thì việc điều trị
không dễ dàng. Trong những trường hợp này, phương pháp điều trị kinh điển
như sử dụng vạt da tại chỗ hoặc từ xa hiếm khi có chỉ định vì yêu cầu điều trị
là ngoài việc che phủ còn cần tăng cường nuôi dưỡng nhằm góp phần giải
quyết nhiễm khuẩn và nhất là khi cần trám ổ viêm khuyết xương sao cho
không để lại khoang chết nên vạt cơ hoặc da cơ luôn được ưu tiên lựa chọn.
Việc sử dụng vạt cơ chéo chân hiện ít được áp dụng vì phải phẫu thuật nhiều
lần, tư thế bất động sau mổ gò bó...
Phương pháp sử dụng vạt cuống mạch liền đã khắc phục những nhược
điểm nêu trên của phương pháp điều trị kinh điển, đảm bảo giải quyết thành
công những khuyết hổng phức tạp ở vùng cẳng chân, bàn chân. Tuy vậy,
không ít trường hợp không có chỉ định sử dụng vạt cuống mạch liền với lý do
có thể là: Cuống vạt bị tổn thương, vạt không với tới khuyết hổng… Khi đó,
chuyển vạt tự do được chỉ định và đây là bậc cuối của bậc thang điều trị.
Trong nhiều nghiên cứu, khi đã chỉ định chuyển vạt cơ tự do thì cơ
lưng rộng, cơ thẳng bụng và cơ thon thường được cân nhắc lựa chọn. Đã có
nhiều báo cáo về chuyển cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng
chân, bàn chân với những đánh giá kết quả và nhận xét khoa học tin cậy.
Về giải phẫu cơ thon, đã có nhiều nghiên cứu cơ bản được thực hiện ở
nhiều nước. Nhìn chung, những đặc điểm về hình thể của cơ, đặc điểm cuống
2
mạch chính và phụ, mạch xuyên tách từ cuống động mạch chính, thần kinh
của cơ thon… cũng như những biến đổi của chúng đã được sáng tỏ.
Ở Việt Nam, việc điều trị những khuyết hổng vùng cẳng chân, bàn chân
bằng chuyển vạt tự do phát triển mạnh từ những năm cuối thập niên 1990. Đã
có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả và nhận xét về sử dụng vạt cơ hoặc da
cơ lưng rộng, vạt cơ thẳng bụng, vạt da cân hoặc da cơ vùng bả vai, vạt da
cân vùng đùi trước ngoài… để điều trị khuyết hổng ở vùng này. Ngoài ra, một
số báo cáo có đề cập tới sử dụng vạt cơ, da cơ thon để điều trị những khuyết
hổng nói trên nhưng được phân tích, đánh giá trong điều trị khuyết hổng ở chi
thể nói chung, hiện chưa có nghiên cứu nào chuyên về sử dụng vạt cơ, da cơ
thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân, bàn chân.
Về giải phẫu cơ thon, đã có 1 công trình thuộc chuyên ngành Giải phẫu
nghiên cứu sâu về đặc điểm hình thể, mạch máu, thần kinh; 1 công trình khác
tập trung nghiên cứu về đặc điểm cuống mạch chính và thần kinh của cơ thon
để phục vụ ứng dụng lâm sàng. Giữa 2 nghiên cứu này, đặc điểm nguyên ủy
của cuống ĐM chính có sự khác biệt và chưa thấy đề cập tới mạch xuyên tách
từ cuống động mạch chính.
Từ thực tiễn trong nước nêu trên, với mong muốn tìm hiểu giải phẫu
mạch máu cơ thon ở người Việt liệu có gì khác biệt so với những nghiên cứu
đã có, đồng thời muốn đánh giá khả năng ứng dụng vạt này trong điều trị khuyết
hổng ở vùng cẳng chân và bàn chân, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu
giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết
hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân" với 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon ở người Việt
trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết
hổng ở cẳng chân - bàn chân; tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả,
nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cơ thon
1.1.1. Đại cương
Cơ thon nằm ở mặt trong đùi, ngay dưới cân sâu, nguyên uỷ bám vào
ngành ngồi mu và một phần ụ ngồi. Gân của cơ dài, hình oval, có thể sờ thấy,
nằm ngay trước cơ bán gân và bán mạc, nơi bám tận là phía trong lồi củ trước
xương chày. Cơ thon thuộc nhóm cơ khép đùi, thân cơ nằm sau cơ khép dài
và cơ may, nằm trên cơ khép ngắn, có chức năng tăng cường lực khép đùi,
gấp háng và gấp cẳng chân (hình 1.1).
Hình 1.1. Giải phẫu định khu cơ thon, (nguồn từ [126]).
Các nghiên cứu về giải phẫu cơ thon đều cho thấy cơ này được cấp
máu bởi nhiều cuống mạch nhưng luôn có một cuống với đường kính động
mạch (ĐM) lớn hơn những cuống mạch khác, cấp máu cho phần lớn cơ phía
trung tâm, nó được gọi là cuống chính (main pedicle, major pedicle) hoặc
cuống trội (dominant pedicle). Những cuống khác có ĐM nhỏ hơn, đa số ở
phía ngoại vi so với cuống chính, cấp máu cho phần cơ còn lại và được gọi là
cuống phụ (accessory pedicle, minor pedicle) [44],[77],[90],[134],[137]...
Theo phân loại cấp máu cho cơ dạng mạch trục của Mathes và Nahai
[97],[98], giải phẫu cấp máu cho cơ thon thuộc type II (hình 1.2).
Hình 1.1:
1. Cơ thon
2. Cơ may
3. Cơ khép lớn
4. Cơ thẳng đùi
5. Cơ lược
6. ĐM đùi
4
Type I Type II Type III Type IV Type V
Hình 1.2. Phân loại cấp máu cho cơ của Mathes và Nahai, (nguồn từ [97]).
Type I: Cơ có 1 cuống ĐM, ví dụ: cơ căng cân đùi. Type II: Cơ có cuống ĐM chính và cuống ĐM phu, ví dụ: cơ thon. Type III: Cơ có 2 cuống ĐM chính, ví dụ: cơ mông to. Type IV: Cơ có nhiều cuống ĐM theo từng đoạn, ví dụ: cơ may. Type V: Cơ có 1 cuống ĐM chính và nhiều cuống ĐM phụ theo từng phần, ví dụ: cơ lưng to.
Năm 1986, Manktelow [93] mô tả khái quát giải phẫu mạch máu và thần
kinh (TK) của cơ thon như sau:
Cuống ĐM chính đi vào cơ ở mặt sâu và lệch về bờ trước, tại nơi cách
củ mu khoảng 9 cm (6 - 12 cm). Đường kính ngoài của ĐM là 1 - 2 mm, nếu
bóc tách lên cao và thắt các nhánh vào cơ khép thì đường kính này thường ít
nhất là 1,5 mm. Luôn có 2 TM tuỳ hành ĐM, mỗi TM đều lớn hơn ĐM và
đường kính thường là 4 mm. Động mạch thường tách từ ĐM đùi sâu hoặc
ĐM mũ đùi trong. Ở một số ít trường hợp, cuống ĐM chính là cuống đôi
(double supply from both arteries) với 2 ĐM và 2 TM. Ngoài cuống ĐM
chính, còn có 1 - 4 cuống ĐM phụ tách từ ĐM đùi nông. Cuống ĐM phụ dưới
cùng có thể chỉ cấp máu cho phần cuối của cơ, trong phạm vi vài centimet
(cm). Có nhiều ĐM dọc nối cuống ĐM chính và phụ với nhau. Do đó, chỉ với
cuống ĐM chính, toàn bộ cơ vẫn được cấp máu thoả đáng.
Thần kinh (TK) vận động cơ thon nằm sau cơ khép dài và trước cơ
khép ngắn, đây là nhánh của nhánh trước TK bịt, đi vào cơ theo đường chếch,
ngay phía trên cuống ĐM chính. Dây TK có từ 2 - 7 bó sợi, thường là 3 bó.
5
Trong phẫu thuật, có thể tách những bó sợi TK này thành hai để chi phối cho
mỗi phần cơ riêng biệt. Theo cách đó, cơ thon thường được tách dọc thành hai
phần, có TK vận động chi phối. Mẫu tách cơ chức phận phổ biến nhất là lấy
25 - 50% phần cơ ở phía trước với một bó sợi riêng biệt. Phần cơ còn lại ở
phía sau (50 - 75%) chịu sự chi phối của những bó sợi còn lại. Thường có một
phần cơ nhỏ ở giữa hai phần nêu trên cũng được chi phối của bó sợi nên có
thể tách dọc thành 3 phần cơ chức năng.
Ở đoạn 3/5 thân cơ phía trung tâm, các sợi cơ chạy song song với nhau.
Ở đoạn 2/5 phía ngoại vi, các sợi cơ đi vào gân nằm dọc theo bờ sau của cơ.
Những sợi cơ ở phần sau thân cơ là ngắn nhất và bám vào gân ở phía trên;
những sợi cơ ở phần trước dài hơn và bám vào phần gân ở phía dưới. Thân cơ
rộng 5 - 6 cm, dài 32 cm và dày 1 cm.
1.1.2. Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon
1.1.2.1. Trên thế giới
Giải phẫu cơ thon được nhiều tác giả nghiên cứu và công bố kết quả từ
những năm 1970 như Orticochea (1972) [107], Harii (1976) [67], McCraw
(1976) [101] và vẫn tiếp tục trong 3 thập kỷ qua. Những nghiên cứu đó tuy có
khác nhau về đặc điểm đối tượng và phương pháp nhưng đều tập trung tìm
hiểu sự hiện diện của cuống chính; nguyên ủy, vị trí, kích thước ĐM trong
cuống chính và phụ; số lượng, vị trí ĐM xuyên tách từ cuống chính; diện tích
da được cấp máu bởi cuống ĐM chính, nguyên ủy và đường đi của thần kinh
chi phối cơ… Dưới dây là tóm tắt kết quả của một số nghiên cứu.
- Cuống chính:
+ Sự hiện diện:
Cơ thon được cấp máu bởi nhiều cuống mạch, trong đó luôn có một
cuống với đường kính ĐM lớn hơn cả, cấp máu cho phần lớn cơ phía trung
tâm nên được gọi là cuống chính [44],[63],[77],[80],[90],[109],[134],[137].
6
+ Nguyên ủy của ĐM:
Những nghiên cứu về giải phẫu mạch máu cơ thon đều đề cập đến
nguyên ủy của cuống ĐM chính. Kết quả cho thấy nó có thể tách từ ĐM cơ
khép, hoặc từ ĐM đùi sâu, hoặc từ ĐM mũ đùi trong. Tỷ lệ tách từ những
ĐM này trong một số nghiên cứu như sau (theo trình tự thời gian công bố):
. Nghiên cứu của Giordano (1990) [63] ở 30 đùi của 15 xác tươi cho
thấy, cuống ĐM chính cơ thon ở tất cả 30 đùi này đều tách từ ĐM mũ đùi
trong.
. Trong nghiên cứu của Juricic (1993) [77] với cỡ mẫu là 84 đùi của 42
xác, trong đó có 52 đùi được nghiên cứu về nguyên ủy của cuống ĐM chính,
kết quả cho thấy: Tỷ lệ tách từ ĐM cơ khép là 73% (38/52), hình thái nguyên
ủy thuộc nhóm này gồm 4 dạng (hình 1.3); tách từ ĐM mũ đùi trong là 19,2%
(10/52), hình thái nguyên ủy thuộc nhóm này gồm 2 dạng (hình 1.4); 4/52
(7,7%) trường hợp còn lại là cuống đôi, chúng tách từ ĐM cơ khép và ĐM
mũ đùi trong, hình thái nguyên ủy thuộc nhóm này gồm 2 dạng (hình 1.5).
Trong nghiên cứu này, tác giả không gặp trường hợp nào cuống ĐM chính
tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu.
Hình 1.3. Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép, (nguồn từ [77]) Hình 1.3a: Dạng 1 ĐM (27/38). Hình 1.3b: 2 ĐM tách từ nơi phân nhánh sớm của
ĐM cơ khép (2/38). Hình 1.3c: 1 ĐM chính tách từ ĐM cơ khép và 1 nhánh nhỏ từ ĐM đùi chung hoặc từ ĐM bịt (8/38). Hình 1.3d: 2 ĐM tách từ 2 ĐM cơ khép.
Hình 1.3a:
1. TK đùi
2. ĐM mũ đùi trong
3. Củ mu
4. TK cơ thon
5. Cơ khép bé
6. Cơ thon
7. Cơ khép lớn
7
Hình 1.4. Cuống ĐM chính tách từ ĐM mũ đùi trong, (nguồn từ [77]) Hình 1.4a: 1 ĐM (7/10). Hình 1.4b: 2 ĐM tách từ nơi phân nhánh của ĐM mũ đùi
trong (3/10).
a b
Hình 1.5. Cuống đôi, tách từ ĐM cơ khép, mũ đùi trong, (nguồn từ [77])
Hình 1.5a: ĐM cơ khép là cuống trội (3/4). Hình 1.5b: 2 ĐM có đường kính như
nhau (1/4).
Nghiên cứu của Kappler (2005) [80] ở 23 xác đùi cho thấy: Tỷ lệ cuống
ĐM chính của cơ thon tách từ ĐM mũ đùi trong là 95,6% (22/23). Ở 1/23
(4,4%) trường hợp còn lại, cuống chính tách đôi tại nguyên ủy của nó là ĐM
đùi sâu (cuống đôi) và cả hai đi song song tới cơ.
. Nghiên cứu của Coquerel-Beghin (2006) [44] ở 32 đùi của 18 xác tươi
cho thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép là 81,25%, từ ĐM mũ
đùi trong là 12,5% và từ ĐM đùi sâu là 6,25% số trường hợp.
. Trong nghiên cứu của Vigato (2007) [134] ở 40 bệnh nhân (BN)
được chụp CT angiography ở cả hai chân cho thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính
tách từ ĐM cơ khép là 46%, tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu là 45% và tách từ
ĐM mũ đùi trong là 9% số trường hợp.
8
. Nghiên cứu của Magden (2010) [90] ở 30 cơ thon của 15 xác cho
thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu là 87%, từ ĐM mũ đùi trong
là 13% số trường hợp.
. Trong công trình của Whitaker (2012) [137], với mẫu nghiên cứu là
27 đùi, kết quả cho thấy: Tỷ lệ cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu là 92,6%,
từ ĐM mũ đùi trong là 7,4% số trường hợp.
Như vậy, cuống ĐM chính có thể tách từ ĐM cơ khép, ĐM đùi sâu
hoặc ĐM mũ đùi trong với tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu trên, đó là:
Từ ĐM cơ khép: 81,25% [44], 73% [77], 46% [134] số trường hợp.
Vị trí cuống chính đi vào cơ thon hay còn gọi là rốn mạch (helium)
được xác định so với mốc là củ mu bằng việc đo khoảng cách từ củ mu tới
rốn mạch. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy: Rốn mạch cơ thon cách dưới
củ mu trung bình là 6 cm [90], là 8,2 cm (± 0,4 cm) [63], là 8,63 cm (± 1,0
cm) [123], là 9,28 cm (7,8 - 11,4 cm) [44], là 10 cm (± 2,0 cm) [80], là 10 cm
(± 1,0 cm) [104], là 10,3 cm (± 1,3 cm) [134], là 8 - 13 cm [137], là 9 - 12 cm
[109]. Trong nghiên cứu của Juricic [77], khoảng cách này là 16,3 cm (± 0,32
cm) - Đây là khoảng cách lớn nhất được biết qua y văn.
+ Thành phần trong cuống chính:
Theo mô tả của Manktelow [93], cuống mạch chính gồm có 1 ĐM và 2
TM tùy hành. Đặc điểm này cũng được Coquerel-Beghin [44] khẳng định.
Trường hợp cuống chính là cuống đôi thì nó có 2 ĐM và 2 TM tùy hành [93].
Một số nghiên cứu có đề cập tới cuống mạch chính có 2 ĐM (cuống đôi)
nhưng không thấy nêu số lượng TM, cụ thể như sau:
9
Trong nghiên cứu của Peek [109], tỷ lệ có cuống đôi là 21% (9/43 cơ),
tác giả không đề cập đến nguyên ủy của chúng. Tỷ lệ này là 11,11% (3/27 cơ)
trong nghiên cứu của Whitaker [137], cả 2 ĐM đều tách từ ĐM đùi sâu và có
đường kính như nhau. Nghiên cứu của Juricic [77] cho thấy tỷ lệ cuống đôi là
7,7% (4/52 cơ), chúng tách từ ĐM cơ khép và ĐM mũ đùi trong. Trong
nghiên cứu của Kappler [80], tỷ lệ có cuống đôi là 4,4% (1/23 cơ), cuống ĐM
này tách đôi tại nguyên ủy của nó là ĐM đùi sâu.
+ Chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM và TM:
Có nhiều nghiên cứu đề cập đến chiều dài, đường kính ĐM và TM
cuống chính. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu không nêu rõ mốc đo chiều dài, vị trí
đo đường kính ĐM và TM, có nghiên cứu đo đường kính ngoài nhưng có
nghiên cứu đo đường kính trong của mạch, có nghiên cứu đo trên xác tươi
nhưng có nghiên cứu đo trên xác bảo quản. Sau đây là kết quả nghiên cứu về
nội dung này trong một số công trình (xếp theo thứ tự thời gian công bố):
. Nghiên cứu của Giordano [63], (32 đùi của 15 xác tươi), cho thấy
đường kính ĐM là 1 - 2 mm. (Tác giả không nêu vị trí đo và không rõ đây là
đường kính ngoài hay đường kính trong).
. Trong nghiên cứu của Morris [104], với 14 xác được bơm vào ĐM đùi
dung dịch oxyde chì + gelatin + nước được làm nóng 800C với liều 200 ml/1
kg cân nặng, sau đó xác được làm lạnh ở 40C, sau 24 giờ thì phẫu tích, kết quả
phẫu tích ở 23 cơ thon (5 cơ thon bị hỏng do oxyde chì chảy ra ngoài) cho
thấy: Cuống ĐM chính dài 7 - 10 cm. Đường kính ĐM là 1,5 - 2,5 mm. (Tác
giả không nêu các mốc đo chiều dài cuống mạch, không nêu vị trí đo đường
kính và không rõ đây là đường kính ngoài hay đường kính trong của ĐM).
. Trong nghiên cứu của Shatari [123] ở 52 đùi của 26 xác bảo quản
bằng formalin, tác giả đo đường kính trong tại nơi cắt của cuống chính (không
nêu vị trí cắt) bằng kính hiển vi Nikon Optiphot-2. Kết quả cho thấy đường
kính trong của ĐM là 1,08 ± 0,24 mm, TM lớn là 1,52 ± 0,43 mm.
10
. Trong nghiên cứu của Coquerel-Beghin [44], với 32 đùi của 18 xác
tươi, chiều dài trung bình của cuống mạch chính là 7,61 cm (5,6 - 11,4 cm);
đường kính ngoài đo tại nguyên ủy sát ĐM đùi sâu trung bình là 2,5 mm (0,9
- 5 mm), đường kính trung bình của TM là 1,4 mm (0,6 - 2,7 mm). (Tác giả
không nêu mốc đo chiều dài cuống mạch).
. Trong nghiên cứu của Vigato (2007) [134] ở 40 BN được chụp CT
angiography ở hai chân, đường kính trong của ĐM cuống chính trung bình là
2,5 mm. Có sự liên quan giữa đường kính ĐM và nguyên ủy của nó (p =
0,0056), đó là: khi tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu thì có đường kính là 2,7 mm,
lớn hơn so với 2,3 mm khi tách từ ĐM cơ khép. (Tác giả không nêu vị trí đo).
. Trong nghiên cứu của Magden (2010) [90], n = 30 cơ của 15 xác bảo
quản bằng formalin, trường hợp cuống ĐM chính tách từ ĐM đùi sâu (87% số
trường hợp) thì nó có chiều dài trung bình là 5,4 cm và đường kính trung bình
là 1,6 mm; Trường hợp tách từ ĐM mũ đùi trong (13% số trường hợp) thì
đường kính trung bình của ĐM là 1,2 mm.
. Trong nghiên cứu của Whitaker (2012) [137], n = 27 đùi, kết quả cho
thấy: Cuống ĐM chính tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu ở 25/27 cơ, tách từ ĐM
mũ đùi trong ở 2/27 cơ, chúng có chiều dài 5,4 - 11 cm, đường kính là 0,8 -
2,5 mm. (Tác giả không nêu mốc đo chiều dài và vị trí đo đường kính ĐM)
+ Mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính và diện da ngấm thuốc khi
bơm thuốc xanh methylen vào cuống ĐM chính:
Một số nghiên cứu về đặc điểm mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính
và diện da ngấm thuốc khi bơm thuốc xanh methylen vào cuống ĐM chính
cho kết quả như sau:
. Trong nghiên cứu của Giordano (1990) [63], tác giả chia hình thái cấp
máu của cuống mạch cơ thon thành 3 dạng (type) dưới đây (hình 1.6):
11
I II III
Hình 1.6. Hình thái cấp máu của các cuống mạch cơ thon, (nguồn từ [68])
Type I: ĐM cấp máu cho một mình cơ thon. Type II: ĐM cấp máu cho cơ thon và tổ chức cân, da xung quanh. Type III: ĐM cấp máu cho cơ thon, cân, da xung quanh và cơ may.
Theo cách phân loại hình thái này, với mẫu là 30 cơ thon của 15 xác
tươi, số trường hợp cuống ĐM chính thuộc type I là 73,33% và thuộc type II
là 26,64%. Những cuống phụ ở vùng giữa và ngoại vi cơ thon có hình thái của
cả 3 type với những tỷ lệ khác nhau. Như vậy, tỷ lệ cuống ĐM chính tách
những nhánh xuyên cân da là 26,64% (8/30).
Nghiên cứu cũng cho thấy các ĐM xuyên cơ da nằm ở mặt trong của
cơ (tách từ các cuống mạch chính và phụ), tập trung ở 2/3 phía trung tâm và
ĐM xuyên có đường kính lớn nhất nằm ở 1/3 phía trung tâm của cơ. Ở 10/30
cơ được bơm thuốc xanh methylen vào cuống ĐM chính, diện da ngấm thuốc
màu có kích thước trung bình là 16,5 x 11 cm. Giới hạn trên của da ngấm
thuốc màu trùng với nguyên ủy của cơ. Da phủ trên 40% của cơ ở phía ngoại
vi đều không ngấm thuốc ở tất cả 10 mẫu.
Từ kết quả trên, Giordano nhận xét rằng giải phẫu mạch máu cơ thon
liên quan mật thiết đến việc thiết kế vạt da cơ, đó là: ĐM xuyên cơ da tách từ
cuống ĐM chính là đáng tin cậy nhất; khoảng 30% các trường hợp, những
ĐM cân da đi kèm (type II) là nguồn cấp máu bổ sung cho da mặt trong đùi
phía trung tâm. Nếu chia vùng cấp máu cho da mặt trong đùi nằm trên cơ thon
thành 3 phần dài bằng nhau thì vùng 1 (1/3 phía trung tâm) là đáng tin cậy
nhất, nếu lấy rộng tới vùng 2 (1/3G) thì cũng an toàn. Ở vùng 3 (1/3 phía
12
ngoại vi), cấp máu cho da phụ thuộc vào ĐM nuôi cơ may nên không đảm
bảo an toàn (hình 1.7).
Hình 1.7. Phân vùng cấp máu cho da phủ trên cơ thon, (nguồn từ [68]).
. Trong nghiên cứu của Kappler (2005) [80], tác giả phẫu tích 23 xác
đùi được bảo quản theo phương pháp của Walter Thiel (cách bảo quản này
giữ cho xác có màu tương tự xác tươi, đương kính mạch không thay đổi). Kết
quả phẫu tích sau khi bơm silicon màu đỏ vào ĐM mũ đùi trong 24 giờ cho
thấy (ĐM này là nguyên ủy của cuống ĐM chính ở 22/23 tiêu bản như đã nêu
trên): Có 44 mạch xuyên cơ da tách từ cuống ĐM chính/23 cơ thon. Tỷ lệ cơ
có 1 mạch xuyên là 34,8% (8/23), có 2 mạch xuyên là 43,5% (10/23), có 3
mạch xuyên là 17,4% (4/23), có 4 mạch xuyên là 4,3% (1/23). Các ĐM xuyên
này tập trung trong vùng 6 x 6 cm mà tâm là rốn mạch cơ thon (hình 1.8). Ở 6
đùi được bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính, vùng da ngấm thuốc có kích
thước trung bình là 88 cm2, hình oval với chiều dài trung bình là 11 cm và
rộng 8 cm, phủ trên cơ phía trung tâm.
Độ lớn của mạch xuyên tỷ lệ nghịch với số lượng mạch xuyên/1 cuống.
Khi đo đường kính ở 38 mạch xuyên, 86,4% số mạch xuyên này có đường
kính xấp xỉ 0,5 mm, số còn lại (13,6%) có đường kính khoảng 1 mm, không
mạch xuyên nào có đường kính > 1 mm.
13
Hình 1.8. Phân bố ĐM xuyên quanh rốn mạch cơ thon, (nguồn từ [85]).
Nghiên cứu của Coquerel-Beghin (2006) [44] về nội dung này được
thực hiện ở 32 đùi của 18 xác tươi. Tác giả bộc lộ cuống ĐM chính, bơm
xanh methylen trộn latex, sau 48 giờ thì bóc tách. Kết quả cho thấy mỗi cơ
thon có ít nhất 1 ĐM xuyên, trung bình là 3,78 mạch/1 cơ (1 - 6 mạch/1 cơ),
tách từ cuống ĐM chính (hình 1.9). Những mạch này hoặc là ĐM xuyên cơ
da hoặc đi trực tiếp tới da, nhưng ĐM xuyên cơ da là đa số với tỷ lệ 93,4%,
đường kính trung bình là 0,7 mm (0,4 - 1,1 mm). Trên 80% số ĐM xuyên này
phân bố trong vùng 6 cm dọc theo cơ mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm
đến - 3 cm), hình 1.10. Ở 28 tiêu bản có ngấm thuốc màu sau bơm xanh
methylen vào cuống ĐM chính, diện da ngấm thuốc có chiều dài trung bình là
11 cm (7,2 - 15,8 cm), chiều rộng trung bình là 9,14 cm (6,5 - 14,4 cm).
Hình 1.9. Mạch xuyên cơ da tách từ cuống ĐM chính, (nguồn từ [44])
G: cơ thon (Gracilis). GPP: cuống ĐM chính (Gracilis principal pedicle). Perf: mạch xuyên (Perforator vessels). SCT: tổ chức dưới da (Sub-cutaneous tissue)
14
Hình 1.10. Phân bố mạch xuyên quanh rốn mạch cơ thon, (nguồn từ [44])
Nghiên cứu của Peek [109] cũng cho thấy: 100% số tiêu bản (43/43 cơ
thon của 24 xác tươi) đều có ĐM xuyên tách từ cuống ĐM chính, trung bình là
5 ĐM/1 cơ, số mạch có đường kính >0,5 mm chiếm 48% các ĐM xuyên.
Theo tác giả, kích thước này đảm bảo cho chuyển vạt da dựa trên ĐM xuyên.
. Gần đây, nghiên cứu của Whitaker (2012) [137] ở 27 đùi, trong đó có
25 đùi được bơm thuốc cản quang rồi chụp CT, kết quả cho thấy:
Động mạch xuyên có ở tất cả 27 đùi, trung bình là 7,5 mạch/1 cơ. Số
ĐM xuyên cơ da nhiều hơn ĐM xuyên cân da (85 so với 27), chúng tập trung
ở 1/3 trên và gần cuống chính. Đa số ĐM xuyên cân da (20/27) có đường kính
1 mm trong khi các ĐM xuyên cơ da đều có đường kính nhỏ hơn (0,8 mm).
Cấp máu cho da: Trong 25 mẫu được tiêm thuốc cản quang, chỉ có 12
mẫu thành công được dùng để phân tích, kết quả như sau:
Với thuốc cản quang được bơm vào cuống ĐM chính: vùng da ngấm
thuốc hình oval với kích thước 15 x 13 cm (195 cm2) - 35 x 19 cm (665 cm2).
Với thuốc cản quang được bơm vào cuống ĐM phụ thứ nhất: vùng da
ngấm thuốc có hình oval với kích thước 15 x 9 cm - 34 x 10 cm.
Những nhánh của ĐM xuyên tách từ cuống chính nối với những nhánh
lên của cuống ĐM phụ thứ nhất tại vùng thắt 1 (choke zone 1), vùng này cách
15
nếp gấp bẹn 8,5 - 29 cm (trung bình là 15,4 cm). Ở những mẫu có cuống phụ
thứ hai thì nhánh xuống của cuống ĐM phụ thứ nhất nối với nhánh lên của
cuống ĐM phụ thứ hai tại vùng thắt 2 (choke zone 2), vùng này cách nếp bẹn
20,5 - 22 cm (trung bình là 21 cm). Ở những mẫu có cuống phụ thứ ba thì
cuống này không cấp máu cho da vì nằm ở vùng tiếp nối cơ - gân. Tất cả các
ĐM xuyên phía trung tâm đều nằm trong vùng 7 x 6 cm mà tâm là điểm đi vào
cơ của cuống chính. Những ĐM xuyên phía ngoại vi tập trung ở vùng 4 x 3 cm
quanh điểm đi vào cơ của cuống phụ. Như vậy, diện tích da được cấp máu liên
quan tới mạch nuôi cơ thon có hình chữ “T” và lệch về phía sau cuống chính.
Từ kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả nhận xét rằng khi cần một vạt da lớn,
có thể lấy vạt với hình chữ “T” trong đó phần đứng của chữ này gồm vùng
thắt 1 và 2 để lấy được cuống chính, cuống phụ thứ nhất và thứ hai.
- Cuống phụ:
Ngoài cuống chính, cơ thon có cuống phụ với đường kính ĐM nhỏ hơn
cuống chính. Dưới đây là đặc điểm của chúng về số lượng, nguyên ủy, vị trí
đi vào cơ, đường kính ĐM trong một số nghiên cứu (theo thời gian công bố):
Trong nghiên cứu của Giordano [63], 27/30 cơ thon (90%) có 2 cuống
phụ, 3/30 cơ (10%) có 1 cuống phụ, chúng đều ở ngoại vi so với cuống chính,
tỷ lệ tách từ ĐM đùi nông, ĐM kheo lần lượt là 56% và 44% số trường hợp.
Nghiên cứu của Juricic [77], n = 84 đùi, cho thấy luôn thấy có ít nhất 1
cuống phụ ở phía ngoại vi cuống chính.
Trong nghiên cứu của Morris [104], n = 28 đùi của 14 xác, có 1 - 3
cuống ĐM phụ/1 cơ, ở phía ngoại vi cuống chính, tách từ ĐM đùi nông.
Nghiên cứu của Coquerel-Beghin [44] ở 32 đùi của 18 xác ướp cho
thấy, có 2,66 cuống phụ/1 cơ (1 - 5 cuống/1 cơ). Đa số cuống phụ (68/85 =
80%) nằm ở ngoại vi so với cuống chính, trong đó có 40/68 (58%) cuống này
đi vào cơ ở vùng 1/3 giữa và số còn lại đi vào vùng 1/3 phía ngoại vi. Tỷ lệ
cuống phụ phía ngoại vi tách từ ĐM đùi nông là 85% (58/68), từ ĐM kheo là
16
15% (10/68). Có 17/85 (20%) cuống phụ nằm ở phía trung tâm so với cuống
chính, đường kính của ĐM tại nguyên ủy là 1,1 mm (0,5 - 1,8 mm).
Trong nghiên cứu của Magden [90], n = 30 cơ thon của 15 xác, kết quả
nghiên cứu về cuống phụ được mô tả như sau: Cuống ĐM trung tâm của tất
cả 30 cơ đều là ngành sâu của ĐM mũ đùi trong, đi vào cơ cách dưới củ mu 6
cm và đường kính trung bình là 0,9 mm. Cuống thứ 2 là ĐM mũ đùi trong,
đây là cuống chính ở 13% các trường hợp, đường kính trung bình là 1,2 mm
và đi vào cơ cách dưới củ mu 9,8 cm. Cuống ĐM thứ 3 tách từ ĐM đùi sâu,
đây là cuống chính ở 87% cách trường hợp, đường kính trung bình là 1,6 mm
và dài 5,4 cm. Tất cả cuống ĐM phía ngoại vi đều tách từ ĐM đùi nông,
chúng hiện diện ở 100% trường hợp và có 2 cuống như thế ở 77% trường
hợp, đường kính là 1,4 mm và dài 5,2 cm, đi vào cơ cách dưới củ mu 26,6 cm.
Những cuống ĐM ngoại vi này đủ lớn để nuôi tới 1/3 giữa cơ.
Nghiên cứu của Vigato [134] cho thấy: So với cuống chính, 8% các
trường hợp có 1 cuống phụ ở phía trung tâm và 100% các trường hợp có ít
nhất 1 cuống phụ ở phía ngoại vi, trung bình là 1,8 cuống phụ/1 cơ (1 - 4
cuống phụ), chúng tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM kheo, đường kính trung
bình là 2 mm.
Trong nghiên cứu Whitaker [137], n = 27 đùi, tất cả các cơ đều có
cuống phụ với những đặc điểm như sau:
Cuống mạch Vị trí đi vào
cơ Nguyên ủy
Khoảng cách từ củ mu
(cm)
Đường kính (mm)
Độ dài (cm)
Phụ thứ nhất 1/3G SFA 15-28 0,8-1,5 3-9
Phụ thứ 2 1/3G - 1/3D SFA: 10 cơ PA: 2 cơ
25-35 0,7-1,0 2-5
Phụ thứ 3 1/3D SFA 30-36 0,5-1,0 2-5
Phụ phía trung tâm
Phía trên cuống mạch chính
OA: 4 cơ AB: 2 cơ PF: 1 cơ
0,5-1,0 4,5-11
PF (profunda femoris): động mạch đùi sâu, MCFA (medial circumflex femoral artery): động mạch mũ đùi trong, SFA (superficial femoral artery): động mạch đùi nông, PA (popliteal artery): động mạch kheo, OA (obturator artery): động mạch bịt, AB (ascending branch of main pedicle): ngành lên của cuống chính.
17
- Mạch máu tại vùng bám nguyên ủy của cơ thon:
Trong nghiên cứu của Shatari (2000) [123], tác giả đặt câu hỏi rằng,
ngoài cuống mạch chính thì liệu còn có mạch nào khác nuôi phần cơ được lấy
với độ dài cần thiết cho phẫu thuật tạo hình cơ thắt hậu môn? Kết quả nghiên
cứu ở 52 đùi của 26 xác người Nhật Bản cho thấy: Tại vùng nguyên ủy của
cơ, tất cả 52 cơ thon (100%) đều có ≥ 5 bó mạch nhỏ với đường kính ĐM là
0,34 ± 0,14 mm và TM là 0,52 ± 0,21 mm. Theo tác giả, những mạch này đủ
khả năng cấp máu cho toàn bộ cơ thon mà không nhất thiết cần có cuống ĐM
chính khi sử dụng nó ở dạng cuống cơ trong phẫu thuật tạo hình che phủ, trám
độn khuyết hổng ở vùng đáy chậu.
- Thần kinh:
Những nghiên cứu về nội dung này đều thống nhất rằng TK vận động
cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, nằm giữa cơ khép dài và khép ngắn, đi
vào cơ cùng với cuống ĐM chính, khi vào cơ thì phân nhánh chạy dọc theo
sợi cơ cùng với mạch máu [104],[123]. Kết quả nghiên cứu về vấn đề này
được Manktelow (1986) [93] khái quát như nêu trên.
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Hiện có 2 nghiên cứu giải phẫu cơ thon, đó là:
- Nghiên cứu của Trần Sinh Vương (1996) [28] với 36 cơ thon của 29
xác (5 xác ngâm formalin và 24 xác tươi), kết quả cho thấy:
+ Mạch máu: Ở 30/36 cơ thon được nghiên cứu về số lượng cuống
mạch thì tất cả 30/30 cơ đều có 2 cuống mạch, có thêm cuống thứ 3 là 17/30
(56,67%) và thêm cuống thứ 4 chỉ gặp ở 2/30 cơ thon (6,67%).
Cuống mạch thứ nhất: Đây là cuống có ĐM lớn nhất, hằng định ở tất
cả 30/30 cơ. Ở 25 cơ được nghiên cứu về đặc điểm cuống mạch này, kết quả
cho thấy nó tách từ ĐM mũ đùi trong, hoặc thân ĐM mũ, hoặc trực tiếp từ
ĐM đùi sâu với tỷ lệ lần lượt là 44%, 12%, 24%. Số còn lại (20%) tách từ
18
ĐM xuyên, có chiều dài 5,86 cm (3 - 8 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,5
cm (6 - 12 cm). Đường kính tại nơi tách từ ĐM đùi sâu là 1,35 mm (0,7 - 3
mm). Luôn có 2 TM tùy hành với đường kính lớn hơn ĐM. Ở 17/36 cơ được
bơm thuốc màu vào cuống ĐM này, diện da ngấm thuốc là 18,2 x 6,05 cm (9
x 3 cm - 20,1 x 10 cm).
Cuống mạch thứ 2: Tất cả 30/30 cơ đều có cuống thứ 2, chúng đều tách
từ ĐM đùi nông (100%), dài 6,8 cm (3 - 8 cm), đường kính tại nguyên ủy là
0,76 mm (0,5 - 1,5 mm). Đi vào cơ cách trên lồi cầu trong xương đùi 11,36 cm.
Cuống mạch thứ 3 và thứ 4: Trong số 17/30 cơ có cuống thứ 3 thì cuống
ĐM này tách trực tiếp từ ĐM đùi nông gặp ở 9/17 cơ, từ ĐM gối xuống ở 6/17
và từ ĐM cơ may gặp ở 2/17 cơ. Ở 2 cơ có cuống thứ 4 thì cuống này tách trực
tiếp từ ĐM đùi nông (1 cơ) hoặc từ ĐM gối xuống (1 cơ).
+ Thần kinh: Tách từ nhánh trước TK bịt (30/30 cơ = 100%), đi vào cơ
cùng với cuống chính, khi tới cơ thì tách thành những nhánh nhỏ (2 - 4 nhánh)
cách nhau 0,3 - 0,5 cm để vào cơ.
- Nghiên cứu của Nguyễn Tài Sơn (2003) [20] ở 18 cơ thon trên xác và
53 cơ thon trên BN cho thấy: Cuống chính hiện diện ở 18/18 cơ thon trên xác,
gồm 1 ĐM và 2 TM, nguyên ủy của ĐM đều là ĐM đùi sâu (18/18 ), dài 6,72
cm (4 - 7 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,13 cm (6 - 12 cm), đường kính
ĐM tại nguyên ủy là 1,35 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính TM là 1,52 mm
(0,8 - 2,8 mm), da ngấm thuốc xanh dọc theo cơ và có chiều dài 19,23 cm (16
- 22 cm). Thần kinh vận động tách từ nhánh trước của TK bịt (18/18), trước
khi vào cơ thì chia thành nhánh nhỏ (2 - 4 nhánh). Kết quả nghiên cứu ở 53
BN cho thấy: cuống chính đều tách từ ĐM đùi sâu (100%), 52/53 cơ (98,1%)
có 1 cuống chính, 1/53 cơ (1,9%) có cuống chính là cuống đôi, đi vào cơ cách
dưới củ mu 9,22 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM tại nguyên ủy là 1,38 mm
(0,8 - 1,8 mm), đường kính TM là 1,52 mm (0,8 - 2 mm).
19
Tóm lại, những nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước về giải phẫu
mạch máu, TK của cơ thon cho thấy:
- Cơ thon được cấp máu bởi nhiều cuống mạch, trong đó có 1 cuống
chính với đường kính ĐM lớn nhất và cuống phụ với ĐM nhỏ hơn.
- Cuống ĐM chính có thể tách từ ĐM cơ khép, ĐM mũ đùi trong, hoặc
tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu với những tỷ lệ khác nhau giữa nhiều nghiên
cứu. Vị trí cuống chính đi vào cơ cách dưới củ mu khác nhau giữa nhiều
nghiên cứu (trong khoảng 6 - 16,3 cm). Nếu bóc tách tới sát ĐM đùi sâu thì
chiều dài cuống mạch này đều > 6 cm và đường kính ĐM ≥ 1 mm. Tất cả các
cơ đều có 1 - 5 cuống phụ/1 cơ.
- Da phủ trên cơ thon được cấp máu từ các ĐM xuyên cơ da hoặc
xuyên cân da. Những ĐM xuyên đó tách từ cuống chính, cuống phụ nhưng đa
số tách từ cuống chính, chúng tập trung quanh điểm vào cơ của cuống chính.
- Thần kinh chi phối cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, đi vào cơ cùng
cuống chính, chia nhánh chạy dọc theo sợi cơ cùng với mạch của cuống chính
nên cho phép lấy mảnh cơ theo chiều dọc để chuyển cơ chức phận.
1.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân
1.2.1. Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến khuyết hổng và điều trị
- Vùng cẳng chân:
Cẳng chân có xương chày và xương mác. Các cơ vùng cẳng chân phân
bố không đồng đều. Ở mặt cẳng chân trước trong, ngay dưới lớp da và tổ
chức dưới da là xương chày, không có cơ nào che phủ xương (hình 1.11 A). Ở
1/3 D cẳng chân, các cơ thoát vào gân nên dưới lớp da là gân, xương [9].
Đặc điểm giải phẫu nêu trên có liên quan đến tổn thương xương và
phần mềm cũng như điều trị những tổn thương này như sau:
+ Ở mặt cẳng chân trước trong, lớp da nằm ngay trên xương mà không
có cơ đệm đỡ ở dưới nên rất dễ rách nát, bầm dập, bong lóc rộng khi bị chấn
thương trực tiếp. Nếu có gãy kín xương chày di lệch lớn thì sự di lệch của ổ
gãy và khối máu tụ có thể làm da phủ trên căng phồng, gây giảm và thậm chí
20
mất nuôi dưỡng, dẫn đến hoại tử diện da che phủ ổ gãy. Nếu bị khuyết da
hoặc gãy xương hở thì gây lộ xương, lộ ổ gãy xương. Với những KHPM lớn,
việc dịch chuyển tổ chức phần mềm kế cận để che phủ xương là khó khăn vì
dự trữ da ít và nuôi dưỡng kém.
+ Ở khu trước, ngoài và sau cẳng chân, có nhiều cơ che phủ xương
chày và lớp da phủ trên được nuôi dưỡng bởi mạng mạch phong phú. Do vậy,
ít gặp những khuyết hổng lộ xương ở những khu vực này và nếu có thì việc
điều trị cũng thuận lợi hơn so với ở mặt trước và trước trong cẳng chân. Đặc
biệt, đây còn là nơi cung cấp nhiều vạt tổ chức có cuống nuôi dạng mạch trục
(axial flap) như: cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài với mạch nuôi tách từ
ĐM kheo [53],[102]; nửa trong cơ dép với mạch nuôi tách từ ĐM chày sau
[129], nửa ngoài cơ dép với mạch nuôi tách từ ĐM mác [118]; vạt da cân sau
bắp chân với mạch nuôi là ĐM thần kinh hiển [96]; vạt da cân bắp chân ngoài
(vạt mác) với mạch nuôi là nhánh xuyên sau của ĐM mác; vạt da cân bắp
chân trong (vạt chày) với mạch nuôi tách từ ĐM chày sau [5]; vạt da cân trên
mắt cá ngoài [5] với mạch nuôi là nhánh xuyên trước của ĐM mác. Gần đây,
nhiều tác giả đã phát hiện và ứng dụng lâm sàng vạt da cân vùng cẳng chân
được nuôi bởi mạch xuyên tách từ ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác,
ĐM cơ sinh đôi [65],[72],[78],[108],[112],[130].
- Vùng bàn chân:
Ở trước cổ chân và mu chân, dưới lớp da mỏng và cân nông là gân cơ
chày trước, duỗi dài, duỗi ngắn ngón chân phủ trên các xương cổ chân và
xương đốt bàn chân. Động mạch mu chân là tiếp tục của ĐM chày trước đi
xuống bàn chân, nằm ngay trên xương cổ chân (hình 1.11 B).
Ở vùng đệm gót, lớp da và tổ chức dưới da dày, kém di động, có cấu
trúc đặc biệt để chịu sự tỳ nén của cơ thể. Ở gan bàn chân, lớp da và tổ chức
dưới da cũng dày, gần tương tự như vùng đệm gót. Cấp máu cho vùng gan
chân là cung ĐM gan chân (hình 1.11 C). Cảm giác da gan chân là TK gan
chân ngoài, gan chân trong tách từ TK chày sau tại ống gót.
Đặc điểm giải phẫu này liên quan tới tổn thương và điều trị như sau:
21
+ Vết thương vùng mu bàn chân thường có tổn thương gân, xương.
Trường hợp KHPM kèm theo gãy xương thì thường có ứ đọng dịch, viêm
xương trong khi nuôi dưỡng ở đây rất kém nên gặp khó khăn trong điều trị.
Vạt da cân mu chân với cuống nuôi là ĐM mu chân [100] có thể sử dụng ở
dạng cuống liền để che phủ KHPM vùng cổ chân hoặc 1/3D cẳng chân.
+ Da vùng đệm gót có cấu trúc đặc biệt mà không vị trí nào trên cơ thể có
lớp da với cấu trúc tương tự ngoại trừ da ở vùng gan bàn chân. Tổn thương hay
gặp ở gan bàn chân là loét đệm gót. Vì phần mềm ở đây khá dày nên ổ loét tuy
không rộng nhưng lại sâu nên việc điều trị gặp khó khăn vì cần có vạt tổ chức
dày để trám độn, che phủ và phải có cảm giác. Với tổn thương này, việc sử dụng
vạt gan chân trong cuống liền để điều trị khuyết hổng là ưu việt [68].
A B C
Hình 1.11. Giải phẫu mặt trước trong cẳng chân, mu chân và gan bàn chân
(Nguồn từ [13]).
1.2.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân
1.2.2.1. Các phương pháp kinh điển
- Vạt có cuống ngẫu nhiên (pedicled random flap):
Đây là vạt da mỡ hoặc da cân, được nuôi bởi những mạch máu ngẫu
nhiên ở cuống vạt. Vạt được lấy với kích thước có tỷ lệ chiều dài/ chiều rộng
2/1. Dạng vạt này được chia thành 2 loại: vạt tại chỗ và từ xa.
22
Vạt tại chỗ ở vùng cẳng chân và bàn chân chỉ đáp ứng yêu cầu che phủ
những KHPM nhỏ. Vạt từ xa như trụ da Filatov hiện không còn áp dụng. Vạt da
chéo chân có chỉ định cho KHPM đơn thuần, nhưng hiện hiếm khi được áp dụng
vì phải phẫu thuật nhiều lần, bất động gò bó trong 3 tuần, viêm kéo dài ở chân
(1 u tế bào Schwann ở gan bàn chân; 1 u xương sụn xương đốt bàn chân IV, V; 1 u xơ xâm lấn (Aggressive Fibromatosis) ở gan bàn chân gây tổn thương xương đốt bàn II, III, IV; 1 u tế bào khổng lồ ở xương chêm).
Bảng 3.14 cho thấy thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 39,3 tháng (3
tháng - ≥ 5 năm). Trong số BN được phẫu thuật năm 2009 và 2010, 2 BN chỉ
có kết quả sau mổ 3 tháng vì không liên hệ được (BN minh họa số 1) và (BN số
18, phần phụ lục).
- Những biến chứng và can thiệp bổ sung:
+ Viêm rò tại vùng nhận: 1 BN.
Đây là BN có KHPM gây lộ đoạn gãy trung gian 1/3 D xương chày,
được lấy bỏ đoạn xương bị chết và trám độn - che phủ khuyết hổng bằng vạt da
cơ thon, vết mổ liền kỳ đầu. Sau mổ 2 tháng, xuất hiện rò mủ tại vùng nhận do
có xương chết ở đầu ngoại vi xương chày, được phẫu thuật cắt xương chết. Sau
xử trí 21 ngày, tổn thương liền. Sau đó, BN được xử trí mất đoạn xương chày
7 cm bằng kết xương căng dãn và nén ép theo nguyên lý Ilizarov.
71
+ Thu gọn vạt: 1 BN. (1 BN khác có vạt to xù nhưng không đồng ý thu
gọn vạt, đó là BN số 28 - Phần phụ lục).
+ Ghép xương mào chậu để làm liền ổ gãy 1/3D xương chày: 2 BN
+ Kết xương căng giãn và nén ép theo nguyên lý Ilizarov để giải quyết
mất đoạn xương chày: 2 BN
- Kết quả điều trị (n = 33):
+ Tốt: 32/33 BN (97%).
+ Vừa: 1/33 BN (3%) - (BN số 28, phần Phụ lục).
+ Xấu: Không có
(Kết quả điều trị cuối cùng của 33 BN được trình bày trong phần minh
họa kết quả và tổng hợp đầy đủ trong phần Phụ lục).
- Kết quả điều trị và những yếu tố liên quan:
Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân (n =33)
Kết quả
Nguyên nhân Cộng
Chấn thương VTHK VXTX đường máu Sau cắt u
Tốt 17 8 3 4 32
Vừa 1 1
Xấu 0
Cộng 17 9 3 4 33
Bảng 3.15 cho thấy kết quả điều trị giữa 3 nhóm nguyên nhân khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí khuyết hổng (n= 33)
Kết quả
Vị trí
Cộng 1/3G
cẳng chân
1/3D
cẳng chân
Cổ chân Mu chân Gót chân Gan
chân
Tốt 3 18 3 2 4 2 32
Vừa 1 1
Xấu 0
Cộng 3 18 3 2 5 2 33
Bảng 3.16 cho thấy kết quả điều trị giữa 6 nhóm vị trí khuyết hổng
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).
72
Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị và tổn thương giải phẫu (n =33)
Kết quả
Tổn thương giải phẫu
Cộng KHPM KHX KHPH
Tốt 4 11 17 32
Vừa 1 1
Xấu 0
Cộng 4 11 18 33
Bảng 3.17 cho thấy kết quả điều trị giữa 3 nhóm tổn thương giải phẫu
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).
Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả điều trị và nhiễm khuẩn nơi nhận (n =33).
Kết quả
Tình trạng nhiễm khuẩn tại nơi nhận
Cộng Bán cấp Mạn tính Vô khuẩn
Tốt 17 14 1 32
Vừa 1 1
Xấu 0
Cộng 17 15 1 33
Bảng 3.18 cho thấy kết quả điều trị giữa 3 nhóm tình trạng nhiễm
khuẩn tại nơi nhận khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với
Fisher,s exact test).
Bảng 3.19. Loét vạt và liên quan với vị trí tổn thương (n =33).
Tình trạng loét
vạt
Vị trí nhận Cộng
1/3G cẳng
chân
1/3D cẳng
chân
Cổ
chân
Mu bàn
chân
Gót
chân
Gan
chân
Không
loét
Cơ 2 10 2 1 5 20
Da - cơ 1 8 1 1 2 13
Loét vạt Cơ
Da - cơ
Cộng 3 18 3 2 5 2 33
Bảng 3.19 cho thấy không gặp trường hợp nào loét vạt cơ hoặc da cơ
thon sau tạo hình ở khu vực cẳng chân và bàn chân.
73
- Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương
Bảng 3.20. Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương (n =33).
Kết quả
Vị trí nhận
Cộng 1/3G cẳng
chân
1/3D cẳng
chân
Cổ
chân
Mu
chân
Gót
chân
Gan
chân
Vạt bằng phẳng với
xung quanh
3 18 3 2 4 2 32
Vạt to xù, có chỉ
định thu gọn
1 1
Cộng 3 18 3 3 4 2 33
Bảng 3.20 cho thấy 31 vạt bằng phẳng với xung quanh, đạt yêu cầu về
thẩm mỹ. Có 1 vạt to xù và có chỉ định thu gọn (BN số 28 - Phần phụ lục).
3.2.2.4. Ảnh hưởng tại nơi cho vạt
- Sẹo dãn: 3/15 BN được lấy vạt da cơ.
- Sẹo xù: 1 BN
- Sẹo lồi: không có
- Ngứa tại sẹo: không có
- Rối loạn cảm giác vùng TK bịt chi phối: không có
- Giảm lực khép đùi: không có (theo chủ quan của BN)
74
BỆNH NHÂN MINH HỌA KẾT QUẢ
Xử trí biến chứng tắc mạch, thất bại (3 BN):
BN số 1: Vũ Thị D., 23 tuổi. Vào viện: 30/6/2009. Bệnh án số: 11237
Ngày 23/6/2009, bị TNGT gây gãy hở độ IIIB 1/3D 2 xương cẳng chân
trái, được điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương ở Hà Nội nhưng không khỏi.
Ngày 30/6/2009, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:
KHPM và viêm ổ gãy 1/3D xương chày trái do chấn thương tháng thứ nhất.
Ngày 02/7/2009, được phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử và đặt VAC.
Ngày 07/7/2009, được đục bạt bề mặt thành xương bị viêm và lấy tổ
chức viêm trong ống tủy xương chày. Sau xử trí, để lại KHX dài 10 cm x rộng
5 cm và sâu 2,5 cm. Bệnh nhân được chuyển cơ thon để trám KHX và tạo
hình phần mềm. Cuống vạt được nối vào bó mạch chày trước kiểu tận - tận.
Sau mổ, vạt được cấp máu tốt, cơ có màu hồng như bình thường. Tuy nhiên,
sau mổ 4 giờ, thấy cơ sẫm màu và có máu đen chảy từ mép vạt, được xác định
là tắc TM. Ngay sau đó, BN được phẫu thuật xử trí tắc mạch. Khi kiểm tra
thấy 2 mối nối TM đều bị tắc do gập mạch vì mạch quá dài. Sau khi cắt bỏ 2
mối nối, bơm rửa lòng TM và nối lại thì cơ hồng lại như bình thường. Sau đó,
dùng liệu pháp VAC chuẩn bị cho ghép da.
- Ngày 13/7/2009, thực hiện ghép da mỏng che phủ cơ. Kết quả là tổn
thương liền kỳ đầu, BN ra viện ngày 21/7/2009 (sau chuyển cơ thon 14 ngày).
Kiểm tra sau mổ 5 năm 10 tháng cho thấy tổn thương liền ổn định, BN đi lại
bình thường, vạt không trợt loét, nơi lấy vạt không có diễn biến gì đặc biệt.
Nhận xét: Đây là KHPH vùng 1/3D cẳng chân do gãy xương hở độ
IIIB, không có chỉ định sử dụng cơ sinh đôi. Nguyên nhân gây tắc TM là do
mạch dài gây gập TM. Việc phát hiện và xử trí tắc mạch kịp thời đã cứu được
vạt, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định, kết quả điều trị đạt loại tốt.
75
A B C D E
F G H I
Hình 3.6. BN Vũ Thị D., 23T, bị KHPM và viêm ổ gãy 1/3D xương chày trái
do di chứng chấn thương
A, B: Lâm sàng và X.quang trước chuyển vạt. C: Vạt sau khi chuyển. D: Vạt sẫm màu do tắc TM sau mổ 4 giờ. E: Xử trí tắc TM thành công, cứu được vạt, ghép da lưới sau đó 6 ngày. F, G, H, I: Lâm sàng và X.quang sau mổ 5 năm 10 tháng.
BN số 2: Hoàng Văn Tr., 25 tuổi. Vào viện: 05/8/2009. Bệnh án số: 6864
Bệnh nhân bị VXTX đường máu vùng 1/3D xương chày trái từ năm 9
tuổi, được điều trị trong nhiều năm do bệnh tái phát bằng thuốc kháng sinh.
Tháng 6/2009, tại chỗ sưng - nóng - đỏ - đau, sau đó chảy dịch mủ.
Ngày 05/8/2009, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:
VXTX đường máu 1/3D xương chày trái mạn tính, rò mủ. Kết quả cấy khuẩn
dịch vết thương: âm tính.
Ngày 19/8/2009, được mở cửa sổ xương chày, lấy xương chết và xương
viêm, KHX được trám bằng cơ thon, cuống mạch vạt được nối vào bó mạch
chày sau, để ngỏ cơ. Sau phẫu thuật 4 giờ, phát hiện thấy cơ nhợt màu, nghe
76
không thấy có mạch nên được xác định là tắc ĐM. Ngay sau đó, BN được phẫu
thuật để xử trí tắc mạch. Khi kiểm tra, thấy mối nối ĐM bị tắc trong khi 2 mối
nối TM vẫn thông. Sau khi cắt mối nối, bơm rửa lòng ĐM và nối lại thì cơ
được cấp máu tốt. Sau đó, dùng liệu pháp VAC chuẩn bị cho ghép da.
Ngày 27/8/2009, BN được ghép da che phủ cơ. Kết quả là tổn thương
liền kỳ đầu, ra viện ngày 07/9/2009 (sau chuyển cơ thon 18 ngày). Kiểm tra
kết quả vào tháng 6/2015 thấy tổn thương liền ổn định, vạt bằng phẳng với
xung quanh, BN đi lại bình thường, không để lại ảnh hưởng tại nơi cho vạt.
Nhận xét: Đây là KHX do VXTX đường máu, không có chỉ định sử
dụng vạt cơ cuống liền hoặc chéo chân. Nguyên nhân gây tắc ĐM là lỗi về kỹ
thuật khâu mạch. Việc phát hiện và xử trí tắc ĐM kịp thời đã cứu được vạt,
tổn thương liền kỳ đầu và ổn định, kết quả điều trị đạt loại tốt.
A B C D
E F G H Hình 3.7. BN Hoàng Văn Tr., 25 T, VXTX đường máu 1/3D xương chày trái, rò mủ.
A, B: Lâm sàng và X.quang trước mổ. C: Ảnh trong mổ. D: Ghép da sau 5 ngày. E, F, G,H: Lâm sàng và X.quang sau mổ 5 năm 9 tháng
77
BN số 3: Ngô Văn Th., 28 tuổi. Vào viện: 7/12/2009. Bệnh án số: 12012.
Ngày 23/11/2009, bị TNLĐ gây gãy hở độ IIIB 1/3G giáp 1/3D 2 xương
cẳng chân phải, được điều trị tại bệnh viện tỉnh nhưng không thành công.
Ngày 07/12/2009, vào Bệnh viện TƯQĐ 108 điều trị với chẩn đoán:
KHPM, lộ ổ gãy xương chày do TNLĐ, ngày thứ 14. Cấy khuẩn dịch vết
thương 08/12/2009 thấy có P.aeruginosa. Ngày 11/12, được cắt bằng 2 đầu
xương, đặt cố định ngoài ép sát 2 đầu gãy (ngắn xương 2,5 cm), đặt VAC.
Ngày 23/12/2009, được chuyển vạt da cơ thon lấy ở đùi trái. Cuống vạt
được nối tận - tận vào bó mạch chày trước. Sau nối mạch, ĐM không đập,
được xử trí bằng nhỏ Papaverin và đắp gạc nhúng nước muối ấm 9%o. Sau 15
phút, thấy vạt được cấp máu nhưng yếu, cơ không hồng, da có hồi lưu mao
mạch nhưng kém. Tình trạng này được cho là co thắt mạch nên đóng vết mổ.
Theo dõi sau mổ thấy hồi lưu mao mạch kém dần, nghe mạch bằng siêu âm
Doppler ban đầu thấy có nhưng yếu. Kiểm tra lần cuối (18 giờ sau mổ) thấy
da không có hồi lưu mao mạch, nghe không thấy có mạch. Khi cắt chỉ, thấy
cơ thon đã chết (nhợt màu, phù nề, kích thích điện không thấy co cơ) nên tháo
bỏ vạt, kiểm tra thấy bó mạch chày trước nằm sát sau đinh Steinmann và bị
tắc, bóc tách và kiểm tra ĐM cao hơn thấy thành mạch viêm dày. Bệnh nhân
được dùng kháng sinh: Suprapime 2g/24 + Amikacin 0,5g/ngày, trong 5 ngày
(23 - 27/12) và liệu pháp VAC.
Ngày 28/12/2009, BN được chuyển vạt da cơ thon lần thứ 2 (lấy ở đùi
phải). Cuống mạch của vạt được nối tận - tận vào ĐM và 1 TM cơ dép và 1
TM tùy hành ĐM chày sau. Sau mổ, vạt cơ sống tốt nhưng vạt da bị hoại tử
nên phải cắt bỏ da. Vết thương được chăm sóc bằng liệu pháp VAC, cấy
khuẩn dịch vết thương ngày 03/01/2010 vẫn có trực khuẩn P.aeruginosa và
BN được dùng kháng sinh Suprapime 2g/24 + Amikacin 0,5g/ngày, trong 10
ngày. Ngày 11/1/2010, được ghép da xẻ đôi che phủ cơ. Kết quả là khuyết
78
hổng liền, BN ra viện ngày 25/01/2010 sau chuyển vạt lần hai 27 ngày. Kết
quả sau cùng là tổn thương liền ổn định, xương liền tốt.
Nhận xét: Với tổn thương này, không có chỉ định sử dụng cơ sinh đôi
hoặc cơ dép. Nguyên nhân thất bại trong chuyển vạt lần đầu sẽ được phân tích
trong phần bàn luận. Với chuyển vạt lần hai, tuy vạt da bị hoại tử nhưng cơ
thon sống hoàn toàn, làm liền tổn thương, kết quả sau cùng đạt loại tốt.
A B C
D E F
Hình 3.8. BN Ngô Văn Th., 28 tuổi, bị KHPM gây lộ ổ gãy xương chày phải
A: Trước khi chuyển vạt. B,C: Trong mổ chuyển vạt da cơ thon lần đầu. D:Trước khi chuyển vạt lần hai. E: Vạt da bị hoại tử. F: Sau ghép da che phủ cơ thon.
79
Điều trị KHPM lớn kèm theo viêm khuyết xương chày:
BN số 4: Hà Văn N., 17 tuổi. Vào viện: 18/5/2010. Bệnh án số: 3922
Ngày 21/10/2009, BN bị TNGT gây gãy kín 1/3G xương đùi và 1/3G 2
xương cẳng chân - chân phải, được bệnh viện tỉnh kết xương đùi và xương
chày bằng đinh nội tủy. Sau mổ, cẳng chân phải bị viêm rò kéo dài, được trám
cơ sinh đôi trong nhưng không khỏi.
Ngày 18/5/2010, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:
Viêm rò ổ gãy đang liền ở 1/3G xương chày phải do TNGT, còn đinh nội tủy
xương chày, sau kết xương tháng thứ 7. Cấy khuẩn dịch viêm rò ngày
19/5/2010 thấy có S.aureus đã kháng hầu hết các loại kháng sinh. Ngày
25/5/2010, được tháo đinh nội tủy, lấy xương chết, đặt hệ thống VAC.
Ngày 3/6/2010, được trám độn và che phủ khuyết hổng bằng vạt da cơ
thon (kích thước vạt da: 20 x 8 cm, cơ dài 25 cm), cuống vạt được nối tận -
tận vào bó mạch chày trước. Sau mổ, tổn thương liền kỳ đầu, BN ra viện ngày
21/6/2010 (sau chuyển vạt 18 ngày). Kiểm tra sau 2 năm thấy tổn thương liền
ổn định, chức năng chi thể phục hồi, đạt yêu cầu về thẩm mỹ.
Nhận xét: Tổn thương là KHPM lớn kèm theo viêm khuyết xương
chày, bị nhiễm khuẩn bán cấp tính bởi S.aureus. Vạt cơ sinh đôi hoặc cơ dép
không đáp ứng yêu cầu điều trị. Việc chuyển vạt da cơ thon đã làm liền tổn
thương kỳ đầu và ổn định, phục hồi chức năng chi thể và đảm bảo thẩm mĩ,
kết quả điều trị đạt loại tốt.
A B C D E
80
F G H I J Hình 3.9. BN Hà Văn N., bị viêm rò ổ gãy xương 1/3G xương chày phải
A: X.quang khi vào viện. B: X.quang sau xử trí ổ viêm xương. C: Vết thương trước khi chuyển vạt da cơ thon. D, E: Ảnh trong mổ chuyển vạt. F: Vết mổ liền kỳ đầu. G, H, I, J: Kết quả lâm sàng và X.quang sau mổ 2 năm
Điều trị KHPM lớn kèm theo mất đoạn xương chày:
BN số 5: Ng.Văn Q, 37 tuổi. Vào viện: 13/01/2010. Số bệnh án: 321
Ngày 22/12/2009, bị TNGT gây gãy hở độ II 1/3D xương chày trái.
Được điều trị tại bệnh viện tỉnh nhưng không thành công.
Ngày 13/01/2010, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:
KHPM lộ ổ gãy xương chày, còn phương tiện kết xương.
Ngày 16/01/2010, được phẫu thuật lấy xương chết, cắt bằng 2 đầu
xương (mất đoạn xương 5 cm), trám KHX và tạo hình phần mềm bằng vạt da
cơ thon (kích thước vạt da: 15 x 10 cm, cơ dài 20 cm). Cuống vạt được nối
tận - tận vào bó mạch chày trước. Sau mổ 24 giờ, vạt da nề và tím nhẹ ở đỉnh
vạt, được xử trí bằng cắt một số mũi chỉ khâu da để chống căng. Những ngày
sau, vạt da hồng trở lại, tổn thương liền kỳ đầu, ra viện ngày 02/2/2010 (sau
mổ 16 ngày).
4/2010, vào Bệnh viện TƯQĐ 108 điều trị lần 2 với chẩn đoán: Mất
đoạn xương chày 5 cm, KHPM sau tạo hình bằng vạt da cơ thon liền ổn định,
tháng thứ 3. Được điều trị mất đoạn xương bằng kết xương căng dãn và nén
ép theo nguyên lý Ilizarov. Kiểm tra ngày 27/5/2015 (sau mổ 4,5 năm) thấy:
tổn thương liền ổn định, xương chày liền vững, BN đi lại bình thường.
81
Nhận xét: Tổn thương là KHPH, không có chỉ định sử dụng vạt cuống
liền ở cẳng chân. Việc chuyển vạt da cơ thon đã làm liền khuyết hổng ổn
định, đảm bảo cho điều trị mất đoạn xương tiếp theo. Kết quả điều trị sau
cùng đạt loại tốt.
A B C D E F
G H I J K
Hình 3.10. BN Nguyễn Văn Q., bị KHPM lộ ổ gãy phức tạp xương chày
A, B: Lâm sàng và X.quang trước chuyển vạt da cơ thon. C, D, E, F: Hình KHPH và kết quả chuyển vạt da cơ thon. G: Mất đoạn xương 5 cm. H: Kết xương căng dãn và nén ép. I, J, K: X.quang và lâm sàng sau 4,5 năm
Điều trị KHPH ở vùng cổ chân:
BN số 6: Nguyễn Văn T., 37 tuổi. Vào viện: 11/5/2011. Số bệnh án: 9772.
Ngày 22/4/2011, bị TNLĐ gây gãy hở xương gót trái, được điều trị tại
bệnh viện tuyến trung ương ở Hà Nội nhưng không khỏi.
Ngày 11/5/2011, vào điều trị tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với chẩn đoán:
KHPM mặt ngoài cổ chân trái gây lộ ổ gãy xương gót do chấn thương, ngày thứ
82
17 do TNLĐ. Cấy khuẩn dịch vết thương ngày 12/5/2011 thấy có P.aeruginosa.
Ngày 13/5/2011, được lấy bỏ xương gót bị viêm thối, đặt hệ thống VAC.
Ngày 25/5/2012, được chuyển vạt da cơ thon. Cuống vạt được nối tận -
tận vào bó mạch chày trước. Sau mổ, tổn thương liền kỳ đầu, BN ra viện
ngày 06/6/2011 (sau chuyển vạt 11 ngày). Kiểm tra 5/2015 thấy tổn thương
liền ổn định, đi lại bình thường, đạt thẩm mĩ tại nơi nhận và nơi cho vạt.
Nhận xét: Đây là KHPH, yêu cầu điều trị là trám ổ khuyết xương gót và
tạo hình phần mềm. Vạt da cơ thon tự do đã đáp ứng yêu cầu này. Tuy có nhiễm
khuẩn P.aeruginosa nhưng tổn thương liền kỳ đầu và ổn định. Kết quả điều trị
đạt loại tốt.
A B C D E
F G H
Hình 3.11. BN Nguyễn Văn T., bị KHPM, viêm thối xương gót
A, B: X.quang khi vào viện và sau khi lấy bỏ xương chết ở xương gót. C: Tổn thương trước khi chuyển vạt. D: Thiết kế vạt da cơ thon. E: Kết quả sau mổ chuyển vạt 10 ngày. F, G, H: Kết quả tại nơi nhận và nơi cho vạt sau mổ 36 tháng.
83
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon
4.1.1. Cấp máu cho cơ, da cơ thon
4.1.1.1. Cuống chính
- Tính hằng định về sự hiện diện:
Nghiên cứu của chúng tôi ở 40 tiêu bản cho thấy tất cả cơ thon đều có 2
- 5 cuống mạch, trong đó luôn có 1 cuống với đường kính ĐM lớn hơn những
cuống khác, đi vào cơ ở vùng 1/3 trên, đây là cuống chính, tương tự như
nhiều nghiên cứu nghiên khác [44],[77],[90],[134],[137].
Một nghiên cứu thấy có 2 ĐM và gọi nó là cuống đôi hay cuống kép.
Tỷ lệ có cuống đôi trong nghiên cứu của Juricic [77] là 7,7% (4/52 cơ), chúng
tách từ ĐM cơ khép và ĐM mũ đùi trong; trong nghiên cứu của Kappler [80],
tỷ lệ này là 4,4% (1/23 cơ) và ĐM tách đôi tại nguyên ủy của nó từ ĐM đùi
sâu; trong nghiên cứu của Peek [109], tỷ lệ này là 21% (9/43 cơ), tác giả
không đề cập đến nguyên ủy của chúng; trong nghiên cứu của Whitaker
[137], tỷ lệ này là 11,11% (3/27 cơ), cả 2 ĐM này đều tách từ ĐM đùi sâu và
có đường kính như nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1/40 (2,5%) cuống chính là cuống
đôi, cả 2 ĐM đều xuất phát từ 1 thân chung tách từ ĐM đùi sâu và có đường
kính như nhau (hình 3.4). Trong phẫu thuật cho 33 BN với 34 vạt cơ và da cơ
thon được sử dụng, không gặp trường hợp nào có cuống chính là cuống đôi.
Tuy nhiên, đặc điểm giải phẫu này đặt câu hỏi đối với phẫu thuật viên: Sẽ xử
trí thế nào khi chuyển vạt cơ thon có cuống chính là cuống đôi? Về phần
mình, nếu gặp trường hợp này thì chúng tôi xử trí như sau:
- Trường hợp 2 ĐM cuống chính có thân chung thì lý tưởng nhất là bóc
tách và cắt thân chung sát nguyên ủy để nối chúng vào vùng nhận. Nếu không
84
tiếp cận được tới thân chung hoặc 2 ĐM có nguyên ủy khác nhau như trong
nghiên cứu của Juricic [77] thì chọn ĐM có đường kính lớn để nối.
- Trường hợp 2 ĐM cuống chính có đường kính như nhau và không có
thân chung thì nghiên cứu nối cả 2 ĐM vào vùng nhận với 2 ĐM nuôi khác
nhau hoặc nối 1 ĐM với đầu trung tâm và ĐM còn lại với đầu ngoại vi của 1
ĐM ở vùng nhận (đầu ngoại vi luôn có máu chảy ngược qua vòng nối phía
ngoại vi) vì chưa có nghiên cứu nào chứng minh rằng 1 trong 2 ĐM cuống
đôi này đủ cấp máu cho vạt.
- Nguyên ủy:
Cuống ĐM chính có thể tách từ ĐM mũ đùi trong, hoặc ĐM cơ khép,
hoặc tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, tỷ lệ tách từ những ĐM này khác nhau
giữa các nghiên cứu, cụ thể là:
+ Tỷ lệ tách từ ĐM mũ đùi trong là 100% số trường hợp trong nghiên
cứu của Giordano [63] và Kappler [80], trong những nghiên cứu khác là
19,2% [77], là 13% [90], là 12,5% [44], là 10% [134], là 7,4% [137].
+ Tỷ lệ tách từ ĐM cơ khép là 81,25% số trường hợp trong nghiên cứu
của Coquerel-Beghin [44], là 73% trong nghiên cứu của Juricic [77].
+ Tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu là 92,6% số trường hợp trong
nghiên cứu của Whitaker [137], là 87% trong nghiên cứu của Magden [95] và
trong những nghiên cứu khác là 44% [134], là 6,25% [44].
Trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28], tỷ lệ cuống chính tách từ
ĐM mũ đùi trong là 44%, từ thân ĐM mũ là 12%, tách trực tiếp từ ĐM đùi
sâu là 24% số trường hợp, số còn lại (20%) tách từ ĐM xuyên. Trong nghiên
cứu của Nguyễn Tài Sơn [20], cuống chính luôn tách từ ĐM đùi sâu (100%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, căn cứ vào hình minh họa các dạng
nguyên ủy về cuống ĐM chính của Juricic [77] như đã nêu trong mục phương
pháp, kết quả cho thấy: Nguyên ủy cuống ĐM chính là ĐM cơ khép chiếm tỷ
lệ 77,5% (31/40 cơ thon), là ĐM đùi sâu chiếm tỷ lệ 17,5% (7/40 cơ thon),
85
chỉ 5% (2/40 cơ thon) mẫu nghiên cứu có nguyên ủy là ĐM mũ đùi trong.
Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự như của Coquerel-Beghin [44] và
Juricic [77], nhưng khác biệt so với nhiều nghiên cứu khác.
Về vấn đề này, nguyên ủy của cuống chính rất khác nhau giữa nhiều
nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước. Theo chúng tôi, sự khác biệt này
có thể do đặc điểm đối tượng và cỡ mẫu trong mỗi nghiên cứu khác nhau và
cách xác định nguyên ủy trong mỗi nghiên cứu chưa hẳn đã thống nhất. Theo
sách giải phẫu hiện nay, trong hệ thống ĐM đùi sâu thì chỉ một số ĐM có tên
chính thức, đó là: ĐM đùi sâu (deep femoral artery), ĐM mũ đùi ngoài và
trong (lateral/medial circumflex artery of thigh) và các ĐM xuyên
(perforating arteries). Các nhánh mạch cơ không có tên chính thức mà chỉ
được nói đến trong tài liệu về tạo hình, cụ thể ở đây là ĐM cơ khép. Như vậy,
có 2 cách tiếp cận để xác định nguyên ủy cuống ĐM chính. Theo cách tiếp
cận thuần về giải phẫu thì những trường hợp cuống chính tách từ ĐM cơ khép
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thuộc nhóm tách từ ĐM đùi sâu, theo đó
thì tỷ lệ tách từ ĐM đùi sâu sẽ là 95%, tách từ ĐM mũ đùi trong là 5%. Còn
theo cách tiếp cận liên quan tới ứng dụng lâm sàng thì việc xác định cuống
chính tách từ ĐM cơ khép có ý nghĩa như sau: ĐM cơ khép tách những nhánh
cấp máu cho cơ khép dài, khép ngắn, khép lớn và cơ thon (cơ thon cũng thuộc
nhóm cơ khép) nên muốn có cuống mạch vạt cơ thon dài và đường kính lớn
thì phải bộc lộ rồi cắt các nhánh đi vào các cơ khép để tới sát ĐM đùi sâu -
việc làm này khó hơn so với trường hợp nó tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu hoặc
từ ĐM mũ đùi trong. Như vậy, với cách tiếp cận này, số liệu về tỷ lệ cuống
chính tách từ ĐM cơ khép giúp cho phẫu thuật viên dự kiến khả năng gặp khó
khi bóc tách vạt.
Trong ứng dụng lâm sàng, với 34 vạt cơ hoặc da cơ thon được sử dụng
thuộc đề tài nghiên cứu, trước tiên chúng tôi đều tìm cuống chính tại vị trí đi
vào cơ, sau đó thì bóc tách về phía nguyên ủy của nó. Trường hợp cuống này
86
tách từ ĐM cơ khép (hầu hết đều tách từ ĐM cơ khép), khi phẫu tích tới nơi
tách các nhánh vào cơ thì luôn rất cẩn thận, bộc lộ thật rõ các nhánh vào cơ
khép rồi thắt và cắt chúng để tới được ĐM đùi sâu mà không gây thủng, rách
cuống mạch, vì nơi tách nhánh này có nhiều mạch máu và lại ở trong sâu.
- Vị trí đi vào cơ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nơi cuống chính đi vào cơ thon cách
dưới củ mu trung bình là 6,95 cm ở 26 tiêu bản xác bảo quản và 7,96 cm ở 14
tiêu bản xác tươi (bảng 3.1). Ở nghiên cứu khác trong nước, khoảng cách này
là 9,5 cm trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28], là 9,13 cm trên tiêu
bản xác và 9,22 cm trên BN được phẫu thuật của Nguyễn Tài Sơn [20].
Khoảng cách này cũng khác nhau giữa nhiều nghiên cứu của tác giả
nước ngoài, ví dụ: trung bình là 6 cm trong nghiên cứu của Magden [90], là
8,2 cm trong nghiên cứu của Giordano [63] và trong nghiên cứu khác là 8,63
cm [123], là 9,28 cm [44], là 10 cm [80],[104], là 8 - 13 cm [137], là 9 - 12
cm [109], là 10 - 13 cm [134].
Với kết quả trên, có thể tóm tắt rằng rốn mạch cơ thon cách dưới củ mu
6 - 13 cm. Điều này giúp phẫu thuật viên ước lượng khi thiết kế lấy vạt trước
khi mổ, nhất là khi sử dụng vạt da cơ thon.
- Thành phần:
Trong nhiều nghiên cứu của tác giả nước ngoài, ngoại trừ ĐM thì rất ít
tác giả đề cập đến những thành phần khác trong cuống chính. Điều này có thể
là, theo giải phẫu cơ bản về mạch máu ở chi thể thì 1 ĐM bao giờ cũng có 2
TM tùy hành nên ít tác giả quan tâm. Tuy vậy, Coquerel-Beghin [44], Nguyễn
Tài Sơn [20], Trần Sinh Vương [28] cũng nêu rõ thành phần trong cuống
chính gồm 1 ĐM và 2 TM tùy hành.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, gặp 3/40 cơ thon (7,5%) với cuống
chính có 1 ĐM và 1 TM, số còn lại đều có 1 ĐM và 2 TM tùy hành. Ở 1
trường hợp cuống đôi, 2 ĐM có 1 thân chung tách từ ĐM đùi sâu và đi kèm
87
với mỗi ĐM có 2 TM, nhưng tới gần nguyên ủy của ĐM thì 2 TM tùy hành
mỗi ĐM hợp thành 1 TM và đổ và TM đùi sâu. Trong lâm sàng, qua phẫu
thuật cho 33 BN với 34 vạt cơ và da cơ thon, chúng tôi đều bóc tách cuống
chính tới sát ĐM đùi sâu, tới đó thì cả 34 cuống vạt đều có 1 ĐM và 2 TM tùy
hành, những mạch này đều được nối vào ĐM và 2 TM ở vùng nhận.
- Chiều dài:
Trong những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon, một số ít tác giả có nêu
chiều dài cuống chính. Chiều dài trung bình của cuống này trong nghiên cứu
của Coquerel-Beghin [44] là 7,61 cm, của Whitaker [137] là 5,4 cm, của
Nguyễn Tài Sơn [20] là 6,72 cm và của Trần Sinh Vương [28] là 5,86 cm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài này là 5,91 cm trên xác bảo
quản và 5,75 cm trên xác tươi (bảng 3.1), kết quả này tương tự nhu của
Whitaker và Trần Sinh Vương. Theo chúng tôi, trong chuyển vạt tự do nói
chung và cơ thon nói riêng, độ dài cuống mạch của vạt luôn được quan tâm vì
nó liên quan tới việc đặt mối nối mạch sao cho nằm ngoài vùng tổn thương để
giảm thiểu tối đa nguy cơ tắc mạch. Do vậy, khi chuẩn bị vùng nhận, chúng
tôi căn cứ vào độ dài cuống vạt qua nghiên cứu giải phẫu để chuẩn bị sơ bộ
mạch nuôi, khi bóc tách xong vạt thì phẫu tích bổ sung để xác định vị trí nối
mạch cụ thể dựa trên độ dài thực tế cuống mạch của vạt.
- Đường kính mạch:
Về đường kính mạch máu trong cuống chính, kết quả của chúng tôi như
sau: Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của TM lớn là 1,93
mm, của TM nhỏ là 1,6 mm (bảng 3.2). Kết quả nghiên cứu về nội dung này
ở 2 công trình trong nước cho thấy: Đường kính ngoài trung bình của ĐM là
1,35 [20],[28], của TM là 1,52 mm [20]. Như vậy, đường kính của ĐM cuống
chính và TM tùy hành trong nghiên cứu của chúng tôi đều lớn hơn so với
trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương và Nguyễn Tài Sơn. Giải thích về
điều này, đó có thể do sự không đồng nhất về đối tượng nghiên cứu.
88
Theo y văn nước ngoài, hầu hết các nghiên cứu đều đề cập đến đường
kính ĐM và TM của cuống chính. Tuy nhiên, có nghiên cứu xác định đường
kính ĐM qua phẫu tích trên xác, và nêu vị trí đo sát ĐM đùi sâu nhưng không
nêu đây là đường kính ngoài hay đường kính trong [44], nhưng nhiều nghiên
cứu không nêu vị trí đo và cũng không nêu đó là đường kính ngoài hay đường
kính trong [63],[90],[104],[137]. Có nghiên cứu đo đường kính trong của ĐM
trên xác [123], có nghiên cứu đo đường kính trong của ĐM dựa trên phim
chụp CT angiography ở BN [134], nhưng không nêu rõ vị trí đo. Ngoài ra,
cách trình bày kết quả cũng khác nhau, có nghiên cứu nêu số đo tối thiểu - tối
đa, có nghiên cứu nêu số trung bình nên việc so sánh kết quả giữa những
nghiên cứu này để tìm sự khác biệt hoặc tương đồng là không thể. Về TM, có
một số ít tác giả đề cập, đường kính của TM lớn là 1,52 ± 0,43 mm [123]
(không rõ vị trí đo và đây là đường kính ngoài hay trong), là 1,4 mm (0,6 - 2,7
mm) [44] (đo sát TM đùi sâu nhưng không rõ đây là của TM lớn hay nhỏ, là
đường kính ngoài hay đường kính trong)...
Với cách diễn đạt và trình bày kết quả nêu trên, chúng tôi thấy không
thể đối chiếu kết quả nghiên cứu của đề tài với số liệu của tác giả nước ngoài.
Tuy vậy, có điều chung là, ĐM và TM cuống chính đều có đường kính > 1
mm, đây là đặc điểm thuận lợi cho nối mạch bằng KTVP.
4.1.1.2. Cuống phụ
- Tính hằng định:
Tất cả nghiên cứu giải phẫu cơ thon ở trong và ngoài nước đều cho
thấy, ngoài cuống chính thì cơ thon còn được cấp máu tăng cường bởi cuống
phụ. Cuống chính và phụ chia nhánh trong cơ và nối với nhau nên có thể
chuyển toàn bộ cơ thon tự do dựa trên 1 cuống nuôi là cuống chính - đặc điểm
này là hằng định. Tuy nhiên, số lượng, nguyên ủy, vị trí đi vào cơ của cuống
phụ ở mỗi cơ trong mỗi nghiên cứu có khác nhau. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 100% tiêu bản (26/26 cơ thon) cũng đều có cuống phụ.
89
- Số lượng:
Trong nghiên cứu của Giordano [63], có 1 - 2 cuống phụ/1 cơ thon, nhưng
đa số (90% số cơ) có 2 cuống phụ. Trong nghiên cứu khác, số lượng này là 1 -
3/1 cơ thon [104], là 1 - 5/1cơ thon [44]. Trong nghiên cứu của Trần Sinh
Vương [28], cơ thon có 1 - 3 cuống phụ; trong đó, số có 2 cuống phụ là 17/30 cơ
(56,67%), có 3 cuống phụ là 2/30 cơ (6,67%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cơ thon có 1 - 4 cuống phụ, trung bình
là 1,35 cuống/1 cơ, nhưng cơ có 1 cuống phụ chiếm đa số (76,9%), những cơ
có 3 - 4 cuống phụ là rất ít (chỉ gặp 2/26 cơ = 7,6%), không gặp trường hợp
nào có 5 cuống phụ. Kết quả của chúng tôi không khác biệt so với nghiên cứu
của Trần Sinh Vương.
- Vị trí, nguyên ủy:
Các nghiên cứu đều cho thấy tất cả hoặc đa số cuống phụ đều ở phía
ngoại vi so với cuống chính, những cuống phụ phía ngoại vi đi vào cơ thon ở
đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới của cơ, ví dụ: Tỷ lệ các cuống phụ ở phía ngoại vi so
với cuống chính và đi vào cơ ở đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới là 100% các trường
hợp trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28] và Giordano [63], Juricic
[77], Morris [104]. Tỷ lệ này là 92% trong nghiên cứu của Vigato [134], là
87% trong nghiên cứu của Magden [90], là 80% trong nghiên cứu của
Coquerel-Beghin [44], là 74% trong nghiên cứu của Whitaker [137] và cũng
đi vào cơ ở đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới. Như vậy, trong nghiên cứu của Vigato,
Magden, Coquerel-Beghin và Whitaker, một số trường hợp cơ thon có cuống
phụ ở phía trung tâm so với cuống chính. Trong những trường hợp đó, ĐM
cuống phụ có thể tách từ ĐM mũ đùi trong [90], từ ĐM đùi sâu, ĐM bịt hoặc
ngành lên của cuống mạch chính [137]. Với những trường hợp cuống phụ ở
phía ngoại vi của cuống chính, chúng đi vào cơ ở đoạn 1/3 giữa - 1/3 dưới cơ
thon và tách từ ĐM đùi nông, ĐM kheo với những tỷ lệ khác nhau trong mỗi
nghiên cứu [90],[44],[109],[137].
90
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 35 cuống phụ của 26 cơ thon, đa
số cuống này tách từ ĐM đùi nông (chiếm 94,3%) và chủ yếu đi vào cơ ở
vùng 1/3G hoặc 1/3G giáp 1/3D (chiếm 94,3%); có 2/35 cuống phụ (5,7%) ở
2 cơ thon tách từ ĐM đùi sâu và đi vào cơ ở vùng 1/3 trung tâm. Như vậy, kết
quả nghiên cứu về nội dung này của chúng tôi cũng không khác biệt so với
những nghiên cứu nêu trên.
4.1.1.3. Mạch xuyên và diện da ngấm thuốc xanh từ cuống mạch chính
Da phủ trên cơ thon được cấp máu bởi những mạch xuyên tách từ
cuống chính, cuống phụ. Trong đó, đa số là mạch xuyên tách từ cuống chính
và chúng là tin cậy nhất khi sử dụng vạt da cơ thon cuống liền hoặc tự do dựa
trên cuống chính, tất cả những mạch này đều có đường kính >1 mm
[44],[63],[109],[137].
Trong nghiên cứu của chúng tôi về số lượng, vị trí mạch xuyên tách từ
cuống ĐM chính ở 26 tiêu bản xác bảo quản, kết quả cho thấy: Có 2,1 mạch/1
cơ, cơ có 1 mạch và 2 mạch xuyên chiếm đa số (26,9% và 30,8%), tỷ lệ cơ có
3 mạch và 4 mạch thì ít hơn (15,4% và 19,2%) (bảng 3.3). Chúng phân bố
chủ yếu ở vùng trước trên, trước dưới và trên sau rốn mạch, cách rốn mạch
3,09 ± 1,44 cm (bảng 3.4 và hình 3.5).
Kết quả nghiên cứu về nội dung này của của Kappler (2005) [80] như
sau: Trung bình có 1,9 mạch/1 cơ thon, tỷ lệ cơ có 1 mạch là 34,8% (8/23), có
2 mạch là 43,5% (10/23), có 3 mạch là 17,4% (4/23) và 4 mạch là 4,3%
(1/23), chúng nằm trong vùng 6 x 6 cm (36 cm2) mà tâm là rốn mạch cơ thon
(hình 1.8). Trong công trình của Coquerel-Beghin (2006) [44], mỗi cơ thon có
ít nhất 1 ĐM xuyên tách từ cuống ĐM chính, trung bình là 3,78 mạch/1 cơ (1
- 6 mạch/1 cơ) và trên 80% số ĐM này phân bố trong vùng 6 cm dọc theo cơ
mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3 cm), hình 1.10.
Khi đối chiếu với nghiên cứu của Kappler và Coquerel-Beghin, kết quả
của chúng tôi có điểm tương tự là: tỷ lệ cơ thon có 1 - 2 mạch xuyên tách từ
91
cuống ĐM chính chiếm đa số, chúng nằm cách rốn mạch khoảng 3 cm. Tuy
nhiên, những mạch xuyên này chủ yếu nằm ở vùng trước trên, trước dưới và
trên sau rốn mạch, điều này khác với nghiên cứu của Kappler và Coquerel-
Beghin rằng chúng phân bố đều xung quanh rốn mạch.
- Về diện da ngấm màu sau khi bơm xanh methylen vào cuống ĐM
chính, kết quả của chúng tôi ở 14 tiêu bản xác tươi cho thấy diện da ngấm
thuốc này có chiều dài trung bình là 14,4 cm (10 - 17 cm), chiều rộng là 10,0
cm (6 - 10 cm) (bảng 3.5) và ở 1/2 phía trung tâm của cơ thon (hình 2.11).
Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Trần Sinh Vương [28],
Coquerel-Beghin [44] và một số tác giả khác [63],[80]...
4.1.2. Thần kinh vận động
Ở tất cả 40 mẫu nghiên cứu của chúng tôi, TK cơ thon đều tách từ
nhánh trước TK bịt, nằm giữa cơ khép dài và khép ngắn, đi từ trên xuống
dưới, từ ngoài vào trong, ngay phía trên cuống mạch chính và đi vào cơ cùng
cuống này. Khi tới cơ thì phân chia làm 2 - 3 nhánh đi theo các nhánh mạch
của cuống chính. Kết quả này không khác biệt so với những nghiên cứu của
nhiều tác giả khác [20], [28],[44],[93],[104],[123],[137].
4.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm đối tượng
Theo nhiều nghiên cứu về chuyển vạt tự do nói chung, những BN
nghiện thuốc lá, béo phì, tiểu đường là nhóm có nguy cơ biến chứng tắc mạch
cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có BN nào nghiện thuốc lá, béo
phì; có 1 BN tiểu đường type II. Về vị trí tổn thương, đề tài này chọn những
BN có khuyết hổng ở cẳng - bàn chân, đây cũng là nhóm có nguy cơ tắc mạch
cao so với chuyển vạt tự do ở những vùng khác trên cơ thể [83].
Nhiễm khuẩn tại vùng nhận cũng là yếu tố gây khó khăn cho điều trị,
kể cả khi chuyển vạt và việc làm liền tổn thương. Trong nghiên này, có 32/33
khuyết hổng bị nhiễm khuẩn, trong đó có 18 khuyết hổng nhiễm khuẩn giai
92
đoạn bán cấp tính và 14 khuyết hổng nhiễm khuẩn giai đoạn mạn tính. Ở 22
trường hợp được cấy khuẩn thì 14 trường hợp có khuẩn mọc, trong đó có 8