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Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenenOsteosynthesen an der
Hand
Martin F. Langer, Michael J. Raschke
Fachwissen
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Online publiziert: 04.02.2020
Wann ist eine Osteosynthese an der Hand fehlgeschlagen? Auf der
Suche nach einerDefinition für eine fehlgeschlagene Osteosynthese
an der Hand – für die es unzähligeunterschiedliche Möglichkeiten
gibt – sind wir zu dem ganz einfachen Schluss ge-kommen, dass eine
Osteosynthese dann fehlgeschlagen ist, wenn revidiert werdenmuss.
Revidiert werden muss, wenn das Ziel der Knochenheilung in
anatomischerPosition ohne Beeinträchtigung der umgebenden
funktionellen Strukturen und ohneverbleibende Schmerzen in
annehmbarer Zeit nicht erreicht werden kann.
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Bevor man zur Revisionsoperation schreitet, muss eineintensive
Fehleranalyse gemacht werden. Warum ist dieOsteosynthese
fehlgeschlagen? Zuerst muss sich jederChirurg fragen, was habe ich
oder was wurde von ärzt-licher Seite falsch gemacht, bevor das
Osteosynthesema-terial, die Knochenqualität, der Patient oder der
Physio-therapeut verantwortlich gemacht wird.
„Dem Chirurgen wird ein schlechter Ausgang in höheremSinne zur
persönlichen Schuld. Tragbar wird diese Belas-tung durch
Gewissenhaftigkeit in der Indikationsstellung,Beherrschung der
Technik und ein berechtigtes Selbstbe-wusstsein. Seine sicherste
Stütze aber ist die Wahrhaftig-keit. Der Chirurg, der deutelt,
Fehlschläge zu entschuldi-gen sucht, verstößt gegen das vornehmste
Gesetz seinerZunft.“Ferdinand Sauerbruch (1875–1951)
Was wurde nicht berücksichtigt? Wurde das Implantatfalsch
platziert oder zu schwaches Material eingesetzt?Wurde nicht richtig
gemessen? War der Zugangswegfalsch? Ist das Implantat zu nah am
Gelenk, sodass dieKapsel blockiert wird? Wurden die Fragmente
suffizientgefasst? Wurde zu lange gewartet? Und vieles mehr.
Abernicht alle fehlgeschlagenen Osteosynthesen lassen
sichvermeiden. Es gibt zahlreiche Situationen, die sich
erstsekundär trotz erstklassiger Osteosynthese entwickeln.Diese
Fehleranalyse ist wichtig, um diesen oder ähnlicheFehler bei der
Revision und auch bei primären Operatio-nen nicht zu
wiederholen.
Osteosynthesen an der Hand müssen in vielfacher Hin-sicht anders
bewertet werden als an anderen Körperstel-len. Kaum ein anderer
Knochen hat eine so hohe Pseud-arthrosenrate wie das Kahnbein und
benötigt eine atrau-matische, sehr exakte Reposition und
Schraubenosteo-
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synthese mit anschließender Ruhigstellung. Die Hand-wurzel ist
aber schon fast der einzige Bereich, an demeine längere
Ruhigstellung erlaubt ist. Frakturen an allenanderen Regionen der
Hand sind extrem gefährdet fürSehnen- und Kapselverklebungen. Man
muss eine Osteo-synthese auch dann als fehlgeschlagen bezeichnen,
wenntrotz intensiver Übungsbehandlung deutliche Bewegungs-störungen
an der Hand entstehen. Zur Vermeidung vonsteifen und kontrakten
Fingern ist eine sehr frühzeitigeÜbungsbehandlung notwendig. Die
notwendigerweisezarten Osteosynthesen mit kleinsten Drähten,
Schraubenund Platten müssen den biomechanischen Belastungeneiner
frühen Übung standhalten. Die Zugangswege ander Hand, die ein
Sinnesorgan darstellt, sind aufgrundder zu schonenden Nerven,
Gefäße und Sehnen immerspeziell.
Grundsätzlich muss man diese Revisionsoperationennach dem
Zeitpunkt der Revision einteilen: So gibt esSituationen, die zur
sofortigen Revision zwingen (Früh-revision), und Situationen, die
nach einigen Wochen,einigen Monaten oder Jahren zur Spätrevision
zwingen.Sofortige Revisionen sind grobe Fehllagen des
Osteosyn-thesematerials, instabile Versorgungen oder
Fehlstellun-gen der Knochen, die biomechanisch/funktionell
nichtakzeptabel sind. Im günstigsten Fall fällt die
fehlgeschla-gene Osteosynthese noch intraoperativ auf, z. B. bei
derintraoperativen Durchleuchtung oder beim Belastungs-und
Provokationstest. Dann kann sofort bei noch offenenWunden eine
Lösung gefunden werden. Spätrevisionenkommen bei Auslockerungen,
Materialermüdungen mitDraht-, Schrauben- oder Plattenbruch vor, bei
Implantat-entfernungen aufgrund von Sehnenverklebungen,
Pseud-arthrosen oder Kapselkontrakturen.
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Bevor man zum Messer greift, sollte man sehr gut vor-bereitet
sein. Eine ausführliche klinische und apparativeDiagnostik, z. B.
durch Computertomografie, ist hiernoch wichtiger als beim
Ersteingriff. Falls nötig, ist aucheine präoperative Handtherapie
sinnvoll, damit die Be-weglichkeit der nicht direkt betroffenen
Gelenke so gutes geht verbessert wird und sofort postoperativ beim
be-kannten Handtherapeuten die intensiven Bewegungs-übungen
fortgesetzt werden können. Der Chirurg musseinen klaren Plan für
die Revisionsoperation haben, dienotwendigen Revisionsimplantate
sowie mehrere Aus-weichmöglichkeiten (Rettungsoperationen) parat
haben,falls die geplante Revisionstaktik nicht möglich ist oder
essich intraoperativ herausstellen sollte, dass dieser Plannicht
sinnvoll ist. Über alle Möglichkeiten und Ausweich-möglichkeiten
muss der Patient vor der Operation auf-geklärt werden und die
speziellen Wünsche oder Erfor-dernisse des Patienten (Beruf –
Hobby) müssen bekanntsein. Vor allem aber braucht der Operateur
viel Kreativi-tät.
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenam Kahnbein
Skaphoidfrakturen sind ausgesprochen häufig und wer-den heute,
wenn sie frühzeitig erkannt werden, mit Kahn-beinschrauben
versorgt. Diese ursprünglich von TimothyHerbert entwickelten
Doppelgewindeschrauben sindheute fast immer kanüliert und werden
über vorgebohrteKirschner-Drähte eingebracht. Aus praktischen
Gründenist die Richtung der Verschraubung bei den
häufigenQuerfrakturen meist retrograd von palmar und bei klei-nen
proximalen Fragmenten anterograd von dorsal.Zweifellos braucht der
Operateur für die Einbringung derSchraube viel Übung, denn das
Kahnbein ist nicht gerade,sondern mehrfach in sich gedreht
aufgebaut (Langer) [1].Da die Skaphoidfragmente nicht selten
gegeneinanderverdreht sind – u.a. die sog. Humpback-Deformität
–kann es vorkommen, dass diese Fragmente in Fehlpositi-on, unter
Verkürzung oder ohne gute Kontaktflächen zu-einander verschraubt
werden. Durch die „perkutane“Technik können die Schrauben Fragmente
verfehlen unddie intraoperativen Durchleuchtungsbilder sind
manch-mal schwer zu interpretieren. Erst ein postoperatives CTzeigt
die wahren Verhältnisse. Wenn die Skaphoidschrau-be nicht gut
platziert oder zu kurz ist, die Fragmentenicht gut reponiert sind
und zu wenig unter Kompressionstehen sowie zu viel Bewegung im
Bereich der Handwur-zel vor der Knochenheilung herrscht, kann auch
bei lie-gender Schraube eine Pseudarthrose entstehen. Das Pro-blem
ist dann, dass um die Kahnbeinschraube ein breiterResorptionssaum
besteht und es kaum möglich ist, eineneue Schraube stabil zu
platzieren. Zu lange Schraubenkönnen entweder am Radius, im
STT-Gelenk (STT: Ska-phoid–Trapezium–Trapezoideum-Gelenk) oder an
denWeichteilen Probleme bereiten.
Langer MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei
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Wenn bei den postoperativen Röntgenbildern Zweifelüber eine
korrekte Lage der Kahnbeinschraube bestehen,sollte ein CT
durchgeführt werden. Ebenso ist ein CT not-wendig, wenn es nach
ausreichender Zeit zu keiner Hei-lung oder erneut zu einer
Pseudarthrose bei liegenderSchraube kommt. Für eine
Revisionsoperation am Kahn-bein ist die Information aus dem CT
unbedingt notwen-dig. Über eine Revisionsoperation muss
nachgedachtwerden,1. wenn die Osteosynthese die Fragmente nicht
ausrei-
chend fasst,2. eine Fehlstellung noch besteht oder sich
entwickelt
hat, die eine Heilung nicht erwarten lässt,3. eine so deutliche
Fehlstellung besteht, dass nach Hei-
lung Probleme zu erwarten sind, oder4. nach einer Osteosynthese
schmerzhafte Handgelenks-
beschwerden bestehen.
Die häufigsten Szenarien mit deren Lösungsmöglichkei-ten für das
Kahnbein werden im Folgenden dargestellt.
Szenario 1: Frische Versorgung mit einer fehl-platzierten, zu
kurzen oder zu langen Schraube
Die fehlerhafte Schraube muss auf jeden Fall entferntwerden.
Dazu muss der vorgegebene Zugang wiedereröffnet und das proximale
Ende der Schraube freigelegtwerden. Dies ist nicht immer einfach,
da die Schraubenmanchmal tief im Skaphoid versenkt sind. Wenn die
Erst-operation noch nicht zu lange zurückliegt, kann miteinem
passenden Kirschner-Draht der Kanal ausgetastetund der Draht in die
kanülierte Schraube eingeführt wer-den (▶ Abb. 1). Dies erleichtert
das Finden und den Zu-gang zur Schraube in der Tiefe, deren
Verbindung zumSchraubendreher sehr sauber freigelegt werden
muss.Der genaue Schraubentyp muss bekannt sein, um dengenau
passenden Schraubendreher einsetzen zu können,was sehr wichtig ist.
Denn die Schraube kann schon festeingemauert sein. Bevor man die
erste Umdrehung mitdem Schraubendreher macht, muss also ganz klar
sein,dass der richtige Schraubendreher den vollen Kontaktzum
Schraubenansatz hat. Narbengewebe oder Knochen-reste zwischen
Schraubendreher und Schraube führenzum Abrutschen des
Schraubendrehers und ggf. zurZerstörung des heute gebräuchlichen
Inbus- oder Torx-Ansatzes der Schraube. Was passiert, wenn die
Schraubemit dem Schraubendreher nicht entfernt werden kann,kann
sich jeder leicht vorstellen. Feine Meißel, feinescharfe Löffel und
feine Klemmen sollten dann bereit-stehen.
Wenn die Schraube entfernt ist, muss abgeschätzt wer-den, ob die
Knochensubstanz es zulässt, dass ohne wei-tere Auffüllung eine
andere Schraube an der richtigen Po-sition und mit der richtigen
Länge eingebracht werdenkann. Manchmal ist auch ein Wechsel von der
Beugeseitezur Streckseite zum Einbringen der Schraube hilfreich,
daauf diese Weise ganz andere Richtungen eingeschlagen
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▶ Abb. 1 Fehlplatzierte Skaphoidschrauben: a, b Skaphoidschraube
zu flach eingebracht, sodass sie dorsal weit austritt. c, d
Pro-ximales Fragment wurde über dorsalen Zugang nicht ausreichend
von Skaphoidschraube gefasst (c), Revisionsoperation von pal-mar
mit guter Kompression.
▶ Abb. 2 Ausgelockerte Skaphoidschraube: a Lockerungssaum um
dieSkaphoidschraube gut zu erkennen. b Nach Spongiosaauffüllung
Stabili-sierung mit 2 2,2-mm-Skaphoidschrauben.
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werden können. Eine anatomische Reposition ist dabeiimmer
Voraussetzung. Ansonsten sollte der alte Schrau-benkanal mit
Spongiosa aus dem distalen Radius auf-gefüllt werden.
Szenario 2: Lange zurückliegende Versorgungmit ausgelockerter,
sonst korrekt liegenderSchraube und Pseudarthrose
Die Schraube lässt sich in diesem Fall meist leicht entfer-nen,
die Chance für eine stabile Neuplatzierung einer an-deren Schraube
ist aber gering, da der Hohlraum um dieSchraube größer geworden ist
und zusätzlich meist einedeutliche Humpback-Deformität vorliegt (▶
Abb. 2). Eine
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Beckenkammspongiosaplastik ist hier häufig unumgäng-lich. Statt
einer normalen Skaphoidschraube können auch2 dünne
Skaphoidschrauben eingebracht werden. Zu-sätzlich ist ein
kortikospongiöser nagelartiger Span sinn-voll, um die vergrößerte
Schraubenhöhle dübelartig (sie-he ▶ Abb. 3) aufzufüllen. Ansonsten
brechen die neuplat-zierten Schrauben in diese Höhle ein. Alleinige
Spongiosawürde nicht genug Halt geben [2, 3].
Szenario 3: Schraube lockert aus, da dernach einer
Pseudarthrosenoperationeingesetzte Span nicht einheilt
oderteilweise nekrotisch wird
Der Defekt im Kahnbein ist nach Aufrichtung und Anfri-schung
hier meist so groß, dass einerseits sehr großeMengen an
kortikospongiösen Knochenanteilen einge-bracht werden müssen und
andererseits kaum noch sta-bile Anteile des Restkahnbeins vorhanden
sind, in die eineSchraube eingebracht werden könnten. Hier sind
entwe-der mehrere Kirschner-Drähte (K-Drähte) oder
eineKahnbeinplatte [4] die einzigen Möglichkeiten zur
Osteo-synthese (▶ Abb. 4). Ist der Defekt noch größer oder istder
proximale Pol betroffen, so kommen heute entwedervaskularisierte
Knochenspäne [5] oder verschiedene Ret-tungsoperationen (Proximal
Row Carpectomy; mediokar-pale Teilarthrodese) in Betracht (▶ Abb. 5
a und b).
Szenario 4: Skaphoid in Fehlstellung verheiltund es kommt zu
zunehmenden Arthrosenbzw. zum karpalen Kollaps
Bei Arthrosen [6] der radioskaphoidalen Gelenkflächeoder bei
einem weiter fortgeschrittenen karpalen Kollapsbieten sich, je nach
Handgelenksbefund, verschiedeneRettungsoperationen an: Ist neben
der Fovea scaphoideaauch die Fovea lunata arthrotisch verändert,
kann eine ra-
Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 2020; 36:
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▶ Abb. 3 Weit ausgelockerte Skaphoidschraube: a CT der weit
ausgelockerten Schraube. b Auskratzen des Schraubenkanals miteinem
kleinen scharfen Löffel. c Dübelartiger kortikospongiöser
Beckenkammspan. d Einschlagen des „Knochendübels“. e
Ka-nalauffüllung mit Spongiosa und Knochendübel. f
Kirschner-Draht-Vorbohrung. g Besetzen mit neuer
Skaphoidschraube.
▶ Abb. 4 Große Defekte des Kahnbeins nach fehlgeschlagener
Osteosynthese. a Skaphoid nach Implantatentfernung und
Dé-bridement. b Intraoperativer Situs nach Knochentransplantation
und Schraubenosteosynthese. c, d Röntgenbilder der
Platten-osteosynthese.
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dioskapholunäre Fusion (RSL-Fusion) (▶ Abb. 6) eine guteLösung
sein, insbesondere wenn noch zusätzlich der dis-tale Skaphoidpol
mitreseziert wird, da dadurch die Be-weglichkeit im einzig
verbliebenen Mediokarpalgelenknoch verbessert wird.
Langer MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei
fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 202
Ist die Fovea lunata noch von guter Qualität und dasOs lunatum
noch gut beweglich, dagegen aber der pro-ximale Anteil des Os
capitatum arthrotisch, ist die besteLösung eine mediokarpale
Teilarthrodese, zu der die Ska-phoidresektion obligatorisch
dazugehört.
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▶ Abb. 5 Rettungsoperationen. a Entfernung des nicht
rekonstruier-baren Kahnbeins und mediokarpale Teilfusion mit
Plattenosteosynthese.b Entfernung der gesamten 1.
Handwurzelknochenreihe (Proximal RowCarpectomy).
▶ Abb. 6 Radioskapholunäre Fusion. a Intraoperative Darstellung
derPlattenarthrodese zwischen Radius, Kahnbein und Mondbein. b
Rönt-genbild der radiokarpalen Fusion.
▶ Abb. 7 Pseudarthrose einer mediokarpalen Fusion. a, b
Schraubenspongiosaauffüllung und geänderter Schraubenposition mit
gleicher
144 Langer MF, Raschke MJ.
Fachwissen
Ist die Fovea lunata von guter Qualität, das Os lunatumaber in
Fehlstellung und nur wenig beweglich, so hat dieEntfernung der
gesamten 1. Handwurzelreihe (ProximalRow Carpectomy) die besten
Ergebnisse (▶ Abb. 5b).
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenan anderen Handwurzelknochen
Die Osteosynthesen an anderen einzelnen Handwurzel-knochen sind
insgesamt selten und müssen daher nochseltener revidiert werden. In
unserer Klinik mussten inden vergangenen Jahren nur wenige
revidiert werden. Ineinem Fall war die Schraubenosteosynthese am Os
trape-zium nicht ausreichend stabil genug und es kam zumAbrutschen
des radialen Fragments. Möglich sind auchFehlplatzierungen von
Schrauben, z. B. bei einer Hamu-lusfraktur, die dann in
Gelenkspalten liegen können. Wei-tere fehlgeschlagene
Osteosynthesen im Handwurzel-bereich sind gelockerte
Teilarthrodesen (z.B. die medio-karpale Teilarthrodese oder
STT-Arthrodese) mit Implan-tatbrüchen und Pseudarthrosen.
Bei diesen fehlgeschlagenen Teilarthrodesen, die nochnicht durch
eine komplette Handgelenksarthrodese be-handelt werden sollen,
müssen die eingebrachten Im-plantate meist komplett entfernt, die
Pseudarthrosen-bereiche sauber reseziert und mit vorzugsweise
reichlichBeckenkammspongiosa aufgefüllt werden, um dadurcheine
stabile Osteosynthese zu erreichen. Bei den multi-direktionalen
Plattensystemen ist manchmal noch genugstabiler Knochen zur
Neuplatzierung der Schrauben vor-handen (▶ Abb. 7). Aber auch die
Stabilisierung durchmehrere K-Drähte ist weiterhin eine gute
Option.
brüche. c Nach Pseudarthrosenresektion, Beckenkamm-Platte
(Carpal Fusion Plate).
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Bereich der
Karpometakarpalgelenkeund der Metakarpalbasen
Der größte Anteil an fehlgeschlagenen Osteosynthesenin diesem
Bereich entfällt auf die Arthrodesen. Die Gelen-ke weisen nur einen
geringen Bewegungsumfang auf(CMC II 10°, CMC III 5°, CMC IV 20°,
CMC V 40°). BeiTrümmerfrakturen oder großen Instabilitäten wird
hiernicht selten eine Arthrodese durchgeführt (▶ Abb.
8).Plattenbrüche und Pseudarthrosen sind hier nicht selten,da die
Beweglichkeit hier unterschätzt wird.
Lösungsmöglichkeiten:▪ erneute Arthrodese mit Spongiosaplastik,
Leiterplat-
tenosteosynthese, ggf. zusätzlich K-Drähte▪
Resektionsarthroplastik im CMC-5-Gelenk mit Seh-
neninterposition▪ Dubert-Arthrodese (▶ Abb. 9) [4, 8–11]
▶ Abb. 8 Kombinierte Bennett- und Trapeziumfraktur. a
Ursprünglicheanatomische Schraubenosteosynthese hatte Instabilität
der kombiniertenBennett- und Trapeziumfraktur nicht berücksichtigt:
deutliches Abrut-schen der Fragmente. b Bei kompletter Zerstörung
der Gelenkflächenund Bandinstabilität: Arthrodese des
Daumensattelgelenks mit winkel-stabiler T-Plattenosteosynthese.
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Metakarpalschaftbereich
Die Osteosynthesen in diesem Bereich werden durch K-Drähte,
intramedulläre Drähte, Schrauben, neuerdingsauch durch
intramedulläre Schrauben und Platten durch-geführt. Häufigstes
Problem ist die Torsionsabweichung.Das Überkreuzen der Finger oder
das zu weite Abstehender äußeren Finger stört die Funktion der Hand
gewaltig.Der Begriff „Torsionsabweichung“ ist im
klinischenSprachgebrauch in Anwesenheit von Patienten deutlich
▶ Abb. 9 Veraltete imprimierte
Karpometakarpale-V-Basistrümmerfchens. b Intraoperativer
K-Draht-Arthrodesenspreizer zum ReponierDistraktion an MC IV. d
Nach Implantatentfernung Krepitation und SDubert-Arthrodese der
Basis MC IV an Basis MC IV.
Langer MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei
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weniger forensisch triggernd als der Begriff „Rotations-fehler“.
Daneben gibt es noch Implantatbrüche, Pseud-arthrosenfehlstellungen
und Verkürzungen der Knochen,die funktionelle Probleme bereiten.
Auch hier sollen diehäufigsten Szenarien dargestellt werden.
raktur. a Eingestauchte Basisfraktur des 5. Mittelhandkno-en des
MC V nach distal. c K-Draht-Transfixation MC V unterchmerzen im
CMC‑V-Gelenk: Resektionsarthroplastik und
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▶ Abb. 10 Deutliche Torsionsabweichung des Mittelfingers nach
instabiler K-Draht-Transfixation einer Metakarpale-III-Fraktur von
distal. a Extre-me Torsionsabweichung. b Dorsale Eröffnung und
Querosteotomie des Metakarpale III. c Tapefixierung der Finger
DII–DIV zur Grobreposition.d Plattenosteosynthese mit der Rotation
Correction Plate mit dem transversalen Gleitloch zur
Feineinstellung der Torsion nach Entfernung desTapes. e Plattenlage
auf dem Metakarpale III. f Fingerstellung nach kompletter
Plattenfixierung.
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Szenario 1: Osteosynthese mitdeutlicher Torsionsabweichung
Das Überkreuzen der Finger beim Faustschluss kann be-reits bei
minimalen Fragmentverdrehungen im Mittel-handbereich auftreten (▶
Abb. 10). Ursache kann z.B.eine ungenügende Längenreposition bei
Spiralfrakturensein. Bei Plattenosteosynthesen am Metakarpale
kanneine leicht seitlich verrutschte Bohrung die Platte unddie
Fragmente in eine ungewollte Position bringen [12–15]. Ein
Versetzen der Schrauben um 0,5mm nach radialoder ulnar ist nicht
möglich. Lösung für diese Problemeist eine neue
Plattenosteosynthese mit einer von uns ent-wickelten Spezialplatte,
die ein transversales Gleitlochaufweist. Diese Platten verwenden
wir in unserer Klinikseit 2005. Seit 2006 sind sie auch als
winkelstabile Im-plantate erhältlich. Am leichtesten können diese
Plattenbei bereits (fehl-)verheilten Knochen eingesetzt werden,da
hier eine Osteotomie gesetzt werden muss. Diese Os-
Langer MF, Raschke MJ.
teotomie kann man dann exakt 90° zur Längsachse anle-gen, was
die Drehung in die optimale Position wesentlicherleichtert. Aber es
ist durchaus auch gut möglich, diesePlatten bei frischen
Korrekturen oder sogar primär, z. B.bei Replantationen auf
Mittelhandhöhe, einzusetzen.Beim Einsatz dieser Platte wird die
Platte so angelegt,dass das distale oder proximale Fragment mit
winkelsta-bilen Schrauben besetzt werden kann und das
andereFragment den Abschnitt der Platte mit dem
transversalenGleitloch enthält. Nach Entfernung der Implantate
dervorausgegangenen Operation und nach Mobilisierungder alten
Fraktur bzw. der Querosteotomie wird die „Cor-rection Osteotomy
Plate“ in Längsrichtung angelegt unddistal mit winkelstabilen
Schrauben fixiert. Die Repositionder Fraktur erfolgt zunächst grob
in Faustschlussstellungder Finger. Dann wird eine
Kortikalisschraube in dastransversale Gleitloch in das proximale
Fragment einge-bracht und mäßig fest gezogen. Dann wird die
Fingerstel-
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lung in Streckung und Beugung mehrfach überprüft.Durch Lösen und
Festziehen der Kortikalisschraube imtransversalen Gleitloch kann
die Torsion des Fingers stu-fenlos eingestellt werden, bis die
optimale Position er-reicht ist. Dann werden die anderen proximalen
Schrau-ben gebohrt und besetzt.
Szenario 2: Implantatbruch oder Auslockerungmit
Pseudarthrosenbildung
Bei einem solchen Szenario findet sich reichlich
Narben-,Pseudarthrosen- und Synovialitisgewebe im
ehemaligenFrakturbereich, das sauber entfernt werden sollte.
Dasgebrochene Implantat muss ebenfalls entfernt werden.Wenn die
Schrauben sowohl proximal als auch distal festgesessen haben, kann
man sich überlegen das exakt glei-che neue Implantat wieder
aufzubringen, den Pseudar-throsenbereich mit Beckenkammspongiosa
aufzufüllenund einen Mittelhandbrace für 4 Wochen zu verordnen.Eine
größere Stabilität erhält man immer mit einer Leiter-platte, um die
Torsion exakt einzustellen, ist aber auchhier eine Rotation
Correction Plate möglich.
Szenario 3: Osteosynthese indeutlicher Verkürzung
Eine Verkürzung eines Mittelhandknochens kann auftre-ten, wenn
bspw. eine eingestauchte Halsfraktur durcheine intramedulläre
Osteosynthese versorgt wurde undmehrere Versuche notwendig waren,
der Kopf dann aberüber den Drähten wieder nach proximal sinkt, oder
wenneingestauchte Frakturen durch retrograde K-Drähte (oderdurch
Platten) ohne Wiederherstellung der Länge fixiertwurden. Eine
deutliche Verkürzung der Mittelhandkno-chen hinterlässt einen
deutlichen Spannungs- und Kraft-verlust der Streck- und
Beugesehnen. Ein Streck- undBeugedefizit sind die Folge. Die
Patienten profitieren vonder Wiederherstellung der Länge sehr. Um
die Länge zurekonstruieren, ist neben einer stabilen
Plattenosteosyn-these – auch hier bevorzugen wir wegen der exakten
Ein-stellbarkeit der Torsion die Rotation Correction Plate,denn der
Patient erwartet bei einer Revisionsoperationein in jeder Hinsicht
perfektes Ergebnis – eine Interposi-tion eines stabilen
Beckenkammspans notwendig. Umdie verkürzten Weichteile wieder zu
verlängern, ist nebender Narbenresektion häufig eine quere
Periostinzisionund eine Dehnung der Weichteile durch Einbringen
undmaximales Aufspreizen eines Arthrodesenspreizers füreinige
Minuten im Frakturspalt hilfreich.
Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Metakarpalehals- und
‑kopfbereich
Osteosynthesen mit Metakarpalekopfbereich sind bei
in-traartikulären Frakturen notwendig. Aufgrund der groß-en, fast
semizirkulär umfassenden Knorpeloberflächedes Grundgliedkopfes
beeinträchtigen viele Osteosyn-
Langer MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei
fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 202
thesen die Kapsel oder die Knorpelflächen. Folgen davonsind
deutliche Beugedefizite im Grundgelenk.
Am häufigsten ist der Halsbereich des Metakarpale V be-troffen.
Diese Frakturen lassen sich i. d. R. hervorragenddurch
intramedulläre Drähte stabilisieren (Küntscher/Foucher)
[9,10,16].
Bei unterschätzten Mehrfragmentbrüchen kann es zumAuswandern der
Drähte kommen. Die Revisionsoperationgelingt am besten mit einer
winkelstabilen Plattenosteo-synthese mit weit nach distal
reichendem flachenSchraubenverlauf, um hier außerhalb der
Knorpelflächenzu bleiben (▶ Abb. 11) (Metacarpal Neck Plate, die
vonuns 2009 entwickelt wurde). Normale Plattenosteosyn-thesen
liegen meist dem Knorpel auf und führen zu star-ken
Bewegungseinschränkungen.
Als Rettungsoperation im Metkarpalkopfbereich stellt
dieGrundgelenksendoprothetik eine häufig sinnvolle Lösungdar.
Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Grundgliedbasisbereich
Fehlgeschlagene Osteosynthesen im Grundgliedbasisbe-reich sind
verbliebene, nicht erkannte oder sekundär ent-standene Gelenkstufen
sowie seitliche Frakturen mitnicht ausreichend reponierten
Ausrissfragmenten derKollateralbänder. Die Gelenkstufen sollten
über einendorsalen Zugang unter Sicht reponiert werden.
Schwierigist dann die Stabilisierung, denn die Fragmente sind
häu-fig sehr klein und der Zug der Kollateralbänder kräftig,sodass
wenig Platz für Repositionszangen oder andereHilfsmittel bleibt.
Individuell angefertigte Krallenplattenoder retrograde
Verschraubungen können hier sinnvolleingesetzt werden [17].
Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Grundgliedschaftbereich
Grundgliedschaftfrakturen sind häufig und viele lassensich
erstaunlich gut konservativ behandeln, kombiniertmit frühzeitiger
Übungsbehandlung. Auch wenn häufigkeine anatomische Heilung durch
die konservative The-rapie erreicht wird, ist doch die
Beweglichkeit der Finger-gelenke und die Funktion der Hand normal,
was man beivielen Osteosynthesen mit exakter anatomischer
Reposi-tion nicht behaupten kann. Nicht alle Frakturen lassensich
konservativ behandeln und die häufigsten Osteosyn-thesen sind
K-Draht-Fixationen, Schraubenosteosynthe-sen und
Plattenosteosynthesen. Gewindedrähte oder int-ramedulläre
Herbert-Schrauben sind noch neu und nochnicht verbreitet.
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▶ Abb. 11 Ausgebrochene intramedulläre Drähte bei
Metkarpale-V-Hals- und ‑kopftrümmerfraktur. a Distal
ausgebrocheneDrähte mit Perforation in das Grundgelenk. b
Entfernung der intramedullären Drähte und Anbringen der
winkelstabilen MetacarpalNeck Plate. c Stabilisierung des
Mittehandknochenkopfes durch extrem flach einschraubbare
winkelstabile Schrauben, sodass diePlatte außerhalb des
Knorpelbereichs zu liegen kommt. d Röntgenbild nach der Reposition
des mehrfragmentären Metakarpal-kopfes und Metakarpalhalses.
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Osteosynthesen im Grundgliedschaftbereich können fol-gende
Fehlschläge aufweisen [18]: Torsionsabweichun-gen, Achsfehler zur
Seite oder in sagittaler Richtung, zulange Schrauben, die in die
Beugesehnen reichen unddiese blockieren, Drahtlockerungen,
Schraubenausbrü-che oder Plattenbrüche mit Pseudarthrosen, vor
allemaber die Verklebung der Streckaponeurose mit
demGrundgliedknochen, was zu enormen Bewegungsein-schränkungen der
Fingergelenke führt [19].
Auch hier die wichtigsten Szenarien:
Szenario 1: Schrauben zu langin der Beugesehne
Wenn es auffällt, dass die Schrauben zu lang sind und
dieBeugesehnen blockieren, sollte kurzfristig operiert wer-den.
Gegebenenfalls reicht es, die Platte zu belassen und
Langer MF, Raschke MJ.
nur die Schrauben zu kürzen – häufig sind monokortikaleSchrauben
im Grundgliedschaftbereich vollkommen aus-reichend. Zusätzlich
sollte aber auch palmar eröffnet wer-den und eine Tenolyse der
Beugesehnen vorgenommenwerden. Zu lange Schrauben bewirken im
Bereich der Irri-tation eine Auffaserung der Sehne, eine starke
Entwick-lung von Synovial- und Narbengewebe zwischen Beuge-sehnen
und Knochen. Bleibt dies längere Zeit bestehen,entwickelt sich eine
feste, langstreckige Narbenplatte,die nur operativ gelöst werden
kann.
Szenario 2: Torsionsabweichung
Torsionsabweichungen im Grundgliedbereich sind tü-ckisch, da
durch die Korrektur und Revisionsoperationeine hohe
Verklebungsgefahr der Streckaponeurose mitdem Knochen besteht. Bei
kleineren Abweichungen kannanstatt auf Grundgliedhöhe eine
Korrektur auf Höhe der
Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 2020; 36:
140–152
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▶ Abb. 12 Kombinierte Achs- und Torsionsfehlstellung des
Grundglieds nach dorsaler Plattenosteosynthese. a
Fingerstellungpräoperativ. b Entfernung der primär eingebrachten
Platte und Anhalten der „Banana Hole Fracture Plate“. c Breite
proximaleQuerosteotomie und Besetzen der Platte mit einer
winkelstabilen Schraube proximal und je einer Kortikalisschraube in
das bana-nenförmige Langloch und das distale transversale Langloch.
Jetzt kann jede Kombination einer Torsions- und Achsabweichung
feineingestellt werden. In optimaler Position werden die übrigen
Schrauben besetzt.
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Mittelhandknochen (extrafokal) sinnvoll sein. Die
Kompli-kationsrate ist im Mittelhandknochenbereich deutlich
ge-ringer. Größere Torsionsabweichungen müssen dagegenintrafokal
korrigiert werden. Bis etwa zur 10. Woche nachder Fraktur können
die eingebrachten Implantate undauch noch der gebildete Kallus
entfernt werden und so-mit anatomische Nachrepositionen möglich
sein. Nachder 10. Woche muss i. d.R. osteotomiert werden.
Intrafo-kale Osteotomien sind am günstigsten, da die ursprüng-liche
Anatomie am besten ohne Translationen wiederher-gestellt werden
kann. Bei Querosteotomien muss auf dieBeugesehnenscheide
(A2-Ringband) geachtet werden,die durch die Drehosteotomie nicht
eingeengt werdendarf. In diesen Fällen ist eine diagonale
Osteotomie mitsehr schmaler dorsaler Keilresektion wesentlich
güns-tiger, aber auch wesentlich anspruchsvoller.
Je nach Situation muss mit K-Drähten, Schrauben oderPlatten
gearbeitet werden. Wir haben gute Erfahrungenmit der Rotation
Correction Plate gemacht, die so stabilist, dass mit sofortigen
Übungsbewegungen – noch amOperationstag – begonnen werden kann.
Szenario 3: Achsabweichung
Achsabweichungen im Grundgliedbereich müssen intra-fokal
korrigiert werden. Das eingebrachte Osteosynthe-sematerial kann
meist nicht mehr genutzt werden undmuss entfernt werden. Da i. d.
R. gleichzeitig Verkür-zungen der Knochen bestehen, sind eröffnende
(openwedge) Osteotomien notwendig, die mit Spongiosa auf-gefüllt
werden sollten. Auch hier muss die Stabilität der
Langer MF, Raschke MJ. Lösungsmöglichkeiten bei
fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 202
Osteosynthese so groß sein, dass sofort nach der Opera-tion mit
Bewegungsübungen begonnen werden kann.DieOsteosynthese durch
K-Drähte ist hier sehr anspruchs-voll, leichter sind
Leiterplattenosteosynthesen, die abersehr zu Verklebungen der
Streckaponeurosen neigen.Hier hilft nur die
Periost-Gleitgewebe-Lappenplastik (Lan-ger 1998) [20] und sofortige
aktive und passive Beübungden angrenzenden Gelenke.
Szenario 4: Torsions- und Achsabweichung
Da in vielen Fällen keine reine Torsionsabweichung oderkeine
reine Achsabweichung nach dorsal oder palmar be-steht, sondern
kombinierte Fehlstellungen, sind die Kor-rekturen schwer zu planen.
Wird bei diesen Fehlstellun-gen nur eine Richtung korrigiert, so
kann sich eine andereRichtung verstärken. So kann sich bspw. bei
Korrektur derRotation eine Achsabweichung deutlicher darstellen
oderbei einer Korrektur der Achse plötzlich ein Überkreuzender
Finger einstellen. Um dies zu korrigieren, ist die vonuns 2007
entwickelte „Banana-Hole“-Korrekturplatteideal (▶ Abb. 12). Hier
ist es bei liegender Platte möglich,sowohl die Torsion als auch die
Achse stufenlos zu korri-gieren und vor allem intraoperativ so
lange nachzurepo-nieren, bis die optimale Stellung erreicht
ist.
Szenario 5: Plattenbruch
Die Ursache für einen Plattenbruch im Grundgliedbereichist eine
verbleibende Instabilität trotz Osteosynthesewährend der
notwendigen Übungsbehandlung. Ein nichtgefasstes keilförmiges
Fragment, ein Knochendefekt un-ter einer dünnen Platte,
insbesondere wenn über dem
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Knochendefekt ein unbesetztes Plattenloch liegt, undvieles mehr
sind mögliche Ursachen, die genau analysiertwerden müssen. Die
gebrochene Platte muss entferntwerden, das
Narben-/Pseudarthrosengewebe sauber ent-fernt und ggf. mit
Spongiosa aufgefüllt werden. Meist istdann eine
Leiterplattenosteosynthese notwendig.
Szenario 6: Verklebung der Streckaponeurosenach
Plattenosteosynthese
Die Verklebungen der Streckaponeurose über demGrundglied sind
die häufigsten Fehlschläge einer Platten-osteosynthese oder wenn
K-Drähte die Streckaponeurosedirekt am Knochen fixieren. Da der
Knochen nach meist 3bis 4 Wochen verheilt ist, kann eine frühe
Implantatent-fernung und Tenolyse geplant werden. Bei der
Physiothe-rapie sollte das Mittelgelenk nicht mit allzu großer
Kraftgebeugt werden, um die Streckaponeurose doch nochzu
mobilisieren. Das Ergebnis ist dann eher ein Ausleierndes
Strecksehnenmittelzügels als eine Mobilisierung
derStreckaponeurose. Die meisten Platten wurden strecksei-tig über
eine Spaltung der Streckaponeurose in der Me-dianlinie eingebracht.
Der gleiche Zugangsweg wird wie-der eröffnet, die Streckaponeurose
wieder in der Median-linie gespalten und das Implantat entfernt.
Mit einemkleinen Luer wird das Implantatlager gesäubert und danndie
Streckaponeurose nach proximal und distal gelöst.Am Knochen sollte
eine dünne Schicht Periost belassenwerden, was sehr diffizil und
schwierig ist und was beiWeitem nicht immer gelingt [20]. Das
Ausmaß der Teno-lyse richtet sich nach dem Ausmaß der Verklebungen.
DieTenolyse muss so weit fortschreiten, dass das PIP-Gelenk(PIP:
proximales Interphalagealgelenk) und das Grund-gelenk passiv frei
bis 90° (Grundgelenk) und über 100°(PIP-Gelenk) beugbar sind. Dies
wird häufig nur dadurcherreicht, dass die gesamte Streckaponeurose,
und hierinsbesondere auch die wichtigen Seitenzügel, langstre-ckig
von den Verklebungen gelöst werden. Ein Zug mitder Pinzette an der
Streckaponeurose über dem Grund-gelenk muss das PIP bis zu etwa 20°
(verbliebener Beu-gung) strecken können und ein Zug an den
Seitenzügelnnahe der Interosseusmuskulatur das PIP-Gelenk
vollstän-dig strecken können.
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Grundgliedkopfbereich
Grundgliedkopffrakturen sind meist Kondylenfrakturen,die sehr
genau anatomisch rekonstruiert werden müssen[21]. Schon kleine
Verschiebungen führen zu Gelenkpro-blemen mit Achsabweichungen. Der
Zeitpunkt der Revi-sion muss sorgfältig ausgesucht werden. Eine
frühzeitigeRevision kann dazu führen, dass die Fragmente noch
sehrweich sind und zerfallen oder zerbrechen können, keinRaum für
Neuplatzierungen von Drähten oder Schraubenvorhanden ist und die
Gelenke durch die erneute Opera-tion so anschwellen, dass die
Beweglichkeit trotz Hand-
Langer MF, Raschke MJ.
therapie und anatomischer Reposition schlecht wird [22].Wird
dagegen die Fehlstellung erst akzeptiert zugunsteneiner intensiven
Übungsbehandlung, kann eine Revisionan einem gut beweglichen Gelenk
als Korrekturosteoto-mie mit festen Knochenverhältnissen erfolgen.
Nach derKorrekturosteotomie kann dann die Übungsbehandlungmit einem
größeren Bewegungsumfang erfolgen.
Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Mittelgliedbasisbereich
Der Mittelgliedbasisbereich ist ein sehr spezieller
Bereich[23–26]. Der dorsale Abschnitt beinhaltet den Ansatzdes
Mittelzügels der Streckaponeurose. Nicht reponierteFragmente können
daher zur Knopflochdeformität füh-ren. Der palmare Abschnitt des
Mittelgelenks beinhaltetden Ansatz der palmaren Platte, der sehr
häufig bei denÜberstreckverletzungen der Mittelgelenke abreißt.
DieseVerletzungen brauchen meist nur reponiert und kurzzei-tig in
Streckstellung geschient zu werden. Eine sehr ähn-lich aussehende
Fraktur der palmaren Mittelgliedbasiskann aber schnell in einer
Katastrophe enden: der Mittel-gliedbasisimpressionsfraktur. Der
Verletzungsmechanis-mus ist keine Überstreckung, sondern eine
axiale Kom-pressionsfraktur bei leicht gebeugtem Finger. Der
dorsaleAbschnitt der Mittelgliedbasis luxiert nach dorsal,
derzentrale Anteil ist eingestaucht und der palmare Ab-schnitt
ebenfalls eingestaucht und palmar verlagert. DieGelenkfläche ist
instabil und Sehnen und Bänder ge-staucht im Ungleichgewicht. Dies
führt unbehandelt zueiner Arthrose und Gelenkeinsteifung. Die
Operation die-ser imprimierten und dislozierten Gelenkanteile ist
sehranspruchsvoll und birgt zahlreiche Möglichkeiten
fürFehlschläge. In den letzten Jahren haben die dyna-mischen
Bewegungsfixateure, von denen der Suzuki-Fixa-teur aus K-Drähten
und Gummiringen der bekanntesteist, stark an Popularität gewonnen.
Auch hier gibt es zahl-reiche Fehlermöglichkeiten. Entscheidend für
die Art derRevision ist der Zeitraum zwischen der operativen
Versor-gung und der Problemerkennung. Hier ist ein individuel-les
Vorgehen angezeigt und meist noch aufwendiger undschwieriger als
bei der Erstoperation.
Möglichkeiten der Revision:▪ dynamischer
Distraktions-Bewegungsfixateur mit Zu-
rückstößelung der imprimierten Gelenkanteile nachHintringer
▪ Ersatz der zerstörten palmaren Mittelgliedbasis durchein
Knorpel-Knochen-Transplantat aus dem Os hama-tum (Hemihamatum)
Lösungsmöglichkeiten bei fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 2020; 36:
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Mittelglied
Fehlschläge in Mittelgliedschaft- und ‑kopfbereich ent-sprechen
weitestgehend denen der Grundglieder. Meistsind hier dorsale
Plattenosteosynthesen aufgrund derEnge zwischen Streckaponeurose
und Knochen nichtmöglich oder führen in fast allen Fällen zu einer
Unbe-weglichkeit der Streckaponeurose mit funktioneller
Ein-steifung des Endgelenks in Streckstellung. Durch forcier-te
Übungen leiert dann der Streckapparat aus und es re-sultiert ein
hängendes Endglied, das nur schwer zu be-handeln ist.
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Fehlgeschlagene Osteosynthesenim Endgliedbasisbereich
Der dorsale Endgliedbasisabschnitt ist sehr häufig vonFrakturen
betroffen (Segond-Busch-Fraktur). Verlet-zungsmechanismus ist fast
nie ein Hyperflexionstrauma,was der häufig verwendete Ausdruck
„Strecksehnen-abriss“ suggeriert, sondern meist ein
Hyperextensions-Kompressions-Mechanismus. Das hängende
Endgliedstört viele Patienten sehr. Wenn das Fragment nicht zusehr
disloziert ist und keine palmare Luxation des End-glieds vorliegt,
können sehr gute Ergebnisse mit einerkonservativen Therapie
erreicht werden. Falls doch ope-riert werden muss, bestehen
zahlreiche Komplikations-möglichkeiten: Das Fragment kann nicht
richtig reponiertsein, zerbersten, die K-Drähte können den Knorpel
ex-trem schädigen, Anker verrutschen, Hautprobleme ent-stehen etc.
etc. Als Rettungsoperation verwenden wirdie minimalinvasive
transossäre PDS-Cerclage-Technik(PDS: resorbierbarer monofiler
Faden), mit der kleineoder zerbrochene Fragmente gut reponiert
werden kön-nen.
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Sonstige fehlgeschlageneOsteosynthesen im Endgliedbereich
Nahezu alle Osteosynthesen im Endgliedbereich werdendurch
Drähte, feine Schrauben und maximal bei End-gelenksarthrodesen
durch Herbert-Schrauben versorgt.Komplikationen sind hier
Ausbrechen oder Lockerungendieser Implantate. Revisionsoperationen
sind aufgrundder Kleinheit der übrig gebliebenen Fragmente und
auf-grund der begrenzten Zugangswege (Nagelbett und Fin-gerkuppe)
aufwendig und diffizil.
Interessenkonflikt
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Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessen-konflikt
besteht.
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OP-JOURNAL 202
Autorinnen/Autoren
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Martin F. Langer
Prof. Dr. med. Leiter der Sektion Handchirurgieund
Mikrochirurgie. Klinik für Unfall-, Hand-und
Wiederherstellungschirurgie, Universitäts-klinikum Münster
Michael J. Raschke
Prof. Dr. med. Direktor der Klinik. Klinik für Un-fall-, Hand-
und Wiederherstellungschirurgie,Universitätsklinikum Münster
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Martin Franz LangerKlinik für Unfall-, Hand- und
WiederherstellungschirurgieUniversitätsklinikum MünsterWaldeyerstr.
148149 MünsterTel.: 0251/8356337Fax:
0251/[email protected]
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Bibliografie
Lösung
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DOI https://doi.org/10.1055/a-1056-7275online publiziert
04.02.2020 | OP-JOURNAL 2020; 36: 140–152 © Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New YorkISSN 0178‑1715
smöglichkeiten bei fehlgeschlagenen… OP-JOURNAL 2020; 36:
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