implantologie 12 N°55 - septembre 12 L S S Chirurgie guidée en implantation immédiate post extractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1) (...) I NTRODUCTION Les progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop- per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato- miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica- tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana- lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha- bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions secondaires. DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Il s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan- taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro- thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse. Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser- vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant 46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gin- gival est favorable, le sourire bas. Résumé: Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réha- bilitation complète maxillaire fixe la technique de chirur- gie guidée pour la pose implantaire en situation post- extractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées les différentes phases du plan de traitement (analyses, simu- lations, conception du guide, puis mise en pratique pour la phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils et astuces. Mots clefs: implant, chirurgie guidée, appui osseux, prothèse implanto-fixée, CFAO, extraction virtuelle (1) Chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (2) dentiste, activité libérale et attaché au service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (3) prothésiste dentaire, Tours
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Ls55 chirurgie guidée en implantation immédiate post extractionnelle pour reconstruction maxillaire
Parution Lettre de le Stomatologie 55 - septembre 2012
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implantologie
12N°55 - septembre 12LLSS
Chirurgie guidée en implantation immédiate postextractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas
Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1)
(...)
INTRODUCTIONLes progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique
liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop-
per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer
ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils
permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très
fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato-
miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica-
tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions
dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du
projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées
aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent
être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana-
lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge
d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha-
bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis
en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions
secondaires.
DESCRIPTION DU CAS CLINIQUEIl s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et
sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient
nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation
d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà
eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan-
taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient
été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro-
thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée
la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une
prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier
une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse.
Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet
de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur
les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser-
vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant
46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que
s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gin-
gival est favorable, le sourire bas.
Résumé:Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réha-bilitation complète maxillaire fixe la technique de chirur-gie guidée pour la pose implantaire en situation post-extractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées lesdifférentes phases du plan de traitement (analyses, simu-lations, conception du guide, puis mise en pratique pourla phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils etastuces.
Le dispositif de balayage du visage intégré au système de tomographievolumétrique à faisceau conique (CBVT) Planmeca ProMax 3D ProFacepermet de réaliser non seulement une photographie en 3D du visage réaliste,mais aussi des radiographies maxillo-faciales numériques classiques.Planmeca est la première société dentaire à introduire ce type de concept.Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT ou,si nécessaire, uniquement une photographie en 3D, auquel cas le dispositifn’émet aucun rayonnement.
Une simulation virtuelle des extractions et dépose des implants est
réalisé à l’aide du logiciel simplant pro, avec les images du scanner
récupéré au format Dicom.
Une virtualisation de la future prothèse est réalisée.
La simulation implantaire permet d’envisager la pose de 6 implants
( 12,15,16, 23,24, 27), en optimisant l’os résiduel, dans le même
temps que les extractions, sans avoir recours à des greffes osseuses
pré-implantaires. Leur répartitions est cohérente pour prévoir par la
suite une prothèse résine fixe sur barre usinée titane transvissée.
Devant l’incertitude de pouvoir réaliser le projet prévu, afin de pou-
voir faire face à d’éventuelle complément de greffe péri-implan-
taire, une mise en charge différée est décidée. La patiente souhaite
ne pas restée sans prothèse en postopératoire, et veut une prothèse
stable. Pour assurer cette stabilité, 2 mini-implants provisoires sont
placés en 12 et 22. Le matériel implantaire retenu est pour les
implants définitifs astra osseospeed, dont la chirurgie guidée “faci-
litate” permet le forage puis le positionnement avec un contrôle de
profondeur. Le matériel pour les implants provisoires: mini-implant
straumann. Le guide de chirurgie guidée est demandé à appui
osseux. La patiente choisit que le geste soit réalisé sous anesthésie
générale.
Le guide avec son protocole de forage est réceptionné et contrôlé.
La technique nécessite un ancillaire spécifique de chirurgie guidée,
avec des “cuillères” de diamètres et hauteurs permettant de réaliser
les forages progressivement, dans l’axe et la profondeur souhaités,
ainsi que des porte-implants afin de positionner les implants sans
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guide sur son modéle stéréolithographique (guide facilitate/materialise)
panoramique initiale
scanner avant simulation d’extraction
finalisation du projet de 6 implants définitifs et 2 implants provisoires
scannerscanner après après simulation simulation des des extractions extractions virtuelles virtuelles
simulation prothétique sur simplant
changer d’axe, et à la hauteur prévue.
La patiente est endormie et intubée classiquement en nasotrachéale.
On réalise une infiltration locale avec vasoconstricteur pour limiter
le saignement lors de la levé des lambeaux, ainsi que 2 blocs sous
orbitaires à la Naropéine® pour limiter les douleurs au réveil.
Dans une premier temps on lève les lambeaux vestibulaire et pala-
tin, de façon large afin de permettre le positionnement du guide
chirurgical à appui osseux.
On procède à la dépose des anciens implants avec le minimum de
sacrifice osseux et des avulsions de façon atraumatique. L’ensemble
des tissus fibreux et inflammatoire est cureté et lavé. On obtient un
os maxillaire résiduel très semblable à son modèle virtuel stéréo-
lithographique.
Un premier essai de positionnement du guide n’est pas possible en
l’état. Il entre en conflit à plusieurs endroits en antérieur, et palatin.
Nous sommes obligés de fraiser à la demande jusqu’à obtenir un
emboitement parfait et stable comme le modèle. Le guide est alors
fixé au maxillaire à l’aide de 3 vis d’ostéosynthèse (matériel
Strycker 2.0) de longueur 14 mm.
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instrumentation spécifique de chirurgie guidée (facilitate/astra)
situation clinique en début de chirurgie
Lambeaux levés
maxillaire après avulsion et son modèle stéréolithographique
pose d’une des vis de fixation
complément d’irrigation externe à laseringue (forage implant 15 en cours)
forage initial implant 12
forage terminal implant 12 forêt en butée sur la cuillère (implant12)
implant 12 sur son holder, et contreangle
début pose de l’implant 12 aucontreangle a travers le guide
guide en place
(...)
La séquence de forage est alors réalisée pour l’ensemble des
implants, en respectant le protocole; utilisant les cuillères du dia-
mètre et hauteur déterminée, jusqu’en butée. Une irrigation abon-
dante à travers les perforations vestibulaires du guide est associée
à l’irrigation habituelle du moteur, pour limiter l’échauffement de
l’os. Toutes les séquences de forage se passent comme prévue,
sauf pour l’implant 16: l’accessibilité du canon de cet l’implant 16
avec le foret prévu (longueur 25mm), est gêné par les dents anta-
gonistes, majorée par une limitation d’ouverture buccal, et le
forage nous fait forcer au démarrage.
L’ensemble des implants est posé à l’aide des portes implants à
travers le guide, mais l’implant 16 n’a aucune stabilité. Les portes
implants sont déposés, le guide retiré. Préalablement les forages
des 2 implants provisoires sont pratiqués.
A la dépose, on est surpris de la position des implants en place:
beaucoup plus palatins que nous les aurions posés a main levé
sans guide; l’aspect en bouche est strictement superposable à la
planification, mais les repères de perspective sont modifiés. Aucun
des implants ne nécessitent d’être repris, mais leur stabilité est tes-
tée par curiosité. Il n’y a pas de hiatus péri-implantaire nécessitant
d’être comblé par une greffe.
Pour l’implant 16, nous posons après la dépose du guide un nou-
vel implant de diamètre supérieur, avec une stabilité satisfaisante.
L’ensemble des implants est enfoui avec les vis de couverture, les 2
implants provisoires sont posés. Une membrane Tachosyl® est
positionnée en avant après une régularisation des alvéoles à la
fraise.
(...)16N°55 - septembre 12LLSS
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implants 12, 23 et 24 en place, forage 3.7 de l’implant 27 en cours
difficultés liées aux dents antagoniste lors du forage 16
Pose de l’implant 16 de diamètre supérieur après dépose du guide
membrane Tachosyl en place
pose implant provisoire 13
implant 12 en butée implant 12 en place, holder maintenu