LRPO Initiation Astuces

LRPO, initiation et astuces

Module A

M.A-F0108

Plan• Critères d’adaptation

• Organisation des visites

- 1° RDV / 2ème RDV / 3ème RDV� Indications et limites des LRPO

� Détermination de l’astigmatisme interne

� Choix de la géométrie, du diamètre, du rayon et de la puissance

� Images fluo

� Instructions au porteur

• Problèmes rencontrés, causes et solutions� Centrage

� Mobilité

� Vision

� Confort

� Piquetés cornéens

� Micro-bulles

� Warpage

• Conclusion

A. Critères de succès d’une d’adaptation

1. Bonne vision

2. Bon confort

3. Bon respect physiologique

Monoculairement et binoculairement dans toutes les positions de regard VL et VP

•AV lentilles ≥ AV lunettes

•AV stable

Bonne vision

� Suivant le type de lentilles, attendre quelques jours avant de juger du confort optimal, avec la lentille la mieux adaptée

� Ne pas les sentir (absence d’irritations cornéenne et palpébrale) à la pose et durant la journée

� Pouvoir les porter au moins 12h

Bon confort

• Bon renouvellement lacrymal.élimination des débris épithéliaux

.lubrification

.oxygénation

.protection des agressions extérieures

• Absence de piquetés cornéens

• Absence d’œdème

• Absence de néo-vascularisation

• Absence de déformation cornéenne

Excellent respect physiologique

• Signe d’une souffrance cornéenne caractérisée par des « trous » dans l’épithélium � adhésion facilitée des micro-organismes

• Mise en évidence par l’instillation de fluo comblant les dépressions épithéliales

• Origines– Contact (frottements de la lentille)

– Sécheresse (zones non hydratées par les larmes)

– Agent toxique ou allergique– Hypoxique

Piquetés cornéens fluo +

L’oxygène ne passe pas en quantité suffisante à la cornée (on parle d’hypoxie)

• Baisse de la transparence cornéenne

• Augmentation de l’épaisseur cornéenne

• Cornée plus sujette aux infections

Œdème

L’oxygène ne passe pas en quantité suffisante dans la cornée (on parle d’hypoxie)

� les vaisseaux périlimbiques vont franchir le limbe et pénétrer la cornée pour fournir l’oxygène manquant

�baisse de la transparence cornéenne

Néovascularisation

• Changements réfractifs

(augmentations de myopie rencontrées lors de ports prolongés avec LC bas Dk)

• Diminution de l’épaisseur épithéliale en zone centrale

• Apparition de blebs (endothélium)

• Activité de la LDH (lactate déshydrogénase)…

Autres réponses de la cornée à l’hypoxie

B. Quelques Rappels

• Oxygénation de la cornée

• Perméabilité Dk

• Transmissibilité Dk/e

• Accessibilité

• Matériaux

• Matériau Z

• elle consomme de l’O2 : 5 à 8 µl / cm2 / heure

• elle rejette du CO2 : 21 µl / cm2 / heure

• Larges variations interindividuelles

• L’apport en O2 se fait

- 90 % par les larmes

- 10% par les vaisseaux limbiques

La cornée "respire"La cornée « respire »

Pendant le sommeil

• L’apport d'O2 se fait par– les vaisseaux de la conjonctive bulbaire

– les vaisseaux de la conjonctive palpébrale

• Sommeil = hypoxie = léger œdème– 4 % de gonflement au réveil

• Retour à la normale sans lentille < 2 H

Dk

propriété intrinsèque du matériau

• D = coefficient de diffusion

• k = coefficient de solubilité de l’O2 dans le matériau

(unité de mesure ml O2 cm / cm2 / s / mm Hg)

La perméabilité à l’oxygène

Dk (10 –11) Dk/e (10 – 9)

Fatt ISO Fatt ISO e

• EX 70 64 47 42 0.15

• EX-Z 189 163 126 109 0.15

• Z 189 163 145 125 0.13

• Z- α 189 163 126 109 0.15

Fonction de

• perméabilité = Dk

• épaisseur = e

Dk / e

La transmissibilité

Dk (10 –11) Dk/e (10 – 9)

Fatt ISO Fatt ISO e

• EX 70 64 47 42 0.15

• EX-Z 189 163 126 109 0.15

• Z 189 163 145 125 0.13

• Z-α 189 163 126 109 0.15

* e pour une puissance de -3,00D

Fonction de •perméabilité

•épaisseur

•diamètre

•mobilité

L’accessibilité

PMMA

Avantages

• Biocompatible

• Léger

• Très résistant

• Optiquement parfait

• Facile à tailler et polir

Inconvénients

• Dk = 0

• Confort « mauvais »

Matériaux

Lentilles Fluorosilicoacrylates

↑ Perméabilité ↑ Silicone

Hydrophobe++

↑ Acide méthacrylique↑ Fluorocarbone

(↑ O2 aussi)

Peu résistant

↑ MMA

(méthylmétacrylate)

Menicon Choix de 2 matériaux

Matériau EX

Copolymère de fluorométhacrylate,siloxanylméthacrylateacide méthacrylique

Dk : 70 X 10-11 (Fatt)

Matériau Z

Copolymère de syloxanylstyrène et defluorométhacrylateFiltre UV : benzotriazol

Dk : 189 X 10-11 (Fatt)163 X 10-11 (ISO)

C. Organisation des visites

1° Rendez-vous

2° Rendez-vous

3° Rendez-vous

Tout au long de l’adaptation,penser à bien encadrer le patient

– Clairement lui expliquer les avantages des LRPO dans son cas

– Le rendre confiant

– Lui décrire et expliquer chaque étape de l’adaptation

A-Examen préliminaire

1. Examen à la lampe à fente

2. Biométrie

3. Kératométrie � Ast.Cornéen

4. Réfraction et acuité visuelle � Ast.total

� 5. Evaluation de l’Ast.interne

AT = AC + AI

1er RENDEZ-VOUS

Plat

90° Serré

Une différence de 0.10mm induit un astigmatisme de 0.50D

A-Examen préliminaire

1. Examen à la lampe à fente

2. Biométrie

3. Kératométrie � Ast.Cornéen

4. Réfraction et acuité visuelle � Ast.total

� 5. Evaluation de l’Ast.interne

1er RENDEZ-VOUS

AT =AC

AI

+

Cornée et larmes s’opposent

Une lentille rigide corrige tout l’ast.cornéen

Ai

• Larmes

• Paupière

• Sclère

• Cornée

1- Lampe à fente

• Diamètre cornéen

• Ouverture palpébrale

• Configuration et tonus des paupières

• Diamètre pupillaire

2- Biométrie

• Moyenne des mesures sur 3 mm sur l’apex cornéen, dans les 2 méridiens principaux

K=Rayon le plus plat en mm

K’=Rayon le plus cambré en mm

• Il manque les valeurs périphériques

3- Kératométrie

• Valeur moyenne de K pour un œil caucasien : 7.85mm

• K très majoritairement compris entre 7.30 et 8.40mm

• Passage de mm en Dioptrie D=337.5/mm

Kératométrie �� Astigmatisme cornéen (Face ant+post)

K - K ’ = Toricité cornéenne0.20 mm de toricité ~ 1 D d’astigmatisme cornéen*

Exemple : Kératométrie 8.00 / 7.70

Toricité de 0.30 mm ⇒ 1.50 D d’astigmatisme cornéen

*cette valeur monte dans des rayons courts et diminue dans des rayons plats

– VL

– VP

– Monoculaire

– Binoculaire

Cylindre = Astigmatisme Total

4- Réfraction et Acuité

= différence entre l’astigmatisme total (AT) et l’astigmatisme cornéen (AC)

AT=AC1+AI2

1-Astigmatisme cornéen faces antérieure + postérieure (n=1.3375)

2-Astigmatisme cristallinien …

5- Evaluation de l’Astigmatisme interne

Absorption de l’astigmatisme cornéen

• LRPO sphériques peuvent absorber ~ 90 % de l’astigmatisme cornéen face antérieure, ~ 100% de l’astigmatisme cornéen faces antérieure + postérieure

• LRPO n’absorbent pas l’astigmatisme interne (cristallin…)

• Astigmatismes internes peuvent être négligés jusqu’à 0.75 D*

*Valeur très fonction de l’AV max, de l’amétropie sphérique associée, de la plasticité cérébrale

Exemple

• Kératométrie 8.10 à 0° / 7.70 à 90°→ K - K ’ = 0.40mm ⇒AC = (-2.00)0° D

• Réfraction - 2.50(-1.50)0° → AT=(-1.50)0°

Astig.Interne = AT – AC = (-1.50)0° - (-2.00)0°= (+0.50)0° ~ (-0.50)90°

Important• Ce calcul n’est possible que si les axes de kératométrie et d’ast.total sont

très proches autrement des calculs de composition de cylindre sont nécessaires

Astigmatisme interne

B-Déterminer la lentille d’essai

Une lentille se caractérise par…

I. Son type (LRPO, souples…)

II. Son matériau (EX, Z)

III. Sa géométrie (EX-Z, Z…)

IV. Son diamètre

V. Son rayon ro

VI. Sa puissance

1er RENDEZ-VOUS

I. II. Le type et le matériau Les raisons de préférer les lentilles en matériau Z

Solidité du matériau Z

Force d’impact du matériau Z ( test de la bille ) Hauteur

pour briser un disque de matière e 0.2 mm

�supérieure à celle des autres matériaux

Résistance à l’impact des lentilles –3.00 Menicon Z ec 0.13 mm

Dureté shore D du matériau Z

�Identique au matériau Menicon EX�Supérieure aux matériaux hauts Dk

� comparable aux lentilles Menicon EX 0.15 mm�� et plus solide que les Menicon Super EX 0.18 mm

Résistance aux dépôts lipidiques du matériau Z

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

MED HYPER(Z)

HIGH(EX)

SUPER(SuperEX)

mg/cm2

Record de perméabilité Dk

10

26

51

62

93

126

163

0 50 100 150 200

Menicon Z

Super EX

Quantum 2

Menicon EX

Equalens I

Fluoroperm 30

Polycon II

Minimum Dk(Fatt) / e requis pour un port sans hypoxie• Port journalier : 24 x 10-9 Ref. Holden & Mertz

35 x 10-9 Ref Harvitt & Bonnano• Port prolongé : 87 x 10-9 Ref. Holden & Mertz

125 x 10-9 Ref Harvitt & Bonanno

L’influence du Dk/e dans l’adhésion bactérienne

Ref : Dr Cavanagh

Etude comparative sur 12 mois

Ref : Yamamoto and al Ophtalmology 109, 27-39, 2002

• Dk et Dk/e records en matériau Z � moins de risques infectieux

• Bonne mouillabilité en matériau Z� moins de risques infectieux

• Matière rigide sans eau�� ne favorisant pas la prolifération des bactéries� signal d’alarme immédiat si problème sous lentille� pas de déshydratation oculaire

• « Petit » diamètre� moins de recouvrement cornéen

• Bonne mobilité-Petit diamètre� renouvellement lacrymal record

Sécurité

V

V

Si

Si

Si

SiSi

SiF

F

F

Si

FSi

Si

Si

Si

FFF

F F

FFFF

L’innovation chimique

Structure à la fois Ultraperméable, Solide et Mouillable

Record

MATERIAU

Z

Pour tous et en particulier pour …

• Juniors• Fortes amétropies• Sécheresse lacrymale liée à la climatisation, au travail

sur écran, au ambiances enfumées, à l’ air chaud… • Intolérance progressive aux LSH, patients « à bout de

souples »• Cornées fragilisées• Port continu jusqu’à 30 jours possible

Sécurité …Les indications

Menicon Z

REF : W.J BENJAMIN

Seules LRPO homologuées pour le port continu 30 jours

CE0483

• Qualité et stabilité visuelles (pas de déformation, pas de déshydratation, meilleur contrôle des aberrations optiques)

• Correction simplifiée des astigmatismes cornéens réguliers ou irréguliers (traumatismes, kératocônes, post-chirurgie…)

• Gamme de paramètres très large• Presbytes

– vision alternée (grâce à la mobilité)– résistance aux dépôts lipidiques

� meilleure transparence avec le matériau Z

Vision

PETIT DIAMETREPAS DE

DEFORMATIONULTRA

PERMEABILITE

•FACILITE DE MANIPULATION

•PORT CONTINU POSSIBLE JUSQU’À 30 JOURS

Pratique

• Sécurité physiologique– Signal d’alarme immédiat en cas de problème…

• Manipulation facilitée • Qualité optique • Strabisme et nystagmus• Effet « frein » sur la progression myopique• Coté pratique du port continu• Services pour rassurer les parents : Pack Z Junior

Les lentilles et les juniors

Menicon EX-Z 11.00 ro 7.60 +25.00

Source : Dr F.Jourdan

Les limites

• Faible motivation• Port occasionnel• Milieux à poussières• Sports aquatiques, « violents »• Oeil sec +++• Astigmatisme résiduel pénalisant l’AV*• Problèmes de paupières

*Avec des LRPO sphériques

Menicon EX Menicon EX-Z

Menicon Z Menicon Z-αautres géométries

III. Choix de la lentille

Géométries et Matériaux

• Sphéro-Asphérique postérieure– EX, EX-Z, Z-α, Z FT, Z BTC*, Z BT, Menifocal Z, Z

Progressive, Z Progressive Plus, Z Progressive Near, Z Executive

• Asphérique– Z

• Sphéro-Sphérique postérieure– TCC6, K3, KRC, B4PM, B4P, S9

* Torique interne

III. Choix des géométries Menicon

III. Choix des géométries Standards Menicon

Matériau EX Matériau Z

Géométrie Sph.-Asph.

Géo. EXGéo.

Z-Alpha

MeniconEX-Z

MeniconZ-Alpha

Géométrie Asphérique

MeniconZ

Géométrie Sph.-Asph.

Géo. EX

MeniconEX

Géo.Z-Omni

MeniconZ-Omni

• Sphéro-Asphérique postérieure– EX, EX-Z, Z-α, Z FT, Z BTC*, Z BT, Menifocal Z, Z

Progressive, Z Progressive Plus, Z Progressive Near, Z Executive

• Asphérique– Z

• Sphéro-Sphérique postérieure– TCC6, K3, KRC, B4PM, B4P, S9

* Torique interne

III. Choix des géométries Menicon

Menicon Z-α , EX-Z, Z-OmniGéométries sphéro-asphériques

Øa0: 8.4mm

ØT: 9.60 mm

Ø0: 8.00 mm

7.80 mm

7.50 mm0.8mm

0.9 mm

1.05 mm

0.11 mm

0.10 mm

• Face postérieure concave « alignée » sur la cornée

• zone centrale définie par son rayon r0 et ∅0

sphérique, torique ou asphérique

• zone périphérique formée d'une ou plusieurs

bandes de dégagement r1 ∅1, r2 ∅2, .... rn ∅T

sphériques, toriques ou asphériques

• Face antérieure convexe détermine la puissance

• L’épaisseur, les bords ...

Les géométries

• Sphéro-sphérique

Zone optique sphérique avec un ou plusieurs dégagements sphériques

• Sphéro-asphérique

Zone optique sphérique avec un dégagement asphérique

• Asphérique

Zone optique asphérique

avec un dégagement asphérique

• Torique interne

Zone optique torique interne

avec 2 dégagements sphériques

Géométrie sphéro-asphérique

r0


Ellipse Prolate

r2 > r1

21



Z Omni

EX-Z Z-Alpha

EX-Z Z-Omni

Indications Z Omni• EX-Z pas assez ouverte en périphérie (forte excentricité

cornéenne)

• L’autre œil porte une lentille BTC, BT ou FT (même géométrie interne) � appairer les images fluos

Menicon Z ComfortPour résoudre des inconforts persistants, des décentrements, des piquetés 3h-9h

Zone Optique 6mm

Réservoir de larmes pour le renouvellement

Zone tangente

Menicon Z ComfortPour résoudre des inconforts persistants, des décentrements, des piquetés 3h-9h

79

Tangente/Courbure d’alignement

Dégagement inverse

r0

Géométrie Quadricourbe

Bord

1ère caractéristique : Grand diamètre

� Répartition des pressions

� Paupières recouvrent le bord de la lentille

� Mobilité réduite

� Moins de piquetés de sécheresse

� Bon centrage

� Moins de poussières

� Moins de warpage

Menicon Z Comfort

2ème caractéristique :A diamètre égal, bords plus fins que des lentilles classiques

Menicon Z Comfort

3ème caractéristique :

Dégagement inverse �� Réservoir de larmes

� Poussières piégées

� Meilleur renouvellement lacrymal (effet de pompe)

� Moins de piquetés de sécheresse

Menicon Z Comfort

4ème caractéristique : Zone Tangente

� Pour un meilleur centrage sur des cornées à faible ou asymétrique excentricité en particulier

Menicon Z Comfort

4ème caractéristique : Zone Tangente

� Pour un meilleur centrage sur des cornées à faible ou asymétrique excentricité en particulier

Optimal

Menicon Z Comfort

c0

c1

c2

r0r1

r2

∅∅∅∅0000

∅∅∅∅1

∅∅∅∅ΤΤΤΤ

Géométrie sphéro-sphérique

Menicon EX-Z, Z-αααα et EXLes indications respectives

Menicon Z-ααααPour les jeunes

Pour les cornées astigmatesPour les intolérances aux LSH

Menicon EXPorteurs sensibles

au prix

Menicon ZPour cornées standard (déconseillée dans les cas de cornées trop sphériques, trop astigmates…)

Menicon EX-Z

LRPO MENICON

Géométries

Matériau ØT (mm )

Parametres Standard

ro

par 0.05 mm

F’v

par 0.25 D

Menicon Z asphérique Z 9.00 à 9.80 7.20 à 8.60/0.10+25.00 à

–25.00

sphéro-asphériques Standard 7.20 à 8.40 + 5.00 à -10.00

Menicon Z -αααα Z9.20 9.60

8.80 à 10.50 6.50 à 9.00

+25.00 à

–25.00

Menicon EXEX

Z

9.60

8.80 à 10.506.50 à 9.00

+25.00 à

–25.00

EX diam 11.00EX

Z11.00

6.50 à 9.00

7.20 à 9.00

+25.00 à

–25.00

Menifocal Z Z 9.60 9.80 7.30 à 9.00/ 0.10 +5.00 à –13.00

• Toujours commencer par un diamètre standard (9.60 EX-Z, Z-Alpha ) sauf si…

• Microphtalmie, faible ouverture palpébrale, fort astigmatisme

�� Petit diamètre

• Buphtalmie, grande ouverture palpébrale, forte puissance, exophtalmie

�� Grand diamètre

IV. Le diamètre

Important de connaitre le

diamètre cornéen

Øc ≤ 11.50 mm �� Ø Lentille : 10.20

11.60 ≤ ØC ≤ 12.00 �� Ø Lentille : 10.60

Øc ≥ 12.00 �� Ø Lentille : 11.00

Menicon Z Comfort

Diamètre correct

Diamètre trop grandDiamètre trop petit

• La kératométrie

– Mesure centrale des rayons cornéens

• La règle d’adaptation

– Propre à chaque lentille

Fonction de

V. Le rayon

OMNI

Tous diamètres : 8,80 9,10 9,60

10,10 10,50 11,00

COMFORT

Tous diamètres 10,20 10,60 11,00 0.30 mm

Fonction

• De la réfraction

• De la distance verre-œil

• Du ménisque de larmes

Réfraction = Puiss.lentille + Puiss.larmes

VI. La puissance

• Kérato

8.00 (10°) / 7.90

AC = (-0.50)10°

• Réfraction

-3.00(-0.50)10°

=> R0 : 7.70

=> EX 8.05 9.60 –2.75

8.05mm

8.00mm-0.25D

Exemple EX-Z Diamètre 9.60

• Kérato

7.80 (180°) / 7.50

Rx AC = (-1.50)180°

• Réfraction

- 2.00 ( -1.50 )180°

- 2.00 à 180°

- 3.50 à 90°

=> r0 : 7.80

� EX 7.80 9.60 –2.00

Pour r0 = K

La puissance lentille = sphère de réfraction*

* réfraction en cylindre négatif

* sphère ramenée au sommet de la cornée

Exemple Menicon Z-α Diamètre 9.20

• Kérato

7.60 (10°) / 7.50

Rx AC = (-0.50)10°

• Réfraction

-5.50(-0.50)10°

-5.25 à 10°

-5.50 à 100°

=> R0 : 7.70

� Z-α 7.70 9.20 –4.75

Exemple Menicon EX-Z Diamètre 9.60

• Kérato

7.80 (10°) / 7.30

Rx AC = (-2.50)10°

• Réfraction

+3.00(-2.50)10°

+3.00 à 10°

+0.50 à 100°

=> R0 : 7.75

� EX 7.75 9.60 +2.75

si r0 de la lentille est différent de Ktenir compte de la puissance de la lentille de

larmes

Plus Plat que le rayon plus plat � on rajoute du [+] à la sphère de réfraction *

Plus serré que le rayon plus plat � on rajoute du [-] à la sphère de réfraction *

* réfraction en cylindre négatif*différence de 0.05 mm � 0.25 D

Changer le ro= Changer la puissance du ménisque de larmes

8.10 8.00

-3.00 -3.50

Suite à un r0 plus serré, la face avant du ménisque de larmes devient plus cambrée. La puissance du ménisque de larmes devient alors plus positive. Il faut donc compenser avec une puissance de lentille plus négative.

Un changement de r0

de 0.10 mm�� un changement de 0,50D du ménisque de

larmes

Après 30 minutes

2. Centrage, Mobilité3. Fluorescéine statique et

dynamique4. Réfraction

complémentaire 5. Instructions patient

Après 5 minutes

1. Fluorescéine statique et dynamique

Au terme du bon choix des paramètres�

2ème RENDEZ-VOUS

Observer la lentille commandée

Fluo statiqueLentille centrée

– Analyser l’alignement de la lentille pour

• Prévoir l’apparition de piquetés de contact lentille/épithélium

• Expliquer son décentrement ou sa mobilité anormale

Fluo dynamique

– Evaluer la circulation lacrymale en particulier dans les zones sombres visualisées à la fluo statique

� Pondère les observations issues de la fluo statique

L’image Fluo sous lentille

L’image Fluo

• La fluorescéine se diffuse dans les larmes; permettra ainsi de visualiser le film lacrymal sous lentille

• La méthode la plus sûre pour évaluer l’alignement d’une lentille et donc le bon choix du ro

• Idéalement, l’image fluo optimale est une répartition homogène sous toute la surface de la LC réduisant ainsi au maximum les pressions et frottements sur la cornée

Astuce : Un filtre jaune + lumière bleue cobalt permettront une excellente observation

1 - Contrôle de l’image fluo statique

Centrer la lentille et vérifier l’absence de zone sombre (spot rond, bleu cobalt)

L’image fluo « alignée »

• Pas de zone sombre sur cornée sphérique

• Léger contact central sombre en forme de nœud papillon sur cornée astigmate

7.808.00

8.00

8.00

L’image fluo « serrée »

• Anneau sombre en périphérie sur cornée sphérique

• Zones sombres en forme de croissant séparées par un couloir fluo sur cornée astigmate

7.507.80

8.00

7.80

L’image fluo « plate »

• Zone sombre au sommet de la cornée sur cornée sphérique

• Zone sombre en forme de rectangle

dans l’axe le + plat

sur cornée astigmate

Fluo bien répartie sous toute la surface de la lentille

�� image fluo alignée sur cornée « sphérique »

Contact périphérique sur presque 360°

Fluo centrale �� Lentille serrée sur cornée « sphérique »

En recentrant la lentille, le doigt de l’adaptateur fait légèrement décoller la lentille et ainsi laisse pénétrer de la fluo sous la lentille

Image fluo typique d’une LC sphérique sur un fort astigmatisme cornéen : contact 3h-9h, fluo ++ 12h,6h

Fluo bien répartie sous toute la surface de la lentille

�� image fluo alignée sur cornée « sphérique »

Lentille légèrement décentrée côté nasal

�� moins de fluo côté nasal et d’avantage de fluo côté temporal

NEZ

• Centrage légèrement haut

(LC happée par paupière supérieure)

• Fluo périphérique ++

• Contact central +

�� image fluo plate sur cornée « sphérique »

• Alignement dans le méridien horizontal

• Fluo à 12h et 6h

�� aspect « nœud papillon horizontal »

�� image fluo classique sur cornée astigmate conforme

• 2 contacts périphériques horizontaux

• Colonne Fluo verticale

�� image fluo « serrée » sur cornée astigmate

• Contact horizontal « rectangulaire »

• Segments fluo à 12h et 6h

�� image fluo « plate » sur cornée astigmate

• Alignement dans le méridien horizontal

• Fluo à 12h et 6h

�� aspect plus sombre « nœud papillon horizontal »

�� image fluo classique sur cornée astigmate ++

• 2 contacts périphériques horizontaux

• Colonne Fluo verticale

�� image fluo « serrée » sur cornée astigmate

• Léger contact périphérique sur 360°

• Fluo centrale

�� Lentille légérement serrée sur cornée « sphérique »

Lentille légèrement décentrée côté temporal

�� moins de fluo côté temporal

et d’avantage de fluo côté nasal

NEZ

Serrées 5/100 + Dia. trop grand� Z Comfort BTC 770/750 10,20 -4,75775/745 10,20 -2,75

Lentille trop décentrée �� Fluo inexploitable

Image typique d’une lentille plate décentrée

+20/100

+15/100

EX-Z 8.05 9.60EX-Z 7.90 9.60

EX-Z 7.70 9.60

Image Plate sur cornée très astigmate

• Au clignement, une mobilité douce

• Renouvellement des larmes

• Répartition des zones de contact

• En cas de zone sombre vérifier le passage des larmes au clignement– si passage de larmes : modifier le r0 de 0.05 mm

– si la zone reste sombre : modifier le r0 de 0.10 mm

1 bis- Contrôle de l’image fluo dynamique

Observer mobilité et centrage au clignement– lampe de Burton ou Lampe à Fente sans éblouir– patient en regard primaire

• La lentille monte au clignement et redescend doucement sans dépasser le limbe

• Puis se stabilise en deçà du limbe ( de légers décentrements sont alors tolérés)

Une production excessive de larmes induit un mouvement de la lentille important et un centrage très souvent inférieur

2– Contrôles du centrage et de la mobilité

La lentille monte au clignement, redescend doucement

jusqu’à une position de stabilité centrée ou légèrement

décentrée en deçà du limbe

Centrage/Mobilité satisfaisants

Lentille trop plate

Centrage• Tend à rester en position haute

Mobilité• Lente• Bascule autour du méridien le plus plat

• Ou tourne autour de l’apex

Menicon EX-Z 7.90 9.60HAUTE ET PLATE

Menicon EX-Z 7.80 9.60FLUO ACCEPTABLE

CENTREE

Centrage• Tendance à se centrer en position basse

Mobilité• Reste mobile ou immobile si serrée ++

• Mobilité en saccades

• Mouvements verticaux et rapides

Lentille trop serrée

• Réfraction monoculaire�AV VL/VP

• Réfraction bioculaire

• Réfraction binoculaire�AV VL/VP

NB: test de lecture à hauteur de regard

3– Réfraction complémentaire

Conseils de manipulation et d’utilisation

• Régularité du port

• Respect de l'entretien préconisé

• Pas d’eau du robinet

• Type de port à respecter

• Apprendre à manipuler

4– Instructions au patient

Régularité du port

– Progresser de deux à trois heures par jour minimum pour atteindre rapidement un bon confort

– « cap palpébral »

– Ne pas forcer le temps de port

– Mettre les lentilles tous les jours

Port continu

Pour les Menicon Z, Z-α, Menifocal Z

• Contrôle au réveil après une nuit avec lentilles

• Contrôle à 30 jours

• Nettoyage Progent 30 mn au retrait des lentilles puis rinçage et conservation avec Menicare Plus

Conseils d’entretien

MeniCare Plus chaque soir + Progent 1 fois/semaine

Progent au retrait ( jusqu’à 30 jours ) + trempage MeniCare Plus

Recommandé

par Menicon

Compatible avec

toutes les LRPO

L’entretien des lentilles

De nombreux abandons et risques en lentilles sont directement liés à une mauvaise utilisation des

produits d’entretien*.

�Le succès d’une adaptation passe aussi par le bon choix de l’entretien et par son observance

Conseil porteurs N°1 = Entretien spécifique LRPO

Menicon leader mondial en LRPO recommandepour toutes les lentilles rigides perméables :

� MeniCare Plus solution multifonctions, spécialement formulée avec des agents mouillants pour accroitre le confort

� En association avec Menicon Progent,déprotéinisant et nettoyant intensif

Conseil porteurs N°2 = Entretien simplifié au quotidien

� Au retrait des lentilles :

Il suffit de rincer et laisser tremper avec la solution MeniCare Plus

Astuce confort à la pose :

Rincer les lentilles avec la solution MeniCare Plus

( jamais d’eau du robinet pour éviter les dry spots, et tout risque de contamination amibienne !)

MeniCare Plus

CompositionRôle Actions

Poloxamere

0.5 %

Tensioactif non ionique Prévention et élimination des dépôts lipidiques et muciniques

PHMB

0.0005 %Agent décontaminant

Très efficace à faible dose: Tolérance +++

Alcool PolyhydriqueSynergie avec le PHMB

Efficace en 5 mn

Hypromellose

0.275 %Agent mouillant

Meilleur confort

EDTA Capteur de CalciumPrévention des dépôts protéiniques et calciques

Conseil porteurs N°3 = Le reflexe Progent

� En port journalier :

Trempage hebdomadaire des lentilles

avec la solution Menicon Progent

� En port continu :

au retrait des lentilles

Composition :

Hypochlorite de Sodium � dose A

Bromure de Potassium � dose B

Packaging :

- Progent 5 traitements + étui

- SK MeniCare Plus/ Progent

Indications :

Déproteinisant en 30 minutes

( Désinfection en 5 minutes)

Mode d’emploi :

½ heure en trempage*dans A+B Puis rincer abondamment avec

MeniCare Plus�risque de décoloration en cas de trempage prolongé

Pour les porteurs

1 fois par semaine / Port journalier

1 fois par mois / Port continu

Pour les adaptateurs

Après chaque essai

Quand Menilab n’est pas utilisé

Menicon Progent

Compatible avec toutes les LRPO

Conseil porteurs n°4=Respectez la qualité de

surface

� Gestes d’entretien : pas de massage agressif (savons et microparticules contre-indiqués)

� Traitement plasma partie intégrante du process Menicon pour optimiser la mouillabilité

1. Centrage, Mobilité, Fluo statique et dynamique

2. Tolérance objective (piquetés cornéens, hyperhémie après 5-6h)

3. Réfraction complémentaire4. Instructions au patient

3ème RENDEZ-VOUS

Observer et valider l’adaptation

• Identiques au 2ème RDV

1– Centrage, mobilité, fluo

Rechercher

• Les piquetés fluo +

• L’hyperhémie

2– Contrôle de la tolérance objective

Les piquetés fluo +

• Signe d’une souffrance cornéenne caractérisée par des « trous » dans l’épithélium


• Origines– Contact (frottements de la lentille)– Sécheresse (zones non hydratées par les larmes)– Agent toxique ou allergique– Hypoxique

Syndrome 3h-9h

• Identiques au 2ème RDV

3– Réfraction complémentaire

Conseils de manipulation et d’utilisation

I. Respect entretien préconisé

II. Pas d’eau du robinet

III. Ne pas dormir avec (sauf si PC)

IV. Calendrier des contrôles

V. Fréquence de renouvellement

VI. Remise du guide au porteur

Identique au 2ème RDV

4– Instructions au patient

• Annuel

• Immédiat si œil anormalement rouge ou douloureux

IV- les contrôles

Lentilles Rigides Perméables à l ’O2 Menicon renouvellement au moins tous les 2 ans

Avec entretien

MeniCare Plus au quotidien

Progent 1 fois par semaine

V- Fréquence de renouvellement

Résumé de la procédure d’adaptation

1. Histoire de cas (besoins, motivation, activités…)

2. Lampe à fente

3. Réfraction et Kératométrie

4. Réfraction ramenée au sommet cornéen

5. Evaluation de l’astigmatisme interne


6. Sélection de la 1ère lentille d’essai

(règle d’adaptation)

7. Port de la lentille d’essai ~ 30’

8. Vérifier centrage, mobilité, fluo

9. Réfraction complémentaire

10. Sélection de la lentille pour l’essai de 3 semaines


11. Instructions au patient

12. Port 3-4 semaines

13. Vérifier centrage, mobilité, fluo, tolérance objective

14. Réfraction complémentaire

15. Valider définitivement l’adaptation

Après nettoyage et rinçage avec MeniCare Plus :

• Remplir le flacon lentille avec Meni-LAB 0.5 %• Trempage 5 minutes• Rincer la lentille avec MeniCare Plus au moins 15 secondes• Remplir le flacon lentille avec MeniCare Plus puis laisser tremper• Renseigner la grille de traçablité

Procédure Menicon de désinfection des LRPO de boites d’essai

Visant à l’élimination des ATNC

Meni-LAB 0.5%

Hypochlorite de SodiumChlore actif 5000 ppm

250 ml ~ 100 traitementsdans l’étui d’origine

CE Usage professionnel uniquementPour LRPO de boite d’essai

Pour vous offrir un service de prêtperformant, merci de suivre

ces quelques principes…

• Le centrage

• La mobilité

• La vision

• Le confort

• Tolérance objective (piquetés…)

• Micro bulles

• Warpage

D.Les problèmes d’adaptation pouvant être rencontrés

Centrage

•Satisfaisant

•Supérieur

•Inférieur

•Latéral

• Une vision dédoublée (nette dans la zone optique, floue dans la zone périphérique)

• Présence de halos ou vision des bords• Inconfort• Warpage• Piquetés• « Coups de bêche »

• Larmes « grasses »

Un décentrement peut entrainer…

Recentrer la lentille et faire image fluo

Une lentille dont les bords décollent a tendance à se positionner haute car son bord se trouvant à distance de la cornée offre plus de prise à la paupière supérieure.

A. Si trop plate sur cornée sphérique � Diminuer le r0 (modifier la puissance)

B. Si trop plate sur cornée astigmate � Diminuer le r0 voire aussi le Dia.

C. Si bonne fluo sur cornée astigmate directe ++ � Diminuer le Diam. ou Tor.int.

Décentrement supérieur

EX-Z 7.80 9.60 -3.00

• Haute ++

• Fluo : LC plate 10/100

• AV ok

� EX-Z 7.70 9.60 -3.50

Menicon EX-Z 7.90 9.60Haute et plate

Menicon EX-Z 7.80 9.60Fluo acceptable centrée-0.10

A. Fluo Plate sur cornée sphérique

-0.10mm

r0 -0,10mm

Haute car Plate

B. Fluo plate sur Cornée Astigmate

Fluo classique LC centrée LC haute Paup.actives

C. Bonne fluo sur Cornée Astigmate


• Si bonne fluo sur cornée sphérique ou faiblement astigmate

� Tonus des paupières trop fort

� Diminuer le Diamètre (modifications ro et puissance)

EX-Z 7.80 9.60 -3.00

• Haute ++

• Fluo homogène

(LC recentrée)

• AV ok

� EX-Z 7.70 9.60 -3.50

Flêche

Dia.9.60 Dia.9.20

r0r0

Incidence du changement de diamètre en Menicon EX, EX-Z et Z-α

r0 10.50 > r0 10.00 > r0 9.60 > r0 9.20 > r0 8.80

0.05mm 0.05mm 0.05mm 0.05mm

Pour garder la même flèche…

EX-Z 7.80 9.60 -3.00

• Haute ++• Fluo homogène

(LC recentrée)

• AV ok

� EX-Z 7.75 9.20 -3.25

• Si bonne fluo

– Si reste en position haute lorsqu’on écarte les paupières

•Apex cornéen décentré, excentricité cornéenne asymétrique…

� Augmenter le Diamètre (modifications r0 et puissance)


Haute/Temp. Paupière écartée

EX-Z 7.80 9.60 -3.00

• Basse ++

• Fluo : LC serrée 10/100(LC recentrée)

• AV ok

� EX-Z 7.90 9.60 -2.50

EX-Z 7.80 9.60 -3.00

• Basse ++

• Fluo homogène

(LC recentrée)

• AV ok

� EX-Z 7.85 10.00 -2.75

Recentrer la lentille et faire l’image fluo

Une lentille serrée a tendance à se positionner basse car son bord se trouvant proche de la cornée offre moins de prise à la paupière supérieure.

• Si trop serrée � Augmenter le r0 (modification puissance)

• Si bonne fluo � Augmenter le ØT (modifications r0 et puissance)

Décentrement inférieur

Dans le cas d’une forte amétropie, la lentille est lourde et épaisse

• Limiter la mobilité et avoir un meilleur centrage avec un grand diamètre total

⇒ paupière supérieure d’avantage sollicitée⇒ répartition du poids sur une plus grande surface

� ØT 10.00 mm à 11.00 mm• Réduire le poids et l’épaisseur

⇒ diminution de la zone optique � ØT 11.00 mm avec zone optique 7.00 mm

Fabrication possible en matériau EX ou Z

Décentrement inférieur

EX-Z 7.80 9.60 +15.00

• Basse ++

• Fluo homogène

(LC recentrée)

• AV ok

� EX-Z 7.90 10.50 +15.50

Menicon EX-Z 7.85 11.00Décentrée nasal mais

ne dépasse pas le limbe

Menicon EX-Z 7.85 11.00Plate 5/100 et dégagements ++

typiques de la géométrie EX 11.00 car petite zone optique de 7.00mm

zone optique

Menicon EX-Z 11.00

EX-Z 7.80 9.60 +15.00

• Basse ++

• Fluo homogène

(LC recentrée)

• AV ok

� EX-Z 7.80 11.00 +15.00

• Apex cornéen décentré • Excentricité cornéenne asymétrique• Tonus et configuration des paupières • Lentille trop plate

Décentrement latéral


Une lentille plate a tendance à se décentrer latéralement pourépouser des zones plates (périphérie cornéenne plus plate quele centre)

• Si trop plate � Diminuer le r0 (modifier la puissance)

• Si bonne fluo � Augmenter le ØT (modifier r0 et puissance)



7.86mm 8.19mm 8.24mm 7.90mm

Diff. = 0.33 Diff. = 0.34

Mobilité

• Satisfaisante

• Excessive

• Trop faible

Une lentille trop mobile peut entrainer :

• Une vision fluctuante• Un inconfort• Des pertes

Mobilité excessive

• Larmoiement excessif (gêne mécanique)Bien rincer la lentille avant la poseEn cas de larmoiement excessif à la pose :

⇒ vérifier qu’il n’y ait pas de poussière et attendre en maintenant lapaupière supérieure

• Lentille trop plate– A la fermeture des paupières la lentille sera facilement sujette au

« push-up » de la paupière supérieure– À l’ouverture des paupières, la lentille remontera excessivement car

facilement captée par la paupière supérieure(cf centrage haut/LC plate)

�� Diminuer le r0

Mobilité excessive, les causes

• Lentille trop serréeAprès ouverture des paupières, la LC remonte etretombe rapidement dans le même axe, la quantitéimportante de larmes sous lentille poussant cettedernière vers le bas

�� Augmenter le r0

• Lentille trop épaisse au bordA la fermeture des paupières la lentille sera facilementsujette au « push-up » de la paupière supérieure

�� Changer de géométrie


• Diamètre trop petit

La distance « importante » séparant le bord supérieur de

la lentille et la paupière supérieure + la faible assise d’un

petit diamètre vont favoriser une mobilité importante au

clignement

� Augmenter le diamètre

• Astigmatisme important

Assise inégalement répartie

� Diminuer le diamètre ou torique interne Z BTC


Une lentille peu mobile peut entraîner :

•Accumulation de dépôts sous lentille

� piquetés, allergies…

•Marques de la lentille sur la cornée

•Inconfort à moyen/long terme

Mobilité trop faible


• Lentille centrée et peu mobile− Manque de larmes � Larmes artificielles, gouttes de

confort

– Si image fluo trop serrée � Augmenter le r0

− Si image fluo correcte

=> Tonus de paupières insuffisant � Diminuer le ØT

• Lentille décentrée et peu mobile

� Commencer par la recentrer


Marques de la lentille sur la cornée

�inconfort, pertes

• Lentille trop grande sur cornée astigmate• Lentille trop plate


Si bonne fluo � Diminuer le ØT (mod. r0 et puissance)

Si fluo trop plate � Diminuer le r0 (modifier la puissance)

• En cas d’astigmatisme très important Z BTC*, S9TI *

* Torique interne, contacter l’assistance technique

Mobilité en bascule

Résumé Astuces (AC < 2D)

1. Rechercher le meilleur r0

2. Si lentille haute � diminuer diamètre

Si lentille basse � augmenter diamètre

Si lentille latérale � augmenter diamètre

Si mobilité ++ � augmenter diamètre

Si mobilité -- � diminuer diamètre

Vision

• Bonne AV (supérieure ou égale aux lunettes)

• Monoculaire, binoculaire, loin, près

• Stabilité visuelle

• Absence de halos, vision des bords, etc.

Vision satisfaisante

Causes

• Astigmatisme résiduel• Sur ou sous-correction• Mauvais équilibre binoculaire• Excès de larmes • Décentrement de la lentille• Mobilité importante• Mauvais état de surface

… et penser à l’inversion des lentilles

Plaintes visuelles

Méthodologie

1. Interroger le patient sur sa gêne

2. Vérifier le centrage et la mobilité (sans tenir les paupières)

3. Contrôler l’état de surface

4. Réfraction complémentaire subjective

5. Fluo statique et dynamique

Gestion d’une plainte visuelle

1- Interroger le patient

• Mauvaise vision– Installée progressivement ou soudainement ?

– Le matin, le soir ou toute la journée ?

– Vision floue ? Dédoublée ? Instable ?

– Vision des bords ?

– Halos ? Brouillard ?

– Monoculaire ou binoculaire ?

– De loin ou de près ?

– ...

Patient en regard primaire, observer la lentille en

éclairage diffus, faible sans toucher les paupières,

sans éblouir

• S’assurer du vis à vis pupille/zone optique lors du clignement, lors des versions

Seule la zone optique corrige la vision

2- Contrôle du centrage et de la mobilité

Un mauvais état de surface peut être dû à :

• Une manipulation inadéquate (massage ++) et/ou un mauvais entretien (revoir les consignes )et/ou utilisation d’un étui plat

• Une lentille à renouveler

• Un problème lacrymal

3- Contrôle de l’état de surface

Fréquence de renouvellement

Lentilles Rigides Perméables à l ’O2 Menicon renouvellement au moins tous les 2 ans

Avec entretien

Menicare Plus au quotidien

Progent 1 fois par semaine

• Relever l’AV monoculaire puis binoculaire de loin et de près

• Contrôler la réfraction par la méthode du brouillard simplifiée

(rechercher sur-correction myopique)

• Mesurer l’astigmatisme résiduel

4- Contrôle de la plainte visuelle et de la réfraction

Rappel

Un changement de 0.05 mm du rayon modifie la puissance de 0.25 D

• Pour r0 0.05 mm plus plat

⇒ rajouter + 0.25 D à la puissance

• Pour r0 0.05 mm plus cambré

⇒ rajouter - 0.25 D à la puissance

Astigmatisme Résiduel= Astigmatisme cornéen non absorbé par les larmes

+ Astigmatisme interne

• L’Ast.Cornéen face antérieure Non Absorbé par les Larmes environ égal à 10%

• Si la lentille se déforme => ACNAL >10%– Fort astigmatisme

– Grande lentille

– Forte pression palpébrale

– Lentille serrée

�� Utile de faire une kératométrie sur lentille

Attention

Le test d’acuité doit être au niveau du regard pour éviter le décentrement des lentilles.

Lentille décentrée = risque de vision hors zone

optique (dans les dégagements)⇒ halos, dédoublement, vision des bords

• Observer en lumière bleue cobalt

– à la lampe à fente (spot rond, regard primaire)

– l’observation est facilitée lorsqu’elle se fait à l’œil nu et sur le côté

Rechercher les zones sombres de contact

5- Contrôle de l’image fluo statique et dynamique

Menicon Z-αααα 7.80 9.60

Contacts

+0.10 mmMenicon Z-αααα 7.90 9.60

Bonne fluo Serrée 10/100

Confort

• Un matériau hyper transmissible à l’O2

• Des épaisseurs réduites

• Une parfaite mouillabilité grâce au traitement plasma et au peu de silicone

• Une qualité de bord inégalée (procédés de fabrication et de polissage uniques)

• Des géométries pour répondre aux différentes topographies cornéennes

• Un matériau hyper transmissible à l’O2

• Des épaisseurs réduites

• Une parfaite mouillabilité grâce au traitement plasma et au peu de silicone

• Une qualité de bord inégalée (procédés de fabrication et de polissage uniques)

• Des géométries pour répondre aux différentes topographies cornéennes

� Réduction de la période d’adaptation � Hausse du confort optimal

Des lentilles confortables

• Lentille mal adaptée (r0, diam., mobilité…) � Modifier les paramètres

• Lentille bien adaptée – la régularité du port a-t-elle été respectée?– la lentille est-elle bien rincée avec le MeniCare Plus

avant la pose? � Si oui � sujet allergique, sensibilité excessive…

� Astuces

Problèmes d’inconfort

• Port régulier – Pendant la période d’adaptation

• Gouttes de confort (sans conservateur)

– Pendant la période d’adaptation

• Z Comfort

• Grand diamètre si inconfort persistant en diamètre standard

• Port la 1ère nuit– Accélération de la tolérance palpébrale

Des astuces peuvent contribuer à une meilleure tolérance plus rapidement atteinte…

Confort… Astuces

• Ambiances poussiéreuses

• Sports

• Fortes amétropies

• Très grandes ouvertures palpébrales et/ou grands diamètres cornéens

Grands diamètres immédiatement si…

Tolérance objective

Contrôle de la tolérance objective

A chaque contrôle vérifier l’absence de

• Fragilité épithéliale : piquetés fluo +

• Rougeurs conjonctivales

• Néovascularisation

• Signe d’une souffrance cornéenne caractérisée par des « trous » dans l’épithélium � adhésion facilitée des micro-organismes


• Origines– Contact (frottements de la lentille)

– Sécheresse (zones non hydratées par les larmes)

– Agent toxique ou allergique– Hypoxique

Piquetés cornéens fluo +

Localisés aux endroits où frotte la lentille sur l’épithélium

– Lentille plate => piquetés centraux

– Lentille serrée => piquetés périphériques sous lentille�� Augmenter le r0

– Lentille plate => piquetés au centre�� Diminuer le r0

Piquetés de contact

Localisés où il y a absence de larmes

– Zones de contact non hydratées même lors de la mobilité de la lentille

– Périphériques à l’extérieur de la lentille

Piquetés de sécheresse

Localisés à 3h et 9h

• Mauvaise qualité lacrymale• Clignement insuffisant (zone 3h-9h, la dernière

recouverte par les paupières au clignement)• Petit diamètre => par capillarité « migration » des larmes

de la périphérie de cornée au bord de la lentille• Bords de lentille trop épais• Lentille trop plate• Lentille décentrée

� Rupture du film lacrymal

Piquetés à l’extérieur de la lentille

• Si lentille centrée, faire image fluo– Si alignée � Augmenter le diamètre

– Si serrée ou plate � Aplatir ou resserrer

• Si lentille décentrée, recentrer la lentille puis faire image fluo– Si alignée � Augmenter le diamètre si LC basse ou

diminuer le diamètre si LC haute

– Si serrée ou plate � Aplatir ou resserrer

Protocole Piquetés 3h-9h

Micro-Bulles

• Des micro-bulles au centre à la pose sous la lentille sont sans conséquence (mini-ocelles retenant la fluo sans effraction de l’épithélium)

� Poursuivre l’essai, elles disparaissent

spontanément en 10 à 20 minutes

Micro-Bulles

• Des micro-bulles au centre après plusieurs jourspeuvent être dues à

– Un problème de mouillabilité de la LC ou de l’épithélium

– Une lentille serrée et/ou dégagements insuffisants

Micro-Bulles

LC serrée

• Des micro-bulles en périphérie qui s’échappent sont sans conséquence et peuvent être dues :

-Astigmatisme � Diminuer le ØT ou envisager une lentilletorique interne Z BTC-LC centrée et trop plate � Resserrer-Dégagements trop ouverts � Changer de géométrie-LC happée par paupière supérieure => bulles inférieures

� Diminuer le diamètre si fluo ok�� Resserrer si fluo plate

-LC basse => bulles supérieures�� Augmenter le diamètre si fluo ok�� Aplatir si fluo serrée

Micro-Bulles

• Des micro-bulles en périphérie qui ne s’échappent pas « froth » peuvent être dues

-une LC pas assez ouverte en périphérie

-une LC haute

Micro-Bulles

Froth

Warpage

Déformation de la cornée induite par la lentille

La forme la plus courante est une cornée qui s’aplatit en supérieur

et se resserre en inférieur : aspect « kératocône » lié à la position

haute et fixe de la lentille

• Il peut être asymptomatique ou s’accompagner d’inconfort et baisse d’acuité

• Ni œdème, ni KPS

��- Mobiliser la lentille volontairement, Instillation de gouttes de confort

- Réadapter en lentille de grand Ø T , haut Dk

Warpage

Résorption d’un warpage

E. Conclusion

Le matériau Z autorise plus de souplesse dansl’adaptation des lentilles rigides perméables pour obtenir :

• Bon confort• Bonne vision• Bonne tolérance physiologique

LRPO Initiation Astuces

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