LP9 Implantologie

Tesuturile periimplantare

Augmentarea si restaurarea crestei osoase alveolare edentate

Sigiliul tisular periimplantar

• adaptarea implantului in mediul oral ostil - rolul important al epiteliului gingival si al interfetei os - implant

• bariera: toxine si microbi, detritusuri

• local debutul inflamatiei, zona de slaba rezistenta

• studiu stiintific - James si Kelln (1974)

• MO, ME - epiteliu similar celui crevicular si jonctional

• hemidesmozomi, lamina bazala, fibre conjunctive de suport

• McKinney - “attached gingiva”, sant gingival

• rol esential in relatia cu cavitatea orala


• pierderea sigiliului - debutul inflamatiei

• activare osteoclaste - formare tesut granulatie - resorbtie osoasa - mobilitate implant

• implant mobil - pompeaza bacterii la interfata

• supuratie acuta - dureri la masticatie - compromiterea lucrarii protetice

• tratament: explantare si chiuretaj

• consecinte: compromiterea osului alveolar pentru viitoarea implantare


• manson epitelial regenerat imediat postoperator

• epiteliu necheratinizat

• predomina colagenul tip IV

• laminina, glicozaminoglicani - MPZ - (corp linear)

• nu sunt intricate cu suprafata implantului ca la cement

• adera doar prin MPZ

• sondarea santului periimplantar

• entitatea impiedica penetrarea factorilor din cavitatea orala in mediul intern osos alveolar

• igiena pastreaza integritatea

Mecanisme de sustinere si transfer de presiune

• osul alveolar - 75 % matrice anorgnica

• principalul organ de suport

• amortizarea fortelor masticatorii

• raspuns fiziologic la

– trepanare (racire, rotatie)

– incarcare (dupa osteointegrare)

• sarcina maxima in jurul varfurilor elicei

• mentinerea starii fiziologice la interfata


• sarcina maxima in jurul varfurilor elicei

• mentinerea starii fiziologice la interfata


• etape conformare os

– inserare chirurgicala (osteotomie)

– vindecare osoasa - interfata

– maturarea interfetei, remodelare

– incarcare protetica - forte ocluzale

– mentinerea starii interfetei prin igiena orala si evitarea disfunctiilor ocluzale


• implantul subperiostal

• fara trauma osteotomiei

• decolare larga lambouri - periost

• risc necroza osteocitelor, fagocitoza

• decolare repetata pentru amprentare (perturbarea vascularizatiei)

• stimularea osteoblastelor din endost

• remodelarea corticalei osoase

• raspunsul osului alveolar la forte ocluzale - resorbtie - remodelare


• teoria legaturii os - implant

• anchiloza (osteointegrare) sau “ligament” ?

• osteointegrarea (Strock - 1939, Branemark) - presiune

• ligament - Jahn - amortizare - tractiune

• implante osteointegrate:

– forte maxime in zona apicala - presiune axiala, normala

– forte maxime in zona crestala - forte laterale

– nu se cunoaste exact limita fiziologica a fortelor


• aparitia tesutului fibros periimplantar - in etapa de

vindecare datorita miscarilor relative la interfata

• obtinerea osteointegrarii - prin lipsa miscarilor

• atitudinea de implantare in doua etape

Interrelatia sigiliu - suport

• fenomenele sigiliu - suport se interrelationeaza

• studiul resorbtiei crestale

• 2 teorii - mecanice si autoimuna

• mecanica - proprietatile materialului si osului

• autoimuna - raspunsul tisular la atacul bacterian

• cauza resorbtiei crestale: bacteriile sau incarcarea ?

• suprafata lustruita a implantului nu retine placa bacteriana

• proprietatile gingiei periimplantare - viscoelastice - protectie impotriva rupturii fibrelor

Interrelatia sigiliu - suport

• periclitarea integritatii sigiliului si a interfetei:

• ignorarea factorilor biomecanici

• ignorarea igienei orale

• statistic - factorii bacterieni - mai frecvent incriminabili

• profilaxie

Augmentarea si restaurarea crestei

alveolare edentate

Grefe osoase

• frecvent necesara

• istoric - variate tehnici

• cunoasterea mecanismelor de vindecare

• nerespectarea lor - erori

• indicatii - creste insuficiente atrofice

• creste post-traumatice si post-rezectii oncologice

Grefe osoase

• grefe osoase (creasta iliaca, coasta) - resorbtie

• particule ceramica (HA) - incapsulata fibros, fara osteogeneza - esec, mobilizare, parestezii

• combinatia ceramica - os autogen spongios - os lamelar

• grefe xenogene - os bovin anorganic, resorbtie + remodelare os propriu

• implantele endoosoase in mentinerea osului alveolar - titan

Augmentarea crestei reziduale

• resorbtia lamei vestibulare (eruptie vestibularizata, miscari ortodontice, parafunctii, trauma, rezectie apicala, lucrari protetice neadaptate)

• dinti - pungi osoase linguale - resorbtie prezenta postextractional

• profilaxie - trauma extractionala minima - luxare minima, segmentarea dintelui, nu sacrificiul osului alveolar la alveolotomii, chiuretajul alveolei

• procese paralele - osteoconductie, -inductie, -geneza

Osteoconductia

• formare osoasa prin apozitie din / pe os existent

• prezenta os / celulelor diferentiate

• vindecarea osoasa la interfata - remodelare

• materiale: aloplastice biocompatibile

• ceramici, polimeri, compozite (texturi, particule, forme)

• ceramici bioinerte - legate mecanic - (oxizi Ti si Al) si

bioactive - legate chimic - (HA, TCP)

• materiale resorbabile si neresorbabile

Osteoconductia

• HA - dens, cristalin - neresorbabil

• interfata os = conatct sau tesut fibros ?

• cresterea tesut fibros - 0,5 mm / zi

• cresterea osoasa - 50 microni / zi

• protectia spatiului cu membrana pentru crestere osoasa

• dura, dificil de prelucrat (freze diamantate)

• amelioreaza volum si contur osos

• HA poros, amorf si TCP

• se resorb la pH acid (infectie)

Osteoconductia

• si grefele de os prelucrat prin iradiere sau

congelare sunt materiale osteoconductive

• fara risc de contaminare sau alergie

Osteoinductia

• transformarea celulelor mezenchimale nediferentiate in osteoblaste

• se petrece predominant in timpul remodelarii

• material: homogrefe osoase (cadavru)

• avantaje: fara morbiditate, au disponibilitate mare

• prelucrare, depozitare in banci de grefe / os

• 3 tipuri - congelate, congelate / uscate, demineralizate / congelate / uscate (DFDB)

• iradiate pentru dezantigenizare

• desicare

Osteoinductia • procedura:

• recoltare

• spalare apa distilata

• macinare - particule 75 - 500 microni

• demineralizare acid clorhidric / nitric 6 - 16 ore

• deshidratare, sterilizare etilen-oxid

• liofilizare

• pierde sarurile minerale

• contine factori crestere osoasa, BMP, PDGF, TGF

• se poate combina cu os autogen / materiale osteoconductive

Osteogeneza • formarea de os chiar si in absenta celulelor mezenchimale

nediferentiate

• material: celule osoase viabile, cu factori de crestere osoasa - osul autolog spongios (bogat in celule)

• contine HA si osteocite, -blaste, -claste, proteine osteogenice

• local - unghi mandibular, simfiza mentoniera, tuberozitate

• distanta - creasta iliaca

• dezavantaj - morbiditate donoare, cantitate mica

• pastrare in ser, sol. Ringer, mai bine decat in sange

• formare osoasa prin toate 3 mecanismele

Osteogeneza

• etape -

• celulele transplantate formeaza osteoid - (4 saptamani)

• pe parcursul resorbtiei - eliberare BMP, factori crestere

pentru osteoinductie (sapt. 6 - luna 6)

• cea mai bogata in BMP - corticala osoasa

• osteoconductie

Utilizare clinica

• Augmentarea in regiunea

maxilara posterioara• Elevarea podelei sinusale

(“Sinus-lift”)

Utilizare clinica

• postextractional in alveola

• alveola cu 5 pereti ososi

• vindecare in 4 - 6 luni

• umplere cu material - accelereaza procesul si mentine volum mare

• viitor implantologic: material resorbabil HA, TCP

• membrana protectie si sutura de pozitie

• varianta: grefare la 3 luni postextractional

• dezavantaj - inca o interventie

• avantaj - fara risc infectie, inchidere plastica a defectului

Utilizare clinica

• postextractional in alveola

• alveola cu 5 pereti ososi

Augmentarea postextractionala

• alveola cu 4 pereti ososi (fara labial sau apical)

• 50 % material osteoconductiv (DFDB) + 50 % material osteoinductiv (Ca-P)

• membrana de protectie si dirijare

• alveola cu 2 - 3 pereti ososi

• necesita adaugarea grefa autoloaga osoasa pentru accelerare

• plasata direct pe os + DFDB + HA / TCP + membrana

• alveola cu 1 - 2 pereti

• grefa osoasa “onlay” - fixata cu suruburi cu corticala in exterior

• grefa osoasa “inlay”

Augmentarea postextractionala

• alveola cu 4 pereti ososi (fara labial sau apical)

• alveola cu 2 - 3 pereti ososi

Augmentarea tip “onlay” cu HA

• ameliorarea campului protetic osos

• secundar: vestibuloplastii, grefe mucoase libere

• in protetica conventionala - presiunea protezei - resorbtie in 3 - 5 ani

• in aceasta perioada - rebazare repetata

• mobilizarea fibromucoasei, decubitusuri, proteza fara stabilitate

• HA pe creasta - incapsulata

• combinatia HA - DFDB - aderenta la os, legata ionic


• Indicatii - ameliorarea suportului protetic si pentru implante

• frecvent - in regiunea maxilarului anterior

• forma optima pe sectiune a arcadei - dreptunghiulara

• retentivitatea crestei - pereti verticali paraleli

• limiteaza miscarile transversale ale protezei

• material - particule

• modelare optima a crestei


• Tehnica - aplicare subperiostala a particulelor

• multe tehnici esueaza prin imprastierea particulelor inspre santuri

• incizie perpendicular pe creasta de la spina nazala anterioara la papila interincisiva

• sau 2 incizii similare in dreptul caninilor

• decolare subperiostala pe creasta

• pana la nivelul Pm1

• introducere siringa cu HA dens + 1/3 DFDB + sange (cheag)

• modelare

• eventual vestibuloplastie in aceeasi sedinta


• Tehnica - aplicare subperiostala a particulelor


• Postoperator purtarea protezei proprii modelate intru conformator

• adaugare initial de acrilat pe suprafata anterioara orala a protezei

• apoi reducere dinspre mucozal

• rebazare

• alternativa: conformator nou-creat - acrilat transparent pentru a vizualiza eventualele zone ischemice prin presiune

• amprenta finala la 2 luni postoperator

• Complicatii: migrarea particulelor HA, incapsulare si mobilizare material

LP9 Implantologie

Documents