Definisi ST-Elevasi Myocardial Infarction (STEMI)
Definisi ST Elevation Myocardial Infraction (STEMI)
Sindrom koroner akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi
yang digunakan untuk menggambarkan spektrum gejala meliputi :
unstable angina, Non ST elevation myocardial infraction (NSTEMI)
dan ST elevation myocardial infraction (STEMI). STEMI ditunjukkan
dengan : 1, 2, 3a. Oklusi trombus 90% pada arteri koroner yang
dibuktikan dengan angiografik.
b. Perubahan EKG STEMI meliputi gelombang hiperakut T dan ST
elevasi yang diikuti terbentuknya gelombang Q patologis.
c. Troponin adalah biomarker terbaik untuk memprediksi kerusakan
jantung sehubungan dengan infark miokard.Faktor Resiko
Faktor resiko Sindrom koroner akut adalah : a. Dapat
dimodifikasi :
Merokok : Merokok dapat meningkatkan aktifitas saraf simpatik
sehingga menstimulasi katekolamin yang dapat meningkatkan
potensiasi akititas platelet dan fibrinogen. 4 Diabetes melitus :
Pasien dengan riwayat diabetes tidak terkontrol, memiliki aktifitas
peningkatan trombus. Pada pasien diabetes terjadi peningkatkan
reaktivitas dan hiperagregasi serta aktivasi adhesi platelet. 4
Hipertensi : Pada keadaan hipertensi terjadi disfungsi endotel,
sehingga menstimulasi faktor inflamasi yang memperburuk
perkembangan plak dengan stimulasi agregasi platelet dan produksi
fibrin. 4 Stres : memodulasi atau memicu interaksi atau agregasi
platelet pada dinding arteri. 4 Infeksi : memicu disfungsi endotel,
sehingga menstimulasi faktor inflamasi yang akan memperburuk
perkembangan plak dengan stimulasi agregasi platelet dan produksi
fibrin. 4b. Tidak dapat dimodifikasi : Jenis kelamin, umur, riwayat
keluarga. 4Etiologi
Penyebab utama terjadinya Sindrom Koroner Akut lebih dari 90%
pasien adalah rupture, fisur atau erosi plak aterosklerotik karena
terdapat kondisi plak aterosklerotik yang tidak stabil (vulnerable
atherosclerotic plaques) dengan karakteristik; lipid core besar,
fibrous cap tipis, dan plak penuh dengan aktivitas sel-sel
inflamasi seperti sel limfosit T dan lain-lain. 1,2,3
Gambar 1 Karakteristik Plak yang Tidak Stabil
Patofisiologi
Proses terjadinya aterosklerosis (initiation, progression dan
complication plak aterosklerotik) berjalan dalam waktu yang lama,
secara bertahap berjalan dari sejak usia muda bahkan juga sejak
usia anak-anak sudah terbentuk bercak garis lemak (fatty streaks)
pada permukaan lapis dalam pembuluh darah, dan lambat-laun pada
usia tua dapat berkembang menjadi bercak sklerosis (plak pada
pembuluh darah) sehingga terjadi penyempitan dan penyumbatan
pembuluh darah. Aterosklerosis merupakan proses pembentukan plak
akibat akumulasi beberapa bahan seperti cells foam (sel makrofag
yang mengandung lipid), massive extracellular lipid, dan plak
fibrous yang mengandung sel otot polos dan kolagen.1, 2
Patofisiologi Sindrom Koroner Akut disebabkan oleh obstruksi dan
oklusi trombotik pembuluh darah koroner, yang disebabkan adanya
plak aterosklerosis yang mengalami rupture atau erosi. Penyebab
utama Sindrom Koroner Akut dipicu oleh rupture, fisur atau erosi
plak aterosklerotik adalah karena kondisi plak aterosklerotik yang
tidak stabil (vulnerable atherosclerotic plaques) dengan
karakteristik; lipid core besar, fibrous cap tipis, dan plak penuh
dengan aktivitas sel-sel inflamasi seperti sel limfosit T dan
lain-lain. 1, 2
Gambar 2 Proses Aterosklerosis pada plak Aterosklerosis
Rupture, fisur atau erosi plak aterosklerosis (yang sudah ada
dalam dinding arteri koronaria) mengeluarkan zat vasoaktif
(kolagen, inti lipid, makrofag dan faktor-faktor lain dalam
jaringan) ke dalam aliran darah, sehingga menginduksi adhesi,
aktivasi dan agregasi thrombosit serta pembentukan fibrin membentuk
thrombus. Trombus pada arteri jantung inilah yang mengakibatkan
terjadinya oklusi koroner total atau subtotal. Hal ini menyebabkan
suplai oksigen menjadi semakin berkurang yang berakibat terjadinya
nekrosis jaringan dan dapat mengakibatkan kematian otot jantung.1,
2
Gambar 3 Proses adhesi, aktivasi dan agregasi platelet kemudian
terbentuk thrombus
Diagnosis
a. Gejala
Gejala ST elevation myocardial infraction (STEMI) adalah chest
discomfort > 30 menit. Chest discomfort digambarkan seperti rasa
tertekan benda berat, tertusuk dan terbakar di dada yang bisa
menjalar ke bahu, lengan, punggung, leher, rahang. Gejala yang
mungkin menyertai termasuk sesak napas, kelemahan, diaforesis,
mual, muntah, sakit kepala. 1, 2, 3
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendukung diagnosis dan
penilaian tempat sakit, dan komplikasi pada pasien ST elevation
myocardial infraction (STEMI).5c. Elektrokardiografi
Pada pasien ST elevation myocardial infraction (STEMI), dapat
ditemui adanya ST elevasi. Perubahan EKG pada STEMI meliputi : 1)
Gelombang hiperakut T : pada periode awal STEMI bisa didapatkan
gelombang T hiperakut yaitu gelombang T yang tingginya lebih dari 6
mm pada sadapan ekstremitas dan lebih dari 10 mm pada sadapan
prekordial. Namun, gelombang T hiperakut ini tidak selalu spesifik
untuk STEMI. 6, 72) ST elevasi yang diikuti terbentuknya gelombang
Q patologis : jika oklusi trombus 90% pada arteri koroner dapat
ditemui adanya ST elevasi. Diagnosis STEMI ditegakkan jika
didapatkan elevasi segmen ST minimal 0,1 mv (1 mm) pada sadapan
ekstremitas dan lebih dari 0,2 mv (2 mm) pada sadapan prekordial.
Pada STEMI perubahan ini ditemukan 2 sadapan berdekatan. Pada saat
bersamaan, mulai terbentuk gelombang Q patologis. 6, 73) Intervensi
gelombang T : kembalinya segmen ST pada garis isoelektrik.
Bersamaan itu, mulai intervensi gelombang T. 6, 7
Gambar 4 Gambaran EKG pada STEMI
d. Pemeriksaan Biomaker Laboratorium untuk kerusakan
jantungTroponin adalah biomarker terbaik untuk memprediksi
kerusakan jantung sehubungan dengan infrak miokard. Marker yang
dilihat adalah CTnT atau CTnl (Cardiac Spesific Troponin) karena
lebih spesifik dan lebih sensitif daripada cardiac enzim lainnya,
seperti Creatin Kinase (CK) atau Isoenzim MB (CK-MB). Troponin C,
TnI dan TnT berkaitan dengan konstraksi dari sel miokrad. Troponin
merupakan kompleks protein yang mengatur interaksi aktin-myosin sel
jantung. Saat terjadi kerusakan atau kematian sel, maka troponin
akan menyebar ke sirkulasi darah perifer. Protein-protein tersebut
tidak terdeteksi pada kondisi sehat sehingga nekrosis kecil miokard
dapat memberikan hasil yang positif. Gambaran enzim jantung pada
pasien infark miokard dapat dilihat pada gambar 5: 8, 9
Gambar 5 Peningkatan enzim jantung
e. ImagingCardiac imaging dapat menentukan penyebab chest
discomfort pada pasien infark miokard akut atau unstable angina
yang pemeriksaan ECGnya normal atau tidak terdiagnosis. High
quality portable chest X-ray, transthoracic atau transesophageal
echocardiography dan CT-scan yang memakai kontras berguna untuk
membedakan STEMI pada pasien yang menunjukkan perbedaan yang tidak
jelas dari diseksi aorta (pecahnya pembuluh darah aorta yang dapat
menutupi arteri koroner, sehingga menyebabkan infark miokard).
5Penatalaksanaan STEMI
Tujuan terapi pasien ST elevation myocardial infraction (STEMI)
:
1. untuk meminimumkan total ischemic time sehingga mengurangi
morbidity dan mortality yang disebabkan oleh ST elevation
myocardial infraction (STEMI). 12. untuk pencegahan reocclusion
arteri koroner, pencegahan komplikasi, dan kematian. 1
Skema penatalaksanaan ST elevation myocardial infraction (STEMI)
secara umum dapat dilihat pada gambar 6 : 1
Gambar 6 Skema Penatalaksanan STEMI1. Prehospital Apabila pasien
merasakan rasa nyeri pada dada (chest discomfort), maka kita
melihat dulu apakah pasien memang memiliki riwayat sakit jantung
dan apakah pasien telah menerima peresepan nitrogliserin (NTG).
Apabila pasien telah menerima peresepan nitrogligerin sebelumnya
dan pada saat kejadian pasien masih memiliki nitrogliserin, maka
tindakan pertama yang dapat dilakukan pasien untuk mengatasi
nyerinya adalah dengan memberikan nitrogliserin tersebut satu kali
dosis dengan rute sublingual (sisi kanan gambar 7). Jika 5 menit
setelah pemberian nitrogliserin, pasien masih mengeluhkan rasa
nyeri (chest discomfort), maka pasien harus dibawa ke Rumah Sakit
untuk mendapatkan pertolongan medis lebih lanjut. Jika 5 menit
setelah pemberian nitrogliserin, pasien sudah tidak mengeluhkan
nyeri (chest discomfort) maka dilakukan managemen angina pektoris
stabil. 1Jika sejak awal pasien tidak pernah diresepkan
nitrogliserin (sisi kiri gambar 7), dilihat dulu apakah rasa nyeri
(chest discomfort) dalam waktu 5 menit membaik atau memburuk. Jika
5 menit nyeri hilang, maka pasien direkomendasikan untuk
berkonsultasi dengan dokter. Jika 5 menit nyeri dada atau rasa
tidak enak pada dada (chest discomfort) tidak membaik, maka pasien
harus dibawa ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penangan medis. Pada
saat di EMS (Emergency system), pasien dapat diberikan terapi
nitrogliserin sublingual (maksimal 3X dosis sejak awal terjadinya
nyeri) dan aspirin dosis 162 mg-325mg. Skema penatalaksanaan
prehospital STEMI dapat dilihat pada gambar 7. 1
Gambar 7 Skema Penatalaksanan Prehospital STEMI 12. Hospital a.
Oksigen
Tambahan oksigen harus diberikan pada penderita STEMI selama 6
jam pertama bila penderita dengan desaturasi oksigen arteri (SaO2
< 90%) 2-4 liter/menit. 1
Evidence studi RCT kejadian hipoksemia (SpO2