A. Pengertian Persalinan adalah suatu proses terjadinya
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu
(Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18
jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2006). Persalinan adalah suatu proses yang dialami,
peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat
berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan
melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau
tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Bari Saifuddin, 2008).
B. Tahap-Tahap PersalinanPersalinan dibagi dalam 4 Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap (10 cm) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu : a. Fase
laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm b. Fase aktif: Fase
akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm- 4 cm. Fase dilatasi
maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan serviks berlangsung cepat,
dari 4 cm- 9 cm. Fase deselerasi: pembukaan serviks menjadi lambat,
dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm- lengkap 10 cm.2. Kala II :
dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses
ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi 3.
Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya
plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV :
dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum
(Manuaba, 2008).
C. Etiologi PersalinanPenyebab persalinan belum pasti diketahui,
namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur
rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
(Hafifah, 2011)1. Teori Penurunan Hormone 1-2 minggu sebelum partus
mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi
progesterone sebagai penenang otototot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.2. Teori Placenta Menjadi TuaTurunnya kadar
hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh
darah yang menimbulkan kontraksi rahim.3. Teori Distensi RahimRahim
yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.4. Teori Iritasi
MekanikDi belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya
oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.5. Induksi Partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
D. Tanda Persalinan1. Tanda persalinan sudah dekat antara
lain:a. Terjadi lighteningMenjelang minggu ke 36 pada primigravida
terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu
atas panggul yang disebabkan : Kontraksi Braxton hicks, ketegangan
dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin
dimana kepala kearah bawah.Masuknya kepala bayi kepintu atas
panggul dirasakan ibu hamil : 1) Terasa ringan dibagian atas, rasa
sesaknya berkurang 2) Dibagian bawah terasa sesak 3) Terjadi
kesulitan saat berjalan 4) Sering miksi ( beser kencing )b.
Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi
kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagai keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen
dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat
his permulaan (palsu) 1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah 2)
Datangnya tidak teratur 3) Tidak ada perubahan pada serviks atau
pembawa tanda 4) Durasinya pendek 5) Tidak bertambah bila
beraktifitas2. Tanda dan Gejala Persalinan a. Terjadinya His
persalinan, His persalinan mempunyai sifat : 1) Pinggang terasa
sakit yang menjalar ke bagian depan 2) Sifatnya teratur,interval
makin pendek, dan kekuatannya makin besar 3) Mempunyai pengaruh
terhadap perubahan serviks 4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan
makin bertambah b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda),
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan : 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan
lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas dan terjadi
perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecahc. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.
E. Bentuk Persalinan1. Persalinan spontanBila persalinan
seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri2. Persalinan
Buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar3.
Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan kesenangan, jangan sedih trus
F. Umur Kehamilan dan Berat Janin1. Abortusa. Terhentinya dan
dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandunganb. Umur hamil sebelum 28 mingguc. Berat janin kurang dari
1000 gram2. Persalinan prematuritasa. Persalinan sebelum umur hamil
28 sampai 36 minggub. Berat janin kurang dari 2.449 gram3.
Persalinan Aterma. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42
minggub. Persalinan Atermc4. Persalinan Serotinusa. Persalinan
melampaui umur 42 minggub. Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari
3 jam
G. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Persalinan1. Power /
TenagaPower utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan
memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan
retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang
dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.2. Passages/LintasanJanin
harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul
dan sekitarnya.3. PassangerPassenger utama lewat jalan lahir adalah
janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling
besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta
selaput dan cairan ketuban atau amnion.4. PsikologisDalam
persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.H. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan
Laboratoriuma. Pemeriksaan urine protein (Albumin) untuk mengetahui
adanya resiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada
ginjal, dilakukan pada trimester II dan III. Albumin normal
berkisar antara 3,4-5,4 g/dl. Sampel tes darah yang menunjukkan
kadar albumin 4,0 g/dl berarti bahwa dalam 1 liter darah terdapat
40 gram albumin.b. Pemeriksaan urinc. Pemeriksaan darah5.
Ultrasonografi (USG)Alat yang menggunakan gelombang ultrasonografi
untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.6.
Stetoskop MonokulerMendengar denyut jantung janin, daerah yang
paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum
maksimum, dengan nilai normal 120-160/menit.7. Memakai alat
Kardiotokografi (KTG)Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound
untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk
mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas
yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan
kontraksi uterus pada saat yang sama.
I. Pentalaksaan MedisMenurut Wiknjosastro (2005),
penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa
tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:a. Kaji kondisi
fisik klienb. Menganjurkan klien untuk tidak coitusc. Menganjurkan
klien istirahatd. Mengobservasi perdarahane. Memeriksa tanda
vitalf. Memeriksa kadar Hbg. Berikan cairan pengganti intravena
RLh. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila
fetus masih premature
J. Pengkajian Keperawatan1. Riwayat Kesehatana. Tinggi badan/
berat badanb. Masalah khusus selama hamilc. Alergi
obat-obatan/makanan/bahan tertentud. Diet khususe. Frekuensi BAK
dan BABf. Kebiasaan waktu tidur2. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan
Fisik Umum Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia
konjungtiva, ikterus, kesadaran, komunikasi personal. Tinggi dan
berat badan. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh.
Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu Kepala : rambut, wajah,
mata (konjungtiva), hidung, mulut, fungsi pengecapan, pendengaran
dan leher. Breast : pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit,
keadaan areola dan putting susu, stimulation nipple ereksi,
kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi
laktasi/kolostrum, perabaann pembesaran kelenjar getah bening
ketiak. Abdomen : teraba lembut, tekstur kenyal, musculus rektus
abdominalis utuuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi,
striae, TFU, konsistensi (keras. lunak), kontraksi uterus, nyeri,
perabaan distensi blass. AnogenitalLihat struktur, regangan, oedem
vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom,
nyeri, tegangPerineum : keadaan luka episiotomy, oedem, kemerahan,
eritema, drainase. Lovhea (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau
konsiistensi, 1-3 hari rubra, 4-10 hhari serosa, >10 hari alba),
anus, hemoroid dan thrombosis pada anus. Muskoloskeletal : tanda
human, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan
otot.
b. Pemeriksaan khusus obstetric Inspeksi Chloasma gravidarum
Keadaan kelenjar thyroid. Dinding abdomen ( varises, jaringan
parut, gerakan janin). Keadaan vulva dan perineum. PalpasiTujuan
melakukan palpasi : Memperkirakan adanya kehamilan. Memperkirakan
usia kehamilan Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin
Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan Mencari penyulit
kehamilan atau persalinan. Palpasi Abdomen Pada Kehamilan Tehnik :
Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan
saudara lakukan pada ibu. Ibu dipersilahkan berbaring telentang
dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi kontraksi otot
dinding abdomen. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan
dengan berdiri disamping kanan ibu dengan menghadap kearah muka ibu
; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik arah sehingga
menghadap kearah kaki ibu.Leopold I Kedua telapak tangan pemeriksa
diletakkan pada puncak fundus uteri. Tentukan tinggi fundus uteri
untuk menentukan usia kehamilan. Rasakan bagian janin yang berada
pada bagian fundus ( bokong atau kepala atau kosong ). Leopold II
Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai
disamping kiri dan kanan umbilikus. Tentukan bagian punggung janin
untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya.
Tentukan bagian-bagian kecil janin.Leopold III Pemeriksaan ini
dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan
tak nyaman bagi pasien. Bagian terendah janin dicekap diantara ibu
jari dan telunjuk tangan kanan. Ditentukan apa yang menjadi bagian
terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami engagemen atau
belum. Leopold IV Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke
arah kaki pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan
kanan bagian terendah janin. Digunakan untuk menentukan sampai
berapa jauh derajat desensus janin.A. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN MUNCULKala I : 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan
emosional 2. Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan
prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II : 1. Nyeri
akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi
semakin intensif 2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi
hipertonik, janin besar, pemakaian forcep. 3. Risiko cedera
terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan
kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).Kala III : 1. Risiko
kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta 2. Nyeri (akut) berhubungan
trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan 3. Risiko
infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). Kala IV:1. Nyeri
(akut) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/
jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. Keletihan b.d. Proses persalinan. 3. Resiko Perdarahan 4. Resiko
infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive. 5. Kurang
perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian
b.d kelemahan fisik 6. RENCANA KEPERAWATANKALA I NoDiagnosa
KeperawatanNOCNIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul
Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan
nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak
mengejan sebelum waktunya. 1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan
faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi
rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen
lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti
menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan
pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Jika
ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Anjurkan
ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Anjurkan ke
keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau
paha ibu 4. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi 5. Manajemen medikasi Berikan
analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi
tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2 Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri
persalinan. Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam
Kriteria: Ibu tampak rileks. Menyatakan kecemasan berkurang. 1.
Reduksi cemas Lakukan pengkajian cemas ibu. Tentukan derajat cemas
ibu. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan
dan kesakitan. Jaga hak privasi ibu dalam persalinan. Jelaskan
kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan. Ajarkan teknik
reduksi cemas: Distraksi/relaksasi. Motivasi keluarga untuk
mendampingi ibu selama proses melahirkan. Evaluasi keefektifan
tindakan yang telah diberikan.
3 Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi
dengan criteria :
Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan
tanda dan gejala infeksi. 1. Kontrol infeksi Terapkan pencegahan
universal Berikan hygiene yang baik. 2. Proteksi infeksi Monitor
tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan. Gunakan sarung tangan steril dalam
tindakan pemeriksaan dalam Pertahankan kesterilan selama melakukan
tindakan 3. Monitor tanda vital Pantau suhu tubuh dan denyut nadi
tiap 8 jam 4. Managemen lingkungan Batasi pengunjung yang sedang
demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Managemen
eliminasi urine Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia. 6. Pendidikan kesehatan Berikan
penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi 7. Administrasi medikasi Berikan antibiotik
sesuai program
KALA II NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1 Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Setelah 15 menit
tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria: Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. Ibu mampu
meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum.
1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Ekspresikan
penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan
setiap misinformasi Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu
untuk mensupport ibu meneran. Berikan bantal pada bawah punggung
dan Bantu support kedua tungkai ibu. Bantu memimpin pola nafas ibu.
Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. Membantu ibu
merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan. 2.
Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa
dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi :
prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan
yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau paha ibu. Anjurkan ibu mengatur pola
nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran,
ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran5. Edukasi : proses
penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi 6. Manajemen medikasi Berikan
analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi
tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
KALA IIINoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Dengan criteria :Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri.1.
Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri PQRST. Monitor pelepasan
plasenta. Lakukan pemijatan pada fundus uteri. Lakukan
perawatan/memperbaiki perineum. Anjurkan ibu untuk menggunakan
tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri Anjurkan
suami/keluarga untuk menemani ibu.2. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi :
prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 4. Edukasi :
proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
8. Manajemen medikasi Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi
tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Berikan analgetik sesuai
program
2Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir (luka episiotomi).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi
klien terkomtrol dengan Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi1. Infection control Terapkan pencegahan universal. Berikan
hygiene yang baik. Jahit luka dengan teknik aseptic Jaga kesterilan
alat yang digunakan. Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan
tindakan.2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan
hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. 3. Vital sign
monitoring Monitor tanda vital. 4. Environmental management Batasi
penunggu. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan. 5. Incision
site care Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. Pantau
kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 6. Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi 7. Administrasi medikasi Berikan
antibiotik sesuai program
KALA IVNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1Keletihan b.d. Proses persalinanIbu mampu melakukan konservasi
energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria: Ibu menyatakan lelah
berkurang. Ibu mampu mengatur pola istirahat-1. Konservasi energi
Monitor tingkat kelemahan ibu. Monitor tanda-tanda vital ibu.
Berikan periode istirahat yang cukup. Fasilitasi ibu untuk
istirahat. Berikan makanan/nutrisi pada ibu. Berikan suplai oksigen
yang cukup bagi ibu Ciptakan lingkungan yang tenang. Batasi
aktivitas ibu Libatkan keluarga untuk memberikan support.
2Resiko Perdarahan
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi
perdarahan.
Monitor tanda-tanda vital ibu. Monitor tanda-tanda perdarahan.
Monitor pemeriksaan laboratorium. Pantau keadaan ibu. Kolaborasi
pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu. Anjurkan ibu
untuk melapor jika merasa keluar darah banyak. Ajarkan tanda-tanda
perdarahan pada ibu dan keluarganya Berikan tambahan minuman
peroral pada ibu
3Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasiveSetelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien
terkomtrol dengan Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi1.
Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene
yang baik 2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan
hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3. Vital sign
monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4.
Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga
kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care Rawat
luka post operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi 6. Post parTal care Pantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination
management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine,
jaga hygiene genetalia8. Health Education Berikan penjelasan
tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi9. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai
program.
4Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting,
berpakaian b.d kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu
menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan
kebutuhan sehari-hari. Dengan Kriteria: Ibu mampu melaksanakan
perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari
dengan partisipasi/bantuan minimal Keluarga berpartisipasi dalam
perawatan diri ibu.
1. Self care assistance : batuhing/hygiene Anjurkan keluarga ibu
untuk memfasilitasi klien mandi Anjurkan ibu untuk mandi sebersih
mungkin terutama daerah genitalia 2. Self care assistance : feeding
Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri
atau dengan bantuan Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu
untuk mandiri 3. Self care assitance : toileting Berikan privacy
selama eliminasi sesuai kebutuhan Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu. Intruksikan ibu/keluarga
untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi 4. Self care assistance
dressing/grooming Bantu ibu berpakaian Kaji kemampuan ibu
berpakaian Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian. 5. Health
Education Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap. Jelaskan manfaat
perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.
DAFTAR PUSTAKA.
Abdul Bari Saifuddin. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.Farrel, H. 2011. Perawatan Maternitas. Edisi
2. Jakarta: EGC.Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien
dengan Persalinan Normal. Diakses tanggal 01 Februari 2012,
http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.htmlManuaba,
Ida Bagus Gede. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan
Keluarga Berencana. Jakarta: EGCMarlyn, Doenges, dkk. 2007. Rencana
perawatan Maternal/Bayi. Jakarta: EGC.Mc. Closkey dan Buleccheck.
(2000). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
Mosby. Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta:
EGC.NANDA. 2012-2014. Diagnosa Keperawatan. Penerbit: Buku
Kedokteran EGC.Sarwono P. 2009. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina
Pustaka: Jakarta.Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik
Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.