A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Nyeri merupakan alasan yang
paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun merupakan
salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis,
nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu
yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari
upaya untuk menghilangkan nyeri. Nyeri bersifat subjektif, tidak
ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua
kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang
identik pada seorang individu. Nyeri merupakan sumber penyebab
frustasi, baik klien maupun bagi tenaga kesehatan. Nyeri dapat
merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan
individu untuk pulih dari suatu penyakit (Potter and Perry, 2006).
Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu
kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh kita. Nyeri adalah
fenomena fisiologik yang seringkali sangat mengganggu individu atau
pada usaha tindakan penyembuhan yang menjadi alasan paling umum
orang mencari perawatan kesehatan. Nyeri dapat membantu, karena
tanpa rasa sakit, seseorang bisa menyakiti diri sendiri tanpa
menyadarinya, atau tidak menyadari bahwa dia memiliki masalah
kesehatan yang memerlukan perawatan. Setelah masalah atau stimulus
diatasi, rasa sakit biasanya hilang. Namun, kadang-kadang nyeri
berlangsung selama bermingguminggu, bulan atau bahkan
bertahun-tahun. Hal ini disebut sakit kronis. Kadang-kadang sakit
kronis adalah karena sebab yang sedang berlangsung, seperti kanker
atau arthritis. Kadang-kadang penyebabnya tidak diketahui.
Pengalaman nyeri dipengaruhi oleh arti dari nyeri bagi orang itu
sendiri, persepsi nyeri, toleransi nyeri, reaksi orang terhadap
nyeri. Nyeri mempunyai persepsi yang berbeda bagi orang, berbeda
untuk orang yang sama pada waktu yang berbeda. Banyak faktor
mempengaruhi persepsi nyeri bagi individu, terdiri dari usia, seks,
latar belakang sosiokultural, lingkungan, pengalaman sekarang dan
yang sudah lalu.
Peran pemberi perawatan primer pada penanganan nyeri yaitu untuk
mengidentifikasi, mengobati penyebab nyeri dan memberikan
obatobatan untuk menghilangkan nyeri. Perawat tidak hanya
berkolaborasi dengan tenaga professional kesehatan lain tetapi juga
memberikan intervensi pereda nyeri, mengevaluasi efektivitas
intervensi dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi
tidak efektif (Smetlzer dan Bare, 2002). 2. Tujuan A. Tujuan
Instruksional Umum Memberikan asuhan keperawatan gangguan rasa
nyaman: nyeri akut pada klien dengan post operasi hemoroid internal
di ruang dahlia RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. B.
Tujuan Instruksional Khususa.
Mengetahui konsep gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada
Melakukan pengkajian keperawatan dewasa pada klien. Membuat rencana
intervensi keperawatan tentang gangguan Melakukan
intervensi/implementasi keperawatan tentang Melakukan evaluasi
keperawatan tentang gangguan rasa
klien. b.c.
rasa nyaman: nyeri akut pada klien.d.
gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada klien.e.
nyaman: nyeri akut pada klien. B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian
a. Kenyamanan Kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yang meliputi kebutuhan ketentraman (serta
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi, dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah atau nyeri).
b. Nyeri Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (NANDA, 2011). Nyeri terjadi bersama banyak proses
penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak
orang dibanding suatu penyakit manapun. Sehingga seseorang yang
mengalami nyeri akan merasa terganggu kenyamanan. Nyeri
didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri,
2007). Pembagian nyeri berdasarkan tipenya:a.
Nyeri akut sebagai kumpulan pengalaman yang tidak menyenangkan,
terkait dengan sensori, persepsi dan emosi serta berkaitan dengan
respon autonomik, psikologik, emosional dan perilaku. Hal ini
berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan.Nyeri akut biasanya peristiwa baru dan terjadi secara
tiba-tiba, berlangsung singkat yaitu kurang dari 6 bulan.
b.
Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang
menetap selama beberapa bulan/tahun (lebih dari 6 bulan) setelah
dari suatu fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau
injuri.
2. Etiologi a.Trauma 1). Mekanik Nyeri timbul akibat ujung-ujung
saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan luka. 2).
Thermis Nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsang akibat
panas, dingin, misal karena api dan air.
3). Khemis Timbul karena dari zat kimia yang berasal dari asam
atau basa kuat. 4). Elektrik Timbul karena pengaruh aliran listrik
yang mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar. b. Neoplasma 1). Jinak 2). Ganas c.Peradangan Nyeri
karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya
peradangan atau terjepit oleh pembengkakan contoh abses.d. e.
Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Trauma
psikologi.
3. Faktor Predisposisi Nyeri dapat timbul akibat kondisi-kondisi
seperti dibawah ini:a. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikinin,
prostaglandin, bermacam-
macam asam) b. Pembengkakan Jaringan c. Spasmus Otot d.
Kehamilan e. Inflamasi f. Keletihan g. Kanker 4. Patofisiologi
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin,
kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf
yang
akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer
yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut
A-delta yang bermielinasi dan serabut C yang tidak bermielinasi dan
berukuran sangat kecil serta lambat. impuls syaraf akan di bawa
sepanjang serabut syaraf sampai ke kornus dorsalis medulla
spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornus dorsalis
melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini
menyebabkan transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls nyeri ditransmisikan
lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat. Setelah impuls syaraf
sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul
respon reflek protektif (Potter and Perry,2006). 5. Tanda dan
Gejala Tanda dan gejala nyeri yang umum terjadi antara lain:
a.Gangguam Tidur b. d. Posisi Menghindari Nyeri Pucat c.Gerakan
Menghindari Nyeri e.Perubahan Nafsu Makan Respon perilaku terhadap
nyeri dapat mencakup: a.Pernyataan Mendengkur) b. bibir)c.
verbal
(Mengaduh,
Menangis,
Sesak
Nafas,
Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit Gerakan
tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, Kontak dengan orang
lain/interaksi sosial (Menghindari
peningkatan gerakan jari & tangan. d. percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada
aktivitas menghilangkan nyeri) e.Individu yang mengalami nyeri
dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri
yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri
dapat menyebabkan
keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau
menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien
dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi
mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. 6. Pemeriksaan
Penunjanga. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi di area nyeri Palpasi dengan menekan secara pelan dan
sistematik, raba daerah nyeri yang paling ringan dulu, observasi b.
Pemeriksaan neurologisc. Pemeriksaan motorik : dengan menggunakan
refleks patella d. Pemeriksaan sensorik : rasa raba, sakit, suhu,
getar e. Pemeriksaan ROM
respon klien,
kaji adanya
peningkatan atau penurunan hipersensitifitas, fungsi nervus I
VII.
Dapat dilakukan untuk memperkirakan derajat nyeri, ada tidak
penyebab nyeri f. Pemeriksaan laboratorium Meliputi : pemeriksaang.
Pemeriksaan
daerah rutin, pemeriksaan urin rutin,
pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan serologi. radiagnostik
(x-foto tulang belakang, x-foto kepala dsb)h. Pemeriksaan penunjang
yang lain ultrasonografi, foto rontgen
i. Melakukan pengukuran skala nyeri
Keterangan : 0 1-3 4-6 : Tidak nyeri : Nyeri ringan, secara
obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. : Nyeri sedang,
secara obyektif klien mendesis, dapat menunjukan lokasi nyeri,
dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9
: Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 :
Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi
7. Pathwayelektrik khemik mekanis thermis
neoplasma
trauma
peradangan
Trauma psikologis
Substansi kimia lepas (histamine, bradikinin dan kalium)
Nosiseptor melepaskan impuls -delta dan C kornus dorsalis
medulla mengeluarkan substansi P Impuls sampai ke SSP diReseptor
nyeri Saraf motorik Respon nyeri Posisi menghindari nyeri
Nyeri Pasien merasakan sakit apabila melakukan eliminasi Pasien
mengatakan takut untuk eliminasi dan tidak mau untuk eliminasi
Defisit Perawatan Diri: Eliminasi
8. Pengkajian a. Pengkajian Umum 1. Identitas pasien (nama,
umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan lain-lain) 2. Riwayat
kesehatan meliputi : a. Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien
pada saat pengkajian. Pasien dapat datang hanya dengan keluhan
nyeri akibat trauma. b. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian
riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan/gangguan rasa nyaman: nyeri akut pada klien. c.
Riwayat penyakit dahulu Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu
yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: nyeri
akut. d. Riwayat penyakit keluarga Pengkajian riwayat penyakit
keluarga, misalnya tentang ada atau tidaknya riwayat alergi,
stroke, penyakit jantung, diabetes melitus. 3. Pola kesehatan
fungsional a. Persepsi dan menejemen kesehatan Meliputi kebiasaan
hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu
yang metabolisme bisa kalsium, pengkonsumsian tidak. b. Nutrisi
metabolik Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu
menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi
komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau
protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor
predisposisi masalah muskuloskeletal alkohol mengganggu
keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau
terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat
degenerasi dan mobilitas klien. c. Pola eliminasi Kaji frekuensi,
konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi fekal.
Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya,
warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada
kesulitan atau tidak. d. Pola istirahat tidur Pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, e. Pola
aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua
bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu
banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah
bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien f. Pola persepsi
kognitif Klien berisiko rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya
yang salah (gangguan body image). g. Pola konsep diri Klien
mempunyai identitas diri yang dianutnya, baik di dalam keluarga dan
saudara juga di dalam masyarakat. Apa yang diinginkannya menjadi
konsep diri dalam hidupnya. h. Pola peran dan hubungan Klien akan
kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien
harus menjalani rawat inap. i. Pola reproduksi dan seksual Meliputi
aktivitas seksual klien dan pola reproduksinya meliputi perencanaan
untuk mempunyai anak atau keturunan dan keputusan untuk menikah dan
mempunyai anak berapa. j. Pola pertahanan diri dan koping kebiasaan
tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur.
Mekanisme atau cara yang dilakukan klien dalam mengatasi
berbagai masalah dalam hidupnya, baik koping konstruktif maupun
koping destrukitf. k. Keyakinan dan sistem nilai Terkait agama dan
kepercayaan yang dianut klien, serta usaha klien untuk tetap
melakukan aktivitas spiritualnya selama sehat maupun sakit. 4.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi. Fokus pemeriksaan ditujukan
kepada daerah yang mengalami gangguan. Pemeriksaan meliputi
kesadaran, tanda-tanda vital dan pemeriksaan head to toe.5.
Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan
yang
dilakukan
untuk
mendukung
ditegakkannya diagnosa medis maupun diagnosa keperawatan selama
klien dirawat di pelayanan kesehatan yang akan memberikan informasi
yang jelas terkait kelainan yang ada pada klien.A.
ANALISA DATA NO TGL DATA 1 16 April Data Subjektif 2012 Pasien
PROBLEM : Nyeri Akut ETIOLOGI Agen Cedera Fisik
mengatakan
merasakan sakit dan nyeri pada bagian post operasi yang
hemoroid. P: Klien mengatakan sakit dan nyeri di bagian post
operasi di anusnya mengalami
bagian anusnya yang mengalami hemoroid. Menjadi lebih buruk
apabila bergerak. Q: Nyeri yang
dirasakan seperti di tusuk-tusuk. R: Nyeri tidak
menjalar ke bagian tubuh lain, nyeri tekan (+). S : Skala nyeri
8. T: Nyeri yang terus
dirasakan menerus. Klienmengatakan masih nyeri
dan
terlihat menahan nyeri Data Keadaan kesadaran menahan Objektif
:
umum (compos meringis
(cukup), nyeri skala 8, mentis), klien terlihat menahan nyeri,
nyeri tekan (+). Tekanan
darah: 110/70 mmHg, Nadi: 2 82 x/menit, : Defisit Penurunan
motivasi, nyeri, dan ansietas Suhu: 36,4oC. 17 April Data Subyektif
2012 Pasien takut karena operasi takut nyeri dirasakannya. Data
Terlihat operasi perut keras Obyektif: luka post hemoroid pasien
terasa untuk luka
mengatakan Perawatan post
BAB Diri: Eliminasi berat.
hemoroid BAB karena yang
yang ada di anusnya,
yang ada di anusnya, biladitekan,
pasien belum pernah BAB sejak tanggal 16 April 2012. B. 1. 2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik. Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan
penurunan motivasi, nyeri, dan ansietas berat.
9. Rencana Asuhan Keperawatan Tgl/Jam No. DP 16/04/20121
17/04/2012 Tujuan Intervensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1. Pemberian Analgetik 3x24 jam diharapkan nyeri akut dapat
a. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, berkurang/terkontrol,
dengan kriteria hasil:1. Tingkat kenyamanan, dengan indikator:
kualitas, dan berat nyeri sebelum memberikan pengobatan. b. 4 5
x c. d. x Cek catatan medis untuk jenis obat Kaji adanya alergi
obat. Evaluasi kemampuan pasien untuk dosis, dan frekuensi
pemberian analgetik.
Tujuan Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala Mengekspresikan
kepuasan hati dengan lingkungan fisik Mengekspresikan kepuasan hati
dengan
Indikator 1 2 3
berpartisipasi dalam pemilihan jenis analgetik, rute, dan dosis
yang akan digunakan. e. Monitor tanda vital sebelum dan pemberian
analgetik narkotik saat
x
sesudah biasanya. f.
hubungan sosial Mengekspresikan kepuasan dengan kontrol x nyeri
Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3 (moderat
adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total
pertama kali atau jika muncul tanda yang tidak Berikan analgetik
sesuai jam
pemberian. g. Dokumentasikan respon analgetik dan
adekuat).2. Kontrol nyeri, dengan indikator:
efek yang muncul.
Tujuan Mengenal penyebab nyeri Mengenal onset nyeri Menggunakan
analgetik yang tepat Mengenal tandatanda pencetus nyeri untuk
pertolongan Mengenal nyeri Melaporkan mencari gejala kontrol
Indikator 1 2 3
4
5 x x x 2. Manajemen Nyeri a. x Kaji secara komprehensif tentang
nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi. b. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran. x x c.
Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan
nyeri. d. Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri. e. Ajarkan
penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi nafas dalam,
terapi musik, distraksi,
nyeri Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3
(moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).
massase, guided imagery dll).3. Tingkat nyeri, dengan
indikator:
f. 4 5 x x x x g.
Evaluasi Modifikasi
keefektifan tindakan
dari
tindakan nyeri
Tujuan Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri
Ekspresi muka saat nyeri Posisi melindungi
Indikator 1 2 3
mengontrol nyeri. mengontrol berdasarkan respon pasien. h.
Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup. i. j. x x Monitor kenyamanan
pasien terhadap manajemen nyeri. Turunkan dan hilangkan faktor yang
dapat meningkatkan pengalaman nyeri. k. Lakukan teknik variasi
untuk mengurangi nyeri l. (farmakologi, nonfarmakologi, dan
interpersonal) Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien. m.
Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri. 1. B owel Incontinence
Care
bagian tubuh yang nyeri Kegelisahan
Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 ( sedikit adekuat), 3 (moderat
adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).
17/04/201218/04/2012 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan klien mampu memenuhi
kebutuhan perawatan diri berupa eliminasi, dengan a. Menentukan
penyebab fisik dan psikologis
kriteria hasil:1.
inkontinensia fekal. b. Menjelaskan etiologi dari masalah dan
dasar pemikiran untuk tindakan. 4 5 x x x x x x x c. Menentukan
tujuan dari program bowel management dengan pasien dan keluarga. d.
Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat pengeluaran fekal.
e. Monitor diet dan kebutuhan cairan. f. Bersihkan daerah perianal
dengan sabun dan air kemudian keringkan. g. Gunakan bedak dan krim
di daerah perianal dengan hati-hati. h. Jaga tempat tidur dan baju
tetap bersih. i. Monitor efek samping dari medikasi terkait
eliminasi fekal. Indikator 1 2 3
Bowel Elimination, dengan indikator:
Tujuan Pola eliminasi dalam rentang normal Kontrol gerakan usus
Warna feses dalam batas normal Feses terbentuk dari makanan Bau
feses rentang normal Feses bebas dalam dari
darah Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan
feses Otot Spingter Mengerluakan
feses
tanpa bantuan Ket: Skala 1 (keluhan ekstrim), 2 (keluhan berat).
3
(keluhan sedang), 4(keluhan ringan), 5 (tidak ada keluhan).
DAFTAR PUSTAKA Berman, Audrey. (2009). Buku Ajar Praktik
Keperawatan Klinis Kozier and Erbs Techniques in Clinical
Nursing.Jakarta: EGC Carpenito, Lyndajuall. (1998). Diagnosa
Keperawatan : Aplikasi Pada Praktek klinis, edisi 6. Jakarta : EGC.
McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, (2000), Nursing Outcome
Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby. _________,
(2005), Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New
York, Mosby. NANDA, (2009). Nursing Diagnoses : Definition and
Classification 2009-2011. NANDA International. Philadelphia.
Potter, Patricia. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, Praktek, Edisi 4. Jakarta : EGC. Smeltzer dan Bare. (2002).
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC Tamsuri, A. (2007). Konsep
dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.
STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM) LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI AKUT PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI
HEMOROID INTERNAL DI RUANG DAHLIA RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga
Disusun oleh : IRWAN SIGIT PRADIPTA, S.Kep.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN
PENDIDIKAN PROFESI NERS PURWOKERTO 2012