-
5/28/2018 LP Cholangitis
1/17
Refarat Kolangitis
KOLANGITIS
PENDAHULUAN
Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran
empedu. Charcot
ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis,
sebagai trias, yaitu demam,
ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal
dengan Charcot triad. Charcot
mendalilkan bahwa empedu stagnankarena obstruksi saluran empedu
menyebabkan
perkembangan kolangitis.
bstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran
empedu, yang membawa
empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. !akteri yang sering
dikultur pada empedu
adalah "schericia Coli, Klebsiella, #seudomonas, #roteus,
"nterococcus, Clostridium
perfiringens, !acteroides fragilis. !akteri anaerob yang
dikultur hanya sekitar 1$% kasus.&1,',()
#atofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat
kombinasi ' faktor, yaitu
cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris.
#eningkatan tekanan intraduktal yang
terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam *ena hepatik dan
sistem limfatik perihepatik yang
menyebabkan bakterimia.&+)
#ada tahun 1$, -eynolds dan argon menggambarkan keadaan yang
berat pada
penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan
gangguan kesadaran. &+, ()
ANATOMI
DUKTUS SISTIKUS
uktus sistikus merupakan lanjutan dari *esika fellea, terletak
pada porta hepatis yang
mempunyai panjang kira/kira +/( cm. #ada porta hepatis duktus
sistikus mulai dari kollum*esika fellea, kemudian berjalan ke
postero/kaudal di sebelah kiri kollum *esika fellea. 0alu
bersatu dengan duktus hepatikus kommunis membentuk duktus
koledokus. ukosa duktus ini
berlipat/lipat terdiri dari +/1' lipatan, berbentuk spiral yang
pada penampang longitudinal
terlihat sebagai *al*ula disebut *al*ula spiralis
&2eisteri).
DUKTUS HEPATIKUS
-
5/28/2018 LP Cholangitis
2/17
uktus hepatikus berasal dari lobus de3ter dan lobus sinister
yang bersatu membentuk
duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus
papillaris lobus kaudatus.
#anjang duktus hepatikus kommunis kurang lebih + cm terletak
disebelah *entral arteri hepatika
propria de3ter dan ramus de3ter *ena portae. !ersatu dengan
duktus sistikus menjadi duktus
koledokus.&$)
DUKTUS KOLEDOKUS
uktus koledokus mempunyai panjang kira 4 kira 7 cm dibentuk oleh
persatuan duktus
sistikus dengan duktus hepatikus kommunis pada porta hepatis,
dimana dalam perjalanannya
dapat dibagi menjadi tiga bagian &$)
#ada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus
pankreatikus wirsungi
membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars
desenden duodeni
membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla duodeni
major.&$)
5ambar. 1. 6natomi saluran empedu
ETIOLOGI
#enyebab tersering obstruksi biliaris adalah koledokolitiasis,
obstruksi struktur saluran
empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. !agaimanapun berat
penyebab obstruksi, kolangitis
tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus
obstruksi akibat keganasan hanya
'$/(% yang hasil kultur empedunya positif. Koledokolitiasis
menjadi penyebab tersering
kolangitis.&+,8)
http://4.bp.blogspot.com/-cdckOk0rGDM/TySSkrd0fmI/AAAAAAAADic/l8f034jndWY/s1600/New+Picture.png
-
5/28/2018 LP Cholangitis
3/17
alam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian
manipulasi
saluran biliaris in*asif seperti kolangiografi, stent biliaris,
untuk terapi penyakit saluran biliaris
telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. 9elain itu
pemakaian jangka panjang stent
biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan
biliaris yang kental dan debris biliaris yang
menyebabkan kolangitis.&+)
EPIDEMIOLOGI
Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang
berpotensi menyebabkan
kesakitan dan kematian. ilaporkan angka kematian sekitar 1+/88%.
Kolangitis ini dapat
ditemukan pada semua ras. !erdasarkan jenis kelamin, dilaporkan
perbandingan antara laki/laki
dan perempuan tidak ada yang dominan diantara keduanya.
!erdasarkan usia dilaporkan terjadi
pada usia pertengahan sekitar $/: tahun.
MANIFESTASI KLINIK
;alaupun gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam,
ikterus, dan nyeri
abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot,
namun semua elemen tersebut
hanya ditemukan pada sekitar $ persen kasus. #asien dengan
kolangitis supuratif tampak bukan
saja dengan adanya trias charcot tapi juga menunjukkan penurunan
kesadaran dan hipotensi.
alam penelitian yang dilakukan oleh Cameron, demam di temukan
pada lebih dari persen
kasus, ikterus pada :7 persen kasus dan nyeri abdomen hanya pada
(' persen kasus.&+)
ua hal yang diperlukan untuk terjadinya kolangitis yaitu adanya
obstruksi aliranempedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus.
#ada sebagian besar kasus, demam dan
mengigil disertai dengan kolangitis menandakan adanya
bakteriemia. !iakan darah yang diambil
saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah positif
pada ( sampai $ persen pasien.
#ada hampir semua serial Escherichia coli dan Klebsiella
pneumoniae adalah organisme
tersering yang didapatkan pada biakan darah. rganisme lain yang
dibiakan dari darah adalah
spesiesEnterobacter,Bacteroides, danPseudomonas.
alam serial terakhir species Enterobacter dan Pseudomonas lebih
sering ditemukan,
demikian juga isolat gram negatif dan spesies jamur dapat dibiak
dari empedu yang terinfeksi.
6dapun organisme anaerobik yang paling sering diisolasi adalah
Bacteroides fragilis.
-
5/28/2018 LP Cholangitis
4/17
iagnosis kolangitis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang.
A. Anamnesis
#ada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adanya
keluhan demam, ikterus,
dan sakit pada perut kanan atas. !eberapa penderita hanya
mengalami dingin dan demam dengan
gejala perut yang minimal. =kterus atau perubahan warna kuning
pada kulit dan mata didapatkan
pada sekitar 8% penderita.&1,+,8)
. Pemeri!saan Fisis
#ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam,
hepatomegali, ikterus, gangguan
kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi. &(,)
". Pemeri!saan Pen#n$ang
#ada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada
sebagian besar
pasien. 2itung sel darah putih biasanya melebihi 1+.. 0ekopeni
atau trombositopenia kadang
4 kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah.
9ebagian besar penderita
mengalami hiperbilirubinemia sedang. #eningkatan bilirubin yang
tertinggi terjadi pada obstruksi
maligna. ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan
sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intrahepatik maupun
ekstrahepatik. ?uga dapat dilihat kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau edema
karena peradangan maupun sebab lain. !atu yang terdapat pada
duktus koledokus distal kadang
-
5/28/2018 LP Cholangitis
5/17
sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. engan
ultrasonografi lumpur empedu
dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya
gra*itasi.&+,1',1+)
5ambar. ' enunjukkan ultrasonografi dari duktusintrahepatik yang
mengalami dilatasi
+. "T(S)an
C< 9can tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk
mendiagnosis batu kandung
empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung
empedu yang mengandung
batu, dengan ketepatan sekitar 7/ persen.
5ambar +. C< scan yang menunjukkan dilatasi duktus
biliaris
&panah hitam) dan
dilatasi duktus pankreatikus &panah putih), dimana keduanya
terisi oleh musin
(. ER"P
"ndoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang
menggunakan lensa
atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal.
"ndoscope -etrograde
Cholangiopancreotography &"-C#) dapat lebih akurat
menentukan penyebab dan letak sumbatan
serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi
dengan mengeluarkan batu dan
melebarkan peyempitan.
http://3.bp.blogspot.com/-0maqda1hEN4/TySS39ISrUI/AAAAAAAADi0/MJpri_Er-DA/s1600/New+Picture+%25282%2529.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-5d3_eVySq2k/TySSzUG1E7I/AAAAAAAADis/QIXDn4tRIbw/s1600/New+Picture+%25281%2529.png
-
5/28/2018 LP Cholangitis
6/17
5ambar. ( enunjukkan endoscope Cholangiopancreotography
&"-C#) dimana menunjukkan duktus biliaris yang
berdilatasi
pada bagian tengah dan distal &dengan gambaran feeling
defect)$. S!intigrafi
9kintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier
termasuk fungsi hati dan kandung
empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan
spesifitas sekita % sampai
7%. eskipun test ini paling bagus untuk melihat duktus empedu
dan duktus sistikus, namun
skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran
empedu atau hanya dapat memberikan
informasi sesuai dengan letak anatominya. 6gent yang digunakan
untuk melakukan test
skintigrafi adalah deri*at asam iminodiasetik dengan label m
-
5/28/2018 LP Cholangitis
7/17
menghilangnya sepsi. Kekecualian utama adalah pasien yang datang
dengan kolangitis supuratif,
yang tidak berespon terhadap antibiotik saja. #ada kasus
tersebut, kolangiografi segera mungkin
diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi
retrograd endoskopik ataupun
kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan untuk
menentukan anatomi atau patologi
billiaris.
-
5/28/2018 LP Cholangitis
8/17
Kadang disertai mual, muntah dan demam. 9ekitar % kasus
hepatitis merupakan infeksi akut.
9ebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis
fulminan yang fatal. &', )
PENATALAKSANAAN
?ika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan
awal adalah konser*atif.
Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan
perlindungan antiobiok dimulai. #asien
yang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien rawat dengan
antibiotik oral. engan kolangitis
supuratif dan syok septik mungkin memerlukan terapi di unit
perawatan insentif dengan
monitoring in*asif dan dukungan *asopresor.
#emilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus
mencerminkan bakteriologi yang
diduga. 9ecara historis, kombinasi aminoglikosida dan penicillin
telah dianjurkan. Kombinasi ini
adalah pilihan yang sangat baik untuk melawan basil gram negatif
yang sering ditemukan dan
memberikan anti*itas sinergistik melawan enterokokus. #enambahan
metronida@ole atau
clindamycin memberikan perlindungan antibakterial terhadap
anaerob bakteroides fragilis,jadi
melengkapi perlindungan antibiotik. #erlindungan antibiotik
jelas diubah jika hasil biakan
spesifik dan kepekaan telah tersedia.
9atu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan
antibiotik untuk terapi
kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu.
9ecara teoritis antibiotik saluran
biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik yang bukan saja
mencakup organisme yang
ditemukan dengan infeksi saluran biliaris, tetapi juga yang
dieksresikan dalam konsentrasi tinggike dalam cairan empedu.
DEKOMPRESI ILIARIS
9ebagian besar pasien &sekitar 7 persen) dengan kolangitis
akut akan berespon
terhadap terapi antibiotik saja. #ada kasus tersebut demam
menghilang dan tes fungsi hati
kembali ke normal seringkali dalam '( sampai (8 jam. ?ika pasien
tidak menunjukkan
perbaikan atau malahan memburuk dalam 1' sampai '( jam pertama,
dekompresi biliaris darurat
harus dipertimbangkan. #ada sebagian besar kasus, dekompresi
biliaris segera paling baik
dilakukan secara non operatif baik dengan jalur endoskopik
maupun perkutan. Baitu&',+)
a. Penangg#langan sfingterotomi en'os!o%i!
6pabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau
malah semakin buruk,
dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk pengaliran
empedu dan nanah serta
-
5/28/2018 LP Cholangitis
9/17
membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa
nasobilier. 6pabila batu
duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari ' cm,
sfingterotomi endoskopik mungkin
tidak dapat mengeluarkan batu ini. #ada penderita ini mungkin
dianjurkan litotripsi terlebih
dahulu.&7,1')
&. Lisis &at#
isolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin
berhasil pada batu
kolesterol.
-
5/28/2018 LP Cholangitis
10/17
-
5/28/2018 LP Cholangitis
11/17
saluran empedu selama diseksi. enegakkan anatomi pada tahap
operasi ini dilakukan dengan
kolangiografi operatif.&+,1')
2 Kolangiografi o%eratif
Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan.
#ertama, untuk
mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering mengalami
anomali. Kedua yang sama
pentingnya adalah untuk menyingkirkan batu saluran empedu yang
tidak dicurigai, dengan
insidensi setinggi $ sampai 1 persen.
Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari
sekian banyak kanula
kolangiografik yang dapat digunakan &!erci, 0ehman,
Colangiocath, dll). #ilihannya adalah
kolesistektomi terbuka adalah kanula !erci bersudut untuk
mempermudah insersi dan fiksasi.
=nsisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah
persambungan sistikus dan saluran
empedu &biasanya sekurangnya ', cm). =nsisi harus cukup
besar untuk memasukkan kanula atau
kateter, yang dapat diinsersikan jika empedu terlihat mengalir
dari lumen. Kanula lalu
dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem
khusus. aterial kontras untuk
kolangiografi adalah hypaue '$ persen. 9istem operasi yang
paling disukai untuk kolangiografi,
menggunakan fluorokolangiografi dengan penguatan citra
&image intensifier) serta monitor
tele*isi . =ni memungkinkan pengisian saluran empedu secara
lambat dan pemaparan multiple
sistem saluran saat sedang diisi.&+,1)
2 La%aros!o%i Kolesiste!tomiKolesistektomi laparoskopi adalah
cara yang in*asif untuk mengangkat batu empedu
dengan menggunakan teknik laparoskopi. #rosedur menjadi populer
pada tahun 188 dan telah
berkembang dengan cepat. =ndikasi untuk operasi adalah batu
empedu, polip simtomatik dan
penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis abdomen,
gangguan pendarahan,
kehamilan dan tidak mampu melihat saluran empedu.
-
5/28/2018 LP Cholangitis
12/17
5ambar $ 0okasi kanula untuk kolesistektomi laparoskopi.
5ambar :. 0okasi kanula dan susunan awal untuk kolesistektomi
laparoskopi
http://2.bp.blogspot.com/-ZGseFLcGf-8/TySTIzj7uLI/AAAAAAAADjc/pNQRPH1rXd0/s1600/New+Picture+%25287%2529.pnghttp://4.bp.blogspot.com/-FCKCZ8Pjcuw/TySTFqC0LVI/AAAAAAAADjU/g1azunFx0R0/s1600/New+Picture+%25286%2529.png
-
5/28/2018 LP Cholangitis
13/17
5ambar 7 . Kolesistektomi 0aparoskopik
Keterangan gambar
6.
-
5/28/2018 LP Cholangitis
14/17
glukagon. ?ika irigasi &pengaliran) tidak berhasil, dapat
dilakukan pemasangan kateter balon
melalui duktus sistikus dan turun ke duktus empedu.1+
5ambar 8 laparoskopi eksplorasi duktus empedu. 0aparoskopi
eksplorasi koledokus.
Keterangan 5ambar
=. Keranjang transistik dengan menggunakan fluoroskopi
6. Keranjang digunakan sebagai tempat batu dan terbuka
!. !atu ditempatkan dikeranjang kemudian dipindahkan dari duktus
sistikus
==. Koledoskopi transistik dan pemindahan batu
http://4.bp.blogspot.com/-_wO9Fbanwfo/TySSmffSWZI/AAAAAAAADik/T1i4WUJhP1Y/s1600/New+Picture+%252810%2529.pnghttp://4.bp.blogspot.com/-cEvIBWalWeU/TySTUKKaEoI/AAAAAAAADjs/5VgeK2u4Etc/s1600/New+Picture+%25289%2529.png
-
5/28/2018 LP Cholangitis
15/17
C. Keranjang dilewati oleh beberapa saluran pada skopik dan batu
dapat dilihat dibawahnya
. !atu entrapped
". #ernyataan dari koledoskopik
===. Koledoktomi dan pemindahan batu
D. =nsisi kecil dibuat pada duktus empedu
5. uktus empedu dibersihkan batunya dengan koledoskopik
2. #emasangan
-
5/28/2018 LP Cholangitis
16/17
6rteri hepatik dan arteri sistikus serta *askularisasi hepar
lainnya dapat mengalami trauma
dan perdarahan pada saat melakukan operasi. #erdarahan yang
terjadi kadang susah untuk
dikontrol.
D. Kolangitis asen'ens 'an infe!si lain
Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat
pada pembedahan sistem
bilier yang merupakan anastomosis yang dibentuk antara duktus
empedu dan usus besar bagian
asendens. -efluks pada bagian intestinal dapat berlanjut menjadi
infeksi aktif sehingga terjadi
stagnan empedu pada sistem duktus yang menyebabkan drainase
tidak adekuat.
Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem
bilier adalah abses
subprenikus. 2al ini harus dijaga pada pasien yang mengalami
demam beberapa hari setelah
operasi.
Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien
yang diterapi
dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah
F #erdarahan &intra/abdomen atau perkutaneus)
F 9epsis
PROGNOSIS
-
5/28/2018 LP Cholangitis
17/17