Laporan Pendahuluan Profesi KMB
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KANKER BULI
Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Surgikal
Oleh:
Arpidho Prastyatama Muliya 105070200131012PROGRAM PROFESI
NERSFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
LAPORAN PENDAHULUAN1. Definisi Penyakit
Tumor buli adalah tumor yang berbentuk papiler, noduler
(infiltratif), atau campuran infiltratif dengan papiler yang
ditemukan pada vesika urinaria atau buli- buli (Yuda,2010). Tumor
buli-buli atau tumor vesika urinaria merupakan 2% dari seluruh
keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada sistem urogenital
setelah karsinoma prostat. Tumor buli berkembang dari sel epitel
transisional dari saluran kemih (Brunner & Suddarth, 2002). 2.
Etiologia. Pekerjaan
Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat),
laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja
pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen
berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, bensidin, dan
4-aminobifamil).
b. Perokok
Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah
2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok
mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin.
Dari beberapa penelitian berhasil menemukan adanya hubungan antara
merokok dengan terjadinya tumor dan kanker buli-buli. Hubungan
tersebut terjadi secara dose respons yang berarti bertambahnya
jumlah rokok yang diisap akan meningkatkan resiko terjadinya kanker
buli-buli 2-5 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok.
Pada perokok ditemukan adanya peningkatan metabolitmetabolit
triptopan yang berada dalam urinnya yang bersifat karsinogenik.
Selain itu iritasi jangka panjang pada selaput lendir kandung
kencing seperti yang terjadi pada infeksi kronis, pemakaian kateter
yang menetap dan adanya batu pada buli-buli, juga diduga sebagai
faktor penyebab.
c. Infeksi saluran kemih
Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp
menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.
d. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung
sakarin dan siklamat.
e. Riwayat keluarga, orang-orang yang keluarganya ada yang
menderita kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk
menderita kanker ini. Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan
gen tertentu yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker
ini.
3. Manifestasi Klinis
Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh
hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless),
(2) kekambuhan (intermittent), dan (3) terjadi pada seluruh proses
miksi (hematuria total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli
tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma in situ atau
karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang
menunjukkan gejala iritasi buli-buli.Hematuria dapat menimbulkan
retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan
karena lidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut
berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema
tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan
aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang
membesar di daerah pelvis.Secara umum, manifestasi klinis tumor
buli buli adalah sebagai berikut :
1. Kencing campur darah yang intermitten
2. Merasa panas waktu kencing
3. Merasa ingin kencing
4. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya
sulit kencing
5. Nyeri suprapubik yang konstan
6. Panas badan dan merasa lemah
7. Nyeri pinggang karena tekanan saraf
8. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.
4. Deskripsi PatofisiologiBuli buli (vesika urinaria)
Tumor Buli - Buli
Ulserasi
MetastaseOklusi ureter/pelvic renal immobilisasi
Karena penyakit
Invasi pada bladder
Refluks kelemahan fisik
Sirkulasi darah
Retensio urine: sulit kencingHidronefrosis : menurun 1.Nyeri
suprapubik Hipoksia
2.Nyeri pinggang jaringan perifer
Ginjal membesar resiko
perubahan
Penatalaksanaan
struktur
Kulit akibat
penekanan
Daerah menonjol
Penatalaksanaan
Lesi kulit dan Diversi urin dengan Perubahan status kesehatan
Kemoterapi
perubahanTeknik vesicostomiKurang paparan informasi akurat Efek
kemoterapi pigmentasi kulit
Seputar prosedur pembedahan
Iritasi GI
Luka insisi
ulkus dekubitus
Takut, gelisah
Rangsang vomiting centerTerputusnya kontinuitas jaringan
Rangsang ujung syaraf
Bebas di hipotalamus Nausea,Port the entry mo
Vomitus
Pengeluaran zat = zat vasoaktif
Akumulasi mikroorganisme (prostaglandin, serotonin) Anoreksia di
area luka Rangsang cortex serebri untuk
persepsikan nyeri asupan makanan tidak adekuatPerawatan area
insisi yang kurang steril
BB menurun
Luka akibat pembedahan dan adanya vesicostomy
Hiperalbumin akibat
Kehilangan cairan tubuh melalui luka, lumen buatan, kerusakan
filtrasi glomerulus
ataupun selang drainage
renal
Asupan nutrisi dan cairan tidak adekuat tekanan koloid osmotik
terganggu
Malnutrisi dehidrasi
gangguan shift cairan (CES dan CIS)Perpindahan shift cairan
intravaskuler Respon tubuh berupa konjungtiva anemis, pucat
ke interstitial
Volume cairan menurun
Akumulasi cairan
Edema
5. Bentuk Tumor BuliTumor buli-buli dapat berbentuk papiler,
tumor non invasif (insitu), noduler (infiltratif) atau campuran
antara bentuk papiler dan infiltratif.
Bentuk tumor buli-buliSebagian besar (90%) tumor buli-buli
adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal
yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas
sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior;
sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (10%)
dan adenokarsinoma (2%)a. Adenokarsinoma
Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya
adalah: (1) Primer terdapat di buli-buli, dan biasanya terdapat di
dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa kasus sistitis
glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalannya lebih
lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli;
(2) Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakhus) yang
mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma; (3) Tumor
sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,
diantaranya adalah: prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan
endometrium. Prognosis adenokarsinoma bulu-buli ini sangat
jelek.
b. Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada
buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah
menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi
saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang
dalam jangka waktu lama, infestasi cacing Schistosomiasis pada
buli-buli, dan pemakaian obat-obatan sikiofosfamid secara
intravesika. 6. Klasifikasi Tumor Buli
Penentuan deiajat invasi tumor berdasarkan sistem atau
berdasarkan penentuan stadium dari Marshall seperti terlihat pada
gambar 2 :
Secara lengkap klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi
STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1. T = pembesaran lokal tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual
di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
NoKodeKeterangan
1TisCarcinoma insitu (pre invasive Ca)
2TxCara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat
dilakukan
3ToTanda-tanda tumor primer tidak ada
4T1Pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
5T2Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding
buli-buli.
6T3Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang
bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.
7T3aInvasi otot yang lebih dalam
8T3bPerluasan lewat dinding buli-buli
9T4Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
10T4aTumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus
vagina
11T4bTumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke
dalam abdomen
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography,
operativeNoKodeKeterangan
1NxMinimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat
ditemukan
2NoTanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
3N1Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang
homolateral
4N2Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe
regional yang multiple
5N3Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang
bebeas antaranya dan tumor
6N4Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang
jauh. Pemeriksaan klinis, thorax foto, dan test
biokimiaNoKODEKET
1MxKebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya
metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
2M1Adanya metastase jauh
3M1aAdanya metastase yang tersembunyi pada test-test
biokimia
4M1bMetastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
5M1cMetastase multiple dalam satu terdapat organ yang
multiple
6M1dMetastase dalam organ yang multiple
Sedangkan, tipe tumor didasarkan pada type selnya, tingkat
anaplasia dan invasi.
1Efidermoid CaKira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell,
anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya
2Adeno CaSangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3Rhabdomyo sarcomaSering terjadi pada anak-anak laki-laki
(adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal
4Primary Malignant lymphomaNeurofibroma dan pheochromacytoma,
dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
5Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mammaeMungkin
mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh
endometriosis dapat terjadi
7. Komplikasi
1) Hematuria yang terus menerus akan menyebabkan terjadinya
anemia pada pasien
2) Apabila terjadi penyumbatan atau obstruksi,maka akan
menyebabkan terjadinya refluks vesiko-ureter, hidronefrosis.
3) Jika terjadi infeksi, akan menyebabkan terjadinya kerusakan
pada ginjal, yang lama kelamaan mengakibatkan gagal ginjal. 8.
Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Hb
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros
atau micros hematuriab. Pemeriksaan Leukosit- Leukositosis bila
terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam
urine
- Acid phospatase meningkat; kanker prostat metastase,
- Alkaline phosphatase meningkat; kanker tulang atau metastase
ke tulang, kanker hati, lymphoma, leukemia.
- Calsium meningkat; metastase tulang, kanker mamae, leukemia,
lymphoma, multiple myeloma, kanker; paru, ginjal, bladder, hati,
paratiroid.
- LDH meningkat; kanker hati, metastase ke hati, lymphoma,
leukemia akut- SGPT (AST), SGOT (ALT) meningkat; kanker metastase
ke hati.- Testosteron meningkat; kanker adrenal, ovarium
Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: (1)
sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas
bersama urine, (2) antigen permukaan sel (cell surface antigen),
dan flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom
sel-sel urotelium.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi- excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin
dapat menunjukkan tumornya.- Fractionated cystogram adanya invasi
tumor dalam dinding buli-buli
-Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh
lympheb. Cystocopy dan biopsy
Cystoscopy hampir selalu menghasilkan tumor. Biopsi dari pada
lesi selalu dikerjakan secara rutin.
c. Cystologi
Pengecatan pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada
tumor
e. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi metastasis di luar kandung kemih, membedakan
tumor dari kista.
f. Arteriografi Pelvik
Pemeriksaan untuk memastikan invasi tumor ke dalam dinding
kandung kemih
g. Urografi Ekskretori
Untuk mengenali tumor stadium dini yang besar atau tumor yang
sedang berinfiltrasi.
h.Sistografi Retrograd
Untuk mengetahui perubahan pada struktur kandung kemih dan
keutuhan dindingnya
i. Pencitraan Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan suatu
pemeriksaan imaging yang cukup akurat dan non-invasif dalam
mendiagnosis tumor buli, terutama dalam mengevaluasi perluasan
tumor. MRI dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun
dikatakan bahwa MRI konvensional kurang akurat dalam mendeteksi
suatu karsinoma insitu dan membedakan antara invasi mukosa,
submukosa clan muskularis superfisial. Hal ini dapat diatasi dengan
pemberian kontras (gadolinium-enhanceddynamic MRI).
Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli
sekitar kurang lebih 85%. MRI dikatakan lebih unggul daripada
CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat memperlihatkan tumor
intramural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal. Hal ini tidak
bisa dievaluasi dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat
memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar limfe.
Tavqes NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi
karsinoma buli yang invasif ke muskularis mempunyai sensitivitas
97%, spesifisitas 83% dan akurasi 94%. Penggunaan MRI untuk deteksi
karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan
sensitivitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG
transabdominal dengan menggunakan tranducer 3,5-5,O mHz dapat
mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi penuh
(distended). USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat
menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang
berdekatan.
Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa
filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang
berada di ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau
hidroneftosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke
ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk menentukan
ekstensi tumor ke organ sekitarnya.10. Penatalaksanaan
Medis/Operatif
1. Diversi Urine
Prosedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan aliran urin
dari kandung kemih ke tempat keluar yang baru, biasanya melalui
lubang yang dibuat lewat pembedahan pada kulit (stoma). Terdapat
dua kategori diversi urin yaitu : a) Diversi Ureteroenterokutaneus
(bagian dari intestinum digunakan untuk membuat tempat penampungan
urin yang baru)
Saluran Konvensional
Ureter dicangkok pada suatu bagian ileum terminalis yang
diisolir (ileal conduit) dan kemudian salah satu ujung lintasan
dihubungkan dengan dinding abdomen. Ureter juga dapat dicangkok
pada kolon sigmoid yang melintang (colon conduit), atau pada
jejenum pars proksimal (jejunal conduit). Continent Ileal Urinary
Reservoir (Kock Pouch)
Ureter dicangkokkan pada suatu segmen ileum yang sudah diisolir
(katong ; pouch) dengan katup satu arah yang bentuknya menyerupai
puting sus, urin dialirkan keluar melalui kateter.
Ureterosigmoidostomi
Merupakan implantasi ureter ke dalam kolon sigmoid, dimana
ureter dimasukkan ke dalam sigmoid dan dengan demikian urin dapat
mengalir lewat kolon serta keluar dari rektum. b) Diversi Kutaneus
(urin dialirkan lewat sebuah lubang yang dibuat pada dinding
abdomen serta kulit)
Ureterostomi Kutaneus
Ureter yang dipotong didekatkan pada dinding abdomen dan
dihubungkan dengan lubang pada kulit
Vesikostomi
Tindakan ini dengan cara kandung kemih dijahit pada dinding
abdomen dan dibuat lubang (stoma) lewat dinding abdomen serta
kandung kemih untuk pengaliran ke luar (drainase) urin.
Nefrostomi
Kateter disisipkan ke dalam pelvis renis lewat luka insisi pada
pinggang atau dengan pemasangan kateter perkutan ke dalam ginjal.
2. Diversi urine Orthotopic
Teknik membuat neobladder dan segmen usus yang kemudian
dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih
fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak
memakai stoma yang dipasang di abdomen. Teknik ini pertama kali
diperkenalkan oleh Camey dengan berbagai kekurangannya dan kemudian
disempurnakan oleh Studer dan Hautmann.11. Penatalaksanaan
Keperawatan
a. Pengkajian
a) Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah
buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada
pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih
sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada
satu kali dibuat diagnosa.
b) Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang
intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing,
sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar
kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa
lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu
sisi karena hydronephrosis.
c) Pengkajian Fokus
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal
Tanda : tekanan darah meningkat, bradikardia atau takikardia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku
Tanda : cemas, mudah tersinggung
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan saat BAK
Tanda : Nyeri saat BAK, hematuria
5. Makanan dan Cairan
Gejala : Mual, muntah
Tanda : mual
6. Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit pada area abdomen
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik diri dari stimulus
nyeri
7. Interaksi sosial
Gejala :Perubahan interaksi dengan orang lain
Tanda :Rasa tak berdaya, menolak anak ini
8. Keamanan
Gejala : Trauma baru
Tanda : Terjadi kekambuhan baru
d) Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran
suprapubic bila tumor sudah besar. Palpasi, teraba tumor masa
suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli
dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT
Lakukan inspeksiabdomen bagian bawah, kandung kemih adalah organ
berongga yang mampu membesar u/ mengumpulkan dan mengeluarkan urin
yang dibuat ginjal, selanjutnya perkusi dengan cara pasien dalam
posisi terlentang, perkusi dilakukan dari arah depan, lakukan
pengetukan pada daerah kandung kemih, daerah suprapubik. Kemudian
lakukan palpasi kandung kemih pada daerah suprapubis dimana
normalnya kandung kemih terletak di bawah simfibis pubis tetapi
setelah membesar meregang ini dapat terlihat distensi pada area
suprapubis. Bila kandung kemih penuh akan terdengar dullness atau
redup. Pada kondisi yang berarti urin dapat dikeluarkan secara
lengkap pada kandung kemih. Kandung kemih tidak teraba. Bila ada
obstruksi urin normal maka urin tidak dapat dikeluarkan dari
kandung kemih maka akan terkumpul. Hal ini mengakibatkan distensi
kandung kemih yang bias di palpasi di daerah suprapubis
e) Pemeriksaan pembantu
Tes buli-buli : dengan cara buli-buli dikosongkan dengan
kateter, lalu dimasukkan 500 ml larutan garam faal yang sedikit
melebihi kapasitas buli-buli, kemudian kateter di klem sebentar,
lalu dibuka kembali, bila selisihnya cukup besar mungkin terdapat
rupture buli-buli.
12. Analisa Data
a. Analisa Data Pre Operatif dan Post
OperatifSymptomEtiologiProblem
PRE OPERATIF
DO :
a. Berat badan meningkat pada waktu yang singkat b. Asupan
berlebihan dibanding output c. Tekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP d. Distensi vena
jugularis e. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion f. Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis g.
Suara jantung SIIIh. Reflek hepatojugular positif i. Oliguria,
azotemia Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasanHiperalbumin akibat kerusakan filtrasi glomerulusTekanan
koloid osmotik terganggu
Gangguan shift cairan tubuh
Perpindahan shift cairan dari intravsakular ke interstitial
Akumulasi cairan
Edema
Kelebihan Volume CairanKelebihan Volume Cairan
DO :
1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari observasi
3. Gerakan melindungi 4. Tingkah laku berhati-hati5. Muka topeng 6.
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai).
7. Terfokus pada diri sendiri .
8. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
9. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)10. Respon
autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil).
11. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku).
12. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .
13. Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri yang dirasakan
Tumor Buli
Ulserasi Metastase Oklusi
Infeksi sekunder : Refluks
Panas saat
kencing
Merasa panas Hidronefrosis
dan tubuh lemas
Hematuria
Nyeri
suprapubik
dan nyeri
punggungNyeri Akut Nyeri Akut
DO :
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
Kondisi dengan Tumor BuliPerubahan status kesehatan
Kurang paparan informasi seputar prosedur tindakan
pembedahan
Taku, gelisah
AnsietasAnsietas
POST OPERATIF
DO :
Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi
Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan
tidur (mata sayu,tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai).
Terfokus pada diri sendiri .
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil).
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .
Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri yang dirasakan
Tumor buli buli
Metastase
Invasi pada bladder
Retensi urin
Urin tertahan dan sulit dikeluarkan
Dilakukan tindakan operasi
Luka insisi terbuka
Terputusnya kontibuitas jaringan
Menekan ujung syaraf bebasMerangsang hipotalamus untuk keluarkan
zat zat vasoaktif (serotonin dan prostaglandin)
Rangsang cortex serebri
Nyeri dipersepsikan
Nyeri AkutNyeri akut
DO :
Gangguan pada bagian tubuh
Perubahan pigmentasi kulit
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)Kondisi dengan tumor buli
buli
Immobilisasi
Kelemahan fisik
Sirkulasi darah menurun
Hipoksia jaringan perifer
Resiko perubahan struktur kulit akibat penekanan daerah
menonjol
Lesi dan perubahan pigmentasi kulit
Ulkus dekubitus
Kerusakan struktur kulit
Kerusakan Integritas KulitKerusakan integritas kulit
DO :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah
merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau
fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada
abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi,
misinformasi
Kondisi dengan tumor buli buli
Dilakukan tindakan kemoterapi
Efek obat kemoterapi
Merangsang vomiting center
Nausea dan vomiting
Anoreksia
Asupan makanan tidak adekuat kedalam tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DO :
Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak
adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Tumor buli buli
Metastase
Invasi pada bladder
Retensi urin
Urin tertahan dan sulit dikeluarkan
Dilakukan tindakan operasi
Luka insisi terbuka
Terputusnya kontibuitas jaringan
Port The Entry mikroorganisme
Akumulasi mo di luka insisi
Perawatan luka yang tidak steril
Resiko infeksi
Resti infeksi
Diagnosa Keperawatan Prioritas Pre - Operatif
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan terganggunya
mekanisme regulasi di renalb. Nyeri (akut) berhubungan dengan
proses penyakit, penekanan atau kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi sistem suplai syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi
c. Ansietas berhubungan dengan situasi krisis (tumor), perubahan
kesehatan, kurangnya paparan informasi akurat seputar rencana
tindakan pembedahan.Post - Operatif
d. Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pembedahane. Kerusakan integritas kulit b.d
destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan
fraksi akibat immobilisasi
f. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan tumor,
efek kemoterapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung,
kurangnya rasa pengecapan, nausea), emotional distress, fatigue,
ketidakmampuan mengontrol nyeri .
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemoterapi atau
radiasi), malnutrisi, prosedur invasif, ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen, perawatan luka pasca pembedahan
yang kurang tepat. 13. Rencana Asuhan KeperawatanPre Operatif
NoDiagnosa KeperawatanPerencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Aktivitas
(NIC)
1.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan terganggunya
mekanisme regulasi di renal ditandai dengan :
DO :
a. Berat badan meningkat pada waktu yang singkat b. Asupan
berlebihan dibanding output c. Tekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP d. Distensi vena
jugularis e. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion f. Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis g.
Suara jantung SIIIh. Reflek hepatojugular positif i. Oliguria,
azotemia j. Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Jangka Panjang :
Kelebihan Volume cairan tidak terjadi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 jam, keseimbangan
cairan dapat tercapai dengan kriteria hasil :
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular
(+)
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
1. Electrolit and acid base balance : Fluid Management
2. Fluid Monitoring
1. Fluid managementa. Timbang popok/pembalut jika diperlukan b.
Pertahankan catatan intake dan output yang akuratc. Pasang urin
kateter jika diperlukand. Monitor hasillAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,Hmt , osmolalitas urin )e. Monitor status
hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPf. Monitor vital signg.
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,edema,
distensi vena leher, asites)h. Kaji lokasi dan luas edemai. Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianj. Monitor
status nutrisik. Berikan diuretik sesuai interuksil. Batasi masukan
cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/lm. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk.2. Fluid Monitoringa. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSib. Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )c.
Monitor berat badand. Monitor serum dan elektrolit urinee. Monitor
serum dan osmilalitas urinef. Monitor BP, HR, dan RRg. Monitor
tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungh. Monitor
parameter hemodinamik infasifi. Catat secara akurat intake dan
outputj. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BBk. Monitor tanda dan gejala dari edema
2.Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit, penekanan
atau kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplai syaraf,
obstruksi jalur syaraf, inflamasi ditandai dengan : DO :Laporan
secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Gerakan
melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan tidur
(mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai).
Terfokus pada diri sendiri .
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil).
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .
Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri yang dirasakan
Jangka Panjang :
Nyeri teratasi
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri dapat
teratasi dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
1. Pain Level
2. Pain control
3. Comfort level
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeriAnalgesic Administration18. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat19. Cek instruksi
dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi20. Cek riwayat
alergi
21. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri23. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal24. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur25. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat27.
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3.Ansietas berhubungan dengan situasi krisis (tumor), perubahan
kesehatan, kurangnya paparan informasi akurat seputar rencana
tindakan pembedahan ditandai dengan :
DO :
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
Jangka Panjang :Ansietas dapat teratasi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, ansietas
dapat diatasi dengan kriteria hasil :1. Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
1. Anxiety control
2. Anxiety Reduction
3. Coping
4. Impulse control
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien3. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur4. Pahami perspektif pasien terhadap
situasi stres5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis 7. Dorong keluarga untuk menemani anak8. Lakukan
back / neck rub9. Dengarkan dengan penuh perhatian10. Identifikasi
tingkat kecemasan 11. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan12. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi13. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi kecemasan.
Post OperatifNoDiagnosa KeperawatanPerencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Aktivitas
(NIC)
1.
Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
akibat pembedahan ditandai dengan :
DO :
1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari observasi
3. Gerakan melindungi 4. Tingkah laku berhati-hati5. Muka topeng 6.
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai).7. Terfokus pada diri sendiri .8. Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan).9. Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)10. Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil).11. Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku).12. Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah) .13. Perubahan dalam nafsu makan dan
minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri
Jangka Panjang :
Nyeri teratasi
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri dapat
teratasi dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri).Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
4. Tanda vital dalam rentang normal
1. Pain Level2. Pain control 3. Comfort level
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau6. Evaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau.
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor
presipitasi nyeri10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal).
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi13. Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri15.
Tingkatkan istirahat16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration18. Tentukan
lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat19. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi20. Cek riwayat alergi
21. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri23. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal24. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur25. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat27.
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2.Kerusakan integritas kulit b.d destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi akibat immobilisasi
ditandai dengan :
DO :
a. Gangguan pada bagian tubuh
b. Perubahan pigmentasi kulit
c. Kerusakan lapisan kulit (dermis)
d. Gangguan permukaan kulit (epidermis)Tujuan Jangka Panjang
:
Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Jangka Pendek:Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam
kerusakan integritas kulit dapat diatasi dengan kriteria hasil
:
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik.
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang.
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
6. Menunjukkan proses penyembuhan luka1. Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes Management
2. Wound Healing : Primer and Secunder
3. Pressure Management
1. Kaji kondisi luka (lokasi, kedalaman, karakteristik, warna,
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda tanda infeksi
lokal)
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor status nutrisi pasien
4. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
5. Ajarkan pada keluarga tentang perawatan luka
6. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
7. Berikan perawatan kulit untuk mencegah kerusakan kulit.
8. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
9. Hindari kerutan pada tempat tidur
10. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
11. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
3.Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b.d
hipermetabolik yang berhubungan dengan tumor, efek kemoterapi,
radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa
pengecapan, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan
mengontrol nyeri ditandai dengan:
DO : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan
adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang
digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan
atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk
makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut
yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya
informasi, misinformasiJangka Panjang:
Ketidakseimbangan nutrisi teratasi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pola nutrisi
kembali normal dengan kriteria hasil :1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
1. Nutritional Status : food and Fluid Intake
2. Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemoterapi atau
radiasi), malnutrisi, prosedur invasif, ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen, perawatan luka pasca pembedahan
yang kurang tepat ditandai dengan :
DO :
Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak
adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) Penyakit kronikJangka Panjang :
Infeksi tidak terjadi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, resiko
infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
6. Status imun, gastriintestinal, genitourinasria dalam batas
normal.
1. Knowledge : Infection Control
2. Infection Protection 3. Risk Control
1. Kaji kondisi luka secara komprehensif (lokasi, derajat,
kedalaman, karakteristik luka, penyebaran)
2. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase3. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal4.
Berikan perawatan kulit pada area yang luka dengan teknik
steril
5. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain6. Monitor
hitung granulosit, WBC7. Monitor kerentanan terhadap infeksi8.
Batasi pengunjung bila perlu9. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien10. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dan melakukan
tindakan
11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi12.
Ajarkan klien cara menghindari infeksi dengan cuci tangan dengan
teknik yang tepat.
13. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat14.
Tingkatkan intake nutrisi15. Dorong intake nutrisi dan cairan yang
adekuat
16. Dorong istirahat yang adekuat
17. Kolaborasi pemberian antibiotik dan antiinflamasi
14. Daftar Referensi
Anonim.2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Tumor Vesika
Urianaria. Diakses Pada 14 Februari 2013. www.ilmubedah.com.
Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC
Bulechet, Gloria et. Al. 2004. Nursing Interventions
Clasification (NIC) Fouth Edition. Mosby, Inc
Johnseon, Marion et al. 2000. Nursing Outcome Classification
(NOC) second edition. Mosby, Inc
Kowalak, J., et al. 2011. Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta :
EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta :
FKUINanda. 2005. Nursing Diagnosis : Definition dan Classification.
Alih Bahasa Ani Haryani. Bandung: Akper Aisyiah.Rizki. 2003.
Mengenal Penyakit Tumor Buli Buli. Diakses Pada 14 Februari 2013.
http://www.nursingbegin.com
Yuda. 2010. Penyakit Tumor Kandung Kemih . Diakses Pada 14
Februari 2013. http://dokterdabedah.com.
Faktor gen
Pekerjaan
Usia
ISK
Kopi, pemanis buatan
Konsumsi obat sering dan konsisten
Infeksi sekunder :
Panas saat
kencing
Merasa panas dan tubuh lemas
Hematuria
Nyeri AKut
Nyeri Akut
Ansietas
Kerusakan Integritas Kulit
Nyeri Akut
Ketidakseimbangan nutrisis: kurang dari kebutuhan tubuh
Resti Infeksi
Kelebihan Volume Cairan
Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan