ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMAE I. LANDASAN TEORI A. Pengertian Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984) B. Faktor predisposisi Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya : 1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah menopause 2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar 3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun 4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun. 5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi 6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar 7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar 8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali lebih intggi 9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar 10. riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN CA MAMMAE
I. LANDASAN TEORI
A. Pengertian
Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari
parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah
RSDS, 1984)
B. Faktor predisposisi
Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam
kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk, 2000) di
antaranya :
1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun
dan setelah menopause
2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali
lebih besar
3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali
lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang
dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun.
5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun,
risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi
6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor
jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar
7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali
lebih besar
8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium,
riskonya 3-4 kali lebih intggi
9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
10. riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara
pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan,
adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.
11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara
jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan
meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan.
Pengunjung juga
dianjurkan melakukan
hal yang sama.
b. Jaga personal
hygine klien dengan
baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem
untuk melihat tanda-
tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi
a. Mencegah terjadinya
infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi
adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan
tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi
terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya
prosedur invasif dan
jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC,
granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik
bila diindikasikan.
infeksi.
f. Segera dapat diketahui
apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas
sehingga antibiotik yang
diberikan dapat mengatasi
organisme penyebab
infeksi.
7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik,
penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan
dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhanINTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit
untuk melihat adanya
efek samping therapi
kanker, amati
penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk
tidak menggaruk bagian
yang gatal.
c. Ubah posisi klien
secara teratur.
d. Berikan advise pada
klien untuk menghindari
pemakaian cream kulit,
minyak, bedak tanpa
rekomendasi dokter.
a. Memberikan informasi
untuk perencanaan asuhan
dan mengembangkan
identifikasi awal terhadap
perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan
yang dapat menimbulkan
infeksi.
c. Menghindari penekanan
yang terus menerus pada
suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma
berlanjut pada kulit dan
produk yang kontra
indikatif
8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan
dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan
persepsi klien menjadi stabil
Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang
kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan
orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya
secara konstruktif.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan
klien sering dan
perlakukan klien dengan
hangat dan sikap
positif.
b. Berikan dorongan
pada klien untuk
mengekpresikan perasaan
dan pikiran tentang
kondisi, kemajuan,
prognose, sisem
pendukung dan
pengobatan.
c. Berikan
informasi yang dapat
dipercaya dan
klarifikasi setiap
mispersepsi tentang
penyakitnya.
d. Bantu klien
mengidentifikasi
potensial kesempatan
untuk hidup mandiri
melewati hidup dengan
kanker, meliputi
hubungan interpersonal,
peningkatan pengetahuan,
a. Perasaan
empatik dan perhatian
untuk siap membantu klien
dalam mengatasi
permasalahan yang ada.
b. Perasaan
yang diungkapakan pada
orang yang dipercaya akan
membuat perasaan lega dan
tidak tekanan batin.
c. Informasi
yang akurat memberikan
masukan dan instropeksi
diri dalam menerima
dirinya.
d. Ektulisasi
diri dibutuhkan bagi klien
dengan kaneker.
kekuatan pribadi dan
pengertian serta
perkembangan spiritual
dan moral.
e. Kaji respon
negatif terhadap
perubahan penampilan
(menyangkal perubahan,
penurunan kemampuan
merawat diri, isolasi
sosial, penolakan untuk
mendiskusikan masa
depan.
f. Bantu dalam
penatalaksanaan alopesia
sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain yang terkait untuk
tindakan konseling
secara profesional.
e. Respon
klien yang negatfi
diperlukan bantuan baik
fisik mapun psikis-moral
untuk memenuhi kebutuhan
sejhri-sehari.
f. Dampak dari
pada chemoterapi perlu
adanya penjelasan dan
perawatan rambut.
g. Konseling
kesehatan secara bersama
akan lebih lebih efektif.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical
Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity
of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans :
Guidelines for Planning and Documenting Patient Care,
Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti
biasa (sebagai isteri).
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang
dideritanya: Klien berharap agar segera dilakukan
tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat
dengan operasi maka ia akan sembuh total.
a) Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
k. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini:
sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk
melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini:
lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan
agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
klien mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai
cobaan/peringatan.
IV Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:
- Leukosit : 11 x 1000/UL
- Hb : 12,7 g/dl.
- PCV : 39,6%
- Trombosit : 517 x 1000/UL
- Albumin : 2,32 g/dl.
- LED : 100 mm/jam.
b. Pemeriksaan radiology
- Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar
di soft tissue hemithoraks kiri (mammae kiri)
- USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada
liver, gall bladder, pankreatik/lien, ren kanan dan
kiri.
c. Pemeriksaan mikrobiologi
- dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002
hasil tanggal 26-02-2002, didapatkan adenoma tanpa
keganasan.
IV. Penatalaksanaan
a. Perawatan
- Pendidikan kesehatan (penyakit, penatalaksanaan,
operasi/lainnya, prognosis)
- Support sistem
- Mobilisasi
- Makan dan minum cukup
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
b. Medis
- infuse RL : D5% = 2;2
- Injeksi ampicillin 3x1 gr
- Rencana operasi wide excition
V. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S:
- Klien menanyakan
bagaimana dengan
penyakitnya apakah perlu
dioperasi atau tindakan
lainnya.
- Kalau operasi, kapan
operasinya dilaksanakan,
karena biaya selama
menunggu jadwal operasi
semakin menipis (klien
peserta JPS)
- Klien belum mempunyai
pengalaman tentang
Situasi krisis
(kanker)
Cemas
operasi
- Klien mengatakan
merasa lemah
O:
- Operasi tanggal 18-02-
2002 tindakan biopsy
untuk pemeriksaan PA.
- Klien tampak kelelahan,
kurang perhatian
- Mata klien tampak cekung
dan pandangan seperti
kosong dan tertegun
- Klien tampak berkeringaan
saat interview, muka
tegang
S:
- Klien berpikir bahwa
dengan operasi maka
benjolan bias hilang dia
pasti sembuh total.
O:
- Pendidikan klien SD
tidak sampai tamat.
- Klien selalu ber-tanya
tentang penyakit & jadwal
operasinya.
- Klien merasa tidak
diperhatikan/tidak
diobati.
S
- Klien mengatakan bahwa
dirinya merasa malu
dengan keadaan mammae
kirinya yang membesar
- Klien merasa
ketergantungan dalam
memnuhi kebutuhan sehari-
Kurangnya
informasi &
keterbatasan
kognitif
Benjolan pada
mammae kiri
Hipermetabolik
penyakit
Pengetahuan
tentang pe-
nyakit,
prog-nosis
& pe-
ngobatan
Boy image
(gambaran
tubuh)
Nutrisi
harinya
- Klien hanya bias
terlentang, miring kanan
dan kiri, sulit untuk
duduk apalagi buat
berjalan
- Klien kurang mengerti
tentang siapa, dari mana
dan bagaimana klien
sebelahnya.
O
- KLien kurang
berinteraksi dengan klien
sebelahnya
- Klien lebih banyak
diam, pasif dan hanya
menjawab bila ditanyakan
sesuatu darinya.
- Klien lebih banyak
ditunggu oleh ibunya.
S
- KLien mengatakan
infusnya dicabut karena
tak bisa jalan. Dan akan
diganti setelah dibelikan
alatnya.
- Klien mengatakan bahwa
makan yang diberikan dari
rumah sakit dihabiskan
itu juga masih nambah
dari makanan yang
dibelinya
- Klien merasa dirinya
lemah dan kekuatan
berkurang karena berat
pada mammae kirinya
- Klien mengatakan selam
ini belum pernah mual dan
muntah
Ulkus pada
mammae kiri
Kelemahan,
benjolan yang
membesar pada
mammae kiri
Integritas
kulit
mobilisasi
infeksi
O
- Kadar labumin, 2,32
gr/dl
- Mata agak cekung,
mukosa kering, tensi
11o/70 mmHg, Hb 12,7
gr/dl
- BB 45 kg, TB 150 cm
- Kembung (-), Bising
usus normal
S
- Luka mulai 6 bulan
yang lalu
- Ada luka bekas bipsi
pada mammae kiri tanggal
18-02-2002
- Luka lebar dan tak
sembuh-sembuh
O
- disintegritas kulit
pada mammae sebelah kiri
sebesar 10x10 cm
- PErawatan luka 2 kali
sehari dengan kompres BWC
- Luka bekas biopsy
dengan panjang 6 cm
dengan 5 jahitan side.
- Luka basah, pus
minimal, nyeri dan perih
(-)
S
- KLien mengatakan hanya
bias terlentang dan
miring ke kiri saja
karena merasa berat
dengan benjolan mammae
- Klien mengatakan untuk
Paparan luka
yang lebar
keperluan berak dan
kencing dilakukan di
tempat tidur kadang di
kamar mandi bila
digendong/digotong.
O
- benjolan mammae
sebelah kiri sebesar
2x25x20 cm
- Klien dalam melakukan
gerak duduk, minta
bantuan
S
- luka sejak 6 bulan
yang lalu dan tidak
sembuh-sembuh
- keluahan panas badan
(-), hangat
O
- Leukosit 11 x 10e9 /Ui
- Luka/ulkus yang lebar
10x10 merah, campur
nanah, bau (-)
- Perawatan luka 2 kali
sehari dengan BWC dan
dipupuri dengan
gerusan metronidazol
VI. Diagnosa Keperawatan
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, ulkus mammae
b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis
(kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang
mungkin dilakukan
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis
dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi,
keterbatasan kognitif
d. Gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan
sekunder terhadap pemberian sitostatika.
e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)
berhubungan dengan hipermetabolik .
f. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus
mammae kiri
B. PERENCANAAN
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu 36-37,5oC), dan penyembuhan luka primer
- Leukosit 6-10 x 10e9/UIINTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan.
b. Anjurkan klien dan
keluarga ikut menjaga
personal hygine klien
dan lingkungan dengan
baik.
c. Monitor temperatur.
d. Observasi semua sistem
untuk melihat tanda-
tanda infeksi dan
tingkatkan daya tahan
tubuh klien dengan
makan dan minum cukup
NS TKTP dan air >1500
cc
e. Hindarkan/batasi
prosedur invasif dan
jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif
- Monitor CBC, WBC,
granulosit,
a. Mencegah terjadinya infeksi
silang.
b. Menurunkan/mengurangi
adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan
tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi
terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya
infeksi.
f. Segera dapat diketahui
apabila terjadi infeksi.
Adanya indikasi yang jelas
sehingga antibiotik yang
diberikan dapat mengatasi
organisme penyebab infeksi.
platelets.
- Berikan
antibiotik bila
diindikasikan
(ampicillin 3 x 1
gr)
b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi
krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan
operasi yang mungkin akan dijalani, prognosis
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu
berpartisipasi dalam pengobatan.
- Skala cemas < 6
INTERVENSI RASIONAL
a. Pertahankan
kontak dengan klien,
bicara dan sentuhlah
dengan wajar.
b. Berikan
lingkungan yang tenang
dan nyaman.
c. Berikan informasi
tentang penyakit,
penatalaksanaan,
prognosis secara
akurat.
d. Beri kesempatan
pada klien untuk
mengekspresikan rasa
marah, takut,
konfrontasi. Beri
informasi dengan emosi
wajar dan ekspresi yang
sesuai.
e. Monitor koping
a. Klien mendapatkan
kepercayaan diri dan
keyakinan bahwa dia benar-
benar ditolong.
b. Pemberian informasi dapat
membantu klien dalam
memahami proses
penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan
klien.
d. Membantu klien dalam
memahami kebutuhan untuk
pengobatan dan efek
sampingnya.
e. Pola koping klien serta
mengatasinya/memberikan
solusi dalam upaya
meningkatkan kekuatan dalam
mengatasi kecemasan.
yang tidak efektif
seperti kurang
interaksi sosial,
ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk
mengembangkan interaksi
dengan support system.
f. Agar klien memperoleh
dukungan dari orang yang
terdekat/keluarga.
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi,
keterbatasan kognitif
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.-
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien
dan keluarga tentang
diagnosa, pengobatan
dan akibatnya.
b. Klarifikasikan persepsi
klien tentang kanker
dan pengobatannya,
ceritakan pada klien
tentang pengalaman
klien lain yang
menderita kanker.
c. Beri informasi yang
akurat dan faktual.
Jawab pertanyaan secara
spesifik, hindarkan
informasi yang tidak
diperlukan.
d. Berikan bimbingan
kepada klien/keluarga
sebelum mengikuti
a. Menghindari adanya
duplikasi dan pengulangan
terhadap pengetahuan
klien.
b. Memungkinkan dilakukan
pembenaran terhadap
kesalahan persepsi dan
konsepsi serta kesalahan
pengertian.
c. Membantu klien dalam
memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan
keluarga dalam membuat
keputusan pengobatan.
prosedur pengobatan,
therapy yang lama,
komplikasi. Jujurlah
pada klien.
e. Anjurkan klien untuk
memberikan umpan balik
verbal dan mengkoreksi
miskonsepsi tentang
penyakitnya.
f. Review klien /keluarga
tentang pentingnya
status nutrisi yang
optimal.
g. Anjurkan klien untuk
mengkaji membran mukosa
mulutnya secara rutin,
perhatikan adanya
eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien
memelihara kebersihan
kulit dan rambut.
e. Mengetahui sampai
sejauhmana pemahaman klien
dan keluarga mengenai
penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan
klien dan keluarga
mengenai nutrisi yang
adekuat.
g. Mengkaji perkembangan
proses-proses penyembuhan
dan tanda-tanda infeksi
serta masalah dengan
kesehatan mulut yang dapat
mempengaruhi intake
makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas
kulit dan kepala.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek
ulkus mammae kiri
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang
berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan
penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor perkembanga
integritas kulit untuk
melihat adanya efek
samping therapi kanker,
amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk
tidak menggaruk bagian
yang gatal.
c. Anjurkan klien untuk
a. Memberikan informasi untuk
perencanaan asuhan dan
mengembangkan identifikasi
awal terhadap perubahan
integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang
dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang
terus menerus pada suatu
mengubah posisi klien
secara teratur.ke kiri
dan terlentang 2 jam
sekali
d. Perawatan luka secara
aseptic dan antiseptic
2 kali sehari dengan
kompres BWC tertutup,
dan ditaburi gerosan
obat metronidazole
sebanyak 3 bungkus.
e. Kolaborasi dalam
pemberian injeksi
Ampicillin 3 x 1 gr per
IV
daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut
pada kulit dan produk yang
kontra indikatif
e. Antbiotika adalah
antibakteri berspektrum
luas.
e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d
perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pembesaran
mammae kiri
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan
persepsi klien menjadi stabil
Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang
kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga
dan orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan
dirinya secara konstruktif
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien
sering dan perlakukan
klien dengan hangat dan
sikap positif.
b. Berikan dorongan pada
klien untuk
mengekpresikan perasaan
dan pikiran tentang
a. Perasaan empatik dan
perhatian untuk siap
membantu klien dalam
mengatasi permasalahan
yang ada.
b. Perasaan yang
diungkapakan pada orang
yang dipercaya akan
kondisi, kemajuan,
prognose, sisem
pendukung dan
pengobatan.
c. Berikan informasi yang
dapat dipercaya dan
klarifikasi setiap
mispersepsi tentang
penyakitnya.
d. Bantu klien
mengidentifikasi
potensial kesempatan
untuk hidup mandiri
melewati hidup dengan
kanker, meliputi
hubungan interpersonal,
peningkatan pengetahuan,
kekuatan pribadi dan
pengertian serta
perkembangan spiritual
dan moral.
e. Monitor respon negatif
terhadap perubahan
penampilan (menyangkal
perubahan, penurunan
kemampuan merawat diri,
isolasi sosial,
penolakan untuk
mendiskusikan masa
depan.
f. Bantu dalam
penatalaksanaan alopesia
sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain yang
terkait untuk tindakan
konseling secara
profesional.
membuat perasaan lega dan
tidak tekanan batin.
c. Informasi yang akurat
memberikan masukan dan
instropeksi diri dalam
menerima dirinya.
d. Ektulisasi diri
dibutuhkan bagi klien
dengan kaneker.
e. Respon klien yang
negatfi diperlukan bantuan
baik fisik mapun psikis-
moral untuk memenuhi
kebutuhan sejhri-sehari.
f. Dampak dari pada
chemoterapi perlu adanya
penjelasan dan perawatan
rambut
g. Konseling kesehatan
secara bersama akan lebih
lebih efektif.
e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan
dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker,
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan
setiap hari, apakah
klien makan sesuai
dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat
badan, ukuran triceps
serta amati penurunan
berat badan.
c. Kaji pucat,
penyembuhan luka yang
lambat dan pembesaran
kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dengan
intake cairan yang
adekuat. Anjurkan pula
makanan kecil untuk
klien.
e. Kontrol faktor
lingkungan seperti bau
busuk atau bising.
Hindarkan makanan yang
terlalu manis,
berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan
yang menyenangkan
misalnya makan bersama
teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik
relaksasi,
visualisasi, latihan
moderate sebelum
makan.
a. Memberikan informasi tentang
status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang
penambahan dan penurunan
berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi
klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber
energi.
e. Mecegah mual muntah,
distensi berlebihan,
dispepsia yang menyebabkan
penurunan nafsu makan serta
mengurangi stimulus
berbahaya yang dapat
meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti
berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan
ingin makan/membangkitkan
selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara
bersama-sama (dengan ahli
gizi, perawat dan klien).
i. Kolaborasi
h. Anjurkan komunikasi
terbuka tentang
problem anoreksia yang
dialami klien.
i. Kolaboratif
- Amati studi
laboraturium seperti
total limposit,
serum transferin dan
albumin
- Berikan
pengobatan sesuai
indikasi
- untuk memberikan
makanan secara
enteral, imbangi
dengan infus.
- Untuk
mengetahui/menegakkan
terjadinya gangguan
nutrisi sebagi akibat
perjalanan penyakit,
pengobatan dan perawatan
terhadap klien.
- Mempermudah intake
makanan dan minuman
dengan hasil yang
maksimal dan tepat sesuai
kebutuhan.
C. IMPLEMENTASI
TGL/DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
25/2/2002
Dx 1
08.30
09.00
09.15
12.00
a. Mencuci
tangan dan
memnggunakan hands
scoen bila akan
melakukan tindakan
perawatan luka
aseptic dan
antiseptic dengan
menaburi gerusan
obat metronidazole
sebanyak 3 bungkus
dan ditutup dengan
kasa.
b. Mengobse
rvasi semua sistem
untuk melihat tanda-
tanda infeksi dan
tingkatkan daya
tahan tubuh klien
dengan makan dan
S
Klien mampu meng-identifikasi tanda-tanda infeksi lanjut (pans badan, nyeri, nanah, dan gangguan istirahat) dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan in-feksi yang lebih luas (menjaga kebersihan TT dan lingkungan terutama sekitar luka)OTidak
menunjukkan
tanda-tanda
infeksi lebih
luas (suhu
36,8oC), dan
Dx. 2 08.00
08.15
09.30
11.00
minum cukup (NS TKTP
dan air >1500 cc)
c. Melakuka
n Kolaboratif dalam
memerikan antibiotik
ampicillin 1 gr per
IV
d. Menganju
rkan klien dan
keluarga ikut
menjaga personal
hygine klien dan
lingkungan dengan
baik.
e. Memonito
r temperature suhu
37,2oC
f. Menguran
gi/batasi prosedur
invasif dan jaga
aseptik prosedur.
a. Mempertahankan
kontak dengan klien,
bicara dan sentuhlah
dengan wajar dan
menjelaskan kontrak
yang akan dilakukan
pada klien dan
keluarganya
b. Mengatur lingkungan
yang tenang dan
nyaman.
penyembuhan luka
dari tepi, nanah
minimal, luka
merah,
nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan
intervensi
a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan
Intervensi
sesuai rencana
S
Klien dapat
mengurangi rasa
cemasnya dengan
diajak ngobrol
Klien
menunjukkan
koping yang
efektif serta
mampu
berpartisipasi
dalam
pengobatan dan
tindakan
O
Klien tampak
rileks dan
dapat melihat
dirinya secara
obyektif.
Skala cemas
ringan,
keringat (+),
nadi 88
Dx. 3 09.15
10.00
c. Memberikan informasi
tentang penyakit,
penatalaksanaan,
prognosis secara
akurat.
- Tindakan pada
penyakitnya berupa
biopsy dilakukan
untuk
mengidentifikasi
penyakitnya.
- Bila ada hasil
dapat dilakukan
tindakan operasi,
radiasi atau
kemoterapi
d. Memberi kesempatan
pada klien untuk
mengekspresikan rasa
marah, takut,
konfrontasi. Beri
informasi dengan
emosi wajar dan
ekspresi yang
sesuai.
e. Memonitor koping
yang tidak efektif
seperti kurang
interaksi sosial,
ketidak berdayaan
dll.
f. Menganjurkan dan
melibatkan
keluarganya untuk
mengembangkan
interaksi dengan
support system.
a. Memonitor
perkembangan
kali/menit
A
Masalah
teratasi
sebagian
P
Lanjutkan
intervensi
c,d,e,f
I
Melanjutkan
Intervensi
S
Klien
mengatakan
bahwa setiap
hari dirawat
luka 2 kali
O
Klien dapat
meng-
identifikasi
intervensi yang
berhubungan
dengan kondisi
spesifik
pencegahan
komplikasi dan
percepatan
penyembuhan .
Luka merah
10x10, pus
sedikit,
nekroting (+)
5x5
A.
integritas kulit
untuk melihat adanya
efek pengobatan yang
telah diberikan, dan
mengamati
penyembuhan luka
serta tanda infeksi
b. Melakukan perawatan
luka secara aseptic
dan antiseptic 2
kali sehari dengan
kompres BWC
tertutup, dan
ditaburi gerosan
obat metronidazole
sebanyak 3 bungkus.
c. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian
injeksi Ampicillin 1
gr per IV
d. Menganjurkan klien
untuk tidak
menggaruk bagian
yang gatal.
e. menganjurkan klien
untuk mengubah
posisi klien secara
teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam
sekali
Masalah belum
teratasi
P
Lanjutkan
intervensi
a,b,c,d
I
Melanjutkan
intervensi
D. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
26/2/2002
14.30
1
2
3
S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.OTidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih
luas (suhu37,2oC), dan penyembuhan luka
dari tepi, nanah minimal, luka merah,
17.00
14.30
17.00
14.30
17.00
nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila diajak ngobrol
dan memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan
sehari untuk penyakitnya (seperti membeli
obat, alat suntik dan puyer luka)
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang
wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 84
kali/menit
Klien mengucapkan terima kasih telah
dirawat dan diberi informasi
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap
dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat
membawa dirinya untuk duduk apaligi
berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan
rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting
(+) 5x5
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
27/2/2002
14.30
17.00
14.30
17.00
1
2
3
S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.OTidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih
luas (suhu36,9oC), dan penyembuhan luka
dari tepi, nanah minimal, luka merah,
nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapa nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi tahu
tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena kainnya hilang
Klien dan mengatakan bagaiman tindak
lanjutnya
Keluarga menunjukkan hasil biopsy
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang
wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88
kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan
baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
14.30
17.00
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa penyakitnya dari hasil
biopsy adalah tumor jinak, tidak ada
keganasan
Memberi penjelasan bahwa untuk operasi
merupakan tanggung jawab dr. yang merawat
dan keluarga berhak bertanya padanya.
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan
stamina tubuh yang baik agar operasinya
berjalan lancer.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap
dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat
membawa dirinya untuk duduk apaligi
berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan
rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting
(+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm
dan panjang 5 cm terpapat pus dan
nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
28/2/2002
08.00
1
2
3
S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.OTidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih