Lover - NTNUInnledning (Rev. 0) Ma rvin Rausand og Ingrid Bou w er Utne Institutt fo r p ro duksjons-og kvalitetsteknikk No rges teknisk-naturvitensk ap elige universitet

M. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 1 / 25

Kapittel 1Innledning(Rev. 0)

Marvin Rausand og Ingrid Bouwer UtneInstitutt for produksjons- og kvalitetsteknikkNorges teknisk-naturvitenskapelige universitet

Oversikt

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 2 / 25

➤ Hva er risikoanalyse?

➤ Lover og forskrifter

➤ Standarder og retningslinjer➤ Historisk tilbakeblikk

Innledning

InnholdInnledningHva errisikoanalyse?Lover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 3 / 25

Hva er risikoanalyse?

InnholdInnledningHva errisikoanalyse?Lover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 4 / 25

➤ En risikoanalyse utføres for å avdekke risikoen knyttet til ettiltak, en aktivitet, et system eller en situasjon. Analysengjennomføres i hovedsak ved å svare på de tregrunnleggende spørsmålene:1. Hva kan gå galt?2. Hva er sannsynligheten for at de uønskede hendelseneinntre�er?3. Hvilke konsekvenser kan hver av de uønskedehendelsene medføre?

Hva bruker vi risikoanalyse til?

InnholdInnledningHva errisikoanalyse?Lover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 5 / 25

➤ Kan brukes til å framska�e underlag for beslutninger somangår sikkerhet, og kan inngå som en viktig del avrisikostyringen i virksomheten.➤ Kan brukes i mange sammenhenger, for eksempel til:

➠ Avdekking og handtering av avvik.➠ Gjennomføring av aktiviteter i virksomheten som kaninnebære risiko.➠ Vurdering av risikoreduserende tiltak.

➠ Prioritering av tiltak i forbindelse med drift av systemerog tjenester.➠ Oppfølging av tiltak.➠ Planlegging, prosjektering og valg av løsninger.

Risikoanalyse, risikovurdering og risikostyring

InnholdInnledningHva errisikoanalyse?Lover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 6 / 25

Forenklet framstilling av koplingen mellom risikoanalyse og andrerisikostyringsaktiviteter (basert på IEC 60300-3-9):Risikoanalyse

- Avdekke farekilder- Identifisere uønskede hendelser- Bestemme frekvenser og konsekvenser- Sette opp risikobilde

Risikoevaluering

- Vurdere risiko (opp mot akseptkriterier)- Foreslå risikoreduserende tiltak- Vurdere alternative løsninger

Risikokontroll/-reduksjon

- Treffe beslutninger vedrørende risikoreduserende tiltak- Iverksette risikoreduserende tiltak- Følge opp og kommunisere risiko

Ris

ikovurd

eri

ng

Ris

ikosty

ring

Typer risikoanalyse

InnholdInnledningHva errisikoanalyse?Lover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 7 / 25

En risikoanalyse kan gjennomføres på �ere måter:➤ Være frittstående

➤ Inngå som en del av et risikostyringsprogram➤ Kvalitativt

➤ Kvantitativt

Trinn i en risikoanalyse

InnholdInnledningHva errisikoanalyse?Lover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 8 / 25

Trinnene i en risikoanalyse kan forenklet illustreres ved hjelp avbow-tie modellen:a) Bestem de uønskede hendelsene som skal vurderes, og tegnet bow-tie diagram for hver hendelse.b) Analyser årsakskjedene som kan lede til den uønskedehendelsen (til venstre). ) Studer konsekvenskjedene (til høgre).

Uønskethendelse

Fare

kild

er/

trusle

r

Konsekve

nser

Lover og forskrifter

InnholdInnledningLover ogforskrifterRegelverkStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 9 / 25

Oversikt

InnholdInnledningLover ogforskrifterRegelverkStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 10 / 25

Et stort antall forskrifter stiller krav om gjennomføring avrisikoanalyser og/eller risikovurderinger. Disse kan �nnes ved åsøke på ordet �risikoanalyse� på nettsidenhttp://www.lovdata.no. Nedenfor listes noen:➤ Forskrift om krav til sporvei, tunnelbane og forstadsbane, ogsidespor m.m. (kravforskriften)➤ Forskrift om styring i petroleumsvirksomheten(styringsforskriften)➤ Forskrift om vern mot eksponering for kjemikalier påarbeidsplassen (kjemikalieforskriften)

➤ Forskrift om minimum sikkerhetskrav til visse vegtunneler(tunnelsikkerhetsforskriften)

EU-direktiv

InnholdInnledningLover ogforskrifterRegelverkStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 11 / 25

En stor del av disse lovene og forskriftene har sitt utgangspunkt iEU-direktiv som Norge har innført, blant annet:➤ Seveso II-direktivet (som også kalles storulykkedirektivet)

➤ Maskindirektivet

➤ Direktivet for medisinsk utstyr➤ Lavspenningsdirektivet➤ Direktivet for utstyr og sikkerhetssystem til bruk ieksplosjonsfarlig område (ATEX direktivet)

➤ Produktsikkerhetsdirektivet

Direktorat

InnholdInnledningLover ogforskrifterRegelverkStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 12 / 25

Eksempler på direktorat som forvalter krav til risikoanalyser:➤ Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap➤ Arbeidstilsynet

➤ Statens forurensningstilsyn

➤ Petroleumstilsynet

➤ Sjøfartsdirektoratet

➤ Statens jernbanetilsyn➤ Jernbaneverket

➤ Luftfartstilsynet➤ Vegdirektoratet➤ Kystdirektoratet➤ Helsedirektoratet➤ Mattilsynet➤ Statens strålevern➤ Nasjonal sikkerhetsmyndighet

Standarder og retningslinjer

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerStandarderHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 13 / 25

Standarder og retningslinjer for risikoanalyse

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerStandarderHistorisktilbakeblikkM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 14 / 25

Det er utarbeidet ei lang rekke standarder og retningslinjer forrisikoanalyse og risikovurdering. Eksempler:➤ NS5814 Krav til risikovurderinger➤ NS5815 Risikovurdering av anleggsarbeid➤ IEC 60300-3-9 Risk assessment of te hnologi al systems➤ ISO 31000 Risk management � Guidelines on prin iples and implementationof risk management➤ ISO 14121 Safety of Ma hinery � Risk Assessment➤ ISO 17776 Petroleum and natural gas industries � O�shore produ tioninstallations � Guidelines on tools and te hniques for hazard identi� ationand risk assessment➤ ISO 14971 Medi al devi es � Appli ation of risk management to medi aldevi es➤ NORSOK Z-013N Risiko- og beredskapsanalyse

➤ ISO/IEC 27005 Information te hnology � Se urity te hniques � Informationse urity risk management

Historisk tilbakeblikk

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 15 / 25

Oversikt

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 16 / 25

Risikoanalyse er blitt utviklet som fagfelt siden midten av forrigeårhundre.

➤ I 1949 kom MIL-STD 1629, en standard for feilmode og feile�ektanalyse(FMEA).

➤ I 1962 ble feiltreanalysen utviklet da det amerikanske forsvaret vurdertesikkerheten knyttet til utskyting av den interkontinentale rakettenMinuteman etter ei alvorlig nesten-ulykke.➤ I 1969 ble systemsikkerhetsstandarden MIL-STD 882 publisert, basert påkravene som ble stilt til Minuteman.➤ Utover 1960-tallet ble pålitelighetsmetoder testet ut i USA påsikkerhetsanalyser av kjernekraftverk. Analysemetodene ble utviklet forprediksjon av feilfrekvenser for store, komplekse kjernekraftverksystemer.Forslag til helhetlige risikomodeller for et helt kjernekraftverk ble lagt fram,og var utgangspunktet da WASH 1400 ble igangsatt i 1972.

Risikoanalyser i kjernekraftindustrien

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 17 / 25

➤ Rasmussen-rapporten (WASH 1400):➠ Beregnet risikoen knyttet til driften av 100 kjernekraftreaktorer i USA(1972�1975).

➠ En milepæl i utviklingen av risikoanalyseteknikkene.➠ I stor grad basert på feiltreanalyse.➠ Omdiskutert.

➤ Svakhetene i WASH 1400 førte til utvikling av etrammeverk basert på en kombinasjon av feiltre- oghendelsestreanalyser.➤ Rammeverket brukes fortsatt i de �este kvantitativerisikoanalyser (PSA).➤ Mange metoder vi i dag bruker, er utviklet ellervidereutviklet innenfor kjernekraftindustrien.

Risikoanalyser i o�shorevirksomheten

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 18 / 25

➤ De første kvantitative risikoanalysene (QRA) blegjennomført i siste halvdel av 1970-tallet.➤ Analysene ble basert på de metodene som noen få årtidligere hadde blitt utviklet for kjernekraftindustrien.

➤ I 1981 krav om at det skulle gjennomføres en risikoanalyse ikonseptfasen for alle nye installasjoner på norsk sokkel.

➤ Cut-o�-kriterium på 10−4 pr. plattformår for frekvensen avulykker som skulle vurderes som �dimensjonerendeulykkeshendelser�.

Risikoanalyser i o�shorevirksomheten II

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 19 / 25

➤ Nye retningslinjer for risikoanalyser innført i 1991. Krav omoppdatering av risikoanalysene i driftsfasen ved størreendringer og etter ulykker.➤ Innføring av risikoakseptkriterier (fastsettes avoperatørselskapene selv) før gjennomføring avrisikoanalysene.➤ Mot slutten av 1990-tallet ble det utarbeidet en egenstandard for risiko- og beredskapsanalyser io�shorevirksomheten i Norge (NORSOK Z-013).

➤ I 2001 kom Oljedirektoratet med et helt nytt funksjons- ogrisikobasert regelverk.➤ Det nye regelverket vektlegger driftsfasen i større grad enntidligere.

Risikoanalyser i prosessindustrien

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 20 / 25

➤ Risikoanalysemetodikken fra WASH 1400 ble adoptertinnenfor prosessindustrien.

➤ Tragiske ulykker har drevet fram utvikling av nytt regelverkog nye analysemetoder.➤ Seveso-direktivet innført i EU etter ulykka i Flixborough i1974 og i Seveso i 1976.➤ Endringer kom etter Bhopal-ulykka i 1984 og brannen ilageret til Sandoz i 1986.➤ Seveso II-direktivet innført i 1996, som følge av PiperAlpha-ulykka.➤ Bedrifter innenfor EØS-området, som handterer/lagrer storemengder farlige kjemikalier, må følge Seveso II-direktivet.

Risikoanalyser i romfart

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 21 / 25

➤ NASA har hatt et nokså anstrengt forhold til probabilistiskerisikoanalyser.

➤ NASAs arbeid med risikoanalysemetodikk �kk en knekk daen �full probabilistisk risikoanalyse� av en mulig landing avmennesker på månen ga sannsynlighet for suksess på mindreenn 5 %.

➤ Etter Challenger-ulykka i 1986 har NASA innførtkvantitative risikoanalyse-program for å understøttesikkerhetsarbeidet under design- og driftsfasene avbemannede romferger. Dette arbeidet ledet til publikasjonenav retningslinjer for PRA i romfergeprogrammet og seineremer generelle retningslinjer.

Organisatoriske risikofaktorer

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 22 / 25

➤ Organisatoriske og ledelsesmessige faktorer i de kvantitative(og hovedsakelig tekniske) risikoanalysene innenfor ulikeindustrier ble forsømt fram til tidlig på 1990-tallet.➤ I prosessindustrien og kjernekraftindustrien har det blittarbeidet med å knytte organisatoriske faktorer tilrisikoanalysen.➤ NASA har fortsatt å arbeide med organisatoriske faktorer ogden betydning disse har for sikkerheten og risikoen.

Risikoanalyser i luftfart

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 23 / 25

➤ De risikoanalysemetodene som brukes innenfor luftfarten, eri hovedsak grovanalyse, FMECA og feiltreanalyse.➤ Har gjennomført store feiltreanalyser for hver enkelt alvorligsystemsvikt, men ikke oversikt over totalrisiko.➤ Kravene til sikkerhet stilles i stor grad av Federal AviationAdministration (FAA) i USA og Joint Aviation Authorities(JAA) i Europa.

Risikoanalyser i jernbanevirksomheten

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 24 / 25

➤ Baserte sikkerheten i stor grad på regelstyring.➤ Regelverk og forskrifter er blitt endret som følge av ulykkerog andre erfaringer.

➤ Bruk av risikoanalyser i jernbanevirksomheten fra slutten av1990-tallet i Norge.

Risikoanalyser i skipsfarten

InnholdInnledningLover ogforskrifterStandarder ogretningslinjerHistorisktilbakeblikkInnledningKjernekraftO�shoreProsessRomfartOrganisasjonLuftfartJernbaneSkipsfartM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 25 / 25

➤ Sikkerheten blir i stor grad regulert av InternationalMaritime Organization (IMO).➤ Fram til nylig har sikkerhetsstyringen vært regelbasert.➤ Etter store ulykker er det gjerne kommet nye regler som skalhindre at tilsvarende ulykker skjer igjen.➤ IMO har derfor tatt initiativ til en mer risikobasert styring.

➤ Utvikling av en risikoanalysemetodikk som har fåttbetegnelsen Formal Safety Assessment.