LOS SISTEMAS - Facultad de Medicina · Ludwig von Bertalanffy, biólogo, fue quien comenzó desarrollar formalmente la Teoría General de Sistemas en la década de 1930, con lo que

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 195 – Octubre 2009 1

LOS SISTEMAS

Prof. Dr. Edgardo Marecos

“Un sistema vivo es a la vez abierto y cerrado: abierto estructuralmente, pero cerrado organizati-vamente. La materia y la energía fluyen a través de él, pero el sistema mantiene una forma estable y lo hace de manera autónoma, a través de su autoorganización”

F Capra

¨ Una de las grandes contribuciones de Haken ha sido el reconocimiento de los lasers no solo como herramientas tecnológicas extremadamente útiles ,sino también como sistemas físicos intere-santes por si mismos capaces de enseñarnos lecciones importantes. Los láser ocupan un espacio muy interesante entre los mundos quántico y clásico y la teoría de Haken nos dice como pueden ser conectados .El láser puede situarse en una encrucijada entre la física clásica y la quántica es un sis-tema que podemos comprender a la vez en los niveles microscópico-quántico-mecánico y clásico-microscópico ¨ .

R .Graham

La autopoiesis, es la capacidad de un sistema para organizarse de manera que el único producto resultante sea él mismo, de forma que no hay separación entre productor y producto. Ser y hacer son inseparables en una unidad autopoiética, lo que constituye su modo específico de organización. Nuestra experiencia está indisolublemente amarrada a nuestra estructura. No vemos el espacio del mundo, vivimos nuestro campo visual.

Nuestro enfoque será mecanicista: no se aducirán fuerzas ni principios que no se encuentren en el universo físico. No obstante, nuestro problema es la organización de lo vivo y, por ende, lo que nos interesa no son las propiedades de sus componentes, sino los procesos y relaciones entre procesos realizados por medio de componentes. De Máquinas y Seres Vivos,

Humberto Maturana y Francisco Varela.

Puede haber sistemas complejos en otras regiones del universo que no tengan el menor parecido con los organismos vivos presentes en la Tierra y que sin embargo, sean en todos los aspectos tan vivos como nosotros.

F Hoyle

En condiciones de equilibrio cada molécula ve solo lo más próximo que la rodea. Pero cuando nos encontramos ante una estructura de no equilibrio, como las grandes corrientes hidrodinámicas o los relojes químicos , tiene que haber señales que recorran todo el sistema ,tiene que suceder que los elementos de la materia empiecen a ver mas allá y la materia se vuelva sensible

I.Prigogine

"la red surge en algún momento mágico". Sin embargo, esa conexión no se produce simplemente al azar, sino que obedece a un "orden inherente": "pensábamos que la gente enlazaba de forma aleatoria y, evidentemente, si la sociedad fuera aleatoria, la mayor parte de la gente tendría el mismo número de amigos, sería una sociedad de medias muy democrática; pero esto no es así".

L Barabasi LA VISION SISTEMICA

Las citas previas sintetizan claramente el pensamiento de algunos reconocidos pensadores a los que los sistemas han atrapado por su significación, importancia y ubicuidad. Sin embargo, pese a todo, la teoría de sistema no ha recibido la consideración que se merece dada la demostrada capaci-dad que tiene de permitirnos un acercamiento a otras teorías a las que incluye en su carácter de ma-cro-teoría. tales como la de complejidad o del caos, que por ahora están tratando de averiguar si son lo mismo o no, pero que sin dudarlo todas contribuyen al esfuerzo de representar la realidad.

Definición Como es de suponer existen muchas definiciones de sistemas, provisoriamente vamos aceptar

una de las mas sencillas que nos servirá de iniciación la cual lo considera como; un conjunto com-plejo de elementos o de componentes que están direc ta o indirectamente relacionados en una red causal, de tal modo que cada componente se rela cione por lo menos con algunos otros en forma mas o menos estable dentro de un cierto perio do de tiempo (Buckley)

Ludwig von Bertalanffy, biólogo, fue quien comenzó desarrollar formalmente la Teoría General de Sistemas en la década de 1930, con lo que cronológicamente precede a otras teorías tales como la teoría del caos y la complejidad, la teoría de las redes, teoría de autómatas, teoría de los juegos,


la cibernética, la teoría de la información, la teoría de las decisiones y otras , a todas las cuales las Bertalanffy las considera como aspectos parciales de su Teoría General de Sistemas.

Nos ofrece una síntesis muy interesante de los aspectos principales en cuanto a los contenidos, los cuales están íntimamente ligados pero que se pueden distinguir como; a) ciencia de los sistemas b) tecnología de los sistemas y c) filosofía de los sistemas.

Y distingue varias etapas en el organización de los sistemas independiente de su naturaleza , que de menor a mayor nivel de de complejidad son a) indiferenciación , todas la partes con equipotencia-lidad funcional, b) diferenciación progresiva con perdida de la equipotencialidad pero con persistencia de equifinalidad, c) maquinación con especialización de cada componente del sistema, d) centraliza-ción una parte del sistema adquiere el control y el comando del resto ,e) orden jerárquico es el máximo nivel, persiste la equifinalidad y es la etapa de mas complejidad . En cada uno de los niveles existen propiedades emergentes.

La teoría general de sistema es una metateoría, se presenta como un lenguaje aplicable a cualquier teoría o ciencia por lo que se la debe ad scribir al mundo tres de Popper

A. Colom

Creo que el pensamiento sistémico a tardado en ser incluido en la currícula porque además de su mencionado carácter meta teórico existen otros motivos mas concretos tales como; el desfasaje habitual entre la realidad que nos toca afrontar y los planes de estudio, la relación causa efecto lineal es mas accesible, y en los sistemas la causa y el o los efectos no son lineales sino circulares y por lo tanto pueden estar alejados en el tiempo y el espacio lo cual dificulta no solo la interpretación de los hechos, sino también la toma de decisiones y el aprendizaje desde la experiencia.

Se suma a lo anterior, el estar más habituados al análisis, el cual pese a su innegable utilidad sin la síntesis suele ser una costumbre tan perniciosa como inadvertida y además un factor no menor , de mucho peso especifico, confundir complejo con complicado. Clasificación de los sistemas

Es difícil incluir en una clasificación todos los sistemas posibles, pero podemos asumir con carác-ter provisorio una serie de características que nos pueden servir para ubicarnos y que los considera como: vivientes o no, abstractos o concretos ( naturales sociales artificiales), con elevada de entropía o desorden, simples o complejos, aislados, cerrados, abiertos, semiabiertos de acuerdo su grado de equilibrio. Además podemos considerarlos de acuerdo a: composición, entorno, estructura y meca-nismo. El holismo considera a cada sistema como un todo, por lo tanto su visión es más reducida rechazando considerar composición, entorno y estructura.

Como vemos esta tarea intelectual esta lejos de ser sencilla. Los entes biológicos estamos lejos del equilibrio, somos concretos biológicamente y abstractos,

siendo nuestra mayor virtud la capacidad de conceptualizar, somos y estamos abiertos al entorno energéticamente y a la información, pero cerrados desde el punto de vista estructural.

"un sistema abstracto es aquel en que todos sus ele mentos son conceptos. Un sistema con-creto es aquel en el que por lo menos dos de sus el ementos son objetos" .

J Ackoff

Como seres complejos tenemos subsistemas de mayor o mejor complejidad y estamos inmersos en un sistema complejo que nos unifica con el todo y responde a la idea que nos ofrece J. Lave-lock con Gaia, la Tierra asi con mayúscula, nuestro gran hogar, de la cual Lynn Margulis dice;

…..Considerar la Tierra Gaia como una alternativa a la ciencia convencional que ve la Tierra como un planeta muerto, hecho de rocas inanimadas, océanos, atmósfera ,meramente habitado por vida. Considerarlo como un sistema rea l incluyendo toda su vida y todo su entorno, íntimamente acoplados para formar una enti dad autorreguladora Dicho simplemente, la hipótesis Gaia expresa que la superficie de la T ierra, que siempre hemos considerado como el entorno de la vida, es en realidad parte de esta . El manto de aire-la troposfera- debe ser considerado como un sistema circulatorio producido y mantenido por la vida… Cuando los científicos nos dicen que la vida se adapta a un en torno esencialmente pasivo de la química, física y rocas están perpetuando una visión seriame nte distorsionada. En realidad, la vida, hace conforma y cambia el entorno al que se adapta, el cual a su vez retroalimenta a la vida a la que cambia ,las interacciones cíclicas son una c onstante…

En esta perspectiva ampliada y de límites difusos nos vemos como uno más de los integrantes inmersos y contribuyentes activos de un sistema vivo mayor, autoorganizado y retroalimentado, to-dos con iguales características básicas.

Pero para poder atrapar el concepto de sistema de forma muy esquemática, podemos represen-tarlo como un lugar de ingreso, insumos o input, una estructura con organización compleja relacio-


nada temporal y espacialmente, con procesos cuyos resultados son egresos, output o productos me-diatos e inmediatos, con mecanismos de control e información de pro y retroalimentación, positivos y negativos.

...La complejidad y el caos dan vueltas persiguiénd ose intentando averiguar si son lo mis-mo o cosas diferentes... Completamente aleatorio aq uí ... Completamente ordenado aquí . La complejidad se produce en un punto intermedio

C Langton

La física de sistemas complejos estudia aquellos que se encuntran entre lo aletorio y lo regular y a descubierto que en determinadas condiciones muchos sistemas complejos se comportarían de un modo universal independiente de los detalles de cada uno de ellos. Todo esto abona que la teoría de los sistemas complejos sea considerada como una verdadera revolución científica. Para H Pagels la ciencia que ha avanzado mucho en la exploración del microcosmos y el macrocosmos, tiene hoy como verdadera gran frontera inexplorada a la complejidad y tan fuerte le es esta creencia que se expresa de la siguiente manera:

¨ Estoy convencido de que los países y las personas que dominen la nueva ciencia de la complejidad se convertirán en superpotencias económ icas , culturales y políticas ¨ Los sistemas complejos unen la diversidad y multiplicidad de sus elementos los cuales están inter-conectados estructuralmente en una red de relaciones escala libre (ley de potencia) que les da la po-sibilidad adaptación a distintas situaciones, tienen además la capacidad de aprender y de cambiar acorde con las distintas experiencias que vayan adquiriendo.

¨ Todo sistema complejo tiene una estructura sub yacente en red ¨ L. Barabasi

Quienes acuñaron y especificaron el término Sistema Adaptativo Complejo ,fueron John H. Holland y Murray Gell-Mann al referirse a aquellos sistemas que se comportan y desarrollan de acuerdo a una serie de principios claves tales como: propiedades emergentes, totalidad, autoorgani-zación, orden como oposición a lo predeterminado, irreversibilidad, impredicibilidad, resiliencia, co-operación, especialización, organización espacial y temporal en todos los niveles, retroalimentación, proalimentacion y capacidad de reproducción.

Antes de continuar creo importante hacer una aclaración acerca de lo complejo y de lo compli-cado , empezando por asumir que somos complejos y que muchos somos complicados y que tam-bién podemos ser complicados y complejos.

Lo complicado hace referencia a un número importante de elementos asistémicos, sin estructura formal, con interacciones posibles pero aleatorias, mientras que lo complejo se caracteriza funda-mentalmente porque su comportamiento no es reducible a las partes, sus relaciones son cualitativas y auto-ordenadas, con una dinámica no lineal lo cual implica que las respuestas pueden ser inespe-radas, emergentes.

En los sistemas lineales la respuesta tiene una correlación directa en magnitud y dirección, por lo que a pequeñas causas pequeñas respuestas y a grandes causas grandes respuestas. Pese a que la no linealidad es lo común en la naturaleza esta paso desapercibida, y por lo tanto muy alejada de las preocupaciones cognitivas, seguramente porque para ver esta relación debíamos pensarla desde la complejidad y ella a pesar de merecerlo no goza aun de buen prestigio.

Creo que es una obligación hacer lo posible para avanzar hacia el pensamiento complejo como lo propone E Morin, porque la complejidad y las propiedades emergentes , es decir aquellas que no se dan en sus componentes por separado son además de frecuentes, fundamentales, tanto en la biología como en todos los órdenes del mundo que habitamos.

El ser complejo posee una coherencia interna que re úne a todos sus elementos de un mo-do interdependiente y les asegura un comportamiento global unificado, es decir un yo

H Reeves Visión de la emergencia desde el solvente universal a la bicicleta

El hidrogeno, primer elemento de la tabla por ubicación y cantidad y el oxigeno, se unen para for-mar el agua. El hidrogeno como sabemos es de alta combustibilidad, recordemos lo que le paso al LZ 129 Hindenburg, y el oxigeno es un comburente estos elementos se unen en un sistema ¨aparentemente¨ simple, con relaciones espaciales muy particulares y de dicha unión, emergen propiedades totalmente diferentes.

Entre las propiedades emergentes del agua están la de apagar el fuego, tal vez la mas paradójica y evidente, y otras menos evidentes pero no menos importantes tales como la de conservar y permi-tir la perdida de calor y la de ser el solvente universal. Somos como el resto de los seres biológicos, casi solventes y estamos vivos merced a la alta proporción de agua que tenemos.


El todo, como sostenía Aristóteles, es mas que la suma de las partes, pero el oxigeno y el hidro-geno al unirse también han perdido propiedades que tenían cuando estaban separados, razón que nos habilita a pensar contra lo que sentenciaba el ¨estagirita¨, que el todo puede también ser menor que la suma de las partes.

Existen otra infinidad de ejemplos como algo aparentemente simple encierra una complejidad que puede ser llevada a la superficie, me gusta agregar el de la bicicleta por ser mi querida compañera de la infancia y creo que aun lo sigue siendo para la mayoría de los niños.

La bicicleta es algo concreto y por lo tanto pertenece al mundo uno de Popper , pero se basa en una serie de conceptos teóricos por lo que avanza al mundo dos de Popper, es una conjunción de maquinas simples como la rueda, la palanca, la cupla, el piñón ,el plato. Felizmente el uso habitual no requiere conocer su fundamentación teórica, lo cual si se vuelve una necesidad, cuando se la uti-liza para fines competitivos.

Como vemos la simplicidad, aparente de nuestra bicicleta, se nos está transformando en algo cu-ya complejidad no es visualizada en primera instancia no será preocupación tampoco para la mayo-ría.

Pero hay más, un mundo tres, el de la teoría de la teoría, es la visión macro-teoria que nos posi-ciona en la teoría general de sistemas, la cual como dijera mas arriba incluye distintas teorías par-ciales, solo recordare en esta oportunidad la de la cibernética.

Desde esta posición teórica, la del mundo tres de Popper, nuestras primeras pedaleadas tienen el poder de unificar nuestros tres mundos, la cibernética (información y el control en maquinas y ani-males) nos informa los grados de desviación con el que estamos desplazando y nos permite las co-rrecciones necesarias para acercarnos al equilibrio, previamente nos habremos dado seguramente una serie de sustos y golpes.

Somos en esos momentos junto a la bicicleta una sola entidad, un sistema , felizmente estas abs-tracciones no son un impedimento para poder practicar un lindo deporte o un agradable paseo. Como vemos andar en bicicleta saca a la superficie la importancia de la complejidad y nuestra capa-cidad cibernética y nos ofrece como valor agregado una emergencia psicológica, la de remontarnos a la niñez y a la pretensión de que practicando ciclismo podremos recuperar años a la vida. La emergencia desde la vida, la mente, la concienci a

Esto si es además de complejo, mas difícil de analizar, pero hagamos un intento, los seres vivos no tenemos ningún elemento que no sea común a los que ya existen en la tabla periódica de Mende-leiev, es decir, no somos desde este punto de vista diferentes al resto de otros objetos de la natura-leza.

Sin embargo de esos elementos inanimados, emerge la vida y a partir de los millones de neuro-nas de nuestro sistema nervioso emerge esa maravilla que es la mente y su exponente máximo, el estado de conciencia.

¿Que ley o leyes nos oculta en su interior la emergencia biológica? Para algunos allí es donde radica el gran secreto y tal vez la presencia de Dios.

……………las propiedades del patrón de autoorganización , son básicamente la de ser co-mún a todos los seres vivos, la aparición espontáne a de nuevas estructuras y modos de com-portamiento, en presentarse en sistemas lejos del equilibrio y en forma de red y de no lineali-dad, en contar con caminos cíclicos y ciclos de ret roalimentación, todos ellos ligados íntima-mente al concepto autorregulación como centrales de la visión sistémica. La autoorga nización esta ligada a autorregulación como la sombra al cue rpo .

F Capra

La vida y la mente son ejemplos distintivos de emergencia , lo que nos deja poco espacio para una intuición tan nuestra, tan fuerte, tan apreciada, la de la finalidad, el pensar de que estamos en este mundo por algo o por el designio de alguien

¿Será posible que seamos solo seres emergentes de un sistema complejo? ¿Somos porque te-nemos que ser?

¿Ser es nuestra única alternativa?. ¿Es la vida una obligación sistémica ?

A consecuencia de mil millones de años de evolución , el universo empieza a tener con-ciencia de si mismo

J Huxley Caos, orden, desorden , no orden, azar

Es necesario decir algunas palabras acerca de estos conceptos que están muy relacionados y por lo tanto pasibles de ser confundidos y merecedores de más tiempo y mayor profundidad. Solo daré algunas ideas que me parecieron pueden ser aceptadas provisoriamente.


Caos desde el punto de vista científico se acerca al determinismo oculto que caracteriza a los sis-temas complejos y en relación a esto J. R. Ortiz dice que el caos considerado como base no debe ser confundido con desorden, porque este debe concebirse desde el orden y el caos debe conside-rarse desde un estado anterior a toda idea de orden o de desorden, estado al que denomina apro-piadamente, para mí, como el de no orden.

Para entender mas fácilmente la diferencia entre orden, desorden y no orden, propone una analo-gía propuesta por F Munne que toma los conceptos de organizado (equipos de trabajo), no organiza-do (la gente en la calle sin organización comportamental) y desorganizado. Se infiere de esto que la desorganización aparece cuando algo que tendría que estar organizado no lo esta, y como no orga-nizado un estado que no implica un estado previo de organización.

Una cuarta posibilidad seria aquello que es totalmente aleatorio. Un plus

Los sistemas biológicos en más o menos intensidad, implícita o explícitamente, dependiendo de la situación dentro de la escala disponen de un insumo muy especial, me refiero a la información y sus posibles consecuencias, el conocimiento y la comunicación.

La información, el conocimiento y la comunicación se pueden dar el lujo de no respetar a pie jun-tillas las leyes de la termodinámica, fluyen a través del sistema pudiendo mejorar distintas gestiones, impidiendo el desorden, diminuyendo la entropía y pudiendo además egresar en mayor proporción y eficiencia a la de su ingreso, pero también y paradójicamente a partir de un punto critico transformar-se en un agente entrópico. El disparador

Casi me olvido que la revisión de estos conceptos, algunos de los cuales se me vinieron a la men-te espontáneamente, y otros muchos fui a buscarlos por haberlos leído con interés tiempo atrás, y a muchos mas posiblemente los seguiré buscando y haciendo no poco esfuerzo para comprenderlos, se me presentizaron como tantas veces en una de las reuniones que hacemos un grupo de amigos. Pero el hecho concreto que dio comienzo al tema y la búsqueda fue una conversación que a poco se fue convirtiendo en discusión al preguntar Luís como al pasar que es la vida y si podría existir vi-da en otras partes del universo.

….Hay que admitir lo difícil que es una discusión e ntre personas educadas en marcos generales distintos; pero nada es mas fructífero qu e tal discusión, ya que ha servido de estimulo a algunas de las mas grandes revoluciones intelectuales

K Popper.

A Giordano Bruno hace siglos le fue muy mal cuando se expreso como cito mas abajo , pero como ahora no se corre el mismo riesgo, a la pregunta de Luís se sumo Daniel ,quien se animo a ir mas allá y agrego su granito de arena, diciendo que existiría además la posibilidad de otros universos y otras formas de vida.

¨Dios es omnipotente y perfecto y el universo es in finito, si dios lo conoce todo entonces es capaz de pensar en todo incluido lo que yo piens o. Debido a que dios es perfecto y conoce todo, debe crear lo que yo pienso. Yo puedo imagina r un infinito número de mundos pareci-dos a la tierra, con un jardín del edén en cada uno . En todos esos jardines la mitad de los Adanes y Evas no comerán del fruto del conocimiento y la otra mitad lo hará, de esta manera un infinito número de mundos caerá en desgracia y h abrá un infinito número de crucifixiones. De aquí puede haber un único Jesús que ira de mundo en mundo o un infinito número de Je-suses. Si hay un solo Jesús la visita a un número i nfinito de mundos tomara una infinita can-tidad de tiempo, de este modo debe haber un infinit o número de Jesuses creados por Dios "

Esta mezcla de cosmología, infinito, biología y teología tremendamente explosiva y peligrosa para aquellos tiempos, dio como resultado fatal un Giordano Bruno quemado a fuego lento el 17 de fe-brero de 1600, en Campo dei Fiori Roma, por la Santa Inquisición. Santidad de oscuro origen. Sin embargo Nicolás de Cusa mas de 100 años antes, posiblemente su mentor ya había expresado sin consecuencias sus ideas y las posibilidades del infinito.

Estoy seguro que Daniel habrá leído acerca de Nicolás y de Bruno, pero a mi, en ese preciso ins-tante lo que me vino a la memoria fue un cuento que tiempo atrás me contó Guaro acerca de lo ¨ que es la vida ¨ y que me pareció muy ingenioso, pero que a muchos a los que les conté, no les arranco ni siquiera una sonrisa. Posiblemente el problema es del relator y no del relato el cual es el siguien-te.

…Una persona con importantes recursos económicos, que ya se había dado aparentemente to-dos los gustos, en idioma popular, estaba de vuelta, comenzó a cuestionarse acerca de lo que era la vida. Un amigo le sugirió consultar a diversos sicoanalistas, cosa que hizo sin resultado, y por fin otro


amigo, al verlo tan preocupado, al borde de la depresión, le dijo que la mejor manera de solucionar su inquietud era ir a oriente y consultar allí al Dalai Lama.

Pero esa cuestión tampoco era sencilla, tuvo que hacer muchos sacrificios en el monasterio, in-cluido un ayuno previo de varias semanas antes que fuera recibido, pero por fin, luego perder mu-chos kilos el Dalai Lama acepto recibirlo. Cuando apenas, arrastrándose casi, logro llegar hasta el trono donde cómodamente apoltronado, y recién comido lo esperaba el Dalai Lama y pudo por fin hacer la pregunta que le quemaba por dentro ¨ Santo Padre ; ¿que es la vida?

La contestación no se hizo esperar – Hijo mío…. la vida es un rió que fluyee, que fluyee – ¡Pero como que es un río que fluyeee …! fue lo que atino a decir enérgica y desilusionadamente ¿Ah, no ess esoo...? pregunto el ahora fuertemente confundido Dalai Lama Mas terrenalmente y concretamente le preguntaron a Lavelock ( Gaia) no lo que era la vida, sino

algo menos comprometido, como se podía saber si existía vida en otros planetas. La respuesta fue que se debía hacer un experimento que buscara los atributos generales de la vida, aquellos que fue-ran específicos de la misma, ya que existe la posibilidad de que la vida en otros planetas tuviera además de distintas formas estructurales y características particulares algunas ni siquiera pensadas.

Dicho experimento debería buscar la disminución de la entropía, ya que todo sistema vivo cual-quiera sea tiene como característica fundamental hacer retroceder la entropía mientras tengan una fuente externa para alimentarse. En la practica esto podria evidenciarse determinando la composi-ción química de la atmósfera, ya que la existencia de vida implica necesariamente la producción de productos desecho, gases reactivos tales como el metano y el oxigeno.

Otra muestra de la disminución de la entropía es la identificación de los sonidos producidos por lo seres vivos, el denominado sonido rosado o 1/f, el cual tiene características logarítmicas especiales que difieren substancialmente del sonido blanco o inanimado.

Es interesante saber que esto se puede hacer desde nuestro planeta, pero de esa manera no se podrían justificar proyectos espaciales millonarios. Los griegos

Es sabido que la preocupación acerca de la vida y el principio de todas las cosas se remonta has-ta los fundadores de nuestra civilización occidental e incluso aun mas allá en el tiempo y se continua en la actualidad con una amalgama de aportes teóricos de muy distinta índole, solo en apariencias, tales como la epistemología experimental, la cibernética, la biología, la teoría de los juegos, la teoría del caos , la autopoiesis, todas ellas unidas en la síntesis superadora que es el pensamiento comple-jo.

Para Anaxagoras el caos no era un desorden destructor sino la fuente del orden, una mezcla pri-mitiva donde todas las cosas están en germen, en no orden (ver mas arriba) , que hace posible que el Nous (la providencia, el Ser) como el principio del orden las haga realidad.

Thales de Mileto y Pitágoras proponiéndoselo o no, daban comienzo a un enfrentamiento milena-rio entre la sustancia y la forma , la cual con distintos disfraces soporto los siglos que le sucedieron.

De alguna manera sus posiciones trataban de responder en el fondo, a las preguntas que ellos implícitamente priorizaban; ¿De que esta hecho? ¿Cual es su patrón ?

En la actualidad la búsqueda profundizo sus pretensiones, se traspasaron todas las barreras ma-teriales que se fueron dando avanzando hacia las moléculas, los átomos, el ADN y aun a las de par-tículas más idealizadas, incluso el mismo vacío, el cual ha sido reformulado y hoy se lo considera como un lugar donde se enfrentan la materia y la antimateria en una lucha creativa.

….Según James Watson , el día que con Francis Cric k descubrieron la estructura del ADN , Crick, este ultimo entro al restaurante donde solía n comer y anuncio que habían encontrado el secreto de la vida. Esta mezcla de soberbia e ingenuidad no impidió que se continuara la búsqueda de las raíces mis-mas de la vida no respetando limites preestablecidos, para lo cual se hecho mano a distintas teorías algunas con títulos tan llamativos como teoría de los nudos o la teoría de los juegos.

A esta ultima se la considera como algo muy serio, cuya ubicuidad la expresa claramente R Wright en su libro ¨ Nadie Pierde La teoría de los juegos y la lógica del destino humano ¨ :

……Lo que postulo es que para saber que orienta el sen tido de la historia humana y el de la evolución orgánica, debemos aplicar esta perspectiv a de manera más sistemática. La interac-ción de genes, células, animales, grupos sociales , empresas o países se puede observar a través de la lente de la teoría de los juegos. Espero asi arrojar luz sobre una especie de fuerza, una dinámica de suma no nula que ha modelado crucia lmente el desarrollo de la vida en la Tierra hasta nuestros días…… el proceso básico, la conversión de situaciones de suma no nu-la en suma mayoritariamente positivas, comenzó a pr oducirse hace por lo menos quince mil años, luego se repitió .y volvió a repetirse , una y otra vez hasta que ,voila, aquí estamos, via-jando en avión ,enviándonos correo electrónico y vi viendo en la aldea global.


Pese a todo el avance científico las preguntas sobre de que estamos hechos o cual es el patrón se mantienen con toda la fuerza. Sin embargo para N Wiener la cosa esta definida y lo expresa di-ciendo

… No somos sino remolinos en un río de incesante co rriente ,no somos materia perdurable sino pautas que se perduran a si mismas… Un concepto superador, el de las estructuras disipa tivas

Somos estructuras disipativas como muy bien nos describe Ilya Prigogine; --- debemos reunir determinadas características pa ra que se produzca este proceso de es-

tabilidad lejos del equilibrio: en primer lugar el sistema debe ser abierto, es decir que debe de tener elementos capaces de captar la energía del ex terior así como elementos para expulsar la energía en otras formas. En segundo lugar el sistem a debe tener una complejidad interna que le permita ser estable en un amplio rango de condic iones externas En tercer lugar el sistema debe tener procesos de retroalimentación...

... la existencia de un flujo de energía que entra en un sistema le permite estabilizar sus parámetros con un nivel más elevado de energía libr e y un nivel más bajo de entropía...

...El nombre de estructura disipativa recoge la ide a de que se trata de un sistema que de forma estable puede hallarse lejos de su punto teór ico de equilibrio, debido a que la energía que disipa al exterior es igual que la energía que recibe...

¨La termodinámica clásica conduce al concepto de es tructuras en equilibrio como los cris-tales. Las células de Benard son también estructura s, pero de muy distinta índole. Esta es la razón por la que hemos introducido el concepto de estructuras disipativas, para enfatizar la intima relación, al principio paradójico en dichas situaciones, entre estructura y orden por un lado y disipación por otro. En los sistemas abierto s la disipación es una fuente de orden ¨

Esto no es una concepción estrictamente acotada a la biología, tanto que entre las consideracio-nes por la que se le otorgo el premio Nóbel a I. Prigogine se menciona el carácter transdiciplinario de su teoría.

El concepto de estructuras disipativas , implica con claridad que la disipación de la energía es la fuente del orden y pone a los sistemas operando lejos del equilibrio y a la disipación como con-dición clave para la autoorganización , la autorregulación, la autorreno vacion , lo que no seria posible sin una intima y continua interconexión basada en innumerables bucles de retroalimentación e integrados en una estructura en red por la fluye constantemente la energía. Las estructuras solo existen mientras se disipa energía.

Todo lo anterior lleva incluido el concepto muy importante de causalidad circular y como impres-cindibles a los mecanismos cibernéticos, tanto para la morfoestasis, como para generar las modifi-caciones necesarias, morfogénesis, que nos permitan poder lograr objetivos y metas, y adaptarnos con éxito al entorno tan cambiante en el que vivimos y generamos. Un capitulo especial: la autopoiesis.

Como es sabido cada uno ve la realidad acorde con el sistema de creencias que posee y aquello que no esta de acuerdo con sus creencias (modelo o paradigma) o no lo ve o lo niega. Una manera de poder salir del encierro que nos generan las creencias es intentar recorrer senderos de pensa-miento distintos a los habituales, dejando de lado incluso aquellos más internalizados por nuestras intuiciones más íntimas y arraigadas.

Lamentablemente esto que es tan fácil decir es un logro solo para privilegiados, lo son Maturana y Varela, quienes postulan un modelo original el cual nos considera como entidades autopoieticas, afirmando que ¨ si un sistema esta vivo es autopoietico ¨ .

En la "sopa " primigenia, haya existido o no como tal, no existían límites y los cambios se ate-nuaban en su gran volumen. Merced a condiciones que se fueron generando se fueron estableciendo límites, los cuales dieron origen a entidades independientes merced a una frontera, borde o mem-brana, que al mismo tiempo dio el primero sentido de propiedad e identidad a cada uno de los futu-ros seres vivos.

"Por un lado, podemos ver una red de transformacion es dinámicas que produce sus pro-pios componentes que es la condición de posibilidad de un borde y, por otro, podemos ver un borde que es la condición de posibilidad para el op erar de la red de transformaciones que la produjo como una unidad"

(Maturana y Varela, 1990).

El borde nos delimita e independencia, pero nada de esto es gratis, tiene sus bemoles, en Cap-tando Genomas (L. Margulis) le dedica un capitulo al mito del individuo independiente diciendo que;


¨somos montajes ambulantes , seres que han integra do diversas clases de organismos ex-traños del que cada uno de nosotros es una especie de comité anárquico ¨

La cita nos pone en situación de realizar a una serie de especulaciones interesantes tales como que cuando acontece una enfermedad nos deberíamos preguntar ¿es un único animal el que ha en-fermado, o esa enfermedad es mas bien el desajuste entre los miembros que componen el organis-mo?, ¿No será la salud una cuestión de relaciones ecológicas entre los miembros del ¨comité ¨ mas que la resistencia a las invasiones procedentes del exterior?

Esta visión, la de ser algo asi como un montaje y no un solo organismo, me hace recordar lo que dijera décadas atrás un presidente argentino cuando sentenciaba que si quisiéramos que algo no se hiciera bien debíamos nombrar una comisión y nos ofrecía como prueba palmaria al camello, resul-tado causal y causal de un caballo hecho por una comisión

¿Somos realmente el camello de la evolución? ¿Bajamos a la práctica la teoría de sistema?

Si. En todas las actividades actuamos de manera sistémica, la diferencia y muy importante es que la mayoría de las veces no tenemos explicita esa manera cotidiana de ver y de actuar.

Teniendo en cuenta esto, una manera apropiada para bajar a la practica la visión sistémica, es pensar o construir modelos con complejidad progresiva para que el desafió no se convierta en una barrera.

Para visualizar la propuesta, pensemos en lo que hacemos todos los días y veremos que funcio-namos de manera sistémica muy compleja, con apariencias sencillas, sea para abrir la ducha y espe-rar para que el agua que sale nos sea agradable, sentarnos a comer, manejar un vehiculo, tomar un colectivo, salir del mundo analógico ingresar al mundo digital y volver al mundo analógico, etc.

En estos como en todos nuestros actos necesitamos poner en acción e intereractuar utilizando di-versos signos, símbolos, códigos integrados en mecanismos sistémicos cibernéticos con sus respec-tivos bucles de retroalimentación y proalimentación.

Cada uno deberá aceptar el desafío o no, de seguir la búsqueda, para mí por hoy es suficiente GLOSARIO Atractor: un punto en el espacio donde el sistema lineal o no lineal, es atraído y luego de un tiempo se estabiliza. Autopoiesis: (del griegos auto, "sí mismo", y poiesis, "creación" o "producción"), condición de exis-tencia de los seres vivos en la continua producción de si mismos. Adoptado por N Luhumnn para los sistemas cognitivos. Bucles de retroalimentación: disposición circular de elementos conectados causalmente, en la que una causa inicial se propaga alrededor de los eslabones sucesivos del bucle ,de modo que cada elemento tiene un efecto sobre el siguiente, hasta que el ultimo retroalimenta el efecto sobre el pri-mer eslabón en que se inicio el proceso, puede ser positivo o negativo. Caos: comportamiento aparentemente imprevisible de sistemas dinámicos gobernados por leyes , deterministas, muy sensible a las condiciones iniciales. Cibernética: (kibernetes; timonel) ciencia del control y comunicación en el animal y en la maquina. (Wiener) Complicado: numerosos elementos sin relación de conjunto. Complejo: integración e interdependencia de elementos con aparición de propiedades emergentes en el conjunto Computación: com= al mismo tiempo ; putare = contemplar , es decir contemplar cosas al mismo tiempo y no solo lo confinado a experiencias numéricas. Disfinalidad : partiendo de situaciones iguales, se llega a estados o resultados diferentes. Emergencia: propiedades o procesos de un sistema que no son reducibles a las propiedades o pro-cesos de sus partes constituyentes, se relaciona estrechamente a autoorganización y se opone al reduccionismo. Entropía: Es la tendencia hacia la desorganización y la distribución uniforme de los elementos de un sistema, anulación de sus diferencias de potencial y de su capacidad de trabajo, La posibilidad de cambiar, de transformar calor en trabajo es cada vez menor Los sistemas altamente entrópicos tien-den a desaparecer por el desgaste generado por su proceso sistémico. En la tumba de L Boltzmann 1896, su epitafio incluye la formula de la entropía. Equifinalidad; los sistemas llegan a un mismo estado final, partiendo de situaciones diferentes Multifinalidad ; actividades dedicadas a numerosas finalidades. Equilibrio: estable, cercano al equilibrio (oscilan), lejos del equilibrio (autoorganizacion) Flujo: medida del cambio en el tiempo, siempre es desplazamiento.


Fractales: objetos matemáticos con autosimilaridad y dimensión fractal, es decir no representada por un número entero., también figuras geométricas con área finita y perímetro infinito Leyes heteropaticas; no cumplen el principio de composición de causas, generando así nuevas propiedades no reducibles a sus componentes. Leyes homopaticas: siguen el principio de composición de causas que dicta que el efecto conjunto de varias causas es igual a la suma de sus efectos por separado. Metanoia: desplazamiento o cambio fundamental, trascendencia más allá de la mente, cambio de enfoque. Neguentropía : energía que el sistema importa del ambiente para mantener su organización y sobre-vivir. Nivel : cantidad que se acumula en el tiempo. Proalimentacion : efecto futuro que no tuvo todavía lugar pero genera la causa de un presente que no se hubiera producido. Retroalimentación: flujo reciproco de influencia toda influencia es causa y efecto, nunca hay in-fluencia en un solo sentido. Sinergesis : un fenómeno que surge de las interacciones entre las partes o componentes de un sis-tema, responde al postulado aristotélico que dice que “el todo no es igual a la suma de sus partes” y al concepto de autoorganización. Visión : es la imagen de un futuro deseado, puede ser inspirada por una idea pero si es tan convin-cente como para lograr respaldo de más de una personan deja de ser abstracción. Pocas fuerzas humanas son tan poderosas como una visión compartida P. Senge.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN EL HOSPITAL

PEDIATRICO “JUAN PABLO II” Valeria Alejandra Domínguez, María Mercedes Fernánde z Pérez, Ricardo Daniel Palma Pérez

Dra. Mirta Graciela Pedemonte Dr. Juan Marcelo Ojeda

Lugar y fecha: Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”. 2008. Ciudad de Corrientes - Corrientes - Argentina

RESUMEN Introducción: Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son la primera causa de consulta en niños menores de 5 años en todo el mundo. Entre ellas, el Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) es el que mas frecuentemente se relaciona a la mortalidad infantil. El Programa Nacional de IRAB propone una sala de internación abreviada (SIA) con el objetivo de reducir el número de admisiones y desgravitar el Departamento de Emergencias Pediátrico (DEP). Objetivos: Identificar el mes de mayor incidencia de patología obstructiva respiratoria durante el pe-ríodo estudiado y conocer la evolución del paciente de acuerdo al tratamiento normatizado. Materiales y métodos: Se incluyeron 3115 pacientes de 1 mes a 5 años 11 meses de edad con dia-gnóstico de SBO atendidos en el servicio de emergencias del Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” en-tre los meses de mayo y septiembre de 2008. La información se obtuvo a partir del sistema de reco-lección de datos de la SIA del programa IRAB. Resultados: El mes de mayor número de consultas fue Junio (33,26%) siguiendo en orden decre-ciente Mayo (20,61%), Julio (19,03%), Agosto (14,45%) y Septiembre (12,65%). El 99,81% corres-pondió a crisis moderadas y el resto a graves. Requirieron agonistas β2 el 72,04%, el 27,96% necesi-tó además el empleo de corticoides. Recibieron el alta hospitalaria 87,13%, el resto fue internado en SIA (10,78%) y clínica (2,09%). Conclusión: Existe una mayor demanda de asistencia en el mes de Junio, representando el 33.26%. El diagrama de tratamiento resultó muy eficaz, evidenciado por el alto porcentaje de altas hospitala-rias. Palabras claves: infecciones respiratorias agudas bajas, obstrucción de las vías aéreas, niños, hos-pitalización, alta hospitalaria. ABSTRACT Introduction: Acute lower respiratory infections (IRAB) are the leading cause of consultation in chil-dren under 5 years throughout the world. Among them, the Obstructive Bronchial Syndrome (SBO) is the most frequently related to child mortality. The IRAB National Program propose a short internment room (SIA) with the aim of reducing the num-ber of admissions and desgravitar the Pediatric Emergency Department (DEP). Objetives: Identify the month of highest incidence of obstructive respiratory disease during the period studied and know the patient´s evolution agrees to treatment normed. Material and methods: We included 3115 patients aged 1 month to 5 years 11 months old with a diagnosis of SBO treated in the emergency service of the “Juan Pablo II” Pediatric Hospital, between May and September 2008. The information was obtained from the data collection system of the SIA of IRAB program. Results: The month of highest number of consultation was June (33.26%) followed in descending or-der: May (20.61%), July (19.03%), August (14.45%) and September (12.65 %). 99.81% were modera-te crisis and the remainder to severe. 72.04% required the β2 agonists, the 27.96% needed further use of corticoids. 87.13% were hospital discharge, the rest was placed in SIA (10.78%) and clinic (2.09%). Conclusion: There is greater demand for assistance in the month of June, accounting for 33.26%. The diagram of treatment was very effective, as evidenced by the high proportion of hospital dischar-ge. Key words: lower respiratory tract infections, airway obstruction, children, hospitalization, hospital discharge. INTRODUCCION

Se denomina síndrome bronquial obstructi-vo (SBO) a una gama de afecciones respirato-rias que tienen en común la semiología de obstrucción bronquial caracterizada por la presencia de espiración prolongada y sibilan-cias (1).

Se cataloga a un niño con Síndrome Bron-quial Obstructivo Recurrente o Recidivante (SBOR) cuando ha presentado más de 3 epi-sodios de obstrucción bronquial en el primer año de vida, habiendo requerido estos de tra-tamiento médico (2).


Epidemiología Las Infecciones Respiratorias Agudas Ba-

jas (IRAB) son la primera causa de consulta por enfermedad en niños menores de 5 años en todo el mundo. Representan el 60% del to-tal de consultas en pacientes menores de 2 años y, dentro de ellas, el SBO es una de las principales causas de consulta ambulatoria pediátrica, llegando al 30% en algunas épocas del año (3).

Las IRAB mas frecuentes que se relacio-nan a la mortalidad infantil son el síndrome bronquial obstructivo y la neumonía. Están dentro de las primeras 5 causas de defuncio-nes en niños menores de 5 años en nuestro país, siendo la tercera causa en menores de 1 año y la segunda entre 1 y 4 años (3). Programa Nacional de Infecciones Respira-torias Bajas

La excesiva demanda de camas hospitala-rias durante los meses de invierno, obligó a desarrollar estrategias para reducir el número de admisiones. Con tal motivo se desarrolló en nuestro país el Programa IRAB que propo-ne la implementación de una Sala de Interna-ción Abreviada (SIA) anexa al Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP), con el obje-tivo de observar, controlar y tratar niños meno-res de 5 años y 11 meses por un lapso de 1 o 2 horas según la respuesta terapéutica.

OBJETIVOS

Identificar el mes de mayor incidencia de patología obstructiva respiratoria durante el período estudiado.

Conocer la evolución del paciente de acuerdo al tratamiento normatizado.

MATERIALES Y METODOS

Estudio descriptivo retrospectivo, donde se incluyeron 3115 pacientes de 1 mes a 5 años y 11 meses de edad con cuadro de SBO, que consultaron al servicio de emergencias del Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” en el perio-do comprendido entre los meses de mayo y septiembre de 2008. Los criterios de inclusión al estudio fueron: paciente con diagnostico de IRAB; edad ma-yor a 1 mes y menor a 5 años y 11 meses; y Score de Tal al ingreso mayor o igual a 5.

El estudio se realizó en base al Programa IRAB. Este programa se halla implementado en la institución desde el año 2007 (mayo-septiembre), basado en un diagrama de deci-siones para el manejo del SBO, donde los pa-cientes son evaluados en el “triage” mediante el Score de Tal (3). Aquellos con un puntaje igual o menor a 4 son enviados a domicilio con tratamiento broncodilatador. Los casos moderados (puntaje 5-8) y graves (puntaje 9-

12) son trasladados a la SIA para su observa-ción, control y tratamiento (broncodilatadores, corticoides, oxígeno).

La información se obtuvo a partir del siste-ma de recolección de datos de la Sala de In-ternación Abreviada de este programa, que consta de una planilla de registro por cada pa-ciente que incluye datos personales, clínicos, epidemiológicos, evolución y tratamiento.

De cada planilla analizamos: - Mes del año en que se realizó la consul-

ta. - Severidad de las crisis, clasificándolas de

acuerdo al puntaje de Tal en moderadas (5 a 8) y graves (9 a 12).

- Tratamiento, diferenciando quienes reci-bieron agonistas β2 (2 puff de salbutamol cada 20 minutos) y quienes recibieron además corticoides vía oral o parenteral.

- Evolución, separando quienes fueron en-viados a su domicilio y quienes necesita-ron internación en SIA o Clínica. Com-prendiendo la internación en SIA a los pacientes que requirieron más de 2hs pe-ro menos de 6hs de control hospitalario, sin requerimiento de oxígeno según la clínica y saturometría. Aquellos que de-mandaron más de 6hs de internación, con requerimiento de oxigeno y que no presentaron mejoría clínica a pesar del tratamiento instituido o incluso sufrieron desmejoría o complicaciones, son inclui-dos en internación en Clínica Médica.

RESULTADOS

El mes de mayor número de consultas fue Junio: 1036 (33,26%), siguiendo en orden de-creciente Mayo: 642 (20,61%), Julio: 593 (19,03%), Agosto: 450 (14,45%) y Septiembre: 394 (12,65%). Figura 1: CONSULTAS POR SBO EN EL PERIODO MAYO-SEPTIEMBRE 2008

21%

33%19%

14%

13%

Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

Del total de pacientes, 3109 (99,81%) co-

rrespondieron a crisis de severidad modera-das y 6 (0.19%) a graves.


Requirieron agonistas β2, 2244 (72,04%) pacientes, mientras que 871 (27,96%) necesi-tó además el empleo de corticoides.

Recibieron el alta hospitalaria 2714 (87,13%), 336 (10.78%) fue internado en SIA y 65 (2.09%) en clínica. Figura 2: EVOLUCION DEL SBO LUEGO DE LA SIA 11%

2%

87%

Internación Abreviada Internación en Clínica

Alta Hospitalaria

DISCUSION

Virus sincitial respiratorio (VSR) es el pató-geno más común que causa IRAB. Éstas ocu-rren en forma epidémica y su aparición varía con la latitud, altitud y el clima (5). La asocia-ción de infecciones por VRS con la temporada fría se ha demostrado en regiones con clima templado y tropical (6). Esto concuerda con los resultados obtenidos, donde se evidenció que en el mes de junio se produjo la mayor concu-rrencia de pacientes a la institución, equiva-liendo esto al 33.26%.

López, Valdés y Sepúlveda publicaron un estudio en el que se demostró que el SBO es un factor de riesgo de enfermar y hospitalizar-se por neumonía, y se comprobó que la inci-

dencia de ésta era mayor cuanto más grave era el SBO (7).

Numerosos estudios evidencian los benefi-cios del uso de broncodilatadores (8) y esteroi-des en el SBO agudo (9). Schuh afirma en su estudio, que los niños que llegaron a la sala de emergencia con diagnóstico de SBO mode-rado a severo y recibieron corticoides tuvieron beneficios clínicos importantes y redujeron el riesgo de internación al ser estabilizados (10).

Al ingreso, casi la totalidad de los pacien-tes (99.81%) presentaron crisis de severidad moderada. Luego de instaurado el tratamien-to, el 87.13% evolucionó al Score de Tal leve y por lo tanto fueron enviados a su domicilio. El resto requirió su internación abreviada (me-nor a 6hs) o internación en clínica médica.

Lo dicho confirma la validez de la estrate-gia del programa, que se basa en que el ma-nejo adecuado del SBO disminuye el riesgo de enfermar, hospitalizarse y de morir por neumonía, de acuerdo con el puntaje clínico. CONCLUSION

En nuestro estudio hemos observado una mayor demanda de asistencia en el mes de Junio, representando el 33.26% del total de consultas por SBO.

El 87.13% de los pacientes presentó una adecuada respuesta al tratamiento en la SIA, con lo que los cuadros moderados y severos evolucionaron a leves, siendo derivados a domicilio y evitando con esto el peligro de so-breinfección en los pacientes hospitalizados. AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Graciela Casella, Jefa del Servi-cio de Emergencias del Hospital Pediátrico “Juan Pablo II” de la ciudad de Corrientes, por facilitarnos el acceso a las planillas de registro de la SIA para poder realizar este trabajo.

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10. Schub S, Coates A, Binnie E. Efficacy of oral dexamet-hasone in outpatient’s whith acute bronchiolitis. J Pedia-trics 2002: 140-27-32.


ENCEFALOCELE FRONTONASAL: REPORTE DE UN CASO CLINICO FRONTONASAL ENCEPHALOCELE: CASE REPORT

José Francisco Almirón, Matías Jorge Adrián Arévalo , María Victoria Bellazzi, Nadia Graciela Fernández Ávalos

Dr. Jorge Cristóbal Arévalo Lugar y año de Trabajo: Hospital “Ángela I. Llano”, Sector Neonatología. Ayacucho 3288.

Corrientes, Argentina, 2009. RESUMEN Objetivos: describir un caso de encefalocele frontonasal, defecto congénito del tubo neural poco frecuente. Introducción: El encefalocele es una herniación del tejido cerebral a través de un defecto congénito o adquirido del cráneo. El congénito se debe a un defecto del tubo neural atribuido a una interacción de varios genes y factores ambientales. El diagnóstico prenatal se basa en la herniación de parén-quima cerebral confirmado por ecografía. La tomografía computada, resonancia magnética, radiogra-fía y angiografía, son estudios usados en la evaluación del encefalocele en la etapa postnatal. Caso clínico: Paciente recién nacido de sexo masculino, producto de la cuarta gesta, de una pacien-te de 23 años, oriunda de la ciudad de Corrientes, cuyo embarazo fue controlado a partir del segundo trimestre. Como antecedentes maternos de importancia se encuentran una dieta pobre en folatos, al-cohol y tabaco 20 cigarrillos por día hasta la 16ª semana de amenorrea aproximadamente. Al exa-men físico del neonato, se observa una tumoración que protruye en la región frontonasal con una formación polipoidea central pediculada. Se solicita Resonancia nuclear magnética con la cual se diagnostica encefalocele frontoetmoidal subtipo frontonasal. Se realizó interconsulta con neurocirugía decidiéndose la intervención quirúrgica. Discusión: El encefalocele frontal es visto como una masa extrínseca cerca del dorso de la nariz, órbitas o frente. La administración de ácido fólico en la etapa preconcepcional y en el primer trimestre del embarazo disminuye el riesgo de aparición de defectos del cierre del tubo neural. La elección de la vía del parto es por cesárea, para evitar el traumatismo en el canal del parto y la infección. En este caso clínico el encefalocele es de tipo frontal, el cual casi siempre contiene tejido cerebral. El trata-miento se basa en la corrección quirúrgica. Palabras claves: encefalocele, neonato, malformación, defecto del tubo neural. SUMMARY: Objectives: Describe a case of frontonasal encephalocele, a rare neural tube defect. Introduction: The encephalocele is an herniating of brain tissue through a congenital or acquired de-fect of the skull. The neural tube defect is attributed to an interaction of several genes and environ-mental factors. Ultrasonography visualization of an herniating of brain tissue confirms the prenatal diagnosis. Tomography scan, magnetic resonance imaging, radiography and angiography, have been used in the evaluation encephalocele in the postnatal stage. Case report: male newborn, from a 23 years old patient, originally from the city of Corrientes, whose pregnancy was monitored from the 13 week. Her past history shows a diet low in folate, alcohol and 20 cigarettes per day until the week 16 of pregnancy. Physical examination of the patient found a tu-mor at the frontonasal’s region with a central pediculated polypoidal formation. Magnetic resonance shows a frontoethmoidal encephalocele frontonasal’s subtype. Counseling with neurosurgery was performed deciding surgery. Discussion: The frontal encephalocele is seen as a mass near the nose, orbit or forehead. The administration of folic acid in the preconceptional period and during the first quarter of pregnancy re-duces the risk of defects of neural tube. In this case the encephalocele is frontal, which frecuently contains brain tissue. Treatment involves surgical correction. Keywords: encephalocele, neonate, malformation, neural tube defect.

INTRODUCCIÓN El encefalocele es una herniación del te-

jido cerebral a través de un defecto congé-nito o adquirido del cráneo.

Clínicamente se reconoce como una masa que puede o no ser pulsátil.

La cantidad y localización de tejido ce-rebral que protruye determina el tipo y gra-do de déficit neurológico.

El encefalocele anterior es una entidad poco frecuente, su incidencia varía según el área geográfica, en occidente es de 1/35.000 a 1/40.000 nacidos vivos, y se in-


crementa en países asiáticos reportándose hasta 1/5.000. En Argentina se desconoce su incidencia.

En general, su etiología responde a una enfermedad congénita del grupo de los de-fectos del cierre del tubo neural, atribuída a una interacción de varios genes y factores ambientales.1, 2

Existe evidencia que la administración de suplementos de ácido fólico disminuye significativamente la aparición de defectos del tubo neural. Estudios en Canadá han demostrado una reducción del 46% en la prevalencia de defectos del tubo neural, específicamente del 31% para encefaloce-le.3

Se recomienda la suplementación al menos cuatro semanas antes de la con-cepción, continuándose hasta el final del primer trimestre.4

Estudios sugieren que el consumo de fármacos antagonistas del ácido fólico co-mo: metotrexato, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital, fenitoína, sulfazala-cina, triamtirene y trimetoprima entre otros, pueden aumentar el riesgo de esta afec-ción, especialmente la exposición en los primeros dos meses posteriores a la última menstruación.5

Así mismo, productos tóxicos como ni-tratos y trialometanos también están aso-ciados a la aparición de estos defectos.

Aproximadamente 10% de estos defec-tos se debe a alteraciones de cromosomas o mutaciones genéticas. Están asociados con trisomía 13, síndrome de Meckel-Gruber y síndrome de banda amniótica, en casos de rubéola, diabetes e hipertermia en el momento del desarrollo.

La causa del defecto es la falla en la separación temprana de la superficie del ectodermo del neuroectodermo, en el desa-rrollo del embrión.1

El encefalocele congénito comúnmente se localiza sobre la línea media, y en me-nor frecuencia lateralmente. Se presenta extendido a través de la tabla interna y ex-terna del hueso.6

Los encefaloceles son occipitales en 75% de los casos; en menor proporción, se pueden localizar en la región frontoparietal y sincipital.1

Los encefaloceles anteriores se clasifi-can en: frontal, sincipital y basal.

En el tipo Frontal (o Interfrontal) las le-siones siempre tienen tejido conectivo y li-pomatoso, así como tejido neural displási-co, y el cuerpo calloso siempre está com-prometido.

En el Sincipital o Frontoetmoidal fre-cuentemente se presentan alteraciones ta-les como trastornos del olfato, nervios ópti-cos, hipotálamo, mesencéfalo y lóbulos temporales. Se subdividen en:

• Nasofrontal: el defecto asienta en la región bregmática, entre los huesos frontales y nasales. Se produce hiper-telorismo y, además se presenta co-mo una masa en la base de la glabela o en la base de la nariz.

• Nasoetmoidal: El defecto óseo asien-ta en la lámina cribiforme o en el et-moides. El tejido cerebral protruye dentro de la cavidad nasal.

• Nasoorbital: El defecto óseo se ubica entre el proceso frontal del maxilar y el hueso etmoides. El encefalocele pasa a través de la pared media de la órbita y se presenta como una masa orbital.

En el tipo basal, la protrusión ocurre de-ntro de los huesos etmoidal y esfenoidal. Las lesiones se localizan posteriormente, y aquellos que se encuentran en el seno es-fenoidal son más propensos a contener es-tructuras como hipotálamo, glándula pituita-ria, nervios ópticos y quiasma. Se subdivi-den en: transetmoidal, transesfenoidal, es-fenomaxilar y esfenoorbital.

Dentro del encefalocele frontoetmoidal, el subtipo nasofrontal es uno de los más comunes.6

El diagnóstico de encefalocele en la eta-pa prenatal se basa en la demostración ecográfica del defecto craneano con diver-sos grados de herniación de parénquima cerebral. Generalmente se observa como una masa en la línea media del cráneo.

El hallazgo de valores superiores a dos veces la concentración sérica de alfa-fetoproteína también constituye un método diagnóstico. Sin embargo la mayoría de encefaloceles están cubiertos por piel, por lo que el diagnóstico por estudio ecográfico es más preciso.1

La tomografía computada, resonancia magnética (RM), radiografía y angiografía, son estudios usados en la evaluación del encefalocele en la etapa postnatal; en par-ticular la RM, que provee información mas precisa del sitio y de la naturaleza de la le-sión, así como también de las malforma-ciones asociadas. Sin embargo los hallaz-gos histológicos son esenciales para la confirmación diagnóstica.7 CASO CLINICO

Paciente recién nacido de sexo mascu-lino, producto de la cuarta gesta de una pa-


ciente de 23 años, oriunda del Barrio Moli-na Punta, ciudad de Corrientes, Argentina, cuyo embarazo fue controlado a partir del segundo trimestre, momento desde el cual recibió tratamiento profiláctico con sulfato ferroso. Se realizó un control mensual y cuatro estudios ecográficos, desconocién-dose los resultados de los mismos.

Como antecedentes epidemiológicos se encontró el consumo materno de dieta po-bre en folatos, alcohol y tabaco 20 cigarri-llos por día hasta la 16ª semana de ameno-rrea aproximadamente.

El 20 de Junio del 2009 se realizó el parto por vía vaginal, producto del cual se presentó un recién nacido de término, edad gestacional de 39 semanas, de 3500 gra-mos de peso, 50 centímetros de longitud, y 34,5 centímetros de perímetro cefálico.

Figura 1 . Tumoración pediculada ubica-

da en la región frontonasal. Al examen físico, se observó una tumo-

ración en la región frontonasal de 4 x 4 cm. con una formación polipoidea central pedi-culada de 2 x 3 cm. (Figura 1 A y B) con presunción diagnóstica de hemangioma pediculado.

El 25 de junio del 2009 se solicitó una resonancia nuclear magnética (RM) para evaluar lesión, en la que se informó: ence-falocele frontonasal en forma bilateral a

predominio derecho; agenesia del cuerpo calloso; no se observa ventrículo lateral iz-quierdo, sólo remanente del asta esfenoidal del mismo; el atrio del ventrículo lateral de-recho es prominente mostrando finos sep-tos en su interior; y a nivel periependimario al ventrículo lateral derecho se observan imágenes focales isointensas a la sustancia gris en todas las secuencias que por sus características estarían vinculadas a hete-rotopías. De acuerdo a estos hallazgos se arribó al diagnóstico de encefalocele fron-toetmoidal subtipo nasofrontal. (Figura 2 A y B).

Figura 2. Resonancia Nuclear Magnética de cerebro: A: corte sagital; B: corte axial. El mismo día el paciente comenzó a

drenar líquido claro por la lesión y por la comisura lagrimal interna, compatible con líquido cefalorraquídeo, por lo cual se deci-dió iniciar medidas profilácticas: cubriendo la lesión con gasa estéril, y administrando cefotaxima 3,2ml cada 12hs endovenoso


(1g cada 10 ml.) y amikacina 1ml cada 24hs (100mg cada 2ml.) endovenoso.

Se solicitó interconsulta con el servicio de neurocirugía, donde se decidió la inter-vención quirúrgica para el día 1 de julio de 2009. DISCUSIÓN

El encefalocele frontal es visto como una masa extrínseca cerca al dorso de la nariz, órbitas o frente y casi siempre con-tiene tejido cerebral. Compromete el puente de la nariz (60%) y la cavidad nasal (30%). Está asociado con hipertelorismo, disrafis-mo craneofacial en la línea media, agene-sia del cuerpo calloso, lipoma interhemisfé-rico o heterotopías.

La administración de ácido fólico en la etapa preconcepcional y en el primer tri-mestre del embarazo es de suma impor-tancia para disminuir el riesgo de defectos del cierre del tubo neural.

La ecografía continúa siendo el método de elección para detectar anomalías prena-tales del Sistema Nervioso Central. Para diagnosticar un encefalocele con certeza se debe demostrar el defecto del cráneo, que

es posible en el 80% de los casos; la difi-cultad suele presentarse por el pequeño tamaño del defecto o la presencia de arte-factos debido a sombras, que pueden simu-lar defectos del cráneo. El diagnóstico es vital para elegir la vía del parto, que debe ser por cesárea para evitar el traumatismo en el canal del parto y la infección. En este caso en particular, la vía del parto fue vagi-nal, no habiendo sido diagnosticado en la etapa prenatal.

El diagnóstico diferencial de esta enti-dad es con hemangioma, glioma, teratoma, quiste del seno dérmico, duplicación orbital y proboscis. De éstos, el encefalocele es la única condición asociada con defecto de cráneo, y en la mayoría están presentes otras anomalías intracraneales asociadas. La primera impresión diagnóstica en este paciente fue de hemangioma pediculado.3

Un encefalocele anterior sin tejido cere-bral y sin anomalías asociadas es un buen indicador pronóstico.

El tratamiento de esta patología se basa en la corrección quirúrgica del defecto.

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INCOMPATIBILIDAD RH EN EL EMBARAZO Matías Jorge Adrián Arévalo, María Victoria Bellazzi , Diego Daniel Zanazzi

Dr. Jorge Cristóbal Arévalo RESUMEN Introducción: La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección inmunológica aloinmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortada debido a la ac-ción de anticuerpos maternos. Desarrollo: Los eritrocitos fetales unidos a los anticuerpos son retenidos en el bazo, determinando una hemólisis extravascular. Esto produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia y hepatoesplenomegalia, lo que conlleva a una reducción en la síntesis de albumina con disminución de la presión oncotica y el consecuente desarrollo de hydrops. Si el deterioro persiste se desarrolla acidosis metabólica, insu-ficiencia cardiaca y muerte. Existen diferencias en el plano internacional el enfoque de la profilaxis con suero anti-D, en nuestra región se prefiere la aplicación de una dosis de anti-D (1500 UI), ya que es capaz de cubrir mas del 90% de las hemorragias feto-maternas. Se administra una dosis intramuscular después de la sema-na 28 de gestación y otra post parto antes de las 72 hs de producido el mismo. Así mismo también debe recibir una dosis después de cualquier evento capaz de facilitar el pasaje de células fetales a la circulación materna. El tratamiento en los casos en que no se ha hecho profilaxis incluye, por un lado plasmaferesis y administración de gammaglobulina intravenosa para la madre y transfusión intrauterina de sangre Rh (D) negativo para el feto. Conclusión: agudizando los esfuerzos en diagnóstico, prevención, y eventualmente tratamiento, se logrará el objetivo: lidiar contra una enfermedad que aún en la actualidad continúa amenazando a la población fetal, particularmente, en de países en vías de desarrollo. Palabras claves: anemia, Rh, embarazo. SUMMARY Introduction : Perinatal haemolytic disease is an immune disorder alloimmune, in which the fetal red cell survival is shortened by the action of maternal antibodies. Development : The fetal erythrocytes bound to the antibodies are retained in the spleen, leading to an extravascular haemolysis. This produces fetal anemia, hyperbilirubinemia and hepatosplenomegaly, which leads to a reduction in albumin with decreased oncotic pressure and the consequent develop-ment of hydrops. If the damage persists develops metabolic acidosis, heart failure and the death. There are international differences in the approach of prophylactic Anti-D, in our region the application of a dose of anti-D (1500 IU) is preferred, who is able to cover more than 90% of fetal hemorrhage -mother. It is given an intramuscular dose after 28 weeks of amenorrhea and again postpartum within 72 hours of occurrence. Also must receive one dose after any event which could facilitate the passa-ge of fetal cells in maternal circulation. Treatment in cases where prophylaxis has not been included, first plasmapheresis and intravenous administration of gammaglobulin to the mother and intrauterine blood transfusion Rh (D) negative to the fetus. Conclusion : Only straining efforts in diagnosis, prevention, and treatment the goal was achieved: control an illness that even today continues threaten the fetal population, particularly in the developing countries. Keywords : anemia, Rh, pregnancy. INTRODUCCION

La Eritroblastosis Fetal o Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido es una entidad clínica de implicancia Obstétrica y Neonatal, más que relevante en nuestro medio debido a que continua siendo una de las principales causas de morbimortalidad neonatal,1-3 aún después de que el tratamiento y prevención de la misma han sido considerados como un hito en el avance sobre una patología mediante una intervención inmunológica,1-8 y han logra-do disminuir la prevalencia de la misma de manera considerable.2, 4, 5, 7, 8

La presente revisión intenta brindar infor-mación conceptual básica, y a la vez destacar los últimos avances en el área.

La enfermedad hemolítica del feto y del re-cién nacido es una afección inmunológica aloinmune,9 en la cual la sobrevida del hema-tíe fetal y del recién nacido está acortada de-bido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son espe-cíficos contra antígenos de origen paterno presentes en las células rojas fetales y del re-cién nacido.3, 5, 10, 11

El grado de afectación del neonato varía desde la anemia y/o síndrome ictérico, hepato-


esplenomegalia hasta hidrops y muerte fetal intraútero.3

La sensibilización se produce en las muje-res Rh negativo por pasaje de sangre fetal Rh positiva a la circulación materna ya sea de ma-nera espontánea o debido a una Hemorragia Feto- Materna.1-6 La causa mas común de pa-saje de sangre fetal se produce cuando la pla-centa se separa en el parto, y por lo tanto esta es la razón para la administración de Inmuno-globulina anti-D dentro de las 72 horas de este evento.4 OBJETIVO

Esta Revisión Bibliográfica tiene por objeti-vo revisar distintas publicaciones referentes a la incompatibilidad Rh (D) en el embarazo te-niendo en cuenta sus características más rele-vantes en epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico, evolución y tratamiento. MATERIALES Y METODOS

Se utilizaron libros de texto específicos de Medicina y se realizó la recopilación de artícu-los de Internet a través de buscadores como LILACS, PUBMED buscador específico del MEDLINE, IMBIOMED, La biblioteca Cochra-ne, SciELO, y MDConsult. Se utilizó bibliogra-fía de hasta 10 años como máximo.

DESARROLLO Fisiopatología

La enfermedad hemolítica resulta de la isoinmunización materna a factores antigénicos presentes en los eritrocitos fetales. Cuando el eritrocito fetal que posee el antígeno atraviesa la placenta y pasa a la circulación materna, puede sensibilizarla con la consiguiente forma-ción de anticuerpos.3,12 Posteriormente, los an-ticuerpos cruzan la barrera placentaria y se unen a los eritrocitos fetales, quedando estos recubiertos, de manera que al pasar por el ba-zo quedan retenidos por el sistema retículoen-dotelial, determinando una hemólisis extravas-cular.3, 9, 10 Esto produce anemia fetal, hiperbili-rrubinemia a predominio indirecta y hepatoes-plenomegalia, debido a que el hígado se em-pieza a ocupar exclusivamente de producir glóbulos rojos, esto conlleva a una reducción en la síntesis de albúmina, generándose hipoalbuminemia, con descenso en la presión oncótica en el plasma y consecuente desarrollo de hydrops. Si el deterioro persiste se desarro-lla acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca y muerte.10

La sensibilización materna puede tener ori-gen en causas obstétricas o de otro tipo. Entre las obstétricas se encuentran: transfusión transplacentaria durante el embarazo, el parto, aborto, embarazo ectópico, cesárea, sangrado transvaginal y la amniocentesis, entre otros. Di-ferentes patologías que producen lesión pla-

centaria aumentan ese pasaje tales como pre-clampsia, hipertensión arterial y placenta pre-via. La transfusión de hemoderivados incompa-tibles es otra causa de aloinmunización.3, 12, 13

Los anticuerpos producidos son cuatro: IgM, IgG, IgA e IgD. Chown´s y Mollison demostra-ron que en el primer trimestre del embarazo (6 a 10 semanas), ya se produce el paso trans-placentario de anticuerpos, pero es lento y pe-queño, solo es significativo cuando la concen-tración de anticuerpos anti-Rh es alta.9 La IgM no atraviesa la placenta por su gran peso mo-lecular, en cambio, IgG si lo hace. En la mayo-ría de los casos, esta última presenta más de una subclase, pero son predominantes las IgG1 e IgG3.

12 Las IgG2 e IgG4 sensibilizan a los hematíes fetales pero no disminuyen su vida media debido a la poca o ninguna unión a los receptores Fc. de los macrófagos y a la no ac-tivación del sistema de complemento.3 La IgG1 comienza a pasar a la circulación fetal a las 18 semanas de gestación aproximadamente, es de bajo poder hemolítico, pero se acumula en el feto, causando de esta manera los casos mas graves de enfermedad hemolítica. La IgG3 inicia su pasaje a la circulación fetal a partir de la semana 28, con alto poder hemolítico, y es responsable de las hemólisis postnatales.12

Es muy importante en una pareja incompa-tible, determinar si el hombre es homocigota o heterocigota para el factor Rh, y de esta mane-ra establecer un riesgo futuro. Si es homocigo-ta, el feto será Rh positivo, en cambio si es heterocigota hay posibilidades de que el niño sea Rh positivo.12 Clínica

La incompatibilidad Rh produce EHPN (en-fermedad hemolítica perinatal), lo cual es el re-sultado del grado de hemólisis y producción compensatoria de eritrocitos por parte del feto.

Esta enfermedad hemolítica del recién na-cido varia en su forma, puede presentarse en forma leve produciendo un moderado grado de ictericia la cual suele responder a la luminote-rapia. Pero también puede presentarse en su forma más severa que puede causar discapa-cidad física y retardo mental.5

El resultado de la hemólisis y el secuestro de eritrocitos fetales son dos: la anemia hemo-lítica que constituye el denominador común de esta enfermedad y la hiperbilirrubinemia a pre-dominio indirecta que afectara al feto pero mas gravemente al recién nacido.

La afección del feto primero y del neonato después se basan en un fenómeno único que es la hemólisis, la anemia hemolítica que se presenta afecta principalmente al feto, mientras que al neonato lo afecta también la anemia pe-ro se ve mas afectado por la hiperbilirrubine-mia.3


En el feto el grado de anemia va a depen-der de la capacidad de la medula ósea para producir hematíes en respuesta al proceso hemolítico. El hígado se empieza a ocupar ex-clusivamente de la eritropoyesis lo cual lleva a una reducción en la síntesis de albúmina, co-mo consecuencia se produce una hipoalbumi-nemia, esto hace que disminuya la presión on-cótica en plasma que lleva al desarrollo de hy-drops y anasarca.6, 10

A nivel cardiovascular la hemólisis provoca una disminución en la capacidad de transporte de oxigeno por los eritrocitos, la hipoxia deter-mina un incremento de la frecuencia cardiaca y si con esto no se logra compensar se provoca-ra una falla cardiaca con insuficiencia cardiaca congestiva.3

En el neonato la ictericia producto de la hiperbilirrubinemia aparece dentro de las pri-meras 24 horas del nacimiento y alcanza su máximo nivel en el tercer y cuarto día en los pacientes no tratados. La aparición de ictericia se debe a la incapaci-dad del recién nacido para excretar la bilirrubi-na derivada de la hemólisis del hematíe.

Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de excretar una excesiva carga de bilirrubina, la bilirrubina se excreta en forma conjugada con acido glucurónico proce-so que ocurre en el hígado, en los recién naci-dos y prematuros esta actividad enzimática es baja.

La bilirrubina indirecta circula en plasma unida a albúmina, cuando la capacidad de unión de la albúmina es excedida comienza a aparecer bilirrubina libre en plasma, esa bilirru-bina se acumula en el tejido nervioso y causa kernycterus además de signos de disfunción cerebral como letargo, hipertonicidad y des-aparición del reflejo de moro. 9, 10

Diagnóstico

El análisis diagnóstico de la afección fetal por conflicto Rh (D) debe ser desarrollado de manera progresiva, basándose en la clínica y en los exámenes complementarios.3

Ante una embarazada Rh (D) negativo, es importante estudiar el grupo y factor paterno, para determinar riesgo de incompatibilidad Rh. Si el progenitor fuese Rh (D) negativo, se con-tinua con el control prenatal habitual, ya que no existe riesgo de desarrollar incompatibilidad Rh (D). En caso de que fuese positivo, se debe in-vestigar en la madre la presencia de anticuer-pos inmunes mediante el test de Coombs indi-recto, para determinar si se encuentra o no sensibilizada.14

Un test de Coombs indirecto negativo indica ausencia de aloinmunización materna, en cuyo caso se debe realizar un monitoreo repitiendo la prueba cada 30 días hasta las 28 semanas,

continuando después con controles quincena-les hasta el parto.3, 14

Ante una gestante Rh (D) negativo inmuni-zada, el objetivo primario es el diagnóstico pre-coz de la afección fetal a través de un intensivo control. Debe realizarse un monitoreo del título de anticuerpos cada 21 días.12

Con títulos menores o iguales a 1/32 se de-be indicar una ecografía a las 18, 28 y 32 se-manas de gestación, acompañado de estudios de vitalidad fetal después de la semana 32, manteniendo conducta expectante y permitien-do que el embarazo llegue a término, pero no más allá de las 40 semanas.14

Si los títulos se hallan entre 1/64 y 1/128 se debe solicitar evaluación ecográfica a las 18, 22 y 26 semanas, además de la amniocentesis guiada por ecografía a las 28 semanas.14

En el caso de que los títulos de anticuerpos superaran 1/256, la sistemática a seguir es: ecografía a las 18 y 22 semanas, y amniocen-tesis en las semanas 24 o 25.14

La amniocentesis no debe realizarse nunca en una mujer que no está sensibilizada. Este procedimiento se realiza para detectar y cuanti-ficar, mediante la espectrofotometría, la pre-sencia de pigmentos biliares y derivados de la hemoglobina de los eritrocitos fetales someti-dos a hemólisis. En la curva del análisis del lí-quido amniótico que presenta pigmentos bilia-res, se observa una desviación (valor real) con respecto a lo normal (valor teórico). La diferen-cia obtenida entre ambos valores se ubica en el gráfico de Liley, el cual está dividido en tres zonas: baja, media y alta. A su vez, la zona media presenta dos subzonas: media baja y media alta. Cuando los valores se hallan en la zona baja, el feto no esta afectado, o lo está muy levemente; en tal caso debe solicitarse una nueva amniocentesis a los 28 días para confirmarse ese valor. Los valores en la zona alta indican riesgo de muerte inminente del fe-to, y en este caso también debe confirmarse el valor, pero de manera inmediata. La subzona media baja y media alta señalan afección leve o moderada del feto, y estado fetal riesgoso, respectivamente. En el primer grupo, está indi-cada la amniocentesis a los 14 a 21 días, y en el segundo a los 7 a 14 días.12

Profilaxis

Rhesus (Rh) inmunoglobulina D (anti-D) es un producto de la sangre humana obtenido de un pequeño grupo de voluntarios donantes in-munizados.

Existen diferencias en el plano internacional el enfoque de la profilaxis con suero anti-D, no sólo en la dosis de anti-D usada, sino también en la prueba que se realiza para cuantificar el volumen de la hemorragia maternofetal. En Australia, el Reino Unido y Estados Unidos, la dosis del suero anti-D es de 600 UI (120 ug),


500 UI (100 ug) y 1500 UI (300 ug), respecti-vamente. Estas dosis son suficientes para cu-brir glóbulos rojos fetales Rh D positivo en hemorragias de 6, 5 y 15 ml, respectivamente. El volumen de Hemorragia Feto-materna (FMH) es entonces cuantificado y se adiciona anti-D si es necesario. En Alemania y otros países europeos así como en nuestra región se prefiere la aplicación de una gran dosis de anti-D (1500 UI), pero el volumen de la hemo-rragia no es cuantificado. Ya que dicha dosis es capaz de cubrir mas del 90% de las hemo-rragias feto-maternas.2 Se administra una dosis intramuscular de 1500 UI (300 microgramos) después de la semana 28 de gestación y otra post parto antes de las 72 hs de producido el mismo. Así mismo también debe recibir una dosis después de cualquier evento capaz de facilitar el pasaje de células fetales a la circula-ción materna como el aborto, embarazo ectó-pico, trauma materno y cualquier procedimien-to intrauterino invasivo.3, 15

La Profilaxis de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (HDFN) con Ig anti-D es la aplicación clínica de más éxito de in-munosupresión mediada por anticuerpos y uno de los logros médicos más importantes, y que la inmunización Rh D fue una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal en los em-barazos posteriores de las mujeres afectadas.

En la década de 1940 cuando la enferme-dad fue reconocida por primera vez, la inciden-cia de enfermedad hemolítica del recién nacido era de uno por cada 100 nacimientos en el se-gundo embarazo y mayor en los embarazos posteriores.1, 2, 5

Desde 1968, tras el éxito de los ensayos clínicos en el Reino Unido y EE.UU., Ig anti-D ha sido dado al 10% de todas las mujeres tras el parto, resultando en una reducción de la in-cidencia de la enfermedad de alrededor del 95%.1

La Profilaxis anti-D, ya sea prenatal o post-parto, sólo puede suprimir la inmunización Rh primaria, no tiene ningún efecto en las mujeres que ya han desarrollado anticuerpos anti-D, aunque esta fuera débil. Algunas mujeres se sensibilizan antes del primer embarazo. Se es-tima que cerca del 55% de ellas desarrollan "sensibilización silenciosa", es decir sensibili-zación, en ausencia de cualquier evento de riesgo identificable, que hubiera impulsado la administración de IG anti-D.

La prevención de la Isoinmunización Rh mediante la inyección de anti-D inmunoglobuli-na, ya sea una o dos dosis, no ponen en peli-gro a los recién nacidos, incluso en el caso de paso transplacentario de anti-D inmunoglobuli-na.15

Sin la aplicación de la inmunoprofilaxis el 10% de las madres Rh (D) negativas se sensi-

bilizan en el primer embarazo, 30% en el se-gundo y 50% a partir del tercero.6

Tratamiento

Cuando no se ha hecho la profilaxis, o los intentos por hacerla fallaron, podemos recurrir al tratamiento, el cual puede ser clasificado en dos grupos: aquel que se le realiza a la madre, y aquel que se lleva a cabo en el feto.3

El tratamiento materno incluye dos medidas que son beneficiosas en la reducción de los ni-veles de anticuerpos, y que son capaces de disminuir la severidad de la enfermedad hemo-lítica perinatal. Éstas son la plasmaféresis in-tensiva y la administración de gamaglobulina intravenosa.9

La plasmaféresis implica el recambio plas-mático materno con alta concentración de anti-cuerpos anti-D.3 Los niveles de aloanticuerpos pueden ser removidos hasta un 75%, pero después de 6 a 8 semanas los niveles de anti-cuerpos tienden a rebotar, aún con plasmafé-resis continuada. El plasma extraído puede re-ponerse con plasma de donantes, albúmina o inmunoglobulina intravenosa, que podría evitar el efecto rebote y mantener niveles adecuados de IgG. Debe comenzar a realizarse a las 10 o 12 semanas de gestación, momento a partir del cual comienza la transferencia de anticuer-pos maternos al feto. Este procedimiento es in-cómodo, costoso, y no está exento de riesgos para la madre, por lo que debe reservarse para aquellas con un compañero homocigótico para el antígeno al cual están inmunizadas y con una historia previa de hidrops.9

La inmunoglobulina intravenosa a altas do-sis se utiliza con el fin de prevenir la hemólisis progresiva en el feto.3 Su uso prenatal tem-prano permite prevenir la anemia grave en los casos más agresivos, posibilitando llegar a una etapa posterior del embarazo, en la que de ser necesario, podrían efectuarse además transfusiones intrauterinas por cordocentesis.6 Se postulan varios mecanismos de acción. Los niveles de aloanticuerpos maternos circulantes pueden ser reducidos a la mitad, por el efecto de feedback negativo de la gammaglobulina, con una dosis de 2g/kg de peso. Además la inmunoglobulina intravenosa causa interferen-cia del paso de los anticuerpos maternos a través de la placenta, ya que satura los recep-tores Fc del trofoblasto. Otro efecto sería la disminución de la hemólisis de las células feta-les recubiertas de anticuerpos por suturar los receptores del sistema monocitomacrofágico del feto.9 El tratamiento debe comenzar al mismo tiempo que la plasmaféresis. La dosis recomendada es de 400 mg/kg de peso ma-terno durante 5 días, repetir a intervalos de 3 semanas o 1 g/kg de peso materno/día y repe-tir semanalmente.6, 9 Los efectos adversos más importantes observados en la madre son: rubi-


cundez, erupción cutánea, eritema en el sitio de infusión, taquicardia, náuseas, febrícula, hipertensión y cefalea. Está última está gene-ralmente relacionada con la velocidad de infu-sión.6 El uso rutinario de este tratamiento pre-senta un importante inconveniente que es su elevado costo.9

El tratamiento del feto tiene como objetivo disminuir la hemólisis y la anemia. A partir de 1941, fecha en la cual se demostró el beneficio que le otorgaba al feto la transfusión intrauteri-na de sangre Rh (D) negativo, este procedi-miento se convirtió en el principal tratamiento.10 En esta intervención se realiza un recambio de glóbulos rojos fetales Rh (D) positivos, pasibles de ser identificados por los anticuerpos anti D circulantes, por glóbulos rojos Rh (D) negati-vos. Con esto se intenta prolongar los embara-zos hasta una mayor edad gestacional, en la cual el feto tenga más posibilidades de sobre-vivir.3, 12 La mayoría de los centros con expe-riencia llevan a cabo la transfusión intrauterina final en la semana 35 de gestación, con el na-cimiento previsto para las semanas 37 o 38.11 Está indicada en aquellos que se ubican en la zona alta del gráfico de Liley, en un feto con hematocrito menor al 30% y que por su edad gestacional no se lo puede hacer nacer en forma inmediata (menor de 32 semanas).12 La sangre a usar debe ser preferentemente Rh (D) negativo, de menos de 96 horas de extraí-da, exenta del plasma y de capa leucoplaque-taria, e irradiada (2 500-3 000 rads) para evitar el riesgo potencial de enfermedad de injerto contra huésped. Antes de la transfusión, se le debe añadir al paquete de glóbulos 10 a 12 ml de solución salina estéril para disminuir la vis-cosidad y facilitar la transfusión. El hematocrito resultante de la unidad a transfundir debe estar entre 0,85 y 0,90.9 Se describen dos modalida-des: la transfusión intravenosa mediante cor-docentesis (TIV) y la transfusión intraperitoneal (TIP).3, 9, 12

La transfusión fetal intraperitoneal se reser-va para los casos en que la transfusión intra-venosa no puede realizarse. Como el nombre de la técnica lo indica, se realiza la introduc-ción de los hematíes en la cavidad peritoneal.3 Una vez aquí, los glóbulos rojos son absorbi-dos a través de las lagunas linfáticas subdia-fragmáticas, y funcionan normalmente.9, 12 La presencia de ascitis no impide la absorción. El aumento de la hemoglobina tarda de 8 a 20 dí-as. El volumen a transfundir se determina a través de la siguiente fórmula: Volumen a transfundir = (Semanas de gestación – 20) x 10 ml.9

La transfusión intravenosa por cordocente-sis tiene como objetivo llegar a un hematocrito fetal de 40 a 45%. La punción se realiza prefe-rentemente en la vena umbilical, a nivel de la

inserción placentaria o abdominal.3, 9 Esta téc-nica tiene múltiples ventajas:

a) puede obtenerse sangre fetal para de-terminar el grupo y factor, y el hematocri-to pre y postransfusional;

b) los niveles de hemoglobina aumentan inmediatamente;

c) puede efectuarse antes de la semana 20 d) puede lograrse la reversión del hidrops

fetal in útero, y con ello, el nacimiento de un niño sin hidrops, lo que reduce las complicaciones neonatales;

e) los fetos pueden mantenerse in útero hasta las semanas 37 o 38.

La sobrevida a este tipo de transfusión es superior a la de la TIP. La dosis a transfundir es de 40 a 50 ml/kg de peso fetal estimado. Si existe evidencia de bradicardia significativa o marcada dilatación ventricular, la transfusión debe ser discontinuada. También el volumen a transfundir puede ser calculado como sigue: Volumen a transfundir = Volemia fetal [(Hema-tocrito deseado – Hematocrito pretrasfusional) / Hematocrito de la sangre a transfundir].

Algunos autores aconsejan inyectar 2/3 de la dosis calculada y a continuación tomar una muestra para evaluar el resultado; si el hema-tocrito no es satisfactorio, hay que completar la administración hasta que quede el hematocrito fetal entre 35 y 45%.

El intervalo entre las transfusiones, para ambas técnicas debe ser el siguiente:

• Para los fetos no hidrópicos: de 9 a 12 días entre la primera y la segunda trans-fusión, de 15 o más entre la segunda y las restantes.

• Para los fetos hidrópicos: se puede anti-cipar si hay señales de agravamiento.

Las complicaciones maternas son rarísi-mas. Se han descrito en partos prematuros y aloinmunizaciones a otros antígenos (anti-Fkb, anti-Jyb, anti-S). En el feto, se han descrito hematoma y hemorragia en el sitio de la pun-ción, bradicardia fetal, corioamnionitis, quistes paraencefálicos, reacciones de injerto contra huésped, quimerismo, susceptibilidad a las in-fecciones y posteriormente desarrollo psicomo-tor comprometido.9

La conducta a seguir, en cuanto a continuar con el embarazo o interrumpirlo, dependerá de la zona en el gráfico de Liley en que se ubique. Si se ubica en la zona baja o media baja, se mantendrá una conducta expectante hasta que la gestación llegue a término. Si en cambio se encuentra en la zona media alta, se interrumpi-rá el embarazo una vez alcanzada la madura-ción fetal. Si está en la zona alta, se finalizará de inmediato la gestación, a menos que no es-té maduro; en tal situación primero se realizará la maduración pulmonar.14


CONCLUSION La isoinmunización RH, patología inmunita-

ria que puede pasar desapercibida o ser catas-trófica; puede presentarse con cuadros clínicos sombríos o puede desarrollarse un nivel de to-lerancia inexplicable para que la unidad feto-materna este a salvo en todo momento.

De cualquier forma no es estirpe del profe-sional de la salud el azar o las presunciones, de manera que ante un cuadro de tal enverga-dura, que continua significando una problemá-tica en salud; de prevalencia importante aun-que afortunadamente mucho menor que un si-glo atrás; que no presenta mayores complica-ciones en el área tecnológica para su diagnos-tico y tratamiento; es menester definir cual es la posición de un agente de salud ante esta si-tuación. Punto el cual debe quedar claro, pues solo agudizando los esfuerzos en diagnóstico, prevención, y eventualmente tratamiento, se lograra el objetivo: lidiar contra una enferme-dad que aun en la actualidad continúa amena-

zando a la población materna, particularmente, a la de países en vías de desarrollo.

Insistentemente, consideramos que en la actualidad contamos con los medios necesa-rios, cualquiera sea la rama del equipo de sa-lud que se trate, para enjuiciar criteriosamente a la mujer pasible de desarrollar la enferme-dad, y por su puesto en el caso oportuno tomar las medidas necesarias para que sea abordada de manera oportuna por el equipo capacitado para ello. De esta manera la contribución hacia los servicios obstétricos y neonatológicos, que multiplican esfuerzos para el correcto manejo de estas pacientes, será adecuada, oportuna, y por sobre todas las cosas, logrará la conten-ción terapéutica que tanto la madre, como el feto, o el neonato requieren para sortear tan in-trincada patología.

A modo de conclusión: un correcto y opor-tuno diagnóstico logrará un óptimo y precóz tratamiento.

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LOS SISTEMAS - Facultad de Medicina · Ludwig von Bertalanffy, biólogo, fue quien comenzó desarrollar formalmente la Teoría General de Sistemas en la década de 1930, con lo que

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