Trabajo realizado por Cristina Díaz Perianez Lorena Pérez Hernández Ana Belén Pino Rebollo Cinta Pinzón Romero
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Transcript
Trabajo realizado por
Cristina Díaz Perianez
Lorena Pérez Hernández
Ana Belén Pino Rebollo
Cinta Pinzón Romero
ÍNDICE
Páginas
• JUSTIFICACIÓN..................................................................................................1
• OBJETIVO GENERAL.........................................................................................1
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS...............................................................................1
• METODOLOGÍA..................................................................................................2
• INTRODUCCIÓN.................................................................................................3
• TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y ESTUDIOS GENÉTICOS........4 o 1. CONCEPTO Y DIFERENCIA DE FERTILIDAD E INFERTILIDAD.................4
o 2. ESTERILIDAD.................................................................................................4
2.1 Causas..............................................................................................4
2.2 Tipos................................................................................................15
o 3. INFERTILIDAD..............................................................................................15
3.1 Causas............................................................................................15
3.2 Tipos................................................................................................16
o 4. ESTUDIO DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD...........................................16
o 5. TRATAMIENTO PARA REPRODUCCIÓN ASISTIDA .................................18
5.1 Fármacos para tratar la esterilidad.................................................18
5.2 Pautas de administración y controles.............................................20
5.3 Monitorización.................................................................................20
o 6. TÉCNICAS....................................................................................................21
6.1 IAC – Inseminación Artificial intrauterina con semen Conyugal.....21
6.2 IAD - Inseminación Artificial intrauterina con semen Donante........24
6.3 FIVTE – Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria............26
6.4 ICSI – Microinyección Espermática Intraplamática.........................30
6.5 TIG – Transferencia Intratubárica de Gametos...............................34
6.6 TIC – Transferencia Intratubárica de Cigotos.................................36
6.7 SUZI – Inyección Subzonal de Espermatozoides...........................37
o 7. ESTUDIO GENÉTICO ..................................................................................38
7.1 Diagnóstico Prenatal.......................................................................38
7.2 DGP – Diagnóstico Genético Preimplantacional.............................39
• CONCLUSIONES....................................................................................................44
• ANEXOS..................................................................................................................45
• GLOSARIO DE TÉRMINOS..................................................................................123
• BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................134
1
JUSTIFICACIÓN.
Los problemas de infertilidad se presentan cada vez con más frecuencia
en la actualidad, a la vez que las técnicas para su solución se encuentran en
continuo perfeccionamiento y avance.
La parte de la bioquímica relacionada con la genética está cada vez más
avanzada y presenta, a veces, una difusión algo confusa en la sociedad.
De forma continua los avances científicos están haciendo que se
descubran nuevas técnicas de reproducción asistida para luchar contra la
infertilidad. En base a esto hemos considerado que sería interesante tratar
estas cuestiones para lograr una mayor claridad y acercamiento al estado
actual en que se encuentra el desarrollo de este tema.
También pretendemos tratar la realización de los estudios genéticos
pues a partir de ellos se pueden obtener mucha información, siendo, hoy en
día, de gran valor para la detección y resolución de ciertas enfermedades y
mutaciones genéticas.
OBJETIVO GENERAL. Dar a conocer las técnicas de reproducción y sus procedimientos,
proporcionando información sobre sus utilidades sociales y personales.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Definir los conceptos de esterilidad e infertilidad. Analizar sus
diferencias.
• Explicar las causas y tipos de esterilidad.
• Explicar las causas y tipos de infertilidad.
• Comentar la realización del screening para el diagnóstico.
• Conocer los tratamientos de reproducción asistida.
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• Estudiar los procedimientos que conllevan las distintas técnicas.
• Distinguir los signos de fecundación.
• Evaluar las contraindicaciones y complicaciones.
• Interpretar el estudio genético.
• Establecer el diagnóstico de las posibles enfermedades genéticas
familiares.
METODOLOGÍA.
Para la realización de nuestro proyecto hemos intentado abarcar un
amplio espectro de información usando todas las fuentes disponibles a nuestro
alcance (internet, libros, artículos de revistas y prensa…).
La raíz en la forma de proceder para la elaboración del proyecto ha
consistido en primer lugar en la búsqueda y recogida de datos procedentes de
tales fuentes. Para que la realización sea más productiva hemos dividido la
búsqueda de forma personal.
Posteriormente hemos conjuntado todo el material encontrado y tras su
minucioso estudio (siempre dentro de nuestras posibilidades) lo hemos
organizado de la forma más adecuada que hemos considerado para poder
hacerlo llegar de manera apropiada y de un modo asequible y dinámico.
El análisis, contraste y estructuración de toda la información recopilada
nos ha llevado a la elaboración de este proyecto.
Para contrastar toda la información recopilada y averiguar algunos datos
por otras fuentes más fidedignas acudimos al centro de reproducción asistida
de Huelva (Fertimed), donde pudimos aclarar algunas dudas surgidas en la
realización de este proyecto.
INTRODUCCIÓN.
La Medicina de Reproducción Asistida es una especialidad de
Ginecología relativamente reciente, que tiene como objetivo solucionar los
problemas de infertilidad.
La imposibilidad de conseguir una gestación, una pareja de edad fértil y
con relaciones sexuales normales, es un problema cada vez más frecuente que
ocasiona ansiedad y afecta a las relaciones de pareja.
La OMS define la esterilidad involuntaria como una enfermedad, y es un
derecho fundamental, conseguir terapia. Las parejas infértiles tienen derecho a
ser tratados por todos los medios disponibles actualmente en medicina
reproductiva.
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TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y ESTUDIOS GENÉTICOS
1. CONCEPTO Y DIFERENCIA DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD.
Esterilidad: Son las alteraciones de la fertilidad que sufre una pareja
cuando, tras un año de mantener relaciones sexuales de forma
regular y sin utilizar métodos anticonceptivos, no es capaz de
conseguir un embarazo.
Infertilidad: Es la incapacidad, tras haber quedado embarazada, de
llevar a término una gestación al producirse varios abortos.
Corresponde a la pareja que consigue gestaciones sin dificultad pero
no llegan a término (abortos, embarazos ectópicos).
Existe una confusión generalizada entre los dos términos, pero
médicamente la distinción es clara. Infertilidad es la incapacidad para llevar
a término un embarazo (para tener un hijo vivo), y la esterilidad alude a la
imposibilidad de concebir.
Se considera que existe un problema de esterilidad o de infertilidad
cuando no se ha podido tener un hijo vivo, después de un año de
relaciones sexuales con la finalidad de procrear.
2. ESTERILIDAD.
2.1. CAUSAS DE ESTERILIDAD
Existen diversas causas de esterilidad; éstas pueden ser debidas a un único
factor o a múltiples factores relacionados con ambos sexo. También las
podemos agrupar en causas absolutas de esterilidad o causas relativas.
En cualquier caso, las causas de esterilidad se suelen clasificar en
esterilidad masculina, esterilidad femenina y esterilidad relacionada con ambos
sexos.
ESTERILIDAD MASCULINA:
Puede estar ocasionada por varios factores. Éstos se pueden agrupar en:
Factor pretesticular o endocrino:
La esterilidad debida a un factor pretesticular se refiere a las
alteraciones de las hormonas LH y FSH producidas por la hipófisis.
o La hormona LH o luteoestimulante regula la secreción de
testosterona en el hombre.
o La hormona FSH o foliculoestimulante participa en la inducción
de la espermatogénesis (producción de espermatozoides) en el
hombre.
Las alteraciones de las hormonas LH y/o FSH pueden ser debidas a:
o Desórdenes hipotalámicos, como el
síndrome de Kallman o el hipogonadismo.
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o Problemas endocrinos, como el síndrome de Prader-Willis, los
problemas relacionados con tiroides o el hipopituitarismo.
Factor testicular:
La esterilidad debida a un factor testicular se refiere a todos aquellos
factores que pueden afectar directamente a los testículos. Puede ser
debida a causas congénitas (se presenta desde el nacimiento del
individuo) o, bien, a agentes que lo provocan.
o El factor testicular por causas congénitas suele ser debida a
alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Klinefelter, el
síndrome de Noonan y defectos genéticos en el cromosoma Y.
o A modo de agentes causantes del factor testicular podemos
mencionar la quimioterapia, radioterapia, las drogas, alcohol,
tabaco, etc.
Las consecuencias que ocasiona la esterilidad masculina en estos casos
son principalmente:
• Criptorquidia.
• Varicocele.
• Orquitis.
• Hidrocele.
• Aplasia germinativa.
• Traumatismos.
• Otros.
Factor postesticular:
La esterilidad masculina debida a un factor postesticular se refiere a
aquellos agentes que afectan a los espermatozoides después de salir
del testículo. Los principales agentes son:
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o Obstrucciones de la vía espermática, como la obstrucción del
epidídimo, la obstrucción del deferente, etc.
o Infecciones seminales, como la prostatitis.
o Impotencia sexual. o Eyaculación retrógrada.
Factor espermático:
La esterilidad masculina debida a un factor espermático se refiere
a alteraciones de los espermatozoides (calidad del semen).
Las principales alteraciones son:
• Hipospermia: es una alteración del esperma del varón en la que el
volumen del semen eyaculado es inferior a 2 mililitros.
El volumen de semen en un eyaculado se considera normal cuando es
entre 2 y 6 ml.
• Necrospermia: término utilizado cuando todos los espermatozoides del
eyaculado están muertos.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) valores iguales o
superiores al 75% de espermatozoides vivos es considerado normal.
Vitalidad del esperma.
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• Teratozoospermia: Es la alteración del
esperma de los hombres en la que la
morfología de los espermatozoides es
anormal en más del 85% de la muestra de
semen.
• Azoospermia: Es la ausencia de espermatozoides en el semen
eyaculado.
La azoospermia se puede clasificar en azoospermia obstructiva donde
los espermatozoides son creados, pero no pueden mezclarse con el
resto de los fluidos eyaculatorios debido a una obstrucción física, y
azoospermia no obstructiva en la cual existe un problema de
espermatogénesis.
• Oligozoospermia: Es la baja calidad del semen en cuanto a la cantidad
de espermatozoides.
Según la OMS son considerados normales valores iguales o superiores
a 20 millones de espermatozoides por mililitro de semen eyaculado.
Niveles inferiores implican un problema de fertilidad.
• Criptozoospermia: Es la baja calidad del semen en cuanto a la
cantidad de espermatozoides.
Según la OMS son considerados normales valores
iguales o superiores a 20 millones de
espermatozoides por mililitro de semen eyaculado.
Niveles inferiores implican un problema de
fertilidad.
En la criptozoospermia el semen eyaculado contiene menos de 100.000
espermatozoides por mililitro de esperma.
• Astenozoospermia: Se valora la calidad del semen en cuanto a la
movilidad de los espermatozoides.
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Según la OMS son considerados normal valores iguales o superiores al
50% de espermatozoides móviles con desplazamiento o bien, valores
iguales o superiores al 25% de espermatozoides móviles con trayectoria
rectilínea y velocidad de 25 µm/seg. Niveles inferiores implican un
problema de fertilidad.
• Oligoastenozoospermia: Es la alteración de varios factores que miden
la calidad del semen. Es la suma del problema de oligozoospermia y el
de astenozoospermia en el mismo eyaculado.
En esta alteración el eyaculado presenta un bajo recuento de
espermatozoides (menos de 20 millones/ml.) y baja motilidad (menos del
50% de espermatozoides móviles con desplazamiento).
• Oligoastenoteratozoospermia: Es la alteración de varios factores que
miden la calidad del semen. Es la suma del problema de
oligozoospermia, el de astenozoospermia y el de teratozoospermia en el
mismo eyaculado
Se utiliza cuando el semen eyaculado presenta bajo recuento, baja
motilidad y morfología con más del 85% de formas anómalas.
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En el siguiente gráfico circular podemos observar los porcentajes de
cada uno de los principales factores causantes de la esterilidad masculina:
Si se pretende tener descendencia es importante conocer los valores
de la capacitación espermática y ver la técnica de reproducción asistida que
mejor se adapta a su caso particular.
ESTERILIDAD FEMENINA:
Puede estar ocasionada por varios factores. Éstos se pueden agrupar en:
Factor endocrino ovárico:
Cualquier alteración en las diversas etapas del ciclo ovárico
normal puede conllevar un ciclo anovulatorio, asociado a una amplia
gama de alteraciones menstruales.
En todas las mujeres se pueden diagnosticar ciclos anovulatorios
circunstanciales, lo cual debe diferenciarse de la anovulación crónica,
que es la causante de la esterilidad.
En presencia de ciclos menstruales normales existen tres casos que
pueden ocasionar esterilidad debido a un factor ovárico. Éstos son:
- Fallo ovárico oculto.
- Síndrome del folículo luteinizado y no roto.
- Fase lútea insuficiente.
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Factor tubárico:
Determinado por las alteraciones a nivel de las trompas y del
espacio tubo-ovárico, que dificultan el encuentro del óvulo y el
espermatozoide.
Entre las causas más importantes del factor tubárico se
encuentran las infecciones, la endometriosis, la salpingitis o inflamación
de las trompas, las causas traumáticas que ocasionan la oclusión
tubárica, las causas congénitas y las causas tumorales.
Factor cervical:
Es una de las causas de esterilidad en la mujer cuando existen
alteraciones anatómicas y/o funcionales del cuello del útero que
interfieren con la correcta migración de los espermatozoides hacia el
útero y las trompas de Falopio en su intento por aproximarse al óvulo.
- Alteraciones funcionales del cuello del útero: los elementos a tener en cuenta son las
características del moco, la permeabilidad al paso
de los espermatozoides, las alteraciones del
mecanismo de migración espermática, etc.
- Alteraciones anatómicas del cuello del útero: se incluyen los
procesos obstructivos como pólipos, quistes, etc., también traumatismos
ocasionales o quirúrgicos que produzcan desgarros, fístulas o
incontinencia de sus orificios internos y externo con la consiguiente
alteración funcional del mismo.
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Factor uterino:
Las causas de alteración del útero pueden tener un origen uterino o bien
endometrial.
Las causas de origen uterino engloban los siguientes problemas:
• Malformaciones uterinas: Son las alteraciones en el desarrollo del útero.
• Miomas: Son tumores benignos del útero.
• Sinequias: Son adherencias de las paredes del útero que ocasionan la
alteración de la cavidad uterina.
Las causas de origen endometrial incluyen:
• Endometritis: Es la inflamación sistemática del endometrio debido a
infecciones. La infección se origina por diversos tipos de gérmenes
como la Clamidia, el Micoplasma, el gonococo o el estreptococo.
• Pólipos: Su presencia impide y/u obstaculiza la correcta implantación del
embrión en el útero.
En el siguiente gráfico circular podemos observar los porcentajes de
cada uno de las principales causas de esterilidad femenina.
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Existen otros factores que se pueden dar en ambos sexos; éstos son:
La esterilidad de origen desconocido:
Se podría definir como la esterilidad sin causa aparente.
Este tipo de esterilidad pone en evidencia la existencia de una patología
no demostrable mediante los métodos actuales de diagnóstico, por lo
que se diagnostica por exclusión ante la comprobación de la normalidad
de los posibles factores causantes de esterilidad sin la consecuente
obtención del embarazo.
Supone al menos el 10% de las causas de esterilidad.
El factor inmunológico:
La esterilidad inmunológica es debida a la presencia de
anticuerpos antiespermatozoide que se unen a los espermatozoides
haciendo que el cuerpo los identifique como células extrañas y dirija sus
defensas hacia los espermatozoides para destruirlos.
La presencia de los anticuerpos antiespermatozoide o
antiespermáticos puede deberse a que la mujer fabrica estos
anticuerpos en su mucus cervical o, bien, a que el hombre produce
anticuerpos contra sus propios espermatozoides.
El factor psicológico:
El factor psicológico es de suma importancia en la evaluación de
la pareja infértil, siendo imprescindible en el estudio de infertilidad. Se
debe considerar la alta prevalencia de ansiedad, depresión y disfunción
sexual en estas parejas, principalmente en la mujer.
En el área emocional se encuentra elevados índices de ansiedad
y depresión, mayor en mujeres (70 por ciento). En el área social se
evidencia déficit en la vida social, con unos resultados significativamente
por debajo de sus niveles anteriores de funcionamiento, 65 por ciento en
mujeres, 35 por ciento en varones. En el área sexual, hay apagamiento
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del interés sexual (70 por ciento en mujeres; a lo que se agrega el
problema del vaginismo).
La infertilidad es una de las más angustiantes crisis que una
pareja puede experimentar. Por ese motivo el factor psicológico nunca
debe ser desestimado.
La esterilidad y las disfunciones sexuales pueden estar
relacionadas en modos diversos. "Por ejemplo hay casos de impotencia
que llevan al extremo del matrimonio no consumado. Hay otros con
problemas de erección de distintos grados que provocan que el
volumen e impulso de la eyaculación no sea el suficiente. Y también hay
eyaculadores precoces que no llegan a eyacular dentro de la vagina".
Esterilidad e impotencia pueden relacionarse entre sí hasta ser
causa la una de la otra, "Muchos hombres que tienen que realizar actos
sexuales programados para cumplir con horarios prefijados o esperar el
momento adecuado por los ciclos de su pareja, empiezan a sufrir
problemas de erección por la falta de espontaneidad y también
eyaculación precoz por la ansiedad que todo esto provoca. Y desde el
otro extremo, debemos recordar que en todas las disfunciones sexuales
el factor psicológico se ve afectado. Un descenso de la autoestima
provoca un círculo vicioso."
Las parejas que inician programas de reproducción asistida pasan
por tres fases con necesidades distintas en cuanto a apoyo psicológico.
En la primera de ellas, la fase de diagnóstico, los pacientes se
enfrentan al conocimiento de los motivos de su infertilidad, un
acontecimiento que puede incluso afectar a la relación de la pareja. En
segundo lugar, se inicia el tratamiento médico y con él la incertidumbre y
el temor a los efectos, tanto físicos como psíquicos, de las técnicas
médicas empleadas. Finalmente, las parejas tienen que afrontar el
momento de obtener los resultados. Durante los quince a veinte días
que han de pasar desde que se aplica la técnica de reproducción
asistida hasta que esperan el posible embarazo, aumentan los niveles
de ansiedad y las conductas obsesivas en las mujeres. Si no se ha
conseguido la gestación, se vive un momento de pena extrema, el
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sentimiento de pérdida del hijo, por el contrario, si se logra el embarazo
se experimenta una alegría enorme, al mismo tiempo que aparece el
miedo al aborto.
2.2. TIPOS DE ESTERILIDAD
• Esterilidad primaria: Tras un año de relaciones sin control
anticonceptivo, no ha conseguido el embarazo.
• Esterilidad secundaria: Tras la concepción del primer hijo, no
logra una nueva gestación en los 2 o 3 años siguientes de coitos
sin anticonceptivos. 3. INFERTILIDAD:
3.1. CAUSAS DE INFERTILIDAD
La causa más común de infertilidad es el no diagnosticar oportunamente la enfermedad o enfermedades que la originan, lo cual es
muy frecuente cuando existen flujos vaginales.
La infertilidad es un problema cada vez más frecuente por la aparición de
causas que antes no existían como son.
1. Nuevos métodos anticonceptivos aceptados, como son los
anticonceptivos tipo implante o de depósito.
2. El empleo de medios anticonceptivos sin las debidas precauciones, lo
cual es muy frecuente, facilitando la producción de embarazos ectópicos
e infecciones pélvicas que impedirán la fertilidad.
3. El uso de medios anticonceptivos radicales como la vasectomía y la
ligadura de trompas.
4. El empleo de sustancias tóxicas que perjudican tanto al hombre como a
la mujer al momento de intentar el embarazo.
5. El uso de hormonas para la crianza de animales usados posteriormente
para la alimentación.
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6. Deficiencias hormonales y metabólicas originadas por dietas
perjudiciales para cumplir estándares sociales irreales.
7. Posibles efectos que pudiesen provenir de la contaminación de todo tipo
causada por el uso desmedido de fuentes energéticas peligrosas.
Todo esto ha hecho que el número de parejas infértiles aumente
drásticamente, haciendo de la infertilidad uno de los motivos de consulta más
frecuentes hoy en día.
Las principales causas de infertilidad son:
• Trastornos anatomofisiológicos de tipo masculino.
• Trastornos anatomofisiológicos de tipo femenino.
• Factores ambientales, profesionales, iatrogénicos.
• Diversas patologías: diabetes, tumores del Útero, enfermedades
tiroideas y hepáticas.
• Otros factores: obesidad, estrés, edad avanzada (más de 45 años),
alcohol y derogas, anorexia o bulimia, etc.
3.2. TIPOS DE INFERTILIDAD
• Infertilidad primaria: Se consigue una gestación, pero no llega a
término con un recién nacido normal.
• Infertilidad secundaria: Tras un embarazo y parto normales, no
se consigue una nueva gestación a término con recién nacido
normal.
4. ESTUDIO DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD.
Existen una serie de pruebas destinadas a averiguar el motivo por el que no
se pueden tener hijos:
‐ Anamnesis: A la pareja se le interrogará sobre antecedentes médico-
quirúrgicos, hábitos, profesión, peso, talla, etc.
‐ Exploración genital y mamaria: comprenderá citología ginecológica,
ecografía vaginal general y valorando datos que permitan averiguar la
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función ovulatoria de la paciente, signos de hirsutismo, palpación
mamaria.
‐ Temperatura basal: se deberá tomar todos los días del ciclo,
comenzando el primer día de regla, Actualmente en desuso por su poca
especificidad.
‐ Seminograma: recuento de los espermatozoides presentes en una
muestra de semen, así como de la movilidad, vitalidad y morfología.
‐ Biopsia de endometrio (microlegrado): Se realiza en casos
excepcionales en que sospechamos patología endometrial. Se
acompañará de una determinación de progesterona plasmática.
‐ Histerosalpingografía (H.S.G.): radiografía de útero y trompas tras la
inyección de un contraste por vía vaginal, que permítela visualización de
la cavidad uterina (no de su morfología externa), trompas y cavidad
abdominal.
‐ Estudio hormonal: se hará de entrada en pacientes con trastornos de la
menstruación, hirsutismo o cualquier otra sospecha de endocrinopatía.
Incluirá FSH, LH, estradiol, progesterona, testosterona, prolactina y
hormonas tiroideas.
‐ Laparoscopia diagnóstica: para observar directamente los ovarios,
trompas, útero y cavidad abdominal,
‐ Histeroscopia diagnóstica: para observación directa del canal
endocervical, cavidad uterina y orificios de las trompas.
No siempre es necesario hacer todas estas pruebas y a veces conviene
realizar alguna otra diferente. Por tanto, aunque el estudio sigue estas líneas
generales, será individualizado en cada caso.
Pero, ¿qué pasa cuando no se encuentran las causas de la esterilidad?
¿Cuándo las trompas están libres, los espermas están bien y ambos
miembros de la pareja están sanos y, a pesar de todo, no logran tener un
hijo? En este caso, podría resultar apropiado un tratamiento contra la
esterilidad, incluso FIV, una vez que se hayan excluido otros tratamientos,
pues se debe comenzar con los tratamientos más sencillos y con menos
riesgos, siempre que tengan unas posibilidades reales de éxito.
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5. TRATAMIENTO PARA REPRODUCCIÓN ASISTIDA.
5.1. FÁRMACOS PARA TRATAR LA ESTERILIDAD:
La mayoría de los medicamentos que empleamos en el tratamiento
de Esterilidad tienen una función única: controlar el funcionamiento del
ovario.
• FSH recombinante: la FSH obtenida artificialmente (ingeniería
genética) funciona exactamente igual que la FSH producida por la
hipófisis, provocando una estimulación de los ovarios que conlleva
la multiplicación del número de folículos en desarrollo y de óvulos
maduros. La forma en que responden los ovarios a dicha hormona
depende de la dosis, y la respuesta es distinta según los individuos.
En particular, en pacientes con propensión a producir muchos
folículos demasiado pequeños (ovarios poliquístico), puede llegarse
a un síndrome de sobreestimulación.
• Gonadotropina menopáusica humana (hMG): se obtiene por
purificación a partir de la orina de mujeres posmenopáusicas. Se
suministran en forma liofilizada en viales que contienen 75 UI de
FSH recombinante al tener una mezcla de FSH y LH de orina. La
hMG fue el primer preparado de gonadotropina de que se dispuso
para la estimulación ovárica.
• Gonadotropina coriónica humana (hCG): la LH es la
gonadotropina que en ciclos espontáneos experimenta un aumento
brusco y desencadena los fenómenos que llevarán a la ovulación.
La estructura química de la hCG difiere bien poco de la LH, por lo
que se puede administrar dosis naturales o recombinantes para
provocar el aumento natural de LH y provocar de esta forma la
ovulación.
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• Progesterona: cuando se produce la ovulación, el folículo se
transforma en cuerpo amarillo. La progesterona es la principal
hormona que produce el cuerpo amarillo y contribuye al
mantenimiento del embarazo en caso de que se produzca una
implantación. Se ha demostrado que la administración en forma de
óvulos vaginales permite el máximo aprovechamiento de sustancia
activa.
• Análogos de GnRH o Antagonistas de GnRH: el análogo de
GnRH bloquea la hipófisis e impide así que se produzca una
ovulación anticipada por un estímulo endógeno (interno). De esta
forma puede elegirse la fecha de inicio del tratamiento de
estimulación impidiendo que se produzca la ovulación antes de la
punción. Si fuera preciso efectuar un tratamiento prolongado con
análogo GnRH, hay que tener en cuenta que se presentarán todos
los fenómenos típicos de la menopausia: oleadas de calor,
sequedad en las mucosas, nerviosismo, disminución de la libido,
depresión, disminución del rendimiento en el trabajo, etc.
Los antagonistas de GnRH, tienen una acción similar a los
agonistas, con la peculiaridad de que la inhibición hipofisaria que
producen es inmediata necesitando menos días de administración.
Los análogos y los antagonistas de GnRH se emplean en
todo el mundo desde hace años. Tienen escasos efectos
secundarios y han conducido a una marcada disminución del
número de ciclos de tratamiento interrumpido.
5.2. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN Y CONTROLES:
Debe emplearse siempre el método de dosificación variable, bajo
monitorización. La dosis y duración del tratamiento con gonadotropinas
deben ajustarse individualmente y en cada ciclo.
Esta pauta de administración y control está basada en el hecho de
que el grado de respuesta a las gonadotropinas varía no solo de una mujer
a otra, sino incluso de un ciclo a otro en una misma paciente.
La diferencia entre la dosis necesaria para inducir la ovulación y la que
puede desencadenar la hiperestimulación es muy pequeña, por lo que si
las pacientes no son monitorizadas adecuadamente los resultados serán
pobres y la incidencia de complicaciones elevada.
5.3. MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE:
• Ecografía: Con esta técnica valoramos el número
y diámetro de los folículos en desarrollo.
Se considera un crecimiento óptimo
entre 1-2 mm diarios.
Se considera un tamaño folicular preovulatorio
adecuado alrededor de los 20 mm.
• Hormonal: Se realizan determinaciones seriadas de estradiol (E2)
plasmático. Se considera óptimo un aumento de estradiol diario de
120-170 % por día.
El valor óptimo de E2 en fase preovulatoria es de 200-300
ρg/ml por folículo mayor de 18 mm.
Existen otras patologías concretas que necesitan tratamientos
específicos, como son todos los problemas subsidiarios de cirugía
(miomas, malformaciones uterinas, pólipos…), alteraciones de
prolactina y endometriosis.
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6. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
6.1. IAC- Inseminación Artificial Intrauterina con semen Conyugal.
• Definición:
Es la técnica gracias a la cual se introduce semen en el cuello del útero y
existe así la posibilidad de fecundar algún óvulo.
• Indicaciones:
o Causas femeninas:
- Factor cervical (incompatibilidad moco-semen, alteraciones
anatómicas).
- Disfunción ovulatoria
- Endometriosis.
- Vaginismo.
o Causas masculinas:
- Alteraciones seminales leves.
- Incapacidad para depositar semen en la vagina (disfunciones
sexuales, malformaciones de pene, lesionados medulares, etc.).
- Pacientes que se ausentan en los días de la ovulación.
(marineros, viajantes...).
- Pacientes que congelaron su semen antes de quedarse
estériles (cáncer, leucemias, etc.).
- Esterilidad de causa desconocida.
- Esterilidad inmunológica (Anticuerpos anti-esperma, etc).
- Eyaculación retrógrada.
- Pacientes serodiscordantes al VIH, VHC con buena calidad
seminal.
• Contraindicaciones:
o Factor tubárico bilateral.
o Factor tubo-adherencial.
o Endometriosis severa.
o Factor masculino severo.
o Factor inmunológico severo.
• Técnica:
Se realiza en tres pasos:
- Primero se estimula el ovario para que produzca varios óvulos. Con
esto aumentan también las posibilidades de tener embarazos múltiples,
así que es una cuestión a tener en cuenta. La monitorización del
tratamiento inductor la realizamos a través de valorar el desarrollo
folicular por ecografía vaginal, la medición de estradiol sérico y la toma
de temperatura basal diaria.
- Después se prepara el semen seleccionando los espermatozoides más
activos. La baja movilidad de sus espermatozoides es una de las causas
de los problemas de los hombres para fecundar a su pareja.
- Por último se lleva a cabo la inseminación. No necesita anestesia y se
realiza en la misma consulta. Generalmente se produce a los dos días
tras haberse estimulado el proceso de ovulación.
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Se produce la inseminación artificial en el momento en el que el semen es
introducido en el cuerpo de la mujer. Esto se realiza introduciendo una cánula
plástica muy fina a través del cérvix o cuello uterino y depositando el semen la
parte superior del útero. Esta operación no dura más de 20 minutos y no resulta
molesta para la paciente. Tras haber sido inseminada, la mujer debe reposar
durante un rato para así favorecer la circulación de los espermatozoides y la
fecundación del óvulo.
Generalmente el donante de semen es su pareja, conocida entonces como
Inseminación Artificial del Cónyuge o IAC, pero puede ocurrir que su líquido
seminal no sea apto para la consecución del embarazo o que sea portador de
alguna enfermedad congénita, y que por estas causas haya que recurrir a la
aportación de un donante anónimo, Inseminación Artificial de donante o IAD.
Tras 14 días post-inseminación, si la paciente no ha identificado la
menstruación, se realizará un test de embarazo determinando la presencia de
Beta-HCG en orina.
Si la paciente no queda gestante, comenzará un nuevo ciclo a partir del
segundo día de la regla.
• Resultados:
Por cada ciclo o intento, la posibilidad de embarazo oscila entre un 22-24%.
Realizamos de cuatro a seis ciclos en función de la indicación y la tasa
acumulada de gestación es de un 80% de las parejas que comienzan.
• Complicaciones:
- Embarazo múltiple: en un 22% de las gestaciones conseguidas.
- Síndrome de hiperestimulación ovárica: severo en un 1% de los casos, que
sobre todo se produce en pacientes menores de 30 años ó en pacientes
afectas de síndrome de ovario poliquístico.
- Posible afectación psicológica, derivada de fracasos repetitivos.
24
6.2. IAD- Inseminación Artificial Intrauterina con semen Donante.
• Definición:
La técnica de la IAD es igual a la de la IAC pero utilizando una muestra de
semen procedente de un donante.
• Indicaciones:
‐ Azoospermia obstructiva.
‐ Azoospermia secretora.
‐ Alteración genética del varón con consejo genético desfavorable.
‐ VIH positivo del varón (que no deseen lavado seminal).
‐ Aneyaculación.
‐ Eyaculación retrógrada.
‐ Deseo de descendencia sin pareja.
‐ Deseo de descendencia en mujeres lesbianas.
Aunque hoy en día existe la posibilidad de utilizar técnicas de ICSI
(Microinyección Espermática Intracitoplasmática) en algunas de las patologías
anteriores, como puede ser el caso de la azoospermia secretora parcial, el
caso de la azoospermia obstructiva, la aneyaculación y la eyaculación
retrógrada.
• Contraindicaciones:
‐ Factor tubárico bilateral.
‐ Factor tubo-adherencial.
‐ Endometriosis severa.
• Técnica:
Deberemos realizar una inducción de ovulación, comenzando
desde el segundo día del ciclo la administración de gonadotropinas
recombinantes (FSH), en una pauta step-down (bajas dosis y
reduciéndolas gradualmente).
La monitorización del tratamiento inductor la realizamos a través
de valorar el desarrollo folicular por ecografía vaginal, la medición de
estradiol sérico y la toma de temperatura basal diaria. La media de
controles clínicos necesarios para pautar la inseminación suele ser de
tres.
Cuando el tamaño folicular
medido por ecografía alcanza los
18-20mm de diámetro, se pauta
una dosis de 5.000 de HCG de
origen recombinante y se
programan dos inseminaciones
intrauterinas 2 días seguidos.
Cada inseminación conlleva un
lavado y una capacitación
seminal, para posteriormente introducirlo en la cavidad uterina ayudados
de un catéter específico.
Esta técnica no necesita de intervención quirúrgica alguna ni de
analgesia, por lo que se realiza totalmente de forma ambulatoria y en la
propia consulta ginecológica.
Tras 14 días post-inseminación, si la paciente no ha identificado la
menstruación, se realizará un test de embarazo determinando la
presencia de Beta-HCG en orina.
Si la paciente no queda gestante, comenzará un nuevo ciclo a
partir del segundo día de la regla.
• Resultado:
Por cada ciclo ó intento la posibilidad de embarazo oscila entre un
22-30%. Realizamos un máximo de seis ciclos y la tasa acumulada de
gestación es de un 90% de las parejas que comienzan.
25
26
• Complicaciones:
Embarazo múltiple en un 40% de las gestaciones conseguidas.
Síndrome de hiperestimulación ovárica severo (aproximadamente en el
1% de las pacientes), que sobre todo se produce en pacientes menores
de 30 años ó en pacientes afectas de síndrome de ovario poliquístico.
Posible afectación psicológica, derivada de fracasos repetitivos.
6.3. FIVTE- Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria.
• Definición:
Consiste en poner en contacto uno o más ovocitos (gameto
femenino) de la mujer con los espermatozoides (gameto masculino) en
el laboratorio. De esta manera se pretende favorecer la fecundación
cuando de forma natural existe algún problema que la dificulta. Una vez
los ovocitos son fecundados, el embrión o embriones resultantes se
transfieren al útero. Por tanto la fecundación in vitro difiere de la
fecundación in vivo en que la unión de los gametos se realiza en el
laboratorio, fuera del cuerpo de la mujer.
• Indicaciones:
‐ Factor tubárico (obstrucción tubárica)
‐ Factor tubo-adherencial (síndrome adherencial)
‐ Endometriosis en grados moderados y severos
‐ Cirugía tubárica previa (salpinguectomías)
‐ Fracaso Inseminación Artificial Conyugal
‐ Fracaso Inseminación Artificial del Donante
‐ Factores masculinos moderados-severos
‐ Técnicas de ovo-donación.
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• Contraindicaciones:
En principio no hay contraindicaciones como tal, pero nos referiremos a las
no indicaciones, que serían:
‐ Factor masculino severo con recuperación espermática menor de 1,5
Mill. de espermios móviles.
‐ Factor inmunológico severo.
‐ Nula reserva funcional ovárica.
• Técnica:
Primera Fase: Inducción de ovulación (hiperestimulación ovárica controlada)
No se debe realizar la FIV con ciclos naturales ovulatorios, puesto
que obtendríamos un ovocito y la posibilidad real de embarazo sería muy
pobre. Se han publicado innumerables esquemas terapéutico de
inducción de ovulación y aunque finalmente se han homogeneizado
bastante, cada grupo maneja el esquema terapéutico que mejor
resultado le da, teniendo como objetivo común el poder realizar un
desarrollo folicular adecuado y llegar a conseguir un número de folículos
preovulatorios suficientes, como para obtener ovocitos en fase de
metafase II aptos para la fertilización.
Hoy en día el fármaco más aceptado como inductor de ovulación
es la FSH de origen recombinante y pautada con un esquema Step-
down (bajas dosis y reduciéndolas gradualmente). Asimismo durante
esta fase se habrá realizado una hipofisectomía farmacológica con
análogos de la LH ó antagonistas puros de la LH. La vía de
administración de dichos fármacos más empleada, es la vía de
inyecciones subcutáneas, generalmente administradas por la propia
paciente previo aprendizaje.
Se realizan durante esta fase aproximadamente cinco controles
clínicos, consistentes en la valoración de los niveles sanguíneos del 17 -
ß estradiol y el control ecográfico del desarrollo folicular. Cuando
confirmamos que la mayoría de los folículos ováricos tienen un tamaño
entre 19 y 21 mm. Se concluye la fase de inducción y se administra HCG
por vía subcutánea aproximadamente 36 horas antes de la captación
ovocitaria.
Segunda Fase: Recuperación o captación ovocitaria
Se realiza en
quirófano o en un área
adecuada para la cirugía
una punción - aspiración
folicular, a través de un
sistema de aspiración y
lavado folicular ayudados
por una sonda ecográfica
vaginal.
Este acto quirúrgico, aunque de duración breve, se realiza bajo
algún tipo de anestesia, preferentemente loco - regional ó sedación.
La paciente ingresa ambulatoriamente sin necesidad de dormir en el
hospital. Cuando los líquidos foliculares obtenidos, pasan a manos del
Embriólogo del Laboratorio de Reproducción, se identificarán a través de
microscopio los ovocitos obtenidos en la punción, se aislarán y se
clasificarán en su estadio madurativo. Por otro lado, en esta segunda
fase será necesario que el varón obtenga una muestra de semen para
su capacitación posterior.
Tercera Fase: Laboratorio FIV
Una vez que los ovocitos se han identificado, deben de ser
procesados para finalmente incluirlos en unos "pocillos" junto con un
concentración alta de espermatozoides capacitados (aprox.
28
29
250.000/ml). Posteriormente se almacenan en un incubador biológico
a temperatura de 37°C y a una concentración de Anhídrido
Carbónico y grado de humedad semejante al cuerpo humano.
Cuarta Fase: Transferencia Embrionaria
Consiste en la introducción de embriones, a las 72 horas de la
punción folicular, a través del cuello uterino y depositándolos
aproximadamente a 1,5 cm. del fondo uterino. Para ello se utiliza un
catéter específico de transferencia embrionaria, construido de un
material muy flexible para que no pueda dañar la cavidad uterina. El
número máximo de embriones a transferir es de 3, dependiendo de la
edad de la paciente y del número de intentos realizados previamente
sin conseguir gestación.
La paciente no necesita analgesia alguna en este proceso,
aunque se realizará en área quirúrgica próxima al Laboratorio de
Reproducción. Mantendrá un reposo de una hora en el quirófano y
deberá permanecer en reposo absoluto durante 24 horas en su
domicilio. Siendo necesario el apoyo de la fase lútea con
progesterona micronizada administrada por vía vaginal.
Tras 14 días post-transferencia, se realizará un test de embarazo
en orina, en el caso de no haber identificado la menstruación.
Si se obtienen más de 3 embriones con una calidad adecuada, éstos
se congelarán, con el fin de poder transferirlos en intentos sucesivos.
• Resultado:
‐ La posibilidad de realizar una transferencia embrionaria, al menos de un
embrión, es de un 92%.
‐ La tasa de embarazo por ciclo varía entre un 28–42% dependiendo de la
edad de la mujer y del número de embriones transferidos.
‐ La posibilidad de embarazo múltiple es de un 14%.
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• Complicaciones:
‐ Embarazo múltiple en un 14% de las gestaciones conseguidas.
‐ Síndrome de hiperestimulación ovárica severo, (en el 1% de los casos)
que sobre todo se produce en pacientes menores de 30 años ó en
pacientes afectas de síndrome de ovario poliquístico.
‐ Posible afectación psicológica, derivada de fracasos repetitivos.
6.4. ICSI. Microinyección Espermática Intracitoplasmática.
• Definición:
La microinyección intracitoplasmática de espermatozoides consiste en la
introducción, mediante una microaguja, de un espermatozoide en el citoplasma
del óvulo.
• Indicaciones:
‐ Factor masculino severo.
‐ Factor inmunológico seminal severo.
‐ Técnicas de ovo-donación con factor masculino severo.
‐ Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP).
‐ Test FIV negativo.
‐ Factor masculino moderado asociado a baja reserva funcional ovárica.
‐ Azoospermia obstructiva (ICSI-TESA).
‐ Azoospermia secretora parcial (ICSI-TESA).
‐ Vasectomía previa (ICSI-TESA).
• Contraindicaciones:
En principio no hay contraindicaciones como tal, pero no sería adecuada la
realización de ICSI en las astenozoospermias totales (100% espermios
inmóviles) y en los casos de azoospermia, cuya biopsia testicular previa nos
31
informa, o de ausencia de espermatozoides o presencia de espermatozoides
sin movimiento.
• Técnica:
Primera Fase: Inducción de ovulación (hiperestimulación ovárica controlada)
No se debe realizar la FIV con ciclos naturales ovulatorios, puesto
que obtendríamos un ovocito y la posibilidad real de embarazo sería
muy pobre. Se han publicado innumerables esquemas terapéuticos
de inducción de ovulación y aunque finalmente se han
homogeneizado bastante. Cada grupo maneja el esquema
terapéutico que mejor resultado le da, teniendo como objetivo común
el poder realizar un desarrollo folicular adecuado y llegar a conseguir
un número de folículos preovulatorios suficientes, como para obtener
ovocitos en fase de metafase II aptos para la fertilización.
Hoy en día el fármaco más aceptado como inductor de ovulación es
la FSH de origen recombinante y pautada con un esquema Step-
down (bajas dosis y reduciéndolas gradualmente).
Asimismo durante esta fase se habrá realizado una hipofisectomía
farmacológica con análogos de la LH ó antagonistas puros de la LH.
La vía de administración de dichos fármacos más empleada, es la vía
de inyecciones subcutáneas, generalmente administradas por la
propia paciente previo aprendizaje. Se realizan durante esta fase
aproximadamente cinco controles clínicos, consistentes en la
valoración de los niveles sanguíneos del 17 - ß estradiol y el control
ecográfico del desarrollo folicular.
Cuando confirmamos que la mayoría de los folículos ováricos
tienen un tamaño entre 19 y 21 mm. Se concluye la fase de inducción
y se administra HCG por vía subcutánea aproximadamente 36 hora
antes de la captación ovocitaria.
32
Segunda Fase: Recuperación ó captación ovocitaria
Se realiza en quirófano o en un área adecuada para la cirugía una
punción-aspiración folicular, a través de un sistema de aspiración y
lavado folicular ayudados por una sonda ecográfica vaginal. Este
acto quirúrgico, aunque de duración breve, se realiza bajo algún tipo
de anestesia, preferentemente loco-regional ó sedación. La paciente
ingresa ambulatoriamente sin necesidad de dormir en el hospital.
Cuando los líquidos foliculares obtenidos, pasan a manos del
Embriólogo del Laboratorio de Reproducción, se identificarán a
través de microscopio los ovocitos obtenidos en la punción, se
aislarán y se clasificarán en su estadio madurativo. Por otro lado, en
esta segunda fase será necesario que el varón obtenga una muestra
de semen para su capacitación posterior.
Tercera fase: Laboratorio ICSI.
Una vez que los ovocitos se han identificado, deben ser
procesados y denudados para finalmente ser microinyectados. Sólo
se podrán microinyectar los ovocitos que estén en estadio de
metafase-II, por eso, es básico hacer un correcto control del
desarrollo folicular y acceder a la punción en el momento exacto para
obtener el número mayor de ovocitos metafase-II.
El proceso de microinyección espermática es técnicamente muy
complicado y en esquema consiste en fijar el ovocito, captar un
espermatozoide previamente inmovilizado, e introducirlo en el
citoplasma del óvulo, sin producirle al mismo lesión alguna.
Todo este proceso se realiza con un micromanipulador, aparato
muy complejo. Posteriormente a la microinyección, los ovocitos son
almacenados en un incubador biológico atemperado a 37ºC, con
concentración de anhídrido carbónico y grado de humedad
semejante al cuerpo humano.
Cuarta fase: Transferencia embrionaria.
Consiste en la introducción de embriones, a las 72 horas de la
punción folicular, a través del cuello uterino y depositándolos
aproximadamente a 1,5 cm. del fondo uterino. Para ello se utiliza un
catéter específico de transferencia embrionaria, construido de un
material muy flexible para que no pueda dañar la cavidad uterina. El
número máximo de embriones a transferir es de 3, dependiendo de la
edad de la paciente y del número de intentos realizados previamente
sin conseguir gestación.
La paciente no necesita analgesia alguna en este proceso,
aunque se realizará en área quirúrgica próxima al Laboratorio de
Reproducción. Mantendrá un reposo de una hora en el quirófano y
deberá permanecer en reposo absoluto durante 24 horas en su
domicilio. Siendo necesario el apoyo de la fase lútea con
progesterona micronizada administrada por vía vaginal.
Tras 14 días post-transferencia, se realizará un test de embarazo
en orina, en el caso de no haber identificado la menstruación.
Si se obtienen más de 3 embriones con una calidad adecuada, éstos
se congelarán, con el fin de poder transferirlos en intentos sucesivos.
33
34
• Resultado:
La posibilidad de realizar transferencia embrionaria, de al menos
un embrión, es de un 99%. La tasa de embarazo por ciclo, varía entre un
28-44% dependiendo de la edad de la mujer y del numero de embriones
transferidos. La posibilidad de embarazo múltiple es de un 14%.
• Complicaciones:
Embarazo múltiple en un 14% de las gestaciones conseguidas.
Síndrome de hiperestimulación ovárica severo, (1% de las pacientes)
que sobre todo se produce en pacientes menores de 30 años ó en
pacientes afectas de síndrome de ovario poliquístico. Posible afectación
psicológica, derivada de fracasos repetitivos.
Otras técnicas menos empleadas son:
6.5. TIG o GIFT- Transferencia intratubárica de gametos.
• Definición:
Consiste en la colocación en la porción distal de la trompa
intrauterina (el sitio normal de fertilización) de óvulos y espermatozoides
capacitados. Para ello se requiere de la captura ovular, es decir, obtener
óvulos maduros a través de punción de los folículos desarrollados en los
ovarios. La transferencia intratubárica de gametos o TIG es bastante
menos común que la fertilización in vitro (FIV), dado que representa
menos del 1 por ciento de los procedimientos con técnicas de
reproducción asistida.
• Técnica:
La GIFT consta de 4 etapas básicas:
‐ Estimulación ovárica controlada con seguimiento folicular. La
estimulación se realiza con gonadotrofinas (hormonas que estimulan al
ovario), para asegurar la obtención de un número óptimo de ovocitos
maduros para el procedimiento. La cantidad y calidad de los ovocitos
obtenidos mediante el esquema de inducción empleado es uno de los
factores determinantes de las probabilidades de éxito del procedimiento.
‐ Captura de los ovocitos por punción ovárica directa. A través de una
laparoscopía o minilaparotomía, o con control ultrasonográfico en caso
de emplearse cateterización tubárica por vía transuterina para el
depósitos de los gametos en las trompas. Según el tipo de abordaje será
el tipo de anestesia, pudiendo ser ésta general, bloqueo o local.
‐ Identificación de la madurez y calidad de los ovocitos. En el Laboratorio
de Gametos.
Óvulo humano rodeado por una
corona
de células de la granulosa.
‐ Introducción a las trompas uterinas (por minilaparotomía, laparoscopía o
histeroscopía) de los ovocitos de la paciente (o de una donante)
mezclados con semen homólogo o heterólogo previamente capacitados.
Se utilizan hasta 3 ovocitos y 150,000 espermatozoides por trompa.
• Resultado:
Este método permite una tasa de éxito entre el 25-30%.
35
36
6.6. TIC o ZIFT- Transferencia intratubárica de cigotos.
• Definición:
Este procedimiento es similar a la transferencia intratubárica de
gametos o TIG. La principal diferencia es que los óvulos se fecundan en
el laboratorio antes de ser introducidos en las trompas.
• Técnica:
Con esta técnica la introducción de cigotos al interior de las
trompas es realizada aproximadamente 18 a 24 horas después de
efectuada la inseminación de los óvulos; después de la desintegración
de las membranas de los pronúcleos pero antes de que ocurra la
primera segmentación del preembrión.
A diferencia de la transferencia intratubaria de gametos, con la de
cigotos se corrobora la fertilización. En estos casos la salpinge adopta
su función principal que es permitir la maduración y segmentación del
preembrión antes de la implantación.
Existen parejas con esterilidad inexplicable que presentan el
problema por alteraciones en el proceso de la fertilización, quizás ellas
sean las más beneficiadas por la transferencia de cigotos. Como en
estos casos se realiza fertilización in vitro y se transfieren cigotos, se
corrige de manera teórica el trastorno en la fecundación, no obstante, la
transferencia de cigotos no ha demostrado totalmente desde el punto de
vista práctico ser superior a la transferencia de gametos.
• Resultado:
Los resultados de la TIC varían muchísimo en función de los
problemas de fertilidad y de la edad de las parejas. Las mujeres más
jóvenes tienen en general óvulos más sanos y sus porcentajes de éxito
son más elevados. En promedio, tienes un 26 por ciento de probabilidad
de tener un bebé en cada ciclo del tratamiento.
6.7. SUZI – Inyección o inseminación subzonal.
• Técnica:
Con esta técnica los espermatozoides son introducidos mediante
micromanipulación en el espacio perivitelino. El procedimiento se aplica
principalmente cuando existe teratozoospermia severa.
La inyección subzonal ha demostrado aparentemente ser superior
a la disección parcial y a la perforación de la zona. Habitualmente los
preembriones obtenidos mediante inyección subzonal tienen tasas de
implantación superiores a los obtenidos con las técnicas de
manipulación de la zona pelúcida. Al igual que en estos últimos
procedimientos, la inseminación subzonal necesita de espermatozoides
que sean capaces de presentar reacción acrosomal.
37
7. ESTUDIO GENÉTICO.
Las alteraciones genéticas suponen una importante causa de esterilidad
e infertilidad y pueden ser responsables de los defectos congénitos que se
observan en los recién nacidos. Entre éstos, las alteraciones cromosómicas,
que son las responsables de un 2,5% de la mortalidad infantil; además, estas
alteraciones están presentes en más del 50% de los abortos espontáneos del
primer trimestre.
Por este motivo, en el laboratorio de Genética se realiza un análisis
cromosómico o cariotipo cuando se sospecha que la esterilidad e infertilidad
pueden tener este origen.
7.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL
El medio más efectivo de prevenir las enfermedades genéticas consiste
en ofrecer a las gestantes con riesgo el diagnóstico prenatal (antes del
nacimiento), siempre que esto sea posible.
La amniocentesis, extracción de
una muestra de líquido amniótico en la
semana 14-16 de gestación, fue el
primer método introducido para el
diagnóstico genético prenatal, siendo
actualmente la técnica más extendida.
Con la muestra de líquido amniótico
podemos diagnosticar principalmente
anomalías genéticas y defectos del
tubo neural. Esta técnica presenta una
alta fiabilidad en cuanto al diagnóstico correcto; tiene un riesgo añadido de
aborto menor del 1%, aunque en general se considera un procedimiento
seguro. El inconveniente que presenta esta prueba es el período de espera
necesario para obtener el resultado de los cromosomas fetales, requieren de
10 a 12 días de cultivo.
En la actualidad, la técnica de hibridación in situ fluorescente o FISH nos
permite la evaluación de aberraciones numéricas en células de líquido
38
amniótico directamente sin cultivar. Utilizando sondas de ADN específicas para
cada cromosoma, es posible determinar de forma rápida (24- 48 horas) si el
feto es portador de las anomalías cromosómicas más frecuentes: trisomía del
par 21 (Síndrome de Down), trisomía del par 13 (S. de Patau), trisomía del par
18 (S. de Edwars) o de alteraciones en los cromosomas sexuales (S. de Turner
o S. de Klinefelter). Esta técnica se realiza en situaciones en las que se
necesitan descartar trisomías específicas. Además, es de gran utilidad cuando
el tiempo necesario para completar el estudio supone una carga clínica o
emocional sobre la paciente.
Durante los últimos años, se han desarrollado técnicas que permiten el
análisis genético del embrión incluso antes de que éste sea transferido al útero
materno; este procedimiento se conoce como diagnóstico preimplantatorio.
7.2. DGP – DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL.
Dentro de los límites legales que la ley 14/2006 sobre técnicas de
reproducción humana asistida, se enmarca el DGP, que se puede practicar en
centros autorizados para:
‐ Detectar enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no
susceptible de tratamiento curativo postnatal, con objeto de seleccionar
preembriones no afectos para la transferencia.
‐ Para la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la
viabilidad del embrión.
• Circunstancias que favorecen un DGP
Evitar la interrupción voluntaria
temprana del embarazo eliminando la
angustia de la pareja ante una
interrupción voluntaria del embarazo tras
la realización de un diagnóstico prenatal,
sobre todo en parejas con un alto riesgo
de padecer desórdenes genéticos.
Las técnicas de diagnóstico prenatal
requieren que el feto esté formado, pero
39
en los últimos años se ha potenciado el diagnóstico preimplantatorio, es
decir, un diagnóstico en el embrión antes de que se implante en el útero
materno.
• Procedimiento:
Es necesaria la formación de embriones en el laboratorio, con lo
que precisa la realización de una técnica de reproducción asistida (FIV o
ICSI). El análisis se realiza en una célula obtenida de este embrión,
mientras éste se sigue manteniendo en el laboratorio y, una vez
analizado y comprobada su "normalidad" se procede a la transferencia
del útero materno. Para ello, se realiza un orificio en la membrana
pelúcida de un embrión de día+3 (en estadío de 6-8 células) gracias a un
láser, y a través de él se extrae un blastómero, que será analizado
mediante la técnica correspondiente para determinar su normalidad o
anormalidad. Una vez realizado el estudio se podrá decidir los
embriones adecuados para la transferencia.
• Técnicas:
Biopsia embrionaria
Consiste en extraer 1 ó 2 células de un embrión, mediante técnicas de
micromanipulación. Para ello, se
realiza un pequeño orificio en la
cubierta externa del embrión, la zona
pelúcida, lo cual permite introducir una
fina micropipeta (35 micras) para
aspirar la célula embrionaria. La célula
extraída es procesada para su
posterior análisis genético o
cromosómico y el embrión prosigue su
desarrollo embrionario normal.
40
41
Análisis cromosómico o genético
Las técnicas utilizadas para este propósito pueden ser dos, en función
de la indicación: si se trata de anomalías cromosómicas se realiza hibridación
in situ fluorescente (FISH) y en el caso de anomalías de origen génico se aplica
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). (Anexo IX).
• Tipos de estudio:
Estudio de aneuploídias:
Se utiliza en casos de:
o Abortos de repetición.
o Fracasos repetidos de anidación en Reproducción asistida.
o Edad materna avanzada.
Consiste en el estudio de un número determinado de cromosomas
(actualmente 9: X, Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22), los más frecuentemente
implicados en estos casos. Se realiza gracias a la técnica FISH (hibridación in
situ fluorescente) marcando cada cromosoma con un fluorocromo distinto para
poder visualizarlo a microscopia óptica.
Una vez comprobada su normalidad (dos copias de cada cromosoma),
se seleccionan para transferir aquellos embriones normales para los
cromosomas estudiados.
Reordenamientos cromosómicos:
La presencia de translocaciones cromosómicas equilibradas dentro de
uno de los miembros de una pareja, se traduce en un riesgo elevado en la
descendencia de presentar alteraciones cromosómicas de forma
desequilibrada, dando lugar a abortos, o a nacidos con graves deficiencias o
malformaciones.
Hoy en día, el DGP nos permite una selección embrionaria para
descartar embriones desequilibrados para los cromosomas implicados. Para
ello es necesario un estudio previo por FISH de la pareja estudio de
informatividad en sangre periférica que nos permitirá saber en cada caso
42
individualizado, la fiabilidad de la técnica. Hecho el tratamiento y estudiados los
embriones resultantes podremos realizar transferencias de embriones
“normales” para el reordenamiento estudiado, no pudiendo distinguir los
portadores equilibrados de los no portadores de dicha translocación.
Selección de sexo:
Existen enfermedades genéticas graves recesivas ligadas al cromosoma
X que hacen que las mujeres transmitan la enfermedad y que los varones la
padezcan.
La estrategia a seguir en estos casos es la realización de un DGP para
distinguir los embriones varones (XY) de los embriones hembras (XX) y
transferir solamente embriones XX. Así podremos transferir embriones que
estarán libres de la enfermedad aunque si podrán transmitirla. Aunque hay
muchas enfermedades, las más conocidas ligadas al cromosoma X son las
siguientes:
‐ Hemofilia
‐ Distrofia muscular de Duchenne
‐ Síndrome de Lesch-Nyham
‐ Síndrome de Hunter
Enfermedades genéticas monogénicas:
En la actualidad, existen un número amplio de enfermedades genéticas
graves causadas por mutaciones conocidas que hoy en día son susceptibles de
realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional, realizando un estudio en el
embrión antes de ser transferido, asegurándonos así que dicha enfermedad
desaparecería en la descendencia de la familia afectada. Básicamente el
fundamente es el mismo que en el resto de los DGPs, estudio de informatividad
a la pareja, estudio de los embriones y transferencia de embriones sanos. La
diferencia está en la forma de trabajar, el estudio de la mutación se realiza por
estudios moleculares. El campo de aplicación es tan amplio, que podemos
decir que en teoría se podría aplicar a cualquier enfermedad hereditaria con
mutación conocida. Las indicaciones más utilizadas hasta ahora son las
siguientes:
43
‐ Fibrosis Quística
‐ Sindrome de X frágil
‐ Distrofia miotónica de Steiner
‐ Esclerosis tuberosa
‐ Poliquistosis renales
‐ Talasemias
‐ Etc...
Este listado es abierto, y a él se incorporan diariamente nuevas
enfermedades, por lo que cada pareja deberá de consultar sobre su patología
familiar concreta con el fin de que los nuevos avances en el diagnóstico
genético les puedan ofrecer una solución a su problema.
Resultados:
La tasa de éxito global del programa de DGP está en un 20-30% de
posibilidades de embarazo por transferencia, aunque estos porcentajes varían
en función de la indicación del caso.
44
CONCLUSIONES
La infertilidad es un problema de gran influencia social por todos los
inconvenientes que pueden acarrear a quien la padece. Actualmente, gracias a
los avances de la ciencia, la solución está a nuestro alcance.
Cada vez son mejores y más precisas las técnicas usadas en el
tratamiento de la infertilidad, con resultados más favorables abarcando
soluciones para un mayor número de patologías relacionadas con la
imposibilidad de lograr una gestación viable y adecuada.
La técnica de micro manipulación de gametos, ha traído diferentes
ventajas para parejas con problemas de infertilidad. Tratamientos como la
Fertilización In Vitro, e ICSI, han abierto las puertas de la paternidad a millones
de personas.
La evolución en este campo es continua y rápida, por lo que nos abre un
gran camino a la esperanza de poder solucionar nuevos problemas y a tener
nuevas posibilidades e ilusiones.
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ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo I
Reproducción asistida paso a paso.
Anexo II.
Laparoscopia e infertilidad.
Anexo III.
Screening previo a la realización de técnicas de reproducción asistida.
Anexo IV
Fármacos utilizados para efectuar la estimulación ovárica.
Anexo V
Laboratorio de andrología y de embriología clínica
Anexo VI
Donación de ovocitos y semen.
Anexo VII
Congelación de embriones y transferencia de blastocitos.
Anexo VIII
El espermatozoide desde la eyaculación hasta la fertilización.
Anexo IX
Técnicas para el análisis cromosómico o genético.
Anexo X
Programa de apoyo psicológico.
Anexo XI
Artículos de interés.
Anexo XII
Legislación Española.
Anexo XIII.
Tabla de legislaciones Europeas.
ANEXO I: REPRODUCCIÓN ASISTIDA PASO A PASO Y EVOLUCIÓN DEL FETO.
REPRODUCCION ASISTIDA PASO A PASO.
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EVOLUCIÓN DEL FETO
1.Óvulo en metafase II Cuando el óvulo madura son expelidos la mitad de
los cromosomas, que se reúnen en una pequeña célula llamada cuerpo polar, en el interior de la pared del óvulo.
2. Espermatozoides Conjunto de espermatozoides que emprenden el difícil camino hacia su objetivo: un óvulo en la trompa de Falopio.
3. La llegada. Este es el encuentro entre el óvulo y los centenares de
espermatozoides, que han conseguido atravesar todas las barreras. Ahora están taladrando el óvulo. De los 500 millones que comprendían el ejercicio de espermatozoides de un eyaculado, sólo han llegado alrededor de un centenar.
4. El ganador Este puede ser muy bien el ganador, el espermatozoide que finalmente, después de muchos latigazos de su cola, ha alcanzado el óvulo y ha penetrado su pared exterior. Todavía debe avanzar más hasta el interior de la célula.
5. Embrión. Unas 30 horas después, los núcleos se han fundido y el óvulo se divide por primera vez. El embrión tiene ahora 2 células, cada una de las cuales contiene genes de la madre y del padre. El pequeño embrión se mueve lentamente hacia el útero.
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6. Embrión de cuatro células Cada 12 ó 15 horas, las células se dividen de
nuevo. Aquí vemos un embrión de 4 células.
7. Embrión en fase de mórula dos días Aquí se observa un embrión en fase de mórula. El embrión tiene más de 2 días.
8. Embrión en fase de blastocito cuatro días A los 4 días, el embrión ha llegado a la fase de
blastocito y queda libre. En este estadío, las células comienzan también a diferenciarse. La mitad superior, más clara, es el rudimentario embrión, mientras la incipiente placenta aparece debajo.
9. Blastocito libre Esta figura muestra, como el blastocito queda libre. Sólo ahora puede la masa celular expandirse, antes de que comience a fundirse con la blanda y gruesa membrana.
10. Blastocito ocho días Ocho días después de la fertilización, el blastocito que se compone unas 200 células en este momento, secreta un moco que revela su presencia en el útero. El nuevo ser en vías de desarrollo, tiene una composición genética diferente, de la que posee la madre en cuyo cuerpo vive. Si el sistema inmunitario de la madre descubre un tejido extraño, lo rechaza como cuando se trata de órganos trasplantados. Por medios químicos, el moco de los blastocitos forma una especie de santuario para el embrión en el útero, que puede denominarse como "pacto de no agresión intercelular".
11. Blastocito once días A los 11 días el blastocito se hincha, las células se dividen aproximadamente dos veces al día y ahora su número se eleva a 2 millares. El blastocito se halla anclado en el endometrio.
12. Embrión tres semanas.
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jo, tro.
Tres semanas después de la concepción, el embrión mide unos 2 mm de largo. Los genes han comenzado a concentrar el desarrollo, en las tres capas germinales de las que emergerán todos los órganos corporales. Vemos como la capa germinal exterior, la piel del embrión, está hendida por la acanaladura del tubo neural. El abultamiento de arriba es el rudimentario prosencéfalo. Debajo puede vislumbrarse el rudimentario corazón, los arcos branquiales y el oído interno. El tubo neural está abierto por arriba y por abapero cerrado por el medio, donde se encuentra el cen
13 Embrión cuatro semanas
Embrión de 4 semanas y de unos 6 mm de largo, que muestra los claros rudimentos del cerebro y la espina dorsal. Su corazón bombea sangre al hígado y a la aorta. El abultamiento de arriba son los arcos branquiales.
14. Embrión cinco semanas. Un embrión a las 5 semanas de la concepción. El corazón y el hígado son enormemente grandes en relación con el cuerpo. Las manos y los pies, son aún meramente unos pequeños primordios.
15. Embrión seis semanas. Seis semanas después de la fertilización, el diseño para un nuevo ser humano comienza a mostrar sus resultados. El corazón late, la sangre es bombeada a través del cordón umbilical y todo el embrión está en
constante movimiento. El corazón produce unos 140 ó 150 latidos por minuto.
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leta.
roceso.
16. Embrión siete semanas Cinco semanas y media después de la concepción, la mano parece aún como una pequeña pa
17. Embrión 52 días. Tres días después, podemos ya discernir los dedos.
18. Embrión séptima semana y media. Los lóbulos posteriores del cerebro, se vislumbran tenuemente a través de la piel de la frente. Esto ocurre en la séptima semana.
19. Embrión de 4cm ocho semanas Embarazo de 8 semanas. El embrión de 4cm yace suspendido en el líquido amniótico. Este líquido, con la salinidad del mar primitivo, protege los delicados órganos y tejidos del embrión, contra los impactos y la presión. Desde la placenta, la sangre del embrión absorbe proteínas, lípidos y glucosa para el constante proceso de producción celular, así como oxígeno para la combustión del p
20. Paso de embrión a feto. Ahora, cuando entra en su octava semana, el embrión ha llegado a un importante punto de desarrollo. Lo que le queda por hacer al embrión es crecer, desarrollar lo que ha sido creado, perfeccionar sus funciones y probar sus sistemas. El embrión se convierte en un feto. Mide ahora unos 35mm de largo y pesa unos 13g excluyendo los órganos auxiliares.
21. Feto 9 semanas.
22. Feto 10 semanas.
23. Feto tres meses.
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24. Feto tres meses El feto de 3 meses puede considerarse como un símbolo de nuestro advenimiento. El halo deshilachado es la bolsa coriónica, que se adhiere a la placenta.
25. Feto quince semanas. Feto de 15 semanas. Ahora comienzan a perfilarse los rasgos faciales: la frente está creciendo con los vasos sanguíneos, que parecen hebras, totalmente visibles bajo la piel transparente. Los ojos están cerrados y no volverán a abrirse hasta que el feto tenga 7 meses. En los dedos empiezan a aparecer los lechos ungueales, y los brazos son lo suficientemente largos como para que las manos puedan asirse la una a la otra.
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26. Séptimo mes La creación procede con rapidez, silenciosamente, en el refugio de la plancenta, que no sólo proporciona alimento y elimina las sustancias de desecho, sino que también extiende su pantalla protectora sobre el ser humano en rápido crecimiento. El feto es cada vez más vivo girando la cabeza, volviendo la cara y haciendo movimientos respiratorios. 27. Semana 23 En la semana 23, el ojo está bien desarrollado y el párpado se cierra durante varios meses.
28. Feto 25 semanas
29. Feto 25 semanas
30. Feto quince semanas
31. Feto 20 semanas Apenas tiene seis meses, el feto aparece cubierto de un bello suave. ¿Es esta cubierta vellosa un nexo residual con el comienzo de la evolución humana o desempeña el vello una parte práctica reteniendo la grasa con la que el feto se halla embadurnado?. No obstante, al nacer, el vello ha desaparecido y sólo permanece el pelo de la cabeza. 32. Feto entre las 22 semanas. Las primeras patadas son una extraordinaria sensación, especialmente para una mujer que nunca antes las había sentido. En este momento, normalmente la mujer se halla entre la semana 18 y 20 de embarazo, pero de hecho, el feto ya se estaba moviendo dentro del útero desde varias semanas antes. Sin embargo, sólo ahora empiezan los movimientos a ser lo suficientemente grandes, como para que puedan sentirse a través de la pared abdominal.
33. Feto exquisita obra de arte reflejo de succión La mano es ya una diminuta y exquisita obra de arte. El feto ondea sus brazos. Un dedo que toca los labios precipita el reflejo de succión.
34. Feto 23 semanas. Feto de 18 semanas con una media de unos 24cm. Sus movimientos comprenden reflejos primitivos en los brazos y las piernas, y ya en el quinto mes, los movimientos fetales serán más deliberados y coordinados. Esto es un signo de que las fibras nerviosas están siendo conectadas. El feto se estira, agarra y se gira. Todos estos movimientos son necesarios para el crecimiento muscular, y para el desarrollo de la habilidad motora fina.
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35. Feto seis meses.
36. Bebé séptimos mes.
Hasta el séptimo mes del embarazo, hay espacio suficiente para que el bebé se mueva e incluso pueda darse una voltereta, pero muy pronto se ve constreñido y casi todo el espacio del útero está ocupado. La cantidad de líquido amniótico aumenta al final del embarazo, y en el momento del alumbramiento hay aproximadamente entre medio litro y litro medio. El líquido amniótico es una solución estéril, que se renueva rápidamente por medio de la secreción de orina del feto. La ligera turbidez se debe, a las células fetales de desecho que aparecen suspendidas en el líquido, pero también están presentes nutrientes y productos necesarios para el desarrollo de los pulmones. El feto traga el líquido amniótico, para hacer que el canal alimentario practique sus funciones. Algunas veces el feto puede tener hipo, que la madre experimenta como pequeñas sacudidas parecidas a calambres.
37. Feto antes del parto Feto pocas semanas antes del parto.
38. Bebé por fin noveno mes. Por fin fuera, en el mundo real. Casi inmediatamente, el primer grito, un sonido raro y a veces vacilante, que nunca más volverá a repetirse. Ahora 25 millones de alveolos pulmonares deben llenarse de aire. Hasta ahora contenían líquido, pero éste es rápidamente eliminado con la sangre y la linfa. Las primeras respiraciones son las más difíciles de toda la vida. La corriente sanguínea también debe cambiar. El orificio entre las dos aurículas del corazón queda cerrado. Hasta este momento, el oxígeno había llegado desde la madre a través del cordón umbilical, pero ahora el bebé es autosuficiente: la sangre debe ser dirigida a los pulmones y luego por todo el cuerpo.
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ANEXO II: LAPAROSCOPIA E INFERTILIDAD
La laparoscopia es una técnica quirúrgica empleada para diagnosticar un reducido número de causas de infertilidad. Requiere anestesia general y produce incapacidad de cuatro días si no hay complicaciones. Consiste en introducir una aguja en el abdomen para distenderlo inyectando gas y así facilitar el perforar la pared abdominal con el laparoscopio. Éste emplea fibra óptica para transmitir luz y permitir ver la superficie de los órganos.
Laparoscopia
La laparoscopia tiene graves riesgos siendo el principal el perforar la aorta y producir la muerte rápidamente. También puede perforarse el intestino, estómago, quistes, útero, etc., causando desde infecciones localizadas hasta peritonitis.
Está contraindicada cuando existen enfermedades cardiacas, respiratorias, obesidad, hernia diafragmática, embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica, posibilidad de adherencias y cicatrices abdominales quirúrgicas.
Paradójicamente la infertilidad suele asociarse a enfermedades cardiacas, respiratorias crónicas como TBC, obesidad, enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias pélvicas y cicatrices abdominales quirúrgicas.
La laparoscopia causa dolor y distensión abdominal postoperatoria, cicatrices permanentes por las incisiones y puede producir hemorragias vaginales, flujos, abscesos, hematomas, hemorragias intrabdominales, peritonitis, enfisemas, embolismo, problemas respiratorios, arritmias, paro cardiaco y puede complicar aún más la infertilidad por la producción de lesiones en la cavidad pélvica y sus órganos, adherencias, endometritis, miometritis, cervicitis, quistes de Naboth, flujos, etc.
Facilita además la diseminación de focos endometriósicos como está comprobado que sucede en toda intervención quirúrgica que facilite la ruptura de endometriomas (focos de endometrio por fuera de la cavidad endometrial).
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La laparoscopia requiere introducir un instrumento (elevador) a través del canal cervical para mover el útero, y una cánula para introducir líquido cuando se quiere determinar la posibilidad de obstrucción de trompas, estableciendo una comunicación entre el exterior del cuerpo, la vagina y la cavidad abdominal que facilita notoriamente el paso de gérmenes al peritoneo y tracto genital.
La presencia de flujos o infecciones vaginales y la introducción de este instrumental, hacen el cérvix, el canal cervical, el canal endometrial, el útero y las trompas vulnerables a infecciones y reacción inflamatoria, obstruyendo los ductos por donde deben pasar los espermatozoides y dificultando la fertilidad que paradójicamente se intenta mejorar con la laparoscopia.
Existen formas más seguras y precisas de detectar las causas más frecuentes de infertilidad.
Debe hacerse el diagnóstico lo más pronto posible pues cuanto más tarde se encuentre que impide la fertilidad más se dificultará el embarazo.
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ANEXO III: SCREENING PREVIO A LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
El screening consistirá básicamente en:
1- Consulta con el ginecólogo en la que se revisará detalladamente el historial de la pareja con todos los datos médicos e informes que disponga la pareja.
2- Exploración ginecológica y Test de Catéter para comprobar el estado anatómico del aparato genital y asegurar una transferencia embrionaria o inseminación fácil.
3- Ecografía transvaginal permite la comprobación del estado de la cavidad uterina y de la estructura ovárica y valorar las posibilidades técnicas de la punción ovárica transvaginal en el caso de la FIV, ICSI...
4- Consulta con el andrólogo, en caso de presentar un factor masculino con el fin de valorar la conducta a seguir.
5- Análisis de sangre.
6 - Seminograma, Test de mejora espermática y congelación de la muestra seminal.
Aunque el varón haya efectuado seminogramas con anterioridad es preciso analizar nuevamente el semen con el fin de valorar la técnica de reproducción más adecuada según su calidad.
También se congela la muestra seminal quedando reservada como medida de seguridad, hasta el día de la punción folicular en que se solicitará una nueva muestra de semen fresco que se utilizará para la realización de la técnica a aplicar. La muestra congelada se destruirá una vez que pudo ser utilizada la muestra en fresco, a no ser que el paciente manifieste su deseo de mantenerla en el Banco de semen, para lo cual deberá de ponerse en contacto con el Laboratorio.
7 - Pruebas especiales
En determinados casos es preciso solicitar pruebas especiales o informes de especialistas de otras áreas antes de intentar el proceso de fertilización.
Estudios genéticos:
• Cariotipo • Microdelecciones del cromosoma Y • Estudio de mutaciones del gen de la Fibrosis Quística • FISH de espermatozoides • Estudio de meiosis de espermatozoides • Estudios de informatividad
Estudios de PCR de semen lavado en pacientes seropositivos al HIV, HVC...
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ANEXO IV: FÁRMACOS UTILIZADOS PARA EFECTUAR LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA:
1.- CITRATO DE CLOMIFENO: Es un derivado estil-beno. (Serofene®, Omifin®, C. Medicamenta®), Presentación en Tab. 50 mg.
CINÉTICA: absorción. V.O., Metabolismo Hepático, t½ 50% 5 días MEC. ACCIÓN: A nivel del Eje Hipotálamo-Hipófisis tiene efecto estrogénico;
a nivel de vagina, cuello y endometrio es Antiestrogénico. DOSIS: 50-250 mg, Siendo el más utilizado 100 mg x 5 días. Inicio entre el 2do
al 5to., mientras más precoz sea el inicio mayor reclutamiento folicular es obtenido, por lo que suele iniciarse el 3er. día del ciclo.
VENTAJAS: Administración V.O. y menor Costo. DESVENTAJAS: Menor número de folículos estimulados, < tasa de
implantación. 2.- GONADOTROPINAS:
HMG: Humegon®, Pertisol®, Presentación en ampolla de LH75:FSH75 UI
MEC. ACCIÓN: Aumento del reclutamiento y desarrollo folicular. Por aumento de FSH.
DOSIS: s/respuesta individual, hasta folic.17-18mm Ø y E2 >300pg/ml. VENTAJAS: > Desarrollo folicular, independiente del eje H-H-O y de niveles
de estrógenos. DESVENTAJAS: Mayor probabilidad de desarrollar Síndrome de
Hiperestimación ovárica, reacciones alérgicas, mayor frecuencia de embarazo múltiple, variación de la dosis a administrar lote a lote.
VENTAJAS: Producción en mayor escala. Coherencia entre lotes, mayor número y calidad de ovocitos, embriones y tasa de embarazos, y menor dosis total y períodos de tratamiento. 3.- ANALOGOS DE GnRH:
AGONISTAS: Acetato de Leuprolide: Lupron® Amp 14mg/1,8 ml. Acetato de Goserelin: Zoladex®, Amp 3,6 mg.
MEC. ACCIÓN: Flare up, bloqueo reversible de la hipófisis. VENTAJAS: Reduce aparición de picos de LH, disminución de
cancelaciones. DESVENTAJAS: Mayor probabilidad de desarrollar Síndrome de
Hiperestimulación ovárica, mayor frecuencia de embarazo múltiple, insuficiencia del cuerpo lúteo. Costoso. ANTAGONISTAS: Supresión inmediata de secreción de Gonadotropinas.
DOSIS: 0,25 mg S.C. desde el día 6 de estimulación a la HCG.
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4.- HCG: Profasi®, Pregnyl®.
Presentación en ampollas de 5000 UI. MEC. ACCIÓN: Estructura y actividad biológica similar a LH, produce
ovulación 36-38 hrs. post-inyección. INDICACIÓN: a) Inducción de la Ovulación: Folículo de 20-21mm con Citrato de
Clomifeno y 17-18 mm con Gonadotropinas. b) Apoyo de fase lútea.
VENTAJAS: Permite programar el momento de ovulación. 5.- PROGESTERONA:
Utrogestan® (Progesterona micronizada) Presentación en cápsulas de 100mg.
DOSIS: 400- 600/día. Depoprovera® (oleosa), Crinone® (gel) Progesterona natural (óvulos-UCV) 50
mg. INDICACIÓN: Apoyo de fase lútea, desde ovulación hasta día 14 P-O. ß-HCG
(+) continuar a la semana 10 de embarazo.
PROTOCOLOS DE ESTIMULACION OVARICA:
1.- CITRATO DE CLOMIFENO + HCG:
2.- HMG + HCG:
3.- FSH +HCG, STEP UP:
4.- FSH + HCG, STEP DOWN:
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5.- GnRHa + FSH + HCG, PROTOCOLO ULTRACORTO:
GnRHa + FSH + HCG, PROTOCOLO CORTO:
GnRHa + FSH + HCG, PROTOCOLO LARGO:
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ANEXO V: LABORATORIO DE ANDROLOGÍA Y DE EMBRIOLOGÍA CLÍNICA.
Laboratorio de Andrología.
Los Laboratorios de Andrología cuentan con personal de amplia experiencia en el campo de la reproducción masculina, preparado para ayudar a las personas que buscan en el área de la Andrología soluciones a sus problemas de fertilidad. El laboratorio de Andrología, en cada Centro, además, está sujeto a unos rigurosos Controles de Calidad tanto internos, como externos, organizados por la ASEBIR (Asociación Para el Estudio de la Biología de la Reproducción), bajo los auspicios de la ESHRE (Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humana).
Ofrecen sus servicios tanto a hombres y mujeres solteros/as, como a parejas. Además del análisis básico y la congelación del semen, constan de un programa de investigación que cubre áreas diversas, como es el estudio de los marcadores de supervivencia espermática tras la congelación a bajas temperaturas, la presencia de marcadores moleculares de fertilidad, la fragmentación del ADN, el análisis por citometría de flujo del semen, y lavado de semen y detección del virus de inmunodeficiencia humana y Hepatitis C en muestras de pacientes infectados. Todos estos proyectos van encaminados a ofrecer o aumentar las posibilidades de paternidad a diversos grupos de pacientes.
Análisis de semen:
El análisis está basado en los criterios de normalidad establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los criterios estrictos de morfologías de Kruger, incluyendo:
• Análisis rutinario: El conocimiento de estos parámetros básicos nos ayudarán a comprender el potencial fértil del varón, así como a elegir la técnica de Reproducción Asistida que mejores posibilidades ofrezca. Para ello, se determina:
o Concentración de espermatozoides: cantidad de espermatozoides por unidad de volumen de eyaculado.
o Movilidad: establecimiento del porcentaje de espermatozoides con una movilidad aceptable.
Tanto la concentración y movilidad de los espermatozoides en las muestras son valoradas con la ayuda de un microscopio de contraste de fases a 20 aumentos, en una cámara especial en la que no se afecta el comportamiento de los espermatozoides.
o Morfología: tras realizar una tinción histológica adecuada, la muestra es analizada a 100 aumentos, en busca de defectos morfológicos de los espermatozoides en la cabeza, la pieza intermedia y la cola.
o Viabilidad: conocemos el porcentaje de espermatozoides viables en el eyaculado.
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• Pruebas adicionales: De este análisis van a depender las futuras decisiones terapéuticas en función de las características que presenten los espermatozoides, y ahí precisamente es donde radica su importancia, para intentar obtener los mejores resultados posibles.
o Ensayos inmunológicos: detección de la presencia de anticuerpos antiespermatozoide en semen y suero de la pareja, de los que se ha demostrado una relación directa con la infertilidad.
o Ensayos bioquímicos: marcadores de glándulas accesorias en el aparato genital masculino, cuyo correcto funcionamiento es fundamental en la correcta maduración de los espermatozoides.
o Capacitación diagnóstica: mediante esta técnica se consigue seleccionar el mayor número de los espermatozoides móviles posible con buena morfología, así como el lavado del plasma seminal (perjudicial para los espermatozoides), tal y como se haría en una inseminación artificial, pero sin introducir la muestra en la cavidad uterina.
o Fragmentación de ADN: algunos casos muy concretos de infertilidad masculina pueden estar asociados a un aumento en el porcentaje de espermatozoides con el ADN fragmentado. En estos casos, antes de sugerir cambiar a semen de donante, es interesante conocer el nivel de fragmentación del ADN de los espermatozoides.
Banco de semen:
Es el lugar donde las muestras de semen se conservan congeladas, usando como refrigerante el nitrógeno líquido, mediante la técnica que se conoce como criopreservación.
Los Bancos de semen incluyen por un lado, muestras de semen de donantes anónimos para ser usadas en reproducción asistida cuando así se requiera, y muestras de pacientes de nuestra clínica sometidos a tratamientos de reproducción, que se ven beneficiados de mantener las muestras congeladas por diferentes motivos.
Pacientes:
Los motivos por los cuales los pacientes se deciden a congelar sus muestras son muy variados e incluyen: congelaciones pre-vasectomía, pacientes sometidos a tratamientos de reproducción asistida cuyos maridos, por diferentes motivos, no puedan estar presentes en el momento en el que se necesita su semen, estar incluidos en lista de espera de donación de ovocitos , congelaciones previas a tratamientos de quimio o radioterapias, dificultades en la obtención del eyaculado, muestras de muy mala calidad, biopsias testiculares y aspiraciones de epidídimo.
Las muestras son congeladas y guardadas a una temperatura de -196ºC, utilizando un procedimiento seguro, ampliamente testado, y que permite el almacenamiento por un tiempo indefinido, asegurando una buena supervivencia tras descongelar.
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Donantes:
La mayoría de los donantes reclutados proceden de áreas universitarias de las diferentes ciudades españolas. Todos los donantes, tras exploración física y anamnesis completa incluyendo historial familiar, son testados para:
• Antígenos de la Hepatitis B. • Anticuerpos anti-VIH 1/2. • Chlamydia. • Anticuerpos anti-herpes virus. • Sífilis. • Anticuerpos anti-Hepatitis C. • Gonorrea. • Citomegalovirus.
A todos los donantes se les realiza un estudio citogenético que consiste en el análisis cromosómico de 25 metafases mediante bandas GTG (Giemsa-Tripsina). Los especímenes son aceptados en el banco si no presentan antecedentes familiares de enfermedades genéticas, hereditarias o congénitas transmisibles o cariotipo anormal. Se mantienen en cuarentena 6 meses y son utilizables si todos los análisis de enfermedades de transmisión sexual han sido negativos.
La utilización de semen de donante en las técnicas de reproducción asistida está indicada como tratamiento de la infertilidad en:
Parejas heterosexuales con ausencia de espermatozoides tanto en el eyaculado como directamente en el testículo y/o epidídimo.
• Ante la posibilidad de transmisión de trastornos genéticos o enfermedades contagiosas al utilizar semen conyugal.
• Enfermedades inmunitarias documentadas. • Mujeres sin pareja.
Envío de semen de donante o pacientes a otros centros de reproducción. (españoles y en el extranjero).
Existe la posibilidad de proporcionar sémenes de donante o paciente con probada fertilidad a otros centros de reproducción con contenedores especiales que permiten mantener las muestras congeladas un mínimo de 7 días. Con cada uno de los especímenes enviados se deben proporcionar los resultados de todas las pruebas realizadas para la aceptación de los donantes. En la actualidad, este tipo de procedimientos requiere personal experimentado, tanto por parte de la clínica, como de la empresa de transporte para disminuir los riesgos asociados al procedimiento al mínimo.
PROGRAMA PARA PACIENTES SERODISCORDANTES (VIH, VHC)
Desde hace años, los tratamientos en pacientes con SIDA, han permitido un incremento en las expectativas de vida de estos pacientes, así como una buena calidad de vida que les permite la posibilidad de conseguir descendencia. En 1992 se consiguen las primeras gestaciones en pacientes serodiscordantes.
El tratamiento para técnicas de reproducción asistida en estos pacientes es seguro, eficiente y reproductible y aunque la desaparición del riesgo no es total, miles de ciclos se han realizado en todo el mundo sin que hasta la fecha haya habido ningún caso de seroconversión al VIH ni a la mujer ni al recién nacido.
Técnicamente consiste en repetidos lavados de la muestra de semen y la muestra final se divide en dos partes. Una se congela (la que se utilizará) y la otra se envía para realizar estudios de PCR que nos indiquen la carga viral de la misma. Una vez conocido el resultado y permita su utilización, la muestra es descongelada y según la calidad de la misma se procede a realizar la técnica de reproducción asistida adecuada.
Requisitos de la mujer seropositiva al VIH para la inseminación artificial o fecundación in vitro:
- Son cuatro los requisitos principales:
a) Control médico especializado.
b) Carga viral indetectable o baja
c) Linfocitos CD4 positivo superior a 300
d) Debe hacer tratamiento antirretroviral durante la gestación.
El parto es por cesárea, ya que está demostrado que de esta manera se disminuye el riesgo de transmisión al VIH de la madre al niño/a (transmisión vertical). El riesgo de ocasionar contagio al hijo es inferior al 1%.
Por otro lado, la madre no deberá amamantar a su hijo, pues la leche materna es una vía de contagio del VIH.
Eliminación del virus de la Hepatitis C en hombres portadores mediante
lavado de semen.
La Hepatitis C es una dolencia infecciosa de carácter crónico y cuyas vías de transmisión más importantes son la parenteral y la sexual (por este orden).
En el laboratorio de Andrología se lleva a cabo una nueva técnica de lavado de semen de hombres portadores del virus de la Hepatitis C. La técnica consigue la eliminación de las partículas virales que existen en el semen evitando así la posible infección de la mujer que se puede producir mediante relaciones sexuales no protegidas. Este método consiste en la
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separación exhaustiva de espermatozoides móviles procedentes del semen que posteriormente son analizados mediante técnicas de Biología Molecular para descartar la presencia de partículas virales que hayan escapado al proceso del lavado. Una vez comprobada la ausencia del virus los espermatozoides lavados son utilizados para llevar a cabo técnicas de reproducción asistida como por ejemplo la Fecundación “in vitro” o la Inseminación Artificial.
La disponibilidad de esta técnica abre la posibilidad a estas parejas a tener descendencia, evitando las posibilidades de transmisión de la enfermedad tanto a la mujer como a los futuros hijos.
Lavado de semen en varones seropositivos para el virus de inmunodeficiencia humana.
Bajo la autorización necesaria, el Laboratorio de Andrología puede iniciar un protocolo clínico en parejas serodiscordantes (aquéllas conformadas por un varón infectado y una mujer sana) para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Según las leyes españolas, las parejas con semen de varón seropositivo, no pueden ser tratadas para reproducción, a menos que dicho tratamiento forme parte de un protocolo de ensayo clínico aprobado por el comité de ética y concertado por la autoridad sanitaria competente. La intención final de este proyecto es la de conseguir embarazos sin riesgo de transmisión del virus a la madre o al feto.
Tras exploración de la pareja por parte de especialistas, se procesa en el laboratorio la muestra de semen eyaculado para eliminar las partículas virales. Una vez procesada, la mitad de la muestra es analizada en el laboratorio de microbiología mediante técnicas de biología molecular, para comprobar la ausencia del virus, mientras la otra mitad se mantiene congelada hasta obtener los resultados.
Cuando se comprueba la ausencia del virus en la fracción del semen lavado, se realiza la fecundación in vitro como en cualquier otra pareja.
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Laboratorio de Embriología Clínica.
El Laboratorio de Embriología Clínica es el lugar donde se desarrollan los procedimientos de Fecundación In Vitro y las técnicas de alta complejidad de la clínica. Es, pues, un lugar dotado con la última generación de los más sofisticados medios técnicos existentes en el mercado y, lógicamente, está en constante renovación. Por sus características especiales, el laboratorio de fecundación in vitro ha de cumplir una serie de requisitos indispensables que a continuación se describen.
• Asepsia y condiciones ambientales:
El trabajo en el Laboratorio de Embriología Clínica se desarrolla en condiciones de extrema asepsia para lo cual el acceso está restringido al personal profesional que en él trabaja equipado con indumentaria especialmente apropiada que protege y aísla al laboratorio del medio externo.
Por otro lado el aire que entra en el laboratorio está altamente purificado mediante un sistema de filtrado que es capaz de atrapar partículas de polvo y contaminantes ambientales. La existencia de un dispositivo que mantiene presión positiva en el laboratorio con respecto al exterior contribuye también a la asepsia de este aire.
El manejo de gametos (ovocitos y espermatozoides) y embriones humanos se realiza en cabinas de flujo laminar. En estas cabinas existe una corriente constante de aire filtrado que asegura que no lleguen a las placas donde se cultivan los embriones ningún agente contaminante o patógeno.
El material que se utiliza en el laboratorio de reproducción asistida es de un solo uso por paciente y se elimina una vez acabado el ciclo, en recipientes especiales para el tratamiento de residuos biológicos, de tal manera que resulta imposible una contaminación entre pacientes.
Las condiciones ambientales del laboratorio vienen además determinadas por el control de la temperatura mediante un sistema de aire acondicionado las 24 horas del día. Los ovocitos y embriones que se manejan en el laboratorio tienen en todo momento una temperatura constante de 37º C incluso cuando se trabaja fuera de la incubadora, gracias a una serie de placas calefactoras dispuestas en todos los microscopios y campanas de flujo laminar.
• Seguridad en el control de la procedencia de las muestras:
Las especiales características del trabajo que se realiza y las graves consecuencias de un error o equívoco en la identificación de muestras y filiación de pacientes son, desde siempre, un motivo de preocupación totalmente justificada entre las parejas que acuden a cualquier clínica de infertilidad. Respecto a esto se ha desarrollado, por un lado, un cuidadoso entrenamiento de los profesionales que manejan estas muestras y, por otro, un sistema de etiquetado propio, de tal manera que cuando se solicita una muestra a un paciente, el recipiente en el que se ha de recoger la muestra ya tiene la etiqueta con su nombre, la fecha y el número de historia clínica. De este modo, el mismo paciente puede certificar que su muestra está en el recipiente con su nombre. De igual forma se procede cuando se trata de
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extracción de sangre para analítica: el tubo donde se deposita la muestra ya está etiquetado con la filiación del paciente.
• Medios profesionales:
En los laboratorios de fecundación in vitro trabajan en la actualidad expertos embriólogas y embriólogos, titulados en ciencias biomédicas. Este equipo se complementa con técnicos de laboratorio. Todo el personal reseñado está en constante reciclaje y desarrollan proyectos de investigación en las diferentes áreas de la reproducción humana. El producto de esta investigación es incorporado de inmediato en la práctica clínica para ofrecer a los pacientes la vanguardia de conocimientos y técnica apropiados a cada uno de ellos.
• Medios técnicos:
o Incubadoras: Para el desarrollo de los ciclos de FIV, los laboratorios de FIV necesitan una infraestructura técnica y aparataje considerable. Teniendo en cuenta que, tanto ovocitos como embriones son extremadamente sensibles a cambios de temperatura y pH del medio donde crecen, se asigna un incubador de última generación a cada una de nuestras pacientes, en los que se depositan sus medios y placas de cultivo y se desarrollan los embriones que en el momento apropiado serán transferidos a las pacientes con totales garantías, tanto de seguridad como de protección y potenciación de su desarrollo. Cada uno de estos incubadores es testado a diario en cuanto a gases, temperatura y pH de los medios allí depositados, para verificar su perfecto funcionamiento y las mejores condiciones para los embriones en desarrollo.
o Micromanipuladores: El desarrollo de los métodos de micromanipulación asociados a la fecundación in vitro ha sido determinante para ofrecer a los pacientes posibilidades de gestación en casos que, hasta hace muy pocos años, hubieran acabado con la utilización de gametos de donante, cuando no en adopción de niños, como única solución a la tan deseada maternidad. En la actualidad se dispone en los laboratorios de fecundación in vitro, de equipos de micromanipulación adaptados a sus correspondientes microscopios invertidos, donde se llevan a cabo a diario procedimientos de microinyección espermática (ICSI). A su vez, cada equipo de micromanipulación descansa sobre mesas antivibratorias con el fin de conseguir durante estos procedimientos el máximo aislamiento de posibles vibraciones del exterior ocasionadas por construcciones, etc. Asimismo, otros equipos de micromanipulación están destinados a la realización de biopsia de blastómeros para el diagnóstico preimplantatorio de embriones (DPI).
o Láser: Disponemos de equipos emplazados en microscopios invertidos con emisores láser que se utilizan, entre otras aplicaciones, para procedimientos de "Hatching" Asistido (AH), procedimiento que consiste en debilitar la membrana embrionaria, al objeto de facilitar la salida de la capa externa que rodea al futuro embrión y que lo separa del endometrio, favoreciendo así su posterior implantación.
o Recursos audiovisuales: Cada uno de los microscopios de micromanipulación está dotado de cámara de vídeo y de fotografía para documentar en todo momento cualquier hallazgo que se considere importante, así como un sistema de fotografía instantánea para reflejar la
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imagen de los embriones que se transfieren y/o congelan justo en el momento en que se procede a su transferencia o congelación.
Todos los aparatos eléctricos que existen en el laboratorio así como el resto de la clínica, están protegidos con un equipo electrógeno que, ante una caída en el flujo eléctrico y en cuestión de segundos, se pondría en marcha, salvaguardando la viabilidad funcional de todos ellos y protegiendo el desarrollo de ovocitos y embriones en ellos depositados.
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ANEXO VI: DONACIÓN DE OVOCITOS Y DE SEMEN
Donación de Ovocitos
• Programa de Donación de Ovocitos:
El Programa de Donación Ovocitaria está especialmente pensado para mujeres con problemas de infertilidad a causa de una menopausia precoz o quirúrgica, tras haber sufrido la extirpación de sus ovarios por enfermedades malignas como el cáncer u otras benignas como quistes o endometriosis. También para aquellas que tienen riesgo de transmitir enfermedades genéticas a su descendencia y para parejas mayores a las que la adversidad ha llevado a perder un hijo y prefieren pensar que no es tarde para volver a ser padres.
Además, a medida que las mujeres van sobrepasando los cuarenta años, la donación de óvulos es la técnica de reproducción asistida con más éxito. Así se encuentran muchas mujeres que, buscando el momento más adecuado para la procreación, emprenden el camino hacia la maternidad a una edad en la que los óvulos propios han envejecido, perdiendo las capacidades de implantación y desarrollo necesarias para conseguir una gestación. También es el momento en el que se eleva el riesgo de alteraciones cromosómicas.
En todas estas situaciones la recepción de ovocitos donados es la única salida para ser madres. Y es posible gracias a que existen mujeres que se acogen a programas rigurosos de donación de óvulos para ayudar a otras mujeres que sienten igual que ellas, y que desean por encima de todo tener un hijo.
La tasa de gestación por transferencia embrionaria es del 55%. La tasa acumulada de gestación cuando las pacientes se someten a 4 ciclos alcanza el 95%. La tasa de aborto es del 13% y la de gestación ectópica de 1,28%.
El porcentaje de gestaciones múltiples inherente a las técnicas de reproducción asistida se ve reflejado en la donación ovocitaria; de este modo, podemos expresarlo en porcentajes, donde el 64.70% de los nacimientos son de un recién nacido vivo único y un 33.58% gemelares. Al nacer los bebés los pacientes deben comunicar el día, vía del parto, pesos de los recién nacidos, etc, para cumplimentar el adecuado registro de los niños nacidos tras reproducción asistida.
- Donantes de ovocitos:
Las donantes de ovocitos deben cumplir los siguientes requisitos para poder incluirse en el programa:
• Edad : 18 a 35 años. • Poseer un historial familiar negativo para enfermedades de transmisión genética. • Cariotipo normal (estudio cromosómico). • Estudio negativo para enfermedades de transmisión sexual:
o Sida o Hepatitis B y C o Clamydia o Herpes o Citomegalovirus o Toxoplasma o Rubeola o Sífilis
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• Normalidad del aparato reproductor. • Salud física y mental. • Historia de fertilidad previa y/o adecuada respuesta al tratamiento de
estimulación ovárica.
Según la Ley de Técnicas de Reproducción asistida, toda donación de gametos o embriones debe ser anónima y voluntaria, por lo que no está permitido revelar la identidad de donantes ni de receptoras. Por lo tanto la única información que se podrá facilitar a la receptora acerca de la donante serán datos de interés para un correcto seguimiento de la gestación: grupo sanguíneo y edad de la donante.
La donación de ovocitos es altruista, al igual que el resto de las donaciones de órganos o fluidos humanos, por lo que no puede tener carácter lucrativo. Si bien, dado que la donante se somete a un tratamiento de estimulación de la ovulación y posterior extracción de los ovocitos bajo anestesia general (sedación) se permite la compensación económica por los desplazamientos y el tratamiento al que se verá sometida.
Dada la variedad de nacionalidades de los pacientes, se admiten donantes de diferentes etnias y razas en el programa, para adecuar la donación más apropiada en cada caso en particular.
• Donar óvulos no reduce las posibilidades de embarazo en la donante.
Donar óvulos no significa agotar la reserva de óvulos de los ovarios. Si una mujer nace con 2 millones de óvulos, como media aproximada, y sólo va a ovular 400 o 500 veces durante su vida reproductiva, a razón de un óvulo por mes, ¿dónde van a parar el resto?
Para producir un óvulo de forma natural y espontánea cada mes o ciclo menstrual, la naturaleza necesita reclutar cientos, de los cuáles se irán seleccionando unos cuantos hasta que sólo uno de ellos, el mejor, llegue a la fase final de la ovulación, perdiéndose el resto de los que iniciaron el crecimiento en ese ciclo. Los óvulos que no prosiguieron el desarrollo son eliminados porque el cuerpo no los puede reciclar y volver a utilizar.
Desde el nacimiento se van perdiendo óvulos a una velocidad determinada genéticamente. Incluso durante la toma de anticonceptivos o anovulatorios, durante el embarazo, antes de la pubertad... se va reduciendo el número de los que podemos emplear para nosotras mismas.
Con la administración de hormonas a la donante de óvulos, iguales a las que controlan el ciclo natural menstrual, se estimula la producción de óvulos que en un ciclo sin medicación comenzarían el crecimiento pero se perderían si no se hubieran estimulado. Su crecimiento se controlará por ecografía vaginal, tal y como se hace en el seguimiento de la ovulación durante un ciclo natural, para ver cuándo va a ovular; solo que en esta ocasión, llegarán mayor cantidad de óvulos a la fase ovulatoria.
El tratamiento hormonal no supone un riesgo importante para la donante, dado el control exhaustivo que se realiza, así como la personalización de los tratamientos según las características de la donante.
• Completo estudio del aparato reproductor de la donante:
Mujeres entre los 18 y los 35 años pueden ser donantes de óvulos. Para ser aceptadas en el programa de donación ovocitaria se someterán a un estudio de su aparato reproductor, controlado en todos sus detalles, que nos ofrecerá una valiosa información respecto a la fertilidad de la donante, su estado de salud y un asesoramiento
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especializado sobre su potencial para ser madres, mayor que el que obtiene cualquier mujer que se quiera quedar embarazada por sus propios medios.
La realización de una ecografía vaginal permite conocer la anatomía de la mujer, descubriendo, por ejemplo, las causas de los ciclos irregulares, y descartando la presencia de quistes, miomas, pólipos, y otras alteraciones del aparato reproductor. Se le realiza una revisión ginecológica muy completa y un estudio cromosómico -cariotipo o información que contienen los cromosomas- que descarta futuras taras en los bebés propios o en las receptoras de los ovocitos (por ejemplo del síndrome de Down, por pérdida de material genético, duplicación de información genética o falta de algún trozo de algún cromosoma.) Se estudia la calidad de los óvulos, su madurez y capacidad fecundante. Se confirma la ausencia de enfermedades transmisibles como el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis, sífilis, citomegalovirus, herpes genital, rubéola o toxoplasmosis, y también el grupo sanguíneo y Rh.
• La donación tiene un carácter ambulatorio.
El procedimiento, después del estudio de la donante, consiste en la estimulación controlada de su ovulación tras un tratamiento hormonal inyectable durante unas tres semanas, periodo en el que se hace un seguimiento exhaustivo del desarrollo de los óvulos, ecográfico y analítico, que culminará en la extracción de los mismos. En algunos casos, en los que se observa un desarrollo excesivo que supone un riesgo de hiperestimulación o de lo contrario, de baja producción, se cancelará el tratamiento antes de llegar a la donación. Esto no impedirá el inicio de un nuevo ciclo basado en lo aprendido en la anterior estimulación, para poder realizar la donación.
Si el desarrollo es normal se procede a la extracción de los óvulos de forma ambulatoria, con una duración de 15 a 20 minutos. Se realiza mediante una ecografía vaginal con un sistema preciso de punción-aspiración acoplado, dirigido al contenido de los folículos ováricos o cavidades que contienen los óvulos, por lo que no quedará cicatriz visible alguna. Para evitar las molestias que supone pinchar la vagina, se realiza una sedación. Pasada una hora, la mujer se puede ir a casa y hacer vida normal. En caso de producirse alguna molestia, no será mayor de la que lleva aparejada una regla habitual, aunque depende de la sensibilidad de la mujer.
En cualquier caso, el centro donde se realice la donación debe hacerse cargo de los gastos médicos y farmacéuticos derivados del tratamiento, así como de las exploraciones complementarias que se realicen a las donantes.
• La legislación española.
La donación de ovocitos u óvulos es una técnica de reproducción asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibirá éste o el embrión resultante. La receptora llevará a término la gestación y alumbramiento del feto. La donación de gametos femeninos fue autorizada por la legislación Española en el año 1988, (Ley 35/1988, 22 de Noviembre). Según la misma, la maternidad será otorgada a la mujer que dé a luz al feto. Esta permite una compensación económica por las molestias ocasionadas a la donante: inyectables, consultas médicas periódicas, análisis periódicos o desplazamientos al centro médico.
A parte de la donación anónima voluntaria, existe la posibilidad de que cedan sus óvulos parejas estériles que ofrecen respuestas excesivas a sus propios tratamientos -lo que daría lugar a un excesivo número de embriones, en estos casos la mujer estéril debe ajustarse a unas condiciones muy específicas de edad, ausencia de causa femenina ovárica para su esterilidad... y cumplir los mismos requisitos de serologías, cariotipo,
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etc. que las donantes. Por ello, estas donaciones a otras parejas están mucho más limitadas.
• Receptoras de Ovocitos:
Indicaciones de la donación ovocitaria: Serán candidatas al programa de donación ovocitaria dos grupos de mujeres.
1. Mujeres con fallo ovárico, sin menstruaciones espontáneas por menopausia, fallo ovárico precoz o cirugía ovárica.
- Fallo ovárico primario: la menstruación no se llega a producir en la pubertad:
• Disgenesia gonadal (síndrome de Turner, síndrome de Swyer, disgenesia gonadal pura).
• Síndrome de Savage o del ovario resistente.
- Fallo ovárico prematuro: mujeres con ausencia de función ovárica antes de los 40 años con niveles elevados de gonadotropinas (FSH, u hormona foliculoestimulante y LH, hormona luteinizante). Las menstruaciones comienzan a ser irregulares hasta que terminan por desaparecer. Entre las causas que los producen se encuentran:
• Factores hereditarios: portadoras del síndrome de X-frágil... • Alteraciones enzimáticas: galactosemia, deficiencia de 17 a-
hidroxilasa. Defecto en la secreción de gonadotropinas. • Trastornos autoinmunes: MEN o síndrome de neoplasias endocrinas,
síndrome de Addison, diabetes mellitus, hipotiroidismo, anticuerpos antiovario...
• Factores infecciosos: parotiditis, rubeola. • Ambientales: tabaquismo... • Castración quirúrgica: por quistes o tumores ováricos. • Quimioterapia o radioterapia previa.
- Menopausia: existen diversas condiciones sociales que han propiciado que las mujeres con menopausia deseen un embarazo: su mayor esperanza de vida, su incorporación al mundo laboral (que ha retrasado la edad del matrimonio y de la primera gestación), así como de una mayor formación de parejas en la cuarta década.
2. Mujeres con función ovárica que no puedan utilizar sus propios ovocitos, bien por mala calidad de los mismos, por enfermedades hereditarias transmisibles a la descendencia que no puedan ser detectadas por técnicas de Diagnóstico Genético Preimplantacional...
- Anormalidades genéticas: enfermedades transmisibles a la descendencia. Se debe realizar un consejo preconcepcional para dilucidar las posibilidades de transmisión a la descendencia:
• Autosómicas dominantes: alopecia familiar, epidermiolisis bullosa... • Autosómicas recesivas: que comparte el varón y no acepta el uso de
semen de donante: fibrosis quística... • Enfermedades ligadas al sexo: hemofilia...
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- Anormalidades cromosómicas: mosaicismos, traslocaciones, portadoras del síndrome del X- frágil, inversiones cromosómicas, delecciones...
- Mujeres con fallos repetidos en fecundación in vitro:
• Bajas respondedoras: que no responden a la estimulación ovárica. • Fallo de fecundación en repetidas ocasiones con ICSI. • Fallo repetido de implantación de los embriones (fallo de gestación
repetido). • Mala calidad ovocitaria.
- Abortos de repetición; por mala calidad ovocitaria, alteración cromosómica en la mujer o en los embriones.
- Ovarios inaccesibles para la obtención de ovocitos: en pelvis congeladas, múltiples adherencias...
- Mujeres mayores de 40 años con ciclo ovárico normal: es la técnica de elección en estas mujeres en las que, con sus propios ovocitos, la probabilidad de gestación está muy disminuida, la tasa de aborto, así como la de riesgo de síndrome de Down y otras trisomías en el producto de la concepción están incrementadas.
Todas las parejas que deseen someterse a este tratamiento deberán aportar:
o Historial médico y ginecológico previo. o Informe de tratamientos previos en otros centros. o Serologías actualizadas de hepatitis B y C, sífilis y Sida de ambos. o Grupos sanguíneos y RH de ambos cónyuges. o Rellenar y firmar la solicitud y consentimiento informado de fecundación in
vitro con donación de ovocitos.
• Tratamiento de la receptora:
La preparación del endometrio -o capa mucosa interna uterina- de la receptora es de vital importancia para el éxito de la técnica. Para poder lograrlo, es necesario el aporte exógeno de hormonas que igualen los efectos de las hormonas ováricas sobre el tejido endometrial. En pacientes con función ovárica normal, la transferencia embrionaria podría realizarse en un ciclo natural; dada la dificultad de la sincronización con la donante, esta modalidad es raramente utilizada.
En las pacientes con función ovárica conservada, se utilizarán análogos de la
GnRh (agonistas de la hormona estimulante de las gonadotropinas), con el fin de neutralizar la acción de las hormonas endógenas que puedan interferir con el ciclo de transferencia. Con la llegada de la siguiente menstruación, la paciente se someterá a una ecografía vaginal para comprobar el reposo ovárico e iniciará el reemplazo hormonal (terapia hormonal sustitutiva).
Las pacientes sin función ovárica iniciarán el reemplazo hormonal directamente,
tras provocar una menstruación artificial. El tratamiento de sustitución hormonal consiste en dosis crecientes de
valerianato de estradiol por vía oral, iniciándose con 2 mg del día 1 al 8 de tratamiento, 4 mg del día 9 al 11 y 6 mg del día 12 en adelante. La administración de valerianato de estradiol es continuada, de forma ininterrumpida. El día en que se inicia la terapia, la receptora será introducida en la lista de espera de donación ovocitaria.
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A todas las pacientes se les realizará una ecografía vaginal para medir el grosor
y patrón de la línea endometrial así como una determinación de estradiol sérico entre los días 14 a 16 de iniciación del protocolo de sustitución. En función del resultado, se incrementarán o no las dosis de estradiol individualizadamente. El tratamiento puede mantenerse hasta 100 días, siempre que no se produzca sangrado vaginal, momento en que la receptora deberá avisar al centro para recibir las órdenes médicas pertinentes.
En el momento en que haya donación adecuada para el caso en particular, se
notificará a los pacientes para proceder a la fecundación de los ovocitos unas horas tras su recogida: por ello se debe criopreservar una muestra de semen previamente en el centro médico con el fin de poder realizar con inmediatez la fecundación de los ovocitos. El día de la donación se añadirán al valerianato de estradiol, 800 mg de progesterona vaginal, que se continuará hasta el día 100 de gestación.
La fecundación se observará 24 horas después de la donación de ovocitos,
informándose en ese momento del número de ovocitos fecundados (zigotos) obtenidos. Éste será un dato orientativo del número de embriones que habrá disponible para la transferencia, ya que es posible que no todos los zigotos lleguen hasta el estadio de preembrión. La transferencia embrionaria tendrá lugar a los dos, tres o cinco días (en caso de cocultivo embrionario) tras la fecundación de los ovocitos. El número de embriones que se transfieren se decide en cada caso particular de acuerdo a criterio médico. Los preembriones viables que no sean transferidos serán criopreservados.
ANEXO VII: CONGELACIÓN DE EMBRIONES Y TRANSFERENCIA DE BLASTOCITOS.
CONGELACION DE EMBRIONES.
Tras la estimulación ovárica realizada a una paciente cara a la realización de un
ciclo de fertilización in vitro se obtiene un número de 10-12 ovocitos de media. De ellos es esperable que se produzca una adecuada fertilización en 6-8. Tras la trasferencia de hasta 3 embriones al útero de la mujer sometida a tratamiento, queda un remanente de embriones que, si su calidad lo permite, pueden ser criopreservados. En la actualidad, la ley permite diferentes destinos posibles para los preembriones crioconservados:
• Utilización por la propia mujer o su cónyuge.
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• Donación con fines reproductivos • Donación con fines de investigación • Cese de su conservación sin otra utilización. Este
supuesto solamente será aplicable una vez finalizado el plazo máximo de conservación establecido en la ley sin que se haya optado por alguno de los destinos mencionados en los apartados anteriores.
Técnicas de criopreservación:
Las técnicas de criopreservación han evolucionado de forma sustancial desde que se consiguió el primer embarazo mediante este procedimiento en 1983. Hasta la fecha, no hay datos que sugieran que los niños nacidos tras la congelación de embriones sufran un incremento de alteraciones o anomalías.
Actualmente, es posible la criopreservación de embriones en diferentes estadios evolutivos, tanto en estadio de dos pronucleos (24 horas después de la fertilización) como de blastocistos (embriones de 5-6 días de vida). En cualquier caso, solamente los embriones de buena calidad son seleccionados para el proceso.
Preparación de la recepción de los embriones congelados:
Dependiendo de las circunstancias de la paciente, es posible realizar la transferencia tanto en ciclos naturales como en ciclos controlados. Generalmente, los resultados son superiores en estos últimos debido a un mejor control del desarrollo endometrial (capa interna del útero donde han de anidar los embriones).
Para ello se administra una dosis única de un análogo de la LH-Rh para suprimir (de forma reversible) la función hipofisaria de la mujer. A continuación, la receptora de los embriones toma una medicación (estradiol) exclusivamente por vía oral. A partir del 15º día de administración de estradiol, se añade Progesterona a la medicación programándose la transferencia de embriones (acto no quirúrgico y sencillo) a partir del 17º día del comienzo de la medicación oral.
Seguridad:
No existe hasta la fecha ninguna referencia bibliográfica que denote un incremento de anomalías en los niños nacidos tras la consecución de un embarazo mediante criopreservación de embriones. Los primeros niños nacidos mediante la utilización de esta técnica tienen más de 15 años de edad y su desarrollo ha sido completamente normal.
TRANSFERENCIA DE BLASTOCITOS Hasta hace poco, era posible hacer crecer un embrión en el laboratorio sólo
alrededor de tres días, momento en el cual contenía de cinco a diez células. La nueva tecnología ahora hace posible incubar un embrión en el laboratorio de cinco a seis días, cuando contiene alrededor de 100 células y entra en lo que se conoce como la etapa de blastocito. Sólo del 30% al 40% de los embriones sobreviven para llegar a esta etapa.
La principal ventaja de transferir embriones en la etapa de blastocito es que los embriones son más fuertes y es más probable que lleven a un embarazo. Habitualmente el médico transfiere menos blastocitos para alcanzar tasas más altas de embarazo al tanto que minimiza el riesgo de nacimientos múltiples. La desventaja es que existe el riesgo de que pocos o ningún embrión sobreviva al estado de blastocito y se tendrá que cancelar el ciclo de FIV. Los embriones que no lograron sobrevivir en el laboratorio podrían haber sobrevivido si se los hubiera transferido antes al útero. La causa de infertilidad y los antecedentes con la FIV pueden ayudar a analizar la situación y cada paciente con su médico pueden decidir juntos si la transferencia de blastocitos es la mejor opción.
Cultivo de Blastocitos/Transferencia de Blastocitos. El cultivo de blastocitos es una técnica de fertilización in vitro en la que se
controla el crecimiento de los embriones por 5-6 días en el laboratorio (2 días más que en la FIV estándar). Este tiempo adicional ayuda a seleccionar los embriones "más saludables" y puede incrementar las posibilidades de concebir. Dado que sólo 1-2 blastocitos vuelven a colocarse en el vientre, también se puede reducir la posibilidad de embarazos múltiples (mellizos, trillizos). Durante el tratamiento estándar de FIV, los embriones son cultivados por tres días en el laboratorio hasta la etapa de 6-10 células y luego se transfieren nuevamente al útero. Si un embrión se cultiva durante 5 o más días en el laboratorio, se convierte en un blastocito (aproximadamente un embrión en su etapa de 50 células). El cultivo de blastocitos es una técnica por la que los embriones son cultivados en el laboratorio hasta lograr una etapa de desarrollo mayor.
¿Por qué no se le da mayor uso a la transferencia de blastocitos?
La transferencia de blastocitos presenta varios retos. Dado a que la maquinaria genética del blastocito es "activada", necesita de un medio de cultivo especial y un entorno de crecimiento más especializado. Estas técnicas han mejorado mucho sólo recientemente, y ahora más programas de FIV están utilizando la transferencia de blastocitos.
¿En qué difiere la transferencia de blastocitos de la FIV estándar?
Desde el punto de vista del paciente, la transferencia de blastocitos es prácticamente igual a la FIV estándar. Se utiliza el mismo protocolo de estimulación. La única variación en el protocolo es la transferencia del embrión en el día 5, en lugar de hacerse en el día 3. Debido al supuesto mayor índice de implantación, sólo se transfieren dos embriones (en algunos casos 3). Esto puede disminuir la tasa de embarazos múltiples.
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ANEXO VIII: EL ESPERMATOZOIDE DESDE LA EYACULACIÓN HASTA LA FERTILIZACIÓN.
Figura 1. Morfología del espermatozoide y metabolismo energético que realiza esta célula a partir de glucosa en la pieza principal y en la pieza media.
Figura 2. Secuencia de los procesos que sufre el espermatozoide en el tracto reproductivo de la hembra: 1) Activación, 2) Capacitación, 3) Hiperactivación, 4) Reconocimiento entre gametos, 5) Reacción acrosomal, 6) Adhesión y 7) Fusión.
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Figura 3. Modelo de los eventos moleculares que inducen la activación y la hiperactivación del flagelo.
Figura 4. Modelo de eventos moleculares que se suceden durante la capacitación, el reconocimiento entre los gametos y la reacción acrosomal.
Figura 5. Fertilización: adhesión y fusión.
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Glosario: abreviaturas usadas en las figuras en el anexo:
MP: membrana plasmática MAE: membrana acrosomal externa Ca : ión calcio++ PTP: Proteína tirosina fosfatada PSP: proteína serina fosfatada PKA1:Proteína quinasa A1 AMPc: adenosin monofosfato cíclico ATP: adenosin trifosfato ADP: adenosin difosfato Pi: fósforo inorgánico HCO : ión bicarbonato3 sAC: adenilato ciclasa activada por bicarbonato Na : ión Sodio+ CO -: ión dioxido de carbono2 Cl-: ión cloro EGF: factor de crecimiento epidermal PLC γ: Fosfolipasa C gamma PIP2: Fosfatidil inositol difosfato DAG: Diacil glicerol IP3: Inositol trifosfato GALtasa:Galactosil transferasa TK: tirosina quinasa G1: proteína G CCE: Calcio capacitante CaM: calmodulina CaMK: calmodulina quinasa REnd: retículo endoplásmico Ubiq: ubiquitina MPF: factor promotor de la maduración CD9: receptor familia citoquinas DE: proteína epididimal GPI: glicosil fosfatidil inositol, proteína de anclaje AKAP: Proteínas de dominios de
fijación de PKA PAN: Péptido Atrial Natriurético. PAS: Peptido Activador de Esperma. ON: Óxido Nítrico. ACm: Adenil Ciclasa de Membrana. GCm: Guanil Ciclasa de membrana. CaM: Calmodulina. ACs: Adenil Ciclasa Soluble. PKA: Proteína quinasa dependiente de AMPc PTK: Proteina Tirosina Quinasa. CCp: Canal de Calcio Putativo. PLC Fosfolipasa C IP3: Inositol Trifosfato. RCaIC: Reserva de Calcio Intracitoplasmático P4: progesterona SAAF: Factor espermático de activación y atracción (sperm activating and attracting factor) PASA: péptido activador de espermas GCm: Guanil Ciclasa ligada a membrana hOR17-4: factores odorantes GCs: guanil ciclasa soluble ON: óxido nítrico ACm: adenilciclasa de dominio transmembranal ACs: adenil ciclasa soluble CatSperm: canales catiónicos del esperma
ANEXO IX. TÉCNICAS PARA EL ANÁLISIS CROMOSÓMICO O
GENÉTICO.
• Hibridación in situ fluorescente (FISH). Consiste en marcar con fluorescencia los cromosomas con sondas de ADN (ácido desoxirribonucleico) específicas para los cromosomas motivo de estudio. A continuación, con el microscopio de fluorescencia, podemos identificar el número de copias para un cromosoma determinado.
Aplicaciones:
o Podemos analizar anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías) como, por ejemplo, la presencia de 3 cromosomas 21, responsable del síndrome de Down y otras anomalías numéricas que originan abortos de repetición o descendencia con cromosomopatías.
o También permite el estudio de anomalías cromosómicas estructurales, sobre todo translocaciones. En padres portadores de una alteración de este tipo, podemos seleccionar para la transferencia embriones normales o equilibrados.
o Por otro lado, podemos identificar los cromosomas sexuales X e Y, y así determinar el sexo de los embriones en enfermedades ligadas al sexo (más de 300 enfermedades) como, por ejemplo, la hemofilia o la distrofia muscular de Duchenne. En estos casos, las mujeres pueden ser portadoras y transmitir la enfermedad a la descendencia (el 50% de la descendencia de sexo masculino desarrollará la enfermedad y el 50% de la descendencia de sexo femenino será portadora), pero nunca van a padecerla. Por ello se transfieren embriones de sexo femenino si la madre es portadora de dicha enfermedad o embriones de sexo masculino si el padre es el afectado.
1
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Consiste en la amplificación de secuencias específicas del ADN de un gen, en las que la presencia de una mutación desencadena una enfermedad de origen génico. Nos permite diferenciar qué embriones son normales y cuáles tienen un gen mutado y, por tanto, desarrollarán la enfermedad.
Aplicaciones:
o Se han descrito aproximadamente 5.000 enfermedades de origen génico, como son la fibrosis quística, distrofia miotónica, enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de Marfan, beta-talasemia, anemia falciforme, enfermedad de Huntington, etc.
2
Dotación cromosómica 47,XY,+21. Diagnóstico prenatal de Síndrome de Down en líquido amniótico.
Dotación cromosómica 47,XXY. Cariotipo en sangre periférica de un paciente con azoospermia.
Análisis de amniocitos mediante FISH con sondas para los cromosomas 18 (CEP 18 Spectrum Aqua), X (CEP X Spectrum green) e Y (CEP Y Spectrum Orange) Se observa un cromosoma X (señal verde), un cromosoma Y (señal roja) y tres copias para el cromosoma 18. Esta célula corresponde a un feto masculino con trisomía 18.
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ANEXO X: PROGRAMA DE APOYO PSICOLÓGICO
Los centros de reproducción asistida cuentan con un Programa de Apoyo Psicológico para parejas en tratamiento de reproducción asistida.
La incapacidad para concebir de forma natural, así como los procesos de tratamiento, pueden generar en las parejas, estrés, ansiedad y en algunos casos depresión, que pueden interferir y dificultar los resultados de los tratamientos. Estudios recientes demuestran que la reducción de estos trastornos incrementa el número de concepciones, además de conseguir una mejora de la integración en los diversos programas de reproducción asistida.
Los Tratamientos de Reproducción Asistida abren una puerta a la esperanza a muchas parejas que sufren problemas de infertilidad, esperanza que felizmente culmina, en un porcentaje muy elevado de los casos, en una gestación. Sin embargo, al mismo tiempo que se ven alternativas y posibles soluciones a los problemas propios de cada pareja, se inicia un proceso que, por sus implicaciones, genera en la mayoría de los casos una gran ansiedad. En ocasiones, la pareja o alguno de sus miembros se siente inseguro, con temores diversos y sin saber a quién recurrir para comentar sus inquietudes. A menudo estos trastornos se derivan de la incertidumbre y la esperanza que provoca el propio tratamiento de reproducción asistida y desaparecen cuando se logra el éxito, pero en otras ocasiones su nivel es tan alto o su padecimiento tan sostenido que se llega hasta a abandonar el tratamiento y se originan auténticas psicopatologías como la depresión o la aparición de fobias.
El Programa de Apoyo Psicológico está diseñado para combatir y rebajar los síntomas de la ansiedad y el estrés, mejorar las dificultades de comunicación con el entorno (familia, amigos, relaciones laborales) y con el equipo médico-sanitario. Se logra restaurar la autoestima, mejorar la vida sexual de la pareja: desde aprender a relajarse hasta desarrollar habilidades psíquicas y sociales, así como superar y combatir el estrés, conocerse mejor o aprender a afrontar las situaciones difíciles. Manteniendo una actitud positiva y la ansiedad bajo control, los pacientes se integran en mejores condiciones en todo tipo de tratamiento de reproducción asistida y se incrementa el porcentaje de éxito en el tratamiento.
Los objetivos del Programa son:
• Facilitar a la pareja en tratamiento, el entorno adecuado para que exprese sus sentimientos, sus temores, sus expectativas y sus esperanzas.
• Lograr que la pareja perciba que, dentro del equipo multidisciplinar, se le da la importancia que merece a la parte emocional en todo el proceso.
• Facilitar la información necesaria sobre los tratamientos y resolver dudas. • Valorar el nivel de ansiedad padecido y tratarlo, evitando que se cronifique. • Identificar la posible concomitancia de otros problemas como temores (a la
medicación, al tratamiento, a los quirófanos...), fatiga por tratamientos de reproducción asistida anteriores fallidos, daños en la autoestima personal, en la comunicación de la pareja u otros.
• Realizar una reestructuración cognitiva (reconceptualizar positivamente) que neutralice todos los pensamientos negativos típicos de esta situación: “por qué a mí, nunca lo conseguiremos, es culpa mía, no creo que pueda soportar la carga emocional que supone el tratamiento...”
5
• Entrenar a las parejas en habilidades de autocontrol emocional y en técnicas de relajación para que puedan llegar a controlar la ansiedad.
• Programar y prepararse emocionalmente para los momentos críticos del tratamiento de reproducción asistida (las intervenciones, los días de espera tras las intervenciones, la comunicación del resultado), buscando la mayor integración posible de los pacientes en todo el proceso y preservando su estado anímico, de manera que puedan afrontar el resultado y tomar las decisiones pertinentes en las condiciones emocionales óptimas.
• Mejorar las habilidades de comunicación de la pareja entre sí y con el equipo médico.
• Devolver a los pacientes la sensación de control, de que son ellos quienes llevan la iniciativa y toman las decisiones, frente a la sensación generalizada de estar en manos de los médicos pasivamente.
Actualmente son ya muchas las personas que siguen este programa de apoyo psicológico y relatan con gran satisfacción las diferencias percibidas respecto a ciclos anteriores en que no contaron con este apoyo.
Resultados del programa de apoyo psicológico
• Permite afrontar los tratamientos de Reproducción asistida preservando al máximo la salud emocional de los pacientes.
• Calma la posible ansiedad generada. • Mejora las dificultades que hayan podido surgir en la relación de pareja • Devuelve al paciente la sensación de control, facilitando la toma de decisiones
en relación a los tratamientos. • Refuerza la autoestima. • Neutraliza los pensamientos negativos como anticipación de fracaso,
inseguridad y sensación de incapacidad para afrontar el tratamiento. • Mejora la comunicación con el equipo médico.
La donación ovocitaria
Un número elevado de consultas se realizan ante la toma de decisión de opciones más abiertas como la Fecundación In Vitro con óvulo de donante. Las parejas se hacen muchas preguntas al respecto y tienen dudas que son resueltas en la mayoría de los casos con información exhaustiva y veraz. Todo ello en una atmósfera profesional y con el objetivo primordial de ayudarles a seguir en la mejor disposición emocional el tratamiento de reproducción asistida.
Con el programa de apoyo psicológico los pacientes tienen la oportunidad de aclarar las dudas que persistan respecto al tratamiento, la medicación y todos aquellos aspectos que le generen inquietud, a través de la información que le proporcionará tanto el equipo médico como el de psicólogos. Pueden aprender unas sencillas y eficaces técnicas de relajación que les ayudan a mantenerse serenos y superar los momentos difíciles que tendrán que afrontar.
ANEXO XI: ARTÍCULOS DE INTERÉS
HOMBRE EMBARAZADO
Para cambiar de sexo, algo que hizo hace unos años, Beatie, que nació mujer, se sometió a una operación en la que le quitaron el pecho e inició una terapia hormonal. Sin embargo, mantuvo sus órganos reproductores femeninos. Sintió la llamada de la maternidad
Pero en una decisión sin precedentes, optó por dejar su tratamiento bimensual de testosterona porque sintió la llamada de la maternidad. Así como suena. Thomas, que es legalmente un hombre desde hace años, ha querido quedarse embarazado. "Dejé de ponerme las inyecciones de testosterona. Había estado ocho años sin tener la menstruación, así que no fue una decisión fácil de tomar", comenta Beatie en el artículo. "Mi cuerpo se reguló por sí mismo después de cuatro meses y no tuve que tomar estrógenos o progesterona o cualquier otro fármaco que favoreciera la fertilidad para ayudar la concepción", añade.
Su paso al frente, muy meditado, se debe a que su pareja Nancy, con la que comparte su vida desde hace 10 años, tuvo que someterse a una histerectomía en el pasado a causa de una enfermedad. Las ganas de tener un niño son tan grandes que la pareja piensa que puede vencer todos los obstáculos con los que se han encontrado y va a encontrarse durante la gestación. "Cuando se lo contamos a nuestros familiares se quedaron muy sorprendidos y muchos médicos rechazaron tratarnos", declara Thomas, para quien "tener un bebé no es una necesidad únicamente femenina, sino que es parte del ser humano".
Hace un año, gracias a la inseminación artificial y a un banco de semen, lo que parecía imposible se ha convertido en realidad. "El embarazo es una sensación increíble", afirma.
"Mi barriga crece día tras día, pero yo me siento hombre y cuando nazca mi hija, que está previsto para el mes de julio, yo ejerceré de padre y Nancy de madre", añade.
Discriminación:
Beatie lamenta en su testimonio vivir una especie de vacío legal. "Los médicos nos han discriminado, rechazándonos por sus creencias religiosas. Otros profesionales sanitarios rechazan dirigirse a mí como a un varón o reconocer a Nancy como mi mujer.
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Los recepcionistas se han reído de nosotros. Tampoco algunos amigos y familiares nos han apoyado; la mayoría de la familia de Nancy ni siquiera sabía que era un transexual".
Todo el proceso ha sido, en definitiva, un desafío. Al principio, acudieron a un endocrinólogo experto en reproducción. Varios meses después y tras haberse gastado miles de dólares en pruebas, se encontraron con que el médico no volvería a recibirles ya que su equipo "se sentía incómodo tratando a alguien como yo", explica Beatie en el artículo.
Consultaron a otros ocho especialistas y, un año después de haber tomado la decisión de ser padres, consiguieron el acceso a un banco de esperma. Consiguió quedarse encinta, pero el primer embarazo fue ectópico y no llegó a término. Según cuenta Beatie en su testimonio, fue un duro golpe, más aún cuando escuchó a su hermano decir: "Menos mal que ha pasado. Quién sabe qué clase de monstruo hubiera sido".
"Fuera de la comunidad médica, la gente no sabe que estoy embarazado de cinco
meses. Pero nuestra situación hará a las personas preguntarse qué es para ellos lo normal", concluye.
Contento, ahora anuncia con orgullo que su embarazo de momento evoluciona sin complicaciones y tanto él como Nancy esperan el nacimiento de su hija para el próximo 3 de julio.
Viernes, 23 de febrero de 2007.
MUJER DE 67 AÑOS TIENE GEMELOS POR TÉCNICA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Por Anna Veiga, doctora en Biología (LA VANGUARDIA, 23/02/07).
Las técnicas de reproducción asistida fueron concebidas y desarrolladas para dar solución a problemas de esterilidad que afectan hoy en día a numerosas parejas en edad reproductiva. El porcentaje de parejas con problemas a la hora de conseguir un embarazo se sitúa alrededor del 15% y los centros en los que se dispone de estas técnicas han proliferado tanto en los países desarrollados como para satisfacer la demanda de determinados sectores en los países en desarrollo.
Es evidente que la reproducción
asistida también se ha incorporado a la normalidad de las prácticas médicas habituales en situaciones en las que no existen problemas de esterilidad como tales. La selección de sexo sin causa médica o la búsqueda de una gestación para conseguir la compatibilidad con un familiar afecto que requiere un trasplante de células madre son ejemplos de cómo estas técnicas pueden ser utilizadas con finalidades distintas del tratamiento de la esterilidad.
Pero la reproducción asistida ha favorecido la constitución de modelos de
familia muy distintos de la familia tradicional. El caso de las familias monoparentales es un ejemplo de ello.
Los dos casos describen situaciones de este tipo a pesar de tratarse de
situaciones llevadas al extremo. Hace pocas semanas, todos los medios de comunicación se hacían eco de la
reciente maternidad de una mujer de sesenta y siete años. Nacieron unos gemelos (prematuros por otra parte) en el hospital de Sant Pau, resultado del tratamiento que recibió su madre en un centro de California. Vale la pena resaltar las particularidades del caso. Se utilizaron óvulos de una donante joven y espermatozoides también de donante: no se producen óvulos propios a esa edad y la mujer acudió al centro sin pareja. Parece ser que el profesional que llevó a cabo el tratamiento no comprobó la edad de la mujer y que ésta mintió al ser preguntada. Ya se analizaron en su día en esta columna las consecuencias de los embarazos en la menopausia. Está claro que el modelo de familia en este caso está lejos del de familia tradicional y únicamente se ha hecho posible mediante la reproducción asistida. No voy a entrar en valoraciones de los motivos que impulsan a tomar una decisión como ésta. Son ante todo tan respetables como otros, pero deben ser analizados cuidadosamente antes de proceder al tratamiento por las consecuencias que tienen sobre terceros, en este caso, el hijo o hijos. Se trata de una situación nueva y de la que se tienen escasas y muy recientes referencias, y, por lo tanto, debe ser estudiada meticulosamente por los profesionales a los que se solicita ayuda. No vale rehuir esta responsabilidad en aras de la libertad personal.
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Otro ejemplo ha tenido menos repercusión a nivel mediático a pesar de que se trata de un caso excepcional. Un juez israelí ha fallado a favor de una familia que solicitaba el derecho de utilizar el semen de un hijo muerto para llevar a cabo una inseminación en una mujer a la que nunca conoció. El soldado Keivan Cohen fue muerto en Gaza el año 2002. Su madre solicitó que se extrajera una muestra de semen tras el fallecimiento para poder, en un futuro, satisfacer los deseos que había expresado su hijo de tener descendencia. Hay que destacar que no existía consentimiento escrito ni para la congelación ni para el uso posterior del semen. Ante ello y ya que el hospital que custodiaba la muestra no estaba a favor de su utilización, se interpuso una demanda judicial que finalizó con el permiso del juez para tener acceso a ella por parte de los padres del fallecido. Parece ser que fue determinante una cinta de vídeo en la que el joven expresaba su deseo de tener una familia. Probablemente, el hecho de que la muerte se produjera durante el servicio al país ha sido también tenido en cuenta a la hora de dictar sentencia. Los Cohen llevaron a cabo una campaña para seleccionar a la madre potencial entre las más de cuarenta candidatas que se ofrecieron. Se trata de una joven de 25 años que ha decidido permanecer en el anonimato. Por lo visto, los Cohen van a ejercer únicamente de abuelos. No existen precedentes en la ley israelí sobre el uso de semen extraído tras el fallecimiento y, por lo tanto, el caso va a sentar precedente.
De nuevo nos hallamos frente al uso de la reproducción asistida con finalidad
distinta de la del tratamiento de la esterilidad. En caso de que la inseminación post mórtem tenga éxito, hecho probable teniendo en cuenta las características del caso, el futuro niño será hijo póstumo de un joven que expresó su voluntad de procrear y de una voluntaria buscada por sus abuelos que le hará de madre. No dudo en absoluto de la buena voluntad de la joven ni de la de los padres del soldado fallecido, pero cabe analizar una vez más la situación, por nueva y poco habitual.
El bienestar del niño debe prevalecer ante cualquier otro motivo. No existen
datos suficientes en relación con la descendencia en estas situaciones, y numerosos factores, tales como el estatus socioeconómico, pueden interferir en su análisis. Hay que tener en cuenta también la posibilidad de que el niño esté estigmatizado por la muerte del progenitor, aunque es de prever que la imagen que se dará de él será muy positiva. No hay que obviar la posibilidad, probable en este caso en concreto, de que se persiga una sustitución simbólica del joven muerto.
Tanto en un caso como en el otro, se trata de familias monoparentales, posibles
en los casos descritos tan sólo a través de la reproducción asistida. Otras situaciones conducen a que la educación de los hijos se lleve a cabo en familias monoparentales y ello no parece perjudicar su desarrollo psicosocial. De todas formas, sería necesario disponer de datos empíricos y conviene analizar cada demanda cuidadosamente antes de iniciar los tratamientos. Las legislaciones deben tener en cuenta las nuevas opciones que se plantean para que sean contempladas y reguladas convenientemente, de modo que prevalezca siempre el bienestar del niño que va a nacer.
PARA SALVAR AL HERMANO ENFERMO Tres familias iniciarán en dos meses el proceso para concebir un donante idóneo Actualizado martes 05/12/2006 15:42 (CET) AGENCIAS | ELMUNDO.ES
VALENCIA | MADRID.- El Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) iniciará a finales de enero o principios de febrero de 2007 los tres primeros diagnósticos pre-embarazo, para concebir un hijo sano que cure al hermano enfermo, que se realizarán en España. Antes de eso, la Generalitat, que debe autorizar el comienzo del tratamiento, tendrá que recibir los expedientes del Ministerio de Sanidad.
Así lo han puesto de manifiesto en rueda de prensa el consejero de Sanidad, Rafael Blasco, y el director del Laboratorio de Enfermedades Monogénicas del IVI, Julio Martín. La Comisión Nacional de Reproducción Asistida ha aprobado la realización de esta técnica, que permite concebir un hijo sano para salvar la vida de otro que está enfermo.
Los tratamientos se aplicarán para intentar curar a dos niñas con Beta Talasemia Mayor y una con Anemia de Fanconi. Las pacientes tienen entre uno y cinco años.
Será la primera vez en el mundo que se intente curar con diagnóstico preimplantacional un caso de Beta Talasemia Mayor. Y al menos la cuarta ocasión que se trata a un paciente de Anemia de Fanconi con esta técnica. Ambas son enfermedades genéticas recesivas; los dos progenitores "son sanos pero portadores del gen".
Se desconoce qué pacientes son Tanto Blasco como Martín han señalado que carecen de información adicional a
la aportada por la nota de prensa del Ministerio de Sanidad. "No somos conscientes de qué supuestos son los que están informados favorablemente, porque tenemos un abanico de pacientes que comparten la misma patología", ha asegurado Martín. Ni si quiera las familias a las que les han aceptado el tratamiento lo saben.
Sobre esta misma cuestión, Blasco ha manifestado que se están produciendo "algunas disfunciones" en este proceso. Aunque es la Consejería de Sanidad la que tiene la competencia para autorizar este tipo de pruebas, el consejero ha lamentado que se esté "barajando una información a la que únicamente hemos tenido acceso a través de una nota de prensa del Ministerio".
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Para Blasco, esto es "una falta de sensibilidad" que, además, deja a la consejería "en unas circunstancias de indefinición" que generan "un cierto nerviosismo". "Entendemos las circunstancias de esas tres familias pero también del resto, que se encuentra esperando a que puedan ser una" de las escogidas.
La Consejería se encuentra ahora "a expensas de que la Comisión Nacional remita los tres expedientes que han sido informados favorablemente". Por ello, Blasco ha reclamado que se les traslade "con la máxima urgencia esta información, para inmediatamente proceder a la autorización".
En este sentido, Martín ha asegurado que en cuanto se disponga de la autorización de la Generalitat se iniciarán los tratamientos. Aunque dependerá "del ciclo menstrual de las mujeres" que deben quedarse embarazadas, se espera poner en marcha el proceso a finales de enero o primeros de febrero de 2007.
Se presentarán 40 casos más El IVI confiaba en que el número de solicitudes aprobadas por la Comisión
Nacional "hubiera sido mayor". Julio Martín ha indicado que están a la espera de que se les entregue la documentación para establecer unos "criterios correctos" y entonces presentar unos 40 casos (las 24 peticiones que se presentaron inicialmente más otras 15).
Este especialista ha indicado que las solicitudes no se envían indiscriminadamente. Y ha explicado que se ha desestimado la petición de parejas de entre 45 y 50 años que tenían un hijo adolescente con leucemia, al entender que la respuesta no iba a ser positiva.
Él mismo ha remarcado que el IVI es un "intermediario" en el proceso y no "veta" a una pareja que solicita esta técnica si no es por motivos ginecológicos o genéticos que imposibilitarían el éxito del proceso. El proceso a seguir, ha señalado, es seleccionar los embriones sanos y, entre ellos, establecer el compatible con el hermano enfermo.
Por otro lado, en un caso del paciente fallecido antes de que el Ministerio resolviera las peticiones, Martín ha querido aclarar que cuando se tramitó la solicitud estaba vivo, y la pareja no les informó del fallecimiento.
La jefa de la sección de Hematología Pediátrica del Hospital La Fe de Valencia, Ángeles Dasí, ha incidido en que esta técnica se dirige a enfermos que no tienen otra curación que el trasplante de médula de un donante "idóneo". El diagnóstico preimplantacional posibilita afrontar un trasplante "con muchísimas posibilidades de éxito", al ser hermano del paciente y compatible.
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LA ESPERANZA DE SALVAR A UN HIJO Actualizado viernes 17/02/2006 19:01 (CET) CRISTINA DE MARTOS
Las leucemias, ciertas anemias y los trastornos del sistema inmune son enfermedades que se pueden curar gracias a un trasplante de médula. En España hay muchas familias con hijos afectados por estas patologías que no han encontrado un donante de médula válido, por lo que la única esperanza que les queda es concebir un hijo compatible.
La nueva Ley de Reproducción Asistida permitirá a los padres que se encuentren en esta situación tener un hijo sano y, además, compatible con su hermano enfermo para poder donarle las células de la médula ósea que permitan su curación. Éstos son algunos testimonios de familias que podrán beneficiarse de la futura normativa.
"Será un hermano al que vamos a querer con locura" El hijo de Juan Antonio y Ana nació con algunos problemas renales y
circulatorios, pero nada hacía sospechar que el pequeño padecía Anemia de Fanconi. "Nos enteramos dos días antes de que cumpliera dos años y estuvimos llorando un año y medio", recuerda su padre.
Juan tiene ahora cuatro años y según su padre es un niño muy activo y juguetón, pero tiene las defensas muy bajas. "Estamos luchando desesperadamente contra el tiempo y la adversidad", explica Juan Antonio. La Ley aprobada esta semana por el Congreso de los Diputados permitirá que hagan aquí lo que ya han intentado fuera de España.
Ellos no podían esperar y han viajado ya en dos ocasiones a Chicago para someterse al diagnóstico genético. En ambas lograron su objetivo y regresaron a su casa en Pontevedra con un embrión sano y compatible con su hijo. Aunque lamentablemente no salió bien, aún les quedan fuerzas para volver a intentarlo.
"Dentro de 15 días nos volvemos a ir, pero será la última porque nos quedamos sin recursos económicos", se lamenta Juan. No es un camino fácil, insiste, pero para "vale la pena cien millones de veces porque es una maravilla de niño".
A pesar de que saben que el tiempo corre en su contra, estos padres están llenos de esperanza. "Va a ser un hermano al que vamos a querer con locura", comenta ilusionado, "y que no va a hacer daño a nadie, va a salvarle la vida a su hermano".
"No le pongo precio a la vida de mi hija" Lucía tiene dos años y cuando nació los médicos le diagnosticaron Anemia de
Fanconi. La solución a esta enfermedad es un trasplante de médula, pero las pruebas han determinado que "nadie de la familia es compatible", explica Rosa, su madre.
Rosa y Luis no pueden concebir un niño de forma natural porque podría nacer enfermo y el diagnóstico genético preimplantacional es para ellos la solución. "¿Por qué no hacer una prueba más junto con la inseminación artificial para que el niño nazca sano y sea, además, compatible con su hermana?", se pregunta.
Parece que la futura Ley de Reproducción Asistida llegará a tiempo para Lucía. Sus padres están "contentos y esperanzados" y se sienten afortunados porque "hay
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mucha gente en esta situación y, aunque para algunos es demasiado tarde, para los que estamos a tiempo es una buena noticia".
El matrimonio está dispuesto a hacer cualquier cosa para que Lucía se cure. Se han planteado ir a Bruselas, aunque la inminente entrada en vigor de la ley les retiene de momento en Valencia. "No le pongo precio a la vida de mi hija", sentencia Rosa, "y si hay que pagar el tratamiento lo haremos aquí, en Bruselas o donde haga falta".
"Sólo pido que sea compatible con mi niña" El caso de Paula es aún más raro. Ella es una de las 600 ó 700 personas del
mundo que tienen Anemia Diamond-Blackfan. Su médula ósea no fabrica células rojas sanguíneas por lo que necesita transfusiones de sangre constantes para vivir. En sus dos años de vida ya lleva seis.
De momento, Paula está respondiendo bien al tratamiento con cortisona, pero nunca se sabe cuándo va a dejar de hacerlo. El problema es que Merche, su madre, tiene 35 años y es consciente de que "cuando llegue ese momento tal vez sea demasiado tarde para que yo pueda tener otro hijo. Por eso quiero tenerlo ya, para poder congelar las células de su cordón umbilical y utilizarlas cuando llegue el momento".
Como al resto de los padres en su situación, la ley le parece "maravillosa". Lo que desea es sencillo: "Sólo quiero curar a mi hija. No pido ni que sea rubio, ni con ojos azules, sólo que sea compatible con mi niña".
DOS LESBIANAS LOGRAN SER RECONOCIDAS COMO MADRES DE UN BEBE GESTADO POR INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
Están casadas, pero la ley de Reproducción Asistida española obliga a las
madres no biológicas a realizar trámites de adopción para figurar como progenitoras. Esto no ocurre con las parejas heterosexuales, ya que los hombres sólo deben reconocer a la criatura como propia.
Por primera vez, dos lesbianas españolas lograron ser reconocidas por el Estado como las madres de un bebé nacido por inseminación artificial sin necesidad de realizar un trámite de adopción, tal como establece la ley del país.
El caso, dado a conocer por el diario El País, representa un triunfo legal para las
parejas de lesbianas de España. Sucede que la Ley de Reproducción Asistida española impide que dos mujeres figuren como madres de los bebés concebidos mediante estos métodos.
La norma establece que cuando un matrimonio de lesbianas recurre a la
inseminación artificial para tener un hijo, la madre no biológica de la criatura debe iniciar un trámite de adopción para tener derechos sobre el bebé. Sin embargo, esto no sucede en los casos de parejas heterosexuales o de hecho (convivientes) que recurren a este método de fertilización asistida: el hombre sólo debe reconocer al bebé como propio y queda registrado automáticamente como su padre.
Antonia, de 40 años, y Maria Angeles, de 30, se casaron poco tiempo después de que España reformara el Código Civil y autorizara los matrimonios entre personas del mismo sexo. Enseguida iniciaron tratamientos de fertilización asistida para tener un hijo. Así fue que María de Angeles logró quedar embarazada y, a principios de octubre, dio a luz a una nena.
El problema de la pareja comenzó cuando quisieron anotar a su beba. Es que en
el Registro Civil de Algeciras les dijeron que si Antonia quería figurar como madre de la chiquita debía adoptarla. Por eso, las mujeres fueron a la Justicia y reclamaron que les permitieran ser inscriptas como madres de la nena.
Así fue que la jueza de Primera Instancia número 4 de Algeciras les dio la razón
y las mujeres no tuvieron que realizar los trámites de adopción. Sin embargo, el caso no está cerrado, el Ministerio de Justicia consideró que la Fiscalía tendrá que intervenir para que la pareja cumpla con el mismo procedimiento que otros matrimonios de lesbianas.
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CINCO GENES GUÍAN LA SELECCIÓN DE OVOCITOS DE BUENA CALIDAD
Investigan si la competencia evolutiva de los ovocitos podría ser determinada
por marcadores expresados en las células foliculares circundantes. Un estudio canadiense ha identificado cinco marcadores genéticos que podrían
permitir la selección de los ovocitos con la mejor posibilidad de un embarazo exitoso después de FIV.
Un experimento inicial llevado a cabo en células foliculares bovinas llevó a
Marc-Andre Sirard (Université Laval, Québec, Canadá) y colaboradores a pensar que las células foliculares podrían representar marcadores de la calidad del ovocito.
Para investigar más, estudiaron las células foliculares que rodeaban los ovocitos
de 40 mujeres que concurrían a una clínica de fertilidad.
Al comparar los óvulos que dieron como resultado embarazos exitosos con los que no, el equipo investigador halló que cinco genes se expresaban más abundantemente en las células foliculares que rodeaban a los ovocitos competentes que en las que circundaban a los ovocitos que no dieron como resultado un embarazo.
Los cinco genes eran: 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1,
ferredoxina 1, inhibidor de proteinasa serica clase E miembro 2, citocromo P450 aromatasa, y ciclo de división celular 42.
Los investigadores utilizaron microarrays adaptados y arrays Affymetrix para
identificar los cinco marcadores genéticos, y dicen que estas técnicas podrían utilizarse para seleccionar embriones únicos con la mejor calidad para transferencia en la FIV, disminuyendo el riesgo de embarazos múltiples.
“Seleccionando el embrión con el mejor potencial, sería posible limitar el número de embriones a transferir, y así el número de embarazos múltiples, mientras se mantienen buenas tasas de éxito”, concluyó Sirard.
ORGYN.com 31/03/2008
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A DIEZ AÑOS DEL NACIMIENTO DEL VIAGRA
El popular medicamento contra la impotencia masculina celebra esta semana su décimo aniversario en el mercado farmacéutico. La pastilla destapó el tabú de la impotencia masculina y permitió tratarla más fácilmente. Niegan que su uso afecte la fertilidad
El Viagra celebra esta semana diez años de su llegada al mercado farmacéutico de Estados Unidos. La pastilla destapó el tabú de la impotencia masculina y permitió tratarla más fácilmente, sin necesidades de inyecciones ni implantes.
El nacimiento fue el 27 de marzo de 1998, cuando la Administración de
Fármacos y Alimentos de Norteamérica (FDA), difundió la pastilla de citrato de sildenafil como tratamiento para la disfunción eréctil, un problema que afecta a más de la mitad de los hombres entre 40 y 70 años.
El medicamento fue descubierto casi por casualidad. Los científicos
norteamericanos en los años 80 habían fabricado el citrato de sildenafilo en un intento por desarrollar un remedio que mejorara el fluír de la sangre al corazón. A partir de estos estudios se encontraron con que algunos de los pacientes les hablaban de los efectos secundarios inesperados.
Hasta entonces, las opciones para resolver el problema se limitaban a soluciones
que tenían que administrarse directamente en el pene mediante inyecciones, bombas de vacío o hasta supositorios para mantener la erección.
El éxito fue inmediato. Y aunque sus primeros consumidores se mostraban poco
dispuestos a admitir que acudían a ella, en la actualidad la utilizan alrededor de 35 millones de hombres de todo el mundo, que admiten que se benefician con sus efectos.
Diez años después, Viagra es una marca registrada en todo el mundo. Tan sólo en su primer mes en el mercado fue prescrita 500.000 veces y generó una estampida en Asia, donde los hombres llegaron a pagar hasta 100 dólares por una pastilla antes de que fuera aprobada legalmente.
A la Viagra se le atribuye no solo “la salvación” para miles de hombres. Hace
poco se dijo que logró la salvación de un niño que sufría hipertensión pulmonar. Los científicos incluso mostraron que una pequeña dosis evita que se marchiten las flores y puede ayudar también a los hamsters a superar los efectos del jetlag.
La compañía Pfizer negó el viernes que la Viagra pueda disminuir la fertilidad en
los hombres, quitando importancia a un estudio publicado esta semana que afirmaba que el tratamiento de impotencia ampliamente extendido podría reducir la calidad del esperma.
También se habló mal del Viagra. Algunos especialistas aseguraron que podía
causar problemas de fertilidad. Pero desde la empresa que fabrica la pastilla negaron la acusación.
Rafaela.com 28/03/2008
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FERTILIZACIÓN IN VITRO PERMITE A MUJER DE 52 SER MADRE OTRA VEZ
Silvia Arce alumbró hace dos semanas a mellizos. Su primer hijo también nació gracias a ese procedimiento médico, que le cambió la vida. Hoy solo puede sonreír de felicidad. Los 20 años, una mujer tiene 80 por ciento de posibilidades de ser madre; a los 40, un 10 por ciento; y cinco años después apenas tendrá uno por ciento.
Pero Silvia Arce, con 52 años a cuestas logró, con ayuda de la ciencia, traer a este mundo, no a uno, sino a dos saludables criaturas.
Aunque hoy se siente la mujer más dichosa del mundo por tener en sus brazos a Naomi Silvana y a Joshua Juan Diego, años atrás pensó que jamás llegaría a tener los suyos. Tuvo dos embarazos ectópicos (fuera del útero) que provocaron una intervención quirúrgica en la que perdió sus dos trompas de falopio y un ovario. Eso le restó –enormemente– la posibilidad de ser madre. Pero su deseo de que alguien le diga "mamá" era mucho más fuerte y por ello acudió a varios especialistas en busca de ayuda. Los precios que le exigían por una fertilización in vitro eran, para su bolsillo, muy elevados –entre tres y cinco mil dólares– y solo le ofrecían entre un 5 y 10% de éxito.
NUEVAS ESPERANZAS.
Cuando su fe estaba por desaparecer, Silvia Arce visitó el Seguro Social. Allí una médica le dijo que no tenía esperanzas, "que mejor adoptara un niño de la calle, de esos que andan con terokal y que tanta ayuda necesitan". Al salir, con el rostro abrumado y el alma destrozada otras pacientes le aconsejaron que buscara a la doctora Patricia Orihuela. Así comenzó a tratarse y en el primer intento, el embrión "pegó". De ese tratamiento nació Mario Antonio, su bebé probeta, que hoy tiene 9 años. SOLO EN EL MUNDO
¿Por qué se animó a tener más hijos? Pues por la insistencia de su pequeño. "Mamá, para qué he venido a este mundo si no tengo quién me acompañe, con quién jugar", le dijo más de una vez.
Por eso regresó al consultorio de la doctora Orihuela, para intentarlo otra vez. El resultado no pudo ser mejor. Silvia comenzó a gestar, nuevamente, en el primer intento. Esa felicidad se duplicó al saber que tendría mellizos. Un niño y una niña. La combinación perfecta.
Ahora que tiene tres razones para ser feliz, esta madre aconseja a todas las mujeres que no esperen demasiado tiempo en ser madres y que no olviden que la ciencia también hace milagros. "Mientras más tiempo pasa los ovarios se envejecen. No esperen", dice. Háganle caso.
larepublica.com 28/03/2008
LA PÍLDORA ANTICONCEPTIVA PUEDE SERVIR PARA FACILITAR LA FERTILIZACIÓN IN VITRO
Las mujeres que tratan de quedarse embarazadas recurriendo a la fertilización artificial se ven obligadas a replantear sus vidas en función de las exigencias del tratamiento. Pero gracias a un estudio de la Universidad de Tel Aviv (Israel), concebir cuando se tienen problemas reproductivos puede ser mucho más sencillo. En un sorpredente hallazgo, los investigadores han descubierto que la mismísima píldora contraceptiva puede realmente ayudar a concebir a las mujeres en tratamiento de fertilización in vitro.
Un equipo dirigido por el doctor Haim Pinkas, médico en el Rabin Medical
Center y académico de la Escuela de Medicina Sackler de la Universidad de Tel Aviv, ha comprobado que un tratamiento de dos semanas mediante una píldora anticonceptiva estándar de dosis baja puede ayudar al proceso de recolección de óvulos, haciendo que el proceso de fertilización en vitro sea más sencillo.
El estudio, recogido por otr/press, fue realizado sobre 1.800 mujeres de varias
unidades de infertilidad en hospitales israelíes y ha sido publicado en el Journal of Assisted Reproduction & Genetics. Se considera que alrededor de un 15 por ciento de las parejas tienen problemas para concebir hijos. Actulamente hay dos clases de terapia: métodos naturales y técnicas de reproducción asistida tales como la in vitro que en muchos casos representa la última esperanza para poder gestar.
SIMPLIFICACIÓN. La facilidad para concebir cuando se sufren problemas reproductivos es un
factor que contribuye al estado general de ánimo de la mujer sometida a métodos de reproducción artificial. Pero desde el punto de vista clínico, la capacidad para programar el proceso de fertilización in vitro resulta crucial.
Según el doctor Pinkas, 'una de las principales pegas en el tratamiento de la
infertilidad es la coordinación del cuerpo de la mujer con la programación clínica, por lo que tenemos que obtener tantos óvulos maduros como sea posible. La fertilización in vitro puede resultar extremadamente laboriosa, pero con un método que sirva para saber exactamente cuando una mujer puede ser sometida a la terapia, hay mucha menos tensión sobre los hombros de los médicos'.
Normalmente, los médicos inician el tratamiento de fertilización in vitro en el
momento en que la mujer inicia la menstruación. Pero con el uso de píldora anticonceptiva durante un periodo de 10 a 14 días es posible ajustar el tratamiento sin comprometer la respuesta ovárica a la estimulación. De esta manera, la obtención de óvulos puede ser reducida en el tiempo a un ciclo mucho más cómodo tanto para el médico como para la paciente. Aunque no es el primer estudio que investiga el uso de la píldora en la fertilización in vitro, sí se trata del que ha llegado más lejos en su utilización. terra.es 27/03/2008
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TRES EMBRIONES ÓPTIMOS PARA MUJERES DE 38 AÑOS BAJO TRA
Determinan el número óptimo de embriones el día 3 a transferir en mujeres de
38 años de edad como mínimo.
Investigadores estadounidenses han hallado poco o ningún beneficio de transferir más de tres embriones en las mujeres de 38 años sometidas a su primer ciclo de técnicas de reproducción asistida (TRA).
En su estudio hallaron que las tasas de embarazo, las de parto, y las de múltiples
aumentaban hasta la transferencia de tres embriones el día 3 en las mujeres de 38 años y hasta cuatro embriones en las que tenían 39. Superar este número, sólo aumentaba la tasa de nacimiento de múltiples.
Entre las mujeres de 40 años como mínimo, las tasas de embarazo y parto
continuaron aumentando a mayor número de embriones transferidos, mientras que en las mujeres de 41-42 años se observó una meseta a los cinco embriones.
“Un desafío central para los médicos en el campo de las TRA es determinar el
número óptimo de embriones a transferir de modo tal de maximizar las tasas de parto mientras minimizan el riesgo de una gestación múltiple”, hacen notar Judy Stern (Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire) y colaboradores.
“Este desafío es particularmente grande para las mujeres mayores de 3 años que
generalmente exhiben mayor heterogeneidad en la calidad embrionaria”. Los investigadores estudiaron los resultados en 36.103 mujeres de 38 años de
edad y más sometidas a su primer ciclo de TRA. Hubo un total de 7.706 partos. Stern y cols están desarrollando un paradigma para determinar el número óptimo
de embriones a transferir que tendrá en cuenta la edad, el número de ovocitos, y la crioconservación de embriones entre otros factores de predicción.
ORGYN.com 28/03/2008
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LOS HOMBRES TAMBIÉN NECESITAN CONSUMIR ÁCIDO FÓLICO O FOLATOS
Los hombres que consumen niveles bajos de folatos tienen mayor riesgo de producir un esperma anormal e hijos con defectos genéticos. Lo dice un estudio de la Universidad de California, Berkeley. de la revista Human Reproduction.
Los folatos son una forma de vitamina B que se ubica naturalmente en algunos
alimentos, como verduras, frutas y legumbres. Hasta ahora se ha recomendado a las mujeres en edad reproductiva que
mantengan niveles adecuados de ácido fólico en su dieta diaria. Esto porque las investigaciones han demostrado que consumir folatos antes y durante el embarazo reduce los riesgos de defectos del tubo neural en el recién nacido.
“Es el primer estudio que analiza los efectos de la dieta en las anormalidades
cromosómicas del esperma”, dice Suzanne Young, quien coordinó el trabajo y fue citada por BBC Mundo. “Estas anormalidades podrían causar tantos abortos como niños con síndromes genéticos si ese esperma fertiliza al óvulo”.
Según se sabe, del 1 a 4% del esperma de un hombre sano tiene algunos
números anormales de cromosomas. No se conocen las causas de esta condición, pero se la asocia con problemas para concebir, abortos, y niños con síndrome de Down.
elcomercio.com 27/03/2008
ESPERMA FEMENINO Y ÓVULOS MUY MASCULINOS
Si hay algo femenino, es el óvulo, y poco hay tan masculino como un espermatozoide. Pero algunas de las investigaciones en marcha podrían desembocar en un aparente sinsentido que revolucionaría la medicina reproductiva. Algunos biólogos están intentando que células masculinas se transformen en ovocitos, y células femeninas
en esperma.
Greg Aharonian trata de patentar una tecnología que podría hacerlo posible, o abrir un nuevo debate bioético sobre los límites de la ciencia. Su objetivo es facilitar a las parejas gays ser padres sin tener que recurrir a adopciones, «madres de alquiler» o donaciones de gametos. Niños genéticamente propios.
El pasado abril, Karim Nayemia, de la Universidad de Newcastle, logró fabricar
en el laboratorio espermatozoides inmaduros a partir de células madre de la médula ósea. Otros equipos en Brasil han obtenido óvulos y esperma a partir de células embrionarias de ratón. Una de las opciones que también se ha planteado es la fabricación de cromosomas artificiales. De esa manera se podrían crear espermatozoides a partir de células femeninas y añadir la falta de cromosomas «Y».
abc.es 26/03/2008
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ANEXO XII: LEGISLACIÓN ESPAÑOLA
Ley 14/2006, de 26 de Mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida. BOE 27-05-2006
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
I.
La aparición de las técnicas de reproducción asistida en la década de los 70 supuso la apertura de nuevas posibilidades de solución del problema de la esterilidad para un amplio número de parejas aquejadas por esta patología. La novedad y utilidad de estas técnicas hicieron sentir muy pronto en los países de nuestro entorno la necesidad de abordar su regulación.
En España esta necesidad se materializó tempranamente mediante la aprobación de la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre técnicas de reproducción asistida. La Ley Española fue una de las primeras en promulgarse entre las legislaciones sobre esta materia desarrolladas en países de nuestro entorno cultural y geográfico. Dicha Ley supuso un indudable avance científico y clínico en la medida en que las técnicas de reproducción asistida, además de coadyuvar a paliar los efectos de la esterilidad, se manifiestan como especialmente útiles para otros fines, tales como los diagnósticos o de investigación.
El importante avance científico constatado en los últimos años, el desarrollo de nuevas técnicas de reproducción, el aumento del potencial investigador y la necesidad de dar respuesta al problema del destino de los preembriones supernumerarios hicieron necesaria una reforma o revisión en profundidad de la Ley 35/1988, de 22 de noviembre.
La Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sólo dio una respuesta parcial a tales exigencias. En efecto, dicha Ley autorizó la utilización, con fines de investigación, de los preembriones que se encontraban crioconservados con anterioridad a su entrada en vigor -noviembre de 2003-, aunque bajo condiciones muy restrictivas. Pero a la vez que abría esta posibilidad, establecía la limitación de producir un máximo de tres ovocitos en cada ciclo reproductivo, lo que dificultaba la práctica ordinaria de las técnicas de reproducción asistida, al impedir poner los medios para lograr el mayor éxito con el menor riesgo posible para la salud de la mujer, que era el principal objetivo de la Ley modificada.
Precisamente por ello, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida se mostró particularmente crítica con este aspecto de la reforma.
Por otra parte, la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, dispensaba distinto tratamiento a los preembriones crioconservados o congelados según cual fuera la fecha de su generación. Los anteriores a noviembre de 2003, fecha de la entrada en vigor, podían ser dedicados, además de a otros fines, a la investigación, posibilidad que estaba vedada a los generados con posterioridad, que podrían destinarse únicamente a fines reproductivos de la pareja generadora o a la donación a otras mujeres.
La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida insistió desde la promulgación de la citada Ley en la necesidad de acometer con prontitud la reforma de la legislación vigente, con el fin de corregir las deficiencias advertidas y de acomodarla a la realidad actual. Para ello, en sus últimas reuniones ha ido definiendo las líneas directrices que debería seguir la nueva regulación y que esta Ley incorpora.
II.
Esta Ley se enmarca precisamente en esa línea e introduce importantes novedades. En primer lugar, define claramente, con efectos exclusivamente circunscritos a su ámbito propio de aplicación, el concepto de preembrión, entendiendo por tal al embrión in vitro constituido por el grupo de células resultantes de la división progresiva del ovocito desde que es fecundado hasta 14 días más tarde. Además, en línea con lo que dispone la Constitución Europea, prohíbe la clonación en seres humanos con fines reproductivos.
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Las técnicas de reproducción asistida que pueden practicarse también son objeto de nueva regulación. Debido a que la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, siguió el método de enumerar, mediante una lista cerrada, cuantas posibilidades técnicas eran conocidas en aquel momento, y fijaba en relación con ellas los límites legales de actuación, las nuevas técnicas surgidas por los avances científicos carecen de una consideración expresa en la Norma, y suscitan el debate sobre la existencia de un vacío jurídico o, por el contrario, la aplicación extensiva de la Ley en vigor sobre la base de una interpretación lo más amplia posible. La nueva Ley sigue un criterio mucho más abierto al enumerar las técnicas que, según el estado de la ciencia y la práctica clínica, pueden realizarse hoy día. Sin embargo, evita la petrificación normativa, y habilita a la autoridad sanitaria correspondiente para autorizar, previo informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, la práctica provisional y tutelada como técnica experimental de una nueva técnica; una vez constatada su evidencia científica y clínica, el Gobierno, mediante real decreto, puede actualizar la lista de técnicas autorizadas.
Por otra parte, se ha producido una evolución notable en la utilización y aplicación de las técnicas de reproducción asistida en su vertiente de solución de los problemas de esterilidad, al extender también su ámbito de actuación al desarrollo de otras complementarias para permitir evitar, en ciertos casos, la aparición de enfermedades, en particular en las personas nacidas que carecen de tratamiento curativo. El diagnóstico genético preimplantacional abre nuevas vías en la prevención de enfermedades genéticas que en la actualidad carecen de tratamiento y a la posibilidad de seleccionar preembriones para que, en determinados casos y bajo el debido control y autorización administrativos, puedan servir de ayuda para salvar la vida del familiar enfermo.
La Ley es respetuosa con la realidad autonómica actual del Estado español, en el que la autorización de proyectos concretos corresponde de manera indudable a las Comunidades Autónomas, a las que se dota del necesario apoyo técnico, mediante el reforzamiento del papel asesor de una única comisión, de la que forman parte representantes de las propias Comunidades Autónomas. Precisamente por ello, la Ley refuerza el papel asesor de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, que debe emitir informes preceptivos acerca de cuantos proyectos nuevos, sea para el desarrollo de nuevas técnicas, sea como investigación de carácter básico o aplicado, se puedan promover, pero, al mismo tiempo, mantiene la capacidad decisoria de las autoridades sanitarias correspondientes.
Por otro lado, la realidad de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida en nuestro país no puede ser ajena a la consideración de que dichas técnicas se han desarrollado de manera extensiva en especial en el ámbito privado. De esa realidad se deriva que la intervención de los poderes públicos en este campo debe ir dirigida también a compensar la asimetría de información que existe entre quienes acuden a demandar la aplicación de estas técnicas y quienes las aplican, de manera que se garantice en lo posible el equilibrio de intereses entre unos y otros.
Uno de los mecanismos prioritarios para contribuir a la equidad de esa relación es la disponibilidad de una información accesible a los usuarios de las técnicas que sea clara y precisa sobre la actividad y los resultados de los centros y servicios que las practican. Esta necesidad se traduce en la Ley en el reforzamiento de los registros y otros mecanismos de información que deben constituirse, hasta el punto de considerar dicha información pública como un elemento esencial de la práctica de las técnicas, de manera que se proporcionen a los ciudadanos que acuden a los centros los instrumentos adecuados de información que les permitan ejercer con criterios sólidos su capacidad de decisión.
Para ello, además del Registro de donantes de gametos y preembriones con fines de reproducción humana, ya previsto en la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, se crea el Registro de actividad de los centros de reproducción asistida. En el primero se consignarán los hijos nacidos de cada uno de los donantes, la identidad de las parejas o mujeres receptoras y la localización original de unos y otros en el momento de la donación y de su utilización. Y en el segundo se registrarán los datos sobre tipología de técnicas y procedimientos, tasas de éxito y otras cuestiones que sirvan para informar a los ciudadanos sobre la calidad de cada uno de los centros, que deberán hacerse públicos, al menos, una vez al año. También se recogerá el número de preembriones que se conserven en cada centro o servicio de reproducción asistida y se elimina la obligación establecida en la Ley anterior de enviar los preembriones sobrantes al Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa.
Por último, para corregir los problemas suscitados por la legislación precedente, la Ley elimina las diferencias en la consideración de los preembriones que se encontrasen crioconservados con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, y los que pudieran generarse posteriormente, en cuanto a sus destinos posibles, siempre supeditados a la voluntad de los progenitores
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y, en el caso de la investigación, a condiciones estrictas de autorización, seguimiento y control por parte de las autoridades sanitarias correspondientes. Con ello, al igual que ocurre en otros países, se desarrollan instrumentos adecuados para garantizar la demandada protección del preembrión. Se eliminan los límites que se establecieron en la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, para la generación de ovocitos en cada ciclo reproductivo, límites que deberán derivar de manera exclusiva de las indicaciones clínicas que existan en cada caso.
La Ley concluye con el correspondiente régimen de infracciones y sanciones, en el que se definen las conductas prohibidas y se les asignan las correspondientes sanciones.
Por último, esta Ley deroga la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre técnicas de reproducción asistida y la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, y modifica el organismo autónomo Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa, que pasa a denominarse Organización Nacional de Trasplantes y a asumir sus funciones y competencias, excepto las que corresponden al Instituto de Salud «Carlos III», lo que supone la separación de las funciones puramente asistenciales de las relacionadas con la investigación.
CAPÍTULO I. Disposiciones generales
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación de la Ley.
1. Esta Ley tiene por objeto:
a) Regular la aplicación de las técnicas de reproducción humana asistida acreditadas científicamente y clínicamente indicadas.
b) Regular la aplicación de las técnicas de reproducción humana asistida en la prevención y tratamiento de enfermedades de origen genético, siempre que existan las garantías diagnósticas y terapéuticas suficientes y sean debidamente autorizadas en los términos previstos en esta Ley.
c) La regulación de los supuestos y requisitos de utilización de gametos y preembriones humanos crioconservados.
2. A los efectos de esta Ley se entiende por preembrión el embrión in vitro constituido por el grupo de células resultantes de la división progresiva del ovocito desde que es fecundado hasta 14 días más tarde.
3. Se prohíbe la clonación en seres humanos con fines reproductivos.
Artículo 2. Técnicas de reproducción humana asistida.
1. Las técnicas de reproducción humana asistida que, conforme a lo que se determina en el artículo 1, reúnen las condiciones de acreditación científica y clínica son las relacionadas en el anexo.
2. La aplicación de cualquier otra técnica no relacionada en el anexo requerirá la autorización de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, para su práctica provisional y tutelada como técnica experimental.
3. El Gobierno, mediante real decreto y previo informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, podrá actualizar el anexo para su adaptación a los avances científicos y técnicos y para incorporar aquellas técnicas experimentales que hayan demostrado, mediante experiencia suficiente, reunir las condiciones de acreditación científica y clínica precisas para su aplicación generalizada.
Artículo 3. Condiciones personales de la aplicación de las técnicas.
1. Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente cuando haya posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia y previa aceptación libre y consciente de su aplicación por parte de la mujer, que
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deberá haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de éxito, así como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación.
2. En el caso de la fecundación in vitro y técnicas afines, sólo se autoriza la transferencia de un máximo de tres preembriones en cada mujer en cada ciclo reproductivo.
3. La información y el asesoramiento sobre estas técnicas, que deberá realizarse tanto a quienes deseen recurrir a ellas como a quienes, en su caso, vayan a actuar como donantes, se extenderá a los aspectos biológicos, jurídicos y éticos de aquéllas, y deberá precisar igualmente la información relativa a las condiciones económicas del tratamiento. Incumbirá la obligación de que se proporcione dicha información en las condiciones adecuadas que faciliten su comprensión a los responsables de los equipos médicos que lleven a cabo su aplicación en los centros y servicios autorizados para su práctica.
4. La aceptación de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida por cada mujer receptora de ellas quedará reflejada en un formulario de consentimiento informado en el que se hará mención expresa de todas las condiciones concretas de cada caso en que se lleve a cabo su aplicación.
5. La mujer receptora de estas técnicas podrá pedir que se suspenda su aplicación en cualquier momento de su realización anterior a la transferencia embrionaria, y dicha petición deberá atenderse.
6. Todos los datos relativos a la utilización de estas técnicas deberán recogerse en historias clínicas individuales, que deberán ser tratadas con las debidas garantías de confidencialidad respecto de la identidad de los donantes, de los datos y condiciones de los usuarios y de las circunstancias que concurran en el origen de los hijos así nacidos. No obstante, se tratará de mantener la máxima integración posible de la documentación clínica de la persona usuaria de las técnicas.
Artículo 4. Requisitos de los centros y servicios de reproducción asistida.
1. La práctica de cualquiera de las técnicas de reproducción asistida sólo se podrá llevar a cabo en centros o servicios sanitarios debidamente autorizados para ello por la autoridad sanitaria correspondiente. Dicha autorización especificará las técnicas cuya aplicación se autoriza en cada caso.
2. La autorización de un centro o servicio sanitario para la práctica de las técnicas de reproducción asistida exigirá el cumplimiento de los requisitos y condiciones establecidos en el capítulo V de esta Ley y demás normativa vigente, en especial, la dirigida a garantizar la accesibilidad de las personas con discapacidad.
CAPÍTULO II. Participantes en las técnicas de reproducción asistida
Artículo 5. Donantes y contratos de donación.
1. La donación de gametos y preembriones para las finalidades autorizadas por esta Ley es un contrato gratuito, formal y confidencial concertado entre el donante y el centro autorizado.
2. La donación sólo será revocable cuando el donante precisase para sí los gametos donados, siempre que en la fecha de la revocación aquéllos estén disponibles. A la revocación procederá la devolución por el donante de los gastos de todo tipo originados al centro receptor.
3. La donación nunca tendrá carácter lucrativo o comercial. La compensación económica resarcitoria que se pueda fijar sólo podrá compensar estrictamente las molestias físicas y los gastos de desplazamiento y laborales que se puedan derivar de la donación y no podrá suponer incentivo económico para ésta.
Cualquier actividad de publicidad o promoción por parte de centros autorizados que incentive la donación de células y tejidos humanos deberá respetar el carácter altruista de aquélla, no pudiendo, en ningún caso, alentar la donación mediante la oferta de compensaciones o beneficios económicos.
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El Ministerio de Sanidad y Consumo, previo informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, fijará periódicamente las condiciones básicas que garanticen el respeto al carácter gratuito de la donación.
4. El contrato se formalizará por escrito entre los donantes y el centro autorizado. Antes de la formalización, los donantes habrán de ser informados de los fines y consecuencias del acto.
5. La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de los datos de identidad de los donantes por los bancos de gametos, así como, en su caso, por los registros de donantes y de actividad de los centros que se constituyan.
Los hijos nacidos tienen derecho por sí o por sus representantes legales a obtener información general de los donantes que no incluya su identidad. Igual derecho corresponde a las receptoras de los gametos y de los preembriones.
Sólo excepcionalmente, en circunstancias extraordinarias que comporten un peligro cierto para la vida o la salud del hijo o cuando proceda con arreglo a las Leyes procesales penales, podrá revelarse la identidad de los donantes, siempre que dicha revelación sea indispensable para evitar el peligro o para conseguir el fin legal propuesto. Dicha revelación tendrá carácter restringido y no implicará en ningún caso publicidad de la identidad de los donantes.
6. Los donantes deberán tener más de 18 años, buen estado de salud psicofísica y plena capacidad de obrar. Su estado psicofísico deberá cumplir las exigencias de un protocolo obligatorio de estudio de los donantes que incluirá sus características fenotípicas y psicológicas, así como las condiciones clínicas y determinaciones analíticas necesarias para demostrar, según el estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica existentes en el momento de su realización, que los donantes no padecen enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas transmisibles a la descendencia. Estas mismas condiciones serán aplicables a las muestras de donantes procedentes de otros países; en este caso, los responsables del centro remisor correspondiente deberán acreditar el cumplimiento de todas aquellas condiciones y pruebas cuya determinación no se pueda practicar en las muestras enviadas a su recepción. En todo caso, los centros autorizados podrán rechazar la donación cuando las condiciones psicofísicas del donante no sean las adecuadas.
7. El número máximo autorizado de hijos nacidos en España que hubieran sido generados con gametos de un mismo donante no deberá ser superior a seis. A los efectos del mantenimiento efectivo de ese límite, los donantes deberán declarar en cada donación si han realizado otras previas, así como las condiciones de éstas, e indicar el momento y el centro en el que se hubieran realizado dichas donaciones.
Será responsabilidad de cada centro o servicio que utilice gametos de donantes comprobar de manera fehaciente la identidad de los donantes, así como, en su caso, las consecuencias de las donaciones anteriores realizadas en cuanto a la generación de hijos nacidos previamente. Si se acreditase que el número de éstos superaba el límite establecido, se procederá a la destrucción de las muestras procedentes de ese donante.
A partir de la entrada en funcionamiento del Registro nacional de donantes a que se refiere el artículo 21, la comprobación de dichos datos podrá hacerse mediante consulta al registro correspondiente.
8. Las disposiciones de este artículo serán de aplicación a los supuestos de donación de gametos sobrantes no utilizados en la reproducción de la propia pareja para la reproducción de personas ajenas a ella.
Artículo 6. Usuarios de las técnicas.
1. Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser receptora o usuaria de las técnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilización de manera libre, consciente y expresa. La mujer podrá ser usuaria o receptora de las técnicas reguladas en esta Ley con independencia de su estado civil y orientación sexual.
2. Entre la información proporcionada a la mujer, de manera previa a la firma de su consentimiento, para la aplicación de estas técnicas se incluirá, en todo caso, la de los posibles riesgos, para ella misma durante
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el tratamiento y el embarazo y para la descendencia, que se puedan derivar de la maternidad a una edad clínicamente inadecuada.
3. Si la mujer estuviera casada, se precisará, además, el consentimiento de su marido, a menos que estuvieran separados legalmente o de hecho y así conste de manera fehaciente. El consentimiento del cónyuge, prestado antes de la utilización de las técnicas, deberá reunir idénticos requisitos de expresión libre, consciente y formal.
4. En la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, la elección del donante de semen sólo podrá realizarse por el equipo médico que aplica la técnica, que deberá preservar las condiciones de anonimato de la donación. En ningún caso podrá seleccionarse personalmente el donante a petición de la receptora. En todo caso, el equipo médico correspondiente deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora.
Artículo 7. Filiación de los hijos nacidos mediante técnicas de reproducción asistida.
1. La filiación de los nacidos con las técnicas de reproducción asistida se regulará por las Leyes civiles, a salvo de las especificaciones establecidas en los tres siguientes artículos.
2. En ningún caso, la inscripción en el Registro Civil reflejará datos de los que se pueda inferir el carácter de la generación.
Artículo 8. Determinación legal de la filiación.
1. Ni la mujer progenitora ni el marido, cuando hayan prestado su consentimiento formal, previo y expreso a determinada fecundación con contribución de donante o donantes, podrán impugnar la filiación matrimonial del hijo nacido como consecuencia de tal fecundación.
2. Se considera escrito indubitado a los efectos previstos en el artículo 49 de la Ley del Registro Civil el documento extendido ante el centro o servicio autorizado en el que se refleje el consentimiento a la fecundación con contribución de donante prestado por varón no casado con anterioridad a la utilización de las técnicas. Queda a salvo la reclamación judicial de paternidad.
3. La revelación de la identidad del donante en los supuestos en que proceda conforme al artículo 5.5 de esta Ley no implica en ningún caso determinación legal de la filiación.
Artículo 9. Premoriencia del marido.
1. No podrá determinarse legalmente la filiación ni reconocerse efecto o relación jurídica alguna entre el hijo nacido por la aplicación de las técnicas reguladas en esta Ley y el marido fallecido cuando el material reproductor de éste no se halle en el útero de la mujer en la fecha de la muerte del varón.
2. No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, el marido podrá prestar su consentimiento, en el documento a que se hace referencia en el artículo 6.3, en escritura pública, en testamento o documento de instrucciones previas, para que su material reproductor pueda ser utilizado en los 12 meses siguientes a su fallecimiento para fecundar a su mujer. Tal generación producirá los efectos legales que se derivan de la filiación matrimonial. El consentimiento para la aplicación de las técnicas en dichas circunstancias podrá ser revocado en cualquier momento anterior a la realización de aquéllas.
Se presume otorgado el consentimiento a que se refiere el párrafo anterior cuando el cónyuge supérstite hubiera estado sometido a un proceso de reproducción asistida ya iniciado para la transferencia de preembriones constituidos con anterioridad al fallecimiento del marido.
3. El varón no unido por vínculo matrimonial podrá hacer uso de la posibilidad prevista en el apartado anterior; dicho consentimiento servirá como título para iniciar el expediente del artículo 49 de la Ley del Registro Civil, sin perjuicio de la acción judicial de reclamación de paternidad.
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Artículo 10. Gestación por sustitución.
1. Será nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiación materna a favor del contratante o de un tercero.
2. La filiación de los hijos nacidos por gestación de sustitución será determinada por el parto.
3. Queda a salvo la posible acción de reclamación de la paternidad respecto del padre biológico, conforme a las reglas generales.
CAPÍTULO III. Crioconservación y otras técnicas coadyuvantes de las de reproducción asistida.
Artículo 11. Crioconservación de gametos y preembriones.
1. El semen podrá crioconservarse en bancos de gametos autorizados durante la vida del varón de quien procede.
2. La utilización de ovocitos y tejido ovárico crioconservados requerirá previa autorización de la autoridad sanitaria correspondiente.
3. Los preembriones sobrantes de la aplicación de las técnicas de fecundación in vitro que no sean transferidos a la mujer en un ciclo reproductivo podrán ser crioconservados en los bancos autorizados para ello. La crioconservación de los ovocitos, del tejido ovárico y de los preembriones sobrantes se podrá prolongar hasta el momento en que se considere por los responsables médicos, con el dictamen favorable de especialistas independientes y ajenos al centro correspondiente, que la receptora no reúne los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de la técnica de reproducción asistida.
4. Los diferentes destinos posibles que podrán darse a los preembriones crioconservados, así como, en los casos que proceda, al semen, ovocitos y tejido ovárico crioconservados, son:
a) Su utilización por la propia mujer o su cónyuge.
b) La donación con fines reproductivos.
c) La donación con fines de investigación.
d) El cese de su conservación sin otra utilización. En el caso de los preembriones y los ovocitos crioconservados, esta última opción sólo será aplicable una vez finalizado el plazo máximo de conservación establecido en esta Ley sin que se haya optado por alguno de los destinos mencionados en los apartados anteriores.
5. La utilización de los preembriones o, en su caso, del semen, los ovocitos o el tejido ovárico crioconservados, para cualquiera de los fines citados, requerirá del consentimiento informado correspondiente debidamente acreditado. En el caso de los preembriones, el consentimiento deberá haber sido prestado por la mujer o, en el caso de la mujer casada con un hombre, también por el marido, con anterioridad a la generación de los preembriones.
6. El consentimiento para dar a los preembriones o gametos crioconservados cualquiera de los destinos citados podrá ser modificado en cualquier momento anterior a su aplicación.
En el caso de los preembriones, cada dos años, como mínimo, se solicitará de la mujer o de la pareja progenitora la renovación o modificación del consentimiento firmado previamente. Si durante dos renovaciones consecutivas fuera imposible obtener de la mujer o de la pareja progenitora la firma del consentimiento correspondiente, y se pudieran demostrar de manera fehaciente las actuaciones llevadas a cabo con el fin de obtener dicha renovación sin obtener la respuesta requerida, los preembriones quedarán a disposición de los centros en los que se encuentren crioconservados, que podrán destinarlos conforme a su criterio a cualquiera de los fines citados, manteniendo las exigencias de confidencialidad y anonimato establecidas y la gratuidad y ausencia de ánimo de lucro.
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Con anterioridad a la prestación del consentimiento, se deberá informar a la pareja progenitora o a la mujer, en su caso, de lo previsto en los párrafos anteriores de este apartado.
7. Los centros de fecundación in vitro que procedan a la crioconservación de gametos o preembriones humanos de acuerdo con lo establecido en este artículo deberán disponer de un seguro o garantía financiera equivalente que asegure su solvencia, en los términos que se fijen reglamentariamente, para compensar económicamente a las parejas en el supuesto de que se produjera un accidente que afecte a su crioconservación, siempre que, en el caso de los preembriones crioconservados, se hayan cumplido los procedimientos y plazos de renovación del consentimiento informado correspondiente.
Artículo 12. Diagnóstico preimplantacional.
1. Los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional para:
a) La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.
b) La detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión.
La aplicación de las técnicas de diagnóstico preimplantacional en estos casos deberá comunicarse a la autoridad sanitaria correspondiente, que informará de ella a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.
2. La aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquiera otra finalidad no comprendida en el apartado anterior, o cuando se pretendan practicar en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones in vitro con fines terapéuticos para terceros, requerirá de la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, que deberá evaluar las características clínicas, terapéuticas y sociales de cada caso.
Artículo 13. Técnicas terapéuticas en el preembrión.
1. Cualquier intervención con fines terapéuticos sobre el preembrión vivo in vitro sólo podrá tener la finalidad de tratar una enfermedad o impedir su transmisión, con garantías razonables y contrastadas.
2. La terapia que se realice en preembriones in vitro sólo se autorizará si se cumplen los siguientes requisitos:
a) Que la pareja o, en su caso, la mujer sola haya sido debidamente informada sobre los procedimientos, pruebas diagnósticas, posibilidades y riesgos de la terapia propuesta y las hayan aceptado previamente.
b) Que se trate de patologías con un diagnóstico preciso, de pronóstico grave o muy grave, y que ofrezcan posibilidades razonables de mejoría o curación.
c) Que no se modifiquen los caracteres hereditarios no patológicos ni se busque la selección de los individuos o de la raza.
d) Que se realice en centros sanitarios autorizados y por equipos cualificados y dotados de los medios necesarios, conforme se determine mediante real decreto.
3. La realización de estas prácticas en cada caso requerirá de la autorización de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.
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CAPÍTULO IV. Investigación con gametos y preembriones humanos
Artículo 14. Utilización de gametos con fines de investigación.
1. Los gametos podrán utilizarse de manera independiente con fines de investigación.
2. Los gametos utilizados en investigación o experimentación no podrán utilizarse para su transferencia a la mujer ni para originar preembriones con fines de procreación.
Artículo 15. Utilización de preembriones con fines de investigación.
1. La investigación o experimentación con preembriones sobrantes procedentes de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida sólo se autorizará si se atiene a los siguientes requisitos:
a) Que se cuente con el consentimiento escrito de la pareja o, en su caso, de la mujer, previa explicación pormenorizada de los fines que se persiguen con la investigación y sus implicaciones. Dichos consentimientos especificarán en todo caso la renuncia de la pareja o de la mujer, en su caso, a cualquier derecho de naturaleza dispositiva, económica o patrimonial sobre los resultados que pudieran derivarse de manera directa o indirecta de las investigaciones que se lleven a cabo.
b) Que el preembrión no se haya desarrollado in vitro más allá de 14 días después de la fecundación del ovocito, descontando el tiempo en el que pueda haber estado crioconservado.
c) En el caso de los proyectos de investigación relacionados con el desarrollo y aplicación de las técnicas de reproducción asistida, que la investigación se realice en centros autorizados. En todo caso, los proyectos se llevarán a cabo por equipos científicos cualificados, bajo control y seguimiento de las autoridades sanitarias competentes.
d) Que se realicen con base en un proyecto debidamente presentado y autorizado por las autoridades sanitarias competentes, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida si se trata de proyectos de investigación relacionados con el desarrollo y aplicación de las técnicas de reproducción asistida, o del órgano competente si se trata de otros proyectos de investigación relacionados con la obtención, desarrollo y utilización de líneas celulares de células troncales embrionarias.
e) En el caso de la cesión de preembriones a otros centros, en el proyecto mencionado en el párrafo anterior deberán especificarse las relaciones e intereses comunes de cualquier naturaleza que pudieran existir entre el equipo y centro entre los que se realiza la cesión de preembriones. En estos casos deberán también mantenerse las condiciones establecidas de confidencialidad de los datos de los progenitores y la gratuidad y ausencia de ánimo de lucro.
2. Una vez terminado el proyecto, la autoridad que concedió la autorización deberá dar traslado del resultado de la experimentación a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y, en su caso, al órgano competente que lo informó.
Artículo 16. Conservación y utilización de los preembriones para investigación.
1. Los preembriones crioconservados sobrantes respecto de los que exista el consentimiento de la pareja progenitora o, en su caso, la mujer para su utilización con fines de investigación se conservarán, al igual que aquellos otros para los que se haya consentido en otros destinos posibles, en los bancos de preembriones de los centros de reproducción asistida correspondientes.
2. La utilización efectiva del preembrión con fines de investigación en un proyecto concreto en el propio centro de reproducción asistida, o su traslado a otro centro en el que se vaya a utilizar en un proyecto concreto de investigación, requerirá del consentimiento expreso de la pareja o, en su caso, de la mujer responsable del preembrión para su utilización en ese proyecto, previa información pormenorizada y comprensión por los interesados de los fines de esa investigación, sus fases y plazos, la especificación de su restricción al ámbito básico o su extensión al ámbito clínico de aplicación, así como de sus consecuencias posibles. Si no se contase con el consentimiento expreso para la utilización en un proyecto
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concreto de investigación, deberá recabarse en todo caso antes de su cesión a ese fin, salvo en el caso de la ausencia de renovación del consentimiento previsto en el artículo 11.6.
CAPÍTULO V. Centros sanitarios y equipos biomédicos
Artículo 17. Calificación y autorización de los centros de reproducción asistida.
Todos los centros o servicios en los que se realicen las técnicas de reproducción asistida, o sus derivaciones, así como los bancos de gametos y preembriones, tendrán la consideración de centros y servicios sanitarios. Se regirán por lo dispuesto en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en la normativa que la desarrolla o en la de las Administraciones públicas con competencias en materia sanitaria, y precisarán para la práctica de las técnicas de reproducción asistida de la correspondiente autorización específica.
Artículo 18. Condiciones de funcionamiento de los centros y equipos.
1. Los equipos biomédicos que trabajen en estos centros o servicios sanitarios deberán estar especialmente cualificados para realizar las técnicas de reproducción asistida, sus aplicaciones complementarias o sus derivaciones científicas y contarán para ello con el equipamiento y los medios necesarios, que se determinarán mediante real decreto. Actuarán interdisciplinariamente, y el director del centro o servicio del que dependen será el responsable directo de sus actuaciones.
2. Los equipos biomédicos y la dirección de los centros o servicios en que trabajan incurrirán en las responsabilidades que legalmente correspondan si violan el secreto de la identidad de los donantes, si realizan mala práctica con las técnicas de reproducción asistida o los materiales biológicos correspondientes o si, por omitir la información o los estudios establecidos, se lesionan los intereses de donantes o usuarios o se transmiten a los descendientes enfermedades congénitas o hereditarias, evitables con aquella información y estudio previos.
3. Los equipos médicos recogerán en una historia clínica, custodiada con la debida protección y confidencialidad, todas las referencias sobre los donantes y usuarios, así como los consentimientos firmados para la realización de la donación o de las técnicas.
Los datos de las historias clínicas, excepto la identidad de los donantes, deberán ser puestos a disposición de la receptora y de su pareja, o del hijo nacido por estas técnicas o de sus representantes legales cuando llegue a su mayoría de edad, si así lo solicitan.
4. Los equipos biomédicos deberán realizar a los donantes y a las receptoras cuantos estudios estén establecidos reglamentariamente, y deberán cumplimentar igualmente los protocolos de información sobre las condiciones de los donantes o la actividad de los centros de reproducción asistida que se establezcan.
Artículo 19. Auditorías de funcionamiento.
Los centros de reproducción humana asistida se someterán con la periodicidad que establezcan las autoridades sanitarias competentes a auditorías externas que evaluarán tanto los requisitos técnicos y legales como la información transmitida a las Comunidades Autónomas a los efectos registrales correspondientes y los resultados obtenidos en su práctica clínica.
CAPÍTULO VI. Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida
Artículo 20. Objeto, composición y funciones.
1. La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida es el órgano colegiado, de carácter permanente y consultivo, dirigido a asesorar y orientar sobre la utilización de las técnicas de reproducción humana asistida, a contribuir a la actualización y difusión de los conocimientos científicos y técnicos en esta materia, así como a la elaboración de criterios funcionales y estructurales de los centros y servicios donde aquéllas se realizan.
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2. Formarán parte de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida representantes designados por el Gobierno de la Nación, las Comunidades Autónomas, las distintas sociedades científicas y por entidades, corporaciones profesionales y asociaciones y grupos de representación de consumidores y usuarios, relacionados con los distintos aspectos científicos, jurídicos y éticos de la aplicación de estas técnicas.
3. Podrán recabar el informe o asesoramiento de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida los órganos de gobierno de la Administración General del Estado y de las Comunidades Autónomas, así como las comisiones homólogas que se puedan constituir en estas últimas.
Los centros y servicios sanitarios en los que se apliquen las técnicas de reproducción asistida podrán igualmente solicitar el informe de la Comisión Nacional sobre cuestiones relacionadas con dicha aplicación. En este caso, el informe deberá solicitarse a través de la autoridad sanitaria que haya autorizado la aplicación de las técnicas de reproducción asistida por el centro o servicio correspondiente.
4. Será preceptivo el informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida en los siguientes supuestos:
a) Para la autorización de una técnica de reproducción humana asistida con carácter experimental, no recogida en el anexo.
b) Para la autorización ocasional para casos concretos y no previstos en esta Ley de las técnicas de diagnóstico preimplantacional, así como en los supuestos previstos en el artículo 12.2.
c) Para la autorización de prácticas terapéuticas previstas en el artículo 13.
d) Para la autorización de los proyectos de investigación en materia de reproducción asistida.
e) En el procedimiento de elaboración de disposiciones generales que versen sobre materias previstas en esta Ley o directamente relacionadas con la reproducción asistida.
f) En cualquier otro supuesto legal o reglamentariamente previsto.
5. La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida deberá ser informada, con una periodicidad al menos semestral, de las prácticas de diagnóstico preimplantacional que se lleven a cabo conforme a lo dispuesto en el artículo 12.1.
Igualmente, con carácter anual deberá ser informada de los datos recogidos en los Registros nacionales de donantes y de actividad de los centros a los que se refieren los artículos 21 y 22.
6. Las comisiones homólogas que se constituyan en las Comunidades Autónomas tendrán la consideración de comisiones de soporte y referencia de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y colaborarán con ésta en el ejercicio de sus funciones.
7. Los miembros de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida deberán efectuar una declaración de actividades e intereses y se abstendrán de tomar parte en las deliberaciones y en las votaciones en que tengan un interés directo o indirecto en el asunto examinado.
CAPÍTULO VII. Registros nacionales de reproducción asistida
Artículo 21. Registro nacional de donantes.
1. El Registro nacional de donantes, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, es aquel registro administrativo en el que se inscribirán los donantes de gametos y preembriones con fines de reproducción humana, con las garantías precisas de confidencialidad de los datos de aquéllos.
2. Este registro, cuyos datos se basarán en los que sean proporcionados por las Comunidades Autónomas en lo que se refiere a su ámbito territorial correspondiente, consignará también los hijos nacidos de cada
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uno de los donantes, la identidad de las parejas o mujeres receptoras y la localización original de unos y otros en el momento de la donación y de su utilización.
3. El Gobierno, previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y mediante real decreto, regulará la organización y funcionamiento del registro nacional.
Artículo 22. Registro nacional de actividad y resultados de los centros y servicios de reproducción asistida.
1. Con carácter asociado o independiente del registro anterior, el Gobierno, mediante real decreto y previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, regulará la constitución, organización y funcionamiento de un Registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida.
2. El Registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida deberá hacer públicos con periodicidad, al menos, anual los datos de actividad de los centros relativos al número de técnicas y procedimientos de diferente tipo para los que se encuentren autorizados, así como las tasas de éxito en términos reproductivos obtenidas por cada centro con cada técnica, y cualquier otro dato que se considere necesario para que por los usuarios de las técnicas de reproducción asistida se pueda valorar la calidad de la atención proporcionada por cada centro.
El Registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida recogerá también el número de preembriones crioconservados que se conserven, en su caso, en cada centro.
Artículo 23. Suministro de información.
Los centros en los que se practiquen técnicas de reproducción asistida están obligados a suministrar la información precisa, para su adecuado funcionamiento, a las autoridades encargadas de los registros regulados en los dos artículos anteriores.
CAPÍTULO VIII. Infracciones y sanciones
Artículo 24. Normas generales.
1. La potestad sancionadora regulada en esta Ley se ejercerá, en lo no previsto en ella, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
2. Las infracciones en materia de reproducción humana asistida serán objeto de las sanciones administrativas correspondientes, previa instrucción del oportuno expediente, sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales o de otro orden que puedan concurrir.
3. Cuando, a juicio de la Administración, la infracción pudiera ser constitutiva de delito o falta, el órgano administrativo dará traslado al Ministerio Fiscal y se abstendrá de proseguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no se haya pronunciado. La sanción penal excluirá la imposición de sanción administrativa.
De no haberse estimado la existencia de delito, la Administración continuará el expediente sancionador tomando como base los hechos que los tribunales hayan considerado probados.
Las medidas administrativas que hubieran sido adoptadas para salvaguardar el derecho a la protección de la salud y la seguridad de las personas se mantendrán en tanto la autoridad judicial se pronuncia sobre ellas.
En ningún caso se impondrá una doble sanción por los mismos hechos y en función de los mismos intereses protegidos, si bien deberán exigirse las demás responsabilidades que se deduzcan de otros hechos o infracciones concurrentes.
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4. En los procedimientos sancionadores por infracciones graves o muy graves se podrán adoptar, con arreglo a la de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y sus normas de desarrollo, las medidas de carácter provisional previstas en dichas normas que se estimen necesarias para asegurar la eficacia de la resolución que definitivamente se dicte, el buen fin del procedimiento, evitar el mantenimiento de los efectos de la infracción y las exigencias de los intereses generales.
En la adopción y cumplimiento de tales medidas se respetarán, en todo caso, las garantías, normas y procedimientos previstos en el ordenamiento jurídico para proteger los derechos a la intimidad personal y familiar y a la protección de los datos personales, cuando éstos pudieran resultar afectados.
En los casos de urgencia y para la inmediata protección de los intereses implicados, las medidas provisionales previstas en este apartado podrán ser acordadas antes de la iniciación del expediente sancionador. Las medidas deberán ser confirmadas, modificadas o levantadas en el acuerdo de iniciación del procedimiento, que deberá efectuarse dentro de los 15 días siguientes a su adopción, el cual podrá ser objeto del recurso que proceda. En todo caso, dichas medidas quedarán sin efecto si no se inicia el procedimiento sancionador en dicho plazo o cuando el acuerdo de iniciación no contenga un pronunciamiento expreso acerca de aquéllas. El órgano administrativo competente para resolver el procedimiento sancionador podrá imponer multas coercitivas por importe que no exceda de 1.000 euros por cada día que transcurra sin cumplir las medidas provisionales que hubieran sido acordadas.
5. Las infracciones muy graves prescribirán a los tres años; las graves, a los dos años, y las leves, a los seis meses. Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán a los tres años; las impuestas por faltas graves, a los dos años, y las impuestas por faltas leves, al año.
Artículo 25. Responsables.
De las diferentes infracciones será responsable su autor.
Cuando el cumplimiento de las obligaciones previstas en esta Ley corresponda a varias personas conjuntamente, responderán de forma solidaria de las infracciones que se comentan y de las sanciones que se impongan.
De conformidad con lo previsto en el artículo 130.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, los directores de los centros o servicios responderán solidariamente de las infracciones cometidas por los equipos biomédicos dependientes de aquéllos.
Artículo 26. Infracciones.
1. Las infracciones en materia de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida se califican como leves, graves o muy graves.
2. Además de las previstas en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y de las tipificadas en la legislación de las Comunidades Autónomas, se consideran como infracciones leves, graves y muy graves las siguientes:
a) Es infracción leve el incumplimiento de cualquier obligación o la transgresión de cualquier prohibición establecida en esta Ley, siempre que no se encuentre expresamente tipificada como infracción grave o muy grave.
b) Son infracciones graves:
1ª La vulneración por los equipos de trabajo de sus obligaciones legales en el tratamiento a los usuarios de estas técnicas.
2ª La omisión de la información o los estudios previos necesarios para evitar lesionar los intereses de donantes o usuarios o la transmisión de enfermedades congénitas o hereditarias.
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3ª La omisión de datos, consentimientos y referencias exigidas por esta Ley, así como la falta de realización de la historia clínica en cada caso.
4ª La ausencia de suministro a la autoridad sanitaria correspondiente para el funcionamiento de los registros previstos en esta Ley de los datos pertenecientes a un centro determinado durante un período anual.
5ª La ruptura de las condiciones de confidencialidad de los datos de los donantes establecidas en esta Ley.
6ª La retribución económica de la donación de gametos y preembriones o su compensación económica en contra de lo previsto en los artículos 5.3 y 11.6.
7ª La publicidad o promoción que incentive la donación de células y tejidos humanos por parte de centros autorizados mediante la oferta de compensaciones o beneficios económicos en contra de lo previsto en el artículo 5.3.
8ª La generación de un número de hijos por donante superior al legalmente establecido que resulte de la falta de diligencia del centro o servicio correspondiente en la comprobación de los datos facilitados por los donantes y, en el caso de éstos, el suministro de datos falsos en la identidad o la referencia a otras donaciones previas.
9ª La generación de un número de preembriones en cada ciclo reproductivo que supere el necesario, conforme a los criterios clínicos para garantizar en límites razonables el éxito reproductivo en cada caso.
10ª En el caso de la fecundación in vitro y técnicas afines, la transferencia de más de tres preembriones a cada mujer en cada ciclo reproductivo.
11ª La realización continuada de prácticas de estimulación ovárica que puedan resultar lesivas para la salud de las mujeres donantes sanas.
12ª El incumplimiento de las normas y garantías establecidas para el traslado, importación o exportación de preembriones y gametos entre países.
c) Son infracciones muy graves:
1ª Permitir el desarrollo in vitro de los preembriones más allá del límite de 14 días siguientes a la fecundación del ovocito, descontando de ese tiempo el que pudieran haber estado crioconservados.
2ª La práctica de cualquier técnica no incluida en el anexo ni autorizada como técnica experimental en los términos previstos en el artículo 2.
3ª La realización o práctica de técnicas de reproducción asistida en centros que no cuenten con la debida autorización.
4ª La investigación con preembriones humanos con incumplimiento de los límites, condiciones y procedimientos de autorización establecidos en esta Ley.
5ª La creación de preembriones con material biológico masculino de individuos diferentes para su transferencia a la mujer receptora.
6ª La transferencia a la mujer receptora en un mismo acto de preembriones originados con ovocitos de distintas mujeres.
7ª La producción de híbridos interespecíficos que utilicen material genético humano, salvo en los casos de los ensayos actualmente permitidos.
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8ª La transferencia a la mujer receptora de gametos o preembriones sin las garantías biológicas de viabilidad exigibles.
9ª La práctica de técnicas de transferencia nuclear con fines reproductivos.
10ª La selección del sexo o la manipulación genética con fines no terapéuticos o terapéuticos no autorizados.
Artículo 27. Sanciones.
1. Las infracciones leves serán sancionadas con multa de hasta 1.000 euros; las graves, con multa desde 1.001 euros hasta 10.000 euros, y las muy graves, desde 10.001 euros hasta un millón de euros.
En el caso de las infracciones muy graves tipificadas en el artículo 26.c) 2ª y 3ª, además de la multa pecuniaria, se podrá acordar la clausura o cierre de los centros o servicios en los que se practiquen las técnicas de reproducción humana asistida.
En el caso de la infracción grave tipificada en el artículo 26.b) 5ª, además de la multa pecuniaria, se podrá acordar en la resolución que imponga la sanción la revocación de la autorización concedida al centro o servicio de reproducción asistida.
2. La cuantía de la sanción que se imponga, dentro de los límites indicados, se graduará teniendo en cuenta los riesgos para la salud de la madre o de los preembriones generados, la cuantía del eventual beneficio obtenido, el grado de intencionalidad, la gravedad de la alteración sanitaria o social producida, la generalización de la infracción y la reincidencia.
3. En todo caso, cuando la cuantía de la multa resulte inferior al beneficio obtenido por la comisión de la infracción, la sanción será aumentada hasta el doble del importe en que se haya beneficiado el infractor.
4. Si un mismo hecho u omisión fuera constitutivo de dos o más infracciones, tipificadas en esta u otras Leyes, se tomará en consideración únicamente aquélla que comporte la mayor sanción.
5. Las cuantías de las multas serán revisadas y actualizadas periódicamente por el Gobierno mediante real decreto.
Artículo 28. Competencia sancionadora.
Los órganos competentes de las Comunidades Autónomas y ciudades con Estatuto de Autonomía, en su caso, ejercerán las funciones de control e inspección, de oficio o a instancia de parte, así como la instrucción y resolución de expedientes sancionadores.
DISPOSICIONES ADICIONALES
Disposición adicional primera. Preembriones crioconservados con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley
A partir de la entrada en vigor de esta Ley, las parejas o, en su caso, las mujeres que dispongan de preembriones crioconservados en los bancos correspondientes y que hubieran ejercido su derecho a decidir el destino de dichos preembriones mediante la firma del consentimiento informado correspondiente en los términos permitidos por la legislación anterior, podrán ampliar o modificar los términos de su opción con cualquiera de las previstas en esta Ley.
Disposición adicional segunda. Comisión de seguimiento y control de donación y utilización de células y tejidos humanos
La Comisión de seguimiento y control de donación y utilización de células y tejidos humanos mantendrá su composición, competencias y reglas de funcionamiento actuales, dependiente del Instituto
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de Salud «Carlos III». En particular, le corresponderá la emisión del informe previsto en el segundo inciso del artículo 15.1.d), relativo a los proyectos de investigación relacionados con la obtención, desarrollo y utilización de líneas celulares troncales embrionarias.
Disposición adicional tercera. Organización Nacional de Trasplantes
1. Se modifica el organismo autónomo Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa, creado por la disposición adicional única de la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre técnicas de reproducción asistida, que pasa a denominarse Organización Nacional de Trasplantes.
2. La Organización Nacional de Trasplantes conserva la naturaleza de organismo autónomo, de acuerdo con lo previsto en los artículos 41 y siguientes de la Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado, con personalidad jurídico-pública diferenciada y plena capacidad de obrar, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, al que corresponde su dirección estratégica y la evaluación y control de los resultados de su actividad. En dicho organismo estarán representadas las Comunidades Autónomas en la forma que reglamentariamente se establezca.
3. Son fines generales de la Organización Nacional de Trasplantes, sin perjuicio de las competencias del Instituto de Salud «Carlos III» y de las atribuciones de otros órganos del Ministerio de Sanidad y Consumo y de las Comunidades Autónomas:
a) Coordinar la política general de donación y trasplantes de órganos y tejidos de aplicación en humanos en España.
b) Promover e impulsar la donación de órganos y tejidos.
c) Promover e impulsar los trasplantes de órganos, tejidos y células en España.
d) Promover la formación continuada en materia de donación y trasplantes de órganos y tejidos.
e) Desarrollar, mantener, custodiar y analizar los datos de los registros de origen, destino y seguimiento de los órganos y tejidos obtenidos con la finalidad de trasplante.
f) Asesorar al Ministerio de Sanidad y Consumo y a los departamentos de sanidad de las Comunidades Autónomas en materia de trasplantes de aplicación en humanos.
g) Representar al Ministerio de Sanidad y Consumo en los organismos nacionales e internacionales en materias relacionadas con los trasplantes.
h) Aquellas otras funciones que pueda asignarle el Ministerio de Sanidad y Consumo en la coordinación y gestión de los ensayos clínicos y la aplicación terapéutica de la medicina regenerativa.
4. Para la consecución de sus fines, se atribuyen a la Organización Nacional de Trasplantes las funciones que en materia de trasplantes se reconocen al Ministerio de Sanidad y Consumo por la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, y atribuidas a la Organización Nacional de Trasplantes por el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos.
5. Las funciones y competencias en materia de investigación en terapia celular y de medicina regenerativa del organismo modificado se atribuyen al organismo autónomo Instituto de Salud «Carlos III».
6. El personal que a la entrada en vigor de esta Ley preste servicios en el Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa, en el ámbito de las funciones y competencias que se atribuyen a la Organización Nacional de Trasplantes, y aquél del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria que realice funciones de soporte y coordinación de transplantes, quedará integrado en el organismo autónomo que se modifica con la misma naturaleza, régimen jurídico, situación, antigüedad, régimen retributivo y de organización que tuviera. Queda exceptuado de esta disposición el personal perteneciente a la
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Subdirección General de Terapia Celular y Medicina Regenerativa, que se adscribe al Instituto de Salud «Carlos III».
7. El personal al servicio de la Organización Nacional de Trasplantes podrá ser funcionario, estatutario o laboral en los mismos términos que los establecidos para la Administración General del Estado. El personal estatutario estará sujeto a la relación funcionarial especial prevista en el artículo 1 del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, aprobado por la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, y le será de aplicación la citada Ley.
8. La Organización Nacional de Trasplantes asumirá la titularidad de los recursos, derechos, deberes y obligaciones que, en el ámbito de sus fines y competencias, fueran de la titularidad del Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa.
9. El Gobierno, en el plazo de seis meses, aprobará un nuevo estatuto de la Organización Nacional de Trasplantes, adaptado a esta Ley, mediante real decreto, a iniciativa del Ministro de Sanidad y Consumo y a propuesta conjunta de los Ministros de Administraciones Públicas y de Economía y Hacienda. Hasta entonces permanecerá vigente el aprobado por el Real Decreto 176/2004, de 30 de enero, en cuanto se ajuste a los fines enumerados en el apartado 3 de esta disposición y no se oponga a lo previsto en esta Ley.
Disposición adicional cuarta. Banco Nacional de Líneas Celulares
El Banco Nacional de Líneas Celulares se adscribe al Ministerio de Sanidad y Consumo, a través del Instituto de Salud «Carlos III».
Disposición adicional quinta. Garantía de no discriminación de las personas con discapacidad
Con arreglo a lo dispuesto en la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de Oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad, las personas con discapacidad gozarán de los derechos y facultades reconocidos en esta Ley, no pudiendo ser discriminadas por razón de discapacidad en el acceso y utilización de las técnicas de reproducción humana asistida.
Asimismo, la información y el asesoramiento a que se refiere esta Ley se prestarán a las personas con discapacidad en condiciones y formatos accesibles apropiados a sus necesidades.
Disposición derogatoria única. Derogación normativa
A la entrada en vigor de esta Ley quedan derogadas todas las disposiciones normativas que se le opongan y, en particular, la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre técnicas de reproducción asistida, y la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre técnicas de reproducción asistida.
DISPOSICIONES FINALES
Disposición final primera. Título competencial
Esta Ley, que tiene carácter básico, se dicta al amparo del artículo 149.1.16ª de la Constitución. Se exceptúa de lo anterior su capítulo IV, que se dicta al amparo del artículo 149.1.15ª de la Constitución, y los artículos 7 a 10, que se dictan al amparo de su artículo 149.1.8ª
Disposición final segunda. Desarrollo normativo
Se faculta al Gobierno para dictar cuantas disposiciones resulten necesarias para el desarrollo y ejecución de esta Ley.
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Disposición final tercera. Entrada en vigor
La presente Ley entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».
ANEXO
A) Técnicas de reproducción asistida
1. Inseminación artificial.
2. Fecundación in vitro e inyección intracitoplásmica de espermatozoides procedentes de eyaculado, con gametos propios o de donante y con transferencia de preembriones.
3. Transferencia intratubárica de gametos.
B) Procedimientos diagnósticos
Procedimientos dirigidos a evaluar la capacidad de fecundación de los espermatozoides humanos consistentes en la fecundación de ovocitos animales hasta la fase de división del óvulo animal fecundado en dos células, momento a partir del cual se deberá interrumpir la prueba.
ANEXO XIII: TABLAS DE LEGISLACIONES EUROPEAS
País (de menor a mayor
permisividad) Legislación Legislación
específica
Permiso para
donación de
embriones
Años de criopreservación
Permiso para
experimen-tación
Alemania
Acta de Protección
Embrionaria, 1999. Derecho
criminal
No No No (tras la fusión de gametos o 2
pronúcleos) No
Austria
Acta de Medicina
Reproductiva. 1992
No No 1
(excepcionalmente)
Sólo la no destructiva.
Noruega
Acta de
Experimentación
Embrionaria, 1994
No No 3 No
Suecia
Ley sobre
Investigación Embrionaria,
1991
No No 1 Hasta los 14 días.
Dinamarca Acta de 1996. No No 5
Sólo con aprobación,
según Código Ético.
Francia Acta de 1994. Sí Sí La no destructiva, excepcionalmente
. No
Holanda
Acta de 1992. Nueva acta
parlamentaria, 1997.
Sí Sí
Indefinidamente, con
consentimiento específico.
Hasta los 14 días.
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País (de menor a
mayor permisividad)
Legislación Legislación específica
Permiso para
donación de
embriones
Años de criopreservación
Permiso para
experimen-tación
Italia
Ley 40/2004, de 10 de
febrero de 2004.
Sí No
Gametos: Sí, indefinidamente Preembriones:
Únicamente por problemas de
salud de la madre hasta que se le
puedan implantar cuando mejore.
No. Aunque excepcional
mente se autoriza con
fines terapéuticos
y diagnósticos si no hay un
método alternativo.
Reino Unido
Acta de 1990, Fertilidad Humana y
Embriología.
Sí Sí 5 Hasta los 14 días.
España
Ley 14/2006, de 26 de
mayo, sobre técnicas de
reproducción humana asistida.
Sí Sí
Se podrá prolongar hasta el momento en que lo consideren los
responsables médicos.
Hasta los 14 días.
Grecia Acta de 1992. Sí Sí Indefinidamente. No regulación.
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
• Abortos: Pérdida de un feto por causas no provocadas intencionalmente.
• Abdomen: Porción del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, en mamíferos, que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la torácica por el diafragma.
• Adenomiosis: Presencia de tejido endometrial—la capa más superficial del útero incluyendo sus glándulas—que se ha pasado hacia el miometrio—la capa muscular del útero—causando un engrosamiento uterino. La adenomiosis es un trastorno benigno es común en mujeres que han dado a luz entre las edades de 35 y 50 años de edad. Es capaz de producir menstruaciones dolorosas (dismenorrea) o profusas (menorragia).
• Agonistas: Sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una respuesta en la célula. Un agonista es lo opuesto a un antagonista en el sentido de que mientras un antagonista también se une a un receptor, no solamente no lo activa sino en realidad bloquea su activación por los agonistas.
• Alergia: Respuesta de defensa exagerada del organismo cuando entra en contacto con determinadas sustancias, provenientes del exterior y que el organismo identifica erróneamente como "agresivas" produciendo una reacción inmunológica frente a ellas.
• Alteraciones hepáticas: Cambios en la funcionalidad del hígado.
• Analgesia: Falta o supresión de toda sensación dolorosa, sin pérdida de los restantes modos de la sensibilidad.
• Anamnesis: Información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información a la historia clínica del paciente.
• Andrología: Parte de la urología encargada del estudio, exploración, e investigación de cualquier aspecto relacionado con la función sexual y reproducción masculina.
• Anestesia: Acto médico controlado en el que el paciente, inducido por diversos fármacos, entra en un estado de pérdida de la sensibilidad al dolor.
• Aneuploídias: Cambios en el número de cromosomas, que pueden dar lugar a enfermedades genéticas.
• Anticuerpos: Glucoproteínas (proteínas unidas a azúcares), también llamadas inmunoglobulinas. Secretadas por un tipo particular de células, los plasmocitos, los anticuerpos tienen una altísima afinidad por moléculas llamadas antígenos.
• Anorexia: Síntoma frecuente en multitud de enfermedades y situaciones fisiológicas consistente en la disminución del apetito, lo que puede
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conducir a una disminución de la ingesta de alimentos. La causa más común es la propia saciedad tras la ingesta de alimentos.
• Antagonista: Fármaco que impide o revierte el efecto de una sustancia natural del organismo o de otro fármaco.
• Anticonceptivos: Metodología que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener relaciones sexuales.
• Aplasia germinativa: Ausencia de células precursoras de los espermatozoides.
• Azoospermia: Condición médica en donde el hombre no tiene un nivel mensurable de espermatozoides en su semen. Se asocia con muy bajos niveles de fertilidad.
• Biopsia: Procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra de tejido obtenida por medio de métodos cruentos para examinarla al microscopio.
• Bioquímica: Ciencia que estudia los componentes químicos de los seres vivos, especialmente las proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos, además de otras pequeñas moléculas presentes en las células.
• Blastómero: Células animales indiferenciadas resultantes de la segmentación del cigoto.
• Bulimia: Trastorno mental relacionado con la comida.
• Cáncer: Afección clínica de carácter maligno que afecta a un paciente, y cuyas características son la alteración morfológica y funcional seguida de la proliferación descontrolada —no siempre acelerada— de las células de un tejido que invaden, desplazan y destruyen, localmente y a distancia, otros tejidos sanos del organismo.
• Catéter: Dispositivo que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Los catéteres permiten la inyección de fármacos, el drenaje de líquidos o bien el acceso de otros instrumentos médicos.
• Cérvix: Porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatómico exclusivo de la hembra de los mamíferos.
• Ciclo anovulatorio: Ciclo en que no se registra ningún cambio brusco en temperatura, en donde esto quiere decir que no hubo ovulación, todo lo contrario a los ciclos ovulatorios en los que se presentan claramente dos fases de temperaturas.
• Ciclo ovárico: proceso cíclico que tiene lugar en el ovario. Se pueden diferenciar tres fases: folicular, de ovulación y de cuerpo amarillo o lúteo.
• Citología: Rama de la biología que estudia las células en lo que concierne a su estructura, sus funciones y su importancia en la complejidad de los seres vivos.
• Colagenosis: enfermedades de tipo crónico y autoinmune. Se caracterizan por una reacción autoinmune dirigida contra las fibras de colágeno que integran los distintos tejidos del organismo.
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• Criptorquidia: Enfermedad testicular. Puede deberse al déficit de la hormona antimulleriana (HAM) o a desensibilización de su receptor durante el desarrollo gonadal masculino. Es habitual en el síndrome de Prader-Willis.
• Cromosoma: Cada uno de los pequeños cuerpos en forma de bastoncillos en que se organiza la cromatina del núcleo celular en la mitosis y la meiosis, cada uno de los cuales se divide longitudinalmente, dando origen a dos cadenas gemelas (iguales).
• Cuello uterino: Porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina, y es un componente anatómico exclusivo de la hembra de los mamíferos.
• Deferente: Son un par de tubos musculares rodeados de músculo liso, cada uno de 30 cm. aproximadamente, que conectan el epidídimo con los conductos eyaculatorios intermediando el recorrido del semen entre éstos.
• DGP – Diagnostico Genético Preimplantacional: Selección basándose en su ADN de embriones para conseguir determinadas características o evitar algún tipo de defecto congénito.
• Diabetes: Síndrome orgánico multisistémico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglicemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o de una anormal resistencia a los efectos de esta.
• Diagnóstico: Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad.
• Dietilestilbestrol (DES): Estrógeno sintético utilizado durante años para disminuir el riesgo de aborto en mujeres embarazadas y para tratar problemas de próstata.
• Disgenesia: Formación anormal o defectuosa de un órgano o parte del mismo, sobre todo durante el desarrollo embrionario.
• Dismenorrea: Irregularidad de la función menstrual. Se caracteriza por períodos dolorosos que aparecen con la regla.
• Distrofia miotónica de Steiner: Distrofia muscular más frecuente en el adulto. Se transmite con un patrón de herencia autosómico dominante y se caracteriza por una expresividad variable en cuanto a la edad de las manifestaciones y a la gravedad de los síntomas.
• Distrofia muscular de Duchenne: (distrofia muscular) Miopatía, de origen genético, donde se produce degeneración muscular, siendo hereditaria y afectando a todas las razas. El gen anormal, que codifica la distrofina, se encuentra en el locus Xp21.
• Dosis: Contenido de principio activo de un medicamento, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación, que se administrará de una vez.
• Embarazo: Proceso en el que crece y se desarrolla el feto en el interior del útero. El embarazo se inicia en el momento de la nidación y termina con el parto.
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• Embarazos ectópicos: Aquel que se desarrolla fuera del útero, ya sea en la trompa de Falopio (el más frecuente), en el ovario, en el canal cervical o en la cavidad pélvica o abdominal.
• Embrión: Organismo pluricelular que se encuentra en sus primeras etapas de desarrollo. En los organismos que se reproducen de forma sexual, la fusión del espermatozoide y el óvulo en el proceso denominado fecundación, determina la formación de un cigoto, que contiene una combinación del ADN de ambos progenitores.
• Endocrinopatía: Afecciones de las glándulas endocrinas o glándulas de secreción interna.
• Endometrio: Mucosa que cubre el interior del útero y consiste en un epitelio simple prismático con o sin cilios, glándulas y un estroma rico en tejido conjuntivo y altamente vascularizado.
• Endometriosis: Aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, detrás del útero, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino.
• Epidídimo: Tubo estrecho y alargado, situado en la parte posterior superior del testículo; conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo. Está constituido por la reunión y apelotonamiento de los conductos seminíferos.
• Esclerosis tuberosa: Enfermedad genética rara multisistémica (afecta a varios órganos), su característica principal son los nódulos de Pringle que son tumores benignos de tamaño variable de color amarillento que aparecen, generalmente, sobre la nariz, surco nasogeniano, mejillas y la frente, convulsiones, y retraso mental, pueden incluir retraso del desarrollo.
• Espermatozoides: Célula haploide que constituye el gameto masculino en los animales. Los espermatozoides se forman en el interior de los testículos.
• Espermios: Espermatozoides, gameto masculino, destinado a la fecundación del óvulo.
• Estradiol: Hormona sexual femenina del grupo de los estrógenos.
• Estrógenos: Hormonas sexuales de tipo femenino producidos por los ovarios y, en menores cantidades, por las glándulas adrenales. Inducen fenómenos de proliferación celular sobre los órganos diana, principalmente endometrio, mama y el mismo ovario.
• Eyaculación retrógrada: Entrada de semen en la vejiga en lugar de salir por la uretra durante la eyaculación.
• Factor tuboperitoneal: Responsable de la infertilidad en el 39,4% de la población estudiada. Si se analizara separadamente sólo los factores en la mujer, la frecuencia del factor tuboperitoneal sería significativamente mayor.
• Fármaco: Término farmacológico para cualquier compuesto biológicamente activo, capaz de modificar el metabolismo de las células sobre las que hace efecto.
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• Fecundación o Fecundar: Fusión de dos células sexuales o gametos en el curso de la reproducción sexual, dando lugar a la célula huevo o cigoto donde se encuentran reunidos los cromosomas de los dos gametos. En los animales los gametos se llaman respectivamente espermatozoide y óvulo.
• Fértil: Que se reproduce, productivo.
• Feto: Vertebrado vivíparo en desarrollo, el cual transcurre desde el momento en que se ha completado la etapa embrionaria hasta antes de que se produzca el nacimiento. Durante la vida fetal no se forman órganos o tejidos nuevos, sino que se produce la maduración de los ya existentes.
• Fibrosis Quística: Enfermedad hereditaria frecuente que afecta al organismo en forma generalizada, causando discapacidad progresiva y muerte prematura. La dificultad para respirar es el síntoma más común, emergente de infecciones pulmonares crónicas, las cuales pueden mostrarse resistentes al tratamiento con antibióticos y otros fármacos.
• Flujos vaginales: Secreciones provenientes de la vagina.
• Fluorocromo: Moléculas químicas que absorben luz a una determinada longitud de onda y emiten a otra diferente. Se caracterizan por sus espectros de excitación y de emisión, por lo que su utilización está condicionada por el tipo de láser del que disponga el citómetro y de la longitud de onda a la que se exciten ellos mismos.
• Folículos ováricos: son las unidades básicas de la biología reproductiva femenina. Consisten en una acumulación de células toscamente esféricas que se encuentran en el interior del ovario, formando un único ovocito.
• Gametos: Cada una de las células sexuales que al fusionarse, durante la fecundación, forman un nuevo individuo.
• Genética: Campo de las ciencias biológicas que trata de comprender cómo la herencia biológica es transmitida de una generación a la siguiente, y cómo se efectúa el desarrollo de las características que controlan estos procesos.
• Gestación: Proceso en el que crece y se desarrolla el feto en el interior del útero.
• Ginecología: Especialidad médica y quirúrgica que trata las enfermedades del sistema reproductor femenino (útero, vagina y ovarios).
• Hemofilia: Enfermedad genética que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse. Se caracteriza por la aparición de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una proteína coagulante denominada globulina antihemofílica (factor de coagulación).
• Hidrocele: Acumulación patológica de líquido seroso en el interior de una cavidad en el cuerpo humano.
• Hiperprolactinemia: Aumento de los niveles de la hormona prolactina en sangre.
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• Hipofisectomía: Extracción quirúrgica de la glándula hipofisaria. Las indicaciones de esta intervención son la detención del crecimiento y extensión de tumores malignos endocrinodependientes de mama, ovario o próstata, la interrupción del deterioro de la retina en la diabetes y la excisión de un tumor hipofisario.
• Hipófisis: Glándula compleja que se aloja en un espacio óseo llamado silla turca del hueso esfenoides, situada en la base del cráneo, en la fosa cerebral media, que conecta con el hipotálamo a través del tallo pituitario o tallo hipofisario.
• Hipogonadismo: Trastorno en que los testículos no son funcionales o hay incapacidad genética del hipotálamo para secretar cantidades normales de GnRH. Las características sexuales masculinas no están desarrolladas.
• Hipopituitarismo: Disminución anormal de las hormonas secretadas por la glándula hipófisis.
• Hipoplasia escrotal: Alteración que impide que el escroto llegue a su completa formación.
• Hipotálamo: Glándula que forma parte del diencéfalo, y se sitúa por debajo del tálamo. Libera al menos nueve hormonas que actúan como inhibidoras o estimulantes en la secreción de otras hormonas en la hipófisis anterior.
• Hipotrofia testicular: Testículos pequeños por algún problema hormonal o genético.
• Hirsutismo: Crecimiento excesivo de vello terminal en mujeres siguiendo un patrón masculino de distribución, en zonas andrógeno-dependientes.
• Histeroscopía: Procedimiento clínico que le permite a un ginecólogo ver el interior del útero por medio de una endoscopia.
• Hormona: Sustancias segregadas por células especializadas, localizadas en glándulas de secreción interna o glándulas endocrinas (carentes de conductos), o también por células epiteliales e intersticiales con el fin de afectar la función de otras células.
• Hormonas tiroideas: Producidas por la glándula tiroides. Su efecto es el aumento del metabolismo basal, lo cual es indispensable para un correcto desarrollo fetal, y el funcionamiento adecuado de los sistemas cardiovascular, musculoesquelético, hematopoyético, así como para respuestas corporales adecuadas en cuanto a producción de calor, consumo de oxígeno y regulación de otros sistemas hormonales.
• Infección: Colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno.
• Infección del tracto seminal: Colonización de un organismo huésped por especies exteriores situados en la vía espermática.
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• Informatividad: Probabilidad de que en un descendiente de una pareja se pueda deducir el origen parental de cada uno de los alelos de ese locus.
• Impotencia sexual: Incapacidad de realizar el acto sexual por no alcanzar o mantener la suficiente erección del pene para introducirlo o mantenerlo introducido en la vagina de la mujer durante el tiempo normal del coito. Es la incapacidad de conseguir o mantener la erección más del 20% del tiempo.
• Inseminación: Método de reproducción en el que el esperma es depositado en la hembra utilizando técnicas que reemplazan a la copulación, ya sea en óvulos (intrafolicular), en el útero, en el cérvix o en las trompas de Falopio.
• Intrauterino: Interior del útero.
• Laparoscopía: Técnica de endoscopia que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de un tubo óptico.
• Leucemia: Grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer hematológico) que provoca un aumento incontrolado de leucocitos (glóbulos blancos) clonales en la médula ósea, que suelen pasar a la sangre periférica aunque en ocasiones no lo hacen (leucemias aleucémicas).
• Ligadura de trompas: Método anticonceptivo consistente en la sección y ligadura de las trompas de Falopio, lugar habitual de la fecundación, que comunica los ovarios con la matriz.
• Lubricantes: Sustancia que, colocada entre dos piezas móviles, no se degrada, y forma asimismo una película que impide su contacto, permitiendo su movimiento incluso a elevadas temperaturas y presiones.
• Malformación: Alteración o deformidad de nacimiento en alguna parte del organismo.
• Menarquía: Primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual, o primera hemorragia menstrual de la mujer.
• Menstruación: Derrame vaginal, constituido por restos de la mucosa uterina mezclados con sangre, que suele durar de 2 a 7 días, y que aparece periódicamente cada 28 días, aproximadamente.
• Metafase: Segunda fase de la mitosis celular, en que desaparece la membrana nuclear y los cromosomas se sitúan en el plano ecuatorial del huso acromático: en la metafase los cromosomas se disponen en pares homólogos.
• Moco: Líquido espeso y resbaladizo producido por las membranas que revisten ciertos órganos del cuerpo.
• Motilidad: Capacidad que tienen los seres vivos de moverse como respuestas a determinados estímulos.
• Mucus cervical: Mezcla de agua, glicoproteínas, proteínas similares a las séricas, enzimas y sales inorgánicas.
• Mutaciones: Es una alteración o cambio en la información genética (genotipo) de un ser vivo y que, por lo tanto, va a producir un cambio de
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características, que se presenta súbita y espontáneamente, y que se puede transmitir o heredar a la descendencia.
• Mutaciones genéticas: Resultado de los cambios en la estructura molecular del DNA, a una determinada velocidad de mutación, los mutágenos pueden influir en la mayor o menor velocidad.
• Obesidad: Exceso de grasa, determinado por un Índice de masa corporal aumentado (mayor o igual a 30). Es un factor de riesgo conocido para enfermedades crónicas.
• Oclusión tubárica: Procedimiento quirúrgico voluntario que termina la fertilidad de la mujer permanentemente. Bloquea las trompas de Falopio impidiéndose que los espermatozoides lleguen a los óvulos y los fecunden.
• Orquitis: Inflamación del testículo, la causa más común son las paperas.
• Ovarios: Gónada femenina productora y secretora de hormonas sexuales y óvulos.
• Ovocito: Célula sexual femenina que se forma en el proceso de ovogénesis y que da lugar a los óvulos.
• Óvulo: Células sexuales femeninas, son grandes y redondeadas.
• Patología: Parte de la medicina que tiene por objeto el estudio de las enfermedades.
• Pólipos: Tumoración o protuberancia circunscrita visible macroscópicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa.
• Poliquístico: Muchos quistes.
• Poliquistosis renales: Anomalía anatómica que afecta los riñones y los transforma en un manojo de quistes.
• Postnatal: Posterior al nacimiento.
• Preembrión: Embrión o cigoto humano en la primera etapa de su desarrollo — la etapa embrionaria.
• Prenatal: Anterior al nacimiento.
• Progesterona: Hormona del cuerpo lúteo que se forma con la ruptura cíclica de un folículo ovárico. Es necesaria para que el útero y los senos se desarrollen y funcionen correctamente.
• Prolactina: Hormona segregada por la parte anterior de la hipófisis, la adenohipófisis, que estimula la producción de leche en las glándulas mamarias y la síntesis de progesterona en el cuerpo lúteo.
• Pronúcleos: Núcleo de los gametos. Posee la mitad del número de cromosomas de los núcleos de las otras células no reproductivas.
• Pronúcleo femenino: Al mismo tiempo que se forma el pronúcleo paterno, se genera el pronúcleo materno. La penetración del espermatozoide al oocito secundario estimula el que se retome y termine la segunda meiosis.
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• Pronúcleo masculino: Deriva de la cabeza del espermatozoide estimulado por estar inmerso en el citoplasma del oocito.
• Prostatectomía: Intervención quirúrgica para extraer la totalidad o parte de la glándula prostática (próstata).
• Prostatitis: Inflamación de la próstata. Comprende un conjunto de síndromes, enfermedades y trastornos funcionales que afectan a la próstata o al área perineal con una sintomatología similar y con una etiología en algunos casos desconocida.
• Quimioterapia: Tratamiento médico basado en la administración de sustancias químicas (fármacos).
• Quistes: Bolsa cerrada con una membrana propia que se desarrolla anormalmente en una cavidad o estructura del cuerpo. Los quistes se producen como resultado de un error en el desarrollo embrionario durante el embarazo o pueden ser provocados por infecciones.
• Radioterapia: Forma de tratamiento basado en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partículas alfa).
• Reacción acrosomal: Fusión y vesiculación de las membranas plasmática y acrosomal externa, liberando las enzimas acrosomales. Implica la entrada de iones Sodio y Calcio y la expulsión de protones a través de una bomba que eleva el pH.
• Retractibilidad testicular exagerada: Causa de infertilidad y esterilidad masculina.
• Salpinge: Trompa de Falopio.
• Salpingitis: Inflamación aislada de las trompas de Falopio, se asocia con fuerte dolor en el bajo vientre, dispareunia y fiebre. Hay sensibilidad a la palpación abdominal, y el tacto vaginal es muy doloroso.
• Salpinguectomías: Extirpación de las trompas de Falopio.
• Screening: Pruebas rápidas realizadas para descartar los resultados negativos.
• Semen: Líquido viscoso y blanquecino, que es expulsado a través del pene durante la eyaculación. Está compuesto por espermatozoides y plasma seminal.
• Síndrome adherencial: Distorsión anatómica provocada por adherencias pélvicas puede ser causa de infertilidad y algia pélvica.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica severo: Respuesta anormalmente elevada del ovario desencadenada tras la administración de la hCG (gonadotropina coriónica humana) en la culminación de un ciclo de estimulacion ovárica controlada.
• Síndrome de Hunter: Enfermedad hereditaria en la cual se presenta un trastorno en la descomposición de un mucopolisacárido (un químico que se encuentra ampliamente distribuido en el cuerpo por fuera de las células).
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• Síndrome de Lesch-Nyham: Enfermedad rara, hereditaria que es debida a una alteración en el metabolismo de las purinas.
• Síndrome de ovario poliquístico: Problema frecuente entre las mujeres jóvenes que lo padecen entre un 6 y un 10% de las mismas. Es una de las principales causas de amenorrea e infertilidad en mujeres jóvenes.
• Síndrome de Kallman: Enfermedad hereditaria autosómica dominante que repercute en la funcionalidad normal del hipotálamo, el cual no produce hormonas estimuladoras (FSH y LH) de las hormonas sexuales (gonadotropinas).
• Síndrome de Klinefelter: Anomalía en los cromosomas sexuales que afecta solamente a los hombres y ocasiona hipogonadismo.
• Síndrome de Noonan: Trastorno genético con una mutación en el cromosoma 12, causando una de las más frecuentes cardiopatías congénitas.
• Síndrome de Prader-Willis: Alteración genética que presenta un cuadro clínico de obesidad, talla baja, criptorquidia y alteraciones en el aprendizaje tras una etapa de hipotonía muscular pre y postnatal, dando la impresión de una lesión cerebral severa.
• Síndrome del folículo luteinizado: Síndrome que se caracteriza porque el pico de LH no consigue que el óvulo se suelte; por lo tanto no hay ovulación. Está asociado a endometriosis y esterilidad.
• Síndrome de X frágil: Trastorno que ocasiona retraso mental. Es la primera causa hereditaria de retraso mental y la segunda asociada a factores genéticos luego del síndrome de Down, siendo este último de origen congénito (no necesariamente heredado).
• Step down: Protocolo con monitorización específica que utilizan bajas dosis de gonadotropinas y se reducen gradualmente.
• Sustancias tóxicas: Sustancia que tiene efectos nocivos en el organismo, provocando trastornos en su funcionamiento.
• Teratozoospermia: Alteración del esperma de los hombres en la que la morfología de los espermatozoides es anormal en más del 85% de la muestra de semen.
• Testículos: Glándulas con forma de huevo que se encuentran adentro del escroto y producen el esperma y las hormonas masculinas.
• Testosterona: Hormona producida por los testículos que es responsable de provocar y mantener los caracteres sexuales secundarios.
• Talasemias: Trastorno hereditario que afecta a la producción de hemoglobina normal (un tipo de proteína de los glóbulos rojos que transporta oxígeno a los tejidos del cuerpo).
• Tiroides: Glándula endocrina situada en la parte frontal del cuello.
• Translocación: Cambio en la localización. Generalmente se refiere a translocaciones genéticas, en las cuales parte de un cromosoma se transfiere a otro cromosoma.
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• Tratamientos: Acción y efecto de tratar o tratarse. Sistema para curar enfermedades.
• Traumatismos: Lesión orgánica, interna o externa producida por agentes mecánicos, físicos, químicos e incluso psicológicos.
• Tubo-ovárico: Conjunto formado por ovario y trompas de Falopio.
• Trompas de Falopio: Tubo delgado por el cual pasan los óvulos de un ovario al útero. En el sistema reproductor femenino, hay un ovario y una trompa de Falopio.
• Útero: Órgano pequeño, hueco y con forma de pera en la pelvis de una mujer. Este es el órgano donde crece un bebé. También se llama matriz.
• Vaginismo: Imposibilidad de realizar el acto sexual, debido a la contracción involuntaria de los músculos del tercio inferior de la vagina.
• Varicocele: Inflamación en el escroto causada por venas varicosas (dilatadas). La sangre no puede retornar bien desde los testículos al organismo, porque las válvulas de las venas están alteradas. Las venas entonces se dilatan.
• Vasectomía: Método quirúrgico de esterilización masculina. Consiste en la sección y ligadura de los conductos, llamados deferentes, encargados de servir de canal transportador para que los espermatozoides lleguen a mezclarse con el semen.
• Vía espermática: Conducto por el cual circulan los espermatozoides.
• Zona pelúcida: Capa de glucoproteína que envuelve el ovocito.
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Toda esta información ha sido recopilada desde el 24 de Marzo hasta 1
de abril de 2008.
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