FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012 LONG CASE ANAK NO.RM : 614108 LONG CASE IDENTITAS Nama Lengkap : An. L.A Jenis Kelamin :Laki- laki Tempat dan tgl. Lahir : Yogyakarta 15 Agustus 2008 Umur : 5 tahun 4 bulan Nama Ayah : Bp. R Umur Ayah : 28 tahun Pekerjaan Ayah : pemilik lahan parkir di MM Pendidikan Ayah : SMA Nama Ibu : Ibu.S Umur Ibu : 30 tahun Pekerjaan Ibu : Pegawai carefour Pendidikan Ibu : Tamat SMA Alamat : Gendeng GK IV/971 H Diagnosa Masuk :Dyspneu ec asma RT 84/RW 20 gondokusuman bronkiale Yogyakarta. Eksaserbasi akut Masuk RS. tanggal : Minggu, 22 desember 2013/Pk 14.45 WIB Preceptor : dr. Kiswarjanu, Sp.A Ko- asisten: Nastiti Lestari (20090310074) I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS ( S ENIN,23 DESEMBER 201 3 PUKUL 0 6 . 0 0 WIB) DI BANGSAL ANGGREK C 3 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN) A. Keluhan Utama: sesak napas (dysapneu) B. Riwayat Penyakit Sekarang RM.01.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108LONG CASE
IDENTITAS
Nama Lengkap : An. L.A Jenis Kelamin :Laki-lakiTempat dan tgl. Lahir : Yogyakarta 15 Agustus 2008 Umur : 5 tahun 4 bulanNama Ayah : Bp. R Umur Ayah : 28 tahunPekerjaan Ayah : pemilik lahan parkir di MM Pendidikan Ayah : SMANama Ibu : Ibu.S Umur Ibu : 30 tahunPekerjaan Ibu : Pegawai carefour Pendidikan Ibu : Tamat SMAAlamat : Gendeng GK IV/971 H Diagnosa Masuk :Dyspneu ec asma
Masuk RS. tanggal : Minggu, 22 desember 2013/Pk 14.45 WIB
Preceptor : dr. Kiswarjanu, Sp.A Ko-asisten: Nastiti Lestari (20090310074)
I. ANAMNESIS ; ALO ANAMNESIS ( S ENIN,23 DESEMBER 201 3 PUKUL 0 6 . 0 0 WIB)
DI BANGSAL ANGGREK C 3 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: sesak napas (dysapneu)
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1HSMRS pulang sekolah pukul 10.00 WIB anak batuk, sore hari batuk memberat dan
berdahak. Anak mengeluh sesak napas secara tiba-tiba pada pukul 23.00
WIB, anak dibawa ke IGD RSUD Wirosaban dan diberikan nebulizer 1x,
sesak napas mereda dan anak dibawa pulang dengan diberi obat salbutamol
puyer diminum 3x1.
HMRS Pukul 05.00 WIB anak mengeluh sesak lagi kemudian pukul 06.00 WIB anak
dibawa kembali ke IGD RSUD wirosaban. Di IGD diberi Oksigen melalui
selang hidung(nasal kanul) dan diberi nebulizer, sesak membaik, pukul 10.30
WIB anak diperbolehkan pulang. Dirumah anak minum obat, kemudian tidur
dan pukul 13.00 anak sesak lagi. Kemudian dibawa ke IGD dan di opname.
Demam(-), batuk(+), pilek(-) gejala lain disangkal(-). Makan minum masih
seperti biasa(tidak ada penurunan nafsu makan), BAK normal 7x/24 jam dan
BAB normal 1x/24 jam.
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat kejang demam pada umur 3 tahun
2. Riwayat asma sejak umur 6 bulan
3. Riwayat alergi/eksim/gatelan (-).
4. Penyakit jantung (-).
5. Riwayat mondok dengan penyakit serupa (+). Dalam 6 bulan hampir selalu ada
mondok akibat serangan asma dan hampir setiap bulan asma kambuh.
Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
D. Riwayat Penyakit pada keluarga
Ayah dari anak punya riwayat penyakit asma yang diketahui sejak ayah berumur 2 tahun,
anggota keluarga lain yang menderita asma dan penyakit atopik lain(ekzem, dermatitis,
rhinitis alergi, dll) tidak diketahui.
Kesan: ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan yang berhubungan dengan
penyakit sekarang.
RM.02.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108
E. Pedigree
Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berusia 28 tahun dan ibu berusia 30 tahun.
Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dari ayah anak, yaitu asma bronkial.
F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu berusia 25 th dengan UK: 39
minggu. Kontrol rutin di bidan, dengan kontrol pertama pada UK: 2 bulan.
Kontrol pada 3 bulan pertama 1 kali, pada 3 bulan berikutnya sebulan 1 kali dan
pada 3 bulan terakhir kontrol 2 minggu 1x sampai lahir. Kontrol ke dokter
kandungan 1 kali untuk USG waktu usia kehamilan 7 bulan dan bayi dinyatakan
sehat. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi (+),
jumlah tablet besi tidak tahu namun dikonsumsi. Keluhan selama hamil: mual dan
muntah waktu hamil muda(+), pusing-pusing(-) , darah tinggi (-), tekanan darah
normal, demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-
obatan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi
ibu selama hamil baik. Kenaikan berat badan selama hamil ± 8kg.
b. Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan di RS PKU saat UK: 9 bulan. BBL: 3500 gram, PB: 51 cm,
LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru
RM.03.
65 63 57 50
34 31 28 25 35 33 30 25
5 3 20 bulan
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108(-).Keadaan air ketuban tidak diketahui. IMD (+) selama 1 jam. Pemberian salep
mata dan injeksi setelah lahir tidak diketahui oleh ibu.
c. Riwayat Paska Persalinan
Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam
setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering
dalam 7 hari.ASI ibu langsung keluar dan lancar dari hari pertama, bayi menetek
dengan baik
Kesan: riwayat kehamilan, persalinan, dan paska persalinan baik.
2. Riwayat Makanan
a. Usia 0 - 6 bulan : ASI eksklusif
b. Umur 6-9 bulan : ASI, MP-ASI
c. Umur 12 bulan : ASI(+), bubur nasi ditambah telur/ ayam/ ikan/ tahu/ tempe/
bayam 3 kali sehari sekali makan ± 9-12 sendok makan. Anak sudah mulai
diberi makanan selingan ± 2 kali sehari diantara waktu makan seperti
buah dan biskuit.
d. Umur 12-24 bulan : ASI(-), makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3 porsi
orang dewasa terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.
e. Umur >24 bulan :Makanan keluarga 3 kali sehari sebanyak 1/3-1/2 porsi orang
dewasa dari nasi, lauk pauk, sayur, buah.
Kesan: kuantitas makanan baik namun kualitas makanan kurang baik karena ASI
hanya diberikan sampai umur 1 tahun 4 bulan.
3. Perkembangan dan Kepandaian
Umur Perkembangan dan kepandaianMotorik Kasar 3 bulan
8 bulan9-10 bulan11 bulan14 bulan
Mulai belajar mengangkat kepalaDuduk tanpa bantuanBerdiri pegangan dinding
Berdiri sendiri tanpa dibantuBerjalan sendiri
RM.04.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 6141084-5 thn Melompat, berlari.
Motorik Halus 6 bulan
4 tahun5 tahun
Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.Belajar berpakaian sendiriMenggambar orang terdiri dari kepala, lengan dan badan
Bicara 2 bulan4 bulan11 bulan18 bulan3 tahun4 tahun5 tahun
Mengoceh Tertawa dan berteriakMemanggil bapak ibukBerbicara beberapa kata Mengerti pembicaraan orang lainSuka bertanyaPandai berbicara lancar.
Sosiala. Hubungan dengan orang lain
b. Adaptasi
c. Kemandirian
9 bulan8 bulan
3 tahunSaat ini
Takut dengan orang asingMau digendong oleh orang lain tanpa menangisMau bermain bersama anak-anak lainBeradaptasi dengan lingkungan lain diluar lingkungan keluarga.Sudah bisa mempersiapkan kebutuhan sekolah sendiri
Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur
4. Vaksinasi
Vaksinasi Status Keterangan
HB (+) 3x Umur 2 hari, umur 1 bulan dan 6 bulan di RS PKU
Yogyakarta
BCG (+) 1x Pada umur 1 bulan RS PKU Yogyakarta
DPT (+) 4x Pada umur 2, 4, 6, 18 bulan di RS PKU Yogyakarta
Polio (+) 5x Pada umur 0 bulan(2 minggu),2,4,6 bulan dan 3 tahun di
RS PKU Yogyakarta
Campak (+) 1x Pada umur 9 bulan di bidan
Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur berdasarkan PPI
RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 6141085. Sosial, ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga terjalin baik.
b. Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pemilik lahan parkir di depan MM dengan pendapatan
total perbulan: ±Rp. 4.500.000, digunakan untuk menghidupi keluarga inti dan
keluarga dari pihak ayah. Penghasilan ibu ±1.250.000/ bulan.
c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah orangtua dari pihak ayah, terdiri atas 2 kepala
keluarga. Dinding dari batu bata, lantai dari keramik dan atap genteng. Mempunyai
4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang makan, 1 ruang keluarga, dapur, 1 WC.
Sumber air dari sumur. Jarak sumur dengan septik tank ±10 m jarak antar rumah di
lingkungan tempat tinggal ± 5 meteran. Ventilasi udara dan pencahayaan baik.
Rumah memiliki halaman yang cukup luas.Lingkungan di sekitar rumah bersih. Di
dekat rumah tidak terdapat pabrik. Tetangga dengan penyakit batuk lama/TBC/,
tidak diketahui. Tetapi ayah sering merokok di dalam rumah.
Kesan: Sosial baik, ekonomi baik dan lingkungan kurang baik.
G. Anamnesis Sistem
Sistem SSP : Tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
Sistem respirasi : batuk (+), sesak napas(+)
Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
Sistem muskuloskletal : Tidak ada keluhan
Kesan: terdapat masalah pada sistem respirasi.
RM.06.
Indikator Z Score
BB/U -2SD s.d +2SD
TB/U -2SD s.d +2SD
BB/TB -1SD s.d +2SD
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108
II. PEMERIKSAAN FISIK ( S enin, 23 desember 201 3 PUKUL 06.30 WIB)
DI BANGSAL ANGGREK C 3
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum: Compos mentis, tampak lemas, kesan gizi baik, tampak susah bernafas
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI- Batas jantung Kanan atas : SIK II LPS dextra Kiri atas : SIK II LPS sinistra Kanan bawah : SIK IV LPS dextra Kiri bawah : SIK IV LMC sinistra
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108c. Kepala: nafas cuping hidung(+)
d. Thorak: suara nafas vesikuler meningkat +/+, ronkhi(+/+), wheezing(+/+)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin ditemukan leukositosis , peningkatan netrofil stab dan terdapat
anemia mikrositik hipokromik.
III. DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkiale serangan berat.
Pneumonia ec suspec bakterial infeksi
IV. PLANNING
1. Planning Medikamentosa
a. Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit
b. Kebutuhan cairan maintenence infus D5 1/2S 1425 cc/24 jam 59 cc/jam14 tpm
makro
c. Injeksi metil prednisolone 0,5 -1mg/kgBB/hari4x4,5 mg bolus IV (bolus 6-8 jam)
d. Nebulisasi β agonis+antikolinergik/1-2 jam
e. Aminofilin IV 6-8 mg/kgBB100mg, dilarutkan dalam garam fisiologis 20 ml
diberikan dalam 20-30 menit
f. Salbutamol 0,15 mg/Kgbb/hari3x0,9 mg PO
2. Planing Penunjang
a. Cek Darah rutin
b. Urin rutin
c. Foto Ro thorak
3. Planing Diet
Kebutuhan cairan 1425 cc/24 jam
kalori 90 kcal/kg/hari = 1665 kcal/hari dan protein 3 gr/kgBB/hari = 55 gr/hari.
4. Planing Monitoring
a. Keadaan umum, vital sign, SPO2 dan tanda-tanda gagal nafas/
RM.012.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108b. Balance cairan.
5. Planing Edukasi
a. Kenali tanda-tanda gagal nafas dan asidosis serta tanda dehidrasi.
lapor segera jika:
– Bawah lidah/bibir/ujung tangan kaki kebiruan
– Menjadi semakin sulit bernapas
– Bernapas menjadi lebih cepat
– Ngantukkan/penurunan kesadaran
– Kondisi memburuk
b. Hindari faktor pencetus yang akan memperberat serangan
c. Kapan pasien berobat/mencari pertolongan
d. Mengenali gejala serangan asma secara dini
e. Mengetahui obat pelega dan pengontrol
f. Kontrol teratur
V. FOLLOW UP
WAKTU PERJALANAN PENYAKIT PLANNING
23 desember
2013
jam. 06.00
Sesak(+), batuk(+), demam(-), mual muntah(-), pilek (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+), nafsu makan baik seperti biasa, minum (+) banyak air putih, BAK baik 5 x/24 jam, BAB 1x konsistensi normal, lender darah (-), warna kuning.
KU: CM, kesan gizi Baik, tampak sesak dan memakai O2 nasal kanul.Nadi: 94 x/ menit, RR: 25 x/menit, T: 35,6oC Kepala : CA -/-, SI -/-,mata cowong -/-, mimisan (-), nafas cuping hidung(+/+)
Gusi berdarah (-), edema palpebra
Medikamentosa-Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit
-Kebutuhan cairan maintenence
infus D5 1/2S 1425 cc/24 jam
59 cc/jam14 tpm makro
-injeksi ampisilin
100mg/KgBB/hari 4x450 mg
IV
-Injeksi metil prednisolone 0,5 -
1mg/kgBB/hari4x4,5 mg bolus
IV
-Nebulisasi β
RM.013.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108(-/-)
Leher: simetris(+), lnn tidak terabaTorax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
PenunjangFoto Ro thoraksMonitoring- KU/VS/SpO2/Respiratori rate- Tanda gagal nafas- Balance cairan- Tanda dehidrasi, dan asidosis Edukasi- kenali tanda gagal nafas dan
segera lapor jika terjadi perburukan
- hindari hal-hal yang dapat memperberat serangan
Lapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas
memberat- bibir anak biru(sianosis), dan
penurunan kesadaran 24
Desember
2013
j. 06.00
Sesak nafas(+), Batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+)nafsu makan baik, minum (+) banyak air putih, BAK baik 12 x/24 jam, BAB (-)
KU: sedang, CM,tampak susah bernafas dan terpasang O2 nasal kanul, kesan gizi baikTD: Nadi: 112 x/ menit, RR: 28 x/menit, T: 36,1oC Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cowong -/-, mimisan (-), Gusi berdarah (-), edema palpebra
Medikamentosa-Oksigen nasal kanul 2-4 L/menit
-Kebutuhan cairan maintenence
infus D5 1/2S 1425 cc/24 jam
59 cc/jam14 tpm makro
-injeksi ampisilin
100mg/KgBB/hari 4x450 mg
IV
-methyl prednisolone 0,5-1
mg/KgBB/2x9 mg PO
- Nebulisasi β
RM.014.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108(-/-)
Leher: simetris(+), lnn tidak teraba,Torax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
Pulmo: Simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta, inercosta dan suprasternal(+), Vesikuler meningkat +/+, Ronkhi +/+,whezzing +/+, krepitasi(+/+).
Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+) normal.
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.
Assesment:asma bronkiale serangan berat membaikISPA Pneumonia et causa bakterial infeksi
agonis+antikolinergik/4-6 jam
-salbutamol 0,15
mg/kg/hari3x0,9 mg PO
DietDiet- Cairan 1425 cc/hari- Kal: 1665 Kcal/hari- Prot: 55 gr/hariPenunjang-Monitoring- KU/VS/SpO2/Respiratori rate- Tanda gagal nafas- Balance cairan- Tanda dehidrasi, dan asidosis Edukasi- kenali tanda gagal nafas dan
segera lapor jika terjadi perburukan
- hindari hal-hal yang dapat memperberat serangan
Lapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas
memberat- bibir anak biru(sianosis), dan
penurunan kesadaran26 Desember
2013
j. 06.30
Sesak (-), Batuk (+) berdahak, pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan baik , minum (+) banyak air putih, BAK baik 6 x/24 jam, BAB (+) 1x dalam 2 hari
KU: sedang, CM, kesan gizi baik, tidak tampak sesakTD: Nadi: 118 x/ menit, RR: 25 x/menit, T: 36,3oC Kepala : CA -/-, SI -/-, sekret pada mata(-/-) mata cowong -/-, mimisan (-),
Gusi berdarah (-), edema
Keadaan Membaik:O2 nasal kanul di lepas
Medikamentosa injeksi ampisilin
100mg/KgBB/hari 4x450 mg
IV
-methyl prednisolone 0,5-1
mg/KgBB/2x9 mg PO
- Nebulisasi β
agonis+antikolinergik/12 jam KP
-salbutamol 0,15
RM.015.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108
27 Desember
2013
P 06.45 WIB
palpebra (-), nafas cuping hidung(-/-)
Leher:simetris(+), lnn tidak teraba Torax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+) normal).
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.
Assesment:Asma bronkiale serangan berat membaikISPA pneumonia et causa bakterial infeksi
Sesak (-), Batuk (+) berdahak, pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+) lumayan banyak, nafsu makan baik , minum (+) banyak air putih, BAK baik 2x dari pagi hari jam, BAB (+) 1x/24 jam
KU: sedang, CM, kesan gizi baik, tidak tampak sesakTD: Nadi: 118 x/ menit, RR: 26 x/menit, T: 36oC Kepala : CA -/-, SI -/-, sekret pada mata(-/-), nafas cuping hidung(-/-) mata cowong -/-, mimisan (-),
Gusi berdarah (-), edema palpebra (-)
Leher:simetris(+), lnn tidak teraba Torax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)
Lapor segera jika: - Nafas cepat, sesak nafas- bibir anak biru(sianosis), dan
penurunan kesadaran
Planning lanjut
RM.016.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012
LONG CASE ANAK NO.RM : 614108
28 Desember
2013
P 06.30 WIB
+/+, Ronkhi +/+, whezzing +/+, krepitasi(+/+).
Abdomen: Supel (+), Turgor elastisitas kembali cepat, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba, undulasi (-) peristaltik (+) normal).
Extremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik < 2 detik.
Assesment:Asma bronkiale serangan berat membaikISPA pneumonia et causa bakterial infeksi
Sesak (-), Batuk (+) sesekali dan membaik, pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri perut (-), makan (+)banyak, nafsu makan baik , minum (+) banyak air putih, BAK normal, BAB (+) 1x/24 jam
KU: sedang, CM, kesan gizi baik, tidak tampak sesakTD: 110/70 mmHg, Nadi: 96 x/ menit, RR: 16 x/menit, T: 35,5oC Kepala : CA -/-, SI -/-, sekret pada mata(-/-), nafas cuping hidung(-/-) mata cowong -/-, mimisan (-),
Gusi berdarah (-), edema palpebra (-)
Leher:simetris(+), lnn tidak teraba Torax: Cor: S1-S2 Reguler,bising (-)