Prise en charge intégrée de l’obésité et des maladies chroniques dans le continuum de soins et services en Estrie Programme Agir Sur Sa SantÉ Marie-France Langlois, MD, endocrinologie CHUS Co-gestionnaire trajectoire maladies chroniques Co-responsable du sous-comité Programme Agir Sur Sa SantÉ Professeur titulaire FMSSUS Chercheur-clinicien CRCHUS
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Prise en charge intégrée de
l’obésité et des maladies
chroniques dans le continuum de
soins et services en Estrie
Programme Agir Sur Sa SantÉ
Marie-France Langlois, MD, endocrinologie CHUS
Co-gestionnaire trajectoire maladies chroniques
Co-responsable du sous-comité Programme Agir Sur Sa SantÉ
Professeur titulaire FMSSUS
Chercheur-clinicien CRCHUS
DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS (ACTUELS ET 2
DERNIÈRES ANNÉES) - MARIE-FRANCE LANGLOIS, MD
• Conférences rémunérées: Boehringer Ingelheim, Eli Lilly
Canada, Novo Nordisk, Sanofi Canada
• Recherche Clinique (comme chercheur principal): Laboratoires Servier (diabète), Astra-Zeneca (diabète et cancer thyroïde), Exelixis (cancer thyroïde), Groupe TIMI (diabète), Siemens (laboratoire)
• CSSS offrent des services de prévention et de gestion des maladies chroniques (diabète (2008), réadaptation cardiaque (2004/2010), insuffisance cardiaque (2010), saines HV (0-5-30))
• 14 GMFs implantés en Estrie, plusieurs ayant priorisé la gestion des maladies chroniques et de leurs facteurs de risque.
• Équipes spécialisées du CHUS offrent collaboration, soutien et formation depuis 2009
BESOINS EXPRIMÉS À PARTIR de 2008..
• Améliorer l’expérience de soins du patient
– Services fragmentés, en silo, ressources variables, • Duplication avec des interventions en GMF
– Mieux prendre en charge la multimorbidité
• Mieux intégrer la prévention
• Mieux mesurer les effets (la performance)
Adopter un modèle global de
prévention et de gestion des maladies
chroniques :
participation des médecins
collaboration interdisciplinaire
stratégies populationnelles
TRAJECTOIRES :
diabète
réadaptation coronarienne
insuffisance cardiaque
maladies respiratoires
Élaborer politiques
santé publique
Créer environnement
favorable
Renforcer actions
communauté
Partenaires communautaires
formés et proactifs
Résultats cliniques et fonctionnels Résultats santé populationnelle
Source : MSSS, Cadre de référence pour la prévention et la gestion des
maladies chroniques, document, 17 mai 2007, p. 16
Communauté active
Patient informé, actif
et motivé
Équipe de soins formée
et proactive
Orientations et priorités pour la région 2007-2012
ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES (2013-2014)
Variable d’accessibilité
Tous les CSSS
Nombre total d’usagers 2122
Nombre usagers par ETC (Médiane (25e-75e percentile))
224,0 (198,0-295,0)
Pourcentage du nombre d’usagers vs population desservie (Médiane (25e-75e percentile))
0,88 (0,50-1,68)
Chevauchement pendant l’année (n=1119)
16,0%
Chevauchement total (n=1119) 31,3%
Madar H, CASPHR, 2015
ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION- CSSS
Clientèle vulnérable-Clientèle âgée
N =1127 usagers
Clientèle vulnérable- Niveau de
scolarité
N =303 usagers
ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES (2013-2014)
Programme Délais entre la référence et la 1ère visite (jours) Médiane (25e-75e
• Madame Chantal Gohier, professionnelle de recherche, Direction générale, CSSS-IUGS
• Madame Marie Lamothe, chef d'administration des programmes services généraux et santé publique, CSSS des Sources
• Monsieur Jean-Guillaume Marquis, conseiller en expérience-patient, Direction de la qualité, de la planification de l’évaluation et de la performance, CHUS
• Madame Ève Pilon, assistante au supérieur immédiat (ASI) en prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS
• Madame Danielle Pinsonneault, psychoéducatrice, formatrice en entretien motivationnel
• Monsieur Jean-Dominic Rioux, infirmier praticien en cardiologie, CHUS
• Madame France St-Cyr, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS des Sources