Lo studio delle diseguaglianze sociali negli incidenti stradali ... · Torino, 23 aprile 2007 Lo studio delle diseguaglianze sociali negli incidenti stradali: appunti metodologici

Torino, 23 aprile 2007

Lo studio delle diseguaglianzesociali negli incidenti stradali:

appunti metodologici

Servizio regionale di Epidemiologia

ASL 5 Piemonte

Carlo Mamo

Struttura della presentazione

- definizione di diseguaglianze

- meccanismi e modelli di generazione

- indicatori per lo studio delle diseguaglianze

- diseguaglianze negli incidenti

- fattori causali

Contesto: costante miglioramento dello stato di salute generale e dell’aspettativa di vita…

…tuttavia, persistono e si accentuano diseguaglianze di mortalità e morbosità

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

Finlandia Norvegia Danimarca Torino

1981-85 1991-95

basso vs alto livello di istruzione, uomini

(Mackenbach, 2003)

RR mortalità generale

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1971-80 1981-90 1991-99

RR

altamediabassa

*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

RR=0.80

RR=0.94

RR=1.05

Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Uomini, età 0-64 anni

(Mackenbach, 2003)

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

Finlandia Norvegia Danimarca Torino

1981-85 1991-95

basso vs alto livello di istruzione, donne

In Italia le diseguaglianze si accentuano soprattutto tra le donne

RR mortalità generale

Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Donne, età 0-64 anni

*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1971-80 1981-90 1991-99

RR

altamediabassa

RR=0.82

RR=0.89

RR=0.98

Uomini. Torino 1991-1999

Classe sociale

ImprenditoriLiberi professionistiDirigentiClasse media impiegatiziaPiccola borghesia con dipendentiPiccola borghesia senza dipendentiOperai specializzatiOperai non specializzati

37,236,236,335,6

37,636,8

(classificazione Schizzerotto)Speranza di vita

37,237,2

Speranza di vita a 35 anni per classe sociale

Contesto

Individuo

risorse

capacità

stress

hazard

stili di vita salute

servizi di cura

Economia

Lavoro

Coesione sociale

Welfare

rischi fisici e sociali

legami sociali

Quali fattori spiegano le diseguaglianze di salute?

Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)

Pathways ?accumulo?

contesto

posizione sociale vita adulta

Mobilità discendente

Programmazione sociale

Stili di vitaStressCondizioni material

Cure sanitarie

Esiti di salute

Salute nella vita adulta

Salute nei primi anni di vita

Posizione sociale nei primi anni di vita

Deprivazione relativa

Deprivazioneassoluta

Programmazione biologica

00,20,40,60,8

11,21,41,6

(Dalstra, 2005)

Ipertensione: OR basso vs alto livello di istruzione

0

10

20

30

40

Nord Centro Sud

nessun titolo elementare medie e superiori università

Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Obesità: prevalenza %per livello di istruzione e area geografica. Italia. Uomini

0

10

20

30

40

50

60

Nord Centro Sud

nessun titolo elementare medie e superiori università

Obesità: prevalenza %per livello di istruzione e area geografica. Italia. Donne

Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Indagine Istat su condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari; anni 1999-2000; età > 25 aa

0,5

1

1,5

2

2,5

uomini donne

fumo esercizio fisico obesità mal. croniche disabilità

RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età

Indice di salute fisica da SF-12 (da multiscopo salute Istat).Medie regionali standardizzate

Geografia della salute in Italia

Uomini Donne

Dimensione Indicatori Indicatori qualità

Economia e ricchezza

reddito pro-capite PIL per occupatoconcentrazione del

reddito

Lavoro tasso di disoccupazione

quota di unità di lavoro non regolari

Coesione sociale

partecipazione al voto

partecipazione a riunioni di associazioni

Welfare spesa per: istruzionesanità

abbandono scolasticoposti in asili nidoaccesso tempestivo allo

screening mammografico

Indicatori per studio diseguaglianze geografiche

1971-1980163-172172-176176-182182-189189-200

1981-1990134-140140-145145-149149-152152-159

1991-1999104-111111-117117-122122-126126-130

Variazioni della mortalitàper quartiere a Torino

Tassi (x 10.000 a.p.) standardizzati per età e genere

Più vantaggiati Più deprivati

199119811971

Variazioni di deprivazioneper quartiere a Torino

Indice deprivazione: % bassa istruzione, % case in affitto, % case senza servizi, % lavoratori manuali, % disoccupati, % single con bambini

Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)

Pathways ?accumulo?

contesto

posizione sociale vita adulta

Mobilità discendente

Programmazione sociale

Stili di vitaStressCondizioni material

Cure sanitarie

Esiti di salute

Salute nella vita adulta

Salute nei primi anni di vita

Posizione sociale nei primi anni di vita

Deprivazione relativa

Deprivazioneassoluta

Programmazione biologica

Indicatori individuali di livello sociale

meccanismi di generazione di svantaggi

• grado di istruzione stili di vita

• istruzione genitori posizione sociale primi anni di vita

• reddito (tipologia abitativa) accesso a cure e servizi, condizioni materiali

• attività lavorativa rischi chimici, fisici

• fattori psicosociali (posiz. prof.) stress

• classe socio-economica stili di vita, condizioni, stress, capitale sociale

• area di nascita / tipo famiglia coesione sociale

Definizione operativa attributi socio-economici

Semplici Composti

area di nascita istruzione

occupazione

individuale aggregato di area

individuale aggregato di area

proxi di stato

individuale

indicatore

contestuale

proxi di stato

individuale

indicatore

contestuale

classe sociale

tipo famiglia

reddito indice di deprivazione

area: sezione censuale

RR+ occupazione

1

1.09

1.22

1.33

1.31

1.45

RR+ abitazione

1

1.08

1.21

1.28

1.24

1.35

RR+ istruzione

1

1.02

1.08

1.11

1.06

1.14

Mortalità per classe sociale. Uomini. Torino, 1981-2001

Classe sociale(Schizzerotto)

RRcontrollo

età+nascita

Dirigenti, imprenditori 1

Classe media Impiegatizia 1.09

Piccolaborghesia con dipendenti

1.22

Piccola borghesia senza dipendenti

1.33

Operaispecializzati 1.31

Operai non specializzati 1.45

(Mamo, 2005)

DPSEEA model for road accidents

Risk factors

Driving forces

Pressure

State

Exposure

eventEffect

Actions

Fattori di contesto

Fattori individuali

Driving Force Pressure State Exposure event Effect Action

Tasso di rinnovo del parco macchine

Tempo speso per strada per tipologia di utente

Tasso di incidenti per tipo di utente

Tassi di mortalità

Milioni di km percorsi/persona

Anni di vita persi

DALY persi

Incidenza feriti

Risk factors

Primary Secondary

% d’uso dei sistemi di sicurezza (cinture, casco, seggiolini)

Primary and secondary

% di macchine che superano i limiti di velocità

Mortalità attribuibile a guida in stato di ebbrezza

Modello concettuale per studiare l’impatto dei fattori sociali sugli incidenti

(Diderichsen, 1998; Laflamme, 2000)

Differente esposizione

Differente suscettibilità

Stratificazione sociale

Differente esposizione

Differente suscettibilità

Relazione con salute

Diseguaglianze sociali da incidenti stradali

tra paesi e dentro paesi

Diseguaglianze sociali da incidenti stradali

tra paesi e dentro paesi

(Lu,2005; Borrell, 2005)

Rapporti di tassi di ospedalizzazione da incidenti per indice di deprivazione 0-15 anni. 1992-97. Trent, Inghilterra

RR per Indice di deprivazione

Tipologie di incidenti

Quintilemeno

deprivato2° quintile 3° quintile 4° quintile Quintile più

deprivato

Cadute 10.99

(0.93-1.05)1.14

(1.08-1.20)1.28

(1.21-1.34)1.53

(1.46-1.61)

Avvelenamenti1 1.26

(1.10-1.45)1.55

(1.36-1.76)1.92

(1.70-2.17)2.98

(2.65-3.34)

Scottature eustioni

1 1.14(0.87-1.49)

1.63(1.29-2.07)

2.37(1.89-2.96)

3.49(2.81-4.34)

Incidenti come pedoni

11.68

(1.30-2.16)2.03

(1.60-2.57)2.32

(1.85-2.91)3.65

(2.94-4.45)

(Hippisley-Cox, 2002)

Cubbin, 2000USA: 18-64 annicampione NHIS survey;link con censimento 1990; follow-up mortalità 1987-1994

Individual level HRbasso reddito 1.5bassa istruzione 1.5disoccupati: 1.8Neighbourhood level HRbasso reddito: 1.7bassa istruzione: 1.8alta % blue collar: 1.9alta disoccupazione: 1.3

Engstrom, 2002Svezia: 0-19 anniTrasversale mortalità 1990-94

fascia 15-19 anniGenitori unskilled workers: RR=1.5

Faelker, 2000Ontario (Canada): 0-19 anniTrasversale incidenti in p.s. 1996Dati ecologici da censimento 1996

Basso reddito area residenza: RR= 1.5

Diseguaglianze ed incidenti stradali: letteratura

Hasselberg, 2001Svezia: 0-15 anniLink censimento - ricoveri 1987-94

Genitori unskilled workers: pedoni: OR= 1.3ciclisti: OR= 1.3

Laflamme, 2002Svezia: coorte 0-19 anniLink registro popolazione - census -ricoveri - cause di morte 1990-1994

5-9 anni genitore unskilled:pedoni: RR di incidente= 2.3ciclisti: RR= 1.5passeggeri auto: RR= 1.4

Michelozzi, 1999RomaDati socioeconomici da censimentoMortalità da registro regione 1990-95

Indice ecologico di deprivazioneLivello più basso: uomini RR= 1.5donne RR= 1.4

van Lenthe, 2004Olanda, coorte 15-75 anniIstruzione autoriferita al 1991Link coorte - ricoveri 1991-98

Livello di istruzione più basso: HR ricovero per incidente= 2.8

Whitlock, 2003Nuova Zelanda, coorte lavoratoriLink coorte con ricoveri e morti 1988-98

Status occupazionale (da reddito e istruzione) più basso:HR= 4.5

Associazione tra incidenti stradali e stato socioeconomico tra i 0-19 anni. 1996. Canada

Livello socioeconomico

dell’area di residenza

Tasso *1000 RR (I.C. 95%)

I (ricco) 10.9 1.00

II 12.0 1.12 (0.86-1.45)

III 8.9 0.83 (0.57-1.21)

IV 11.8 1.18 (0.84-1.64)

V (povero) 15.4 1.51 (1.08-2.10)

(Faelker, 2000)

Gli immigrati hanno un eccesso di rischio per traumi dovuti ad incidenti stradali del 59% superiore rispetto agli italiani

(Farchi, 2005)

Confronto immigrati adulti vs. residenti italiani

Accessi al Pronto Soccorso. Lazio, 2000

RR Tutti gli incidenti

Incidenti non gravi

Incidenti gravi o fatali

Classe socialeImpiegati con medio-alto reddito 1 1 1

Lavor. non manuali 1.24 1.24 1.18

Operai specializzati 1.28 1.25 1.54

Operai non special. 1.40 1.36 1.78

Agricoltori 1.10 1.06 1.43

Autonomi 1.28 1.26 1.44

Disabili, disoccupati 1.58 1.51 2.14

Istruzione Laurea 1 1 1

Diploma 1.71 1.65 2.37

Scuole dell’obbligo 2.76 2.56 4.94

Rischi relativi di incidenti stradali di differente gravità, per classe socio-economica della famiglia e per istruzione

personale. 18-30 anni. 1988-2000, Svezia (Hasselberg, 2005)

Caratteristiche dei soggetti

Tutti gli incidenti

Incidenti non gravi

Incidenti gravi o fatali

Classe sociale di origine 17 16 27

Istruzione al 2000 36 33 53

Rischi attribuibili di popolazione (%) per incidenti stradali didifferente gravità, dovuti a classe sociale della famiglia di origine

e istruzione personale. 18-30 anni, 1988-2000. Svezia

(Hasselberg, 2005)

Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta fra 16 e 25 anni. Svezia

Livello salarialeTotale traumi

Odds ratio (IC95%)

Traumi lieviOdds ratio

(IC95%)

Traumi graviOdds ratio

(IC95%)

Intermedio-alto 1 1 1

Basso 1.54

(1.33-1.76)1.56

(1.33-1.83)1.44

(1.07-1.93)

Manovalanza1.65

(1.48-1.85)1.66

(1.46-1.88)1.64

(1.30-2.06)

Autonomi1.86

(1.60-2.14)1.84

(1.56-2.17)1.89

(1.40-2.54)

(Zambon, 2006)

% traumi per incidenti in moto da fattori sociali (rischio attribuibile di popolazione) per fascia di età.

16-25 anni. Svezia

(Zambon, 2006)

Differenze fra gruppi sociali per incidenti stradali causati da stato di ebrezza. Svezia

Totale (%) Differenza (IC 95%)

Salariati 6.5

Impiegati 8.8 +2.3 (3.5; 1.2)

Autonomi 6.9 +0.4 (1.9; 1.3)

Saltuari o disoccupati 11.4 +4.9 (6.8; 2.9)

Classe sociale

Istruzione

Laurea 3.0 -13.0 (-11.2; -14.8)

Diploma 6.9 -9.1 (-7.4; -10.9)

Scuola dell’obbligo 16.0

(Vaez, 2005)

Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico* ad un anno dall’incidente, per etnia. USA

(Arango-lasprilla 2007)

* 1= trauma più grave; 4= meno grave

0

1

2

3

4

Individual education: high or more

Individual education: secondary

Individual education: primary or less

Family education: high or more

Family education: secondary

Family education:primary or less

RR

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione personale e familiare.

Torino, 1971-1998. Uomini 15-29 anni

(Costa, non pubb.)

0

1

2

3

4

RR

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione personale e familiare.

Torino, 1971-1998. Donne 15-29 anni

(Costa, non pubb.)

• Istruzione e supporto familiare a livello individuale, più che la deprivazione di area, appaiono come predittori di differenze sociali nella mortalità da incidente (stradali, cadute, omicidi)

• I gradienti per livello di istruzione sono più forti tra gli uomini in età lavorativa (rischi lavorativi?)

• La carenza di supporto familiare si correla alla mortalità da incidenti a tutte le età

• La mortalità potrebbe non essere un buon indicatore di rischio di incidente, perché influenzato sia dall’incidenza (esposizione a fattori di rischio) che dalla sopravvivenza (accesso al trattamento)

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Maschi 0-14 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Femmine 0-14 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per area di nascita. Torino, 1995-2004. Uomini

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Imp rend ito ri-lib eri

p ro fess io nis t i

Classe med iaimp ieg atizia

Picco lab o rg hes ia co n

d ipend ent i

Picco lab orghes ia

senzad ip end enti

Classe o p eraiasp ecializzata

Classe o p eraiasenza

q ualificazio ne

RR di mortalità da incidenti stradali per classe sociale (Schizzerotto). Torino, 1991-2002.

Uomini (riferimento: classe dirigenziale)

(Mamo, Relazione sanitaria del Pemonte, 2006)

Clusters di mortalità da incidenti stradali per comune

(RR controllati per età). 1998-2002. Uomini

Clusters di mortalità da incidenti stradali per comune

(RR controllati per età). 1998-2002. Donne

Quali fattori spiegano tali diseguaglianze?

• Comportamenti:

- alla guida: velocità / mezzi di protezione

- stili di vita: alcol, droghe

• Maggiore esposizione ai fattori contestuali:

maggiore tempo sulla strada (lavoro)

• Mezzi meno sicuri

Quanto pesa ognuno di questi fattori?

Quanto incidono i fattori contestuali?

Quali indicatori sociali per quali meccanismi?

• Prevenzione terziaria:

disabilità residua correlata al livello sociale?

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

[email protected]