REPUBLIQUE DE CüTE D'IVOIRE I JNiüN - üiSCii'U"'t~VAIL MINTSTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ll.F.R. DES SCIENCES MEDIC ALES Année : 200 l-200:-'. THESE pour t 'obtention du DOCTORA'if EN l\1EDECINE (DIPLOME D'ETAT) F i j 1 1 LES lf JIMUNOGLOBULINES E : QI. Î:EL.::RÔ[ED ANS LA PATHOGENIE ou PALuo1sNiê!'.Atê, i i st 11t >d t û,n f alci par um CHEZ L'ENFANTJV:Ql~IEN.? . {:·)e, •..• /;•.-<:f;T,.\:::; •.. · .••...•. ) ii t{ Prcsentée et soutenue publiquement le. , , . _ Avril 2002 par A . TSE\'E N'CHO HYACINTHE COMPOSITION DU JURY : Président Directeur de Thèse Monsieur le Prof esseur ASSI Adou Jérôme Monsieur le Prof esseur Agrégé SEKA Séka Joseph Monsieur le Prof esseur KONE Moussa Monsieur le Prof esseur Agrégé OUHON Jean
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REPUBLIQUE DE CüTE D'IVOIRE IJNiüN - üiSCii'U"'t~VAIL
MINTSTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
ll.F.R. DES SCIENCES MEDICALES
Année : 200 l-200:-'. THESE
pour t 'obtention du
DOCTORA'if EN l\1EDECINE (DIPLOME D'ETAT)
Fi j 1 1
LES lfJIMUNOGLOBULINES E : QI.Î:EL.::RÔ[EDANS LA PATHOGENIE ou PALuo1sNiê!'.Atê,iist11t>dtû,n
Prcsentée et soutenue publiquement le.,,._ Avril 2002 par
A. TSE\'E N'CHO HYACINTHE
COMPOSITION DU JURY :
Président
Directeur de Thèse Monsieur le Professeur ASSI Adou Jérôme
Monsieur le Professeur Agrégé SEKA Séka Joseph Monsieur le Professeur KONE Moussa
Monsieur le Professeur Agrégé OUHON Jean
UNIVERSITE DE COCODY U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES • l.,
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LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE L'UFR DES SCIENCES MEDICALES D'ABID.JAN
2001-2002
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DOYENS HONORAIRES
Pierre HUARD - Pierre PENE - Edmond BERTRAND - ALLANGBA KOFFI Théodore - Antoine Y ANGNI-ANGATE - MANLAN Kassi Léopold - DJEDJE André-Théodore - KADJO Auguste
PROFESSEURS HONORAIRES
ASSALE N'Dri - ASSJ ADOU Jérôme - ATTIA YAO Roger - AYE Hypolite - BADOUAL Jean - BONDURAND Alain - BONHOMME Jean - BONNET DE-PA!Llf,RETS François - Jacques BOUCHER - Auguste BOURGEADE - BOURY Georges - BOUTROS-TONY Ferdinand - Michel. BOUVRY - BRETTES Jean- Philippe - BUREAU Jean- Paul - CABANNES R.aymond - CLERC Michel - COFF! Dick Sylvain - CORNET Lucien - COULIBALY Ouezzin André - COULIBALY Nagbélé - COWPPLI-BONY Kwassy Philippe - DAGO-AKRIBI Augustin - DANON Gisèle - DJIBO William - DIARRA Samba - Pierre DELORMAS - DOUCET Jean - Marcel DUCHASS!N - Paul ESSOH Nome/ - ETTE Ambroise - ETTE Marcel - Dougoutiki FADIGA - GAIAIS Hervé - GARANGO GIORDANO Christian - GUESSEND Kouadio Georges - HAFFNE[tfJeorges - Max HAZERA - HEROJN Pierre - KEBE Memel Jean-Baptiste - Pierre KERFELLEQUE - Ferdinand SiJ KETEKOU - KOUASSJ MANASSE - /1.'!/CHOU Michel - LANCHOU - LEBRAS Michel - LEGUYADER Armand - LONSDORFER Jean - LOUBIERE Robert - METRAS Dominique - MORLIER Georgette - RAIN Jean Didier - RENAUD Robert - RITTER Jean - OUATTARA Kouamé - POTOK! Bernard - SANGARE Soulevmane SANGARET Malick Auguste - SANTIN! Jean Jacques - SERRE Jean Jacques SOUBEYRAND Jacques - VJLASCO Jacob - VAINDRENNE Claude - WAOTA. Coulibaly Alexandre - YAO-DJE Christophe.
DOYEN
ASSESSEURS :
DECANAT
N'DRI-YOMAN
TIMITE-KONAN DIOMANDE ASSA
AYA THERESE
ADJOUA MARGUERITE MOHENOU ISIDORE JEAN-MARIE ALLOU
PROFESSEURS TITULAIRES
1 ANDOH Joseph Pédiatrie 2 BA Zézé Vincent N curochirurgie 3 BAMBA Méma Oro-Rhine-Laryngologie 4 BEDA Yao Bernard Médecine Interne 5 BISSAGNENE Emmanuel Maladies Infectieuses et Tropicales 6 BOGUI Pascal Physiologie et Exploration Fonctionnelle 7 BOHOUSSOU Kouadio Marcelin Gynécologie-Obstétrique 8 CAMARA Benoît Mathieu Hépato-Gastro-Entérologie 9 DANGUY-AKA KOUASSI Vangah Elisabeth Pneumophtisiologie 10 DIALLO Amadou Demba Néphrologie 11 DELAFOSSE Roger Charles Psychiatrie 12 DIOMANDE Mohénou Isidore Anatomie Pathologique 13 DJEDJE André-Théodore Imagerie Médicale 14 DJEDJE Mady Alphonse Urologie 15 DOSSO-BRETIN Mireille 13actériologie-Virologie 16 EHOUMAN Armand Histo-Embryo-Cyto-Génétique 17 HONDE Michel Anatomie Pathologique 18 GADEGBEKU Anani Samuel Stomato. et Chirurgie Maxillo-Faciale 19 KADIO Auguste Maladies Infectieuses et Tropicales 20 KANGA Jean-Marie Dermatologie-Vénérologie 21 KANGA , Miessan Chirurgie Générale et Digestive 22 KEITA Abdoul Kader Imagerie Médicale 23 KONE Mamourou Gynéco logie-0 bstétrique 24 KONE Nouhou Gynécologie-Obstétrique 25 KOUAKOU N' Zué Marcel Rhumatologie 26 KOUAME Konan Jose ph Pédiatrie 27 KOUASSI Beugré Neurologie 28 KOUASSI Konan Bertin O.R.L. et Chirurgie Cervico-Faciale 29 LAMBIN Yves Chirurgie Ortho. et Traumatologie 30 LOKROU Lohourignon Adrien Endocrinologie 31 MANLAN Kassi Léopold Hépato-Gastro-Entérologie 32 MIGNONSIN David Anesthésie-Réanimation 33 MOBIOT Mandou Léonard Chirurgie Pédiatrique 34 N'D0Rl Raymond Cardiologie 35 N'DR1 Koffi Dominique Anesthésie-Réanimation 36 N'GUESSAN Henri Alexandre Chirurgie Générale et Digestive 37 N'GUESSAN Konan Gabriel Anatomie-Urologie 38 NAMA-DIARRA Alimata Jeanne Sancé Publique et Méd. Communautaire :;9 NIAMKEY Ezani Kodjo Médecine Interne 40 ODEHOURI Koudou Paul Maladies Infectieuses et Tropicales 41 ODI Assarnoi Marc Cardiologie 42 ROUX Constant Chirurgie Pédiatrique 43 SANGARE Amadou Hématologie Clinique 44 SANGARE lbrahima Séga l lrolngie 45 SANOGO lbrahima 1 k111a:ologie Clinique 46 SESS Essiagnc Daniel B1nrhimie Médicale 47 S0M80 Mambo François h·::::11wlogic Générale et Médicale
Tous ceux et celles qui ont contribué à l'élaboration de cette œuvre.
• Aux techniciens du Laboratoire de Parasitologie - Mycologie de l'Institut
Pasteur de Cocody.
+ Au Directeur de l'Hôpital Général d' Abobo, Monsieur ZIRIGA
Morokos
+ Au médecin chef Dr Kouamé Eléonore.
• A tout le personnel du service de Pédiatrie en particulier aux Docteurs :
Yoboué, Anneyé, Toto, Kouakou ; à Monsieur ALASSANE, Yobo.
• Au technicien du Laboratoire de Biochimie de la Faculté de Médecine,
Monsieur Sery.
• Au technicien du Laboratoire d'Hématologie - Immunologie du CHU de
Cocody: Monsieur Jules.
• A Dr Touré André, Kangouté, à Simon, à Issiaka, Kobenan, je vous
dis infiniment merci pour vos conseils et soutiens.
• Aux docteurs Yavo, Bamba
Vos conseils et votre bienveillance quant à l'élaboration de cette thèse
m'ont infiniment servis. Merci pour tout.
• A Monsieur Kourouma Adama
Merci pour ta collaboration.
• A Monsieur Yoro.
Merci pour ton aide.
• A Wauta. Merci pour ton soutien.
A notre Maître et Président du Jury
Monsieur le Professeur ASSI ADOU JEROME
,. Professeur de Génétique et de Pédiatrie.
, Ancien Chef de Service de Pédiatrie du CHU de Cocody.
,. Ancien Chef de Département de la Pédiatrie à la Faculté de Médecine
d'Abidjan.
, Ancien Député à l'Assemblée Nationale. ,. Officier dans l'Ordre Nationale de Côte d'Ivoire.
, Officier des Palmes Académique Française.
, Commandeur dans l'Ordre de Santé Publique de Côte d'Ivoire.
,, Commandeur dans l'Ordre de l'Education Nationale.
, Expert de !'O.M.S.
, Ex-coordinateur des Programmes à l'O.M.S.
, Ex-Membre du Comité Consultatif Global de la Recherche à l'O.M.S.
, Membre Fondateur de la Société Ivoirienne de Pédiatrie.
, Ancien Président de l'UNAPS.
Je serai vain de vouloir louer vos mérites en si peu de mots, tant ils s'étendent
vers !'infiniment grand.
Vous nous faites l'insigne honneur de présider cette thèse en dépit de vos
multiples occupations.
Qu'il nous soit permis de vous exprimer notre profonde gratitude.
Que votre exemple puisse nous éclairer tout le long de notre carrière.
Nous voudrions nous contenter de nous réjouir de votre illustre présence à la
tête du jury qui doit juger ce modeste travail.
Honorable maitre.
A nôtre Maître et Directeur de thèse
Monsieur le Professeur SEKA SEKA JOSEPH
);., Professeur agrégé d'immunologie Générale et Médicale à l'U.F.R. des
Sciences Médicales d'Abidjan.
);.. Titulaire du Certificat d'Etude Spéciale en Immunologie de l'Université
d'Abidjan.
);.. Diplômé en Immunologie Générale de l'Institut Pasteur de Paris.
);.. Titulaire de la Maîtrise en Sciences Biologiques de l'Université de Rennes.
);.. Diplômé d'Etudes Approfondies de Biologie Cellulaire et Moléculaire de
l'Université de Rennes I.
);.. Membre de l'Association des Anciens Elèves de l'Institut Pasteur de Paris.
);.. Membre de la Société Française Ouest-Africaine d'immunologie.
);.. Ancien Directeur du Centre Régional des Œuvres Universitaires d'Abidjan.
La rigueur dont vous faites preuve a fait de vous un homme admiré dans la vie
professionnelle.
La modestie, l'humilité, la gentillesse et le respect pour le plus petit ont fait de
vous un homme aimé dans la vie civile.
Trouvez dans ce modeste travail, le témoignage de notre admiration et aussi
nos souhaits de longévité.
A notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur KONE MOUSSA
:,;... Professeur titulaire de Parasitologie et de Mycologie à l'U.F.R. des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques d'Abidjan.
:,;... Chef du Département de Parasitologie et de Mycologie à l'U.F.R. des
Sciences Médicales. :,;... Chef de service du Laboratoire de Parasitologie et de Mycologie de l'Institut
Pasteur de Côte d'Ivoire (Antenne de Cocody). :,;... Inspecteur de la Santé Publique. :,;... Chevalier-des Palmes Académiques. :.;.. Expert de l'O.M.S.
Nous avons sincèrement apprécié l'intérêt que vous avez porté à notre travail et la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans le jury.
Votre simplicité n'a d'égale que l'immense admiration que vous voue la majorité des étudiants. Nous garderons toujours le souvenir d'un maître disponible, toujours prêt à aider.
Aussi, l'occasion est ici pour nous de vous présenter notre reconnaissance et vous remercier pour l'enseignement de qualité que nous avons reçu de vous.
Profond respect.
A notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur OUHON JEAN
~ Maître de Conférence agrégé de Parasitologie.
Vous nous avez édifié par votre simplicité en acceptant spontanément de
siéger dans notre jury. Nous avons eu confirmation de l'homme ouvert et
disponible.
Veuillez trouver en ce travail le témoignage de notre grand respect et de nos
sincères remerciements.
TABLE DES MATIERES
--------·-- ATSEYE N'CHO HYACINIBE Thèse de Doctorat en Médecine
I-7-2- Les arguments de certitude 27 I-7-2-l-Arguments directs 27 I-7-2-2- Les arguments indirects 28
II- LES IMMUNOGLOBULINES E ( Ig E) 29
II-1- DEFINITION 29 II-2 DOSAGE DES Ig E 29
II-2-1- Les dosages radio-immunologiques 29 II-2-2- Le dosage immuno-enzymatique 30
II-3- VALEURS NORMALES DES Ig E 31 II-4- STRUCTURE DES Ig E 31 II-5- SYNTHESE ET METABOLISME DE L'Ig E 35 II-5- SYNTHESE ET METABOLISME DE L'Ig E 36 II-6- REGULATION DE LA SYNTHESE DES Ig E 36 II-7- FONCTIONS DES Ig E 37
ID- IMMUNOGLOBULINE E ET PATHOLOGIE 40
III-1- IMMUNOGLOBULINE E ET ALLERGIE 40 III-1-1- Définition 40 III-1-2- Rôle des Ig E dans la reaction allergique .41 III-1-3- Ig E sérique globale et maladies allergiques 42
III-2- IMMUNOGLOBULINE E ET PARASITOSES 43 III-3- CAS PARTICULIER : Ig E et paludisme 44 III-4- AUTRES AFFECTIONS 45
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES 46
1- PRESENTATION DE L'ETUDE 47
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Toèse de Doctorat en Médecine
I-1-TYPE D'ETUDE 47 I-2- CADRE DU TRA V AIL 47 I-3-DUREE DE L'ETUDE 47 I-4- LIEUX DE TRAVAIL 47
II- MATERIEL ET METHODES 48
II-1- MATERIEL 48 II-1-1- Population cible de l'étude 48
II-1-1-1- Choix des sujets 48 II-1-1-2- Taille de l'échantillon .49
II-2- METHODES 50 II-2-1- Frottis sanguin et goutte épaisse 51
II-2-1-1- Principe du .frottis sanguin 51 II-2-1-2-Principe de la goutte épaisse 51
II-2-2- Techniques de coprologie utilisées 52 II-2-2-1- Examen macroscopique 52 II-2-2-2- Examen direct des selles 54 II-2-2-3-Méthode de RITCHJE simplifiée 54 II-2-2-4- Méthode de KA.TG-KATZ 55
II-2-3- Examen direct des urines 55 II-2-4- Dosage des Ig E 55
I-1- REPARTITION DES SUJETS SELON LE SEXE 82 I-2- REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DE L'AGE 82 I-3- REPARTITION DES CAS DE PALUDISME SELON LA DENSITE
PARASITAIRE 82 I-4-REPARTITION DE PALUDISME GRAVE EN FONCTION DE L'ETAT
DE CONSCIENCE 83
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine
II- ETUDE DES Ig E 83
III-ANALYSE DES RESULTATS EN FONCTION DES PARAMETRES
III-1- RESULTATS EN FONCTION DU SEXE 85 III-2-RESULTATS EN FONCTION DE L'AGE DES SUJETS 85 III-3- RESULTATS EN FONCTION DES PARAMETRES
HEMATOLOGIQUES 86 III-4- RESULTATS EN FONCTION DE L'ETAT DE CONSCIENCE 86 III-5 RESULTATS EN FONCTION DE LA DENSITE PARASITAIRE 87
CONCLUSION 88
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 90
ANNEXES l_ 02
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Toèse de Doctorat en Médecine
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine
Le paludisme est une parasitose endémo-ép démique du globule rouge. C'est
une maladie ancienne, connue depuis l'antiquité mais elle demeure encore
dramatique de nos jours.
Elle est très répandue dans la ceinture intertropicale. C'est la première
affection parasitaire à l'échelle mondiale.
Près de 2 milliards de personnes sont exposées au paludisme. Chaque année
400 millions de personnes sont frappées par la maladie dont 90% des cas
surviennent en Afrique subsaharienne où la transmission est courante et où les
enfants sont particulièrement vulnérables [37, 58].
En Côte d'Ivoire, le paludisme sévit de façon endémique. Il demeure la
première cause de fièvre et d'hospitalisation en milieu pédiatrique [4 ; 6].
Les manifestations cliniques liées au paludisme grave sont bien connues.
Cependant, sa pathogénie reste encore mal élucidée notamment les phénomènes
immunologiques mis en jeu.
De nombreux travaux portant sur l'influence du Plasmodiumfalciparum sur
la synthèse des immunoglobulines E (Ig E) sériques donnent des résultats
contradictoires. Pour certains auteurs Plasmodium falciparum n'induit pas une
augmentation d'lg E dans le paludisme symptomatique [35]. D'autres auteurs par
contre rapportent une corrélation positive entre le taux des lg E sériques et la
gravité du paludisme notamment dans sa forme cérébrale, mettant ainsi en exergue
le rôle de cet acteur immunologique dans la pathogénie du paludisme [30 ; 60 ;
62].
Fort de ces résultats contradictoires de la littérature, nous nous sommes
assignés de conduire ce travail dans le contexte environnemental ivoirien.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 2
Notre étude vise donc à déterminer le rôle des Ig E dans la pathogénie du
paludisme grave à Plasmodium falciparum.
Les objectifs spécifiques sont :
• apprécier la cinétique du taux des Ig E sériques par rapport à
l'évolution du paludisme à Plasmodium falciparum.
• Proposer l'utilisation du taux des Ig E comme stigmate biologique de
pronostic du paludisme à Plasmodiumfalciparum.
• Suggérer des perspectives thérapeutiques.
Notre travail s'articulera autour des chapitres suivants :
I-REVUE DE LA LITTERATURE
II- MATERIEL ET METHODES
III- PRESENTATION DES RESULTATS
IV-ANALYSES ET COMMENTAIRES
CONCLUSION
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 3
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 4
1- LE PALUDISME
1-1- DEFINITION
Le paludisme (palus=marais) ou malaria (mauvais air) est une
érythrocytopathie due à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmise par la
piqûre d'un moustique: l'anophèle femelle [36]. Il constitue une endémie
parasitaire majeure. Quatre espèces du genre Plasmodium ont été identifiées chez
l'homme:
- Plasmodium falciparum
- Plasmodium ovale
- Plasmodium vivax
- Plasmodium malariae
Le paludisme à Plasmodium falciparum est souvent suffisamment grave
pour engager le pronostic vital. C'est une urgence médicale absolue.
Selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la présence de formes
asexuées de Plasmodium falciparum à l'examen sanguin et d'une ou plusieurs des
dix manifestations majeures suivantes font suspecter le paludisme grave [21 ; 19] :
1- Neuropaludisme: coma stade 2 ou plus.
2- Convulsions généralisées répétées (plus de 2 par 24heures ; plus de
30mn de phase post critique).
3- Anémie grave: taux d'hémoglobine inférieur à 6 g/dl, Hématocrite
entre 15 à 20%.
4- Insuffisance rénale : diurèse inférieure à 400 ml chez l'adulte ou
inférieure à 12 ml / Kg / 24 h chez l'enfant ; créatinine supérieure à
265 µmol/1.
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine · 5
5- Œdème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire aiguë.
6- Hypoglycémie inférieure à 2,2 mmozl ou 0,4 g/l.
7- Collapsus cardio-vasculaire.
8- Syndrome hémorragique diffus ou coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD).
9- Hémoglobinurie massive.
10-Acidose sanguine: pH inférieur à 7,25 ou bicarbonate inférieur à 15
mmol/l.
Il existe d'autres manifestations importantes mais ne suffisant pas à elles
seules à définir l'accès grave. Mais, elles imposent une hospitalisation :
- Obnubilation ou prostration moins marquée que le coma stade 2
- Parasitémie élevée (supérieure à 5% chez un sujet non immun)
- Ictère ( clinique, ou bilirubine supérieure à 50 µ mol/1 ou supérieure à
30 mg/1).
- Hyperthermie (supérieure à 41 °C) ou hypothermie (inférieure à 36°C).
1-2- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1-2-1- Situation
1-2-1-1-A /'Echelle Mondiale
Le paludisme constitue un véritable fléau mondial. Il pose un problème
majeur de santé publique particulièrement en zone tropicale. Le paludisme menace
plus de 40% de la population mondiale ;plus de 2 milliards de personnes sont
exposées [79].
L'OMS estime que chaque année 110 millions de cas de paludisme sont
signalés et plus de 90% de ces cas surviennent en Afrique subsaharienne. Environ
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 6
2 à 3 millions de personnes meurent de cette maladie dont la plupart sont des
enfants de moins de 5 ans [ 13 ; 28].
1-2-1-2- En Côte d'Ivoire
Située en zone intertropicale, la Côte d'Ivoire est un pays hyper endémique.
La transmission de la maladie est permanente tout au long de l'année avec une
recrudescence pendant les saisons de pluies.
Le paludisme constitue le premier motif essentiel de consultation dans les
centres de protection maternelle et infantile. Il demeure toujours la première
endémie quant à la morbidité et à la mortalité [9 ;48].
P/asmodiumfalciparum est l'espèce la plus fréquemment identifiée [66].
1-2-2- Les agents pathogènes
1-2-2-1- Taxonomie /53]
Parasites unicellulaires, ces agents pathogènes du paludisme appartiennent :
•!• au règne Animal •!• au sous-règne des Protozoaires •!• au phylum des Apicomplexa •!• à la classe des Sporozoea •!• à la sous-classe des Coccidia •!• à l'ordre des Eucoccidiida •!• au sous-ordre des Haemosporina •!• à la famille des P lasmodiidae •!• au genre P /asmodium
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 7
1-2-2-2- Spécificité des espèces
• Plasmodiumfalciparum
C'est l'espèce la plus redoutable car responsable du paludisme grave
potentiellement mortel. Il est largement répandu autour de l'Equateur où la maladie
sévit de façon endémique.
Il est caractérisé par sa multiplication rapide dans les capillaires viscéraux
profonds en particulier cérébraux.
Plasmodium falciparum est responsable de la fièvre tierce maligne de 90%
de toutes les infections palustres en Afrique et de la majorité des décès dus au
paludisme à travers le monde [36]. Son cycle exo-érythrocytaire dure 7 à 15 jours.
Il n'y a pas de reviviscence schizogonique [ 40].
• Plasmodium vivax
Il est largement répandu dans le monde surtout dans les régions les moins
chaudes des tropiques. Son cycle exo-érythrocytaire primaire varie de 15 jours à 9
mois. Il est responsable de la fièvre tierce bénigne. Dans le foie subsistent des
hypnozoïtes pendant plus de 2 ans et sont à l'origine des accès de reviviscence
schizogonique survenant à distance de l'infection [36].
Plasmodium vivax ne peut pas parasiter les sujets appartenant au sous
groupe sanguin Duffy négatif, d'où sa rareté chez les Noirs africains et américains
[23].
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 8
+ Plasmodium ovale
C'est la plus rare des espèces plasmodial es. Très proche de Plasmodium vivax, il sévit là où ce dernier n'existe pas, notan iment en Afrique noire tropicale
[13].
Son cycle exo-érythrocytaire dure 9 jours. Il existe des hypnozoïtes intra
hépatocytaires responsables des rechutes tardives pouvant survenir jusqu'à 5 ans
après infection. Le cycle érythrocytaire dure 48 heures [20; 36].
+ Plasmodium malariae
Sa distribution géographique est clairsemée en foyers dans les zones
tropicales et subtropicales. Il est responsable de la fièvre quarte bénigne. Il sévit en
Côte d'Ivoire.
Son incubation dure 20 jours. Il est parfois responsable de complications
rénales, notamment les néphropathies glomérulaires [20].
1-3- CYCLE EVOLUTIF DU PLASMODIUM [8 ; 40 ; 54].
Le cycle parasitaire du Plasmodium constitue l'ensemble des étapes
indispensables pour que le parasite passe d'une génération à la suivante par
reproduction sexuée chez le moustique et asexuée chez l'homme. Il se déroule en
deux grandes étapes :
la phase sexuée ou cycle sporogonique qui se déroule chez le
moustique
- la phase asexuée ou cycle schizogonique qui se déroule chez l'homme
et qui comprend :
~ une étape hépatique : schizogonie exo-érythrocytaire,
~ une étape sanguine : schizogonie intra-érythrocytaire.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 9
1-3-1- Cycle sporogonigue chez le moustig11e (phase sexuée)
Au cours du repas sanguin, l'anophèle femelle ingère les gamétocytes mâles
et femelles qui sont apparus dans le sang du sujet malade.
Les gamétocytes parviennent à l'estomac du moustique et se transforment en
gamètes mâles par ex-flagellation et en gamètes femelles (ovule) par expulsion de
corpuscules chromatiniens.
La fécondation de l'ovule par le gamète mâle donne naissance à un œuf
mobile appelé ookinète. Cet œuf va traverser la paroi stomacale puis se fixer à la
paroi externe de celui-ci pour former l' oocyste immobile dont le noyau après
division donne de nombreux sporozoïtes mobiles. Au stade d'oocyste mûr appelé
sporocyste, celui-ci éclate et libère les sporozoïtes qui gagnent les glandes
salivaires du moustique. Au cours d'un nouveau repas sanguin, les sporozoïtes sont
injectés à l'homme.
La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température
et l'espèce plasmodiale. Une température inférieure à l 8°C et supérieure à 45°C
empêche le déroulement du cycle pour Plasmodiumfalciparum.
1-3-2-Cycle schizogonigue chez l'homme (phase asexuée)
• Etape hépatique ou schizogonie exo-érythrocytaire
Au cours de la piqûre, l'anophèle femelle infestée injecte avec sa salive les
sporozoïtes qui_restent dans la circulation sanguine pendant une demi heure.
Ils gagnent rapidement le foie où s'effectue le cycle exo-érythrocytaire ou
pré-érythrocytaire.
Les sporozoïtes pénètrent dans les hépatocytes et prennent le nom de
cryptozoïtes ; ceux-ci grossissent, leurs noyaux se divisent et forment un schizonte
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 10
intrahépatitique ou corps bleu. A maturité, le corps bleu éclate et libère de
nombreux mérozoïtes déversés dans la circulation sanguine.
En cas d'infestation par Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, certains
sporozoïtes peuvent rester à l'état quiescent dans l 'hépatocyte. Ils sont appelés
hypnozoïtes et sont responsables des rechutes tardives par schizogonie exo
érythrocytaire secondaire. Plasmodium falciparum et Plasmodium malariae ne
produisent pas d'hypnozoïtes.
• Etape sanguine ou schizogonie intra-érythrocytaire
Dans le sang, chaque mérozoïte pénètre dans une hématie par endocytose où
il se transforme en trophozoïte. Celui-ci entreprend une multiplication asexuée par
division successive du noyau, l'amenant au stade de schizonte puis de corps en
rosace.
L'éclatement du corps en rosace libère les mérozoïtes qui parasitent d'autres
hématies saines et effectuent de nouveaux cycles schizogoniques intra
érythrocytaires.
Depuis le stade de trophozoïte jusqu'à l'éclatement de la rosace, il s'écoule
48 h pour Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax et 72 h
pour Plasmodium malariae.
Après plusieurs cycles endo-érythrocytaires, certains trophozoïtes se
transforment en gamètocytes mâles et femelles ingérés par l'anophèle femelle.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 11
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Figure 1 : Cycle du plasmodium [23]
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 12
1-4- VECTEURS ET TRANSMISSION
1-4-1-Les vecteurs [56)
Ce sont des moustiques appartenant :
- à la classe des Insectes
- à la sous-classe des Ptérygotes
- à l'ordre des Diptères
- au sous-ordre des Nématocères
- à la famille des Culicidae
- à la sous-famille des Anophelinae
- au genre Anopheles
1-4-2- Mode de transmission [36 ; 56)
Le paludisme est transmis essentiellement par la piqûre de l'anophèle
femelle infestée lors de son repas sanguin.
Accessoirement, il existe la transmission congénitale, la transmission
accidentelle (personnel médical), la transmission transfusionnelle.
1-5- PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE
1-5-1- Neuropaludisme
Les mécanismes physiopathologiques à l'origine de neuropaludisme sont
encore incomplètement élucidés. Deux hypothèses sont actuellement privilégiées :
•!• la séquestration d'hématies parasitées dans les capillaires viscéraux,
en particulier cérébraux.
•!• le rôle de certains médiateurs solubles comme les cytokines.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 13
1-5-1-1- Hypothèse de la séquestration ou hypothèse mécanique [25 ;59 ;78}
La séquestration des hématies parasitées dans les capillaires et dans les
veinules post-capillaires est une caractéristique anatomo-pathologique essentielle
de l'accès pernicieux . Elle serait médiée par un phénomène spécifique qui est la
cyto-adhérence entre les érythrocytes parasités et les cellules endothéliales des
veinules cérébraux par l'intermédiaire de protubérances situées à leur surface
(knobs). Ce phénomène s'observe également au niveau d'autres organes tels que le
cœur, le rein, les poumons et le foie.
La diminution de la souplesse des érythrocytes parasités, le « rosetting » ( capacité de certaines hématies saines à adhérer à des hématies parasitées en
formant des rosettes) sont des facteurs contribuant à l'obstruction mécanique des
micro-vaisseaux notamment cérébraux [l ; 25 ; 78].
Cette obstruction mécanique est responsable :
•!• du blocage de la micro-circulation sanguine entraînant une anoxie
circulatoire.
•!• de la consommation locale du glucose et d'oxygène par les parasites
séquestrés.
•!• de la production locale par les parasites séquestrés de déchets
(lactates) ou de substances toxiques (fer libre, radicaux oxydants)
nuisibles localement aux tissus de l'hôte.
•!• de la concentration locale de schizontes dont la rupture stimule la
production de cytokines.
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 14
1-5-1-2-Hypothèse des cytokines
Les cytokines sont des substances sécrétées par les cellules de l'hôte
(macrophages, cellules endothéliales) en réponse aux parasites ou à un antigène
(débris du globule rouge) émis lors de la rupture des schizontes [31 ; 78].
Des études réalisées ces dernières années ont montré le rôle de ces cytokines
dans les manifestations cliniques et biologiques du paludisme grave.
Il a été mis en évidence dans le sang des enfants africains souffrant de
neuropaludisme des concentrations élevées de Tumor Necrosis Factor alpha ou
TNFa (cytokine sécrétée par l'organisme en réaction au paludisme) et
d' interleukine-I (IL-1) [24 ; 78].
Ces concentrations sont étroitement corrélées à la sévérité de la maladie. Le
TNF alpha, cytokine proinflammatoire joue un rôle très important dans la
cytoadhérence (séquestration des globules rouges). Il induit plusieurs symptômes
retrouvés dans le paludisme grave : fièvre, hypoglycémie, acidose, anémie,
syndrome de détresse respiratoire aiguë, coma [59].
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 15
Hémolyse des hématies parasitées.
Multiplication rapide de P. falciparum dans les capillaires\~~ . viscéraux. \ '\. ~ Elévation du TNF
\\ A~ce des hématies \ parasitées aux endothélium et \ formation de rosettes \\ t \ Obstruction des capillaires \ viscéraux
'\ L~on de substances
Libération de la toxine < plasmique de Maegraith ? ou d'antigènes solubles
vaso-actives
Lyse d'hématies non parasitées
Inhibition de la respiration cellulaire
Radicaux oxydants
ANOXIE ANEMlQUE
ANOXIE CYTOTOXlQUE
ANOXIE CIRCULATOIRE
ANOXIE CEREBRALE ( et parfois rénale, pulmonaire, hépatique)
Figure 2 : Physiopathologie du neuropaludisme [36)
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 16
1-5-2- Autres mécanismes majeurs
1-5-2-1-Anémie sévère
Elle se définit comme étant la chute pathologique du taux d'hémoglobines
sanguines en dessous de 6g /dl.
Elle est due :
•!• à la lyse des hématies parasitées •!• au raccourcissement de la durée de vie des hématies parasitées.
Ces deux causes relevant des mécanismes immunologiques.
•!• à une insuffisance de l' érythropoïèse médullaire.
Tous ces phénomènes sont responsables d' une anoxie anémique [ 46 ~ 59].
1-5-2-2- Insuffisance rénale
L'insuffisance rénale aiguë le plus souvent fonctionnelle est en rapport avec
une hypo-perfusion du rein. Elle est rapidement réversible après une bonne
réhydratation (59].
Les problèmes rénaux qui persistent sont dus à une nécrose tubulaire aigue,
favorisée par l'existence d'une période d'hypotension ou de collapsus [78].
1-5-2-3- Œdème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire aiguë
La détresse respiratoire résulte de l'action directe des parasites séquestrés
dans les poumons suite à la libération des cytokines.
L' œdème pulmonaire est dû à une hyper-hydratation par perfusion
intraveineuse favorisée par l'insuffisance rénale ( cause iatrogène) ou dû à une
surcharge provenant de 1 'administration excessive de liquide par voie parentérale
(78].
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 17
1-5-2-4- Hypoglycémie
Plusieurs mécanismes physiologiques semblent être liés à sa survenue
notamment [18; 19; 55]:
•!• une diminution de la néoglycogenèse hépatique et une anoxie
tissulaire.
•!• une augmentation de la consommation du glucose sanguin par les
parasites matures
•!• un hyper-insulinisme consécutif au traitement par la quinine.
•!• le TNF qui semble avoir un rôle possible dans les variations de la
glycémie au cours du paludisme.
1-5-2-5- Collapsus circulatoire ou choc
Il résulte d'un choc toxinique à l'origine d'une vasodilatation, et partant
d'une augmentation de la capacité vasculaire et à une déshydratation [78].
1-5-2-6-Hémorragies diffuses
Elles entrent dans le cadre d'une coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) qui est un syndrome hémorragique dû à la formation anormale de
thrombines par l'activation du système enzymatique de la coagulation. Elle est
caractérisée par :
•!• une thrombopénie avec un taux de plaquettes en dessous de 100 000/mm3
•!• une élévation du taux circulant des produits de dégradation de la fibrine •!• une consommation des protéines de la coagulation avec un taux de
fibrinogène inférieur à 1 g/1 et le facteur V en dessous de 20%.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 18
1-5-2- 7- Acidose sanguine
Elle est due à la libération d'acide lactique qui induit une acidose
métabolique au cours du métabolisme anaérobique du glucose et à la
déshydratation résultant de l'hypovolémie [59].
1-5-2-8- Hémoglobinurie massive
Elle est due à une hémolyse aiguë en rapport avec la perfusion de quinine
(sensibilisation à la quinine).
Elle se rencontre aussi chez les sujets déficitaires en enzymes érythrocytaires
(le glucose-6-phosphate déshydrogénase) [26].
1-6- MANIFESTATIONS CLINIQUES
L'aspect clinique du paludisme dépend de l'espèce plasmodiale considérée
et de l'état d' immunité du sujet. On distingue plusieurs formes cliniques du
paludisme:
1-6-1- Les accès simples
Il ne comporte pas de signes de malignité. Pour les quatre espèces
plasmodiales, on distingue deux manifestations principales déclenchées par
l'éclatement des rosaces qui sont l'accès de primo-invasion et l'accès palustre
intermittent.
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 19
1-6-1-1- Primo-invasion
Elle survient chez les sujets neufs : enfants de 4 mois à 4 ans ou sujets
récemment implantés en zone d'endémie pa'ustre et non soumis à une
chimioprophylaxie.
Après une incubation silencieuse de 8 à 20 jours parfois plus, selon l'espèce
plasmodiale, apparaît un syndrome pseudo-grippal marqué par une asthénie, des
arthralgies, des myalgies, des céphalées, avec parfois un tableau de gastro-entérite
accompagné d'une fièvre continue, en plateau ou par poussées pluri-quotidiennes
irrégulières. Les urines sont souvent foncées. A ce stade, on retrouve une petite
hépatomégalie sensible.
Ce tableau est souvent dû à Plasmodium falciparum. Les autres espèces
donnent des symptômes frustes [23 ; 36].
1-6-1-2-Accès intermittent
Cet accès correspond à un accès de reviviscence pour Plasmodium vivax et
Plasmodium ovale ou succède à une primo-invasion pour Plasmodiumfalciparum.
Chaque accès se déroule toujours de la même façon et évolue en trois phases
successives [23 ; 36] :
• la phase de frissons: Le malade se plaint d'une sensation de froid
intense, il claque des dents, sa température s'élève à 39°,5-40°C. la rate devient
palpable et la pression artérielle est abaissée. Cette phase dure une heure.
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 20
• La phase de chaleur : Elle dure 3 heures. Les frissons cessent mais la
peau est brûlante et sèche, avec une température de 40 à 41 °C. La splénomégalie
régresse.
• La phase de sueurs : Elle marque la fin de la crise. La fièvre disparaît
rapidement et le malade est couvert de sueurs al iondantes. La pression artérielle
remonte. Le malade éprouve une sensation de soulagement ou de bien-être. Cette
phase dure 2 à 4 heures.
Ces accès se renouvellent périodiquement en absence de thérapeutique
réalisant:
• une fièvre Tierce : un jour sur deux pour Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale.
• une fièvre quarte: un jour sur trois pour Plasmodium malariae.
L'évolution peut tendre vers un accès pernicieux avec Plasmodium
falciparum.
1-6-2- Paludisme erave
1-6-2-1- Neuropaludisme
Il est caractérisé par l'importance de la souffrance cérébrale. Le
neuropaludisme survient surtout chez les sujets non immuns ou à faible degré
d'immunité antiplasmodiale.
Le début est brutal, voire foudroyant, par des convulsions ou un état de mal
convulsif [26].
Le début peut être progressif succédant à un accès palustre simple non ou
mal traité.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 21
La phase d'état est marquée par :
•!• une fièvre élevée : 39-40°C ou plus, avec tachycardie ; mais elle
peut être intermittente [18].
•!• des crises convulsives généralisées, répétées, au moins 2 fois/24h.
•!• des troubles de la conscience alant de l'obnubilation au coma
profond.
L'évaluation de la profondeur de coma est rapidement réalisée grâce à
l'échelle de Glasgow chez les enfants dont l'âge est supérieur à 3 ans ou l'échelle
de Blantyre chez l'enfant âgé de moins de 3 ans (tableau I).
En outre, on peut observer :
•!• des troubles du tonus: hypertonie généralisée, mais parfois une
hypotonie généralisée.
•!• des paralysies : faciales, oculomotrices ou une hémiplégie.
•!• des modifications des réflexes [31].
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 22
Tableau N°1 : Evaluation de la profondeur du coma au cours de l'accès
Pernicieux [39]
Echelle de GLASGOW
( coma adulte et enfant > 3 ans) Echelle de BLANTYRE
( enfant < 3 ans) Ouverture des yeux
- spontanément. 4
- à la parole 3
- à la douleur 2
- aucune !
Réponse verbale
- orientée 5
- confuse 4
- mots inappropriés (délirants) 3
- sens incompréhensibles 2
- aucune !
Réponse motrice (membres)
- obéit aux ordres 6
- localise la douleur 5
- flexion à la douleur : retrait.. .4
- anormale 3
- extension à la douleur 2
- aucune !
Mouvement des yeux
-dirigés !
-non dirigés O
Réponse verbale
-cri approprié 2
-gémissement ou cri inapproprié 1
-aucune O
Réponse motrice
- localise un stimulus douloureux* 2
- écarte les membres pour échapper à la
** douleur 1
- inadaptée ou pas de réponse 0
* frottement d'une jointure du doigt sur le
sternum du malade
* *pression ferme sur l'ongle du pouce avec un
crayon placé horizontalement
Total: minimum 3, maximum 15
Normal ou presque = 13 - 15
Obnubilation stade I = 8 - 12
Coma stade II
Coma stade III
Coma stade IV
= 6-7
= 4-5
= 3
Total : minimum 0, Maximum 5
Normal = 5
Obnubilation stade I = 4
Coma stade II
Coma stade III
Coma stade IV
= 3-2
= 1
= 0
ATSEYE N'CHO HYACIN11-IE Thèse de Doctorat en Médecine 23
1-6-2-2-Anémie sévère
Elle se traduit par une pâleur extrême des muqueuses, une dyspnée et une
tachycardie. La pâleur est souvent masquée par un ictère.
Le taux d'hémoglobine est inférieur à 6g/dl :26 ; 59].
1-6-2-3- Jnsuffisance rénale
Elle est le plus souvent fonctionnelle avec une oligurie qui cède après
réhydratation correcte.
Plus rarement, il s'agit d'une défaillance rénale aiguë organique avec oligo
anurie (diurèse inférieure à 400ml/24h chez l'adulte ou 12 ml/kg/h chez l'enfant) et
une élévation de la créatinine au dessus de 265 µmol/1 [31].
1-6-2-4- Oedème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire aiguë
Il se traduit par une dyspnée paroxystique aggravée par une surcharge
volémique iatrogène, des crachats mousseux et rosés et une langue cyanosée [75].
1-6-2-5- Hypoglycémie
Elle se manifeste par des troubles du comportement, une perte de
connaissance, une hyper-sudation, des convulsions. L'hypoglycémie peut être
asymptomatique [59].
1-6-2-6-Collapsus cardiovasculaire
La peau est froide ou moite. Le pouls devient petit, filant, imprenable. La
tension artérielle systolique est très basse, inférieure à 5 mmHg. Il existe une
cyanose périphérique [59].
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 24
1-6-2- T-Acidose sanguine
L'acidose est surtout métabolique. La respiration devient ample, profonde
associée parfois à une halène acidosique ( odeur fruitée). Le pH sanguin es!
inférieur à 7,25 [59].
1-6-2-8- Hémorragie diffuse
Elle se manifeste par des [26]:
•!• saignements gingivaux
•!• épistaxis
•!• pétéchies du tube digestif (hématémèse, méléna)
•!• saignements de la peau (hématome ou prolongement du saignement au
point de piqûre).
•!• hémorragies sous conjonctivales
1-6-2-9- H émoglobinurie
Elle est macroscopique, massive avec urine foncée, porto ou coca-cola [26]
1-6-2-10- Convulsions
Elles sont généralisées, répétées (plus de 2 convulsions/24h). Elles sont
suivies d'une phase post critique de plus de 30 minutes [48].
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 25
1-7- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE [J; 23; 34; 41]
Le diagnostic de certitude du paludisme est apporté par l'observation dt!
Plasmodium dans le sang sur un frottis sanguin ou une goutte épaisse.
On peut aussi observer certaines anomalies biologiques et métaboliques au
cours du paludisme.
On distingue deux types d'arguments :
•!• -Les arguments de présomption
•!• -Les arguments de certitude
1-7-1- Les arguments de présomption
1-7-1-1- L'hémogramme
Il révèle:
•!• une anémie hémolytique d'intensité variable souvent normochrome
normocytaire parfois hypochrome ;
•!• une leucocytose variable :
• leucocytose normale généralement ;
• hyperleucocytose dans l'accès grave à Plasmodiumfalciparum et
dans l'accès de primo-infection surtout chez l'enfant;
• leuconeutropénie dans les accès de reviviscence schizogonique et
surtout dans le paludisme viscéral évolutif;
•!• une thrombopénie, parfois majeure, descendant jusqu'à 10.000
plaquettes/mm' ;
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 26
1-7-1-2-Autres anomalies biologiques
•!• hypocholestérolémie
•!• hypertriglycéridémie
•!• hypoglycémie
•!• élévation des transaminases
•!• installation d'une coagulation intravasculaire disséminée (chute
du fibrinogène et du facteur V, présence de produit de dégradation de la fibrine et
de complexe soluble, thrombopénie ).
Ces anomalies sont souvent observées au cours du paludisme grave.
•!• Hypergammaglobulinémie, surtout des immunoglobulines G
observées dans le paludisme viscéral évolutif.
1- 7-2- Les arguments de certitude
1-7-2-1-Arguments directs
• Le frottis sanguin
Il permet un diagnostic rapide d'espèce, de stade et de degré de parasitémie.
• La goutte épaisse
C'est une technique de concentration du Plasmodium. Elle permet surtout la
numération parasitaire.
Ces deux techniques sont complémentaires. L'association frottis sanguin et
goutte épaisse doit être systématique.
+ Le QBC (Quantitative Buffy Coat)
Il s'agit d'une technique de centrifugation en tube capillaire du sang basée
sur la coloration de l' ADN des plasmodies par un fluorochrome, l' acridine orange.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 27
L'observation des parasites se fait au microscope à fluorescence.
Les avantages de cette technique sont :
- la rapidité de la lecture
- la sensibilité très élevée permet la détection d'une
parasitémie de l'ordre de 0, 1 plasmodium par micro litre.
Mais le QBC ne permet pas toujours l'identification précise des espèces
plasmodiales.
1- 7-2-2- Les arguments indirects
Ce sont des examens sérologiques qui détectent soit des anticorps anti
plasmodiaux, soit des antigènes plasmodiaux.
Les différentes techniques suivantes sont utilisées :
On note une corrélation négative entre les taux d'Ig E et ceux de
l'hémoglobine et des plaquettes.
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine 75
KUl/1 700
600
500
400
300
200
100
0
- lgE(KUln) -- Hb(g/1)
Plaquettes 103/mm3
Etat clinique
FIGURE 15 : Cinétiques comparées des taux rl'lg E, de l'hémoglobine et des plaquettes
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 76
Tableau XII : Concentrations moyennes des Ig E en fonction de l'état de
conscience chez les sujets atteints de paludisme grave.
Etat de conscience Taux (KUI/ 1)
Normal 313,02
Stade I 626,07
Coma Stade II 1400,6
Stade III 1645,85
Les taux d'Ig E sont d'autant plus élevés que le coma est profond.
P = 0,0000 (P<0,05) donc, les différences observées sont significatives.
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en MÉ Jedne 77
KUl/1 ,/
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
•Normal • Coma stade 1 D Coma stade Il D Coma stade Ill
Etat de coma
L
FIGURE 16 : Concentration moyenne des Ig E et état de conscience des sujets
atteints de paludisme grave.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 78
Tableau XIII : Relation entre taux moyen d'Ig E (KUI / l)et densité parasitaire.
Paludisme Paludisme Densité parasitaire
simple grave
[1075 - 20.000[ 360,30 686,61
[20.000 - 40.000[ 315,03 702,9
[ 40.000 - 60.000[ 476,71 679,67
[60.000 - 80.000[ 499,37 992,79
[80.000 - 100.000[ 232,83 496,65
[100.000 - 120.000] 359,16 344,87
p 0,79 0,80
Les différences observées ne sont pas significatives.
Il n'y a pas de lien entre la densité parasitaire, le taux des Ig E et la gravité
du paludisme.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 79
KUl/1 ...------------,,----------, 1000
900
800
700
600
500
400-
300
200
100
0 Densité parasitaire
L_
Il Paludisme simple B Paludisme grave --------------------------------------------========
FIGURE 17 : Relation entre taux moyen d'lg E ( KUI/1 ) et densité parasitaire
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine srn
CHAPJtRE IV :
ANALYSES ET COMMENTAIR.ES
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 81
1- CARACTERISTIQUES GENERALES
DE LA POPULATION ETUDIEE
1-1- REPARTITION DES SUJETS SELON LE SEXE
Notre étude a porté sur un effectif de 90 enfants âgés de 6 mois à 72 mois
(6 ans) inclus dont 48 garçons et 42 filles.
La répartition des sujets faisant un paludisme en fonction du sexe ne montre
pas de différence entre le nombre des filles et celui des garçons. Le enfants de sexe
masculin et ceux de sexe féminin présentent donc les mêmes chances de faire le
paludisme (tableau III, figure 7).
1-2- REPARTITION DES SUJETS EN FONCTION DEL' AGE
Les sujets ont été regroupés en trois tranches d'âge. Les nombres obtenus
dans les différentes tranches ne présentent pas de différences statistiquement
significatives. Il y a une répartition homogène des sujets dans les différentes
tranches d'âge (tableau IV, figure 8).
1-3- REPARTITION DES CAS DE PALUDISME SELON LA DENSITE PARASITAIRE
Que ce soit chez les sujets faisant un paludisme compliqué ou un paludisme
non compliqué, les plus fortes concentrations des sujets étudiés se rencontrent dans
les tranches de densité parasitaire les plus faibles. Ceci montre qu'il n'existe pas de
relation entre la densité parasitaire et la gravité du paludisme.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 82
1-4- REPARTITION DE PALUDISME GRAVE EN FONCTION DE L'ETAT DE CONSCIENCE
Il ressort des résultats, que 46% des sujets souffrant de paludisme grave
étaient dans un état de coma. Il y avait une forte proportion de sujets souffrant
donc d'atteintes cérébrales. Les risques pour beaucoup d'enfants de traîner des
séquelles neurologiques après un paludisme grave à Plasmodium falciparum sont
énormes. Il importe donc de rechercher chez tous, les facteurs concourant à
l'évolution du paludisme vers les formes cérébrales afin que l'on puisse proposer
des mesures à même de les annihiler.
II- ETUDE DES Ig E
Le dosage des Ig E sériques a montré que les taux chez les malades ( tous
confondus) sont six fois plus élevés que chez les témoins, avec des taux respectifs
de 507 ,6 KUI/1 et 84,61 KUl/1 ( tableau VII et figure 11 ).
D'autre part, l'analyse des résultats fait ressortir que les taux d'Ig E sont
d'autant plus élevés que l'on évolue dans la gravité du paludisme, passant de 84,61
KUI/1 chez les témoins à 359,02 KUI/1 chez les sujets faisant un paludisme non
compliqué et à 656, 19 KUI/1 chez ceux présentant un paludisme compliqué.
Le paludisme s'accompagne donc d'une élévation importante des lg E
totales sériques.
Nos résultats sont en contradiction avec ceux de GELLER et coll. [35] qui
dans une étude réalisée en 1986 au Brésil sur une population de 30 sujets adultes
notaient qu'il n'y avait pas de différence entre les taux des lg E des sujets malades
et ceux des témoins.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 83
Divers facteurs pourraient être évoqués pour expliquer cette différence entre
les résultats de GELLER et coll. et notre série. Il y a d'abord la taille de
l'échantillonnage qui est plus faible chez GELLER (15 patients), il y a ensuite les
états cliniques des sujets étudiés (paludisme non compliqué dans la série de
GELLER) et enfin le contexte environnemental.
Contrairement à GELLER, de nombreux autres auteurs rapportent des
résultats qui corroborent ceux de notre série.
Ainsi, PAULIN et coll. [60] en 1981 dans une étude réalisée au Sénégal sur
un échantillon de patients adultes et enfants notent que 44% des patients avaient
des taux d'Ig E sériques augmentés avec une moyenne de 704 UI/1.
PERLMANN et coll. [ 61] en 1994 ont trouvé chez des malades des
populations vivant en zones de forte endémicité palustre d'Afrique et d'Asie des
taux d'Ig E sériques très élevés dans 85% des cas.
En 1996, HELMBY et coll. [ 42] ont également rapporté des taux élevés
d'Ig E sériques chez les sujets développant le paludisme.
Enfin, ELGHAZALI et coll. [30] et PERLMANN et coll. [62], en 1997,
dans des études réalisées chez des enfants, en zone de forte endémicité palustre
(Gambie, Libéria, Madagascar, Thaïlande) ont rapporté respectivement des taux
d'Ig E sériques totales et spécifiques très élevés.
Ainsi, on note que nos résultats confirment ceux de nombreux auteurs de la
littérature. Le paludisme à Plasmodium falciparum induit d'importante élévation
des Ig E sériques totales.
On peut corréler cette élévation du taux des lg E à leur rôle protecteur dans
le paludisme à Plasmodium falciparum. En effet, des cinq classes
d'immunoglobulines, les Ig E sont celles dont le rôle essentiel est la protection
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 84
anti-parasitaire. Le système immunitaire face à l'agression parasitaire développe
une réponse anti-parasitaire mediée par des anticorps de classe Ig E. Cette activité
de protection a été rapportée aussi par HELME Y et coll. [ 42] dans une étude
réalisée sur des souris infestées par Plasmodium chabaudi chabaudi.
III- ANALYSE DES RESULTATS EN FONCTION DES PARAMETRES ETUDIES.
IIl-1-RESULTATS EN FONCTION DU SEXE
Les résultats de notre étude ont été rapportés au sexe des sujets. Il apparaît
que le sexe n'a aucune influence sur le taux des Ig E sériques, tant chez les témoins
que chez les malades, aussi bien dans le paludisme compliqué que dans le
paludisme non compliqué (tableau IX, figure 13).
111-2- RESULTATS EN FONCTION DE L'AGE DES SUJETS
Dans les trois groupes de sujets étudiés (témoins, paludisme simple,
paludisme grave), l'on note que le taux des Ig E sériques est d'autant plus
important que l'âge des sujets est élevé. Donc l'âge influence la réponse lg E des
sujets étudiés. On peut expliquer cela par l'acquisition d'un système immunitaire
plus mature et par conséquent plus performant avec l'âge.
En effet, il est connu qu'à la naissance et jusqu'à six mois, l'enfant bénéficie
d'un répertoire d'anticorps à lui léguer par sa mère pour se protéger. Le taux de ces
anticorps maternels décroît progressivement pour disparaître vers le huitième mois.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 85
Cependant, à six mois déjà, l'enfant possède un système immunitaire ayant atteint
un degré de maturité suffisant qui lui permet de produire ses propres anticorps. Il
prend ainsi le relais de la protection que la mère lui a conféré passivement. La
performance immunitaire est ainsi corrélée à la maturité du système immunitaire
de l'individu et donc à son âge.
111-3- RESULTATS EN FONCTION DES PARAMETRES HEMATOLOGIQUES (hémoglobines et plaquettes)
Nous avons noté que les taux d'Ig E étaient corrélés à des anomalies
hématologiques. En effet, les résultats laissaient observer que les taux d'Ig E
augmentaient avec la gravité du paludisme. Inversement les taux d'hémoglobines
et des plaquettes diminuaient (tableau XI et figure 15). Ainsi, plus les taux d'Ig E
augmentaient, plus les sujets étudiés présentaient une anémie et une thrombopénie
sévères.
Les taux d'Ig E étaient donc négativement corrélés aux taux d'hémoglobines
et des plaquettes.
111-4- RESULTATS EN FONCTION DE L'ETAT DE CONSCIENCE
Les résultats ont été analysés en fonction de l'état de conscience chez les
sujets faisant un paludisme compliqué. Dans ce groupe 53,3% des malades avaient
un état de conscience normal et 46,7% étaient dans le coma (avec 23,3% au stade I,
16, 7% au stade II, et 6, 7% au stade Ill). Les résultats du dosage des lg E montraient
que plus le taux des Ig E s'élevait plus l'état de conscience s'altérait, passant de
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 86
313, 02 KUI/1 chez les malades à l'état de conscience normal à respectivement
626,07 KUI/1 au coma stade I, à 1400,6 KUI/1 au coma stade II et à 1645,85 KUI/1
au coma stade III. La corrélation des taux d'Ig E à l'intensité des atteintes
cérébrales pourraient suggérer un rôle important des Ig E dans la pathogénie du
paludisme grave à Plasmodium falciparum. Ceci a été également rapporté par
ELGHAZALI et coll. [30]. En effet, ceux-ci dans un travail effectué en 1997 sur des personnes vivant en zone d'endémicité du paludisme à Plasmodium falciparum
(Tanzanie), ont fait ressortir le fait que les Ig E induisaient un accroissement de la
synthèse du TNF alpha. Or, il est bien démontré que le TNF alpha, cytokine pro
inflammatoire et du choc septique est l'un des facteurs responsables de la
constitution des lésions cérébrales lors du paludisme grave.
Ce rôle néfaste dans la pathogénie du paludisme grave a été également
rapporté par PERLMANN et coll. [62] à partir d'études réalisées en 1997 sur des sujets gambiens, libériens, malgaches et thaïlandais.
111-5 RESULTATS EN FONCTION DE LA DENSITE PARASITAIRE
Que l'on soit dans le paludisme simple ou dans le paludisme grave, les taux
d'Ig E rapportés aux densités parasitaires ne montrent aucun lien entre les deux
paramètres. La densité parasitaire n'influence donc pas le taux d'Ig E.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 87
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 88
Les mécanismes impliqués dans la pathogénie du paludisme en général et
dans ses formes graves en particulier, sont paradoxalement encore incomplètement
élucidés bien que cette affection atteigne plusieurs dizaines de millions de malades,
et que grâce aux cultures in vitro, l'on dispose de modèles expérimentaux
largement améliorés.
Cette étude prospective réalisée dans le service d'Immunologie du CHU de
Cocody sur une période de 13 mois a porté sur 90 enfants ivoiriens des deux sexes
âgés de 6mois à 72 mois inclus.
Ce travail a permis d'apprécier le rôle des Ig E dans la pathogénie du
paludisme grave à Plasmodium falciparum. En effet, deux constats apparaissent
qui font des Ig E un paradoxe dans le paludisme à Plasmodium falciparum : d'un
côté les Ig E dans les premiers moments du paludisme, sont produites pour lutter
contre le parasite ; mais secondairement, ces Ig E vont induire la synthèse de
cytokines telles le TNF alpha qui est l'un des facteurs responsable des lésions
cérébrales observées dans le paludisme grave.
Quelles sont nos perspectives ?
A partir de nos résultats qui corroborent les données de la littérature, nous
suggérons :
1. l'utilisation du taux des Ig E comme stigmate biologique de pronostic
du paludisme à Plasmodium falciparum.
2. la possibilité de réduire l'impact pathogénique des Ig E dans le
paludisme par association d'inhibiteurs transitoires des Ig E
notamment les gammaglobulines spécifiques anti-Ig E au traitement
classique du paludisme à Plasmodium falciparum.
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 89
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ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 101
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine 101
ANNEXE 1 : VIDAS
ATSEYE N'CHO HYAONTHE Thèse de Doctorat en Médecine
1ère étape
Préparer l'échantillon
5ème étape
Remplir la cartouche
l 6ème étape
Placer les cartouches de réactifs dans leurs positions
10ème étape
Baisser le couvercle du compartiment
l
----1..,~ 2ème étape
~;.:;-:~ ,-~'
Créer une Liste de Travail
3ème, 4ème étape
Charger le plateau; noter les numéros d'ID
7ème étape
Place: les cô ,es dans les emplacements
/
9ème étape
Fermer la porte du bloc cône
Suite du Mode opéretoire page sHivante
ANNEXE 2: 1\'lodc opératoire préconisé
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine Il
r 1èmeétape 12~me étape
Démarrer la Liste de Travail
/ A la fin de l'anal~, retirer les cartouches de rhctifs et les cônes
13tmeét?pe
Les résulte ts sont imprimé<;
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Mode opératoire (suite)
ATSEYE N'CHO HYACINTHE Thèse de Doctorat en Médecine iii
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'En présence des îMaitres de cette école et de mes chers Condisciples, je promets et je jure, au 'Nom de (<Etre Suprême, d'être Jiâefe aux lois de f lionneur et de {a pro6ité dans C exercice de (a îMédecine.
Je donnerai mes soins gratuits à I'indiqent et je n 'exiqerai jamais tfe salaire au-dessus tfe mon travail
Jf.tfmis à I' intérieur des maisons, mes yeut ne verront pas ce qui sy passe, ma Ianque taira Ies secrets qui me seront confiés et mon Etat ne servira pas à corrompre Ies mœurs ni à favoriser Ies crimes.
<.R.fspectuell.{ et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants I'instroction que j'ai reçue de leur part.
Q.ue fes hommes m'accordent Ieur est.me si je suis resté Jiâefe à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si jy manque.