LLENADO DE ODONTOGRAMA

CENTRO DE ATENCION ODONTOLOGICA

FICHA CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTENombre completo: _______________________________________________________________________________Sexo: __________ Lugar de nacimiento y fecha: __________________________________________________Edad: __________ RUT: _________________________ Previsión: ____________________________________Dirección: __________________________________________________________________________________________Teléfono: ______________________________________ Estado Civil: __________________________________Educación: ____________________________________ Ocupación: ___________________________________En caso de emergencia: Avisar a: ______________________________________Parentesco: __________________________________Teléfono: _____________________________________

ANAMNESIS PROXIMAMotivo de Consulta: _____________________________________________________________________________Historia del Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS REMOTAAntecedentes Médicos: ___________________________________________________________________________Ha sido tratado o sufre alguna enfermedad?Cardiovascular Digestiva CoagulaciónRespiratoria Dermatológica RenalLocomotor Alergias NeurológicaEndocrina Psiquiátrica Hepática______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________Ha sido hospitalizado y/o intervenido quirúrgicamente?______________________________________________________________________________________________________Qué medicamentos está tomando actualmente?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes Gineco-obstétricos:Menarquia: _____________ F.U.R.______________________ Regularidad: _____________________________Embarazos/tipo parto: _____________________________ Anticonceptivos orales: _________________Hábitos:Drogas/ tabaco/alcohol (tipo, frecuencia): _______________________________________________________Nutricionales (frecuencia ingesta de azúcar): _____________________________________________________Respiración bucal: _____ Higiene oral: ___________________________________________________________Antecedentes mórbidos familiares:

Antecedentes Odontológicos: Odontólogo tratante o lugar de atención: _______________________________________________________Fecha última visita: __________________ Motivo: ___________________________________________________Experiencia odontológica pasada:problemas con la anestesia: _____________________ sangramiento dela encía: __________________movilidad de los dientes: ________________________ rechinamiento de dientes: __________________extracciones (motivo): ____________________________ halitosis: _____________________________________traumatismo dental: _____________________________ reacción psicológica adversa: ______________uso de prótesis: ____________________________________________________________________________________RESUMEN DE LA ANAMNESIS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO

Signos Vitales:Presión Arterial: ____________ Pulso: ______ F.R. _______ Temp._________ IMC: __________________

Examen Extraoral: Postura _______________________________________ Marcha: __________________________________________Cabeza: _______________________________________ Cuello: ___________________________________________Ganglios: _____________________________________ Gland. Salivales: _________________________________Deglución: CaraForma: ________________________________________ Simetría de tercios faciales: ____________________Línea media facial: ___________________________ Competencia labial: _____________________________Curva de la sonrisa: __________________________ Línea labial (alta, media, baja): __________________PerfilForma (recto, concavo, convexo): _____________________________________ Angulo nasolabial (agudo, recto u obtuso): __________________________ATM (examen funcional, palpación, auscultación)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Examen muscular (Palpación muscular: Descripción zonas dolorosas y otras alteraciones de músculos masticatorios) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Examen Intraoral: Labios (glándulas salivales accesorias, inserción de frenillos, consistencia, lubricación): ______________________________________________________________________________________________________Mucosa de la mejilla, vestíbulo (conducto de Stenon, línea alba, glándulas sebáceas ectópicas, manchas, lesiones):______________________________________________________________________________________________________Paladar (paladar duro, blando, úvula, pilares anteriores, encía palatina, rafe medio, rugosidades palatinas, glándulas mucosas accesorias, torus palatino): ______________________________________________________________________________________________________Lengua (cara dorsal, bordes y vértice, movilidad, palpación de nódulos oinduraciones, papilas, fisura y surcos linguales): ______________________________________________________________________________________________________

Piso de boca (cara ventral de la lengua y encía lingual, palpación bidigital, conductos de las glándulas salivales, sublinguales y submandibulares, frenillo lingual, torus mandibular, línea oblicua interna y apófisis geni):______________________________________________________________________________________________________Amígdalas y bucofaringe (paredes laterales y parte superior del velo, amígdalas, vegetaciones linfoideas, faringe):______________________________________________________________________________________________________Encías (descripción, encía adherida, surco gingival, papilas, ubicación):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Higiene oral (depósitos blandos, duros, pigmentaciones) ______________________________________________________________________________________________________Arcadas dentarias :______________________________________________________________________________________________________Rebordes desdentados (encía y hueso disponible):______________________________________________________________________________________________________Oclusión:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Examen clínico dentario (extraída, agenesia, retenida, malposición, patologías, malformaciones, descripción de la corona, color,estética, valoración pérdida de sustancia dentaria, apreciación clínicadel compromiso esmalte-dentina-pulpa, descripción de la lesión cariosa uotra, profundidad, sondaje, estado de la restauración, apreciaciónclínica de la profundidad, grado de compromiso pulpar, pruebas devitalidad pulpar, movilidad, frémito, trauma dentario, desgastes,erosiones, compromiso de furcas, nivel de inserción gingival,sensibilidad, dolor, test de percusión, relación de la pieza dentariacon alteraciones en el vestíbulo o zonas próximas, relación conantagonistas, relación con dientes vecinos, relación con el planooclusal, puntos de contacto proximales y oclusales, anatomía, otras)

1.1

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4.8

ODONTOGRAMA

ESPECIFICACIONES:

PERIODONTOGRAMA

Nombre Paciente ____________________________________________________ Edad ______________________Fecha ___________________________

Observaciones:

ANEXO

NORMA PARA EL LLENADO DEL ODONTOGRAMA

DISPOSICIONES GENERALES:

1. El odontograma debe formar parte de la Ficha Clínica.2. El odontograma se debe completar individualmente para cada

paciente, durante el examen clínico y será inalterable.3. Paralelamente se podrá desarrollar un odontograma que registre la

evolución de los tratamientos.4. En el odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en

el momento del examen y no debe registrarse el plan de tratamiento.

5. Cada registro que se haga en el odontograma debe respetar proporcionalmente el tamaño, ubicación y forma de los hallazgos.

6. Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los colores rojo y azul.

7. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias en donde se especifique el tipo de tratamiento se registrará las siglas en color azul cuando el tratamiento se encuentra en buen estado y en color rojo cuando se encuentra en mal estado. Asimismo, los tratamientos temporales se registrarán de color rojo.

8. En el rubro de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con individualidad los hallazgos que no pueden ser registrados gráficamente.

9. En el caso de que una pieza dentaria presente más de una anomalía,estas se deben registrar en el item de especificaciones.

10. Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el odontograma.

11. El odontograma debe ser llenado sin enmendaduras ni tachaduras. En el caso que se produjera alguna modificación por tratamiento el profesional responsable debe registrar y firmar la modificación realizada en el item de especificaciones.

12. Las especialidades odontológicas podrán adicionar otras nomenclaturas relacionadas a su campo, mas no así modificar o contradecir las establecidas por la presente norma.

13. El odontograma debe ser desarrollado en un tiempo máximo de 10 minutos.

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:

El registro de los hallazgos será realizado a través de la siguiente nomenclatura:

APARATO ORTODONTICO FIJO Se dibujarán cuadrados con una cruz en su interior, a nivel de los ápices de las piezas dentarias que corresponden a los extremos del aparato ortodóntico, uniendo ambos cuadrados con una línea recta.

El dibujo será en color azul cuando el aparato se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el tipo de aparatología encontrada.

APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE Se dibujará una línea en zig-zag de color azul a la altura de los ápicesde las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este debe ser de color rojo cuando el aparato se encuentre en mal estado. Se detallará enespecificaciones el tipo de aparatología encontrada.

CARIES Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en las superficies dentarias comprometidas y será totalmente pintada con color rojo.

CORONA DEFINITIVA Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de corona en letras mayúsculas y de color azul.Corona Metálica = CMCorona Mat. Estético = CECorona Metal Cerámica = CMC

En especificaciones se pueden registrar otros datos importantes.

CORONA TEMPORAL Se dibujará una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza dentaria que presente este tratamiento.

LESION NO CARIOSA Y DESGASTE OCLUSAL/INCISAL.Se registrará con las letras “LNC” o “DES” en mayúsculas, de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.

DIASTEMA Se dibujará el signo de paréntesis invertido de color azul, entre las piezas dentarias que presentan esta característica.

DIENTE AUSENTE Se dibujará una cruz de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no se observa.

DIENTE DISCROMICO Se registrará con las letras “DIS” en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

DIENTE ECTOPICO Se registrará con la letra “E” en mayúscula, de color azul, dentro del recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

DIENTE EXTRUIDO Se dibujará una flecha de color azul, dirigida hacia el plano oclusal dela pieza dentaria que presenta esta característica.

DIENTE INTRUIDO Se dibujará una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia el ápice de la pieza dentaria que presenta esta característica.

EDENTULO TOTAL Se dibujara una línea recta horizontal de color azul sobre las coronas de las piezas dentarias ausentes del maxilar edéntulo.

FRACTURA Se dibujará una línea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre la figura de la corona y/o la raíz según sea el caso.

GEMINACION/FUSIÓN

Se dibujará dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando los números que corresponden a las piezas dentarias que presentan estas características.

GIROVERSION Se dibujará, una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la giroversión, a nivel del plano oclusal.

PIEZA IMPACTADA: Se registrará la letra “I” en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

IMPLANTE Se registrará las letras “IMP” en mayúscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria reemplazada.

MIGRACION Se dibujará, una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido de la migración, a nivel del plano oclusal.

PROTESIS FIJA PLURALSe dibujará una línea recta horizontal de color azul que indica la extensión de la PFP, con líneas verticales sobre los pilares. Estará graficado a nivel de los ápices de las piezas dentarias comprometidas. Cuando la prótesis se encuentre en mal estado será dibujado en color rojo.

PROTESIS REMOVIBLE PARCIAL Se dibujará en color azul dos líneas horizontales paralelas a nivel de los ápices de las piezas dentarias reemplazadas. Si la prótesis esta en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de material será registrado en el item de especificaciones.

PROTESIS REMOVIBLE TOTAL Se dibujara dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul sobre las coronas de las piezas dentarias del maxilar que presenta este tratamiento. Si la prótesis esta en mal estado se dibujara en color rojo. El tipo de material será registrado en el item de especificaciones.

RESTO RADICULAR Se registrará con las letras “RR” mayúscula, de color rojo, sobre la raíz de la pieza dentaria correspondiente.

RESTAURACIONES: Se debe dibujar la restauración siguiendo su forma en las superficies comprometidas y será totalmente pintado con color azul. En el recuadro mas central correspondiente se anotará las siglas del tipo de material empleado, en letras mayúsculas y de color azul.Amalgama = AMResina = RIonómero de Vidrio = IOR. Indirecta Metálica = IMR. Indirecta Estética = IE

RESTAURACIÓN PROVISORIASe debe dibujar en rojo el contorno de la restauración siguiendo su forma en las superficies comprometidas.

SUPERNUMERARIO Se registrará con la letra “S” mayúscula encerrada en una circunferenciade color azul, localizada entre los ápices de las piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.

TRATAMIENTO ENDODONTICOSe dibujara una línea recta vertical, en la representación gráfica

de la raíz de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. Será de color de color azul cuando el tratamiento esté en buenas condiciones según apreciación clínico-radiográfica.Será de color de color rojo cuando el tratamiento esté en condiciones deficientes según apreciación clínico-radiográfica: falta de relleno en sentido vertical u horizontal, o lesión apical.

LESIÓN APICALSe dibujara una línea roja, por sobre la representación gráfica

del ápice la raíz de la pieza dentaria que presenta la lesión, delimitándola.

ANEXO

EJEMPLO GRAFICO DE PERIODONTOGRAMA