-
Laporan kasus ITanggal 6 November 2012, jarn 7 3A WIB.
Kepada Yth.
PERANAN RADIOLOGI PADA KASUSTUMORGLOMUS JULARIS
Pembimbing:
Narasumber :
dr. Rahmad Mulyadi, SpRad(K)
dr. Harim Priyono, SpTHT-KL
dr. Benyamin Makes, SpPA(K)
dr. L. Liza NellytaPenyaji :
Disampaikan Dalam Ran gkaProgram Pendidikan Dokter Spesialis I
Departemen Radiologi
Fakultas Kedokteran flniversitas IndonesiaRumah Sakit Cipto
Mangunkusumo
Jakarta z0l2;
-
ABSTRAK
Glomus jugularis adalah tumor yang jarang ditemukan, tumbuh
lambat danhipervaskular, ditemukan pada foramen jugularis tulang
temporal. Tumor jenis ini masuk kedalam kelompok tumor yang disebut
paraganglioma, yang dapat ditemukan pada beragamlokasi dan juga
termasuk didalamnya adalah tumor carotid borb, glomus vagale, dan
glomustympanicmn Tumor glomus jugularis menempati porsi sebesar
0,6Vo dari seluruh neoplasmapada kepala dan leher, dan sebesar
0,03o/o dari seluruh neoplasma.
Pencitraan (imaging) adalah modalitas primer dalarn pemeriksaan
tumor glomus padakepala dan leher. Kombinasi antwa pemeriksaan CT
scan dengan kontras, nwgnelicresononce imaging (MRI), dan
angiografi merupakan cara yang ideal dalarn mendiagnosisdan
melokalisir tumor tersebut. Pemeriksaan angiografi memiliki peranan
yang penting,terutama jika modalitas pemeriksaan yang lain tidak
dapat memberikan diagnosis yang jelas,atau pada kondisi dimana
tindakan embolisasi hendak dilakukan.
Gejala yang paling sering ditemukan adalah tuli konduktif dan
tinitus pulsatil. Gejalalainnya dapat berupa rasa penuh dalam
telinga dan otorea. Pada sekitar 2-4o/o kasus.hipertensi dan
takikardi menjadi gejala awal dari tumor ini, dimana hal ini
disebabkan olehproduksi katekolamin, norepinefrin, atau dopamin
oleh sel-sel tumor.
Diagnosis radiologis tumor glomus jugularis dapat ditegakkan
jika ditemukan invasitulang destnrktif penneatif pada pemeriksaan
CT ,scan, disertai adanya massa pada foramenjugularis dengan aliran
darah yang prominen pada pemeriksaan MRI serta pola
penyebaransuperolateral (dari foramen jugularis ke telinga
tengah).
Kata kunci: Tumor glomus jugularis, pemeriksaan radiologis.
-
ABSTRACT
Glomus jugulare tumor is a rare, .slow-growing, and
hypertascular tumor, found inthe.iugular foramen of the temporal
hone. Tumor of this type belong to the tumor calledparaganglioma,
which can be.found at various locations and also included carotid
bodytumors, glomus vagale, and glomus tympanicum. Glomus jugulare
tumor acoounted.for 0.6%of all neoplasms of the head and neck, and
0.03% of all neoplasms.
Imaging is the primary modality in the examination of glomus
tumors in the headand neck. The combination of a contrast C.T scan,
magnetic resonance imaging (MRI), andangiography is an ideal way in
diagnosing and localizing the tumor. Angiography plays animportant
role, especially if other examination modalities can not provide a
clear diagnosis,or in conditions which embolization is ahout to
do.
The most common stmptoms of glomus jugulare lumor are pulsatile
tinnitus andconductive deafness. Other symptonxs may include
fullness in the ear and otorrhea. In about2-1% of cases,
lrypertension and tachycardia mcty be the early symptoms of this
tumor, where
there is caused by the production of catecholamines,
norepinephrine, or dopamine by tumorcells.
Radiological diagnosis of glomus jugulare tumor include
permeative destructive ofthe bone on CT scan, tness at the lugular
foromen with prominent blood fl.ow on MRI andsuperolateral spread
pattern (from the jugular.foramen to the middle ear).
Keywords: glomus jugulare tumor, radiologt examination.
-
DAFTARISI
BAB 1. PENDAHULUAN ..........,..1BAB 2. LAPORAN KASUS
.,...,.,...2BAB 3. TINJAUAN PUSTAKA . ,, ,.. ... . 14
3.1. Sejarah .....143.2. Epidemiologi . ... . .. .143.3. Anatomi
dan Fisiologi Paraganglia ... ... ... ... ... .. 14
3.4. Lokasi Tumor .............I73.5. Klasifikasi... ....173.6.
Patofisiologi .....193.7. Garnbaran Klinis ... ......223.8.
PemeriksaanRadiologi .....23
3.8.1. Radiograf Konvensional ........233.8.2. CT Scan
.....233.8.3. MRr... ....253.8.4. Angiografi ......27
3.9. Diagnosa Banding .......283.10. Penatalaksanaan ... ...
..30
3.10.1. TatalaksanaNonPembedahan ........303.10.2. Tatalaksana
Pembedahan .....31
3.10.2.1. EmbolisasiPraPembedahan .........323.10.2.2.
Komplikasi ...... ................32
3.11. Prognosis ...... .... 33
BAB 4. DISKUSI KASUS ... ... ... 34BAB 5. RANGKUMAN .........
36DAFTAR PUSTAKA ... .., ..... 37
-
BAB 1PEI{DAHULUAI\
Glomus jugularis adalah tumor yang jarang ditemukan, tumbuh
lambat, hipervaskularyang ditemukan pada foramen jugularis tulang
temporal. Tumor jenis ini masuk ke dalamkelompok tumor yang disebut
paraganglioma, yang dapat ditemukan pada beragam lokasidan juga
termasuk didalamnya adalah tumor carotid body, glomus vagale, dan
glomustympanicum. Tumor glomus jugularis menempati porsi sebesar
0,6Yo dari seluruh neoplasmapada kepala dan leher, dan sebesar
O,03yo dari seluruh neoplasma.l
Tumor glomus jugularis banyak terjadi pada usia 40 -
60 tahun, umumnya perempuan
lebih banyak ditemukan 4 sampai 6 kali lipat dibandingkan
laki-laki. Perjalanan klinis daritumor glomus jugularis
merefleksikan pertumbuhannya yang lambat dan kurangnyagambaran
klinis yang diberikan, sehingga tumor ini sering tidak terdeteksi
dan diagnosisterlambat ditegakkan. Gambaran yang umum ditimbulkan
oleh tumor ini adalah tinituspulsatil yang kemudian diikuti dengan
hilangnya pendengaran.2J
Pencitraan (imaging) adalah modalitas primer dalam pemeriksaan
tumor glomus padakepala dan leher. Kombinasi antara pemeriksaan CT
scan dengan kontras, magneticresonance imaging (MRI), dan
angiografi merupakan caru yang ideal dalam mendiagnosisdan
melokalisir tumor tersebut. Pemeriksaan angiografi memiliki peranan
yang penting;terutama jika modalitas pemeriksaan yang lain tidak
dapat memberikan diagnosis yang jelas,atau padakondisi dimana
tindakan embolisasi hendak dilakukan. r'a
Laporan kasus ini disusun oleh penulis disebabkan besarnya
peranan pencitraan(imaging) dalam diagnosis dan tatalaksana suatu
tumor glomus jugularis.
-
BAB 2LAPORAN KASUS
Nama :Tn. IJenis kelamin : Laki-lakiUmur :29TahunTanggal MRS :
Selasa, 9-8-2011
Autoanamnesa:
Keluhan Utama: Keluar darah dari telinga kiri.Keluar darah dari
telinga kiri + 4hari yang lalu + 50cc, warna merah segar, berhenti
sendiri +Smenit. Riwayat keluar darah dari telinga kiri (+; sejak I
tahun yang lalu. Nyeri telinga (+),telinga berdenging (+), muka
mencong (+), pusing berputar (-), sakit kepala (+),
gangguanpendengaran (+).RPD: HT(-), DM(-), AlergiO.Riwayat penyakit
dalam keluarga: HT(-), DM(-), Alergi(-).Riwayat pekerjaan: os tidak
bekerja. Os anak ke-2 dari 3 bersaudara.
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : CMTD : 120180 xlmNadi : 76x/mPernapasan : 28xlm
Berat Badan : 62 kg
KeadaanUmum : baikKeadaan Grzr : baikSuhu : 3 6,4"C
Telinga :Auricular Dekstra: Liang Telinga lapang, Sekret(-),
Membrana Timpani intak, Reflek Cahaya(+).Auricular Sinistra: Liang
Telinga sempit terdapat pendorongan massa(+) dari bagian inferiorke
superior, Sekret(+) serous, Membrana Timpani belum dapat
dievaluasi.Otomikroskopi: Massa pada daerah membrana timpani;
kemerahan, tidak ada pulsasi,permukaan ditutupi dengan epitelium
kulit, tidak ada jaringan granulasi menyerupai massa.Massa
berbentuk kubah dengan dasar yang lebar pada canalis acusticus
inferior.
-
HidungKavum Nasi Dekstra: Kavum Nasi sempit, Konkha Inferior
hipertrofi, Sekret (-), SeptumDeviasi (-).Kavum Nasi Sinistra :
Kavum Nasi lapang, Konkha Inferior eutrofi, Sekret O, SeptumDeviasi
(-).
Tenggorok :Arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1
tenang, dinding faring posterior tenang.
Pemeriksaan audiologi :
Audiogram: severe mixed hearing /oss pada telinga kiri, dengan
level pendengaranpadaS3,TdB. Konduksi tulang pada 500, 1000, 2000
Hz dalam batas normal, pada 4000 Hz adalah >70 dB. Air bone
gapterdapatpada semua frekuensi (rata-rata > 40 dB).
Pemeriksaan saraf kranialis :
Kesan parese Nervus VII perifer sinistra(+) House-Brackman II,
Weber AD)AS.
Leher: KGB tidak membesar.
Dada(Paru dan Jantung), Perut, Punggung,dll: dbn.
Lain-lain :Hasil Laboratorium (9-8-201
1):IIbl4,5lHt44,4/Eri5,63lL9,9|Tr283A,ICV78,9|MCI125,8A4CHC32,7Nr23lCrO,9|SGOT17lSGPTl3^{BsAg0,05nonreaktif/AntiHcv0,620nonreaktifA.Ial49/K4,7|CI106,5/GDS84/PT11(12,0)l
APTT40(33,7)
-
CT Scan Leher
{' r\20 Mei 201 l, diagnosa klinis Tumor Glomus Jugularis
sinistra.
't^{*'{
-
Pemeriksaan CT Scan leher dengan pemberian media kontras iv,
dengan hasil sebagaiberikut:
Tampak massa jaringan lunak hipervaskuler yang menyangat kuat
pasca pemberian kontrasdi regio temporal kiri mulai dari tepi
superior kanalis akustikus ekstemus meluas ke mastoiddan regio
parafaring kiri disertai dengan destruksi os sphenoid daerah
tersebut.Pneumatisasi mastoid kiri tidak terlihat lagi dan sebagian
terlihat destruksi.
-
Massa tampak berasal dari vena jugularis, berukuran +3,09 x 3,18
x 3,51 cm yang jugamendapat feeding dari cabang-cabang arteri
carotis externa (a. maksilaris interna, a. faringeaasendens dan a.
temporalis).Arteri Carotis interna bentuk dan kaliber baik, tidak
tampak feeding arteri dari cabang ini.
Arteri Carotis externa dan interna sedikit terdorong oleh massa
tufiior, tidak tampakperlekatan tumor pada arteri carotis
interna.
Arteri Vertebralis kiri bentuk dan caliber baik, tidak tampak
keterlibatan terhadap tumor.Kesimpulan:Tumor vaskuler sangat
mungkin glomus jugularis kiri dengan feeding dari cabang-cabang
arteri carotis externa.
DSA dan Embolisasi(l1-8-2011), diagnosa klinis Tumor Glomus
Jugularis sinister class De-2
Ditemukan suatu massa hipervaskuler pada mastoid kiri dengan
drainase ke sigmoid kiri.Dilaktrkan selektif embolisasi terhadap
cabang utama a. meningea kiri sehingga terjadi oklusitotal dari
pembuluh daxaft yang mensuplai massa tersebut.
Anjuran: operasi removal fumor
Operasi (16-8-2011)o Dilakukan ligasi arteri carotis eksterna.o
Dilakuakan eksisi tumor dengan pendekatan modified infratemporal
tip A (Fisch)
dan diseksi kelenjar ipsilateral.
-
Patologi Anatomi (24-8-20 I l)
Pembesaran 10 X Pembesaran 40 XHistologik sesuai dengan glomus
tumorAnjuran: Sebaiknya dilakukan pulasan imunohistokimia
(Chromogranin A, Synaptophysin,serta S-100 protein) untuk
konfirmasi diagnosisnya.Imunohistokimia:
Synaptophysin (+;Chromogranin (+;5-100 protein: positif pada
sel-sel di bagian tepi kelompok tumor) Kesimpulan: Pulasan
imunohistokimia mendukung suatu Glomus tumor.
-
CT Scan Kepala dengan kontras (11-11-2011):
tt
ia.
a
a e
Glomus jugularis post reseksi dibandingkan dengan foto
sebelumnya tanggal 20'05'2011'saat ini terlihat defek pada mastoid
kiri, massa di daerah fossa posterior kiri relatif stqa.
-
MRI & MRA Kepala(28-ll-201 1):l--.
4-l' l
r
rb
-
II
-
|l
-
l2
-
o Massa vascular dimeluas ke CpA kiriservikal bagtan
atas.mengecil.. Mastoiditis kiri.
carotid space kiri setinggi revel nasofaring, mengisi os mastoid
kiriyang mendapat feeding dari cabang-cabang a. vertebralis kiri
segmenDibandingkan dengan cr scan tgr 20-0s-20r1,
'kuran massa tampak
o Lipoma di subkutis re$o temporooccipital kiri
Radioterapi SRS(22-12'201 1): Dilalcukan radiasi eksterna
lOGray
13
-
Gambar 1. Pembagian difuse neuroendoccrine system (DNES) menurut
Glenner dan GrimleyT
Earcanal
lnternalcarclid adery
IX
Gambar 2. Anatomi dari paraganglia kepala dan lehe/
Paraganglia jugulotimpanik yang terletak sepanjang saraf
Jacobson berasal darinervus glossofaringeus (D(), sedangkan yang
terletak di sepanjang saraf Arnold berhubungandengan nervus vagps
(X) atau berhubungan dengan nervus glossofaringeus melalui
''h4t$arh6
Aurrcular trrancttnf X {Arnolcti
Sr-rpcrior..lanclirtxr of X
lntornal jugular veJugirlar canaf
15
-
BAB 3
TNJAUAN PUSTAI(A
3.1. Sejarah
Haller memperkenalkan untuk pertama kalinya tumor glomus kepala
dan leher pada
tahun 1762, saat ia menggambarkan massa pada bifurkasio karotis
yang memiliki strukturmenyerupai badan glomus. Pada tahun 1950,
Mulligan memberi nama neoplasma ini sebagaichemodectoma wfiuk
meggambarkan asal dari tumor ini, yaitu sel-sel kemoreseptor.
Padatahun 1974, Glenner dan Grimley menamakannya paraganglioma,
berdasarkan padakarakteristik anatomis dan fisiologis tumor
tersebut, dan Guild yang pertama kalimemberikan narna tumor glomus
jugularis.3's
3.2. Epidemiologi
Insidens tumor glomus jugularis per tahun adalah sebesar I kasus
per 1,3 jutapenduduk. Walaupun terhitung jarang, tumor glomus
jugularis merupakan tumor yang palingsering pada telinga tengah dan
merupakan tumor kedua terbanyak pada tulang temporalsetelah tumor
schwannoma. Riwayat familial juga dapatditemukan pada tumor
ini.2't'6
Tumor ini umumnya terjadi pada individu berumur 40-70 tahun,
dengan perbandinganantara laki'laki dengan perempuan adalah l:3-6.
Tercatat juga bahwa tumor ini lebih seringditemukan pada sisi
kiri.3
3.3. Anatomi dan Fisiologi Paraganglia
Paraganglia adalah bagian dari dffise neuroendocrine systern
(DNES); yangberasaldari sel-sel progenitor dari neural crest. Sama
halnya dengan anggota DNES lainnya,paraganglia juga terdiri atas
dua jenis sel yaitu chief cells dan sustentacular cel/s.
Menurutklasifikasi Glenner dan Grimley, paraganglia jugulotimpanik
termasuk ke dalam kelompokparagangliabrankiomerik dan berhubungan
erat dengan pembuluh-pembuluh arteri dan saraf-
saraf kranial; paraganglia jugulotimpanik berasal dari kantung
kedua fanngeal.T
T4
-
ii,..
i-*r, c_l':lLo i--_-_-.-*-:I i_t"su!llv*f1li. i
I
i- ._1-s"o.ru*on-l
l--'u i..v,;gt;ili,_.-I .
---.' .-
l--iggl.'jirii - i o"n .up,ri,,t,,r,y II L_------ ..--_--
-.----
.
-.rIt iorrr,tuii
Gambar 1. Pembagian dffise neuroendoccrine system (DNES) menurut
Glenner dan GrimleyT
Nerve ol henng
Gambar 2. Anatomi dari paraganglia kepala dan lehe/
Paraganglia jugulotimpanik yang terletak sepanjang saraf
Jacobson berasal darinervus glossofaringeus (D(), sedangkan yang
terletak di separ{ang saraf Arnold berhubungandengan nervus vagus
(X) atau berhubungan dengan nervus glossofaringeus melalui
Jts$trbrfr\
Aurrcular btancttof X {Arnoldi
Suireriorflanqirtxr of X
lnternal iugular verr
15
-
anastomosis dengan neryus vagus. Cabang timpanika inferior dari
arteri faringeal asendensberfungsi sebagai suplai darah utama bagi
paraganglia jugulotimpanika.T
Foramen jugularis kadang disebut juga sebagai foramen lacerum
posterior terletakpada lantai fossa posterior, posterolateral dari
canalis caroticum, di antara pars petrosa ostemporale
(anterolateral) dan os occipitale (posteromedial). Secara
konvensional, isi dariforamen jugularis dibagi atas pars nervosa
yang terletak anteromedial, dan pars vasculosayang terletak
posterolateral.s'e
Gambar 3. Pencitraan rekonstruksi 3 dimensi CT-scan pada basis
cranii (64-s/ice) (A) Bagian inferior,menunjukkan fossa jugularis
berbentuk lonjong (panah) tepat di belakang prosesus mastoideus.
(B) Bagian
superior, menunjukkan tuberkulumjugularis (kepala panah putih)
terletak medial dari fossajugularis (panahhitam). Lekukan dari
kanalis hypoglossus (panah lengkung putih) terletak inferior dan
medial dari foramen
jugularis. Foramen iaierum (tanda bintang) dan foramen ovale
(kepala panah hitam)8
Chief cells berfwrgsi untuk memproduksi neuropeptida dan
katekolamin, danmenyimpannya pada granula sitoplasmik. Urutan
produksi dan metabolisme katekolamin
ditunjukkan pada gambar 4.3'7
t6
-
Active agents Motabolic breakdown products
Gambar 4. Skema produksi dan metabolisme dari katekolami/
Enzim metiltransferase penting untuk mengkonversi norepinefrin
menjadi epinefrin,dan hanya ditemukan pada medulla adrenal,
jantung, dan otak. Sehingga, hanya norepinefrinyang dapat
berakumulasi pada chief cells dari paraganglia ekstra-adrenal.
Tumor padaparaganglia ekstra-adrenal (paraganglioma) memiliki
kemampuan untuk mensekresinorepinefrin, sehingga dapat ditemukan
adanya peningkatan kadar normetanefrin dan asamvanililmandelat
(VMA) pada urin.7
3.4. Lokasi Tumor
Tumor glomus jugularis adalahjenis tumor paraganglioma yang
terletak pada daerahforamen jugularis yaitu pada adventisia dari
kubah bulbus jugularis, dinding tulang darisaluran timpanik yang
berhubungan dengan cabang timpanik dari nervus D( dan X, padatulang
promontorium dekat dengan mukosa telinga tengah.l'8
3.5. Klasifikasi
Klasifikasi tumor glomus menggunakan klasifikasi menurut
Glasscock-Jackson danmenurut Fisch. Klasifikasi Fisch adalah
klasifikasi yang dikemukakan oleh Oldring, dkk.(Zurich) pada tahun
1979 dan didasarkan pada perluasan dari tumor; klasifikasi
Glasscock-Jackson dikemukakan oleh Glasscock dan Jackson pada tahun
1982 (Nashville) dandidasarkan pada tempat asal tumor dan
perluasannya.s't0
T7
-
Class Description
A Tumors arising along the tympanic plenrs on the middle ear
promontoryB Tumors arising from the inferior tympanic canal of the
hypotympanum;
may invade the middle ear and mastoid; cortical bone over
jugular bulb isintact; carotid canal is intact
C Tumors arising in dome ofjugular bulb and involving the
overlying corticalbone
cl Tumors eroding the carotid canal, but not involving the
carotid arteryC2 Tumors involving the vertical carotid canal
C3 Tumors involving the horizontal carotid canal; foramen
lacerum free tumor
C4 Tumors involving the foramen lacerum and the cavernous sinusD
Tumors with intracranial extension of posterior fossa
Del Extradural tumors of 2 cm medial dural displacement
Dir Intradural tumors (2 cmDi2 Intradural tumors >2 cmDi3
Neuro surgically unresectable tumors
Tabel l. Klasifikasi Fisch untuk tumor glomus3'7'10
Tabel 2. Klasifikasi Glasscock-Jackson untuk tumor glomus5'7
Glomus tvmpanicumTvPe I Small mass limited to the promontorvType
II Tumor completely filling the middle ear spaceTvpe III Tumor
filline the middle ear and extending into the mastoidType IV Tumor
filling the middle ear, extending into the mastoid orthrough the
tympanic membrane to fill
the external auditory canal: may also extend anteriorto the
internal carotid arteryGlomus jugularisType I Small tumor involving
the 'iugular bulb, middle ear, and mastoidType II Tumor extending
under the internal auditory canal; may have intracranial
extensionType III Tumor extending into petrous apex; may have
intracranial extensionType IV Tumor extending beyond the petrous
apex into the clivus or infratemporal fossa; may have
intracranial extension
18
-
3.6. Patofisiologi
Tumor glomus jugularis bersifat lokal invasif, meluas di dalam
tulang temporalmelalui struktur yang tidak terlalu padat
(resistensi rendah) seperti sel-sel udara (air cells),lumen
vaskular, foramen dasar tengkorak, dan tuba eustachius; juga dapat
ditemukanperluasan intra- dan ekstrakranial, sama halnya dengan
perluasan ke sinus sigmoid dan sinuspetrosa inferior. 3' lo' I
I
Gambar 5. Pola penyebaran dari tumor glomus jugularisT
T9
-
7:*t'.+
C
Gambar 6. Tumor glomus jugularis yang meluas hinga ke telinga
tengah, dengan arteri utamayang berasal dari arteri faringeal
asendens (panah))
Chief cell merupakan sel asal dari tumor dan mengandung
asetilkolin, katekolamin,dan serotonin. Temuan klasik berupa
kelompok chief cell yang disebut zellballen dandikelilingi dengan
stroma fibrovaskular. Jika dibandingkan dengan chief cell yang
nonneoplastik, pada chief cell yang bersifat neoplastik memberikan
gambaran pleomorfismedengan bentuk sel berupa bentuk ovoid hingga
polihedral. Nuklei nampak vesikular hinggahiperkromatik dan dapat
berbentuk bulat atau lonjong. Pemeriksaan imunohistokimiamembantu
dalam mengidentifikasi kondisi patologik dari tumor glomus
jugularis.Chromogranin, synaptopltysin, dan neuron-specific
endolase (NSE) untuk mengidentifikasichief cell s, dan S- I 00
untuk mengidentifikasi sustentacular cells.a'6
20
-
f\rlhr
brI,-*
f,i- * '-
lr
f#{srGambar 7. Tumor glomus jugularis. A. Tumor yang terletak di
belakang membrana timpani, B. Gambaran
histopatologi tumor glomus jugularis, C. Sejumlah wstentacular
cel/s (protein 5-100), D. Sel-sel tumor berupasel-sel multinukleus.
E dan F, Dengan pewarnaan H&E 40x dan 145x terlihat secara
histologis, tumor glomusterdiri dari jaringan padat kapiler-kapiler
sinusoidal berdinding tipis yang mengelilingi kumpulan sel-sel
tumor
("Zellballen") seperti glomerulus atau alveolar seperti sarang
sel tumor6'12
"l
2I
-
3.7. Gambaran Klinis
Perjalanan klinis dari tumor glomus jugularis mencerminkan sifat
dari tumor ini yangtumbuh lambat, sehingga sering terjadi diagnosis
terlambat ditegakkan dan tumor sudahmemiliki ukuran yang besar saat
pertama kali ditemukan.r3
Gejala yang paling sering ditemukan adalah tuli konduktif dan
tinitus pulsatil. Gejalalainnya dapat berupa rasa penuh dalam
telinga dan otorea. Pada sekitar 2-4o/o kasus,hipertensi dan
takikardi menjadi gejala awal dari tumor ini, dimana hal ini
disebabkan olehproduksi katekolamin, norepinefrin, atau dopamin
oleh sel-sel tumor.T'13'14
Keterlibatan saraf-saraf kranial akan memberikan gejala berupa
disfagia dan suaraserak. Kelumpuhan pada saraf IX, X, XI (sindrom
foramen jugularis/sindrom Vernet)merupakan gambaran yang
patognomonik untuk tumor ini; dan pada l}Yo kasus tumorglomus
jugularis memberikan gambaran kelumpuhan pada saraf D( sampai XII
(sindromCollet-sicard) danjuga kelumpuhan pada nennrs fasialis (N
VID.7'15
Pada pemeriksaan otoskopi, didapatkan massa berwarna
merah-kebiruan, pulsatil dibelakang membrana timpani yang memucat
saat dilakukan tekanan positif pada pemeriksaan
otoskopi pneumatik (tanda Brovrn). Pemeriksaan audiologi
menunjukkan adanya kehilanganpendengaran campuran (konduktif dan
sensorineural). 7' I I
Gambar 8. Otoskopi dari suatu tumor glomus jugularisr2
22
-
3.8. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi berperan dalam menentukan lokasi dan
perluasan dari tumor,
menentukan pendekatan surgikal yang akan dilakukan, dan untuk
memprediksi mortalitas dan
morbiditas operatif. Kombinasi antara pemeriksaan CT scan,
magnetic resonance imaging(MRI), dan angiografi dapat memberikan
diagnosis dan lokasi yang tepat dari tumor.1'83.8.1. Radiografi
konvensional
Kecurigaan adanya tumor glomus jugularis pada radiograf
konvensional ditunjukkandengan adanya dilatasi dari foramen
jugularis yang bersifat ireguler pada radiograf
dasartengkorak.s
Gambar 9. Radiografkonvensional dasar tengkorak, menunjukkan
adanya dilatasi ireguler padaforamen jugul ari s (panah))
3.8.2. CT Scan
CT scan adalah teknik pencitraan yang baik dalam
mengidentifikasi paragangliomadan adanya invasi ke tulang. CT scan
akan memberikan bayangan massa yang homogendisertai dengan
penyangatan yang sangat kuat setelah pemberian zat
kontras,16'17
Tumor glomus jugularis memiliki kualitas pencitraan yang hampir
sama denganparaganglioma lainnya, namun adanya keterlibatan yang
dini pada tulang dasar tengkorak dan
perluasan intrakranial sehingga tumor glomus jugularis memiliki
karakteristik tersendiri;
23
-
dibutuhkan irisan yang cukup tipis (1-3 mm) untuk mengevaluasi
struktur anatomi yangrumit dari tulang temporal. Temuan awal
diantaranya pelebaran foramen jugularis disertaidengan iregularitas
tepi tulang. Seiring pertumbuhan dari tumor, ditemukan gambaran
"moth-eoten" pada foramen jugularis dan destruksi pada tulang
sekitarnya, termasuk spinakarotikojugular. Erosi pada spina ini
membantu untuk membedakan tumor glomus jugularisyang telah
menginvasi telinga tengah dari paraganglioma timpanikum yang
berasal darimesotimpanum. t6'18
Gambar 10. Potongan koronal CT scan tulang temporal menunjukkan
tumor glomus jugularis yang meluashingga hipotimpanum (anak panah).
Juga nampak gambaran "moth-ealen" pada daerah bertulang bulbus
jugularisT
Gambar I l. Destruksi permeatif pada tulang dasar tengkorak yang
melibatkan sel-sel udara mastoidr
24
-
3.8.3. MRr
Sama halnya dengan pemeriksaan CT scan, pemeriksaan MR[ dengan
penyangatankontras sangat penting untuk diagnosis. Pemeriksaan MRI
tanpa kontras dapat menunjukkantumor glomus jugularis, namun dengan
adanya penyangatan massa dengan kontras diagnosistumor glomus
jugularis dapat ditegakkan. Pemeriksaan MRI unggul
dalammemvisualisasikan detil jaringan lunak; keterlibatan
intrakranial, dural, dan saraf.r'7
Magnetic resonance angiography G!m.A) adalah pemeriksaan MRI
untukmengevaluasi struktur pembuluh darah tanpa menggunakan bahan
konfras terionisasi,sehingga dapat memberikan gambaran pembuluh
darah utama dari kepala dan leher yangsangat baik, adanya
pergeseran pembuluh darah, perluasan tumor, dan kemungkinan
adanyagangguan pada aliran darah (gambar l2).tJ
Teknik pemeriksaan MRA dapat dikategorikan ke dalam tiga teknik
yaitu: phasecontrast MM, time offlight MRI, dan contrast-enhanced
MM.t0
Gambar 12. MRI aksial dari tumor glomus jugularis, dengan
keterlibatan tulang petrosa dan meluas hingga fossakranial
posterio/
Gambar 13. MRI Tl aksial dengan kontras menunjukkan massa yang
menyangat pada dasar tengkorakr
25
-
Gambar 14. MRI Tl koronal dengan kontras menunjukkan massa yang
menonjol hingga ke foramen jugularisl
Gambar 15. Magnetic resorumce mgiogrnn (l{RA) dari paraganglioma
yang menunjukkan adanyaperenggangan pada bifurkasio karotis dan
pergeseran ke posterior dari arteri karotis interna'
Pada pemeriksaan dengan menggunakan kontras, dapat terlihat
adanya penyangatanpada massa tumor, pola vaskular berupa salt and
pepper yangterlihat di dalam tumor dimanapola vaskular ini
merupakan tanda adanya neovaskularisasi intrinsik pada tumor. Pola
inipaling jelas terlihat pada pencitraan T2 daxil\rnlr
26
-
Gambarl6. MRI T2 aksial menunjukkan pola vaskular salt and
pepper pada substansi tumorl
3.8.4. Angiografi
Angiografi memainkan peranan penting dalam evaluasi
paraganglioma khususnyatumor glomus jugularis, terutama jika
tindakan pembedahan akan dilakukan. Padapemeriksaan angiografi akan
didapatkan gambaran tumor yang hipervaskular yang terletakpada
daerah percabangan pembuluh darah karotis eksterna. Lokasi ini
penting untukmembedakan antara tumor glomus jugularis dengan tumlor
lainnya yang bersifathipervaskular.l
Gambar 17. Tumor metastasis dari renal cell cqrcinoma (biopsi)
ke limfonodus laring dan membentuk massahipervaskular yang
menyerupai suatu tumor glomus. Massa ini tidak terletak pada lokasi
yang spesifik untuk
suatu tumor glomusl
27
-
Gambar 18. Angiogram carotis fase akhir (vena) menunjukkan tumor
glomus jugularis yang meluas dari sinustransveisum (superior)
hingga vena jugularis inferior (inferior). @itunjukkan dengan
panah)7
Pemeriksaan angiografi juga dapat menunjukkan feeding arteries
sekaligus dapatdilakukan tindakan embolisasi pra bedah. Arteri
faringeal asendens dan cabang stilomastoiddari arteri oksipital
merupakan feeding arteries yang umum pada tumor glomus
jugularisro.Tindakan embolisasi pra bedah memiliki keuntungan
seperti; berkurangnya ukuran tumor dan
batas tumor yang semakin jelas sehingga tindakan manipulasi pada
struktur di sekitar tumordapat diminimalisir, dan berkurangnya
perdarahan saat dilakukan diseksi pada tumor.T
3.9. Diagnosa Banding
Tumor glomus jugularis didiagnosa banding dengan:
1. Schwannoma
Beberapa karakteristik CT scan dan MRI yang membedakan
schwannoma dengantumor glomus jugularis diantaranya; paoe. CT dan
MRI pasca kontras memberikan gambaranfumor vaskular berbatas tegas,
dan pada citra bone-window memberikan gambaranpembesaran foramen
jugularis berbatas jelas, dan scalloping. Pada pemeriksaan
DSA,schwannoma tidak menunjukkan adanya pedikel pembuluh
darah.s
28
-
Gambar 19. Schwannoma pada foramen jugularis kiri. (A) Citra
bone-window menunjukkan pelebaransignifikan pada foramen jugularis.
(B,C) CT scan setelah pemberian-kontras menunjukkan lesi (panah)
yang
meluas ke arah ekstra-kranials
2. Meningioma pada foramen jugularisPada meningioma, terdapat
gambaran kalsifikasi parsial dan infiltrasi pada ruang
diploe basis cranii sehingga memberikan gambaran hiperostosis.
Pada CT scanmemperlihatkan gambaran sklerotik permeatif pada batas
tulang foramen jugularis.s
Gambar 20. Meningioma pada foramen jugularis kanan. (A) CT scan
aksial dengan kontras menunjukkan lesiyang menyangat pada sudut
serebellopontin, foramenjugularis, dan fossa infratemporalis;
dengan batas ventral
yang tegas. (B) CT scan koronal dengan kontras menunjukkan
sklerosi_s pada fossajugularis kanan denganarsitektur normal yang
ttap terjaga"
29
-
3. Tumor metastasis pada foramen jugularisPada metastasis
biasanya menunjukkan kurangnya sinyal pada citra TZ atau
kurangnya aliran darah, juga ditemukan adanya destruksi tulang.
pada angiografimenunjukkan lokasi yang tidak khas untuk suatu tumor
glomus jugularis (gambar l3).t't
3.10. Penatalaksanaan
Tatalaksana tumor glomus jugularis meliputi tatalaksana non
pembedahan danpembedahan.lo
3.10.1. Tatalaksana non pembedahanTatalaksana non pembedahan
meliputi observasi dan radiasi.1. Observasi
Tindakan ini dapat dilakukan pada pasien dengan keluhan yang
minimal,utamanya pada pasien lanjut usia; karena tumor ini
bertumbuh lambat. MRI serialdapat dilakukan untuk memantau
pertumbuhan dari tumor. Tindakan observasi inikurang dapat diterima
pada pasien yang berusia lebih muda karena tumor ini dapatbertumbuh
terus seiring dengan pertambahan usia.7,l0
2. Radiasi
Terapi radiasi pada tumor glomus jugularis dapat bermanfaat pada
pasien-pasien lanjut usia yang simtomatik atau pada pasien-pasien
yang tidak maumenjalani reseksi pembedahan. Terapi radiasi
stereotafttik pasca operasi dapatdiberikan pada pasien-pasien
dimana tidak dapat dilakukan pengangkatan tumorsecara
keseluruhan.le
Indikasi radioterapi primer pada tumor glomus jugularis adalah:
pasien berusialebih tua dari 60 tahun, adanya indikasi kontra untuk
tindakan pembedahantermasuk diantaranya alasan pribadi dari pasien,
tumor yang tidak resektabel danberukuran besar bilateral. re
Radioterapi juga digunakan sebagai terapi primer pada tumor
glomusjugularis, dimana modalitas yang digunakan adalah radioterapi
konvensionalterfraksinasi dan stereotactic radiosurgery (SRS).
Pemilihan tindakan radioterapi
30
-
harus didahului dengan memastikan diagnosis baik secara
histopatologi (mis.biopsi aspirasi jarum halus) dan secara
radiologis.T're
Terapi dikatakan berhasil jika, ukuran tumor tetap stabil atau
mengalamiregresi (local control) dan gejala neurologis yang membaik
atau tidak progresif.T
Radioterapi terfraksinasi pada tumor glomus jugularis memberikan
angkakontrol Iokal (local control) sebesar 65%-100%, dengan dosis
yang umumdigunakan sebesar 45Gy / 5 minggu. Perbaikan neurologis
bervariasi denganrentang 0-83Vo.7
Komplikasi radioterapi terfraksinasi berkaitan dengan penggunaan
dosis yang
berlebihan, teknik yang tidak tepat (penggunaan orthovoltage
atau implanradium), dan reiradiasi. Komplikasi yang dapat timbul
berupa osteoradionecrosis,otitis kronis, nekrosis pada otak,
trismus, dan neoplasma.t
Dua metode digunakan untuk melakukan radiasi stereotaktik
yaitumennggunakan sumber radioaktif cobalt (Gamma Knfe) atau
menggunakanpembentukan radiasi dari akselerator linier (LINAC).
Dosis yang digunakanberkisar antara 15 Gy sampai 32 Gy, dengan
dosis rata-rata yang digunakansebesar 15 Gy. Metode stereotactic
radiosurgery (SRS) ini memiliki keunggulandimana seluruh proses
(pencitraan, perencanaan tindakan, dan tatalaksana)dilakukan dalam
satu sesi. SRS memiliki keterbatasan untuk lesi yang berukuranlebih
dari 4 cm, terletak di bawah rangka stereotaktik (lesi yang berasal
ataumeluas pada leher bagian atas tidak dapat terjangkau dengan
rangka stereotaktik).Komplikasi dari SRS seperti neuropati laanial,
gangguan pendengaran, danvertigo.T
3.10.2. Tatala}cana pembedahanUntuk tumor kecil tipe B atau Cl,
pembedahan dapat dilakukan jika resiko
pembedahan yang timbul dapat diterima. Pembedahan juga harus
dilakukan pada tumorparaganglioma "kompleks" seperti: 1. memiliki
perluasan intrakranial masif atau perluasan
pada daerah petroklival yang dapat memberikan gangguan pada
batang otak, 2. pasien yang
sebelumnya telah mendapatkan radioterapi, 3. kemungkinan
bersifat maligna, atau 4. tumoryang terlalu besar untuk dilakukan
tindakan iradiasi (pada keadaan ini, tindakan reseksisubtotal akan
diikuti dengan radioterapi). Kontraindikasi relatif meliputi:
keterlibatan luasintrakranial dan basis kranii, umur tua, adarrya
komorbid, tumor ynag bersifat bilateral atau
31
-
multipel (dapat menimbulkan morbiditas pasca pembedahan yang
tidak dapat diterim sepertikelumpuhan bilateral nervus
kranialis).7
3.10.2.1 Embolisasi pra pembedahan
Tujuan utama dari embolisasi pra pembedahan adalah memberikan
bahan emboli padapembuluh darah dari tumor secara selektif tanpa
menimbulkan migrasi bahan emboli ke arah
distal. Angiografi pasca embolisasi akan menunjukkan
hilangnya'oblush" pada tumor disertaisistem karotis eksterna yang
tetap paten.T
Embolisasi dapat mengurangi massa tumor hingga sebesar 25Yo,
yang secara klinis
ditandai dengan berkurangnya bruit dan tinitus pulsatil.
Berkurangnya ukuran tumor inimemberikan keuntungan pada saat
pembedahan.T
Tindakan embolisasi dapat menggunakan bahan seperti coil
(berbahan besi atauplatinum), gelfoam, partikel polivinil alkohol,
dan N-butyl cyanoacrylate glue. Penggunaanbahan selain coil harus
dilakukan secara hati-hati karena dapat menimbulkan
embolisasidistal yang tidak dikehendaki.T
Namun, tidak pada semua tumor glomus jugularis dilakukan
tindakan embolisasi prabedah. Lokasi, pengalaman ahli bedah, dan
ahli intervensi harus menjadi pertimbangan untuktindakan
embolisasi; tumor yang terletak pada rongga telinga tengah jika
telah ditangani olehahli bedah otologi yang berpengalaman, tidak
perlu lagi untuk dilakukan tindakan embolisasipra bedah.T
Tindakan pembedahan dilakukan dalam dua hari setelah tindakan
angiografi danembolisasi dengan tujuan menghindari terbentuknya
pembuluh darah kolateral oleh tumordan efek inflamasi pasca
tindakan embolisasi. Pemberian steroid kerja menengah
dapatdigunakan jika diperkirakan edema pada tumor dapat mengganggu
tindakan diseksi.T
3.10.2.2. KomplikasiKomplikasi tindakan pembedahan pada tumor
glomus dikelompokkan dalam: cedera
saraf kranial, cedera vaskular, dan cedera pada badan karotis
(carotid body).'Cedera saraf kranial merupakan komplikasi yang umum
terjadi pada tindakan reseksi
kepala dan leher. Tumor yang besar yang melibatkan tulang
temporal dapat menginfiltrasi di
antara fasikel serafkranial,tanpa menyebabkan adanya gangguan
pada saraftersebut. Jikahendak dilakukan reseksi total tumor, maka
saraf ini harus diikutkan dalam tindakan reseksi.
Perluasan intrakranial, defisit saraf kranial pra pembedahan,
dan perluasan infratemporal dari
tumor merupakan faktor prediktor keterlibatan dari saraf kranial
yang ekstensif dimana akan
32
-
dibutuhkan tindakan untuk mengorbankan seluruh saraf kranial
pada foramen jugularis agardapat dilakukan reseksi tumor secara
adekuat.T
Komplikasi vaskular yang dapat timbul pada pembedahan
paraganglioma adalahstroke, dimana komplikasi ini timbul akibat
cedra pada arteri karotis interna.T
Cedera pada badan karotis menyebabkan gangguan fungsi
baroreseptif (barore/lexfailure syndrome) yang bermanifestasi
berupa hipertensi dan takikardia persisten. Gangguanini biasanya
diatasi dengan pemberian antagonis-o, klonidin, maupun natrium
nitroprusid.T
3.11. Prognosis
Tumor glomus jugularis adalah tumor yang bertumbuh lambat yang
terus bertumbuh.Metastasis dapat timbul pada 4o/o kasus, lesi
metastatik dapat ditemukan pada paru-paru,limfonodus, hati, tulang
belakang tulang rusuk, dan limpa.13
33
-
BAB 4
DISKUSI I(ASUS
Walaupun terletak pada berbagai regio organ, paraganglia pada
tubuh manusiamerupakan suatu sitem organ yang homolog dengan
kesamaan anatomi dan fungsi. Karakter
dari tumor pada kelompok ini adalah derajat vaskularisasi yang
sangat tinggi, seluruhjaringan saling bertautan dengan suatu
anyaman pembuluh darah.
Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan klinis otorea
disertai tinnitus danparalisis dari saraf fasialis. Keluhan klinis
ini sesuai dengan gambaran klasik dari suatuparaganglioma dimana
gejala yang sering dikeluhkan adalah tinitus pulsatil dan otorea.'
Padapemeriksaan fisik THT didapatkan adanya suatu massa kemerahan
pada membrana timpaniyang menunjukkan sifat dari tumor ini yang
hipervaskular.
Lokasi dari tumor ini ditentukan dengan modalitas pencitraan CT
scan dan magneticresonance imaging (Nm.D. Tindakan angiografi yang
dilakukan memberikan informasitentang konfigurasi dari
pembuluh-pembuluh darah besertafeeding artery dari tumor ini
yang
penting untuk rencana embolisasi pra pembedahan.T Pada kasus ini
tampak massa jaringanlunak hipervaskuler yang menyangat kuat pasca
pemberian kontras di regio temporal kirimulai dari tepi superior
kanalis akustikus eksternus meluas ke mastoid dan regio
parafaring
kiri disertrai dengan destruksi os sphenoid daerah tersebut.Pada
pemeriksaan CT scan adalah teknik pencitraan yang baik dalam
mengidentifikasi adanya invasi ke tulang,ru'tt Pneumatisasi dari
mastoid sudah tidak terlihat
lagi yang menunjukkan bahwa mastoid telah mengalami destruksi
oleh tumor, juga destruksipada os sphenoid. Adanya gambaran
destruktif permeatif pada jaringan tulang dapatdikelirukan dengan
suatu keganasan, oleh karena itu diperlukan modalitas diagnostik
lainnya
untuk menegakkan diagnosa tumor glomus jugularis.Pada
pemeriksaan MR[, juga dapat ditemukan adanya gambaran salt and
pepper
karena lesi yang ditemukan berukuran > 2cm. Gambaran salt and
pepper disebabkan oleh
adanya perdarahan dan aliran berkecepatan tinggi dari pembuluh
darah arten.T Pada pasienini, karena lesi yang ditemukan cukup
besar (>2 cm) maka pemeriksaan dengan MRIkonvensional dapat
memberikan informasi tentang lesi ini. Jika lesinya kecil, maka
dapatdiberikan kontras seperti GD-DTPA, 60 detik setelah
penyuntikan zat kontas dapat terlihatlesi dengan intensitas yang
meningkat.s
34
-
Diagnosis tumor glomus jugularis dapat ditegakkan jika:
ditemukan invasi tulangdestruktif permeatif pada pemeriksaan CT
scan, disertai adanya massa pada foramenjugularis dengan aliran
darah yang prominen pada pemeriksaan MR[, serta pola
penyebaransuperolateral (dari foramen jugularis ke telinga
tengah).i Pada kasus ini, ketiga kriteriatersebut terpenuhi
sehingga secara klinis diagnosis tumor glomus jugularis dapat
ditegakkan.Selanjutnya, dilakukan tindakan angiografi dan
embolisasi pada pembuluh darah utama.
Setelah dilakukan tindakan embolisasi selektif, dilakukan
tindakan reseksi padatumor. Karena banyaknya perlengketan arftara
tumor dan jaringan sekitarnya, terutama padasaraf kranial maka
reseksi yang dilakukan adalah reseksi subtotal. Tindakan reseksi
selainuntuk mengurangi massa tumor, juga bertujuan untuk mengambil
contoh jaringan untukpemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan
histopatologi mengkonfirmasi bahwa tumor iniadalah suatu glomus
tumor. Penatalaksanaan selanjutnya adalah dengan tindakan
radiasi.Tindakan radiasi dilakukan dengan harapan dapat meatikan
jaringan tumor yang tersisa.
35
-
BABVRANGKUMAN
Tumor glomus jugularis adalah suatu tumor paraganglia yang
bersifat jarang, tumbuhlambat dan hipervaskular yang terletak pada
foramen jugularis. Pemeriksaan radiologismemegang peranan yang
sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana tumor ini.
Pemeriksaan radiologis yang umumnya dilakukan berkaitan dengan
tumor glomusjugularis adalah CT scan,MRI dan angiografi.
Pemeriksaan CT scan berperan untuk melihatperluasan tumor dan
adanya destruksi pada tulang di sekitar tumor; MRI berperan
dalammelokalisir tumor dan hubungannya dengan jaringan lunak
sekitar tumor; dan angiografiberperan dalam menilai pola
vaskularisasi dari tumor.
36
-
DAFTARPUSTAKA
1. Koenigsberg RA. Imaging of Head and Neck Glomus Tumors.
Medscape; 2011 [updatedAugustus l8'h, 20ll; cited 20ll November
23^h Available from:http://emedicine. medscape. com/article/3 8290
8-overview.
2. Karl-Jurgen W, Grozdanovic Z. Glomus Jugulare Tumor. Direct
Diagnosis inRadiology: Vascular Imaging. New York: Thieme; 2009. p.
98-100.
3. Pluta RM. Glomus Tumors. Medscape; 2011 [updated July
22"d,2011; cited 20llDecember I l*l; Available from:
hup://emedicine.medscape.com/articlel25l009-overview.
4. Chapman DB, Lippert D, Geer CP, Edwards HD, Russell GB, Rees
CJ, et al. Clinical,histopathologic, and radiographic indicators of
malignancy in head and neckparagangliomas. Otolaryngolo gy-Head and
Neck Surgery. 20 | 0 ;l 43 : 53 l -7 .
5. Balasubramaniam T. Glomus Jugulare. Revision Topics in
Otology20l2.6. Michaels L, Soucek S, Beale T, Sandison A.
Jugulotympanic Paraganglioma. In: Barnes
L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, editors. Pathology &
Genetics Head and NeckTumours. Geneva: World Health
Organization;2004. p.366.
7. Persky MS, Hu KS. Paragangliomas of the Head and Neck. In:
Harrison LB, SessionsRB, Hong WK, editors. Head and Neck Cancer: A
Multidisciplinary Approach. 3 ed.Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2009. p. 656-84.
8. Vogl TJ, Bisdas S. Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions. Skull Base.2009;19:3-16.
9. Caruso A, Donato GD, Trapani GD, Piccirillo E, Romano G.
Anatomy of the TemporalBone. In: Sanna M, Khrais T, Falcioni M,
Russo A, Taibah A, editors. The TemporalBone: A Manual for
Dissection and Surgical Approaches. Stuttgart: Thieme; 2006.
p.3-7.
10. Lalwani AK. Neoplasms of the Temporal Bone & Skull Base:
Introduction. New York:The McGraw-Hill Companies; 2007.
11. Duwuri U, Carrau RL, Kassam AB. Vascular Tumors of the Head
and Neck. In:Johnson JT, Pou AM, editors. Head & Neck Surgery -
Otolaryngology. New York:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
p. 1821.
12. Available from: http://me. hawkelib rary .com/ album I
5/Glomus_Histo2.
37
-
13. Chung SM, Kim HS, Jung J, Lee H-K, Lee WS. Clinical
Presentation and Managementof Jugular Foramen Paraganglioma.
Clinical and Experimental Otorhinolaryngology.2009;2:28-32.
14. Brookes GB. Benign Intracranial Hypertension Complicating
Glomus Jugulare TumorSurgery. The American Journal of Otolory.
1984;5:350-3.
15. Leonetti JP, Anderson DE,l{Iano SJ, Origitano TC,
Vandevender D, Quinonez R. FacialParalysis Associated With Glomus
Jugulare Tumors. Otology & Neurotology.2006;28:104-6.
16. K.Mukherji S, Chong V. Paraganglioma. Atlas of Head and Neck
Imaging: TheExtracranial Head andNeck. New York: Thieme; 2004. p.
455-8.
17. Zwas ST, Kronenberg J, RinaTadmor, Leventon G. Diagnosis of
Jugular Paragangliomaby Radionuclide Angiography: Concise
Communication. The Journal of NuclearMedicine. 1983;24:1005- I
L
18. Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT, Thomas JR.
Diagnostic andInterventional Neuroradiology. Otolaryngologi Head
& Neck Surgery. 4 ed.Philadelphia: Mosby, Inc.; 2005.
p.3675-82.
19. Huy PTB, Kania R, Duet Ml, Dessard-Diana B, Mazeron J-J,
Benhamed R. EvolvingConcepts in the Management of Jugular
Paraganglioma: A Comparison of Radiotherapyand Surgery in 88 Cases.
Skull Base. 2009;19:83-91.
38