LK Preoperasi 2 Tb Dwi

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.R

DENGAN THALASEMIA DI RUANG KEPERAWATAN ANAK

LT 2 DR. KARIADI SEMARAG

Disusun Oleh :

DWI RAHMANTO

P17420112091

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An, R DENGAN THALASEMIA

DI RUANG KEPERAWATAN ANAK LT.2 RSUP. DR. KARIADI

SEMARANG

Tanggal masuk :3-06-2014 Jam masuk : 07.00WIB

Ruang : Kep. Anak lt.2 Kamar No. : III

Tanggal pengkajian :3-06-2014 No.CM : C330369

Jam pengkajian : 14.00WIB

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. Nama Klien : An. R

2. Tgl lahir/Umur : 23-08-2007 6th, 9bl

3. Agama : Islam

4. Alamat : Sandangguwo selatan Rt 02 Rw3

Semarang

5. Nama Ibu :Ny. U Nama Ayah :Tn. A

6. Usia Ibu :45th Usia Ayah :50th

7. Pendidikan Ibu :SMA Pend. Ayah :SMA

8. Pekerjaan Ibu :Swasta Pekerjan ayah :swasta

9. Agama Ibu :Islam Agama ayah :Islam

10. Suku bangsa :Indonesia Suku bangs:Indonesia

11. Status perkawianan :Menikah

12. Alamat : Sandangguwo selatan Rt 02 Rw3

13. Cara masuk : Pasien datang ke rumah sakit

diantar kedua orang tuanya

B. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan anaknya lemas

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke Poliklinik anak RSUP DR KARIADI SEMARANG dengan

keluhan muka pucat, badan terasa lemah dan panas. Klien adalah penderita

Talasemia minor, terdiagnosis sejak umur 2 tahun. Hasil pemeriksaan

laboratorium Hb 7,2 gr/dl,leuko 33.3Fc,Trombosit 274,segmen 46 %,Limfosit

47%,batang 1%. Atas keputusan dokter akhirnya klien dianjurkan rawat inap

di Ruang keperawatan anak untuk mendapatkan rencana tranfusi dan tindakan

medis lainnya.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit waktu kecil : Pada waktu kecil klien sering sakit dan setelah berumur 2 tahun ketahuan anak menderita Talasemia.

b. Pernah dirawat dirumah sakit : Anak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir Bulan Oktober 2012

c. Obat-obatan yang digunakan :Anak belum pernah diberikan obat sendiri selain dari petugas kesehatan

d. Tindakan (operasi) : Belum pernah pernah dilakukan

operasi pada An. Re. Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun

obat-obatanf. Kecelakaan : Anak belum pernah mengalami

kecelakaan3. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa ada keluarganya yang memiliki riwayat thalasemi yaitu bapaknya

4. Genogram

5. Riwayat prenatal, internatal dan postnatal

Anak ke Usia Sekarang Jenis Persalinan

Penolong Ket. Hidup/Mati

1

2

11 th

64 th

spontan

ceasar

bidanan

Dr. SpOG, spesialis kandungan dan kebidanan

HidupBB:2500gramTB: 50cmAPGAR: 8

HidupBB:2600gramTB: 50cmAPGAR: 7

6. Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu klien mngatakan dari lahir hingga sekarang terjadi keterlambatan

pertumbuhan berat badan dan tinggi badan, keterlambatan dalam kematangan

seksual, seperti tidak ada pertumbuhan ramput pupis dan ketiak, kecerdasan

anak juga mengalami penurunan

7. Riwayat Sosial/Pola Asuh

Ibu klien mengataakan karena kesibukan pekerjaaan, dari sejak bayi hingga

sekarang anaknya selalu diasuh oleh pembantu sehingga tidak memperhatikan

dan tidak mengetahui pola asuh anak dengan thalasemia

8. Riwayat ImunisasiImunisasi : Lengkap

a. Hepatitis B I,II,III umur 12 bulan,14 bulan dan 20 bulanb. BCG 1 Kali umur 1 bulan

c. DPT I,II,III umur 2,3,4 buland. Polio I,II,III,IV umur 2,3,4,5 bulane. Campak 1 kali umur 9 bulan

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

1. Manajemen Kesehatan

Orang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan di Rumah Sakit.Tindakan yang dilakukan oleh keluarga pasien untuk mempertahankan kesehatan dengan mengatur pola makan, olahraga dan banyak istirahat. Jika ada anggota keluarga yang sakit, fasilitas pelayanan kesehatan yang diguanakan yaitu dengan berobat ke puskesmas. Tidak ada masalah budaya/agama yang berpengaruh terhadap manajemen kesehatan.

2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Pasien tidak mengalami kesulitan bernafas

Observasi :

Pola nafas : teratur

Kedalaman: dalam

Tidak ada tanda kekurangan oksigen

RR : 24x/menit

Saturasi O2: 99%

3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Sebelun Sakit

Frekuensi makan pasien 3 kali sehari dan minum 6 gelas perhari. Pola

makan pasien teratur . Jenis makanan yang dikonsumsi pasien selalu

mengandung karbohidrat, protein dan jarang lemak. Makanan yang di

makan pasien tidak tentu. Pasien tidak terbiasa makan sayur. Jenis

minuman yang sering diminum mengandung gula. Pasien memiliki

b. Pada Waktu Sakit

Pasien nafsu makan mmenurun karena kondisi tubuh lemass dan panas,

pasien makan dari menu yang sudah disediakan. Menu yang disediakan

tidak selalu dihabiskan karena tidak nafsu makan. Menu yang disedikan

oleh RS tidak ada yang di pantang oleh pasien

Observasi:

A : BB =18 kg, TB = 150 cm, LILA = 8 cm

BMI = (BB) / (TB) * (TB)

BMI = (18) / (1,50) * (1,50)= 8,00

B : Hb = 7,2 g/dL, Albumin = 4,0 g/dL

C : Kulit waarna sawo matang, turgor kembali dalam

Waktu kurang dari 2 detik setelah dicubit, tidak

ada edema dibagian abdomen,terdapat masa dalam

abdomme rambut ikal warna hitam, membran

mukosa baik.

D : pasien makan 3 x 1/2 porsi,. Pasien

. Pasien minum dalam 1 hari hanya 630 ml

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Sebelum Sakit

Klien mengatakan BAB 1 kali setiap hari.Tidak ada kesulitan dalam

BAB , yang dilakukan pasien jika terjadi gangguan BAB biasanya

membeli obat di apotek

Fecal:

Warna : kecoklatan

Bau : khas

Konsistensi : lunak agak cair, lembek

b. Pada Waktu Sakit

Klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB. BAK lebih dari 5 x/hari

Fecal:

Warna : kuning kecoklatan

Bau : khas

Konsistensi : lunak agak cair

5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman

Suasana rumah sakit membuat pasien tidak nyaman. Kondisi tubuh pasien

yang lemas dan panas membuat pasien tidak nyaman

6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit

Aktivitas sehari-hari yang sering dilakukan pasien duduk dikorsi dan

bermain di dalam rumah. Pasien jarang berolahraga

b. Pada Waktu Sakit

Pasien pada wakit sakit dan dirawat inap tidak melakukan aktivitas

karena kondisi yang tidak memungkinkan.

7. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Sebelum sakit

Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidur pada malam hari pukul 21.00 –

05.00 WIB, sedangkan untuk tidur siang pasien membutuhkan waktu

tidur 1 jam. Sehingga total seluruh jam tidur pasien adalah 9 jam.

Dengan kualitas nyenyak, dan tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur.

b. Pada Waktu Sakit

Selama dirawat di rumah sakit, tidur pasien terganggu karena nyeri pada

perut bagian bawah. Total jam tidur pasien saat di rumah sakit hanya 3

jam. Dengan kualitas tidak nyenyak dan lemas.

8. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas

Anak berjenis kelamin perempuan tidak ada kelainan genetalia.

9. Pola hubungan

a. Yang mengasuh : Anak diasuh sendiri oleh orang tuanya dan pembantu

b. Hubungan dengan anggota keluarga: baikc. Hubungan anak dengan orang tua : baikd. Pembawaan secara umum : Anak berpenampilan rapi e. Lingkungan rumah : Lingkungan rumah bersih,rumah

permanen milik sendiri ventilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng.

10. Sensori dan Kognitif

Kemampuan untuk merasakan suatu rasa makanan masih dapat

membedakan rasa manis, asin, asam dan pahit. Perabaan, audio visual,

penciuman serta penglihatan masih normal. Pasien masih mampu

mengingat kejadian 1 tahun yang lalu. Pasien juga dapat berkomunikasi

dengan baik.

11. Stress dan Adaptasi

Pasien merasa tiddak stress dengan keadan sekarang. Yang dilakukan untuk

mengurangi rasa stress itu dengan mengalihkan perasaan. Keluarga

memberi support untuk kesembuhan pasien.

12. Konsep Diri

Ibu klien mengatakan Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan

penampilan dan pergaulannya dengan teman-temannya. Klien termasuk

anak yang mudah bergaul dan disukai oleh teman-temannya

13. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual

Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan sudah

mulai belajar untuk beribadah secara aktif. Keluarga memberikan

kesempatan pada anak untuk aktif dalam kegiatan TPA di tempat

tinggalnya.

E. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (HEAD TO TOE)

Pemeriksaan fisik (tgl 2-06-2014)

1. Keadaan Umum : lemas, gelisah, panas

Kesadaran : composmentis

GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6

Tanda-tanda Vital

S : 38oC TB :150 cm

N : reg 1/t aktif LILA :8 cm

RR : 24 x/menit BB :18 kg

HR :120x/menit

Head To Toe

1. Kepala, rambut dan wajah

Inspeksi: Bentuk kepala bronchiocepalus,Rambut warna

hitam,Rambutlurus.wajah terlihat pucat, wajah klien terlihat

lemas Tidak ada oedema pada wajah.

Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan/massa,Tidak ada nyeri tekan.

Tidakada oedema

2. Mata

Inspeksi: Kedua mata simetris kiri kanan,Konjungtiva anemis,

skleratidak ikterus, reaksi pupil terhadap cahaya isokor,

pelebaran pupil simetris kiri kanan, Mata tidak cekung,

Tidak ada tanda-tanda peradangan pada konjungtiva

Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan/massa, Tekanan bola mata

seimbang kirikanan fungsi penglihatan baik, lapang

pandang normal.

3. Hidung

Inspeksi: Bentuk lubang hidung simetris kiri kanan, Tampak ada

pengeluaran cairan dari hidung, Mukosa hidung hiperemis,

Tidak ada pernapasan kuping hidung, tidak ada deformitas

pada tulang hidung.

Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan/massa. Tidak ada nyeri tekan

padaSinus maksilaris, sinus edmodalis dan sinus frontalis,

fungsi penciuman baik

4. Telinga

Inspeksi: Tidak ada pengeluaran cairan dari telinga,Tidak ada tanda-

tanda radang pada telinga,Keadaan telinga luar bersih,

serumen tidak ada, Membran tympani utuh.

Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan/massa. Tidak ada nyeri tekan

pada tulang mostoideus fungsi pendengaran baik

5. Mulut/Tenggorokan

Inspeksi: Selaput mukosa mulut Nampak kering, Lidah tidak kotor,

Fungsi mengecap dan mengunyah baik,Tonsil tidak

meradang, mukosa bibir pucat

Palpasi: Tidak ada massa dan nyeri tekan.

6. Pernafasan (dada)

Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri kanan,Pengembangan dada

seimbang mengikuti alur nafas, Frekuensi pernafasan 38

x/menit, Jenis pernafasan dada, tidak ada retraksi dinding

dada.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,Tidak ada masa pada dinding dada.

Perkusi: Terdengar bunyi sonor pada area paru-paru

Auskultasi: Bunyi nafas normal(vasikuer), tidak ada bunyi nafas

tambahan.

7. Thorak

a. Paru

Inspeksi :Bentuk simetris, tidak terdapat lesi atau tumor

Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus sama

kanan kiri

Perkusi :Terdengan sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : tidak ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri

dan kanan,terdengar suara vasikuler

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba linea mid clavicula sinistra

interkosta V2 cm agak medial, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada pembesaran

Perkusi : Pekak pada area jantung

Auskultasi :Terdengar suara jantung I dan II murni, tidak ada

suara tambahan

8. Abdomen

Inspeksi: tidak ada luka operasi. Perut tampak bersih

Perkusi: Terdengar suara pekat abdomen bawah

Palpasi: Terdapat tidakada nyeri tekan abdomen bagian bawah,

Turgor kulit elastis/baik ,Tidak teraba adanya pembesaran

limpa, tidak teraba adanya massa.

Auskultasi: Peristaltik usus 24 x/menit, Bising usus (+).

9. Eliminasi (bowel)

Pasien buang air besar Di rumah 1 x / hari , Konsistensi feses kuning

lembek. Pada waktu di rumah sakit 2 x/ hari. Feses pasien berbau khas.

Pemakaian obat pencahar tidak ada

10. Muskuloskeletal dan Integumen

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) Bebas, tidak

ada fraktur, kulit ikterik, akral hangat., turgor baik dan oedema tidak ada

11. Genitalia (Reproduksi)

Inspeksi: Genetalia tak ada kelainan

12. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi: Tangan kiri dapat digerakan dengan bebas. Sedangkan

tangan kanan terpasang IV RL 18 Tpm, Jari-jari kedua

tangan lengkap kuku bersih tidak ada oedema dan tidak

tanda sianosis,Lengan reflex bisep baik, trisep baik.

Tonus otot :

5 5

Ekstremitas Bawah:

Inspeksi: Kedua kaki dapat digerakan dengan bebas,Jari-jari kedua

kaki lengkap,Tidak ada sianosis,Tidak ada oedema maupun

benjolan.

Palpasi: Reflex KPR baik, aciles baik.

Tonus otot :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan : Darah Lengkap

Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2014, pukul 08.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan keteranganHemoglobinHematokritEritrositMCHMCVMCHCLeukositTrombositRDW

7,222.03.0324.372.833.36.6627417.3

g/dl%10^6/ulpgFLg/dl10^6/ul10^6/ul%

10.00-15.0036-443-5,923.00-31.0077-10129.00-36.005-13.5150-40011.60-14.80

5 5

MPV 9.87 FL 4.00-11.00

EosinofilBasofilBatangSegmenLimfositMonosit

00246475

%%%%%%

1-50-22-525-7020-404-8

2. Rontgen (X-Ray)

TERAPI OBAT

Terapi/pengobatan pada tanggal 3-5 Juni 2014

No Jenis terapi/obat Dosis1234

Exjade DeferasirxVit. CParacetamolAsam Folat

1x500mg/24jam IV1x50mg/24jam 5 mg/6 jam1x1mg/24jam IV

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM3/06/201414.00WIB

DS:Menurut ibunya demam An.R naik turun,lemas dan bibir kering.

DO:Tanda-tanda VitalS : 38oC

N : reg 1/t aktif

RR : 24 x/menit

HR :120x/menit

Gangguan peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

3/06/201414.00WIB

DS:

Ibu mengatakan badan anaknya terasa

lemah dan pucat

DO:

Muka pucat Conjunctiva anemis Mukosa bibir pucat Hb 7,2 gr/dl

Proses penyakit

PK Anemia

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Ttd1

2

3-06-201414.00WIB

3-06-201414.00WIB

Hipertermi berhubungan dengan gangguan peningkatan suhu tubuh

PK: Anemia berhubungan dengan proses penyakit

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam DiagnosaKeperwatan

Tujuan Intervensi Ttd

1

2

3-06-2014

14.00WIB

3-06-2014

14.00WIB

Hipertermi berhubungan dengan gangguan peningkatan suhu tubuh

PK: Anemia berhubungan dengan proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±1x24 jam suhu tubuh kembali nomal dengan:Kriteria hasil :1. Suhu tubuh

dalam rentang normal 35,9 C – 37,5 C

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

3. Tidak ada perubahan warna kulit

4. Tidak ada pusing

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±3x24 jam komplikasi anemia tidak terjadi dengan:Kriteria hasil;1. Hb > atau

sama dengan 10 gr%

2. Toleransi terhadap aktifitas

3. Konjungtiva

1. Monitor KU, Nadi, Suhu dan RR

2. Monitor intake dan output

3. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

4. Berikan cairan intra vena

1. Kaji KU dan vital sigan

2. Menganjurkan pasien banyk istirahat

3. Melakukan transfusi darah

4. Kaji hasil laboratorium HB

5. Anjurkan meningkatkan intake kalori, Fe, dan vit C k/p

tidak anemis

4. Tidak sianosis

IV. IMPLEMENTASI Hari pertama

No. Diagnosa

Tgl/Jam Implementasi Respon

1 3-06-201414.00WIB

21.00WIB15.00WIB

1. Monitoring Tanda-tanda Vital

2. Monitor intake dan output3. Memberikan obat

penurun panas paracetamo 5mg/6jam

4. Memberian cairan inra vena infus D5 ½ NS 20 tpm

1. Keadaan umum pasien gelisah, lemasS :38CRR :24x/menitHR :120x/menit

2. Balance cairanInput

infus:150ccMakan:25ccMinum:700cc 875ccOutputBAK:300BAK:100IWL:1625 562,5ccBC:+312,5D:1,9cc/kgBB/jam

3. Pasien lemas, Suhu tubuh: 38C

4. Pasien nampak lemas

2 3-06-201414.00WIB

15.00WIB






1. Keadaan umum pasien gelisah, lemasS :38CRR :24x/menitHR :120x/menit

2. Pasien lebih banyak beristirahat, keadaan umum pasien masih lemas

3. Transfusi darah PRC belum dapat dilakukan karena asien masih hipertermi

4. Hb: 7,2g/dl5. Pasien masih lemas

dan pucat1.

Hari Kedua

No. Diagnosa


1 4-06-201414.00WIB

21.00WIB15.00WIB

1. Monitoring Tanda-tanda Vital

2. Monitor intake dan output

3. Memberikan obat penurun panas paracetamo 5mg/6jam

4. Memberian cairan inra vena infus D5 ½ NS 20 tpm

1. Keadaan umum pasien gelisah, lemasS :37,5CRR :24x/menitHR :120x/menit

2. Balance cairanInput

infus:150ccMakan:25ccMinum:700cc 875ccOutputBAK:300BAK:100IWL:1625 562,5ccBC:+312,5D:1,9cc/kgBB/jam

5. Pasien lemas,pucat Suhu tubuh: 37,5C

6. Pasien nampak lemas

2 4-06-201414.00WIB

15.00WIB





1. Keadaan umum pasien gelisah, lemasS :37,5CRR :24x/menitHR :120x/menit



3. Transfusi darah PRC belum dapat dilakukan karena asien masih hipertermi

4. Hb: 7,2g/dl5. Pasien masih lemas

dan pucat

Hari ketiga

No. Diagnosa


2 5-06-201403.00WIB

05.00WIB

1. Kaji KU dan vital sigan2. Menganjurkan pasien

banyk istiraha3. Melakukan transfusi

darah4. Kaji hasil laboratorium

HB5. Anjurkan

meningkatkan intake kalori, Fe, dan vit C k/p

1. Keadaan umum pasien gelisah, lemas

S :37CRR :24x/menitR :120x/menit


3. Transfusi darah PRC dapat segera dilakukan dengan langkah pertama mengganti cairan infus NaCl dan transfusi set

4. Hb: 10g/dl5. Pasien sudah tidak

ampak lemas dan pucat

V. EVALUASI

Hari pertama

No. Diagnosa

Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 3-06-201421.00WIB

S : ibu pasien mengatakan anaknya masih panasO : Keadaan umum pasien, lemas dan pucat

S :37,5CRR :24x/menitHR :120x/menit

A : masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

1. Monitoring Tanda-tanda Vital2. Monitor intake dan output3. Memberikan obat penurun panas paracetamo

5mg/6jam4. Memberian cairan inra vena infus D5 ½ NS 20 tpm

2. 3-06-201421.00 WIB

S: ibu pasien mengataan anaknya masih lemas dan pucatO: Pasien nampat lemas dan pucat Hb:7,2g/dl

S :37,5CRR :24x/menitHR :120x/menit

A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

1. Kaji KU dan vital sigan2. Menganjurkan pasien banyk istirahat3. Melakukan transfusi darah4. Kaji hasil laboratorium HB5. Anjurkan meningkatkan intake kalori, Fe, dan vit C

k/p

Hari kedua

No. Diagnosa


1 4-06-201421.00WIB

S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panasO : Keadaan umum pasien, lemas dan pucat

S :37CRR :24x/menitHR :120x/menit

A : masalah teratasiP : Hentikan intervensi

2. 4-06-201421.00 WIB

S: ibu pasien mengataan anaknya masih lemas dan pucatO: Pasien nampat lemas dan pucat Hb:7,2g/dl S :37,5C RR :24x/menit HR :120x/menit

A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

1. Kaji KU dan vital sigan2. Menganjurkan pasien banyk istirahat3. Melakukan transfusi darah4. Kaji hasil laboratorium HB5. Anjurkan meningkatkan intake kalori, Fe, dan vit C

k/p

Hari ketiga

No. Diagnosa


2. 5-06-201407.00 WIB

S: ibu pasien mengataan keadaan anaknya membaik dengan tidak ada keluhanO: Pasien nampat sehat Hb:10g/dl S :37C RR :24x/menit HR :120x/menit

A: Masalah teratasiP: Hentikan intervensi

LK Preoperasi 2 Tb Dwi

Documents