Livramento 2011

Fibrilação Atrial: além

do controle da arritmia

Cidio Halperin

Santana do Livramento

2011

Fibrilação

Atrial é a “dor

nas costas” da

cardiologia

História natural da fibrilação atrial

Sinusal

F.A. assintomática

F.A. sintomática

Paroxística Persistente Permanente

PrevalênciaAnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study

Go et al. JAMA. 2001;285;2370-2375.

Número projetado de adultos com F.A. até 2050

Ad

ult

os

com

FA

(m

illh

õe

s)

7.0

2.08

5.615.425.16

4.784.34

3.80

3.332.94

2.662.442.26

6.0

5.0

4.0

3.0

4.0

2.0

1.0

0

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

ano

Quanto mais precoce a conversão maior a

chance de manutenção ritmo sinusalP

atie

nts

in s

inu

s rh

yth

m (

%)

67%

27%

82%

36%

1 monthP<.02

6 monthsP<.07

Dittrich HC et al. Am J Cardiol. 1989;63:193-197.

Prevenção AVC na fibrilação atrial

• Complicação mais comum 1-2

• Incidencia em até 5 % dos pacientes1

• FA fator de risco independente de AVC2

• Aproximadamente 15% de todos AVCs são causados por FA3

1. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.

2. Benjamin EJ, et al. Circulation. 1998;98:946-52.

3. Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2009;119:e21-181.

Fibrilação Atrial e AVC

• Risco AVC aumenta com idade1

• AVC causado por FA usualmente é mais grave4

• Risco persiste mesmo após reversão FA5

• FA paroxística pode estar vinculada a AVC criptogênico6

4. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-23.

5. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-5

6. Bhatt A, et al. Stroke Res Treat. 2011; 2011: 1-5

Fibrilação Atrial e AVC

AVC no Brasil – DATASUS 2008

Maior causa de óbito (2008 – 97.000)

Hospitalizações 141 935

Maior causa de dependência

F.A. presente em 20 % casos

40 % dos pacientes aposentam-se em até um ano

AVC vs idade

O risco aumenta com a idade

69 - 79 80 - 89 >89

idade

20

40

60

80

100

Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564

59- 69

O risco aumenta com a idade

69 - 79 80 - 89 >89

idade

20

40

60

80

100

Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564

59- 69

O uso de anticoagulantes diminui

Uso Warfarina

AVC vs idade

Risco AVC vs. RNI

Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.

AVC isquêmico

AVC hemorrágico

20

15

10

5

1

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

INR

Hollowell J. Cerebrovascular disease 2004;17 (suppl 5):125 (Abstr)

100

80

60

40

20

0Jackson

AngHoward

Mendelsen

Scott

Estudos

Kelly

Bellelli

Bo

Filippi

Adhiyaman

Gupta

Perez

Australia

ItalyItaly

Italy

UK

UK

UK

Australia

US USUS

Indicação clínca aVK

Prescrição aVK

Australia

Tempo de permanência com anticoagulação otimizada

vs. surgimento AVC

Morgan CL, et al. Thromb Res. 2009;124:37-41.

idade

Go et al. Ann Intern Med. 1999;131:927-934.

<55 55-64 65-74 75-84 85 média

% utilizando anticoagulantes

Resposta imprevisível

controle frequente

Meia-vida variável

Risco de sangramento

Interações

medicamentosas

Interaçoes alimentares

Ajustes de dose

Janela terapêutica

(INR 2-3)

Limitações dos antagonistas vitamina K

Variabilidade genética

Warfarina-

Fenprocumona

no mundo real

eficácia

aderência

acesso

Efetividade na terapia farmacológica

0.0

0.0

20

.04

0.0

60

.08

0.1

0

0.0 0.5 1.0 1.5

OAC

Clopidogrel+ASA

Cu

mu

lati

ve

Ha

zard

Rate

s

Years

3.93 %/year

5.64 %/year

RR = 1.45

P = 0.0002

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation-Stroke, Embolism, MI and Vascular Death

-The ACTIVE-W Study

Lancet 2006; 367: 1903-12.

Study Year

AFASAK I 1989; 1990

SPAF I 1991

EAFT 1993

ESPS II 1997

LASAF 1997

Daily

Alternate day

UK-TIA

300 mg daily

1200 mg daily

1999

JAST 2006

Aspirin trials (n=7)

SAFT 2003

ESPS II

Dipyridamole

Combination

1997

All antiplatelet trials (n=8)

Antiplatelet agents compared

with placebo or controlRelative Risk Reduction

(95% CI)

Favors Antiplatelet Favors Placeboor Control

100% 50% 0 -50% -100%N=4,876

Efficacy of Anti-Platelet Therapy in stroke

prevention-Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib

Study Year

AFASAK I1989; 1990

SPAF I 1991

BAATAF 1990

CAFA 1991

SPINAF 1992

EAFT 1993

All trials (n=6)

N=2,900

Relative Risk Reduction

(95% CI)

Favors Warfarin Favors Placebo

or Control

100% 50% 0 -50% -100%

Adjusted-dose warfarin compared

with placebo or control

Efficacy of Warfarin in stroke prevention -Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib

Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

-64

-22

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Risk

Reduction

in Stroke

(%)

Warfarina e antiadesivos plaq. diminuem o risco de AVC em

64% e 22%, com aumento do risco de sangramento

Warfarin é 45%, mais efetiva que AAS, com aumento do risco de sangramento

Warfarina é indicda em pacientes com alto risco e AAS com risco baixo

Warfarin Antiplatelets

Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

Eicácia e segurança com terapia tradicional para

prevenção AVC

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Safety

Outcomes

(n)

ICH Major ECH

W

A

W

A

%

%

CHADS2 Pontuação

ICC 1

HAS 1

idAde> 75 2

Diabetes 1

Stroke ou

AIT

2

Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870

CHADS2

CHADS2 % AVC /ano risco

0 1.9 Baixo

1 2.8 Baixo

2 4.0 Médio

3 5.9 Medio

4 8.5 Alto

5 12.5 Alto

6 18.2 Alto

Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870

CHADS2 risco de tromboembolismo

Use of oral anticoagulation forstroke prevention in AF

variáveis Pontuação

ICC 1

HAS 1

idAde > 75 a 2

Diabetes 1

Stroke ou AIT 2

Feminino 1

65-74 anos 1

doença VASC. perif. 1

CHA2DS2-VASc score

% AVC /ano recomendação

0 0% Nada ou AAS

1 1.3% AAS ou anticoag.

2 2.2% Anticoagulação

3 3.2% Anticoagulação

4 4.0% Anticoagulação

5 6.7% Anticoagulação

6 9.8% Anticoagulação

7 9.6% Anticoagulação

8 6.7% Anticoagulação

9 15.2% Anticoagulação

HAS-BLED

Clínica Pontos

HAS (sist≥ 160 mmHg) 1

Alteração função renal 1

Alteração função fígado 1

“Stroke” 1

Bleeding 1

RNI Lábil 1

Elderly > 65 1

Taking antiplatelets/NSAIDs 1

Drogas ou alcool 1

HAS-BLED ≥ 3

- aumento risco de queda de Hb > 2gm/L

- aumento risco de hospitalização por sangramentos

- Aumento AVC hemorrágico;

Prepublished online March 18, 2010; Chest

Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Circulation 2011;75:1539-1547.

Fibrilação atrial com ≥ 1 fator de risco

18 000 pacientes

R

Warfarina

1 mg, 3 mg, 5 mg

(INR 2.0-3.0)

N=6000

Dabigatran

110 mg bid

N=6000

Dabigatran

150 mg bid

N=6000

N Engl J Med 2009; 361 : 1139-51.

The RELY StudyAvaliação da não inferioridade sobre warfarina

Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY

0.01

0.02

0.03

0.05

0.04

Cu

mu

lati

ve h

azard

rate

s

RR 0.91

(95% CI: 0.74–1.11)

p<0.001 (NI)

p=0.34 (Sup)

RR 0.66

(95% CI: 0.53–0.82)

p<0.001 (NI)

p<0.001 (Sup)

anos

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

0.0

Warfarin

Dabigatran etexilate 110 mg

Dabigatran etexilate 150 mg

RRR

34%

RELY StudyObjetivo primário: redução do risco de stroke

RR 0.40

(95% CI: 0.27–0.60)

p<0.001 (Sup)

RR 0.31

(95% CI: 0.20–0.47)

p<0.001 (Sup)

Cu

mu

lati

ve h

azard

ra

tes

Warfarin

Dabigatran etexilate 110 mg

Dabigatran etexilate 150 mg

anos

0.0

0.01

0.02

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

RRR

60%

RRR

69%

RE-LY StudyAVC hemorrágico

Dabigatran

150 mgWarfarin

P-value

150 vs. W

Number of patients (n) 6076 6022

Major bleeding 3.11 3.36 0.31

- Life threatening

- Non-life threatening

- Gastrointestinal

1.45

1.88

1.51

1.80

1.76

1.02

0.037

0.47

<0.001

Dyspepsia* 11.3 5.8 0.03

%/ ano

RELY Studycomplicações

RE-LY Study

Gastrointestinal bleeding + Dyspepsia

DabigatranCapsule

DabigatranPellet

TartaricAcid Core

Seal CoatingDabigatran

Coat

Tratamento Risco stroke

/ano

Sem terapia 4.5

AAS 3.7

AAS+ Clopidogrel 2.8

Warfarina 1.7

Dabigatran 110 1.5

Dabigatran 150 1.1

76%

Avaliação comparativa ACTIVE W vs RE-LY

Primary Efficacy OutcomeStroke and non-CNS Embolism

Event Rates are per 100 patient-years

Based on Protocol Compliant on Treatment Population

0

1

2

3

4

5

6

0 120 240 360 480 600 720 840 960

No. at risk:Rivaroxaban 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634Warfarin 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655

Warfarin

HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)

P-value Non-Inferiority: <0.001

Days from Randomization

Cu

mu

lati

ve e

ven

t ra

te (

%)

Rivaroxaban

Rivaroxaban Warfarin

Event

Rate1.71 2.16

Rivaroxaban Warfarin

Event

Rate

Event

Rate

HR

(95% CI)P-value

On

TreatmentN= 14,143

1.70 2.150.79

(0.65,0.95)0.015

ITTN= 14,171

2.12 2.420.88

(0.74,1.03)0.117

Rivaroxaban

better

Warfarin

better

Primary Efficacy OutcomeStroke and non-CNS Embolism

Event Rates are per 100 patient-years

Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat thru Site Notification populations

Apixaban: AVERROES Trial

5599 pacientes com F.A e contra-indicações para

warfarina randomizados Apixaban 5 mg bid ou AAS

Objetivo primário: stroke ou embolia periférica

Interrompidodevido a superioridade Apixaban

Connolly et al. NEJM 2011 364: 806-17

Presented on behalf of the ARISTOTLE Investigators and Committees

Apixaban versus Warfarin in

Patients with Atrial FibrillationResults of the ARISTOTLE Trial

Sponsored by Bristol-Myers Squibb and Pfizer

Primary OutcomeStroke or systemic embolism

Apixaban 212 patients, 1.27% per year

Warfarin 265 patients, 1.60% per year

HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P (superiority)=0.011

No. at Risk

Apixaban 9120 8726 8440 6051 3464 1754

Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768

P (non-inferiority)<0.001

21% RRR

Major Bleeding

Apixaban 327 patients, 2.13% per year

Warfarin 462 patients, 3.09% per year

HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001

No. at Risk

Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515

Warfarin 9052 7910 7335 5196 2956 1491

31% RRR

ARISTOTLE

resultados

Apixaban(N=9120)Event Rate

(%/yr)

Warfarin(N=9081)Event Rate

(%/yr)P

Value

Stroke ou embolia periférica 1.27 1.60 0.011

isquêmico 0.97 1.05 0.42

Hemorrágico 0.24 0.47 <0.001

Embolia periférica 0.09 0.10 0.70

Mortalidade total 3.52 3.94 0.047

Stroke, SE, or all-cause death 4.49 5.04 0.019

Sangramentos Importantes

AVC hemorrágico

Troboembolismo na fibrilação atrial pode ser prevenido

Cidio Halperinwww.foradoponto.com

@chalperin