-
LITIASIS RENAL YURETERAL
PROYECTO ISS - ASCOFAME
GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA
PROYECTO ISS
- ASC
OFAM
ELITIASIS RENAL Y URETERAL
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -
Dr. Toms Wilde SondermanDr. Jaime Daz B.
Dr. Yesid Samac R.Dr. Jos Miguel Silva H.Dr. Germn Morales
P.
-
11
Dr. Toms Wilde SondermanProfesor Titular de Urologa
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro
de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa.
Coordinador Gua de Prctica Clnica
Dr. Jaime Daz B.Jefe de la Unidad de UrologaProfesor Asistente
de Urologa
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro
de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa
Miembro Correspondiente de la Asociacin Americana de
Urologa.
Dr. Yesid Samac R.Instructor,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro
Correspondiente de la Sociedad Colombiana de Urologa.
Dr. Jos Miguel Silva H.Instructor,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.Miembro
de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa.
Miembro Correspondiente de la Asociacin Americana de
Urologa.
Dr. Germn Morales P.Coordinador Servicio de Urologa
Clnica San Pedro Claver,Instituto de Seguros Sociales
Miembro de Nmero de la Sociedad Colombiana de Urologa.
AUTORES DE LA GUIA
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Jaime Alvarado BesteneDecano Facultad de MedicinaPontificia
Universidad Javeriana
Decano Coordinador
Dr. Paul Escobar DazProfesor de Urologa, Centro Policlnico,
Valencia, VenezuelaAsesor Internacional
-
12
INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ..........................14
1. INTRODUCCION........................................15
2. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO DE LA LITIASIS
RENAL Y URETERAL...................................... 15
3. RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES CON LITIASIS RENAL Y URETERAL ................16
3.1. Tratamiento mdico ...................................163.2.
Tratamiento quirrgico ................................. 184.
DEFINICION DE TERMINOS ...............................19
5. GUIAS DE PRACTICA CLINICA .............................20
5.1. Introduccin .........................................205.2.
Epidemiologa ........................................215.3.
Tratamiento mdico ...................................215.4.
Objetivos del cuidado clnico ............................ 225.4.1.
Cmo cumplir los objetivos del cuidado clnico ...........235.5.
Diagnstico .......................................... 235.5.1.
Presentacin clnica ..................................235.5.1.1.
Hematuria ........................................24
5.5.1.2. Infeccin urinaria
..................................255.5.1.3. Clculos asintomticos
..............................285.5.1.3.1. Pacientes con
antecedentes de litiasis ................29
5.5.2. Diagnstico imagenolgico............................
305.5.2.1. Diagnstico imagenolgico en la mujer embarazada
......345.5.3. Diagnstico de urolitiasis en nios
...................... 365.5.4. Conclusiones acerca del diagnstico
....................376.TRATAMIENTO
.......................................... 39
6.1. Tratamiento de clculos renales
..........................396.1.1. Tratamiento de clculos
caliciales ....................... 396.1.2. Clculos pilicos y
coraliformes ........................406.1.3. Uso de catteres en la
litotripsia extracorprea de clculos
renales.............................................44
-
13
6.1.4. Costo-efectividad
....................................44
6.1.5. Conclusiones acerca del tratamiento de clculos renales
....456.2. Tratamiento de clculos
ureterales........................476.2.1. Clculos del tercio
ureteral superior (proximal) y medio ....476.2.2. Clculos de urter
inferior (distal) ......................516.2.3. Conclusiones
acerca del tratamiento de los clculos ureterales
..........................................53
ANEXO .................................................54
DOCUMENTO PARA EL PACIENTE ............................54
LOS CALCULOS URINARIOS .................................54
CONSIDERACIONES GENERALES .............................54
COMO ES EL APARATO URINARIO? ..........................54
QUE SON LOS CALCULOS RENALES? .........................54QUIEN
PUEDE PRESENTAR CALCULOS RENALES? ...............55POR QUE SE
FORMAN LOS CALCULOS RENALES? ...............55CUALES SON LOS
SINTOMAS? ..............................56
COMO SE DIAGNOSTICAN LOS CALCULOS? ..................56
COMO SE TRATAN LOS CALCULOS RENALES? .................56
TRATAMIENTO MEDICO ....................................56
TRATAMIENTOS NO MEDICOS...............................57
EXTRACCION URETEROSCOPICA DE CALCULOS O
URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA .........................58
PREVENCION DE FORMACION DE NUEVOS CALCULOS ...........59
BIBLIOGRAFIA ............................................60
-
14
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DEPRACTICA CLINICA - ISS
ASCOFAME
-
15
1. INTRODUCCIONPara lograr los objetivos de cuidado clnico
debern
emplearse los mtodos de diagnstico y teraputicosindicados. Para
definir, basados en la evidencia, cules,cundo y cmo emplear estas
medidas, se revisdetalladamente la literatura, haciendo el anlisis
crticode la misma, lo que constituye un soporte cientfico, yde all
se sacaron las recomendaciones expresadas.
Las recomendaciones que se presentan despus de larevisin
bibliogrfica, son el producto de la evidenciaactual en la
literatura, matizada por la experiencia delos autores y las
condiciones propias del pas. Esasrecomendaciones se enumeran a
continuacin, empezando porel diagnstico. Mayores detalles se pueden
encontrar enel documento completo de las Guas para el Diagnstico
yTratamiento de la Litiasis Renal y Ureteral.
2. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICODE LA LITIASIS RENAL Y
URETERAL1. Se debe tener un alto ndice de sospecha de clculo
reno-ureteral ante la presencia de dolor clico severo,de
aparicin sbita, localizado en el ngulo costo-vertebral e irradiado
al flanco, hipogastrio, hemi-escroto o labios mayores, acompaado o
no de sntomasurinarios irritativos y que pueden estar asociados
anuseas y vmito.
2. La presencia de hematuria, definida como ms de treshemates
por campo de alto poder, debe llevar a unainvestigacin imagenolgica
del trato urinario, en buscade la etiologa. Hay mayor posibilidad
de que esahematuria sea secundaria a un clculo en los menores de50
aos, pues en los mayores hay ms probabilidad deotros diagnsticos,
que tambin son muy importantes(tumores renales y de vejiga, H.P.B.,
etc.)
3. Ante una infeccin urinaria persistente, la evaluacinurolgica
se debe realizar independientemente del germenaislado. Es alta la
relacin entre microorganismos ureasapositivos y clculos
coraliformes; sin embargo, lamayora de los clculos de estruvita,
que tambin soninfecciosos, no son coraliformes y se pueden asociar
amicroorganismos ureasa negativos. No es prerrequisitola presencia
de grmenes ureasa positivos para laformacin de clculos de
estruvita. De otra parte, lamayora de la veces los clculos de
oxalato de calciono se asocian con infeccin.
4. Es importante la implementacin de laboratorios con
-
16
capacidad para el anlisis de los clculos, puesto quesu
composicin tiene implicaciones con posibilidadesde recidiva y de
tratamiento preventivo.
5. La posibilidad de que un clculo asintomtico se
tornesintomtico aumenta el nmero de antecedentes clnicosprevios de
litiasis renal y con el nmero de clculosencontrados en el momento
del diagnstico incidental.
6. Es importante el seguimiento de los pacientes conantecedentes
de clculos infecciosos, episodiosrepetidos de litiasis,
antecedentes de intervencionesteraputicas y anormalidades
anatmicas.
7. La litiasis en nios, por estar asociada con infeccinurinaria
y alteraciones anatmicas, requiere seguimientoestricto.
Considerando la historia familiar y lasalteraciones metablicas,
como hipercalciuria, acidosistubular renal o cistinuria, que con
frecuencia seencuentra, es obligatorio el estudio metablico.
8. En la mayora de los pacientes, la urografa es elexamen de
eleccin para el diagnstico de la litiasisrenal y ureteral, pues no
slo permite la identificaciny localizacin de los clculos, sino que
adems nospermite evaluar el grado de dilatacin y el estado delrin
contralateral, dando una idea de la funcin renal.Por otra parte, es
un examen que se puede llevar a caboen cualquier ciudad del pas y
con el que estnfamiliarizados los tcnicos de radiologa y
muchosmdicos generales.
9. La ecografa renal ms la radiogrfica simple de abdomenes una
buena alternativa en los casos en los cualesexista contraindicacin
para la urografa. Suslimitaciones son: no permitir la evaluacin
objetivadel grado de obstruccin, requerir de un nivel adecuadode
hidratacin para determinar la dilatacin del sistemacolector (falsos
positivos) y que su realizacin einterpretacin son
operador-dependiente. Se considera,entonces, que su mejor aplicacin
es para el seguimientode clculos ya diagnosticados.
10. La utilidad de la radiografa de abdomen simple comoelemento
de diagnstico aislado, es muy cuestionable yno se recomienda.
11. En las mujeres embarazadas el mtodo imagenolgicoms
apropiado, en los dos primeros trimestres, es laecografa renal. En
el ltimo trimestre se puede realizaruna urografa excretora, pues ya
la organognesis estcompleta, pero debe ser lo ms limitada posible
encuanto al nmero de placas, kilovoltaje y con buenacolimacin. En
lo posible es mejor realizar un
-
17
diagnstico ecogrfico, a menos que el estado de lapaciente
requiera una intervencin urgente que hagaindispensable la
urografa.
12. En los nios con sospecha de litiasis renal y queconsultan
por dolor abdominal o clico, el examen msrecomendable es la
urografa excretora, pero la ecografase considera una buena opcin.
Si el cuadro principales de infeccin urinaria, la evaluacin debe
iniciarsecon una cistografa y si sta es norma, complementarlacon
una ecografa.
3. RECOMENDACIONES SOBRE ELTRATAMIENTO DE LOS PACIENTES
CONLITIASIS RENAL Y URETERAL3.1. Tratamiento mdico
La gran mayora de los estudios analizados son revisionesde casos
con nivel de evidencia III.3, los estudios decosto-efectividad no
son claramente aplicables a nuestromedio y solamente se encontr un
metanlisis con nivel deevidencia I; sto nos permite hacer las
siguientesrecomendaciones para el tratamiento de los
clculosrenales:1. Los clculos caliciales menores de 5 mm,
asintomticos,
no requieren tratamiento alguno, excepto una alta ingestade
lquidos para evitar su crecimiento y la advertenciaal paciente que
pueden dar origen a un clico renal,para lo cual debe estar
preparado con medicamentos.
Estos pacientes requieren seguimiento para evaluar lafuncin
renal, la ausencia de infeccin urinaria ohematuria y el tamao de
los clculos. En casosparticulares, tales como rin nico, nios o
profesionesen las que un sbito dolor clico puede poner en peligrola
vida del paciente y la de otras personas, puedeconsiderarse e l t r
a t a m i e n t o c on litotripsiaextracorprea (LEC).
2. Los clculos caliciales mayores de 5 mm, o aquellos
queindependientemente de su tamao son sintomticos, debenser
tratados en primera instancia con LEC y solamentesi sta fracasa
(dos a tres sesiones), se debe recurrira la nefrolitotoma percutnea
(NLP). Las causas defracaso de la LEC estn fundamentalmente
relacionadascon la composicin qumica de los clculos: oxalato
decalcio monoidratado, cistina y en algunos clculos muyblandos que
contienen material orgnico. Tambin se
-
18
deben tratar con NLP los clculos caliciales en presenciade
patologa obstructiva, como la estrechezpieloureteral, la estenosis
infundibular o en presenciade divertculos caliciales.
3. Los clculos pilicos menores de 5 mm no
requierenconsideraciones diferentes a las de los clculoscaliciales
de ese tamao. Los clculos pilicos entre5 mm y 2 cm se deben tratar
con LEC y solamente se debepracticar NLP cuando la litotripsia ha
fracasado ocuando hay patologa obstructiva, como la estrechez dela
unin pieloureteral.
Se puede practicar pielolitotoma abierta cuando en unsitio
determinado no existe la disponibilidad de laLEC o la NLP y la
remisin del paciente resultaengorrosa, costosa e inconveniente para
el mismopaciente. Los clculos pilicos mayores de 2 cm sedeben
tratar con el NLP y se emplear LEC si quedanfragmentos residuales
significativos.
4. Los clculos coraliformes parciales o completos se debentratar
en primera instancia con NLP y se debe practicarLEC, y
eventualmente un segundo tiempo de NLP cuandohan quedado fragmentos
residuales del primerprocedimiento, con el fin de liberar al
rincompletamente de clculos y evitar as la recurrenciade los
mismos, las infecciones urinarias y el deteriorode la funcin
renal.
5. Los clculos renales de cido rico puro son radiolcidosy se
deben someter a quemolisis alcalinizando la orinamediante la
administracin oral de bicarbonato de sodioo de citrato doble de
sodio y potasio.
Cuando estos clculos son obstructivos, se recomiendapracticar
una nefrostoma percutnea para derivar elrin e irrigar el clculo con
soluciones alcalinas,como solucin salina normal y bicarbonato de
sodiodisuelto en proporcin tal que se obtenga un pH entre7.2 y 7.5.
La NLP y la LEC se deben usar cuando laquemolisis ha demostrado ser
muy demorada (mximo deuna semana para ver resultados), o cuando los
clculoshan cambiado su composicin qumica y han sido rodeadospor
sales de calcio o magnesio que imposibilitan laquemolisis.
6. Los clculos de cistina se pueden tratar con quemolisism e d i
a n t e l a a l c a l i n i z a c i n d e l a o r i n a . L
amercaptopropionilglicina no se consigue en nuestromedio, pero se
recomienda como un tratamientocomplementario en la quemolisis de
estos clculos. Sinembargo, los clculos de cistina mayores de 5 mm
se
-
19
deben tratar preferiblemente con NLP dejando como ltimaopcin la
LEC.
7. El uso de catteres doble J en pacientes con clculossometidos
a LEC debe quedar a decisin del urlogotratante, hasta tanto se
obtengan resultados deexperimentos clnicos suficientemente
slidos.
8. Los clculos renales de oxalato de calcio monohidratono deben
ser tratados con LEC ya que el ndice defracasos por su dureza es
muy alto; el mejor tratamientoes la NLP.
9. Excepcionalmente se puede requerir nefrolitotomaabierta en
casos de clculos coraliformes de gran tamao,en los cuales la
morfologa del sistema colector es muycompleja y no permite la
nefrolitotoma percutnea (104).
En el paciente con diagnstico de litiasis ureteral, paralograr
los objetivos del cuidado clnico, debernemplearse los mtodos
teraputicos disponibles en elsitio donde se est tratando, o
remitirlo a un centrode atencin superior cuando el caso lo amerite
y suestado general y, en particular, el grado de obstruccinlo
permitan. Si la remisin es demora, corriendo elriesgo de perder la
funcin renal o de complicacionesmayores como sepsis, es preferible
solucionar el casocon los medios disponibles (v.gr., ciruga
abierta) yno exponer al paciente a riesgos innecesarios. Cuandose
puedan tomar medidas que permitan la remisin conmenos riesgos, como
puede ser la derivacin renal previa,debern emplearse de acuerdo al
criterio del especialistatratante.
3.2. Tratamiento quirrgicoEn el plano del tratamiento quirrgico
propiamente dicho,
cuya evidencia se ha revisado para elaborar estas guas,las
recomendaciones son las siguientes:1. Los clculos ureterales del
tercio superior y medio
que requieran tratamiento quirrgico por su ubicacin,tamao,
sintomatologa o grado de obstruccin, debentener como primera opcin
la litotripsia in situ (sinmanipulacin para empujarlo hacia
rin).
En los casos en que no se disponga de este mtodo o que setengan
factores de riesgo de fracaso, tales como lacomposicin de oxalato
de calcio monohidratado o cistina,la obstruccin muy severa o un
tamao mayor de 2 cm, laprimera opcin deber ser la
ureterolitotomaendoscpica, siempre y cuando se disponga
deureteroscopio de dimetro adecuado y dems elementosnecesarios para
la fragmentacin y remocin, y del
-
20
personal con entrenamiento adecuado.Esta recomendacin
corresponde a evidencias de nivel III.3,
es decir, series de casos tratados y por lo tanto sugrado de
recomendacin es C. Si el tratamiento debehacerse in situ o tratar
de empujarlo hacia rin paratratarlo all, la evidencia que se obtuvo
de experimentosclnicos muestra que dicha maniobra no se justifica
ypor lo tanto esta parte de la recomendacin essatisfactoria, grado
A.
Si no se dispone de ninguno de estos dos mtodos, lasiguiente
opcin es la ciruga abierta.
2. En cuanto al tratamiento quirrgico de los clculoslocalizados
en el tercio inferior de urter, el deprimera eleccin es la
ureterolitotoma endoscpica.En segunda lnea est la litotripsia
extracorprea yla ltima alternativa es la ciruga abierta.
En este punto tampoco existen experimentos clnicos oestudios de
cohortes. Como ya se mencion, hay algunosestudios comparativos de
los dos mtodos (LEC yureterolitotoma endoscpica), especialmente del
tipocosto-efectividad, por lo cual podra presentarse comoevidencia
nivel III.2 y con esta evidencia razonablehacer una recomendacin
grado B.
4. DEFINICION DE TERMINOSLITIASIS RENAL: es la presencia de
clculos de diferente
composicin qumica, formas y tamaos en los clicesrenales, en los
infundbulos caliciales y en la pelvisrenal.
CALCULO CALICIAL: es aquel que ocupa un cliz renal y quepuede
tener diferentes tamaos.
CALCULO PIELICO: es aquel que ocupa exclusivamente lapelvis
renal.
CALCULO CORALIFORME: recibe este nombre porque remeda laforma de
los corales. Tambin se ha denominado clculode astas de ciervo o en
ramazn de rbol. Generalmentemoldea los clices, los infundbulos y la
pelvis renal.Puede ocupar el sistema colector, parcial o
totalmente.
LITIASIS URETERAL: es la presencia de clculos dediferentes
composiciones qumicas, formas y tamaos enel conducto del urter,
desde la unin pielo-ureteralhasta la unin ureterovesical. Para
efectos detratamiento, frecuentemente se dividen en
clculosureterales del tercio proximal o superior, clculosureterales
del tercio medio y clculos ureterales del
-
21
tercio distal o inferior.NEFROSTOMIA PERCUTANEA: es un
procedimiento mnimamente
invasivo, que habitualmente se practica con anestesialocal
mediante una incisin lumbar menor de uncentmetro, con el fin de
introducir en el sistemacolector renal una sonda para derivar la
orina alexterior. Se practica con visin ecogrfica y/oradiolgica
introduciendo una aguja, una gua,dilatadores y finalmente una sonda
que habitualmentetiene 3 mm de dimetro y que se conecta a un
sistema dedrenaje cerrado.
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (NLP): es un procedimiento paraubicar,
fragmentar y extraer clculos renales a travsde una nefrostoma
percutnea mediante el uso de unequipo endoscpico llamado
nefroscopio y de instrumentosde fragmentacin y extraccin de
clculos.
URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA: es un procedimiento paraubicar,
fragmentar y extraer clculos a travs de lauretra y vejiga, mediante
el uso de un equipo endoscpicollamado ureteroscopio y de
instrumentos para lafragmentacin y extraccin de clculos.
LITOTRIPSIA O LITOTRICIA EXTRACORPOREA (LEC): los dostrminos son
aceptados semnticamente. El primeroproviene del griego y el segundo
del latn. Es unprocedimiento mediante el cual se ubican, fragmentan
opulverizan los clculos renales o ureterales,localizando el clculo
con ultrasonografa ofluoroscopia y emitiendo con un equipo de ondas
dechoque u ondas de presin.
5. GUIAS DE PRACTICA CLINICA5.1. Introduccin
En 1990 se desarrollaron para el Instituto de SegurosSociales
guas de manejo clnico de litiasis urinaria,que contemplaron
mltiples aspectos, entre ellos los nuevosmtodos de tratamiento que
ya se haban puesto en prcticaen Colombia desde 1985, en cuanto a
endourologa se refiere,y a litotripsia extracorprea en 1988.
Con el desarrollo del conocimiento de la epidemiologaclnica, del
anlisis crtico de la literatura, del progresode las tcnicas y la
adquisicin de la experiencia,desarrollamos estas nuevas guas de
diagnstico ytratamiento de la litiasis renal y ureteral, basados
enla medicina de la evidencia.
El diagnstico y el tratamiento de la litiasis vesical
-
22
y ureteral, el diagnstico etiolgico de la enfermedadlitisica
renal y la profilaxis de los clculos urinarios,deben ser motivo de
otro trabajo. Consideramos de sumaimportancia desarrollar en
Colombia las recomendacionesde investigacin que se hacen al final
de cada captulode estas guas, as como la revisin de las mismas
enforma peridica, como se sealar ms adelante.
Esta gua fue desarrollada para los mdicos generales,mdicos
familiares, internistas y urlogos que tratan lospacientes del
Seguro Social con clculos renales yureterales; otra parte est
enfocada a las recomendacionesy educacin de los pacientes.
No nos cabe duda de la bondad de la aplicacin de estasguas en
los pacientes del Seguro Social y ojal esteesfuerzo repercuta ms
all, beneficiando a todos lospacientes colombiano con esta
enfermedad.
La metodologa empleada consisti en reunir literaturasobre el
tema, publicada durante los ltimos aos mediantebsquedas en Medline
y otras bases de datos y artculosobtenidos de ASCOFAME. En la
medida en que se progres enesa revisin de artculos y abstracts se
fueron ubicandootros trabajos de publicacin anterior,
tambinpertinentes. Igualmente, se revisaron las publicacionesde
revistas colombianas. En total se reunieron 412 entreartculos y
abstracts y se hizo un anlisis crtico de110 de ellos. 302 artculos
fueron desechados del anlisispor las deficiencias en el diseo.
5.2. EpidemiologaLa litiasis renal y ureteral constituyen
patologas
frecuentes en Colombia, especialmente en regiones de climaclido.
Se presenta a cualquier edad, siendo ms frecuenteentre los 20 y 50
aos. Es ms frecuente en el hombre queen la mujer en una proporcin
que vara entre 2:1 y 3:1.Se presenta en todas las razas, siendo
menos frecuente enindividuos afroamericanos, pero en stos, la forma
depresentacin es habitualmente ms compleja, como son losclculos
coraliformes.
Aunque no existen estadsticas suficientementeconfiables,
aproximadamente el 13 por 1.000 de los egresoshospitalarios se
deben a litiasis renal y ureteral. Enalgunas formas de presentacin
existe un factorhereditario, como en los clculos de cistina, cido
ricoy oxalato de calcio; en cambio en otras la infeccinurinaria, el
clima y la profesin del individuo puedenser un factor de
riesgo.
-
23
La mayora de los clculos que se presentan en nuestromedio son
radio-opacos porque contienen calcio (oxalatode calcio
monohidratado, oxalato de calcio dihidratado,fosfato y carbonato
del calcio), magnesio (fosfato amnicode magnesio) o cistina.
Los clculos de cido rico son menos frecuentes ycompletamente
radiolcidos. La composicin qumica de losclculos tiene implicaciones
teraputicas ya que algunospueden ser disueltos mediante quemolisis
(cido rico ycistina), en cambio otros, por su composicin, son de
unadureza tal que no pueden ser tratados con ciertos mtodos.Esto
tambin tiene implicaciones para la profilaxis de larecurrencia.
Existen indicaciones generales clara para el tratamientode los
clculos renales, ureterales, vesicales yureterales. Sin embargo,
debemos anotar que el diagnsticoy el tratamiento de los clculos
vesicales y ureteralesno hacen parte de esta gua. Estas
indicaciones se puedenresumir as:1. La presencia de clculos que
producen obstruccin
urinaria significativa, con o sin sntomas, requierentratamiento
para prevenir dao renal irreversible.
2. Las infecciones urinarias persistentes o
recurrentesespecialmente asociadas a clculos de estruvita.
3. La presencia de clculos coraliformes no obstructivosque
pueden producir infecciones urinarias, sepsis yprdida del rin.
4. Prevenir la mortalidad ocasionada por la litiasis renal.
5.3. Tratamiento mdicoCasi siempre es posible hacer el
diagnstico clnico
certero del clico renal y no es indispensable esperarestudios
paraclnicos que confirmen el diagnstico paraaliviar el dolor al
paciente. Los antiespasmdicosparenterales pueden relajar el espasmo
ureteral que sepresenta a nivel del clculo y permitir el paso de
orina,aliviando as la presin retrgrada y el dolor.
Cuando los antiespasmdicos no alivian el dolor en unlapso
prudencial de unos 10 a 15 minutos, se requiere laaplicacin de
anti-inflamatorios no esteroidesparenterales, que por su inhibicin
de la secrecin deprostaglandinas alivian el espasmo ureteral y el
dolor;no debemos olvidar todas las precauciones que la aplicacinde
estos medicamentos requiere. Si el clico an persisteo recurre
rpidamente, debemos pensar en la obstruccin yel incremento de la
presin dentro del sistema colectorson de gran severidad y que
comprometer rpidamente la
-
24
funcin renal por dao tubular. Entonces es necesaria laaplicacin
de analgsicos derivados de los opiceos, aunquemuchos de ellos
producen contraccin de la fibra muscularlisa del urter, lo que sera
un inconveniente en estetratamiento.
Una vez controlado el clico, el paciente debe sertratado en
forma ambulatoria y no debe ser hospitalizado.Muchos pacientes
pueden ser tratados durante la faseinicial del clico renal por
mdicos generales u otrosespecialistas diferentes al urlogo. Sin
embargo, pasadoeste momento, es el urlogo quien debe continuar
eltratamiento, con otros especialistas, si es necesario,
ydependiendo de las circunstancias propias de cada caso.
Despus del primer episodio de clico renal es probableque ste se
repita, por lo cual se recomienda al pacientemantener
antiespasmdicos y anti-inflamatorios paraaplicacin parenteral
inmediata por una persona experta,sin que esta situacin requiera
una nueva atencin mdicaen un servicio de urgencias.
Es frecuente que no recurra el clico renal, por locual es
imperativo que el paciente filtre la orinapermanentemente para
poder establecer si el clculo eseliminado o no; cuando el paciente
no filtra la orina esmuy probable que se requiera practicar
estudiosimagenolgicos adicionales para establecer si el clculoha
sido eliminado o no. De acuerdo con los resultados delos exmenes y
estudios imagenolgicos, que ms adelantese presentan en esta gua, el
urlogo tratar al paciente.
Los clculos ureterales de cualquier tamao podrnproducir clico
renal inmanejable mdicamente, infeccinurinaria concomitante con
pionefrosis y sepsis, deterioronotable de la funcin renal y de la
arquitectura delsistema colector. El tratamiento de es tos casos
sediscutir en el captulo de tratamiento de clculosureterales.
En los captulos subsiguientes se mencionarn lasnecesidades de
investigacin. Sin embargo, queremosdestacar en este punto que el
anlisis de la composicinde los clculos urinarios es de suma
importancia, por susi m p l i c a c i o n e s p a r a e l t r a t a
m i e n t o y p a r a l a srecomendaciones ulteriores al paciente
en cuanto altratamiento profilctico se refiere. Sin embargo,
hastadonde hemos podido investigar, no se disponen en Colombiade
suficientes laboratorios que realicen el mtodoapropiado para este
anlisis, que es la cristalografapor microscopa electrnica.
-
25
5.4. Objetivos del cuidado clnico- Diagnstico rpido y certero.-
Alivio de la sintomatologa.- Tratamiento de la litiasis, de modo
que el paciente
quede libre de clculos y su rin funcionante, almenos como lo
estaba antes del episodio litisico.
- Recomendaciones al paciente para estudio metablico enlos casos
que lo ameriten.
- Recomendaciones de cambios en el estilo de vida yalimentacin,
para prevencin de recidivas.
5.4.1. Cmo cumplir los objetivos del cuidadoclnico
Para lograr los objetivos debern emplearse los mtodosdiagnsticos
y teraputicos indicados. Para definir,basados en la evidencia,
cules, cundo y cmo emplearesas medidas, se revis la literatura
haciendo el anlisiscrtico de la misma y de all se sacaron
lasrecomendaciones.
Las recomendaciones que se presentan despus de larevisin
bibliogrfica, son el producto de la evidenciaactual en la
literatura, matizada por la experiencia delos autores y las
condiciones propias del pas.
5.5. Diagnstico5.5.1. Presentacin clnica
En los adultos el sntoma ms frecuente es el episodioagudo de
dolor clico severo, que se localiza en el ngulocosto-vertebral,
lateral a la masa muscular sacroespinaly debajo de la duodcima
costilla, irradiado al flancoipsi-lateral. Este dolor es
generalmente secundario adistensin de la cpsula renal. Segn
localizacin distaldel clculo, este dolor puede irradiarse a
hipogastrio,hemi-escroto o labios mayores y puede asociarse a
sntomasurinarios tales como polaquiuria y tenesmo vesical, con osin
hematuria macroscpica (1). Adems de los sntomasurinarios, por la
vecindad del peritoneo, se encuentranen un gran nmero de casos
nuseas, vmito y sensacin dedistensin abdominal. Al examen fsico se
encuentra unpaciente generalmente muy lgido, y a veces
deshidratadopor el vmito. La palpacin abdominal puede mostrar
doloren flanco y fosa ilaca del mismo lado, sin defensa y conuna
percusin lumbar muy dolorosa.
Es importante recalcar el hallazgo de fiebre, puescuando se
presenta indica un proceso infeccioso asociado
-
26
secundario a la obstruccin, lo que implica un manejo msagresivo.
Otras formas de presentacin pueden sernicamente las infecciones
urinarias recurrentes(principalmente en clculos infecciosos) o la
hematuriacomo sntoma aislado.
En los nios, los sntomas ms comunes son, igualmente,el dolor en
flanco o dolor abdominal en un 58% y hematuriamacroscpica en un
28%, segn una evaluacin de 54 niosen el Johns Hopkins Children
Center (2).
Aunque en las mujeres embarazadas los sntomas son mssimilares,
los hallazgos clnicos pueden ser equvocos yser confundidos con
sntomas de la gestacin, tales comodolor atpico, trabajo de parto
prematuro y cualquierotro trastorno obsttrico o abdomino-plvico. Se
recomiendaespecial atencin entonces a las mujeres embarazadas
condolor plvico, hematuria macro o microscpica o infeccinurinaria
de difcil manejo. Otras condiciones pueden a suvez simular
urolitiasis en el embarazo, tales como lapielonefritis aguda o la
trombosis de la vena renal (3).
5.5.1.1. HematuriaLa mayora de los pacientes con litiasis
urinaria sern
evaluados a causa del dolor; sin embargo, un
porcentajeimportante de ellos ha de ser sometido a estudio, debidoa
la presencia de hematuria, infecciones urinaria,hallazgos
incidentales durante evaluaciones abdominaleso simplemente por el
antecedente de enfermedad litisica.
El examen con la tira reactiva es positivo en presenciade
hemoglobina, glbulos rojos intactos o mioglobina. Espor lo tanto un
mtodo altamente sensible para detectarla presencia de 3-5 hemates
por campo de alto poder.Aunque se ha dicho que conlleva un alto
porcentaje defalsos positivos (4), estudios de concordancia, y
msespecficamente de consistencia, con el examen microscpicodel
sedimento urinario, han demostrado que tienesensibilidad del 91%,
especificidad del 99%, valorpredictivo positivo mayor al 98% y
valor predictivo negativodel 95% (5).
Cuando se ha utilizado como mtodo de tamizaje en mayoresde 60
aos, ha permitido diagnosticar litiasis en el 3.8%de los casos con
resultado positivo (6) y en mayores de50 aos entre el 10.5% y el
17.3% (7).
En la poblacin de hombre mayores de 50 aos se hapublicado una
incidencia de litiasis renal y ureteral quevara entre el 6 y el 11%
cuando se ha detectado lapresencia de hematuria microscpica (8,9),
pero esimportante tener en cuenta que ste es el grupo con mayor
-
27
probabilidad de una enfermedad maligna genitourinaria oen el que
el sangrado puede obedecer a otras causas, comola hiperplasia
prosttica benigna o lesiones inflamatorias.
La microhematuria sin proteinuria es el hallazgo quems
frecuentemente indica un origen postglomerular,pudiendo tener mayor
seguridad si estas clulas no sondismrficas o distorsionadas
(10).
En un estudio multicntrico tipo serie de casos, unapoblacin con
edades entre 9 y 55 aos que fue investigadapor presentar hematuria
sin proteinuria, la enfermedadlitisica se encontr en el 48% de los
casos (11).
Cuando se ha estudiado a los pacientes con
hematuria,independientemente de la severidad de la misma, se
hanencontrado entidades urolgicas que american algn tipode
tratamiento entre el 22 y 43% de los casos, raznsuficiente para
considerar recomendable el estudio porhematuria cuando se encuentra
ms de tres hemates porcampo de alto poder, aunque estas cifras no
reflejenexactamente la sensibilidad de la tira reactiva o delexamen
microscpico del sedimento como pruebas de tamizaje,ya que para sto
es necesario investigar a todos lospacientes incluidos en los
estudios, sean positivos onegativos, para hematuria y sto, adems de
no ser prctico,no ticamente aceptado.
Marianne y cols. demostraron en un estudio
observacionalanaltico, prospectivo, que en general con el grado
dehematuria se incrementa la severidad de las lesiones,pero no se
pudo determinar un lmite inferior seguropara la misma, puesto que
el 18.6% de los pacientes conlesiones graves tuvieron al menos un
examen de sedimentocon menos de tres hemates por campo de alto
poder (12).
Los estudios publicados en la ltimas dcadas coincidenen
justificar la evaluacin urolgica en los casos dehematuria
microscpica en pacientes no seleccionados(11,13). Dentro de la
poblacin general con hematuria, yasea macro o microscpica, la
incidencia se incrementa conla edad, presentando un pico mayor
despus de los 50 aosde edad y una disminucin gradual despus de los
70.
En estos pacientes la presencia de algn tipo deenfermedad
subyacente fue determinada en el 88.3% de loscasos, considerndose
significativas (las que requeranobservacin o algn tipo de
tratamiento) el 22.8% yamenazantes para la vida el 9.1%. Dentro de
estos dosgrupos la litiasis renoureteral se encontr en el 3.4 y0.2%
respectivamente y fue un hallazgo insignificante enel 0.2% de los
pacientes.
Otro grupo para analizar independientemente es el de
-
28
pacientes anticoagulados que presentan hematuria, una
vezdescartada la sobre dosificacin o la ingesta de
anti-inflamatorios no esteroides. Los hallazgos se clasificaroncomo
patolgicamente significativos, insignificantes ocomo condiciones no
patolgicas. Los hallazgossignificativos estuvieron presentes en el
58% de lospacientes y de stos los clculos renales y
ureteralesrepresentaron el 47% (14).
En conclusin, se considera necesario realizar lainvestigacin del
tracto urinario superior en todos lospacientes con ms de 3 hemates
por campo de alto poderen el sedimento urinario, lo cual permitir
realizar eldiagnstico de litiasis renal o ureteral, especialmenteen
menores de 50 aos y en los mayores con menorespecificidad, pero
permitiendo con el estudio diagnosticarotras lesiones graves que
requerirn tratamiento.
En el paciente anticoagulado la recomendacin es quetambin se le
estudie siempre y cuando se descarte lasobredosificacin del
anticoagulante o factoresprecipitantes, como antiinflamatorios o
aspirina.
5.5.1.2. Infeccin urinariaCuando la infeccin urinaria es
persistente, surge el
interrogante acerca de si existe una anormalidad
urolgicasubyacente.
Una vez se descarta el grupo de mujeres premenopusicas,la
infeccin urinaria persistente secundaria a una anomalaurolgica se
incrementa y los clculos infecciosos ocupanel primer lugar
(15).
Lo anterior fue demostrado en el estudio realizado enel Hospital
Bautista de Carolina del Norte, en el cual setom urocultivo
rutinariamente a los pacientes admitidosentre 1968 y 1970. Se
analizaron cuatro grupos: 1) 200pacientes urolgicos consecutivos
sin litiasis renal: 37%infeccin urinaria, debida a E. coli en el
54% de loscasos. 2) 70 pacientes consecutivos con litiasis
renal,sin antecedentes de haber sido instrumentados.
En este grupo solamente el 8% tuvo infeccin urinaria,50% causada
por E. coli. 3) 100 pacientes consecutivoscon historia de uno o ms
episodios de enfermedad litisica,todos con el antecedente de haber
sido instrumentados. El35% tuvo infeccin urinaria causada en el 37%
por E.coli. 4) 35 pacientes con varios tipos de
clculoscoraliformes. En este grupo el 83% presentaba
infeccinurinaria, causada en el 80% por grmenes desdobladores dela
urea y en el 13% por E. coli (16).
-
29
En pacientes con clculos renales asintomticos ybacteriuria, el
nivel de la infeccin fue determinadomediante cateterizacin ureteral
y se determin que en el70% la infeccin se relacionaba con el clculo
y en el30% estaba confinada al tracto urinario inferior y auncon
clculos tan pequeos como de 3 mm se observbacteriuria crnica. La
remocin operatoria de los clculoserradic la infeccin en el 87% de
los pacientes conclculos relacionados con infeccin. (17)
La historia bacteriolgica caracterstica es aquellaen la cual la
orina es fcilmente esterilizada conantibiticas, pero la infeccin
recurre debido a lapersistencia bacteriana dentro del clculo.
La infeccin con grmenes productores de ureasa hasido considerada
como prerrequisito para la formacin declculos de estruvita (18),
pero sto no ha sido demostradoen todas las investigaciones, debido
probablemente a quedichas bacterias no siempre pueden ser
cultivadas en laorina y en muchos estudios no se han concluido
cultivosde los clculos, o debido a que se realizan
nicamentecultivos convencionales, permitiendo que
microorganismoscomo el Ureaplasma urealitycum y algunas cepas
deCorynebacterium no crezcan en ellos (18,19).
Los clculos considerados metablicos, en cambio, aunqueestn
asociados con infecciones urinaria, la mayora delas veces se
relacionan con grmenes que no desdoblan laurea (18). En estos casos
la infeccin se considerasecundaria al clculo y no comprometida con
la formacindel mismo.
Durante el perodo de seis aos consecutivos, 1.325pacientes
hospitalizados por enfermedad litisica en elHospital Universitario
de Uppsala, fueron estudiados paradeterminar la presencia de
infeccin urinaria, encontrandoque el 55% tena urocultivo positivo.
En 535 pacientestratados quirrgicamente la E. coli fue el germen
msfrecuentemente aislado (35%), seguido por Proteus (28%).Los
pacientes con Proteus haba presentado con mayorfrecuencia episodios
de infecciones urinarias y tuvieronmayor incidencia de clculos de
estruvita y los pacientesinfectados por E. coli tuvieron ms clculos
que contenanfosfatos adems del componente clcico. La mayor
frecuenciade clculos de oxalato se encontr en pacientes
noinfectados (20).
En otro estudio de la Universidad de Goteborg serealizaron
cultivos de los clculos y de la orina en 215pacientes que fueron
tratados quirrgicamente por litiasisdel tracto urinario superior.
De stos, 26% tuvieron
-
30
clculos de estruvita y 71% de ellos tuvieron cultivo delclculo
positivo. Los pacientes de clculos mixtos deoxalato de calcio el
8%, siendo altamente significativala diferencia (p < 0.001).
Con algunas excepciones, los microorganismosdesdobladores de la
urea fueron los ms comunes en pacientescon clculos de estruvita
(61%). El cultivo del clculo,para microorganismos desdobladores de
la urea, fue positivoen el 48% de los clculos de estruvita,
sugiriendo que lainfeccin con estos microorganismos no es
obligatoriapara la formacin de dicho tipo de clculos. Los
autoresexplican este resultado diciendo que la mayora de losclculos
de estruvita estudiados correspondieron a pequeosclculos
caliciales, ureterales o pilicos, y solamente 7de clculos
coraliformes, de los cuales se dice que siempreestn acompaados o
inducidos por grmenes ureasapositivos.
As concluyen que la mayora de los clculos de estruvitano son
coraliformes y que en muchos pacientes con estetipo de clculos no
es posible encontrar una bacteriaureasa positiva responsable. Las
razones para que estasbacterias no hayan sido aisladas podran ser:
que latcnica de los cultivos haya fallado para detectar losgrmenes
ureasa positivos, que la estruvita se hayaprecipitado
secundariamente a una infeccin transitoriacon grmenes ureasa
positivos, o que la estruvita sepuede formar sin la presencia de
estos grmenes (21).
Algunos estudios in vitro han demostrado que variacionesen la
composicin de la orina, como seran lasconcentraciones de calcio y
magnesio urinarios serelacionan fuertemente con la cristalizacin
inducida porla ureasa (22).
Estudios en los cuales se utiliz la orina de formadoresde
clculos asociados a infeccin, han demostrado que labacteria tiende
a agregar la materia orgnica y loscristales de la orina y
adherirlos, sugiriendo con elloque la bacteria y las materias
orgnicas de la orina deestos pacientes participan activamente en la
gnesis y elcrecimiento de los clculos, actuando como un
agenteadherente (23).
Infecciones con bacterias ureasa negativa, especialmenteE. coli,
estuvieron relacionadas en alto grado con clculosde
estruvita/apatita, as como con clculos de oxalato/fosfato de calcio
(24 y 27% respectivamente), demostrandomayor tendencia para la
infeccin secundaria que losclculos de oxalato de calcio puros. Sin
embargo, laposibilidad de que la infeccin est relacionada con
la
-
31
formacin de clculos de oxalato de calcio/fosfato decalcio, no se
puede descartar (21).
Un trabajo prospectivo realizado en el Japn entre1982 y 1990
(24) con 3.084 pacientes con clculos, demostrque el 7% tena clculos
relacionados con infeccin y destos el 49% eran de estruvita
seguidos por los de fosfatode calcio en el 17% (p < 0.01). Los
grmenes msfrecuentemente aislados fueron la E. coli, la cual
raravez produce ureasa (22%), y los que usualmente producenureasa,
como el Proteus mirabilis y otras especies (20%).De los pacientes
con clculos de estruvita en los que seaislaron grmenes, el 35%
fueron microorganismos queusualmente no son desdobladores de
urea.
Una publicacin ms reciente, realizada en el HospitalSt. John
Newfounland, Canad (25), con una metodologasemejante a la de la
referencia anterior, encontr 5.6%de clculos del tracto urinario
superior con cultivopositivo y de stos el 25% eran de estruvita. La
explicacina estos resultados diferentes no es clara, pero se had i
s t r i b u i d o a l a a p a r i c i n d e n u e v o s a g e n t e
santibacterianos como las quinolonas, a una mejora en lastcnicas de
manipulacin estril de los clculos, a unmayor uso de los antibiticos
profilcticos y a debilidadde los mtodos de cultivo, incluyendo
fallas para cultivarUreaplasma.
Aunque los resultados anteriores son contradictorioscon mltiples
publicaciones precedentes, s soportan laobservacin de que los
organismos ureasa positivos no sonnecesarios para la formacin de
clculos de estruvita.
Se han descrito algunos mecanismos por los cuales losgrmenes no
son productores de ureasa como la E. coli,podran incrementar la
formacin de clculos (26).Partiendo de la hiptesis de que la
uroquinasa y lasialidasa urinaria juegan un papel importante en
laurolitiasis, se ha visto que la E. coli, al igual que
losorganismos desdobladores de la urea inhiben la uroquinasay
estimulan la actividad de la sialidasa; a diferencia deotros
microorganismos que no estn relacionados conclculos infecciosos,
como el Bacilus subtilis, que tienemucho menos efecto en la
actividad de estas enzimas.
Esto explica la formacin de clculos inducidos porinfeccin desde
un punto de vista nuevo, sujeto ainvestigaciones futuras (27). Se
ha postulado tambin quela E. coli puede actuar como ncleo para el
depsito decristales, produciendo cambios de la qumica urinaria
enuna direccin litognica (28).
En conclusin, la presencia de infeccin urinaria
-
32
persistente o recurrente debe llevar al mdico a
realizarinvestigacin del tracto urinario, con alta probabilidadde
encontrar enfermedad litisica. Cualquier tipo de germenpuede
asociarse con litiasis renal y la presencia degrmenes desdobladores
de la urea, especialmente, serelacionar con clculos de estruvita.
El anlisis de losclculos es pieza fundamental para evitar las
recidivas,especialmente en los clculos asociados a infeccin.
5.5.1.3. Clculos asintomticosEn algunos casos el motivo de
consulta es el hallazgo
incidental de una calcificacin intrarrenal en los
estudiosradiolgicos abdominales practicados por otros motivos.Se ha
intentado identificar la historia natural de losclculos renales y
los factores pronsticos, paradeterminar cules pacientes con clculos
asintomticosse volvern sintomticos, con el fin de establecer
lautilidad de la litotripsia extracorprea profilctica.
Una cohorte de 107 pacientes con clculos quepermanecieron
asintomticos por lo menos durante seismeses despus del diagnstico,
fue estudiada paradeterminar la historia natural y se analizaron
lasvariables edad, sexo, historia de infecciones urinarias,nmero de
episodios litisicos previos, composicin delclculo, intervalo entre
el ltimo episodio sintomticosy la identificacin de la recurrencia
asintomtica, nmero,tamao y volumen urinario.
Permanecieron asintomticos el 68.2% de los pacientescon un
seguimiento promedio de 34.5 meses. Del 31.8% quese tornaron
sintomticos, 15% expulsaron el clculoespontneamente, 8.4% fueron
referidos a litotripsia, 5.6%a tratamiento endoureteral y 2.8% a
nefrolitotomapercutnea. Se encontr una tendencia lineal entre
elnmero de episodios sintomticos previos y el nmero declculos al
momento de la identificacin, con el desarrollode eventos
sintomticos, aunque dicha relacin no fueestadsticamente
significativa.
Con las curvas de Kaplan-Meier de tiempo-evento
lasprobabilidades de episodios sintomticos fueron de 7.8%,20.4%,
33.8% y 40.6% en uno, dos, tres y cuatro aosrespectivamente, con
una probabilidad acumulada para elevento a cinco aos de 48.5%, lo
que indica un altoriesgo de un evento sintomtico, que si se
extrapola a 10aos, podra sugerir una posibilidad entre 90 y
100%.
De los clculos que se vuelven sintomticos,aproximadamente el 50%
requieren alguna intervencin activaque se podra evitar con la
litotripsia profilctica (29).
-
33
Pero considerando que ste no es un procedimiento inocuoasociado
a compicaciones, incluyendo el dolor por el pasode los fragmentos y
que puede requerir de procedimientosauxiliares (30), la conducta
que ms se recomienda, deacuerdo a la evidencia, es la expectante,
sealando comoindicacin para el tratamiento de los clculos
calicialesla presencia de dolor, infeccin urinaria crnica y
razoneslaborales especiales (31, 32), sin olvidar las
condicionesmdicas que le pueden brindar al paciente en el
sitiodonde vivir.
5.5.1.3.1. Pacientes con antecedentes de litiasisUna situacin
particular a la cual se suele ver
enfrentado el mdico con alguna frecuencia, tiene relacincon
aquellos pacientes asintomticos, con antecedentesde enfermedad
litisica, quienes plantean la posibilidadde si es o no pertinente
la investigacin de recidivas.Se han descrito situaciones especiales
en las cuales larecurrencia es mayor y el seguimiento puede estar
indicado.La rata de recurrencia de los clculos que ha sido
descrita,vara tradicionalmente entre 30% para los clculosprimarios
no infectados y 5-% para los infectados (33).
Matsihashi da cuenta del seguimiento de 325 pacientesdurante
nueve aos, encontrando que la rata de recurrenciaa los dos aos fue
de 15%, a los cinco aos de 27% y 51%a los ocho. En estos pacientes
el factor implicado msimportante fue la historia de ser formadores
recurrentesde clculos, encontrndose un crecimiento ms aceleradoen
los pacientes con historia de clculos infecciosos ode ciruga. En
relacin con la composicin de los clculos,los cidos ricos
recurrieron ms a menudo que los deotras composiciones.
En un trabajo similar con 86 casos que fueron sometidosa
extraccin percutnea de clculos en 1985 y re-examinadoscinco aos ms
tarde, se detectaron calcificaciones en el31% de los riones, pero
solamente el 12% requiri algntipo de tratamiento (35).
Leusmann describe el seguimiento de una cohorte de4.094 casos de
litiasis durante un perodo de 10 aos delos cuales 1.446
recurrieron, por lo que se calcul laRata Relativa Ajustada de
Prevalencia (ARRR) en el 35%.Al analizar la composicin fsica de los
clculos seencontr que la ms alta ARRR la presentan los clculosde
estruvita (75%), mientras que la recurrencia total delos clculos
relacionados con infeccin fue del 38%. Losclculos de calcio
tuvieron una alta ARRR, siendo los defosfato de calcio dihidratado
y oxalato de calcio
-
34
dihidratado del 66 al 50% respectivamente, comparados conel 36 y
29% en las formas monohidratadas respectivas(36).
Otra variable que se debe analizar como factor de riesgopara la
recurrencia es la modalidad de tratamiento, yaque con el
advenimiento de tcnicas menos invasoras, seha logrado intervenir ms
tempranamente, en especial losclculos relacionados con infeccin,
pero sin cambiar larata de recurrencia. Como ya se anot, la ciruga
abierta,en especial para clculos coraliformes, ha sido
relacionadacon la recurrencia (37,38). El estudio de la
ClnicaCleveland midi la rata de recurrencia en casos de
clculosrelacionados con infeccin del tracto urinario
superior,tratados con nefrolitotoma percutnea o con
tratamientocombinado, seguidos 41 meses en promedio, encontrando
unarecurrencia de 27%, definida como una formacin ltica enla
radiografa o como una clara evidencia de crecimientodel clculo y se
estim un riesgo del 36% de formar unnuevo clculo en cinco aos.
Analizaron otros factores de riesgo, como el antecedentede
litiasis (p:0.9), procedimientos utilizados (p:0.50),estado
radiolgico al finalizar el tratamiento (p:0.2),infeccin recurrente
durante el seguimiento (p:0.8) yanormalidades anatmicas asociadas,
incluyendo derivacionesurinarias, vejigas neurognicas y estrecheces
ureterales(p:0.005), con un estimativo de Kaplan-Meier de 73%
derecurrencia en comparacin con el 20% para los casos contracto
urinario normal (39).
En conclusin, de acuerdo con la evidencia revisada,se consideran
pacientes con alto riesgo de recurrenciaaquellos con antecedentes
de episodios repetidos, conantecedentes de intervencin y los que
tienen anormalidadesanatmicas asociadas. Para este grupo es en el
cual seaconsejan investigaciones clnicas peridicas. El pacientecon
un primer episodio de litiasis tiene una probabilidaddel 50% de
tener otro a cinco aos, pero considerando lahistoria natural de los
clculos asintomticos, no serecomienda una investigacin peridica
estricta.
5.5.2. Diagnstico imagenolgicoCon la experiencia adquirida en
ultrasonografa, la
mayora de los estudios incluyen esta herramienta comouna
alternativa o un complemento para el diagnsticoimagenolgico de la
urolitiasis. La mayora de los estudiosrealizados tienen como patrn
de oro la urografaexcretora.
En el trabajo de Haddad y Hassen (40), se evaluaron 101
-
35
pacientes para determinar si la ecografa con o sinradiografa
simple de abdomen podra remplazar a laurografa, habiendo sido ciega
la evaluacin tanto paralos ecografistas como para los radilogos.
Concluyeronque la ecografa es un mtodo sensible para el
diagnsticode obstruccin del tracto urinario y que la combinacinde
rayos X simple de abdomen ms ecografa, mejora estasensibilidad,
sugiriendo poder remplazar la urografa,sin desconocer que la
urografa es ms sensible yespecfica.
Con respecto a la evaluacin con slo radiografa simplede abdomen,
se considera que ha sido un mtodotradicionalmente utilizado para
visualizar clculos radio-opacos, pero igualmente slo se encuentran
trabajoscomparativos con la urografa, como el de Gorelikz (41),en
el que no se establece la clase de preparacin recibidapor el
paciente previo al estudio. Dicho autor encontrpara este examen una
sensibilidad del 95%, unaespecificidad del 65%, pero una tasa de
falsos positivosde 35%, lo cual hace pensar que no se trata de un
examenideal, pues vista la calcificacin no se puede determinarsi se
trata o no de un clculo (35% de falsos positivos)y adems no se
visualizan el 10% que no son radio-opacos.
El artculo de Haddad menciona igualmente al respecto,una baja
sensibilidad del 45%, atribuyndose estadiferencia a una probable
condicin geogrfica por lapresencia de calcificaciones no
patolgicas.
Se podra entonces considerar que la radiografa simplede abdomen
tendra un nivel de no recomendable paraeste propsito.
Para la evaluacin de la ecografa, encontramos desde1984 varios
artculos en pequeos estudios prospectivoscomo el de Erwin, Carroll
y Sommer (42); proponen utilizarla ecografa renal junto con una
placa simple de abdomencomo alternativa, con una sensibilidad y
especificidadpor encima del 95%, pero con pocos pacientes y adems
sincomparar con la urografa, practicando radiografa simplede
abdomen sesgadamente a los pacientes ms sospechososde litiasis
renal.
Posteriormente, Mc Nicholas (43), en un estudio de 94pacientes
mujeres con infeccin urinaria, sugiere remplazarla urografa por la
ecografa renal ms la radiografasimple de abdomen, aduciendo que la
ecografa permiteadems el diagnstico de otras patologas; sin
embargo,no est claro en este informe cmo seleccionaron
laspacientes, encontrndose en este grupo apenas cuatropatologas que
slo pudieron ser diagnosticadas con
-
36
ecografa, tales como fibromas uterinos, masas ovricas ydos
embarazos, lo cual no le da mucha fuerza a la conclusinde los
autores en el sentido de remplazar la urografacon los exmenes
propuestos, por lo menos en la evaluacinde pacientes mujeres que
consulten por infeccin urinariaa repeticin.
El estudio de Haddad en 101 pacientes revela unasensibilidad del
91% para diagnstico ecogrfico delitiasis renal y una especificidad
del 90% para eldiagnstico ecogrfico de obstruccin por clculo,
haciendola aclaracin que la ecografa sola resulta ser un mtodopobre
para detectar clculos ureterales, principalmentecuando no hay mayor
dilatacin o el clculo es pequeo, ysugieren, por eso, asociarla con
la radiografa simple deabdomen. El estudio retrospectivo de
Gorelikz de 1996, en288 pacientes, encuentra una sensibilidad para
eldiagnstico ecogrfico de litiasis renal, de 93% yespecificidad del
83% con una tasa de falsos negativos de7% y falsos positivos del
17%. Al agregar la placa simplede abdomen, la tasa de falsos
positivos baj a cero.
En ambos estudios (Haddad y Gorelikz) recomiendan quecuando una
de las evaluaciones imagenolgicas es dudosa,se practique una
urografa excretora.
En un artculo de revisin del British Medical Journal,de 1990
(44), respecto al diagnstico ecogrfico de laobstruccin renal, se
menciona el auge de este examen porser ms econmico y no invasivo
para el paciente, perotambin se comentan los falsos positivos y
negativos deste, tales como la mala hidratacin o mal
funcionamientorenal, que impiden la dilatacin, o aquellos estados
quecausan dilatacin del sistema colector sin serobstructivos.
Segn este artculo los casos ms frecuentes de falsospositivos se
dan cuando el hallazgo ecogrfico es dedilatacin leve del sistema
colector, en cuya circunstanciasolamente se ha encontrado una
incidencia del 6%, mientrasasociado a la clnica esta incidencia es
superior al 50%,sin permitir visualizar el urter en gran cantidad
decasos, concluyendo que la ecografa es sensible pero nomuy
especfica y que generalmente debe ser complementadacon otro
estudio, habitualmente una urografa excretora.La combinacin de
ecografa ms radiografa simple deabdomen la mencionan como til para
el seguimiento de unclculo radio-opaco ya conocido.
El estudio de Spencer, Lindsell y Mastorakou (45) parala
evaluacin ecogrfica versus urogrfica de la hematuria,con un diseo
prospectivo en 155 pacientes, seala que
-
37
los clculos son la quinta parte de causa de hematuria yque ellos
lograron diagnosticar todos los clculos renalesy vesicales
ecogrficamente, pero tambin informan de ladificultad para
visualizar el urter y de la limitacinpara encontrar clculos
pequeos, para lo cual recomiendanagregar la radiografa simple de
abdomen.
Finalmente sostienen que la urografa contina siendopara ellos el
estudio de eleccin en los casos de clicorenal y ureteral agudo,
dado que en la obstruccin tempranao subaguda puede no haber
dilatacin proximal; ademshacen referencia al hecho de que la
interpretacinecogrfica es operador dependiente.
Otro interesante estudio prospectivo en 235 pacientesrealizado
en Edimburgo (46), encaminado a establecer losgrupos de pacientes a
los cuales fuera innecesariopracticar la urografa, concluye que la
patologa msfrecuentemente encontrada fue la de los clculos renalesy
ureterales no obstructivos, en ms del 10% de loshallazgos
positivos, y que la urografa excretora fuesuperior tanto a la
ecografa como a la radiografa simplede abdomen en la investigacin
de la litiasis, pues permitedetectar clculos radiolcidos, es ms
sensible en detectarc l c u l o s u r e t e r a l e s y p e r m i t
e l o c a l i z a r l a scalcificaciones.
Adems provee evidencia, aunque cruda, de la funcinrenal. Se
considera que los intentos de reducir el nmerode urografas por
parte de los radilogos, obedece adudas razonables con relacin a los
costos y al riesgoque conlleva la urografa y en el fondo a un
conflicto deintereses respecto al abordaje del paciente
entreradilogos y urlogos. Finalmente informan que ese estudioque se
realiz para tratar de reducir o abolir la urografaen ciertos casos,
sirvi para confirmar la gran utilidadde este examen en pacientes no
seleccionados y, por lotanto, para ese grupo contina siendo el
estudio deeleccin.
Recientemente, y con la idea de lograr establecer undiagnstico
funcional de la uropata obstructiva conultrasonido, se han
realizado evaluaciones con la ecografaDoppler duplex a color para
demostrar una reduccin en elflujo diastlico y valores anormales del
ndice deresistencia por encima de 0.70, lo cual permite
cuantificarlos cambios del flujo arterial intrarrenal con
laosbtruccin, secundario a un incremento en la resistenciavascular
en pacientes obstruidos, tratando de esta formade disminuir los
falsos negativos en los sistemas
-
38
colectores que presentan discreta dilatacin ecogrfica.Aunque no
encontramos ningn estudio al respecto, s
hay un artculo de comentario de quienes han trabajado eneste
tpico y recomiendan tres situaciones en las cualesel ecodoppler
puede ser til para diagnstico, manejo ypronstico: la primera,
cuando es indeseable el uso delmedio de contraste por alergia,
embarazo, o falla renal;la segunda, cuando se utiliza la ecografa
como primerainstancia para el diagnstico del clico renal, pues
stoaumenta la sensibilidad para la obstruccin temprana yprovee
informacin con respecto a la funcin y delpronstico del rin
obstruido, y, finalmente, en pacientesa quienes se les ha
practicado una urografa, pudiendoservir en casos seleccionados para
tomas una conducta(47).
Estos autores aducen que el ecodoppler es un examendiferente
para el diagnstico de la obstruccin y que deninguna manera podra
remplazar a la urografa, como lorefieren Cronan y Tubin (48) en su
artculo de opininsobre el papel del ndice de resistencia en la
evaluacinde la obstruccin renal aguda, y sobre lo cual no
hayconsenso, pues tambin se encuentran datos contradictoriosa este
respecto en el artculo de Haddad. Igualmente,debe considerarse la
disponibilidad y la experiencia coneste tipo de examen, que en
Colombia son bastanteslimitadas.
Otro medio diagnstico utilizado es el TAC,
recientementehelicoidal y sin contraste, existiendo a este respecto
eltrabajo de Katz, Lane y Sommer (49) en el cual evaluaron54
pacientes remitidos por clico renal. Mediante esteestudio sin medio
de contrate, ni ora ni intravenoso,pero sin comparacin con un patrn
de oro como la urografa,los autores aducen que este es un examen
que se lleva acabo rpido, sin necesidad de preparacin, sin riesgo
dereacciones alrgicas y con una curva de aprendizaje
rpida,encontrando adems del clculo los cambios anatmicoscompatibles
con obstruccin, tales como la hidronefrosis,el hidrourter, el edema
perinefrtico y periureteral,adems de la presencia de otros clculos
renales, ya queen este estudio retrospectivo todos fueron
ureterales yfueron seleccionados de un total de 141 pacientes,
sinconocerse el criterio de esta seleccin.
Aunque reconocen limitaciones para este estudio enpacientes muy
delgados por falta de grasa intraabdominale intraplvica, o cuando
un flebolito est localizado en
-
39
un vaso muy cercano al urter, en esa institucin hanreemplazado
totalmente la urografa por el TAC helicoidalsin contraste para la
evaluacin del clico renal.
En otro estudio de Smith y colaboradores(50) para eldiagnstico
del dolor agudo en flanco, hicieron una revisinde 292 pacientes a
quienes se les practic TAC helicoidalno contrastado, encontrando
una sensibilidad de 97%, unaespecificidad de 96%, un valor
predictivo positivo de 96%y un valor predictivo negativo de 97%
para litiasisureteral. Describen la limitacin, por no tratarse de
unexamen funcional, en los casos en que se requiere unaintervencin
urgente, pues fue necesario repetir el examencon contraste o
practicar una urografa excretora.
En cuanto a costos, refieren que en su institucin unTAC
helicoidal sin contraste vale igual que una urografa.Respecto a la
dosis de radiacin, sta es de 3 a 5 rads,mientras que en una
urografa es de 0.25 a 0.3 rads porcada radiografa.
Por poder identificar otro tipo de patologas que causandolor
agudo en flanco, estos autores recomiendan el examen,especialmente
cuando el diagnstico clnico no es claro.
De la revisin de las tcnicas descritas para diagnsticode la
litiasis renal y ureteral, podemos concluir que laurografa
excretora es el examen imagenolgico msrecomendado en la gran mayora
de los casos, la ecografacon radiografa simple de abdomen es una
buena alternativa;el TAC helicoidal sin contraste es una opcin
aunquelimitada en nuestro medio por la disponibilidad y costo.La
radiografa simple de abdomen como nico examen, no
esrecomendable.
5.5.2.1. Diagnstico imagenolgico en la mujerembarazada
En cuanto al diagnstico imagenolgico de la litiasisdurante el
embarazo, es importante tener en cuenta diversosfactores que
dificultan este proceso, tales como ladilatacin fisiolgica del
tracto urinario superior quecomienza en el primer trimestre, entre
la sexta y ladcima semanas, persistiendo an despus del parto y
siendoms afectado el lado derecho que el izquierdo,atribuyndose sto
a la compresin del urter por eltero grvido sobre los vasos
ilacos.
Un segundo factor a tener en cuenta es el riesgo deradiacin del
feto, lo cual depende del equipo, la tcnicaradiolgica, el nmero de
placas tomadas, el tiempo defluoroscopia, la localizacin del feto y
el tamao de lamadre. Cada placa tomada expone al feto a 0.05 cGy;
una
-
40
urografa convencional con 10 placas, expone al productoa 0.3 cGy
y un estudio limitado a cuatro placas, loexpone a 0.2 cGy; un TAC
renal expone al feto a 0.025 cGyy uno plvico a una dosis 100 veces
mayor, aproximadamente2.2 cGy.
El feto en las etapas iniciales del desarrollo es mssusceptible
a los efectos de la radiacin, particularmenteen el perodo
embrionario (cero a ocho semanas), pudiendoperderse embarazo.
Durante la organognesis de la segunda a la octavasemanas, los
riesgos son de malformaciones del sistemanervioso central,
incluyendo microcefalia. Se habla desevero retardo mental en fetos
expuestos radiacin duranteel perodo entre la octava y decimosexta
semanas despusde la concepcin.
Tambin se ha encontrado evidencia de aparicin detumores malignos
y en especial hematolgicos,principalmente si la exposicin ocurre en
el primertrimestre.
Teniendo en cuenta los factores anteriores y respectoa los
estudios radiolgicos, se puede decir que la urografaexcretora
llevada a cabo durante el segundo y tercertrimestres, poca en la
cual se manifiesta msfrecuentemente la enfermedad litisica, parece
ser segurapara el feto, ms sin embargo sta debe minimizarse
conbuena colimacin, bajo voltaje y corta exposicin.
Surge tambin el riesgo inherente al medio de contraste,pues
aunque no se ha reportado ningn efecto sobre eldesarrollo fetal, se
sabe que ste en lo posible no debeexponerse a ningn agente
farmacolgico. Otroinconveniente, principalmente durante el tercer
trimestre,es lograr diferenciar el retardo en la eliminacin
delmedio de contraste por el embarazo a aquel producido porel
clculo, por lo cual muchas veces se requieren placastardas para
visualizar si el urter est dilatado slohasta e cruce con los vasos
ilacos, sin evidencia declculo (efecto del embarazo) o si llega
hasta un clculo.
El otro problema con la urografa es que un terogrande puede
impedir visualizar un pequeo clculo otambin el esqueleto fetal
puede semejarse a un clculoureteral. La mayora de los radilogos
consideran que encaso de requerirse el estudio urogrfico debe ser
limitado(51), pero no hay una definicin al respecto.
Algunos recomiendan la placa preliminar, una radiografaa los 20
minutos y placas retardadas segn necesidad;otros sugieren una
radiografa a los 15 minutos y otra ala hora. Lo que s est claro es
que una vez que se haya
-
41
decidido practicar la urografa deben tomarse lasradiografas
necesarias para hacer el diagnstico y nodetenerse por el miedo a la
radiacin, dado que la madrey el feto ya han sido suficientemente
expuestos para nollegar a ninguna conclusin.
En cuanto a la ecografa, se tiene igualmente el problemade que
no fcil decidir si la dilatacin observada essecundaria al clculo o
al embarazo, pudiendo ayudar ensto el hecho de poder seguir el
urter hasta el crucecon los vasos ilacos. La evaluacin
ultrasonogrfica esde todas maneras el examen ms utilizado para el
diagnsticoen el embarazo (52).
Para complementar la informacin a travs de este examen,en
algunos centros se dispone del ecodoppler para medirel ndice de
resistencia, el cual se ha calculado, igualcon o sin embarazo,
considerndose, como ya se mencion,que resultados por encima de 0.70
son sugestivos deobstruccin.
Otros mtodos diagnsticos propuestos en algunos casosde litiasis
ureteral distal pueden ser la ecografatransvaginal y la evaluacin
de los jets ureterales,pero no est an bien definida en mujeres
embarazadas.
Se habla de otras alternativas, tales como la
pielografaretrgrada, pero sta requiere de cistoscopia, radiacin,y
da poca informacin funcional, lo cual la hace muy
pocorecomendable.
Se considera entonces que el estudio ms recomendablepara la
evaluacin inicial en el embarazo es la ecografa,especialmente
durante el primer trimestre; la urografaexcretora quedara como la
segunda opcin en el ltimotrimestre. Los otros exmenes, como
ecodoppler, requierenan mayor evaluacin y experiencia y adems no
estndisponibles en la mayora de nuestras instituciones.
5.5.3. Diagnstico de urolitiasis en niosLa urolitiasis en nios
es una entidad rara que est
presente entre el 5 y el 7% de infantes que consultan
porenfermedades renales, segn estudios realizados endiferentes
partes del mundo (53,54,55), pero slo del 1al 3% de los clculos
urinarios ocurren en nios (56).
La forma de presentacin es semejante a la de losadultos, con
dolor en el flanco entre el 38 y 58%, hematuriaentre el 25 y 52% y
con menor frecuencia puede ser unhallazgo incidental (56,57).
El mayor porcentaje de pacientes presentar dolor y/ohematuria
hasta en un 86%; sta particularmente ha sidorelacionada con la
presencia de hipercalciuria en la
-
42
poblacin peditrica, como lo describe un estudio de Garcaet. al
(59), en 58 pacientes con hematuria macroscpica ehipercalciuria que
fueron seguidos desde 1981, de loscuales el 16% desarroll
urolitiasis, adems de que todosstos tenan historia familiar,
concluyendo que lahipercalciuria, especialmente en pacientes con
historiafamiliar de urolitiasis y hematuria macroscpica, es
unfactor de riesgo para la formacin de clculos.
Otras caractersticas particulares de la urolitiasisen nios son
la alta asociacin con infeccin urinariaque ha sido reportada entre
el 30 y el 80% y la altafrecuencia de historia familiar, que segn
Garca es del74%, segn Camacho 50% y segn Lee (60) del 27%.
Auncuando los estudios antes mencionados tienen la debilidadde ser
series de casos, los resultados son al parecersignificativos.
Segn la etiologa de los clculos, stos han sidoclasificados como
infecciosos, anatmicos, metablicos eidiopticos (61). Diamond
describe una serie de 270pacientes estudiados retrospectivamente
entre 1958 y 1985.De ellos 60% tuvieron clculos relacionados con
infeccin,siendo el Proteus la bacteria predominante (82%),
seguidade la E. coli (9%). El 72% de los clculos fueron
deestruvita, 15% relacionados con anomalas del tractourinario
superior, principalmente obstruccin de la uninpielo-ureteral, y la
tasa de recurrencia fue del 14% enun promedio de cuatro ao.
Los clculos idiopticos tuvieron una distribucin mshomognea entre
estruvita (29%), oxalato de calcio (19%)y mixtos (16%). La tasa de
recurrencia fue del 14% en unpromedio de tres aos. Los considerados
anatmicos, porestar asociados a la dilatacin del tracto urinario
superiorsin evidencia de infeccin, se presentaron en el 10% delos
casos y en el 54% asociados a obstruccin de la uninpielo-ureteral.
En stos la tasa de recurrencia fue del27% en un perodo de dos aos,
explicable por lahidronefrosis persistente aun despus de corregir
lalesin.
Los clculos metablicos ocurrieron en el 3% de lospacientes; de
stos, el 60% eran de fosfato de calcio yel 20% de cistina y
relacionados con acidosis tubularrenal el 70% y con cistinuria el
30%. La tasa de recurrenciafue la ms alta (30%) en un promedio de
seis aos.
Gearhart (2) evalu 54 nios durante 10 aos y encontrque en el 86%
los clculos eran secundarios a condicionespreexistentes y en el 14%
idiopticos. Los clculosinfecciosos estuvieron presentes en el 47%
de los casos,
-
43
siendo los ms frecuentes los de oxalato de calcio
yestruvita.
Con relacin a los estudios radiolgicos, la urografaexcretora
sigue siendo el estudio de eleccin para eldiagnstico de litiasis,
aun cuando la evaluacin conultrasonido renal es una alternativa que
podra remplazara la urografa, en quienes son estudiados por
infeccin yla cistografa es normal (cuando la causa de la infeccines
la litiasis), debido a su seguridad y alta aceptacin.
En conclusin, en los nios la enfermedad litisica seasocia con un
factor predisponente en la gran mayora delos casos; pudiendo ser
anatmico, metablico o infecciosoy por lo tanto la rata de
recurrencia suele ser mayor queen los adultos. Sin embargo, se
necesitan estudiosmulticntricos (debido a la baja frecuencia de
laenfermedad) para evaluar este fenmeno en nuestro medio.
5.5.4. Conclusiones acerca del diagnsticoLas recomendaciones de
acuerdo con el anlisis
bibliogrfico matizado por la experiencia en el pas y
ladisponibilidad de medios diagnsticos, son:1. Se debe tener un
alto ndice de sospecha de clculo
reno-ureteral en presencia de dolor clico severo y deaparicin
sbita, localizado en el ngulo costo-vertebral e irradiado al
flanco, hipogastrio, hemi-escroto o labios mayores, y sntomas
urinariosirritativos que pueden estar asociado a nuseas y
vmito.
2. La presencia de hematuria, definida como ms de treshemates
por campo de alto poder, debe llevar a unainvestigacin imagenolgica
del tracto urinario,buscando la etiologa. La posibilidad de que
esahematuria sea secundaria a un clculo es mayor en losmenores de
50 aos, pues en los mayores hay otrasposibilidades diagnsticas que
tambin son importantes(tumores renales y de vejiga, hipertrofia
prosttica,etc.).
3. Ante una infeccin urinaria persistente, la evaluacinurolgica
se debe realizar independientemente del germenaislado. Es alta la
relacin entre microorganismos ureasapositivos y clculos
coraliformes; sin embargo, lamayora de los clculos de estruvita,
que tambin soninfecciosos, no son coraliformes y se pueden asociar
amicroorganismos ureasa negativos. No es prerrequisitola presencia
de grmenes ureasa positivos para laformacin de clculos de
estruvita. De otra parte, losclculos de oxalato de calcio, la
mayora de las veces,no se asocian con infeccin.
-
44
4. Es importante la implementacin de laboratorios concapacidad
para el anlisis de los clculos, puesto quesu composicin tiene
implicaciones con posibilidadesde recidiva y su tratamiento
preventivo.
5. La posibilidad de que un clculo asintomtico se
tornesintomtico aumenta con el nmero de episodios clnicosprevios de
litiasis urinaria y con el nmero de clculosencontrados en el
momento del diagnstico incidental.
6. Los pacientes con antecedentes de clculos
infecciosos,episodios repetidos de litiasis, antecedentes
deintervenciones teraputicas y anormalidades anatmicas,deben
controlarse peridicamente.
7. La litiasis en nios, por estar asociada con infeccinurinaria
y alteraciones anatmicas, requiere seguimientoestricto.
Considerando la historia familiar y lasalteraciones metablicas,
como hipercalciuria, acidosistubular renal o cistinuria, que con
frecuencia seencuentran, es obligatorio el estudio metablico.
8. Para la mayora de los pacientes la urografa es elexamen de
eleccin para el diagnstico de litiasisrenal y ureteral, pues no slo
permite la identificaciny localizacin de los clculos, sino que
adems lograevaluar el grado de dilatacin y el estado del
rincontralateral, dando una idea de la funcin renal. Porotra parte,
es un examen que se puede llevar a cabo encualquier ciudad del pas
y con el que estnfamiliarizados los tcnicos de radiologa y
muchosmdicos generales.
9. La ecografa renal ms la radiografa simple de abdomenes una
buena alternativa para el diagnstico, cuandoexista contraindicacin
para la urografa. Suslimitaciones son el no permitir la evaluacin
del gradode obstruccin, el requerimiento de un nivel adecuadode
hidratacin para determinar la dilatacin del sistemacolector (falsos
positivos) y su realizacin einterpretacin son operador-dependiente.
Se consideraentonces que su mejor aplicacin radica en el
seguimientode clculos ya diagnosticados.
10. La utilidad de la placa de abdomen simple comoelemento
diagnstico aislado, es muy cuestionable y nose recomienda.
11. En las mujeres embarazadas el mtodo imagenolgicoms
apropiado, al menos en los dos primeros trimestres,es la ecografa
renal, tratando en lo posible deidentificar el clculo, ya que la
dilatacin fisiolgicadel sistema colector puede dar lugar a falsos
positivos.
En el ltimo trimestre se puede realizar una urografa
-
45
excretora, pues ya la organognesis est completa, perodebe ser lo
ms limitada posible en cuanto al nmero deplacas, kilovoltaje y con
buena colimacin. No debeolvidarse que aun cuando no se han descrito
efectossecundarios del medio de contraste en el feto, estefactor
debe tomarse en cuenta. En lo posible es mejorrealizar un
diagnstico ecogrfico a menos que el estadode la paciente requiera
una intervencin urgente quehaga indispensable la urografa.
12. En los nios con sospecha de litiasis renal, cuyomotivo de
consulta es el dolor abdominal o clico, elexamen ms recomendable es
la urografa excretora, perola ecografa se considera una buena
opcin. Si el sntomaprincipal es infeccin urinaria, la evaluacin
debeiniciarse con una cistografa y si sta es normal,complementarla
con una ecografa.
6.TRATAMIENTO6.1. Tratamiento de clculos renales
El tratamiento de los clculos renales, dependiendo desu tamao,
de su composicin qumica, de su forma ylocalizacin, ha cambiado en
los ltimos 15 aos. Hasta1980 la ciruga abierta era el procedimiento
comn, perola nefrolitotoma percutnea con los diferentes sistemasde
fragmentacin y extraccin de clculos y la litotripsiaextracorprea,
revolucionaron el tratamiento.
6.1.1. Tratamiento de clculos calicialesLos clculos caliciales
pequeos no obstructivos
habitualmente no se trataban antes del advenimiento de
lalitotripsia y la nefrolitotoma. La mayora de lospacientes con
clculos caliciales pequeos, noobstructivos, no tienen sntomas. A
veces estos clculosson la causa de infeccin urinaria recurrente o
hematuriamicroscpica. Sin embargo, algunos pacientes que se
quejande dolor han sido aliviados con la eliminacin de estosclculos
con nefrolitotoma percutnea (NLP) o litotripsiaextracorprea (LEC).
Rodrigues Netto y col. publicaron unanlisis retrospectivo de
pacientes con clculos calicialessintomticos (62). Entre 1.180
pacientes revisados duranteun ao, se encontraron 30 con clculos
caliciales pequeosmenores de un centmetro, asociados a dolor. Ni el
tamaoni la localizacin de los clculos explicaban la severidaddel
dolor.
El fracaso del tratamiento mdico para el dolor obliga llevarlos
a procedimientos ms agresivos. A los tres
-
46
meses se evaluaron los resultados de la remocin de losclculos.
Los que se sometieron a nefrolitotoma abiertano tuvieron clculos
residuales (100% de xito) y eldolor desapareci o tuvieron alivio
notable todos lospacientes; los que se sometieron a NLP tuvieron un
xitodel 87.5% y alivio del dolor; y en los que se practic
LECtuvieron un xito del 97.3% y alivio del dolor en todos.En
resumen, de los 30 pacientes, 28 tuvieron alivio completoy alivio
significativo del dolor (99.9%) aunque slo 27(97%) estuvieron
libres de clculos a los tres meses detratamiento.
Dado que la LEC es un procedimiento ambulatorio, noinvasivo, que
no requiere anestesia, ellos lo consideranel mtodo de eleccin para
el tratamiento de este tipo declculos. Existe muy poca literatura
sobre este tpico yel artculo anterior es apenas una revisin de
casos conun nivel de evidencia pobre (III.3).
Buena parte de ella fue analizada al hablar dediagnstico en
clculos asintomticos, sealando comoindicacin para el tratamiento de
los clculos calicialesla presencia de dolor, infeccin urinaria
crnica y razoneslaborales especiales. En general, se puede
recomendar quelos clculos caliciales menos de 5 mm que son
asintomticos,no requieren tratamiento alguno; el paciente debe
estaradvertido de que existe la posibilidad de migracin yobstruccin
ureteral con clico renal, por lo cual debetener antiespasmdicos y
anti-inflamatorios no esteroidespara usarlos en caso que se
presente esta situacin.
Se podran considerar algunas excepciones, como elpaciente que
tiene rin nico (ortotpico o trasplantado)y que al obstruirse ste,
se presenta una emergencia biendiferente a las que tiene dos riones
normales. La profesindel paciente tambin podra condicionar la
decisin de notratar estos clculos, ya que un clico renal podraponer
en peligro la vida del paciente y de otras personas,como es el caso
de los pilotos. Los nios tambin son unaexcepcin a esta
recomendacin, ya que clculos menoresde 5 mm pueden ocasionar
obstruccin significativa y laeliminacin espontnea e mucho menos
probable.
Los clculos mayores de 5 mm que tienen pocasprobabilidades de
ser expulsados, o aquellos que sonsintomticos, independientemente
de su tamao, deben sertratados en primera instancia con LEC.
Solamente serecurrir a la NLP cuando la LEC ha fracasado, despus
dedos o tres sesiones. No se justifica realizar unprocedimiento tan
invasivo como una nefrolitotoma abierta.
6.1.2. Clculos pilicos y coraliformes
-
47
De la ciruga abierta para clculos pilicos,coraliformes parciales
y coraliformes completos, se pasprimero a la nefrolitotoma
percutnea antes de usar lalitotripsia extracorprea. La NLP fue
descrita en 1976por Fernstrm y Johannson. Sin embargo, la LEC se
empeza utilizar poco tiempo despus, llegndose a pensar quela NLP
entrara en desuso.
En un artculo original de revisin de 1.000 casos deextraccin
percutnea de clculos renales del doctor JosephSegura y Cols. (63),
de 805 pacientes que tenan clculosrenales, se extrajeron 791
clculos con un xito del98.3%. Los fracasos se presentaron
especialmente alcomienzo, por tractos de nefrostoma inadecuados por
faltade experiencia. Inicialmente se trataron clculos
pilicosrelativamente fciles, pero posteriormente se trataronclculos
de todos los tipos, incluyendo caliciales,coraliformes y pilicos.
El tiempo de hospitalizacin, eltiempo quirrgico y la incapacidad de
los pacientes, seredujo notablemente con respecto de la ciruga
abierta.
El porcentaje de complicaciones, de clculos residualesy de
procedimientos no planeados, fue muy bajo. A pesarde ser una
revisin de casos, se puede concluir que stees un procedimiento
seguro, con un porcentaje alto dexito y con pocas complicaciones y
que cuando se iniciasu prctica es conveniente empezar con casos
sencillos,como clculos pilicos simples en riones dilatados.
Desde 1980 fue introducida la litotripsia extracorpreaen el
tratamiento de los clculos renales en Alemania yrpidamente se
difundi su uso al mundo entero, cuandoChaussy y Schmiedt informaron
de un xito del 91% deriones libres de clculos en los casos de
litiasis renalmenor de 2 cm de dimetro. No hubo mayor reparo al uso
dela LEC sin conocer a fondo las complicaciones y los
efectossecundarios (64). En 1987 en un estudio
retrospectivo,Lingeman y cols. revisaron los resultados y la
morbilidaden 110 pacientes sometidos a NLP y 982 sometidos a LEC.La
conclusin del artculo fue que el tratamiento deeleccin en clculos
menores de 2 cm de dimetro es lalitotripsia extracorprea (65).
La morbilidad en la LEC fue menor, pero el nmero dep r o c e d i
m i e n t o s a d i c i o n a l e s n o p l a n e a d o s f u
esignificativamente mayor en los pacientes sometidos aeste
procedimiento. Aunque los resultados fueroncomparables, hubo
significativamente ms pacientes librede clculos con NLP que con
LEC. Aun clculos renalesmenores de 2 cm, especialmente los de
cistina, fueronconsiderados para NLP. Tambin concluye que en
los
-
48
pacientes que eran candidatos para ciruga abierta, laNLP y la
LEC son procedimientos sustitutivos adecuados.
Los clculos coraliformes deben ser tratadosagresivamente para
preservar la funcin renal. En 1993Streem y Geisinger evaluaron los
resultados a largo plazode la terapia combinada en rin nico (66).
En pacientescon rin nico se realizaron 21 NLP con 13 tractos,
17sesiones de LEC y tres tratamientos de quemolisis
conhemiacidrina, con un seguimiento promedio de 31.6 meses yhubo
evidencia de que la funcin se mantuvo estable omejor en nueve de
los 10 pacientes. La LEC comenz atener limitaciones por el tamao y
la composicin qumicade los clculos.
En agosto de 1991, el doctor Gleeson y cols. hacen unarevisin de
cinco aos del tratamiento de los clculoscoraliformes con LEC y NLP
(67). En ese lapso trataron 72clculos en 66 pacientes; en 30 se
hizo NLP, en 18 sepractic LEC, en 23 se hizo tratamiento combinado
y en uncaso se hizo nefrectoma. Aunque mencionan la experienciade
Snyder y Smith, y otra serie de Lee, con un 85% deriones libres de
clculos, los otros estudios hablan deun 63% a 69%, en su estudio
tuvieron 60% de rioneslibres de clculos con NLP y 66% con LEC sola
y en lostratamientos combinados hubo un xito del 52%.
Concluyen que las indicaciones de estos tratamientossiguen
controvertidas, hasta el momento por falta deensayos clnicos
randomizados para las tres alternativasde tratamiento. Es de anotar
que los pacientes que fueronsometidos a tratamiento combinado tenan
clculos mscomplejos y probablemente a sto se debe el xito
menor.
En ese mismo ao, Holden y Rao (68) publican losresultados del
manejo de los clculos coraliformes con lacombinacin de LEC, NLP e
irrigacin con solucin R paraquemolisis. Hubo 112 clculos
coraliformes en 110 pacientescon una composicin qumica de estruvita
en 86.6% de losclculos, 12.5% de oxalato de calcio monohidratado y
0.8%de brushita. Se usaron diferentes estrategias detratamiento: 1.
NLP y si se presentaban fragmentosresiduales grandes, se dejaba un
catter doble J. 2. LECpara clculos residuales. 3. Si fracasaba la
NLP o elpaciente no acepta este procedimiento, se practicaba
LECcomo tratamiento primario despus de colocar un catterdoble J. 4.
Se us ciruga abierta si ambos tratamientosfracasaban. 5. Se practic
irrigacin con solucin R (uro-Tainer) si fracasaba la NLP, pero se
haba podido colocaruna nefrostoma.
Los clculos mayores de 3 cm fueron tratados con NLP.
-
49
En total, el 55.8% de los pacientes quedaron completamentelibres
de clculos y un 44.2% quedaron con fragmentosresiduales. Con la
irrigacin con la solucin quemolticase limpiaron seis clculos. El
resultado final fue de unxito del 79% con 81 riones libres de
clculos o confragmentos residuales asintomticos menores de 3 mm.
Citanla experiencia de Wickham, en la cual entre el 65 y el 76%de
los riones con clculos coraliformes quedaron libresde clculos.
Llama la atencin que a pesar de losresultados, en la discusin
plantean que ni la NLP y laLEC solas son el tratamiento adecuado
para los clculoscoraliformes y recomiendan el tratamiento
combinado.Finalmente, recomiendan la irrigacin por nefrostoma
paraquemolisis, con las precauciones que este tratamientorequiere y
aconsejan disear un tratamiento individualpara cada caso.
Cifras similares de xito obtuvieron Prajsner y cols.con NLP y
LEC sin quemolisis (69). Es una revisin decasos de 470 pacientes
tratados con NLP. De stos, 285(60.5%) estuvieron libres de clculos
con slo NLP, losdems (39.4%) se trataron en forma combinada con
LEC.Obtuvieron un 70% de riones libres de clculos, 10%
confragmentos < 5 mm para un xito total del 80%. Hubo muybaja
incidencia de complicaciones, entre las cuales lams importante fue
fiebre y septicemia en el 13%.Recomiendan la prctica de varios
tractos de nefrotoma yla adquisicin de nefroscopio flexible con el
cualprobablemente se podran mejorar los resultados de laNLP.
Un anlisis retrospectivo de determinacin de factoresde riesgo
para evaluar el deterioro renal y muerte porcausa especfica renal
en 177 pacientes con clculoscoraliformes seguidos durante 7.7 aos
hace pensar quedefinitivamente es necesario hacer todos los
esfuerzosposibles por limpiar los riones de clculos renales.
Este estudio del doctor Teichman y cols. (70), en 1995,concluy
que los pacientes a los cuales se les extrajo latotalidad del
clculo coraliforme no presentaronmortalidad; en cambio, los
pacientes con clculosresiduales tuvieron una mortalidad del 3% y
los querechazaron el tratamiento tuvieron una mortalidad del67%.
Ellos consideraron rin libre de clculos en elcual hay ausencia
total de clculos en estudiosradiolgicos, como radiografa simple de
abdomen y/otomografa lineal.
Obtuvieron el 57% de riones libres de clculos conLEC, 77% con
NLP y 58% con terapia combinada. Es imposibleconcluir, en cuanto al
tratamiento se refiere, cul es el
-
50
ms adecuado, ya que el xito del tratamiento combinadose refiere
solamente a aquellos pacientes que habanfracasado con la
monoterapia de las otras dos alternativasde tratamiento.
Una evaluacin del tratamiento combinado publicado en1992 por Lam
y cols. (71), insina una reduccin en elpapel de la LEC en el manejo
de los clculos coraliformes.Se revisaron 343 casos que fueron
manejados con NLP, as:252 conjuntamente con el radilogo y 91 por el
urlogosolamente. Los resultados para cada grupo fueron 91.3 y91.5%,
respectivamente, de riones libres de clculos. Enlos casos de
terapia combinada, en cada grupo hubo 79.1 y78.1% de pacientes
libres de clculos. Tambin recomiendanel uso de varios tractos de
nefrotoma, incluyendo elacceso por el cliz superior.
En una serie de casos publicados por Lammert y Streemen 1992
(72), de 28 pacientes a quienes se les practicNLP y LEC para los
fragmentos residuales y en el 10% delos casos de irrigacin con
hemiacidrina para quemolisis,se hizo un seguimiento promedio de 31
meses, la funcinrenal se mantuvo o mejor en el 93% de los casos,
incluyendocuatro casos con riones nicos. Hubo 30% de
infeccinurinaria recurrente o persistente y 22% de recurrencia
declculos. Concluyen que se requiere un tratamiento agresivopara
erradicar la totalidad de los clculos y que los dosprocedimientos
tienen resultados comparables a losprocedimientos quirrgicos
convencionales.
En cuanto a clculos renales de cido rico, el doctorLee y cols.
revisaron su experiencia con nefrostomapercutnea, LEC y quemolisis
de clculos obstructivos(73). En ocho pacientes con clculos pilicos
de cidorico de tamaos entre 7 x 4 y 2.2 cm les
practicaronnefrostoma percutnea antes de LEC. Primero se practicLEC
y luego se realiz la quemolisis con una solucin debicarbonato de
sodio 0.1 molar, 50 cc por hora, irrigadoa travs de la nefrostoma
con una bomba de infusin y semonitoriz el pH urinario cuatro veces
al da mantenindo