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2018
LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) Absolute Total Care
(Medicare-Medicaid Plan) Nota a los afiliados existentes:
Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este
documento para asegurar que todavía contiene los medicamentos que
usted toma.
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
Si tiene preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Absolute
Total Care al 1-855-735-4398 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de
lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana
y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje.
Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada
es gratuita. Para obtener información adicional, visite
http://mmp.absolutetotalcare.com.
Actualizado 11/2018. HPMS Approved Formulary File Submission ID:
18480 Version Number: 15
H1723_18_LODR2_SPN_FINAL_Accepted_09292017
http:http://mmp.absolutetotalcare.com
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Notice of Non-Discrimination. Absolute Total Care
(Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil
rights laws and does not discriminate on the basis of race, color,
national origin, age, disability, or sex. Absolute Total Care does
not exclude people or treat them differently because of race,
color, national origin, age, disability, or sex. Absolute Total
Care: → Provides free aids and services to people with disabilities
to communicate effectively
with us, such as qualified sign language interpreters and
written information in other formats (large print, accessible
electronic formats, other formats).
→ Provides free language services to people whose primary
language is not English, such as qualified interpreters and
information written in other languages.
If you need these services, contact Absolute Total Care's Member
Services at 1-855-735-4398 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday
through Friday. After hours, on weekends and on federal holidays,
you may be asked to leave a message. Your call will be returned
within the next business day. If you believe that Absolute Total
Care has failed to provide these services or discriminated in
another way on the basis of race, color, national origin, age,
disability or sex, you can file a grievance by calling the number
above and telling them you need help filing a grievance; Absolute
Total Care's Member Services is available to help you. You can also
file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health
and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through
the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone
at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence
Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201,
1-800–368– 1019, (TDD: 1-800–537–7697). Complaint forms are
available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Language Services ATTENTION: If your primary language is not
English, language assistance services are available to you, free of
charge. Call 1-855-735-4398 (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español,
tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711).
قمربلصات .انجملابكلرفاتوتةغویللاةداعسملاتامدخ
إنف،ةزیلیجإلناةغللاث بدحلتادجیال ت نتكاإذ :ةظولحم).711:مكبوال مصال
فتاھ مقر(1-855-735-4398
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços
linguísticos, grátis. Ligue para 1-855-735-4398 (TTY: 711).
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-735-4398 (TTY: 711). CHÚ
Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí
dành cho bạn. Gọi số 1-855-735-4398 (TTY: 711). ATENÇÃO: Se você
fala português do Brasil, os serviços de assistência em sua lingua
estão disponíveis para você de forma gratuita. Chame 1-855-735-4398
(TTY: 711).注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請 電 1-855-735-4398(TTY:711)。
RUAHSAKNAK: Mirang ttong hmang nan um silen, Mirang ttong thawn
pehpar aw in a lak in bawm nak a um. Himi ah in contact thei asi:
1-855-735-4398 (TTY: 711).
�हउपलब्ध सेवाएं सहायता भाषा म�फ्तु�हें�हआप य�द :द�ध्यान द� बोलत
तो आपके �लए म । 1-855-735-4398 (TTY: 711) पर कॉल कर�। 주의: 한국어를
사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 1-855-735-4398 (TTY: 711)
번으로 전화해 주십시오 . THEIHTERNAK: Mirang holh a thiammi na si ahcun, holh
lei kongkau bawmchanh khawhnak a lak in nangmah caah a um. Hika hin
au hna 1-855-735-4398 (TTY-711). ATTENTION: Si vous parlez
français, des services d'aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-855-735-4398 (ATS : 711).
ማሳሰቢያ፦ አማርኛ የሚናገሩ ከሆነ የቋንቋ እገዛ አገልግሎቶች ያለ ምንም ክፍያ ለእርስዎ ሊሰጡ
ይችላሉ። ወደ 1-855-735-4398 (TTY: 711) ይደውሉ።
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
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H1723_18_LODR2_SPN_FINAL_Accepted_09292017
Ésta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden
obtener en Absolute Total Care.
Absolute Total Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud
que tiene contrato con Medicare y South Carolina Healthy
Connections Medicaid para proporcionar los beneficios de los dos
programas a los inscritos.
La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y
proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un
aviso antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted
siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos
actualizada de Absolute Total Care en Internet en
http://mmp.absolutetotalcare.com.
Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más
información, llame a Servicios para Afiliados de Absolute Total
Care o lea el Manual del afiliado de Absolute Total Care.
Si habla español, tiene disponible los servicios de asistencia
de idioma gratis. Llame al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de lunes a
viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Luego del horario de atención, los
fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que
deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día
hábil. La llamada es gratuita.
Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos,
como letra grande, braille o audio. Llame a Servicios para
Afiliados al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a
viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los
días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su
llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es
gratuita.
Si desea que le enviemos de manera regular publicaciones para
afiliados en otros formatos, como braille o letra grane, o en un
idioma que no sea el inglés, llame a Servicios para Afiliados al
número de teléfono indicado en el pie de la página. Dígale al
representante de Servicios para Afiliados que desea recibir sus
publicaciones en otro formato o idioma de manera regular.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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http:http://mmp.absolutetotalcare.comhttp:http://mmp.absolutetotalcare.com
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Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las
preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos
cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para
saber más o buscar preguntas y respuestas.
1. ¿Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de
medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la
Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.)
Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que
comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Absolute
Total Care. Los medicamentos están disponibles en las farmacias
dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos
un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle
servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias
de la red”.
Absolute Total Care cubrirá todos los medicamentos médicamente
necesarios de la Lista, si:
su médico u otro recetador dice que usted los necesita para
mejorar o para seguir sano, y
usted surte la receta en una farmacia de la red de Absolute
Total Care.
Absolute Total Care podría tener pasos adicionales para tener
acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en el pregunta #5 de
abajo).
Usted puede también leer una lista actualizada de los
medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web, anotado al pie de
la página o llamando a Servicios para Afiliados al número anotado
al pie de la página.
2. ¿La Lista de medicamentos cambia alguna vez?
Sí. Absolute Total Care podría agregar o quitar medicamentos de
la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la
Lista de medicamentos sólo cambiará si:
aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como
algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de
medicamentos, o
nos enteramos que algún medicamento no es seguro.
También podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos
medicamentos. Por ejemplo, podríamos:
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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http:http://mmp.absolutetotalcare.com
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Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento.
(Aprobación previa es el permiso de Absolute Total Care antes que
usted puede obtener un medicamento.)
Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede
obtener (llamado "límite de cantidad”).
Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un
medicamento. (Tratamiento progresivo significa que usted podría
tener que probar un medicamento antes que cubramos otro
medicamento.)
(Para obtener más información acerca de estas restricciones, lea
la página iv.)
Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algún
medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando
cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las
preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que
sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos.
Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de
Absolute Total Care en nuestro sitio web, anotado al pie de la
página. También puede llamar a Servicios para Afiliados para
revisar la Lista de medicamentos actual al número anotado al pie de
la página.
3. ¿Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que
funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre
actualmente en la Lista de medicamentos?
Si usted toma algún medicamento que hayamos quitado de la lista
porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien, le
avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de
la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En
ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del
medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de
medicamentos. Le enviaremos un aviso por correo si usted está
tomando un medicamento y cambiamos nuestras reglas de cobertura
para ese medicamento. Usted recibirá el aviso por correo por lo
menos 60 días antes de cambiar las reglas o quitar el medicamento
de nuestra Lista de medicamentos. También publicaremos estos tipos
de cambios en nuestro sitio web,
http://mmp.absolutetotalcare.com.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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http:http://mmp.absolutetotalcare.comhttp:http://mmp.absolutetotalcare.com
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4. ¿Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es
seguro?
Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que
algún medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos
inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos
una carta avisándole. Si tiene alguna pregunta después de recibir
el aviso sobre el cambio, comuníquese con el médico que le haya
recetado el medicamento.
5. ¿La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o
límite? ¿O hay que hacer algo en particular para poder obtener
ciertos medicamentos?
Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen
límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos,
usted, su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes de
poder obtener el medicamento. Por ejemplo:
Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos
medicamentos, usted, su médico u otro profesional de la salud deben
obtener una aprobación de Absolute Total Care antes de surtir su
receta. Y si usted no consigue la aprobación, Absolute Total Care
podría no cubrir el medicamento.
Límites de cantidad: A veces Absolute Total Care limita la
cantidad de un medicamento que usted puede obtener.
Tratamiento progresivo: A veces Absolute Total Care exige que
usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted
tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su
enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de
que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el
primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el
segundo.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o
límite adicional, leyendo las tablas de las páginas 1 a Índice 1.
Usted también puede obtener más información en nuestro sitio web en
http://mmp.absolutetotalcare.com. Tenemos en internet documentos
explicando nuestras restricciones de aprobación previa y de
tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una
copia.
Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por
favor lea en la pregunta 11 más información sobre las
excepciones.
Si usted está en un hogar para personas mayores u otra
institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento
que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el
medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
iv
http:http://mmp.absolutetotalcare.comhttp:http://mmp.absolutetotalcare.com
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Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del
medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para
menos días), sin importar que usted sea o no un afiliado nuevo de
Absolute Total Care. Esto le dará tiempo para hablar con su médico
u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay
algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que
usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción.
Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las
excepciones.
6. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene
limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo?
La Lista de medicamentos cubiertos de la página 1 tiene una
columna llamada “Medidas necesarias, restricciones o límites de
uso”.
7. ¿Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo
cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos
de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o
restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento.
Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa,
límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un
medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la
restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento,
usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes
de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará
tiempo para hablar con su médico u otro profesional de la salud
sobre qué hacer después.
8. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de
medicamentos?
Hay dos maneras de encontrar un medicamento:
puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe
el nombre del medicamento), o
puede buscar por enfermedad.
Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Alfabética
de la lista. Usted puede encontrarla en el Índice que comienza en
página Índice 1.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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http:http://mmp.absolutetotalcare.com
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Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada “Lista de
medicamentos por enfermedad” de la página 1. Los medicamentos de
esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo
de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo,
si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la
categoría "Cardiovascular Agents - Misc. - Drugs to Treat Heart and
Circulation Conditions". Ahí encontrará los medicamentos que traten
enfermedades del corazón.
9. ¿Qué pasará si usted actualmente es un afiliado y el
medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de
medicamentos?
Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de
medicamentos, llame a Servicios para Afiliados al número anotado al
pie de la página y pregunte por él. Si se entera que Absolute Total
Care no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo
siguiente:
Pida a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos
similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u
otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar
al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O,
Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para
cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más
información sobre las excepciones.
Cambios de nivel de cuidados
Si hay un cambio en su nivel de cuidados, cubriremos un
suministro de transición de sus medicamentos. Un cambio en su nivel
de cuidados ocurre cuando usted es dado el alta de un hospital.
También ocurre cuando usted se traslada a un centro de cuidado a
largo plazo, o sale de uno.
Si se traslada a su casa de un centro de cuidado a largo plazo o
un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un
suministro para 30 días. Si su receta es prescrita para menos días,
permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un máximo de 30
días de medicamento.
Si se traslada de su casa o un hospital a un centro de cuidado a
largo plazo y necesita un suministro de transición, cubriremos un
suministro para 31 días. Si su receta es prescrita para menos días,
permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un máximo de 31
días de medicamento.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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10. ¿Qué pasará si usted es un afiliado nuevo de Absolute Total
Care y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene
problemas para obtener su medicamento?
Podemos ayudarle. Cubriremos un suministro temporero de 30 días
de su medicamento de Parte D y un suministro de su medicamento de
Healthy Connections Medicaid durante los primeros 180 días que
usted sea afiliado de Absolute Total Care. Esto le dará tiempo para
hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos determinarán si
hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que
usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una
excepción.
Cubriremos un suministro temporero de su medicamento si:
usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra
Lista de medicamentos, o
las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad
recetada por su proveedor médico, o
el medicamento requiere aprobación previa de Absolute Total
Care, o
usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción
de tratamiento progresivo.
Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra
institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su
receta hasta por días por tanto tiempo como 98 días de medicamentos
de Parte D y 90 días de medicamentos fuera de Parte D. Usted puede
resurtir el medicamento varias veces durante este período de
tiempo. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su
medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para
pedir una excepción.
11. ¿Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su
medicamento?
Sí. Usted puede pedirle a Absolute Total Care que haga una
excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de
medicamentos.
Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su
medicamento.
Por ejemplo, Absolute Total Care podría limitar la cantidad que
cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite,
usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más.
Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las
restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de
aprobación previa.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
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Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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12. ¿Cuánto tiempo toma obtener una excepción?
Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico
apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la
declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a
más tardar en 72 horas.
Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría
deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una
decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta
es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido,
le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la
declaración de apoyo de su proveedor médico.
13. ¿Cómo puede pedir una excepción?
Para pedir un excepción, llame a Servicios para Afiliados. Un
representante de Servicios para Afiliados trabajará con usted y su
proveedor para ayudarle a pedir una excepción.
14. ¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos
ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente
cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan
conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la
Administración de alimentos y medicamentos (FDA).
Absolute Total Care cubre tanto medicamentos de marca como
medicamentos genéricos.
15. ¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)?
OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta".
Absolute Total Care cubre algunos medicamentos de venta libre
cuando son prescritos como recetas médicas por su proveedor.
Usted puede leer la Lista de medicamentos de Absolute Total Care
para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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http:http://mmp.absolutetotalcare.com
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16. ¿Absolute Total Care cubre algún producto de venta libre que
no sea un medicamento?
Absolute Total Care cubre algunos productos de venta libre que
no son medicamentos cuando son prescritos como recetas médicas por
su proveedor.
Usted puede leer la Lista de medicamentos de Absolute Total Care
para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos,
están cubiertos.
17. ¿Cuánto es su copago?
Como participante de Absolute Total Care usted no tiene copagos
por medicamentos de receta y de venta libre (OTC), siempre y cuando
siga las reglas de Absolute Total Care.
18. ¿Qué son los niveles de medicamentos?
Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de
medicamentos.
Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genéricos.
Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca.
Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos recetados o
medicamentos de venta libre no de Medicare.
No hay copago para ninguno de los Niveles.
Lista de medicamentos cubiertos
La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1
le da información sobre los medicamentos cubiertos por Absolute
Total Care. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento
en la lista, lea el Índice que comienza en la página Índice 1.
La primera columna del cuadro contiene el nombre del
medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas
(p.ej.: ELIQUIS TABS) y los medicamentos genéricos están escritos
en cursivas minúsculas (p.ej.: warfarin sodium tabs).
La información de la columna titulada "Medidas necesarias,
restricciones o límites de uso", le indica si Absolute Total Care
tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Estos son los
significados de los códigos usados en la columna "Medidas
necesarias, restricciones o límites de uso”:
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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Abreviatura Lo que significa Cómo funciona
AL Límite de edad Este medicamento podría necesitar autorización
previa si su edad no satisface las recomendaciones clínicas, del
fabricante del medicamento o de la FDA.
B/D Medicare Parte B vs. Parte D
Este medicamento podría necesitar autorización previa para
decidir si debería estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare.
Esta es una regla de Medicare. Es posible que su médico u otro
recetador necesite proporcionar más información para ayudarnos a
tomar esta decisión.
LA Disponibilidad limitada
Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en
ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su
Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados al
1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m. lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su
llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
MO Pedido por correo Este medicamento recetado se encuentra
disponible en nuestra farmacia de pedido por correo, así como a
través de otras farmacias de la red.
NDS No suministro extendido de días
Este medicamento recetado no está disponible para un suministro
extendido de días.
NF No cubierto Este medicamento recetado no está en la Lista de
medicamentos. Puede solicitar una excepción para que el medicamento
esté cubierto.
NT No de la Parte D
Este medicamento no es un "medicamento de la Parte D”. No se le
exigirá que pague un copago por estos medicamentos.
PA Autorización previa Este medicamento requiere de autorización
previa. Esto quiere decir que usted o su médico debe obtener
autorización previa nuestra antes de surtir su receta médica. Si no
obtiene aprobación, podríamos no cubrir el medicamento.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
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http:http://mmp.absolutetotalcare.com
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Abreviatura Lo que significa Cómo funciona
QL Límite de cantidad
Este medicamento tiene un límite en la cantidad que nuestro plan
cubrirá.
RX/OTC Receta médica y Artículos de venta libre (OTC)
Este medicamento está fabricado tanto en forma de receta médica
como en forma de OTC.
SL Límite de seguridad
Este medicamento tiene un límite de dosis diaria máxima de
seguridad respaldada por la FDA. Esto quiere decir que no
cubriremos más que la dosis diaria máxima. Por ejemplo, la dosis
diaria máxima de la FDA para ibuprofen es 3200 mg. Por lo tanto,
cubriremos solamente cuatro tabletas al día para ibuprofen 800
mg.
ST Tratamiento progresivo
Este medicamento requiere de tratamiento progresivo. Esto quiere
decir que usted deberá probar medicamentos según una secuencia
determinada para su condición médica. Esto significa que tal vez
usted tenga que probar un medicamento específico antes de que
cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer
medicamento no le sirve, entonces cubriremos el segundo.
Nota: El símbolo NT junto a un medicamento significa que el
medicamento no es un “medicamento Parte D”. La cantidad que usted
paga cuándo surta una receta de este medicamento no cuenta hacia el
costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted paga
no le ayuda para ser elegible para cobertura catastrófica). Además,
si está recibiendo Ayuda adicional para pagar sus recetas, usted no
recibirá ninguna Ayuda adicional para pagar estos medicamentos.
Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las
apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que
revisemos alguna decisión de cobertura y que la cambiemos, si le
parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir
que un medicamento que usted quiere ya no está cubierto por
Medicare o Healthy Connections Medicaid. Si usted o su médico no
están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para
pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios para
Afiliados, al número anotado al pie de la página. Usted también
puede enterarse de cómo apelar una decisión leyendo el Manual del
afiliado.
? Si tiene alguna pregunta, por favor llame Absolute Total Care
al 1-855-735-4398 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes.
Luego del horario de atención, los fines de semana y los días
feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta dentro
del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite http://mmp.absolutetotalcare.com.
xi
http:http://mmp.absolutetotalcare.com
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to
TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines
amphetamine-dextroamphetamine cp24
$0 (Tier
1)
MO
amphetamine-dextroamphetamine tabs
$0 (Tier
1)
MO
dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg
$0 (Tier
1)
MO
dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg
$0 (Tier
1)
MO
methamphetamine hcl tabs $0
(Tier 1)
PA; MO
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
atomoxetine hcl caps 10 mg
$0 (Tier
1)
SL(10 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 18 mg
$0 (Tier
1)
SL(5.55 eadaily); MO
atomoxetine hcl caps 25 mg
$0 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 40 mg
$0 (Tier
1)
SL(2.5 eadaily); MO
atomoxetine hcl caps 60 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.66 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
atomoxetine hcl caps 80 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.25 eadaily); MO
clonidine hcl (adhd) tb12 $0
(Tier 1)
MO
guanfacine hcl (adhd) tb24 $0
(Tier 1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Stimulants - Misc.
CONCERTA TBCR $0
(Tier 2)
MO
dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
MO
dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg
$0 (Tier
1)
MO
methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg
$0 (Tier
1)
QL(1 ea daily);MO
methylphenidate hcl cpcr or20 mg
$0 (Tier
1)
QL(2 ea daily);MO
methylphenidate hcl cpcr or30 mg
$0 (Tier
1)
MO
methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
methylphenidate hcl tb24 or27 mg, 36 mg
$0 (Tier
1)
Non-Osmotic Release
methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg
$0 (Tier
1)
MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 1
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
methylphenidate hcl tbcr or20 mg
$0 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
modafinil tabs 100 mg $0
(Tier 1)
PA; MO
modafinil tabs 200 mg $0
(Tier 1)
PA; QL(1 eadaily); MO
RITALIN LA CP24 60 MG $0
(Tier 2)
MO
ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC
Biologicals Misc
ADAGEN SOLN $0
(Tier 2)
NDS;LA; MO
AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections
Aminoglycosides
amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml
$0 (Tier
1)
MO
BETHKIS NEBU $0
(Tier 2)
B/D; NDS;
gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml
$0 (Tier
1)
gentamicin sulfate soln ij40 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
KITABIS PAK NEBU $0
(Tier 2)
B/D
neomycin sulfate tabs or $0
(Tier 1)
MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
paromomycin sulfate caps $0
(Tier 1)
MO
TOBI PODHALER CAPS $0
(Tier 2)
NDS;
tobramycin nebu in $0
(Tier 1)
B/D
tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml
$0 (Tier
1)
MO
tobramycin sulfate solr ij1.2 gm
$0 (Tier
1)
ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling,
Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 80
MG/0.8ML,
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.4ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 80 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 2
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT
$0 (Tier
2)
PA; NDS
HUMIRA PSKT 10 MG/0.1ML, 20 MG/0.2ML,40 MG/0.4ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;
HUMIRA PSKT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,40 MG/0.8ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS
SIMPONI ARIA SOLN $0
(Tier 2)
PA; NDS
SIMPONI SOAJ $0
(Tier 2)
PA; NDS
SIMPONI SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
Antirheumatic - Enzyme Inhibitors
XELJANZ TABS $0
(Tier 2)
PA; NDS;
Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15
MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5
MG/0.4ML
$0 (Tier
2)
PA
RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.5ML, 30
MG/0.6ML,7.5 MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML,
22.5MG/0.45ML
$0 (Tier
2)
PA
Gold Compounds
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
RIDAURA CAPS $0
(Tier 2)
NDS; MO
Interleukin-1 Blockers
ARCALYST SOLR $0
(Tier 2)
NDS; LA
Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra)
KINERET SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS;MO
Interleukin-1beta Blockers
ILARIS SOLN $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
ILARIS SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
Interleukin-6 Receptor Inhibitors
ACTEMRA SOLN $0
(Tier 2)
PA; NDS
ACTEMRA SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
KEVZARA SOAJ $0
(Tier 2)
PA; NDS;
KEVZARA SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS;
Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)
celecoxib caps $0
(Tier 1)
MO
diclofenac potassium tabs $0
(Tier 1)
MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 3
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
diclofenac sodium tb24 or 100 mg
$0 (Tier
1)
MO
diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg
$0 (Tier
1)
MO
diclofenac w/ misoprostoltbec
$0 (Tier
1)
MO
etodolac caps $0
(Tier 1)
MO
etodolac tabs $0
(Tier 1)
MO
etodolac tb24 $0
(Tier 1)
MO
flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg
$0 (Tier
1)
MO
ibuprofen susp or 100mg/5ml
$0 (Tier
1)
RX/OTC; MO
ibuprofen tabs or 400 mg $0
(Tier 1)
SL(8 ea daily);MO
ibuprofen tabs or 600 mg $0
(Tier 1)
SL(5.33 eadaily); MO
ibuprofen tabs or 800 mg $0
(Tier 1)
SL(4 ea daily);MO
indomethacin caps or 25mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
indomethacin cpcr or 75 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ketoprofen caps 50 mg, 75 mg
$0 (Tier
1)
ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
mefenamic acid caps or $0
(Tier 1)
MO
meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
nabumetone tabs $0
(Tier 1)
MO
naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg
$0 (Tier
1)
MO
naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg
$0 (Tier
1)
MO
naproxen tbec or 375 mg,500 mg
$0 (Tier
1)
MO
oxaprozin tabs $0
(Tier 1)
MO
piroxicam caps or 10 mg,20 mg
$0 (Tier
1)
MO
sulindac tabs or 150 mg,200 mg
$0 (Tier
1)
MO
tolmetin sodium caps 400 mg
$0 (Tier
1)
MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 4
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
tolmetin sodium tabs 200 mg
$0 (Tier
1)
Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors
OTEZLA TABS $0
(Tier 2)
PA; NDS;
OTEZLA TBPK $0
(Tier 2)
PA; NDS;
Pyrimidine Synthesis Inhibitors
leflunomide tabs or 10 mg,20 mg
$0 (Tier
1)
MO
Selective Costimulation Modulators
ORENCIA CLICKJECT SOAJ
$0 (Tier
2)
PA; NDS
ORENCIA SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS
ORENCIA SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents
ENBREL MINI SOCT $0
(Tier 2)
PA; NDS;
ENBREL SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS
ENBREL SOSY $0
(Tier 2)
PA; NDS
ENBREL SURECLICK SOAJ
$0 (Tier
2)
PA; NDS
ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint
Conditions
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
Salicylates
diflunisal tabs $0
(Tier 1)
MO
ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint
Conditions Opioid Agonists
fentanyl citrate lpop bu 200 mcg
$0 (Tier
1)
PA; NDS;QL(8ea daily); MO
fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600
mcg
$0 (Tier
1)
PA; NDS;QL(4ea daily); MO
fentanyl pt72 100 mcg/hr $0
(Tier 1)
QL(0.5 eadaily); MO
fentanyl pt72 12 mcg/hr $0
(Tier 1)
Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO
fentanyl pt72 25 mcg/hr $0
(Tier 1)
QL(0.94 eadaily); MO
fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr
$0 (Tier
1)
Limit 15 patches permonth;QL(0.5ea daily); MO
hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml
$0 (Tier
1)
QL(50 mldaily); MO
hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml
$0 (Tier
1)
hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml
$0 (Tier
1)
Preservative Free
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 5
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
hydromorphone hcl tabs or2 mg
$0 (Tier
1)
QL(25 eadaily); MO
hydromorphone hcl tabs or4 mg
$0 (Tier
1)
QL(12.5 eadaily); MO
hydromorphone hcl tabs or8 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.25 eadaily); MO
HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 2 MG/ML
$0 (Tier
2)
Preservative Free
LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(1ea daily); MO
LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(0.5 eadaily); MO
LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(0.27ea daily); MO
meperidine hcl soln ij 25mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold)
meperidine hcl soln ij 50mg/ml, 100 mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
methadone hcl conc or 10 mg/ml
$0 (Tier
1)
QL(6.67 mldaily); MO
methadone hcl soln or 10 mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(33.34 mldaily); MO
methadone hcl soln or 5 mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(66.67 mldaily); MO
methadone hcl tabs or 10 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
methadone hcl tabs or 5 mg
$0 (Tier
1)
QL(13.34 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or10 mg
$0 (Tier
1)
QL(20 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or100 mg
$0 (Tier
1)
NDS;QL(2 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or20 mg
$0 (Tier
1)
QL(10 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or30 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or50 mg
$0 (Tier
1)
QL(4 ea daily);MO
morphine sulfate cp24 or60 mg
$0 (Tier
1)
QL(3.34 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or80 mg
$0 (Tier
1)
QL(2.5 eadaily); MO
morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml
$0 (Tier
1)
morphine sulfate soln ij 1mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
morphine sulfate soln or 10mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(100 mldaily); MO
morphine sulfate soln or 20mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(50 mldaily); MO
morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(10 mldaily); MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 6
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
MORPHINE SULFATE TABS OR 15 MG
$0 (Tier
2)
QL(13.34 eadaily); MO
MORPHINE SULFATE TABS OR 30 MG
$0 (Tier
2)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg
$0 (Tier
1)
QL(2 ea daily);MO
morphine sulfate tbcr or 15 mg
$0 (Tier
1)
QL(13.34 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or 30 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or 60 mg
$0 (Tier
1)
QL(3.34 eadaily); MO
oxycodone hcl caps or 5 mg
$0 (Tier
1)
QL(26.67 eadaily); MO
oxycodone hcl conc or 100mg/5ml
$0 (Tier
1)
QL(6.67 mldaily); MO
oxycodone hcl tabs or 10 mg
$0 (Tier
1)
QL(13.3 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 15 mg
$0 (Tier
1)
QL(8.9 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 20 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.65 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 30 mg
$0 (Tier
1)
QL(4.44 eadaily); MO
oxycodone hcl tabs or 5 mg $0
(Tier 1)
QL(26.67 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
oxymorphone hcl tabs 10 mg
$0 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
oxymorphone hcl tabs 5 mg $0
(Tier 1)
QL(13.34 eadaily); MO
oxymorphone hcl tb12 15 mg
$0 (Tier
1)
QL(4.44 eadaily); MO
oxymorphone hcl tb12 7.5 mg
$0 (Tier
1)
QL(8.89 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 100 MCG $0
(Tier 2)
PA; NDS;QL(16 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 1200 MCG $0
(Tier 2)
PA; QL(2 eadaily)
SUBSYS LIQD 1600 MCG $0
(Tier 2)
PA; QL(4 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 200 MCG $0
(Tier 2)
PA; NDS;QL(8ea daily); MO
SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;QL(4ea daily); MO
tramadol hcl tabs or 50 mg $0
(Tier 1)
SL(8 ea daily);MO
tramadol hcl tb24 or 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(3 ea daily);MO
tramadol hcl tb24 or 200 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.5 eadaily); MO
tramadol hcl tb24 or 300 mg
$0 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 7
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ZOHYDRO ER C12A 10 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(16.8 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 15 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(11.2 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 20 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(8.4 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 30 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(5.6 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 40 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(4.2 eadaily); MO
ZOHYDRO ER C12A 50 MG
$0 (Tier
2)
PA; QL(3.37 eadaily); MO
Opioid Combinations
acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml
$0 (Tier
1)
SL(150 mldaily); MO
acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg
$0 (Tier
1)
SL(13.3 eadaily); MO
acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-30mg
$0 (Tier
1)
SL(12 ea daily);MO
acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-60mg
$0 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO
hydrocodone-acetaminophen
soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml
$0 (Tier
1)
Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg,
10mg-300mg,7.5mg-300mg
$0 (Tier
1)
SL(13.3 eadaily); MO
hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg,
10mg-325mg,7.5mg-325mg
$0 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
hydrocodone-ibuprofentabs
$0 (Tier
1)
MO
oxycodone w/acetaminophen tabs
$0 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
oxycodone-aspirin tabs $0
(Tier 1)
MO
tramadol-acetaminophentabs
$0 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
Opioid Partial Agonists
buprenorphine hcl soln ij0.3 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
buprenorphine hcl subl sl 2 mg
$0 (Tier
1)
PA; QL(16 eadaily); MO
buprenorphine hcl subl sl 8 mg
$0 (Tier
1)
PA; QL(4 eadaily); MO
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg,
2mg-0.5mg
$0 (Tier
1)
PA; MO
butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
butorphanol tartrate soln na10 mg/ml
$0 (Tier
1)
Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 8
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
nalbuphine hcl soln ij 10mg/ml, 20 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones Anabolic
Steroids
ANADROL-50 TABS $0
(Tier 2)
NDS; MO
oxandrolone tabs or 10 mg $0
(Tier 1)
NDS; MO
oxandrolone tabs or 2.5 mg $0
(Tier 1)
MO
Androgens
ANDRODERM PT24 $0
(Tier 2)
MO
ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM (Testosterone)
$0 (Tier
2)
MO
ANDROGEL PUMP GEL (Testosterone)
$0 (Tier
2)
MO
AVEED SOLN $0
(Tier 2)
LA
danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg
$0 (Tier
1)
MO
fluoxymesterone tabs $0
(Tier 1)
MO
methyltestosterone caps or $0
(Tier 1)
MO
testosterone cypionate soln $0
(Tier 1)
MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
testosterone enanthate soln im
$0 (Tier
1)
MO
testosterone gel 1 %, 1.62%, 50 mg/5gm, 25mg/2.5gm, 40.5
mg/2.5gm,20.25 mg/1.25gm
$0 (Tier
1)
MO
TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM
$0 (Tier
2)
MO
TESTOSTERONE PUMP GEL
$0 (Tier
2)
MO
VOGELXO GEL $0
(Tier 2)
MO
VOGELXO PUMP GEL $0
(Tier 2)
MO
ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and
Itching Intrarectal Steroids
hydrocortisone (intrarectal) enem
$0 (Tier
1)
MO
UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT
$0 (Tier
2)
MO
Rectal Steroids
hydrocortisone (rectal) crea $0
(Tier 1)
MO
Vasodilating Agents
RECTIV OINT $0
(Tier 2)
MO
ANTACIDS
Antacids - Magnesium Salts
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 9
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
magnesium oxide tabs 400 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections Anthelmintics
albendazole tabs or $0
(Tier 1)
MO
ALBENZA TABS (Albendazole)
$0 (Tier
2)
MO
ivermectin tabs or $0
(Tier 1)
MO
ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial
Infections Anti-infective Agents - Misc.
colistimethate sodium solr ij $0
(Tier 1)
MO
IMPAVIDO CAPS $0
(Tier 2)
NDS; MO
metronidazole caps or 375 mg
$0 (Tier
1)
SL(10.6 eadaily); MO
metronidazole in nacl soln $0
(Tier 1)
metronidazole tabs or 250 mg
$0 (Tier
1)
SL(16 ea daily);MO
metronidazole tabs or 500 mg
$0 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
NEBUPENT SOLR $0
(Tier 2)
B/D; MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
PENTAM 300 SOLR $0
(Tier 2)
MO
tinidazole tabs or 250 mg,500 mg
$0 (Tier
1)
MO
trimethoprim tabs or $0
(Tier 1)
MO
XIFAXAN TABS 200 MG $0
(Tier 2)
NDS; MO
XIFAXAN TABS 550 MG $0
(Tier 2)
NDS;QL(3 eadaily); MO
Anti-infective Misc. - Combinations
sulfamethoxazole-trimethoprim soln
$0 (Tier
1)
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim susp
$0 (Tier
1)
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim tabs
$0 (Tier
1)
MO
Antiprotozoal Agents
ALINIA TABS 500 MG $0
(Tier 2)
MO
atovaquone susp $0
(Tier 1)
NDS; MO
Carbapenems
ertapenem sodium solr $0
(Tier 1)
MO
imipenem-cilastatin solr $0
(Tier 1)
MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 10
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium)
$0 (Tier
2)
MO
meropenem solr 1 gm $0
(Tier 1)
MO
meropenem solr 500 mg $0
(Tier 1)
VABOMERE SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
Chloramphenicols
chloramphenicol sodiumsuccinate solr
$0 (Tier
1)
Cyclic Lipopeptides
daptomycin solr 500 mg $0
(Tier 1)
NDS;
Glycopeptides
ORBACTIV SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg
$0 (Tier
1)
PA; NDS; MO
VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 5%-1GM/200ML, 5%-500MG/100ML,
5%-750MG/150ML
$0 (Tier
2)
vancomycin hcl solr iv 1gm, 5 gm, 10 gm
$0 (Tier
1)
vancomycin hcl solr iv 500 mg
$0 (Tier
1)
MO
Glycylcyclines
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
tigecycline solr $0
(Tier 1)
NDS;
TIGECYCLINE SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
TYGACIL SOLR (Tigecycline)
$0 (Tier
2)
NDS;
Leprostatics
dapsone tabs or 25 mg,100 mg
$0 (Tier
1)
MO
Lincosamides CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/4ML(Clindamycin
Phosphate)
$0 (Tier
2)
clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg
$0 (Tier
1)
MO
clindamycin palmitatehydrochloride solr
$0 (Tier
1)
MO
clindamycin phosphate ind5w soln
$0 (Tier
1)
clindamycin phosphate solnij 150 mg/ml, 9000 mg/60ml
$0 (Tier
1)
clindamycin phosphate solnij 600 mg/4ml, 900 mg/6ml
$0 (Tier
1)
MO
clindamycin phosphate solniv 600 mg/4ml
$0 (Tier
1)
lincomycin hcl soln ij $0
(Tier 1)
MO
Monobactams
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 11
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Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
aztreonam solr $0
(Tier 1)
MO
CAYSTON SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
Oxazolidinones
linezolid soln iv 600 mg/300ml
$0 (Tier
1)
NDS;
LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9%
$0 (Tier
2)
linezolid susr or 100 mg/5ml
$0 (Tier
1)
NDS; MO
linezolid tabs or 600 mg $0
(Tier 1)
NDS; MO
SIVEXTRO SOLR IV $0
(Tier 2)
NDS;
SIVEXTRO TABS OR $0
(Tier 2)
NDS; MO
ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML
$0 (Tier
2)
Polymyxins
polymyxin b sulfate solr ij $0
(Tier 1)
Streptogramins
SYNERCID SOLR $0
(Tier 2)
NDS;
ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPain
Antianginals-Other
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
RANEXA TB12 $0
(Tier 2)
PA; MO
Nitrates
isosorbide dinitrate tabs $0
(Tier 1)
MO
isosorbide dinitrate tbcr $0
(Tier 1)
MO
isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
MO
isosorbide mononitrate tb24 30 mg, 60 mg, 120 mg
$0 (Tier
1)
MO
NITROGLYCERIN LINGUAL AERS
$0 (Tier
2)
MO
nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6
mg/hr
$0 (Tier
1)
MO
nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray
$0 (Tier
1)
MO
nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg
$0 (Tier
1)
MO
NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin)
$0 (Tier
2)
MO
ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety
Antianxiety Agents - Misc. buspirone hcl tabs or 5 mg,10 mg, 15
mg, 30 mg, 7.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 12
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine pamoate capsor 25 mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Benzodiazepines
alprazolam tabs or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
$0 (Tier
1)
MO
alprazolam tb24 or 0.5 mg,1 mg, 2 mg, 3 mg
$0 (Tier
1)
MO
alprazolam tbdp or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
$0 (Tier
1)
MO
clorazepate dipotassiumtabs
$0 (Tier
1)
MO
diazepam conc or 5 mg/ml $0
(Tier 1)
MO
diazepam soln or 5 mg/5ml $0
(Tier 1)
MO
diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg
$0 (Tier
1)
MO
lorazepam conc or 2 mg/ml $0
(Tier 1)
MO
lorazepam soln ij 2 mg/ml,4 mg/ml, 20 mg/10ml
$0 (Tier
1)
MO
lorazepam tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg
$0 (Tier
1)
MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg
$0 (Tier
1)
MO
ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythms
Antiarrhythmics Type I-A
disopyramide phosphate caps
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
quinidine gluconate tbcr or324 mg
$0 (Tier
1)
MO
quinidine sulfate tabs $0
(Tier 1)
MO
Antiarrhythmics Type I-B
mexiletine hcl caps $0
(Tier 1)
MO
Antiarrhythmics Type I-C
flecainide acetate tabs 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
flecainide acetate tabs 150 mg
$0 (Tier
1)
SL(2.66 eadaily); MO
flecainide acetate tabs 50 mg
$0 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
propafenone hcl cp12 $0
(Tier 1)
MO
propafenone hcl tabs $0
(Tier 1)
MO
Antiarrhythmics Type III
amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg
$0 (Tier
1)
MO
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Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
dofetilide caps $0
(Tier 1)
MULTAQ TABS $0
(Tier 2)
MO
ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung
Conditions Anti-Inflammatory Agents
cromolyn sodium nebu in $0
(Tier 1)
B/D; MO
Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies
CINQAIR SOLN $0
(Tier 2)
PA; LA
FASENRA SOSY $0
(Tier 2)
PA
NUCALA SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
XOLAIR SOLR $0
(Tier 2)
PA; NDS; LA
Bronchodilators - Anticholinergics
ATROVENT HFA AERS $0
(Tier 2)
Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO
ipratropium bromide soln in $0
(Tier 1)
B/D; MO
SPIRIVA HANDIHALER CAPS
$0 (Tier
2)
QL(1 ea daily);MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
SPIRIVA RESPIMAT AERS
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm
daily);MO
TUDORZA PRESSAIR AEPB
$0 (Tier
2)
Limit 2 inhalers per month (30actuations);QL(0.07 ea
daily);MO
TUDORZA PRESSAIR AEPB
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler per month (60actuations);QL(0.04 ea
daily);MO
Leukotriene Modulators
montelukast sodium chew 4 mg, 5 mg
$0 (Tier
1)
MO
montelukast sodium tabs 10 mg
$0 (Tier
1)
MO
zafirlukast tabs $0
(Tier 1)
MO
Selective Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors
DALIRESP TABS $0
(Tier 2)
QL(1 ea daily);MO
Steroid Inhalants
AEROSPAN AERS $0
(Tier 2)
Limit 2 inhalers per month (120actuations);SL(0.6 gm daily)
budesonide (inhalation)susp 0.25 mg/2ml, 0.5mg/2ml
$0 (Tier
1)
B/D; MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100 MCG/BLIST
$0 (Tier
2)
SL(20 ea daily);MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 14
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Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
FLOVENT DISKUS AEPB 250 MCG/BLIST
$0 (Tier
2)
SL(8 ea daily);MO
FLOVENT DISKUS AEPB 50 MCG/BLIST
$0 (Tier
2)
SL(40 ea daily);MO
FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
Limit 2 inhalers permonth;QL(0.8gm daily); MO
FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler permonth;QL(0.36gm daily); MO
QVAR AERS $0
(Tier 2)
Limit 3 inhalers permonth;QL(0.87gm daily); MO
Sympathomimetics
ADVAIR DISKUS AEPB $0
(Tier 2)
MO
ADVAIR HFA AERO $0
(Tier 2)
QL(4 gm daily);MO
albuterol sulfate nebu in 0.63 mg/3ml, 0.083 %, 0.5%, 1.25
mg/3ml
$0 (Tier
1)
B/D; MO
albuterol sulfate syrp or 2mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
albuterol sulfate tabs or 2 mg, 4 mg
$0 (Tier
1)
MO
albuterol sulfate tb12 or 4 mg, 8 mg
$0 (Tier
1)
MO
ANORO ELLIPTA AEPB $0
(Tier 2)
QL(2 ea daily);MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH
$0 (Tier
2)
Limit 2 inhalers per month(InstitutionalPack);SL(2 eadaily);
MO
BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler per month;SL(2ea daily); MO
COMBIVENT RESPIMAT AERS
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler permonth;SL(0.2gm daily); MO
DULERA AERO $0
(Tier 2)
QL(4 gm daily);MO
ipratropium-albuterol soln $0
(Tier 1)
B/D; MO
levalbuterol hcl nebu in 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml,1.25 mg/3ml,
1.25mg/0.5ml
$0 (Tier
1)
B/D; MO
PROAIR HFA AERS $0
(Tier 2)
MO
PROAIR RESPICLICK AEPB
$0 (Tier
2)
MO
PROVENTIL HFA AERS $0
(Tier 2)
MO
SEREVENT DISKUS AEPB
$0 (Tier
2)
QL(2 ea daily);MO
STIOLTO RESPIMAT AERS
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler permonth;SL(0.14gm daily); MO
STRIVERDI RESPIMAT AERS
$0 (Tier
2)
Limit 1 inhaler permonth;SL(0.14gm daily); MO
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 15
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Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
terbutaline sulfate tabs or 5 mg, 2.5 mg
$0 (Tier
1)
MO
TRELEGY ELLIPTA AEPB $0
(Tier 2)
MO
UTIBRON NEOHALER CAPS
$0 (Tier
2)
MO
Xanthines
aminophylline soln $0
(Tier 1)
theophylline tb12 100 mg,200 mg, 300 mg, 450 mg
$0 (Tier
1)
MO
theophylline tb24 400 mg,600 mg
$0 (Tier
1)
MO
ANTICOAGULANTS - Blood Thinners
Coumarin Anticoagulants
warfarin sodium tabs $0
(Tier 1)
MO
Direct Factor Xa Inhibitors
BEVYXXA CAPS $0
(Tier 2)
QL(1 ea daily)
ELIQUIS STARTER PACK TABS
$0 (Tier
2)
MO
ELIQUIS TABS $0
(Tier 2)
MO
XARELTO STARTER PACK TBPK
$0 (Tier
2)
MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
XARELTO TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG
$0 (Tier
2)
MO
Heparins And Heparinoid-Like Agents
enoxaparin sodium soln $0
(Tier 1)
MO
fondaparinux sodium soln2.5 mg/0.5ml
$0 (Tier
1)
MO
fondaparinux sodium soln 5mg/0.4ml, 10 mg/0.8ml, 7.5mg/0.6ml
$0 (Tier
1)
NDS; MO
FRAGMIN SOLN 10000 UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML
$0 (Tier
2)
MO
FRAGMIN SOLN 7500 UNIT/0.3ML, 12500UNIT/0.5ML, 15000UNIT/0.6ML,
18000UNT/0.72ML, 95000UNIT/3.8ML
$0 (Tier
2)
NDS; MO
heparin sodium (porcine)soln
$0 (Tier
1)
MO
Thrombin Inhibitors
argatroban soln 250mg/2.5ml
$0 (Tier
1)
IPRIVASK SOLR $0
(Tier 2)
PRADAXA CAPS $0
(Tier 2)
MO
ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures
AMPA Glutamate Receptor Antagonists
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 16
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Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
FYCOMPA SUSP $0
(Tier 2)
MO
FYCOMPA TABS $0
(Tier 2)
MO
Anticonvulsants - Benzodiazepines
clonazepam tabs or 0.5 mg $0
(Tier 1)
SL(40 ea daily);MO
clonazepam tabs or 1 mg $0
(Tier 1)
SL(20 ea daily);MO
clonazepam tabs or 2 mg $0
(Tier 1)
SL(10 ea daily);MO
clonazepam tbdp or 0.125mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg,2 mg
$0 (Tier
1)
MO
DIASTAT ACUDIAL GEL $0
(Tier 2)
MO
DIASTAT PEDIATRIC GEL $0
(Tier 2)
MO
diazepam (anticonvulsant)gel
$0 (Tier
2)
MO
DIAZEPAM GEL RE 20 MG, 2.5 MG
$0 (Tier
2)
MO
DIAZEPAM RECTAL GEL GEL
$0 (Tier
2)
MO
ONFI SUSP 2.5 MG/ML $0
(Tier 2)
MO
ONFI TABS 10 MG $0
(Tier 2)
MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ONFI TABS 20 MG $0
(Tier 2)
NDS; MO
Anticonvulsants - Misc.
APTIOM TABS 200 MG $0
(Tier 2)
MO
APTIOM TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG
$0 (Tier
2)
NDS; MO
BANZEL SUSP 40 MG/ML $0
(Tier 2)
MO
BANZEL TABS 200 MG $0
(Tier 2)
MO
BANZEL TABS 400 MG $0
(Tier 2)
NDS; MO
BRIVIACT SOLN IV 50 MG/5ML
$0 (Tier
2)
NDS;SL(20 mldaily)
BRIVIACT SOLN OR 10 MG/ML
$0 (Tier
2)
PA; NDS;SL(20ml daily); MO
BRIVIACT TABS OR 10 MG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;SL(20ea daily); MO
BRIVIACT TABS OR 100 MG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;SL(2ea daily); MO
BRIVIACT TABS OR 25 MG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;SL(8ea daily); MO
BRIVIACT TABS OR 50 MG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;SL(4ea daily); MO
BRIVIACT TABS OR 75 MG
$0 (Tier
2)
PA; NDS;SL(2.67ea daily); MO
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2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 17
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Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
carbamazepine chew or100 mg
$0 (Tier
1)
MO
carbamazepine cp12 or100 mg, 200 mg, 300 mg
$0 (Tier
1)
MO
carbamazepine susp or100 mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
carbamazepine tabs or 200 mg
$0 (Tier
1)
MO
carbamazepine tb12 or 100mg, 200 mg, 400 mg
$0 (Tier
1)
MO
gabapentin caps or 100mg, 300 mg, 400 mg
$0 (Tier
1)
MO
gabapentin soln or 250mg/5ml, 300 mg/6ml
$0 (Tier
1)
MO
gabapentin tabs or 600 mg,800 mg
$0 (Tier
1)
MO
LAMICTAL XR KIT $0
(Tier 2)
MO
lamotrigine chew 5 mg, 25 mg
$0 (Tier
1)
MO
lamotrigine tabs 25 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg
$0 (Tier
1)
MO
lamotrigine tb24 25 mg, 50mg, 100 mg, 200 mg, 250mg, 300 mg
$0 (Tier
1)
MO
levetiracetam in sodium chloride soln
$0 (Tier
1)
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
levetiracetam soln iv 500 mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
levetiracetam soln or 100 mg/ml, 500 mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
levetiracetam tabs or 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg
$0 (Tier
1)
MO
levetiracetam tb24 or 500 mg, 750 mg
$0 (Tier
1)
MO
LYRICA CAPS 150 MG, 200 MG, 225 MG
$0 (Tier
2)
QL(2 ea daily);MO
LYRICA CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG, 100 MG
$0 (Tier
2)
QL(3 ea daily);MO
LYRICA CAPS 300 MG $0
(Tier 2)
SL(2 ea daily);MO
LYRICA SOLN 20 MG/ML $0
(Tier 2)
SL(30 ml daily);MO
oxcarbazepine susp $0
(Tier 1)
MO
oxcarbazepine tabs $0
(Tier 1)
MO
POTIGA TABS 200 MG $0
(Tier 2)
NDS;SL(6 eadaily); MO
POTIGA TABS 400 MG $0
(Tier 2)
SL(3 ea daily);MO
POTIGA TABS 50 MG $0
(Tier 2)
SL(24 ea daily);MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
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-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
primidone tabs or 50 mg,250 mg
$0 (Tier
1)
MO
SPRITAM TB3D 1000 MG $0
(Tier 2)
PA; SL(3 eadaily); MO
SPRITAM TB3D 250 MG $0
(Tier 2)
PA; SL(12 eadaily); MO
SPRITAM TB3D 500 MG $0
(Tier 2)
PA; SL(6 eadaily); MO
SPRITAM TB3D 750 MG $0
(Tier 2)
PA; SL(4 eadaily); MO
topiramate cpsp or 15 mg,25 mg
$0 (Tier
1)
MO
topiramate tabs or 25 mg,50 mg, 100 mg, 200 mg
$0 (Tier
1)
MO
VIMPAT SOLN IV 200 MG/20ML
$0 (Tier
2)
VIMPAT SOLN OR 10 MG/ML
$0 (Tier
2)
MO
VIMPAT TABS OR 50 MG, 100 MG, 150 MG, 200 MG
$0 (Tier
2)
MO
zonisamide caps $0
(Tier 1)
MO
Carbamates
felbamate susp $0
(Tier 1)
MO
felbamate tabs $0
(Tier 1)
MO
GABA Modulators
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
GABITRIL TABS 12 MG, 16 MG (Tiagabine HCl)
$0 (Tier
2)
MO
SABRIL PACK (Vigabatrin) $0
(Tier 2)
NDS; LA
SABRIL TABS $0
(Tier 2)
NDS; LA
tiagabine hcl tabs $0
(Tier 1)
MO
vigabatrin pack $0
(Tier 1)
NDS; LA
Hydantoins
fosphenytoin sodium soln100 mg pe/2ml
$0 (Tier
1)
fosphenytoin sodium soln500 mg pe/10ml
$0 (Tier
1)
MO
PEGANONE TABS $0
(Tier 2)
MO
phenytoin chew or 50 mg $0
(Tier 1)
MO
phenytoin sodium extendedcaps 30 mg, 100 mg, 200mg, 300 mg
$0 (Tier
1)
MO
phenytoin sodium soln ij $0
(Tier 1)
phenytoin susp or 125mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
Succinimides
CELONTIN CAPS $0
(Tier 2)
MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
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-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
ethosuximide caps or 250 mg
$0 (Tier
1)
MO
ethosuximide soln or 250 mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
Valproic Acid
divalproex sodium csdr $0
(Tier 1)
MO
divalproex sodium tb24 $0
(Tier 1)
MO
divalproex sodium tbec $0
(Tier 1)
MO
valproate sodium soln iv100 mg/ml, 500 mg/5ml
$0 (Tier
1)
valproate sodium soln or250 mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
valproic acid caps $0
(Tier 1)
MO
ANTIDEPRESSANTS - Drugs to TreatDepression Alpha-2 Receptor
Antagonists (Tetracyclics)
mirtazapine tabs $0
(Tier 1)
MO
mirtazapine tbdp $0
(Tier 1)
MO
Antidepressants - Misc.
bupropion hcl tabs or 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(4.5 eadaily); MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
bupropion hcl tabs or 75 mg
$0 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
bupropion hcl tb12 or 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
bupropion hcl tb12 or 150 mg
$0 (Tier
1)
SL(2.66 eadaily); MO
bupropion hcl tb12 or 200 mg
$0 (Tier
1)
SL(2 ea daily);MO
bupropion hcl tb24 or 150 mg
$0 (Tier
1)
SL(3 ea daily);MO
bupropion hcl tb24 or 300 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.5 eadaily); MO
BUPROPION HYDROCHLORIDE ER TB24
$0 (Tier
2)
ST; MO
FORFIVO XL TB24 $0
(Tier 2)
ST; MO
maprotiline hcl tabs $0
(Tier 1)
MO
Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)
EMSAM PT24 $0
(Tier 2)
NDS; MO
MARPLAN TABS $0
(Tier 2)
MO
phenelzine sulfate tabs or $0
(Tier 1)
MO
tranylcypromine sulfatetabs
$0 (Tier
1)
MO
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
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-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
citalopram hydrobromidesoln 10 mg/5ml
$0 (Tier
1)
SL(20 ml daily);MO
citalopram hydrobromidetabs 10 mg
$0 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
citalopram hydrobromidetabs 20 mg
$0 (Tier
1)
SL(2 ea daily);MO
citalopram hydrobromidetabs 40 mg
$0 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
escitalopram oxalate soln $0
(Tier 1)
MO
escitalopram oxalate tabs $0
(Tier 1)
MO
fluoxetine hcl caps or 10mg, 20 mg, 40 mg
$0 (Tier
1)
MO
fluoxetine hcl cpdr or 90 mg
$0 (Tier
1)
MO
fluoxetine hcl soln or 20 mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
fluoxetine hcl tabs or 10 mg, 20 mg
$0 (Tier
1)
MO
fluvoxamine maleate cp24 $0
(Tier 1)
MO
fluvoxamine maleate tabs $0
(Tier 1)
MO
paroxetine hcl tabs $0
(Tier 1)
MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
paroxetine hcl tb24 $0
(Tier 1)
MO
PAXIL SUSP 10 MG/5ML $0
(Tier 2)
MO
sertraline hcl conc or 20 mg/ml
$0 (Tier
1)
MO
sertraline hcl tabs or 25 mg, 50 mg, 100 mg
$0 (Tier
1)
MO
Serotonin Modulators nefazodone hcl tabs 50 mg,100 mg, 150 mg,
200 mg,250 mg
$0 (Tier
1)
MO
trazodone hcl tabs or 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg
$0 (Tier
1)
MO
TRINTELLIX TABS 10 MG $0
(Tier 2)
ST; QL(2 eadaily); MO
TRINTELLIX TABS 20 MG $0
(Tier 2)
ST; QL(1 eadaily); MO
TRINTELLIX TABS 5 MG $0
(Tier 2)
ST; QL(4 eadaily); MO
VIIBRYD STARTER PACK KIT
$0 (Tier
2)
ST; MO
VIIBRYD TABS $0
(Tier 2)
ST; MO
Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors
DESVENLAFAXINE ER TB24 50 MG, 100 MG
$0 (Tier
2)
ST; MO
desvenlafaxine succinate tb24
$0 (Tier
1)
MO
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-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
duloxetine hcl cpep 20 mg,30 mg, 60 mg
$0 (Tier
1)
MO
FETZIMA CP24 20 MG $0
(Tier 2)
ST; QL(2 eadaily); MO
FETZIMA CP24 40 MG, 80 MG, 120 MG
$0 (Tier
2)
ST; QL(1 eadaily); MO
FETZIMA TITRATION PACK C4PK
$0 (Tier
2)
ST; MO
KHEDEZLA TB24 $0
(Tier 2)
ST; MO
venlafaxine hcl cp24 150 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.5 eadaily); MO
venlafaxine hcl cp24 37.5 mg
$0 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
venlafaxine hcl cp24 75 mg $0
(Tier 1)
SL(3 ea daily);MO
venlafaxine hcl tabs 100 mg
$0 (Tier
1)
SL(3.75 eadaily); MO
venlafaxine hcl tabs 25 mg $0
(Tier 1)
SL(15 ea daily);MO
venlafaxine hcl tabs 37.5 mg
$0 (Tier
1)
SL(10 ea daily);MO
venlafaxine hcl tabs 50 mg $0
(Tier 1)
SL(7.5 eadaily); MO
venlafaxine hcl tabs 75 mg $0
(Tier 1)
SL(5 ea daily);MO
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
venlafaxine hcl tb24 150 mg
$0 (Tier
1)
SL(1.5 eadaily); MO
venlafaxine hcl tb24 225 mg
$0 (Tier
1)
ST; SL(1 eadaily); MO
venlafaxine hcl tb24 37.5 mg
$0 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
venlafaxine hcl tb24 75 mg $0
(Tier 1)
SL(3 ea daily);MO
Tricyclic Agents
amitriptyline hcl tabs $0
(Tier 1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
amoxapine tabs $0
(Tier 1)
MO
clomipramine hcl caps or25 mg, 50 mg, 75 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
desipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,100 mg, 150
mg
$0 (Tier
1)
MO
doxepin hcl caps or 10 mg,25 mg, 50 mg, 75 mg, 100mg, 150 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
doxepin hcl conc or 10mg/ml
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
imipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
imipramine pamoate caps $0
(Tier 1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
nortriptyline hcl caps or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
$0 (Tier
1)
MO
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y
abreviaciones en esta tabla enla página x.
2018 Absolute Total Care Drug List Actualizada 11/01/2018 22
-
Nombre del medicamento
Cuán to le costa rá el medi came nto
(nivel)
Medidas necesarias, restricciones o límites de uso
nortriptyline hcl soln or 10mg/5ml
$0 (Tier
1)
MO
protriptyline hcl tabs $0
(Tier 1)
MO
SURMONTIL CAPS (Trimipramine Maleate)
$0 (Tier
2)
AL(Up to 64 yrsold); MO
trimipramine maleate capsor 25 mg, 50 mg, 100 mg
$0 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
ANTIDIABETICS - Drugs to Regulate BloodSugar Alpha-Glucosidase
Inhibitors
acarbose tabs $0
(Tier 1)
QL(3 ea daily);MO
miglitol tabs $0
(Tier 1)
QL(3 ea daily);MO
An