Name : ______________________________ Study Program : ______________________________ No. Type of Document Status Date of Submission Checked by 1 Application Form 2 2 (two) pieces of 4x6 color photograph 3 1 (one) copy of Identity Card (KTP/Family Card/Birth Certificate) 4 1 (one) legalized copy of X and XI grade report book 5 Fees Statement letter 6 Approval letter from school principle (only for grade XI) 7 Receipt of Registration Fee Payment List of Required Documents For further information, please contact admission staff at (021) 29 567 888 Please return the registration form before the test Approved by ________________ / ___- ___-____ Name of Staff and Date
7
Embed
List of Required Documents - i3l.ac.idi3l.ac.id/wp-content/uploads/2018/08/Application-Form-2019-2020.pdf · Saya mengakui bahwa akan ada biaya kuliah tambahan dan biaya lainnya jika
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Name : ______________________________
Study Program : ______________________________
No. Type of Document StatusDate of
Submission
Checked
by
1 Application Form
2 2 (two) pieces of 4x6 color photograph
31 (one) copy of Identity Card (KTP/Family
Card/Birth Certificate)
41 (one) legalized copy of X and XI grade report
book
5 Fees Statement letter
6Approval letter from school principle (only for
grade XI)
7 Receipt of Registration Fee Payment
List of Required Documents
For further information, please contact admission staff at (021) 29 567 888
Please return the registration form before the test
Approved by
________________ / ___-
___-____
Name of Staff and Date
Indonesia International Institutefor Life Sciences
Halaman 1 dari 2 / page 1 of 2
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARUAPPLICATION FORM
FR-13L-3.2.1.1 Rev 2
No. FormForm number
Cara mengisi formulir / Instruction :1. Isilah data dengan huruf cetak KAPITAL / Fill in the data using BLOCK letters2. Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai / Please put a cross (x) at the appropriate answer
Gelombang Pendaftaran / Enrollment Phase (diisi oleh i3L / to be filled by i3L) :
Nama Lengkap Calon Mahasiswa (sesuai Akte Kelahiran) / Full Name (According to Birth Certificate) :
Jalur Pendaftaran / Enrollment Track :
Program Studi / Study Program :
Tempat Lahir / Place of Birth :
Tanggal Lahir / Date of Birth :
Jenis Kelamin / Gender :
Kewarganegaraan / Nationality :
No. KTP / NIRC / Passport :
Agama / Religion :
Status Kerja / Employment Status :
Status Pernikahan / Marital Status :
Kecamatan :
Kelurahan:
No. Telepon / Telephone Number :
No. HP / Mobile Phone Number :
E-mail / E-mail :
Nama Ayah / Father’s Name :
No. HP Ayah / Father’s Mobile Phone Number :
Email Ayah / Father’s Email :
Pekerjaan Ayah / Father’s Occupation :
Alamat / Current Address :
RT : RW : Kota / City : Kode Pos / Postal Code :
Bekerja / Employment
Belum Menikah / Single
Belum bekerja / Unemployed
Islam / Moslem
WNI / Indonesian WNA / Other, Please state :
Pria / Male Wanita / Female
Tanggal / Day Bulan / Month Tahun / Year
FoodScience
FoodTechnology
Jalur Biasa / Regular
Buddha / Buddhist
Kristen / Christian
Hindu / Hindu
BioMedicine
BioTechnology
BioInformatics
BioEntrepreneurship
Pharmacy
Jalur Beasiswa/ Scholarship
Menikah / Married Lainnya / Others
Katolik / Catholic
Lainnya / Others
Indonesia International Institutefor Life Sciences
Halaman 2 dari 2 / page 2 of 2
FR-13L-3.2.1.1 Rev 2
Nama Ibu / Mother’s Name :
No. HP Ibu / Mother’s Mobile Phone Number :
Email Ibu / Mother’s Email :
Pekerjaan Ibu / Mother’s Occupation :
Nama Perusahaan Orang Tua / Parents Company’s Name :
Nama SMA / School Name :
Alamat SMA / School Address :
Kota / City :
No. Telepon SMA / School Telephone Number :
Jurusan SMA / Field of High School : IPA / Science IPS / Social Lainnya, Sebutkan / Others, Please state :
Kode Pos / Postal Code :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan apabila ada data-data tersebut tidak benar.I declarate that the information i have provided are true and i acknowledge that Indonesia International Institute for Life Sciences reserves that right to give any sanction regarding enrollment caused by incorrect information.
Catatan / Notes :Biaya Pendaftaran (Formulir) yang telah dibayar tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun.Fees are non-refundable for any reasons.
Periksa dengan teliti kebenaran pengisian data pendaftaran. Kesalahan yang tidak teridentifikasi tidak menjadi tanggung jawab kami.Please check the information that you have been provided above. We are not responsible for any unidentify mistakes made in the form.
Pas Foto CalonMahasiswa
Photograph ofProspective Student
4x6
(Tempat / place, Tanggal / Date)
( )Nama LengkapFull Name
Pendaftar,Prospective Student,
, 20
Student’s
Signature
Parent’s / Guardian’s
Signature
Page 1 of 4
Surat Pernyataan Mahasiswa/i Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia International
Institute for Life Sciences – i3L) Tahun Ajaran 2019/2020 Statement Letter for Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia
International Institute for Life Sciences – i3L) Academic Year 2019/2020 Saya yang bertandatangan di bawah ini: I, the undersigned
Nama Lengkap Orang tua : Full name of parents ………………………………………………………………………………………………………...........
Alamat Orang tua : Address of parents …………………………………………………………………………………………………………….
Saya adalah orang tua / wali dari calon murid di Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia International Institute for Life Sciences – i3L), untuk selanjutnya disebut sebagai “i3L.” I am the parent / guardian of the candidate student Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia International Institute for Life Sciences – i3L), hereinafter referred to as “i3L.”
Nama calon murid : Name of candidate …………………………………………………………….……………………………………..
Program Studi : Study Program …..….…………………………..……………………………………………………………….
Saya mengetahui dan menyetujui skema biaya kuliah semester pertama yang akan ditentukan berdasarkan hasil test masuk calon murid untuk mendukung proses belajar di i3L. I acknowledge and agree to follow one of the following first semester tuition fee schemes, depending on the entrance test results, to support the education process at i3L.
Table 1:
Pembayaran Biaya Semester 1 Payment for 1
st Semester
Grade A Grade B Grade C**
Biaya pembangunan Development Fee
29.000.000,- 41.000.000,- 54.000.000,-
Biaya perlengkapan* Equipment Fee*
9.000.000,- 9.000.000,- 9.000.000,-
Biaya tetap semester Fixed Tuition Fee
10.000.000,- 10.000.000,- 10.000.000,-
Biaya SKS (20 sks @ Rp 1.000.000) Variable Tuition Fee (20 scu @ IDR 1.000.000 )
** Peringkat C wajib mengikuti program i3L Science Preparatory dan/atau English Preparatory dengan biaya Rp 2.500.000,- – Rp 10.000.000,- (tergantung hasil ujian masuk).
Student’s
Signature
Parent’s / Guardian’s
Signature
Page 2 of 4
Grade C has to join i3L Science Preparatory and/or English preparatory program with fee IDR 2.500.000,- – IDR 10.000.000,- (depending on the entrance test results).
Total biaya uang kuliah di i3L (4 tahun) TOTAL INVESTMENT (4 years)
IDR 280.000.000 IDR 299.000.000 IDR 330.000.000
Jika hasil ujian masuk tidak mencukupi, saya setuju untuk mendaftarkan (saya sendiri / anak saya) dalam program Science Preparatory dan/atau English Preparatory dan membayar biaya program tersebut untuk memenuhi persyaratan masuk yang ditentukan oleh i3L. Should the entrance test results be deemed insufficient, I agree to enroll (myself/my child) in the Science Preparatory and/or English preparatory programs and meet the associated fees of such program(s) in order to meet the admission requirements set by i3L.
Jenis Program Persiapan Preparatory Program Type***
Jumlah (dalam Rupiah) Amount (in IDR)
Science Enrichment Rp.2.500.000,-
Science Boot Camp Rp.5.000.000,-
English Enrichment Rp.2.500.000,-
English Boot Camp Rp.5.000.000,-
***ditentukan berdasarkan hasil ujian masuk, ikut kegiatan enrichment atau boot camp atau tidak ikut. based on Entrance Test result, student may need to join the enrichment or bootcamp prepatory programs or none of them.
Student’s
Signature
Parent’s / Guardian’s
Signature
Page 3 of 4
Saya menyatakan bahwa saya tidak akan membatalkan biaya yang telah dibayarkan tersebut diatas dengan
alasan apapun, kecuali untuk alasan berikut: I declare that I will not withdraw the paid fund stated above for any reason, unless than the following:
No Kriteria
Criteria
Jenis Pengembalian Dana Kinds of Refund
Pembayaran
Angsuran
semester 1
1st Semester
Installment
Biaya
Program
Persiapan
Preparatory
Program Fee
Biaya
administrasi
Administration
Charge
1.
Berpartisipasi dalam UJIAN NASIONAL (UN) dan
HER UN (UN step II), tapi dinyatakan GAGAL
dalam UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan Hasil
Ujian Nasional (SKHUN)) Participated in UJIAN NASIONAL (UN) and HER UN (UN Step
II), but stated FAILED in UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan
Hasil Ujian Nasional (SKHUN)).
Dikembalikan Refundable
Tidak dapat
dikembalikan Non Refundable
Rp.2.500.000,-
2.
Lulus ujian masuk dan telah melakukan proses registrasi ulang pada Perguruan tinggi Negeri (PTN-Perguruan Tinggi Negeri UI, IPB, UGM, ITB melalui jalur undangan Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : Biaya semester 1 tidak dikembalikan untuk Jalur Tertulis dan atau Mandiri Passed an entrance test and completed the re-registration at State Owned Universities (PTN-Perguruan Tinggi Negeri, UI,IPB, UGM, ITB through the Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : The 1st semester installment will not be refunded for “Jalur Tertulis” and or “Mandiri”
Dikembalikan Refundable
Tidak dapat
dikembalikan Non Refundable
Rp.2.500.000,-
3.
Telah diterima tetapi gagal dalam program
persiapan. Conditionally accepted but failed in the preparatory program.
Dikembalikan Refundable
Tidak dapat
dikembalikan Non Refundable
Rp.2.500.000,-
4.
Kondisi lainnya yang TIDAK termasuk kriteria
nomor 1, 2 dan 3 yang dinyatakan di atas. All other conditions that are NOT part of condition No. 1, 2, and
3 stated above.
Tidak dapat dikembalikan Not Refundable
Pernyataan dari orang tua murid / Wali: Declaration of Parent / Guardian
Saya setuju dan bersedia untuk membayar angsuran biaya pembangunan di semester 2 jika anak saya
memutuskan mundur atau keluar sebelum kegiatan belajar mengajar dimulai atau selesai. I agree and willing to pay the development fee installment 2
nd semester if the student resign from the enrollment.
Saya menyatakan bahwa saya, orang tua / wali murid, akan mematuhi biaya kuliah dan jatuh tempo
pembayaran lainnya yang sudah dijadwalkan oleh i3L. Saya setuju dengan keputusan sanksi yang diberikan
oleh Universitas jika tidak mematuhi jatuh tempo pembayaran dimaksud.
Student’s
Signature
Parent’s / Guardian’s
Signature
Page 4 of 4
I declare that I, the parent / guardian, will honor the tuition fee and other payment due dates as scheduled by i3L. I agree to accept the
University’s decisions on sanctions if any scheduled payment due date is not met.
Jika saya tidak melakukan pembayaran biaya kuliah per semester dengan jatuh tempo yang sudah
dijadwalkan, saya mengerti bahwa murid tersebut tidak dapat mengambil kelas dan diasumsikan cuti
perkuliahan pada semester tersebut dan harus membayar biaya cuti semester untuk perkuliahan tersebut. If I have not processed the semester tuition fee payment before or on the due date, I know that the student will not be allowed to take any
courses and will be assumed to be on leave for that semester and must pay the semester leave fee for that period.
Saya mengakui bahwa akan ada biaya kuliah tambahan dan biaya lainnya jika murid tersebut harus
mengulang mata kuliah atau memperpanjang periode perkuliahan. I acknowledge that there will be an additional tuition fee and other fees if the student has to re-take subjects or extend the study period.
Jika seorang murid mundur atau dikeluarkan dari Indonesia International Institute for Life Sciences untuk
alasan apapun, saya mengerti bahwa tidak ada pembayaran yang dapat diganti atau dikembalikan. If a student resigns or is expelled from Indonesia International Institute for Life Sciences for any reasons, I understand that none of the
payments which has previously been made can be reimbursed or returned.
Pernyataan dari calon murid: Declaration of prospective student
Dan saya, sebagai murid menyatakan bahwa saya tidak dan tidak akan pernah menggunakan dan/atau
menyebarkan barang-barang yang mengandung klasifikasi obat-obatan, narkotika, psikotropika adiktif dan
perbuatan kriminal dan/atau kegiatan yang diartikan terorisme oleh pemerintah Republik Indonesia. And I, as the student, state that I do not and will not engage in the use and/or distribution of items included in the class of drugs,
narcotics, addictive psychotropic, and criminal acts and/or terrorism as defined by the government of the Republic of Indonesia.
Jika pernyataan saya terbukti tidak benar atau jika saya melanggar pernyataan saya, saya mengerti bahwa
i3L memiliki hak untuk mengeluarkan saya dari institusi dan saya bersedia mengganti seluruh kerugian yang
telah ditimbulkan. If my statement proves to be incorrect or if I break this declaration, I understand that Indonesia International Institute for Life Sciences has
all the rights to expel me from the institute and I am willing to replace all the expenses that have been incurred.
Surat Pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya setuju dan menerima hukuman dan
sanksi yang mungkin timbul akibat melanggar surat pernyataan ini. This Statement Letter is not made under duress from any parties. I agree and accept any penalties and sanctions that may result from a