Lisa porto hernia.doc

8/16/2019 Lisa porto hernia.doc

1/31

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal April 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Lisa Ariyani

Dengan judultopik : !ernia "krotalis De#tra $nkarserata

Nama Pendamping : dr. Akhyarudin Noor

Nama %ahana : &" 'o(h. Ansari "aleh

No. Nama Peserta Presentasi No. )anda )angan

1 1

2 2

* *

+ +

, ,

6 6

- -

/ /

10 10

erita a(ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.


2/31

Pendamping

dr. Akhyarudin Noor N$P. 1/-+0+0/ 200*12 1 006

3atatan: !alaman portofolio ini se4aiknya disalin sinar fotokopi karena anda akan mem4uat sejumlah laporan yang sekaligus

merupakan (atatan untuk 4ekal dan 4erpraktik nantinya.


3/31

Borang Portofolio

Nama Presentan : dr. Lisa Ariyani

Nama Wahana: &"5D 'o(hammad Ansari "aleh anjarmasin 7alimantan "elatan

Topik: 7asus 'edik

Tanggal kas!s": 16 'aret 2016

Nama Pasien: )n.

Tanggal Presentas i: Nama Pen#amping: dr. Akhyarudin Noor

Tempat Presentasi:

O$%ektif Presentasi:

7ei lmuan 7eterampilan Penyegaran )injauan Pus taka

Diagnostik 'anajemen 'asalah $stime8a

Neonatus ayi Anak &emaja De8asa

Lansia umil

Deskripsi: Laki9laki +6 tahun 'engeluh 4enjolan pada 4uah akar.

)ujuan: 'engetahui perjalanan penyakit penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan !ernia "krotalis

Bahan $ahasan: )injauan Pustaka &iset 7asus Audit


4/31

Cara mem$ahas: Diskusi Presentasi dan diskusi ;mail Pasien

&ata pasien: Nama: )n. Nomor &egistras i: ,.0. -1

Nama klinik: $


5/31

,. 'el!han (tama: enjolan pada 4uah akar

Pasien datang dengan keluhan adanya 4enjolan pada 4uah akar. enjolan $er)!mlah sat! #ise$elah kanan. 'enurut pasien ukuran

4enjolannya se$esar tel!r a%am. Pada pera4aan $en)olan terasa l!nak . iasanya 4enjolan akan mem4esar saat mengejan dan 4atuk dan

menge(il saat 4er4aring istirahat. A8alnya 6 4ulan yang lalu 4enjolan 4isa menghilang sendiri 4ila sedang dalam posisi 4er4aring tetapi hari ini

$en)olan ti#ak #apat menghilang sen#iri dan agak terasa n%eri.

uang air ke(il dan 4uang air 4esar pasien tidak ada keluhan. Demam 9 mual = dan muntah = 1# di $2: /? tanpa oksigen

'ata : konjungti@a anemis 99 s(lera ikterik 99 mata (ekung 99

antung: atas jantung dalam 4atas normal s1 s2 tunggal 4ising 9

Paru : suara nafas @esikuler rh 99 8h 99

A4domen : supel heparlien tidak tera4a timpani 4ising usus B

;kstremitas : hangat == edem tungkai atas dan 4a8ah 99


6/31


7/31


8/31

-. S!$%ektif :

'el!han (tama : enjolan pada 4uah akar

Pasien datang dengan keluhan adanya 4enjolan pada 4uah akar. enjolan $er)!mlah sat! #ise$elah kanan. 'enurut pasien ukuran

4enjolannya se$esar tel!r a%am. Pada pera4aan $en)olan terasa l!nak . iasanya 4enjolan akan mem4esar saat mengejan dan 4atuk dan

menge(il saat 4er4aring istirahat. A8alnya 6 4ulan yang lalu 4enjolan 4isa menghilang sendiri 4ila sedang dalam posisi 4er4aring tetapi hari

ini $en)olan ti#ak #apat menghilang sen#iri dan agak terasa n%eri.

uang air ke(il dan 4uang air 4esar pasien tidak ada keluhan. Demam 9 mual = dan muntah = 1# di $


9/31

/. O$)ektif :

!asil pemeriksaan fisik mendukung ke arah !ernia "krotalis De#tra $rreponi4el $nkarserata. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan

4erdasarkan:

•


10/31

Pemeriksaan khusus

inger tip test = 4enjolan menyentuh ujung jari.

)ransluminasi 9

0. 1 Assessment1 penalaran klinis:

Dari anamnesis pemeriksan fisik dan penunjang yang telah dilakukan mendukung kesimpulan diagnosa !ernia "krotalis De#tra

$rreponi4el $nkarserata.

*ernia

&efinisi

!ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau 4agian lemah dari dinding rongga

4ersangkutan fas(ia dan muskuloaponeurotik yang men4eri jalan keluar pada alat tu4uh selain yang 4iasa melalui dinding terse4ut.

Pada hernia a4domen isi perut menonjol melalui defek atau 4agian lemah dari lapisan muskulo9aponeurotik dinding perut. !ernia

terdiri atas * hal : (in(in kantong dan isi hernia.


11/31

Etiologi

Penye4a4 terjadinya hernia :

1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian

2. Aki4at dari pem4edahan se4elumnya.

*. 7ongenital

+. AFuisial adalah hernia yang 4ukan dise4a4kan karena adanya defek 4a8aan tetapi dise4a4kan oleh fakor lain yang dialami

manusia selama hidupnya antara lain :

a. )ekanan intraa4dominal yang tinggi. anyak dialami oleh pasien yang sering mengejan yang 4aik saat A

maupun A7.


12/31

4. Postur tu4uh. >rang gemuk juga dapat terkena hernia karena 4anyaknya jaringan lemak pada tu4uhnya yang

menam4ah 4e4an kerja jaringan ikat penyokong pada L'&.

(. Penyakit yang melemahkan dinding perut

Patofisologi

7analis inguinalis dalam kanal normal pada fetus. Pada 4ulan ke 9 dari kehamilan terjadi desensus @estikulorum melalui

kanal terse4ut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah s(rotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang dise4ut

dengan prosesus @aginalis peritonea. ila 4ayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami o4literasi sehingga isi rongga perut tidak

dapat melalui kanalis terse4ut. )etapi dalam 4e4erapa hal sering 4elum menutup karena testis yang kiri turun terle4ih dahulu dari yang

kanan maka kanalis inguinalis yang kanan le4ih sering ter4uka. Dalam keadaan normal kanal yang ter4uka ini akan menutup pada usia

2 4ulan.

ila prosesus ter4uka se4agian maka akan tim4ul hidrokel. ila kanal ter4uka terus karena prosesus tidak 4ero4literasi maka

akan tim4ul hernia inguinalis lateralis kongenital. iasanya hernia pada orang de8asa ini terjadi karena usia lanjut se4a4 pada umur tua

otot dinding rongga perut melemah. "ejalan dengan 4ertam4ahnya umur organ dan jaringan tu4uh mengalami proses degenerasi. Pada

orang tua kanalis terse4ut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance maka pada keadaan yang

menye4a4kan tekanan intraa4dominal meningkat seperti 4atuk 94atuk kronik 4ersin yang kuat dan mengangkat 4arang 9 4arang 4erat

mengejan. 7anal yang sudah tertutup dapat ter4uka kem4ali dan tim4ul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan


13/31

tu4uh dan keluar melalui defek terse4ut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas aki4at trauma hipertropi protat asites

kehamilan o4esitas dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.

Pria le4ih 4anyak dari 8anita karena adanya per4edaan proses perkem4angan alat reproduksi pria dan 8anita semasa janin.

Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan

kem4ali. )erjadi penekanan terhadap (in(in hernia aki4at semakin 4anyaknya usus yang masuk (in(in hernia menjadi sempit dan

menim4ulkan gangguan penyaluran isi usus. )im4ulnya edema 4ila terjadi o4truksi usus yang kemudian menekan pem4uluh darah dan

kemudian terjadi nekrosis. ila terjadi penyum4atan dan perdarahan akan tim4ul perut kem4ung muntah konstipasi. ila inkarserata

di4iarkan maka lama kelamaan akan tim4ul edema sehingga terjadi penekanan pem4uluh darah dan terjadi nekrosis.runi(ardi200,

uga dapat terjadi 4ukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. ila isi perut terjepit dapat terjadi sock demam asidosis

meta4olik a4ses. 7omplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain o4struksi usus sederhana hingga

perforasi lu4angnya usus yang akhirnya dapat menim4ulkan a4ses lokal fistel atau peritonitis.


14/31

'lasifikasi

!ernia menurut sifatnya

1. !ernia reponi4el

ila isi hernia dapat keluar masuk. 5sus keluar jika 4erdiri atau mengejan dan masuk lagi jika 4er4aring atau didorong masuk

tidak ada keluhan nyeri.

2. !ernia irreponi4el

)erjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan

ini 4elum ada gangguan penyaluran isi usus. $si hernia yang tersering adalah omentum karena mudah melekat pada dinding

hernia dan isinya dapat menjadi le4ih 4esar karena infiltrasi lemak. 5sus 4esar le4ih sering menye4a4kan irreponi4le

di4andingkan usus halus. 7adang juga dise4a4kan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang dise4ut hernia

akreta. )idak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sum4atan aki4at perlekatan.

*. !ernia in(arserata

ila isi hernia semakin 4anyak yang masuk akan terjepit oleh (in(in hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak

dapat kem4ali ke rongga perut disertai aki4atnya yang 4erupa gangguan pasase. "e(ara klinis hernia in(arserata merupakan

hernia irreponi4le dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan tim4ul gejala ileus antara lain perut kem4ung muntah dan

o4stipasi.


15/31

+. !ernia strangulata

!ernia ini terjadi gangguan @askularisasi se4enarnya gangguan @askularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan

4er4agai tingkat gangguan mulai dari 4endungan sampai nekrosis2. Dise4ut hernia rit(her 4ila strangulasi hanya menjepit

se4agian dinding usus. Pada keadaan ini nyeri tim4ul le4ih he4at dan kontinyu daerah 4enjolan menjadi 8arna merah dan

pasien menjadi gelisah.

!ernia menurut letaknya da4agi 2 menjadi :

a. !ernia $nterna tidak dapat dilihat dari luar:


16/31

1. !ernia o4turatoria

2. !ernia diafragmatika

*. !ernia foramen %inslo8i

+. !ernia ligamen )ret

4. !ernia ;ksterna dapat dilihat dari luar :

1. !ernia inguinalis lateralis

2. !ernia inguinalis medialis

*. !ernia femoralis

+. !ernia um4ilikalis

,. !ernia skrotalis

'erupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis 4ila hernia ini masuk ke dalam s(rotum. $si dari hernia ini 4isa 4erupa

omentum atau usus. ila isinya omentum maka pada pera4aan konsistensi kenyal lem4ut seperti adonan dan 4ila hernia ini reponi4le

maka mula9mula mudah dimasukkan kemudian sulit karena 4iasanya ada perlengketan dengan kantong hernia. ila isi hernia adalah usus

maka akan mem4erikan 4unyi seperti 4ising usus di mana hernia ini mula9mula akan sulit dimasukkan lalu le4ih mudah dan disertai

4unyi gelem4ung udara.


17/31

dan akan menge(il pada posisi tidur. Pada anak ke(il sering menangis mengejan 4atuk dan 4uang air ke(il tidak lan(ar. Pada usia lanjut

4isa dise4a4kan pekerjaan dan akti@itas penyakit kronis P! dan sering partus.

!ernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok antara lain

1. !ernia inguinalis lateralisindire(t

!ernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di

se4elah lateral @asa epigastrika inferior menyelusuri (analis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus inguinalis

eksternus. !ernia ini dise4ut juga hernia inguinalis indire(t. Apa4ila hernia ini 4erlanjut tonjolan akan sampai ke s(rotum ini

dise4ut hernia s(rotalis. 7antong hernia 4erada di dalam m. (remaster yang terletak anteromedial terhadap @as deferens dan

struktur lain dalam funikulus spermatikus.

Pada hernia lateralis 4ayi dan anak hernia dise4a4kan oleh kelainan 4a8aan 4erupa tidak menutupnya pro(essus @aginalis

peritoneum se4agai aki4at proses penurunan testis ke s(rotum. !ernia geser dapat terjadi di se4elah kanan atau kiri. !ernia yang

di kanan 4erisi saekum dan se4agian (olon as(endens sedangkan yang di kiri 4erisi se4agian (olon des(endens.

2. !ernia inguinalis medialisdire(t

!ernia inguinalis dire(t dise4ut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum !essel4a(h

yang merupakan daerah yang di4atasi oleh ligamentum inguinale inferior @asa epigastika inferior lateral dan tepi lateral m.

re(tus a4dominis medial. Dasar trigonum !essel4a(h ini di4entuk oleh fas(ia trans@ersal yang diperkuat oleh serat aponeurosis

m. trans@ersus a4dominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini 4erpotensial untuk menjadi lemah di mana 4ila tekanan


18/31

intra a4domen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana menim4ulkan penonjolan protrusi. !ernia

inguinalis medialis karena tidak keluar melalui (analis inguinalis dan tidak ke s(rotum umumnya tidak disertai strangulasi karena

(in(in hernia longgar.

Per4edaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

!ernia inguinalis lateralis !ernia inguinalis medialis

Dise4ut juga hernia indire(t Dise4ut juga hernia dire(t

Lateral @asa epigastrika inferior 'edial @asa epigastrika inferior

entuk lonjong entuk 4ulat


19/31

inger test = massa tera4a di ujung jari inger test = massa tera4a di sisi jari

'elalui (analis inguinalis )idak melalui (analis inguinalis

iasa karena pro(. @aginalis yang ter4uka iasa karena adanya lokus minoris resistant

&iagnosis

5ntuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang (ermat dan teliti.

Anamnesis

mentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menye4a4kan nyeri a4domen yang kronis. 7eluhan nyeri jarang

dijumpai kalau ada 4iasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para um4ilikal 4erupa nyeri @is(eral karena regangan pada

mesenterium se8aktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah 4aru tim4ul

kalau terjadi in(arserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan

pegal pada daerah inguinal dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam (a@itas peritonealis. )etapi dengan 4erdiri atau

terutama dengan gerak 4adan maka 4iasanya hernia mun(ul lagi.


20/31

7eadaan umum pasien 4iasanya 4aik. ila 4enjolan tidak nampak pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut

dalam keadaan 4erdiri. ila ada hernia maka akan tampak 4enjolan. ila memang sudah tampak 4enjolan harus diperiksa apakah

4enjolan dapat dimasukkan kem4ali. Pasien diminta 4er4aring 4ernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra

a4dominal lalu s(rotum diangkat perlahan.

4struksi )ampak sakit )oksik

&eponi4le = 9 9 9 9

$rreponi4le 9 9 9 9 9

$n(arserata 9 = = = 9

"trangulata 9 == = == ==

Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan isik

-. Inspeksi

a. !ernia reponi4el terdapat 4enjolan dilipat paha yang mun(ul pada 8aktu 4erdiri 4atuk 4ersin atau mengedan dan menghilang

setelah 4er4aring.b. !ernia inguinal

1. Lateralis : mun(ul 4enjolan di regio inguinalis yang 4erjalan dari lateral ke medial tonjolan 4er4entuk lonjong.

2. 'edialis : tonjolan 4iasanya terjadi 4ilateral 4er4entuk 4ulat.

(. !ernia skrotalis : 4enjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.d. !ernia femoralis : 4enjolan di 4a8ah ligamentum inguinal


21/31

e. !ernia epigastrika : 4enjolan di linea al4a.

f. !ernia um4ilikal : 4enjolan di um4ilikal.

g. !ernia perineum : 4enjolan di perineum./. Palpasi

)iga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test iemen test dan )um4 test. 3ara pemeriksaannya se4agai 4erikut:

1. Pemeriksaan finger test :

a. 'enggunakan jari ke 2 atau jari ke ,.

4. Dimasukkan le8at skrortum melalui anulus eksternus ke kanal

inguinal.

(. Penderita disuruh 4atuk:

ila impuls diujung jari 4erarti !ernia $nguinalis Lateralis.

ila impuls disamping jari !ernia $nguinnalis 'edialis

2.Pemeriksaan iemen test :

a. Posisi 4er4aring 4ila ada 4enjolan masukkan dulu 4iasanya oleh penderita.

4. !ernia kanan diperiksa dengan tangan kanan(. Penderita disuruh 4atuk 4ila rangsangan pada :

ari ke 2 : !ernia $nguinalis Lateralis.


22/31

ari ke * : hernia $ngunalis 'edialis.ari ke + : !ernia emoralis.

*.Pemeriksaan )hum4 )est:

Anulus internus ditekan dengan i4u jari dan penderita disuruh mengejan ila keluar 4enjolan 4erarti !ernia $nguinalis

medialis. ila tidak keluar 4enjolan 4erarti !ernia $nguinalis Lateralis.

0.Perk!si

a. ila didapatkan perkusi perut kem4ung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia

4. "trangulate: !ipertimpani terdengar pekak.

2.A!sk!ltasi

!iperperistaltis didapatkan pada auskultasi a4domen pada hernia yang mengalami o4struksi usus hernia inkarserata.

4. Pemeriksaan Penunjang

1. !asil la4oratorium

5ntuk mendukung ke arah adanya strangulasi se4agai 4erikut:

Leuko(ytosis dengan sift to te left yang menandakan strangulasi. ;lektrolit 5N kadar kreatinine yang tinggi aki4at muntah9

muntah dan menjadi dehidrasi.)es 5rinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang

menye4a4kan nyeri lipat paha.

2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Pada pemeriksaan 5"< daerah inguinal pasien dalam


23/31

posisi supine dan posisi 4erdiri dengan maneu@er @alsa@a dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati /0?.,

Diagnosis anding

1.!idro(ele2.>r(hitis

*.)umor testis

'omplikasi

!ernia "trangulasi

Diagnosis 4anding hernia in(arserata dengan o4struksi usus dan hernia strangulata yang menye4a4kan nekrosis atau gangren

4struksi usus pada hernia

in(arserata

Nekrosis gangren pada

hernia strangulata

Nyeri 7olik usus 'enetap

"uhu 4adan Normal Normal meningkat

Denyut nadi Normal meningkat 'eningkat tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

&angsang peritoneum )idak ada elas

"akit "edang 4erat erat sekali toksik

Prognosis

Prognosis hernia adalah 4aik selama keadaan umum pasien masih 4aik 4elum terjadi inkarserata atau strangulate yang sampai


24/31

mengan(am nya8a. Angka kekam4uhan pada operasi tension9free repair adalah di4a8ah 1?.

Pen3egahan

!ernia le4ih sering terjadi pada seseorang yang mengalami kele4ihan 4erat 4adan menderita 4atuk menahun sem4elit menahun

atau P! yang menya4a4kan dia harus mengedan ketika 4erkemih. Pengo4atan terhadap 4er4agai keadaan diatas dapat mengurangi resiko

terjadinya hernia.

2, 1Plan1:

&iagnosis pasien: !ernia "krotalis De#tra $nkarserata

Penatalaksanaan

&en(ana penatalaksanaan pada kasus ini di4agi menjadi penatalaksanaan a8al yang 4ersifat suportif dan penatalaksanaan lanjut

yang 4ersifat definitif.

Posisi )rendelen4urg

$ED &L = drip diaepam 1 amp 12 tpm

$nj. 7etorola( *0 mg

$nj >mepraol 1 @ial


25/31

Co. #r.Sp.B, a#4i3e :

$ED &L = drip diaepam 2 amp 20tpm

$nj. 7etorola( *# *0 mg

'&"

!ampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. 7arena potensinya menim4ulkan komplikasi inkarserasi atau strangulasi le4ih

4erat di4andingkan resiko yang minimal dari operasi hernia khususnya 4ila menggunakan anastesi lo(al. Ada 2 jenis operasi pada hernia :

1. !erniotomi

Pada herniotomi dilakukan pem4e4asan kantong hernia sampai ke lehernya. 7antong di4uka dan isi hernia di4e4askan

kalau ada perlekatan kemudian direposisi kantong hernia dijahit9ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

2. !ernioplasty

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperke(il anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding 4elakang kanalis

inguinalis. !ernioplasti le4ih penting artinya dalam men(egah terjadinya residif di4andingkan dengan herniotomi.

Prognosis :

5!o a# 4itam : du4ia ad 4onam

5!o a# f!ngsionam : du4ia ad 4onam


26/31

5!o a# sana3tionam : du4ia ad 4onam

Pen#i#ikan : dilakukan kepada pasien untuk menghindari pen(etus hernia untuk kam4uh !ernia le4ih sering terjadi pada

seseorang yang mengalami kele4ihan 4erat 4adan menderita 4atuk menahun sem4elit menahun atau P! yang

menya4a4kan dia harus mengedan ketika 4erkemih. Pengo4atan terhadap 4er4agai keadaan diatas dapat mengurangi resiko

terjadinya hernia.

'ons!ltasi : Dijelaskan se(ara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis 4edah


27/31

Pemeriksaan Finger Test :

1. 'enggunakan jari ke 2 atau jari ke ,.

2. Dimasukkan le8at skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

*. Penderita disuruh 4atuk:

ila impuls diujung jari 4erarti Hernia Inguinalis *ateralis.

ila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.


28/31


29/31

Pemeriksaan Th!m$ Test :

Anulus internus ditekan dengan i4u jari dan penderita disuruh mengejan

ila keluar 4enjolan 4erarti Hernia Inguinalis medialis.

ila tidak keluar 4enjolan 4erarti Hernia Inguinalis *ateralis.


30/31


31/31

Lisa porto hernia.doc

Documents