Lipider Praktisk behandling · 2018-11-16 · Bilderesultat for image tendon xanthoma. Kosthold og medisiner som øker LDL reseptor aktivitet reduserer HKS. Statiner, ... Inflammasjon

Lipider

Praktisk behandling

Serena Tonstad

Oslo universitetssykehus

Oslo, 19.11.18

[email protected]

Forebyggende kardiologi - bærebjelker

Røyking

Høyt

blodtrykkType 2 diabetes

Metabolsk syndrom

Fedme

LDL kolesterol

Underliggende mekanismer

Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid

Kosthold og medisiner som øker

LDL reseptor aktivitet

reduserer HKS

Statiner, ezetimib, gallesyrebindende resiner

8 000 Kcal!!!

Egenskaper av aterosklerotiske plakk

Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013

Inflammasjon bidrar til ruptur & trombose

Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-2013

Lipidtriaden

Kylomikroner,

VLDL, og deres

katabolske restpartikler

(triglyserider)

LDL HDL

pro-aterogene

Apo B

Beskyttende?

Apo A1

LDL + apolipoprotein (a) = Lipoprotein (a)

Total kolesterol =

HDL kolesterol (~ 25%)

VLDL kolesterol (~ 10%)LDL kolesterol (~ 65%)

Friedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/l

LDL kolesterol = (Total kolesterol) – (Triglyserider/2,2) – (HDL kolesterol)

Diagnoser med risikouansett verdier

▪ Etablert HKS

– All koronarsykdom

– Cerebrovaskulær sykdom

– Aorta aneurysme

– Annen perifer arteriosklerotisk sykdom

▪ Diabetes type 2 eller type 1 (alder, organskade)

▪ Kronisk nyresykdom

▪ Revmatoid artritt og andre inflammatoriske

sykdommer (alvorlig psoriasis)

Behandlingsmål

Veldig høy risiko

▪ Tilstrebe LDL kolesterol

< 1,8 mmol/l

– Enda lavere hos

pasienter med

tilbakevendende

CHD, yngre, og folk

med flere former for

HKS

Høy - vanlig risiko

▪ Diabetes < 2,5

mmol/l

▪ Primær forebygging –

mindre viktig med

mål men å velg riktig

pasient

– < 3 mmol/l

Lipidsenkende legemidler

▪ Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere)

– Simvastatin, atorvastatin

• Ikke bruk 80 mg simvastatin

– Vannløselig:

• Rosuvastatin (Crestor), Pravastatin

• Fluvastatin

▪ Kolesterolabsorpsjonshemmere (ezetimibe-Ezetrol)

▪ Gallesyrebindede resiner (Questran, Lestid, Cholestagel)

▪ Fiskeolje (Omacor og andre)

▪ Rød ris-ekstrakt

▪ PCSK9 hemmere (Repatha, Praluent)

1 mmol/l redusert LDL C gir …

100 %

0

Alder

Vanlig LDL-C

Overlevelse

uten CHD

40 år 10 % nedgang i mortalitet

21 % reduksjon i HKS

Statiner er sannsynligvis den

best dokumenterte behandling

innen kardiovaskulær medisin

•28+ store randomiserte

kontrollerte studier

Atherosclerosis 2016 245, 161-170DOI: (10.1016/j.atherosclerosis.2015.12.018)

Cholesterol Treatment Trialists' meta-analysis: # of Major Vascular Events avoided per 1000

treated over 5 years among people at different levels of risk and by degree of LDL-lowering

Risikotabell 2017

(NORRISK2)

Mann 55 år

Ikke røyker

Depressiv

BT 140/85

BMI 35

Bruker candesartan

Totalkol 5,7, LDL-kol 3,8

HDL kol 1,3 og TG 2,2

Tilleggsfaktorer som tas i betraktning

TilleggsfaktorerAnbefalt multiplikasjonsfaktor

Inngår i risikokalkulatoren:

Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1.

gradslektning1,5

Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads

slektninger2

legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3

Lavt HDL kolesterol (<1,0 mmol/l for

menn, < 1,3 mmol/l for kvinner)1,4

Andre tilleggsfaktorer:

Sørasiatisk etnisitet 1,5

Revmatoid artritt 1,4

Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100

cm for menn)Skjønnsmessig

Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig

Valg av dosering

▪ Atorvastatin 10 mg gir 37 % reduksjon i LDL kolesterol

– Bruk hos eldre og ved redsel for bivirkninger

– Interaksjoner – HIV, transplanterte, nyresvikt

▪ Atorvastatin 20 mg gir 42% reduksjon

– Tilsvarer ca simvastatin 40 mg, fluvastatin depot 80

mg, rosuvastatin litt under 10 mg

▪ For person med LDL kolesterol på 4 oppnår du ca 1,5

mmol/l LDL kolesterol reduksjon med disse doseringer

▪ Kun 6 % reduksjon i LDL C ved dobling av statindosen

▪ Ved koronarsykdom bruk minst 40 mg atorvastatin, også

hos eldre

Virkning av ezetimib

Duodenum

Jejunum

Ileum

Kylo-mikron

Lever

Kylomikron rest-partikkel

VLDL

EzetimibeX

LDL

Hvem er aktuelle for ezetimib

▪ Statin med ezetimib

– Mer effekt på LDL kolesterol av å tilføye ezetimib enn å

doble statin-dosen

– For å nå LDL kolesterol-mål i sekundær prevensjon og

høy risiko-pasienter

– Intoleranse av høyere statin-doser

▪ Ezetimib solo

– Statin-intoleranse?

Hva med høye triglyserider

▪ Obs sekundære årsaker til økte triglyserider

▪ Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos

pasienter med TG > 8-10

Tg >10

– Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun

▪ Omacor – 3-6 g daglig

▪ Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5

▪ Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og

fare for pankreatitt

– Fibrat kan være nyttig - henvises

To kvinner 63 år

▪ Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år

Verdier:

– Totalkolesterol 5,8 mmol/l

– HDL kolesterol 1,0 mmol/l

– LDL kolesterol 4,0 mmol/l

– Triglyserider 1,8 mmol/l

– Glukose 5,9 mmol/l

▪ Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70

Verdier:

– Totalkolesterol 8,9 mmol/l

– HDL kolesterol 1,8 mmol/l

– LDL kolesterol 6,6 mmol/l

– Triglyserider 0,6 mmol/l

– Glukose 5,5 mmol/l

To kvinner 63 år

▪ Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år

Verdier:– Totalkolesterol 5,8 mmol/l

▪ Risiko? 23 %

▪ Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70

Verdier:– Totalkolesterol 8,9 mmol/l

▪ Risiko? 4 %

Oppfølging av statinbehandling

▪ Blodprøver – 1) lipider 2) ALAT kun hos pasienter med mistenkt økt risiko 3) HbA1C – ja, jevnlig hos folk med risikofaktorer

▪ Tar pasienten medisinen?

▪ Til riktig tidspunkt? (ikke atorva og rosuva)

▪ Sekundær hyperlipidemi?

– Hypothyreose

– Leversykdom

– Nyresykdom, spes. proteinuri

– Diabetes type 2

▪ Økning i vekt? Forandring i kostholdet?

▪ Andre medisiner?

▪ Bivirkninger (libido, muskel, psykiske plager)?

Bivirkninger av statiner

▪ Myalgi og tretthet

– Svært vanlig i klinisk praksis

– I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra placebo

– Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre

– SAMS – statin associated muscle symptoms

▪ Leververdier

– Doseavhengig

– Reversibelt ved seponering

– Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre

The Grave Dangers of Statin

Drugs—and the Surprising

Benefits of Cholesterol

The Pulse of Natural Health

Newsletter

Predisponerende faktorer

Høy alder

CYP 450

mutasjon

Skjørhet

og lav

BMI

AsiatereAndre

risiko-

faktorer

Alkohol,

fysisk aktivitet

Lever elller

nyresykdom,

hypothyreose

vit D mangel

Interaksjoner

Muskelsykdom

polymyalgi

revmaticaMyotoksiske legemidler

Prednison,

antipsykotika

Ta god tid …egen time

Øk statindosen gradvis

Forklar at det finnes ulikestatiner

I primærprevensjon kan det væremotiverende å ta utralyd carotis evt

koronar CT

Her er legeråd viktig iforhold til venner og media

Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere

Forklar at statiner er ikke bare for kolesterol

men for å forebygge tidlig sykdom og død

Ta opp god anamnese

Ved statin intoleranse

▪ Washout 2-4 uker eller lengre

▪ Prøv lavere dose eller annen statin

– Gradvis opptrapping

– Rosuvastatin fungerer hos noen

– Alternativdag dosering

– 1-2 ggr ukentlig dosering

▪ Ezetimib

▪ PCSK9 monoclonale antistoffer

– FH med LDL kolesterol ≥ 4 mmol/l

– Aterosklerotisk sykdom med LDL kolesterol ≥ 5 mmol/l

Nobel prize in physiology or medicine

1985

Monoklonalt antistoff: PCSK9, PCSK9–LDL-R interaksjon, LDL-reseptor aktivitet

og LDL-kol

PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9.

Chan JC et al. PNAS 2009;106:9820–5.

PCSK9–evolocumab

Evolocumab

LDL-C

LDL-R

LDL-R recycling restored

LDL-R and PCSK9

degradation

Increased LDL-R

concentration

LDL-R recycling

bloodstream

hepatocyteendocytosis

FOURIER: endepunktstudie med PCSK9 hemmer (evolocumab)

00

01

01

02

02

03

0 4 12 24 48 72 96 120 144 168

LD

L-C

(m

M)

Weeks after randomization

EvolocumabMedian 0.78 mM

PlaceboHR 0.85 (0.79-0.92)

P<0.0001

Sabatine MS et al. New Engl J Med 2017;376:1713-22

GG Schwartz et al.N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174

Odyssey: endepunktstudie med PCSK9 hemmer (alirocumab)

Mann 47 år med koronarsykdom

Anamnese

▪ Gift, 3 barn, immigrant

▪ 2 jobber (logistikk og vask)

▪ Yngre bror døde plutselig 42

▪ Brystsmerter i over 10 år.

▪ Privat kardiolog henviste til hjertemed. –multiple stenoser. PCI x 1, men PCI på nytt ikke vellykket.

▪ Livsstil

– Festrøyker.

– Redd for aktivitet.

– 1 barn med psykisk sykdom – kost vanskelig.

– Trett

▪ Legemidler

– Lipitor 80 mg x 1

– ASA 75 mg x 1

– Plavix 75 mg x 1

– Monoket 50 mg x 1

– Selozok 50 mg x 1

Funn

▪ BMI 25,5 (gått ned 4 kg),

livvidde 96 cm

▪ BT 113/76, puls 64 regelm

▪ Mindre utviklet v. brystkasse

med ømhet over punkter.

▪ Kolesterol 5,5

▪ HDL kolesterol 0,8

▪ LDL-kolesterol 4,1

▪ TG 0,9

▪ Lp(a) normalt, CRP under 0,6.

▪ Forslag?

▪Still lipiddiagnose hvis mulig

▪God pasientkommunikasjon

▪Se på risikofaktorene i primær prevensjon

▪Sett LDL-kolesterolmål i sekundær prevensjon og FH