L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE I/ Introduction Insuffisance rénale (IR) : perte de capacité d'excrétion des reins et du maintien de l'homéostasie. ➢ IR Aigue (IRA) : perte brutale, réversible, de tout ou partie des fonctions rénales ➢ IR Chronique (IRC) : réduction néphronique, irréversible, des 2 reins, progressive et définitive ✔ diminution des libertés métaboliques ✔ recours à la dialyse et/ou à la greffe rénale II/ Classification et définition de l'IRC selon l'ANAES a) Définition L'IRC est toujours secondaire à une maladie rénale chronique Diminution progressive et permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) évalué par la clairance de la créatinine Evaluation du DFG : clairance de la créatinine en ml / mn – mesuré au laboratoire, dans les urines de 24 h et le sang clairance de la créatinine = U * V / P U = créatinurie V = débit urinaire en ml / mn P = créatinine plasmatique – estimation formule de Cockcroft = [(140 – âge) * poids (en kg) / créatininémie (en mg / l)] * K K = 1,03 pour les femmes / 1,23 pour les hommes Attention : n'est pas très fiable quand âge avancé b) Classification Stade 1 Maladie rénale chronique DFG > 60 ml / mn Stade 2 IRC modérée DFG entre 30 et 59 ml / mn Stade 3 IRC sévère DFG entre 15 et 29 ml / mn Stade 4 IRC terminale DFG < 15 ml / mn 27/01/07 1/6 Virginie, ESI 3A.
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L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
I/ IntroductionInsuffisance rénale (IR) : perte de capacité d'excrétion des reins et du maintien de
l'homéostasie.
➢ IR Aigue (IRA) : perte brutale, réversible, de tout ou partie des fonctions rénales➢ IR Chronique (IRC) : réduction néphronique, irréversible, des 2 reins, progressive et
définitive✔ diminution des libertés métaboliques✔ recours à la dialyse et/ou à la greffe rénale
II/ Classification et définition de l'IRC selon l'ANAESa) Définition
L'IRC est toujours secondaire à une maladie rénale chroniqueDiminution progressive et permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG) évalué par laclairance de la créatinine
Evaluation du DFG : clairance de la créatinine en ml / mn– mesuré au laboratoire, dans les urines de 24 h et le sang
clairance de la créatinine = U * V / PU = créatinurieV = débit urinaire en ml / mnP = créatinine plasmatique
– estimationformule de Cockcroft = [(140 – âge) * poids (en kg) / créatininémie (en mg / l)] * KK = 1,03 pour les femmes / 1,23 pour les hommesAttention : n'est pas très fiable quand âge avancé
b) Classification
Stade 1 Maladie rénale chronique DFG > 60 ml / mnStade 2 IRC modérée DFG entre 30 et 59 ml / mnStade 3 IRC sévère DFG entre 15 et 29 ml / mnStade 4 IRC terminale DFG < 15 ml / mn
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La diminution néphronique entraînant progressivement : – une diminution de la filtration glomérulaire– une diminution des fonctions tubulaires– une diminution des fonctions endocrines (vitamine D, EPO, parathormone, ...)
= maladie générale compliquant diverses organes.
Signes cliniques pauvres et non spécifiquesDécouverte tardive de la maladieMortalité importantePour détecter une pathologie : dosage régulier de la créatinine, bandelettes urinaires
III/ L'évolution de l'IRCL'IRC s'aggrave inéluctablement et de façon variablement progressive :
~ selon le type de la néphropathie~ selon les facteurs aggravants : iatrogènes (iode, ATB, ...), cardiaques,
hypovolémie, ...vers le stade 4 (terminal) et les complications de pronostic vital (si les ttt de suppléance ne sont pasmis en place) :
➔ OAP, hyperkaliémie avec surcharge et arrêt cardiaque, arrêt cardio – respiratoire➔ encéphalopathie, jusqu'à un coma calme➔ ...
IV/ Les différentes étiologies de l'IRCEtude faite en 2000 =
V/ Les conséquences de l'IRC1. Les troubles hydro – électrolytiques
polyurie osmotique (augmentation de l'urée ; perte de pouvoir de concentration urinaire)non réductible / restriction hydriquenycturie
rétention hydro – sodée (en phase pré – terminale)par perte de pouvoir de dilution
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hyperkaliémie (en phase pré – terminale)– par erreur diététique
le patient mange des fruits et légumes en pensant faire remonter son anémie, mais ce sont desaliments riches en potassium
– iatrogènepeut entraîner des troubles du rythme cardiaque.
2. L'acidose métabolique
Par rétention des ions H+ et baisse de la réabsorption de bicarbonates : – diminution des bicarbonates plasmatiques– diminution du pH sanguin
3. La rétention azotée
✗ Augmentation de l'urée (provenant du catabolisme, de l'alimentation, ...)✗ Augmentation de la créatinine (provenant du muscle, de l'alimentation carnée)✗ Augmentation de l'acide urique (alimentation carnée)
4. L'IRC et les autres organes
Complicat°cardio
vasculaires
Troubleshématologiques
Conséquencesosseuses etarticulaires
Troublesdigestifs
Troublesneuro
musculaires
Troublescutanés
HTA svt sévère& mal traitée
Insuffisancecardiaque etOAP
Péricarditeurémique
Trbles durythme ethyperkaliémie, ...
Anémie1
Trbles de lafonct°plaquettaire +/diminut° dunbre deplaquettes2
Immunodépress° cardysfonctionmtleucocytaire3
Trbles dumétabolismephosphocalcique4
Crises de goutte(hyperuricémie)
Haleineammoniacale
Perte d'appétit,dégoût de viande
Nausées,vomissements
Gastrite,duodénite, ulcère+/ hémorragiedigestive
Polynévritedesmembres inf(« jambesimpatientes »)5
Somnolence,torpeur,convuls°6
Pâleurcutanée,prurit, ...
1 Diminut° de l'EPO et diminution de la durée de vie des GR. Intolérance selon taux d'Hb et terrain (âge et cardiaque)2 Trbles de la coagulation / Tps de saignement augmenté3 Par baisse de la capacité phagocytaire4 Hypocalcémie et hypocalciurie ; hyperphosphorémie et hypophosphaturie ; déminéralisation osseuse (carence en
vitamine D et hypocalcémie) ; hyperparathyroïdie secondaire5 Crampes nocturnes ; diminution de la vitesse de conduction nerveuse (EMG) : Temgésic, Neurontin6 Hyperhydratation cellulaire, HTA sévère
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VI/ Conduite à tenir devant une IRC1.Affirmer le caractère « chronique » et le degré (ANAES)
➢ Examens complémentaires➢ Stade de l'IRC➢ Signes de gravité : hyperkaliémie, OAP, troubles neurologiques, ...
2.Préciser le type de la néphropathie et rechercher les causescurables ou facteurs aggravants
PBR non indiquée si : – IRC avancée– 2 petits reins
3.Rythme évolutif et déterminer le ryhtme des consultationspériodiques
Facteurs d'aggravation : rechercher– une HTA non contrôlée– une infection et/ou un obstacle urinaire – un syndrome néphrotique– une prise de médicaments néphrotoxique et/ou d'iode
• si oedème et HTA (diminution des apports sodé et hydrique)• modérer la ration protidique : 1 g / kg / j• baisse de l'apport de potassium (qui se trouve dans les fruits et les légumes)
Médicaments :~ antihypertenseurs +/ diurétiques (attention : les diurétiques thiazidiques sont plus
efficace au stade avancé de la pathologie)~ carbonate de calcium
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~ vitamine D~ médicaments hypophosphorémiant (ex : Sevelamer : Renagel)~ médicaments hypokaliémiant (ex : Kayexalate au moment des repas)
Anémie := facteur aggravant de morbidité cardiaque
– EPO recombinante humaine (EPOrh)A prescrire avant le stade IV (dialyse et/ou insuffisance cardiaque) ; quand 11 g d'Hb / dl
– A rechercherDéperdition sanguines / carences (vitamines, fer, ...) / médicaments qui favorisent une
hémolyse, un ulcère
– Transfusion sanguineA éviter si possible
Selon choix et décision de modalité de dialyse : ➔ cath ter p riton alé é é
Opéré 2 semaines avant : pour dialyse péritonéale➔ FAV
Opéré 3 à 6 mois avant : pour hémodialyse
Dialyse péritonéale ou hémodialyse si clairance de la créatinine < ou égale 15 ml /
mn : – en « centre »
Si comorbidités ; surveillance IDE et médecin.– en « auto dialyse »
Aidé et surveillé par une IDE / visite médicale.– à « domicile »
Aidé par l'entourage / IDE et médecin astreints par téléphone
Greffe rénale : – donneur vivant : idéalement avant la dialyse– donneur comateux décédé– greffe préemptive rare : avant dialyse / clairance > à 20 ml / mn
Attente en vue d'une greffe rénale : environ 2 ans.
6.Informations aux patients et à leur familleBien avant le stade IV et la dialyse : clairance entre 3020 ml / mnEcrites et verbales : lors de consultationsSession de groupes : patient avec sa famille, IDE, médecin, diététicienne, psychologue, ... +/anciens patients dialysés
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Difficultés : – refus du patient ou de sa famille (souvent transitoire)– savoir « composer » avec le patient, et avec la « personne de confiance » ?– respecter les droites et les choix– continuer l'accompagnement, même après un refus– compléter et répéter les informations– reformuler