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Liniezione sottocutanea di insulinaLiniezione sottocutanea di
insulinaLiniezione sottocutanea di insulinaLiniezione sottocutanea
di insulina
NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique.
NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. NS190
King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. NS190 King
L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. Nursing
StandardNursing StandardNursing StandardNursing Standard. . . . 17,
Accettato per la pubblicazione il 17/2/200317, Accettato per la
pubblicazione il 17/2/200317, Accettato per la pubblicazione il
17/2/200317, Accettato per la pubblicazione il 17/2/2003, 34, 45,
34, 45, 34, 45, 34, 45----52.52.52.52. Traduzione e adattamento di
Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni Traduzione e
adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni
Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle
Professioni Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di
Scienze delle Professioni Sanitarie in Pediatria, Dipartimento
Sanitarie in Pediatria, Dipartimento Sanitarie in Pediatria,
Dipartimento Sanitarie in Pediatria, Dipartimento di di di di
PediatriaPediatriaPediatriaPediatria, Universit d, Universit d,
Universit d, Universit degli egli egli egli SuSuSuSudi di Firenzedi
di Firenzedi di Firenzedi di Firenze
Lo scopo di questo articolo quello di aggiornare la conoscenza
generale degli infermieri riguardo liniezione sottocutanea di
insulina. Verr discussa limportanza di scegliere il sito ottimale
per liniezione in base alla terapia insulinica prescritta e di
adeguare ad esso la lunghezza dellago e la tecnica di iniezione.
Verranno inoltre evidenziati aspetti come la conservazione
appropriata dellinsulina e dei dispositivi di somministrazione, la
risospensione dellinsulina NPH/miscelata e lo smaltimento sicuro
degli aghi delle penne da insulina. Dopo aver letto questo
articolo, dovreste essere in grado di: fornire delle indicazioni
basate sulle evidenze e
personalizzate riguardo il sito di iniezione ottimale, la misura
degli aghi pi appropriata e la terapia prescritta
spiegare che cosa causa lipodistrofia e come prevenirla
aggiornare i colleghi ed i pazienti riguardo le raccomandazioni
sulle tecniche per la somministrazione di insulina
ri-educare gli operatori sanitari e le persone che fanno uso di
insulina sullimportanza di risospendere linsulina NPH/miscelata e
sugli effetti collaterali a lunga durata del riutilizzo degli
aghi
Luso della terapia insulinica risale agli anni 20 e da allora i
ricercatori si sono concentrati sulla produzione di nuovi tipi di
insulina nel tentativo di imitare nel miglior modo possibile
lazione fisiologica dellinsulina umana nel paziente con diabete.
Recentemente stato suggerito che il modo in cui viene fatta
liniezione importante per un buon controllo glicemico quanto la
dose e il tipo di insulina somministrata (Partanen 2000, Strass
2002a). Le tecniche usate per liniezione di insulina contribuiscono
alla variabilit e alle fluttuazioni nel controllo glicemico. Nel
Regno Unito ca. 580.000 persone si iniettano insulina ogni giorno e
molti lo fanno da anni o da decenni (Diabetes UK 2001). Pi pazienti
oggi preferiscono iniezioni multiple
Scopo e risultati attesi di apprendimento
giornaliere per mezzo di vari dispositivi con un trend globale,
negli anni pi recenti, dalluso della siringa alluso delle penne
(Novocare News 2000). Sono stati condotti studi su larga scala sul
regime insulinico ottimale ma stata data poca attenzione a quale
dovrebbe essere la lunghezza ideale dellago, come scegliere
appropriatamente i siti di iniezione e come evitare problemi nei
punti di iniezione. Lutilizzo di moderne tecnologie come la
risonanza magnetica e lecografia hanno permesso di sfatare alcuni
miti sulle corrette pratiche di iniezione (Strauss 2002a). Gli
infermieri giocano un ruolo cruciale come educatori per quanto
concerne la somministrazione dellinsulina e devono aggiornare e
rivalutare periodicamente la loro conoscenza dei pi recenti dati
provenienti dalla ricerca.
Importanza della profondit delliniezione
Affinch con la dose prescritta si ottenga leffetto desiderato, e
quindi, per garantire il miglior assorbimento possibile, linsulina
dovrebbe essere iniettata nel tessuto adiposo sottocutaneo (grasso)
e non nel derma, nel muscolo oppure attraversare il peritoneo. Vari
studi hanno dimostrato una differenza nellassorbimento e nella
durata di varie insuline quando vengono iniettate nel grasso sotto
cutaneo e nel muscolo. Infatti, una iniezione di insulina
intramuscolare ha un assorbimento molto pi rapido e pu portare ad
inaspettate ipoglicemie, che specialmente nel bambino molto piccolo
e nellanziano fragile possono comportare rischi importanti.
Lipoglicemia pu portare a convulsioni e deficit cognitivo nel
bambino molto piccolo; mentre nellanziano pu portare a convulsioni,
cadute e conseguente ipotermia e/o cadute. Lassorbimento di
insulina di breve e media azione aumentata almeno del 50% se
iniettata per via intramuscolare invece che sottocutanea nella
coscia, mentre nellarea addominale questa differenza meno
significativa. Questo da attribuire ad un maggior flusso sanguigno
nel grasso sottocutaneo delladdome rispetto al grasso delle cosce
(Hanas 1998).
Autore Laila King RGN, BA, MA, stata Diabetes Specialist Nurse
al Wycombe Hospital, High Wycombe, Buckinghamshire, durante la
stesura di questo articolo. Riassunto L a t e c n i c a d i s omm i
n i s t r a z i o n e dellinsulina influenza il controllo glicemico
p i d i q u an t o generalmente non si pensi. Questo articolo
discute la lunghezza ideale dellago per i diversi siti di iniezione
e sottolinea altri aspetti cruciali come il riutilizzo degli aghi,
limportanza di una r i m e s c e l a z i o n e adeguata
dellinsulina lattescente e il modo corretto di conservare le penne.
Parole chiave diabete diabete: infermieristica iniezioni queste
parole chiave sono basate sui titoli degli argomenti del British
Nursing Index. Questo articolo stato revisionato in doppio
cieco.
In breve
Per altri articoli sullo s t e s s o a r g omen t o consultate l
archivio online al sito: www.nursing-standard.co.uk Inserendo le
parole chiave sopra riprotate
Archivio online
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Altri fattori di confondimento come lesercizio o la temperatura
corporea o dellambientale hanno un influenza maggiore
sullassorbimento se linsulina stata depositata nel tessuto
muscolare invece che nel sottocute a causa del maggior flusso di
sangue e la maggiore dispersione meccanica dovuta alla contrazione
dei muscoli (Thow et al 1990). Mentre, liniezione di insulina nel
derma pi dolorosa, il farmaco pu fuoriuscire dal sito di iniezione
e aumenta la probabilit di una reazione immunitaria allinsulina
dovuta alla stimolazione dei linfociti e quindi andrebbe evitata
(Strauss 1998a, Strauss et al 1999).
Un fattore che influisce in modo significativo nel depositare
linsulina nel giusto strato di tessuto la lunghezza dellago (Thow
and Home 1990, Uzun et al 2001). Fino a tempi recenti le
raccomandazioni per la lunghezza dellago si sono concentrate
sullindice di massa corporea (BMI), il sesso e let della persona
con diabete (Strauss 1998a). Per raggiungere il tessuto adiposo la
tecnica comunemente insegnata agli adulti quella di fare un
pizzicotto e inserire lago a 90 al centro della plica cutanea; in
questo modo si solleva la cute dallo strato sottostante di tessuto
muscolare e si aumenta la probabilit di uniniezione sottocutanea
(Figura 1). La plica cutanea andrebbe rilasciata solo dopo che lago
stato ritratto. Si ritiene che iniettare il farmaco nella
Pizzicotto oppure no ?
Figura 1: sollevare una plica di cute aumenta la probabilit di
raggiungere il sottocute
cute sollevata cute non sollevata
TIME OUT 1 Riflettete sulla formazione ricevuta riguardo le
tecniche di somministrazione dellinsulina e come avete
somministrato linsulina ai vostri pazienti. Coinvolgete la persona
con diabete uniformando la vostra tecnica alla sua ? Paragonate la
vostra tecnica con le informazioni seguenti.
Ai bambini e agli adolescenti solitamente viene data la scelta
se usare la tecnica con il pizzicotto oppure no, a patto che usino
un ago pi corto, di lunghezza di 5, 6 o 8 mm (Smith et al 1991).
Immagini di RM dei siti di iniezione hanno mostrato come lo
spessore medio della cute (quindi epidermide e derma che ricoprono
lo strato adiposo sottocutaneo) nei principali siti di iniezione
varia da da 1,5mm a 3 mm sia nei pazienti obesi che in quelli magri
(NovoCAre News 2000, Pemberton e Holman 1989)). Quindi sicuro
raccomandare che la maggior parte dei pazienti che si somministrano
insulina, giovani e anziani, magri, normopeso o obesi, affetti da
diabete di tipo 1 o di tipo 2, possono utilizzare aghi da 5 o 6 mm
per la somministrazione sottocutanea con un minore disagio o paura
psicologica rispetto alluso di aghi pi lunghi (Chiarelli et al
2001, NovoCAre News 2000, Solvig et al 2001, Strass 2002a). Se si
utilizzano questi aghi ultra-corti non necessario sollevare la
cute/fare il pizzicotto, tranne che nei pazienti magri con un BMI
inferiore al 20Kg/m2. Dato che lobiettivo quello di iniettare il
farmaco nel tessuto adiposo sottocutaneo, la preoccupazione
principale non dovrebbe essere quanto in profondit si va nel
tessuto adiposo, ma di assicurarsi di non raggiungere con la punta
dellago lo strato di tessuto muscolare
plica di cute sollevata permetta allinsulina di diffondere
meglio rispetto alla somministrazione del bolo senza sollevare la
cute in quanto, il farmaco rimarrebbe in una zona circoscritta.
Lassorbimento pu essere influenzato da questi differenti modi di
distribuzione (Necton Dickinson 2001a, Strass et al 1999).
possibile evitare il pizzicotto se si inietta il farmaco con un
inclinazione dellago di 45 o se il sito prescelto la zona dei
glutei dove lo strato di grasso maggiore (Wood et al 2002).
Uso di aghi pi corti
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sottostante. I risultati di studi condotti in Svezia dimostrano
che lassorbimento da parte degli strati di tessuto adiposo il
medesimo sia negli strati di tessuto adiposo superficiali sia, in
quelli pi profondi, ossia pi vicini alla fascia muscolare (Frid e
Linde 1992). Quindi, non bisogna preoccuparsi della variabilit nel
tasso di assorbimento. E da tenere presente per quanto possa essere
difficoltosa la somministrazione dellinsulina in et pediatrica,
specie nei bambini molto piccoli che spesso si agitano e si
oppongono alla somministrazione; lo stesso pu valere per i
bambini/ragazzi che hanno appena cominciato ad effettuare la
terapia in modo autonomo ma con una tecnica ancora non perfetta. In
questi casi luso di aghi di lunghezza < 8 mm pu causare
inadeguatezza nella somministrazione, con perdita di insulina o con
insulina iniettata non nel tessuto sottocutaneo. In particolare
capita che in alcuni casi che i bambini e gli adolescenti tendano a
non infilare lago fino infondo per paura di sentire male. In ogni
caso per valutare la corretta scelta dellago e la corretta
somministrazione basta verificare e ricercare i segni di una
somministrazione intradermica (cio troppo superficiale): a) dolore,
b) formazione di ponfo, c) perdita di insulina allesterno e d)
cattivo andamento glicemico. Gli aghi pi corti hanno anche un
diametro pi piccolo (G31 invece che G30 o G29) e hanno delle pareti
particolarmente sottili. Questo significa che, dato che il calibro
maggiore vi una minore resistenza e il flusso di insulina aumenta.
Di conseguenza, la pressione necessaria a iniettare linsulina dal
dispositivo usato minore (NovoCare News 2002, Novo Nordisk 2000).
Il fatto che sia necessaria una minore forza per somministrare
linsulina attraverso un ago con un calibro maggiore chiaramente un
vantaggio per tutti, dato che accompagnato da una ridotto disagio,
ma soprattutto per coloro che hanno minore forza o una destrezza
manuale ridotta. (Birkebaek et al 1998). Utilizzo degli iniettori a
a penna Nellutilizzo della penna, il flusso pi rapido risulta in un
ridotto sgocciolamento dalla punta dellago al completamento
delliniezione e quindi ad una dose iniettata pi accurata. Per
essere sicuri che sia stata somministrata tutta la dose comunque di
vitale importanza che lago venga lasciato in sede da 6 a 10 secondi
dopo che stato premuto a fondo il pulsante (Annersten e Frid 2000,
Necton Dickinson 2001a). Tra coloro che utilizzano le penne, gli
aghi da 8 mm hanno preso il sopravvento rispetto agli aghi da 12 o
12,7mm e vi sono segnali che gli aghi da 5 o 6mm stanno diventando
la lunghezza standard per le
persone con diabete (Strass 2002a e b). Inoltre, le penne di 3mm
potrebbero rivelarsi vantaggiose per i bambini e per coloro che
preferiscono iniettarsi linsulina a 90 sul braccio o la gamba senza
fare il pizzicotto. Il dolore e la paura degli aghi sono stati
valutati essere significativamente minori con aghi corti (Strauss
2000).
Fate un elenco dei dispostivi per iniettare linsulina (penne,
siringhe, penne preriempite)che avete visto nella pratica clinica.
Potreste contattare un infermie-re di diabetologia per avere
ulteriori informazioni su questi dispositivi e chiedergli di
illustrarvi come si caricano e come si cambiano le cartucce e gli
aghi delle penne. Potreste inoltre consultare delle guide
illustrate come Diabetes UK (2002) oppure Wood et al (2002).
TIME OUT 2
Le siringhe da insulina
Sedi di somministrazione
In Inghilterra da diversi anni sono disponibili aghi corti per
le penne, ma coloro che si iniettano linsulina con la siringa solo
da poco hanno la possibilit di scegliere. Sul territorio, il
paziente ha a disposizione siringhe da insulina da 100 UI con un
ago da 12,7mm, e siringhe da 30 e 50 UI con un ago pi corto da 8mm,
disponibili in pacchi da 10 siringhe. Negli ospedali, dove le
siringhe devono essere confezionate singolarmente per motivi di
controllo delle infezioni, le due misure pi piccole sono state
introdotte solo di recente.
Le sedi di somministrazione raccomandate per liniezione
dellinsulina sono laddome, le cosce e i glutei. In oltre, almeno un
terzo dei pazienti utilizza la parte superiore del braccio almeno
una volta nellarco della giornata, considerandolo il sito pi comodo
da raggiungere per iniettarsi linsulina in pubblico (Strauss
2002a). Fino a poco tempo fa si credeva che lo strato di tessuto
adiposo nel braccio fosse relativamente sottile e gli operatori
sanitari raccomandavano di iniettare linsulina nel braccio solo con
la tecnica del pizzicotto manovra quasi impossibile da svolgere con
una mano sola (Banale et al 1993, Strauss 2002a, Wales 1997).
Immagini recenti di RM, che permettono di osservare le varie parti
del corpo in sezione longitudinale e trasversale, mostrano come il
tessuto adiposo nel braccio, aumenti via via che si scende lungo
lomero lateralmente e posteriormente (Figura 2). Quindi, gli aghi
corti da 5 o 6 mm possono essere usati in modo sicuro per le
iniezioni nel braccio in tutti i pazienti adulti senza fare il
pizzicotto a meno che, liniezione venga fatta nella parte distale
del braccio superiore, lateralmente o posteriormente (Strauss 2002a
e b). Analogamente, nuove scoperte sono state fatte riguardo le
iniezioni nella coscia. Al contrario di quanto consigliato fino
adesso, il sito migliore per iniettare linsulina si trova
immediatamente sotto al grande trocantere e non a met del femore
(Strauss 2002a) (Figura 3). Il grasso sottocutaneo si assottiglia
rapidamente scendendo lungo la coscia e, comprensibilmente, molti
pazienti riportano di sentire dolore durante liniezione e di
sanguinamenti frequenti in questa zona. Come anche per il braccio,
gli aghi pi corti da 5 o 6 mm sono adatti alliniezione nella cosca
senza dover fare il pizzicotto (Strauss 2002a). Assorbimento
dellinsulina nelle varie sedi di somministrazione Lassorbimento pi
rapido avviene nella zona addominale, un po meno rapidamente nelle
braccia, pi lentamente nelle gambe e ancora pi
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Figura 2: iniezione nel braccio con pizzicotto e ago da 5mm(A) e
con ago da 8mm (B)
lentamente nei glutei (Frid e Linde 1992, Williams e Pickup
1999, Wood et al 2002). I tempi indicati, a loro volta dipendono
dalla temperatura ambientale, dal vestiario, dallesercizio fisico e
da eventuali strofinamenti concomitanti il momento delliniezione
(Wales 1997). Quindi, generalmente si raccomanda di somministrare
linsulina preprandiale, ad azione rapida, nella zona addominale o
nelle cosce (Hanas 1998) e linsulina della sera prima di dormire,
ad azione lenta, nei glutei dove lassorbimento pi lento (Partanen e
Rissanen 2000, Wood et al 2002). Il problema della iniezione nei
glutei che una zona difficile da raggiungere e la tendenza quella
di iniettare linsulina sempre nello stesso punto, cosa che pu
provocare dei problemi (discussi pi avanti). Le miscele di insulina
ad azione rapida e immediata possono essere somministrate
nelladdome alla mattina o nelle cosce e nei glutei pi tardi durante
la giornata (Hanas 1998). In et pediatrica si preferisce luso
delladdome per liniezione dellinsulina rapida o dellanalogo rapido,
in modo da evitare un ingresso in circolo molto accelerato con il
rischio di ipoglicemie impreviste qualora linsulina venga iniettata
in zone sottoposte al movimento (gambe e braccia). Tutte le altre
sedi sono utilizzabili per la somministrazione delle insuline ad
azione intermedia o degli analoghi ad azione lenta. interessante
notare che nel caso dellanalogo ad azione lenta come linsulina
Glargine, non sono state trovate delle differenze statisticamente
significative riguardo i tassi di assorbimento nei diversi siti
anatomici. (Owens 2002). Il tessuto adiposo nelladdome si
assottiglia rapidamente allontanandosi lateralmente dallombelico e
quindi aumentando il rischio di iniezioni intramuscolari o
intraperitoneali. Lassorbimento pi rapido quando liniezione viene
fatta sopra lombelico rispetto a sotto o di lato allombelico (Frid
e Linde 1993, Hanas 1998). Gli operatori sanitari dovrebbero
comunque incoraggiare i pazienti ad usare tutta la parete
addominale sopra e sotto la circonferenza della vita invece di
iniettare linsulina sempre in una piccola zona sotto lombelico,
come spesso sembra accadere (Walzer 2002). Questo significa che il
paziente si inietta linsulina ripetutamente nello stesso punto
causando la formazione di lipodistrofia (Partanen e Rissanen 2002,
Strauss et al 1998) (fig 4). Rotazione allinterno del sito di
iniezione Dato che lassorbimento varia da sito a sito, liniezione
di una data ora dovrebbe essere fatta sempre nello stesso sito
anatomico per permettere al paziente di predire leffetto di una
certa dose (Hanas 1998). Per, importante ruotare ogni giorno
allinterno del sito, spostandosi della larghezza di un dito dal
punto delliniezione precedente o alternando destra e
TIME OUT 3 Immaginate di avere una paziente di 32 anni affetta
da diabete di tipo 1 che presenta frequenti e inspiegabili episodi
di ipo e iperglicemie. La osservate mentre si inietta linsulina e
notate che si fa liniezione sempre nel braccio sinistro, che appare
bozzoloso. Come impostereste lintervento educativo a questa
paziente riguardo la lipodistrofia e il suo effetto sul controllo
della glicemia?
Quando si utilizza un ago da 8mm liniezione dovrebbe essere data
pi verso il gomito e leggermente posteriormente. (MRIs performed by
Dr Andres Frid, Lund, Sweden. Preproduced by permission of Becton
Dickinson)
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sinistra per evitare la formazione di lipodistrofie. Le
lipodistrofie sono causate dalleffetto simil fattore di crescita
della stessa insulina e da fattori di crescita locali indotti dal
trauma di aghi smussi, riutilizzati (Diabetes UK 2001, Partanen e
Rissanen 2000). Dato che le aree lipodistrofiche sono meno dolorose
alliniezione, i pazienti spesso le preferiscono. Lassorbimento
dellinsulina nelle zone lipodistrofiche, per pu essere lento ed
erratico e portare ad una aumentata dose giornaliera di insulina e
al deterioramento del controllo della glicemia. Ma pu accadere
anche il contrario (Guthrie e Guthrie 1998, Strauss et al 2002b),
si pu avere ipoglicemia quando liniezione che viene abitualmente d
a t a n e l l a z o n a l i p o d i s t r o f i c a
inavvertitamente raggiunge il tessuto adiposo sottocutaneo normale.
Ad ogni visita le aree di iniezione dovrebbero essere ispezionate
visivamente e palpate e i pazienti dovrebbero essere istruiti su
come ruotare regolarmente il sito di iniezione. Le persone che
utilizzano insuline animali hanno pi probabilit di sviluppare delle
lipodistrofie. Il problema delle lipodistrofie e dellincremento dei
problemi della terapia insulinica ad essi collegati, probabilmente
dovuti allalto numero di iniezioni che i pazienti con diabete
devono fare tutti i giorni, sono gravemente sottostimati
(Kordonouri et al 2002, Partanen e Rissanen 2000). Ridurre le
iniezioni dolorose Il minor disagio si ottiene quando liniezione
viene fatta con un ago affilato e corto che penetra la cute tesa
velocemente e se
linsulina a temperatura ambiente Hanas 1998). Non si pu ignorare
leffetto a lungo termine che le iniezioni multiple giornaliere
producono nella vita di un paziente. Gli aghi oggigiorno sono pi
corti, hanno un diametro inferiore (pi alto il numero di Gauge e
minore il diametro), hanno delle pareti pi sottili con dei calibri
maggiori e sono rivestite di un lubrificante in silicone per
ridurre il trauma locale del tessuto (Burtenshaw 2002, Novo Nordisk
2000). Questo significa che sono anche pi delicati rispetto ad una
volta, che si piegano con pi facilit fino a rompersi e che quindi
andrebbero usati una sola volta (figura 5) (Strauss 2002b). Lago
perde una quantit significativa della sua acuminatezza e di
lubrificante al silicone al momento della penetrazione della cute e
nel caso venga usata una siringa, questo si verifica ancora
maggiormente nel momento in cui si buca la membrana perforabile del
flaconcino di insulina. Dato che lago di un penna non penetra il
tappo di gomma del flaconcino prima delliniezione, i pazienti che
da poco usano la penna riferiscono di sentire meno dolore al
momento delliniezione rispetto alliniezione con la siringa (Fleming
2000). Con il riutilizzo, la punta dellago si piega e forma un
uncino che si pu addirittura spezzare allinterno della cute. Lago
si pu piegare alla punta (in modo microscopico) o al raccordo
(microscopicamente) e in entrambi i casi questo pu portare alla
rottura dellago. Non sempre possibile osservare ad occhio nudo che
lago si piegato (Strauss 2002b). Per evitare dolore, lividi e
lipodistrofie brutte da vedersi, gli aghi non dovrebbero essere
(MRIs performed by Dr Anders Frid, Lund, sweden. Reproduced by
permission of Becton Dickinson)
Figura 3. Per minimizzare la probabilit di un iniezione
sottocutanea, linsulina dovrebbe essere iniettata appena sotto il
grande trocantere e non a met della coscia
Figura 4. Lipodistrofia di un sito addominale
(Reproduced by permission of Becton Dickinson)
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riutilizzati. Infermieri, medici e pazienti sarebbero da
biasimare per incoraggiare inavvertitamente questa abitudine poco
sicura. Sono state fatte delle affermazioni fuorvianti come la
seguente pubblicata dalla American Diabetes Association che sembra
perdonare e addirittura sostenere il riutilizzo degli aghi: Alcuni
pazienti ritengono che sia pratico riutilizzare gli aghi. Se un ago
visibilmente smussato o deformato deve sicuramente essere smaltito
(ADA 2002). Dal 2000 in Inghilterra il sistema sanitario sostiene i
costi per i dispositivi per la somministrazione dellinsulina e
quindi anche il costo degli aghi non grava pi sul singolo
paziente.
pu portare sia ad eventi di ipo che di iperg l icemia,
peggiorando i va lo r i dellemoglobina glicata (HbA1c )e a
inaspettati sconvolgimenti nello stile di vita del paziente (Box
1). Sorprende che nella pratica clinica sia frequente che linsulina
contenuta nelle penne non venga sufficientemente risospesa.
necessario aggiornare continuamente il personale sanitario ed i
pazienti. Gli infermieri dovrebbero porre particolare attenzione ai
pazienti che si somministrano linsulina da anni. Inoltre,
importante sottolineare che pi facile risospendere linsulina
lattescente quando a temperatura ambiente. Le penne che contengono
le cartucce non dovrebbero essere tenute in frigorifero una pratica
comune nei reparti ospedalieri (Strauss et al 2002b, Wood et al
2002). I pazienti che passano alla nuova insulina Glargine, un
analogo a lunga durata dazione, noteranno che questa insulina
trasparente e che non necessario risospenderla.
Conservazione dellinsulina
TIME OUT 4 Riflettete sulla vostra pratica clinica, ogni quan-to
vi prendete il tempo necessario per risospen-dere un insulina
lattescente o a istruire il pa-ziente a farlo?
Come usare la penna per somministrare linsulina
1. lavatevi le mani
2. controllate la data di scadenza sulla cartuccia e la quantit
di insulina rimanente
3. inserite un nuovo ago
4. ruotate la penna in senso orario e antiorario per 20
volte
5. togliete il cappuccio dallago
6. impostate la penna con 2 4 unit e premete il pulsante,
ripetete fino a che non visibile la goccia di insulina
7. impostate la dose richiesta
8. stendete la cute o fate il p i z z i c o t t o ( s e c o ndo
necessit)
9. inserite delicatamente lago nella cute e premete il
pulsante
1 0 . u n a v o l t a somministrata la dose, contate fino a 10
prima di rimuovere lago dalla cute
11. rimuovete lago della penna e ponetelo in un contenitore per
taglienti
12. conservate la penna nel suo astuccio a temperatura ambiente
lontano da fonti di calore
Box 1 Figura 5. Lago della penna non dovrebbe essere utilizzato
pi di una volta
(Reproduced by permission of Becton Dickinson)
Risospensione dellinsulina premiscelata
Le cartucce e i flaconcini con insulina lattescente contengono
una dose predeterminata di insulina NPH (Neutral protamine
Hagedorn) e un solvente limpido oppure miscele di insulina NPH e
insuline solubili ad azione rapida (Jehle et al 1999). fondamentale
che la soluzione bifasica venga adeguatamente mescolata prima di
ogni iniezione per fare si che linsulina lattescente venga
reinserita nella sospensione. La risospensione dellinsulina
lattescente contenuta nelle cartucce si rilevata pi difficile
rispetto a quella contenuta nei flaconcini, probabilmente a causa
dellassenza di aria nelle cartucce (Jehle et al 1999). Studi hanno
dimostrato che per ottenere una risospensione ottimale necessario
agitare la penna con un movimento di inversione in senso orario e
antiorario alternando per 20 volte (Karch e Karch 2000) (Figura 6).
Questo passaggio particolarmente importante quando si inizia una
nuova cartuccia o quando la cartuccia stata depositata per pi
tempo. Se non viene risospesa in modo adeguato, linsulina NPH forma
degli agglomerati che vengono iniettati alla prima iniezione e la
somministrazione di insulina altamente concentrata molto
probabilmente causa di drammatiche ipoglicemie (Strauss et al
2002b). E stato dimostrato che in una cartuccia il contenuto di NPH
non adeguatamente risospesa pu variare dal 5 al 214% della
concentrazione desiderata (Jehle et al 1999). Questa variabilit
Il dolore delliniezione pu essere minimizzato conservando
linsulina a temperatura ambiente. Gli infermieri che lavorano in
ospedale devono essere dissuasi dal porre le penne dellinsulina e
altri dispositivi nel frigorifero del reparto. Linsulina si
conserva bene a temperatura ambiente senza perdere la sua efficacia
(Hanas 1998). Una fiala una volta aperta pu essere conservata a
temperatura ambiente e usata con sicurezza per 2 mesi, minimizzando
gli sprechi (Hanas 1998). Ricordate per che le insuline rapide e ad
azione breve sono meno stabili rispetto a quelle a lunga e media
azione (Hanas 1998). Le cartucce e i flaconcini di riserva sono
meglio conservate nella porta del frigorifero o al
-
suo interno. Ogni casa produttrice fornisce la durata massima di
permanenza a temperatura ambiente delle fiale in uso a seconda del
tipo di insulina; si va da un massimo di 42 giorni ad un minimo di
21. Specie per gli analoghi rapidi il periodo di stabilit a
temperatura ambiente durante i mesi estivi va abbreviato. Bisogna
ricordare, tuttavia, che alterazioni del controllo glicemico non
altrimenti giustificabili possono essere dovute ad una
denaturazione dellinsulina indipendente dalla corretta
conservazione. Durante i viaggi in macchina a temperature estreme
la penna contenente linsulina non dovrebbe essere tenuta allinterno
dello
scompartimento sotto al cruscotto, ma in una borsa termica
fredda o in un termos. La penna non dovrebbe mai essere tenuta in
frigorifero, ma nella sua custodia a temperatura ambiente, lontana
dai raggi solari, radiatori o altre fonti di calore. Coloro che
riutilizzano gli aghi e tengono la penna in frigorifero tra una
somministrazione e laltra si espongono ad un doppio rischio: una
perdita di insulina dallago e la formazione di bolle daria
allinterno della cartuccia. Spostare un penna con un ago attaccato
da una temperatura fredda (frigorifero) ad una temperatura pi calda
(ambiente) pu causare lespansione del fluido e fare si che vi sia
una perdita di insulina (Strauss 1998b). Questa perdita di insulina
fa si che linsulina che rimane allinterno dellago si agglomeri e
blocchi la fuoriuscita alla iniezione. Questo succede soprattutto
con le insuline lattescenti. Se si conserva la penna con lago
rivolto verso lalto, linsulina che si trova nelle particelle solide
affonda verso il basso della cartuccia e la soluzione inattiva esce
dallago con la conseguenza che, la rimanente insulina sar pi
concentrata. Se la penna viene conservata a testa in gi invece, le
particelle contenenti linsulina si posizioneranno pi vicine allago
pronte ad uscire appena linsulina si riscalda; la soluzione
rimanente sar quindi pi diluita (Hanas 1998). Quando invece, si
porta la penna da una luogo caldo ad uno pi freddo (dallinterno
verso lesterno in inverno o da temperatura ambiente al frigorifero)
linsulina allinterno della cartuccia si contrae e permette allaria
di entrare attraverso lago. Le bolle daria intrappolate allinterno
della cartuccia vengono compresse al momento delliniezione e il
tempo di iniezione si allunga. La bolla daria non provoca danni
alla persona, ma la dose effettivamente iniettata sar ridotta
rispetto a quella voluta. Linsulina continuer a fuoriuscire dalla
punta dellago anche dopo i 10 secondi di permanenza nella cute dopo
liniezione (Hanas 1998, Strauss 1998b). Le persone con diabete che
dipendo da altri per aspirare linsulina e usano delle siringhe
preriempite devono essere istruite su come conservarle
correttamente. Le siringhe dovrebbero essere poste in posizione
verticale, con lago rivolto allins, per prevenire che le particelle
di insulina sospese e agglomerate ostruiscano il foro dellago (ADA
2002).
TIME OUT 5 State seguendo uno studente di infermieristica mentre
prepara una iniezione di insulina umana ad azione intermedia con
una penna da insulina. Lo studente trova la penna nel frigorifero
del reparto con lago inserito, imposta la dose predefinita e vi
chiede di controllare. Cosa gli direste per educarlo riguardo il
modo corretto di preparare questa iniezione?
Figura 6. Risospensione di insulina lattescen-
A. Prima di miscelare B. Dopo aver agitato la cartuccia per 7
volte C. Dopo averla agitata per 20 volte
-
Un terzo dei pazienti diabetici si somministra insulina senza
scoprire il sito di iniezione. Soprattutto i ragazzi giovani,
preferiscono mantenere addosso i vestiti, perch sono di fretta o
insieme ad altre persone, e non possono togliersi gli indumenti
(Strauss et al 2002b). Inevitabilmente, lago che trapassa il
vestiario, soprattutto le stoffe rigide, viene privato del sottile
strato di silicone lubrificante che lo avvolge e la punta dellago
si smussa aumentando il dolore alliniezione (Hanas 1998). Se
praticato occasionalmente per, questo tipo di iniezione sicuro e
non comporta effetti collaterali maggiori. Anche se pratica, questa
modalit non deve diventare un abitudine. Sono stati riportati casi
di macchie di sangue sui vestiti o segni di ecchimosi(Fleming et al
1997).
Iniettare attraverso i vestiti
Smaltimento degli aghi delle penne da insulina
Smaltire gli aghi delle penne da insulina in modo sicuro
fondamentale. Per svitare lago dalla penna o staccarlo senza
pungersi bisogna rincappucciare lago. Questa indicazione spesso
stupisce gli infermieri ai quali viene sempre detto di non
rincappucciare mai gli aghi, ma rimuovere lago di una penna senza
rincappucciarlo praticamente impossibile. Bisogna fare molta
attenzione durante questa manovra. Rincappucciare lago richiede una
buona vista e destrezza manuale. La penna dovrebbe essere tenuta in
una mano o posta su un piano di appoggio mentre si rincappuccia
lago con il pollice e lindice dellaltra mano. Cercare di
rincappucciare lago facendo incontrare il cappuccio e lago a met
strada sollevando la penna non deve essere fatto perch frequente
causa di punture involontarie (ADA 2002). Lago utilizzato e
incappucciato e le lancette per la misurazione della glicemia
devono poi essere smaltite in un contenitore rigido per taglienti.
In Inghilterra possibile richiedere questi contenitori anche a
domicilio e per sapere come smaltirli il paziente deve sentire il
suo medico di famiglia. In alcune aree dellInghilterra possibile
restituire il contenitore alla farmacia o allambulatorio, in altre
vengono ritirati dalle autorit locali pagando un piccolo prezzo
(Diabetes UK 2002). Questa pratica deve ancora essere unificata
allinterno di tutta lInghilterra per evitare confusione.
Sfortunatamente secondo uno studio recente a livello europeo, quasi
la met dei pazienti che si iniettano insulina gettano gli aghi
usati direttamente nella pattumiera di casa dopo aver
rincappucciato e sraccordato lago (Strauss et al 2002a). Questo
chiaramente un pericolo pubblico e gli infermieri hanno lobbligo di
ripetere le informazioni riguardo il corretto
smaltimento dei taglienti ad ogni occasione. Anche se lago
incappucciato dovrebbe comunque essere posto in un contenitore per
taglienti. Labitudine di usare delle bottiglie vuote di plastica
per mettervi gli aghi e le lancette significa che vanno ancora a
finire nelle discariche pubbliche e questo deve essere attivamente
scoraggiato.
Conclusione
Una tecnica di iniezione ottimale essenziale per un buon
controllo glicemico. Spesso vengono dedicati molto tempo ed energia
alleducazione del paziente al momento di iniziare una terapia
insulinica. Quando per il paziente svolge la stessa procedura da
anni, si pu dimenticare, ignorare o disinteressarsi ai dettagli.
Via via che aumentano le conoscenze professionali riguardo il
deposito e lassorbimento dellinsulina, anche le raccomandazioni e
le istruzioni fornite dai professionisti sanitari ai pazienti
devono essere man mano aggiornate. Ogni visita ambulatoriale e ogni
degenza devono essere utilizzati per rivedere e aggiornare la
tecnica di somministrazione. Osservare i pazienti durante la
somministrazione dellinsulina un opportunit importante per
identificare difficolt o problemi. Con un approccio sensibile e non
critico gli infermieri possono aiutare il paziente a capire il suo
ruolo per ridurre gli effetti del diabete. Analogamente vi urgente
bisogno di incrementare la consapevolezza degli operatori e di
disseminare linee guida aggiornate tra gli operatori coinvolti
nellutilizzo, nella conservazione e nello smaltimento dei
dispositivi per liniezione di insulina.
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