LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO HOSPITAL ESPANOL DE MEXICO OCTUBRE 2017
LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS
DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNOHOSPITAL ESPANOL DE MEXICO
OCTUBRE 2017
LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS
• Trastornos linfoproliferativos frecuentes• Características morfológicas típicas, al igual
que inmunofenotipo y hallazgoscitogenéticos
• Grupo heterogéneo e indolente, con excepción del linfoma de la célula del manto
• No son curables, solo controlables• Etapa clínica avanzada
LINFOMAS DE CELULAS “B” PEQUEÑAS
• Linfoma folicular• Linfoma de linfocitos pequeños/leucemia
linfocitica cronica• Linfoma de la celula del manto• Linfoma de la zona marginal• Linfoma linfoplasmacítico
– Cook J. Modern Pathol 2013;26:S15-S28
Marcador FL LLC/LLP LCM LZMG LLPCD5 - + + - -CD10 + - -/+ - -bcl-6 + - - - -CD23 +/- + -/+ -/+ -/+Ciclina D1 - -/+ +/- -/+debil -LMO2 + - - - -HGAL + - - - -GCET1 + - - -SOX11 - - + - -LEF-1 - + - - -IgH/bcl-2 + Raro - - -IgH/CCND1 - - + - -t(bcl-6) -/+ - - - -Cook J. Modern Pathol 2013;26:S15-S28
CD20+
CD5-CD5+
CD10+CICLINA D1+
CD23-CD23+VARIABLE
LINFOMA DIFUSO DECÉLULAS BGRANDES
LINFOMA/LEUCEMIA
DE LINFOCITOS PEQUEÑOS
LINFOMA DE
CELULAS DEL MANTO
LINFOMA FOLICULAR
LINFOMA DIFUSODE CÉLULAS B
GRANDES
BURKITT
LINFOMA DIFUSO
DE CÉLULAS
BGRANDES
CICLINA D1- CD10-
Bcl6-Bcl6+ Bcl6+
LINFOMA DE LA ZONA
MARGINAL/MALT
LINFOMA LINFOPLASMACITICO
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B
GRANDES
Linfoma de la Celula del Manto
• Neoplasia de celulaslinfoides de tamañopequeño a mediano con bordes nuclearesirregulares y translocación CCND1
LCM: Morfologia
• Linfocitos pequeños• Cromatina madura• Bordes nucleares
angulados• Mezcla de histiocitos
epitelioides• Tres patrones de
crecimiento:• Manto, nodular y
difuso
LCM: Fenotipo
• Ag de células B: CD20, CD19 y PAX-5
• CD5, FMC7 y CD79a• Ciclina D1 (IHQ)• Ausencia de CD10, bcl-6 y
CD23
• Hay excepciones: CD23+, CD5-
• Un panel de IHQ
CD20
CD5
Ciclina D1
LCM: Características Clinicas
• Edad media 7a década• Predominio masculino• Usualmente etapa avanzada al
diagnóstico (III-IV)• Presentacion variable:
– Adenopatía y esplenomegalia– Poliposis linfomatoide múltiple– Enfermedad leucémica
LCM: VARIANTES
• Citología– Típica– Variantes agresivas
• Blastoide• Pleomórfico
– Otras variantes• Células pequeñas• Similar a la zona
marginal• Linfoplasmacítico
Ciclina D1
LCM Ciclina D1 negativo
• Identificado por estudios de PEG• Morfología típica de LCM, usualmente CD5+,
CiclinaD1 negativo (IHQ) • FISH para CCND1 normal• Disregulación de Ciclina D2 o D3• Positivo para SOX-11
LCM CICLINA D1 NEGATIVO- Linfomas B Ciclina D1 negativos con expresión génica idéntica al LCM
ciclina +- Características clínicas y patológicas
- Similar al LCM ciclina +- Excepto por:
- Falta de ciclina D1- Ausencia de t(11;14) (q13;q32) (CCND1-IGHa)
- Común translocación CCND2- Expresión de ciclina D2 y D3 (no específica para LCM)
Ciclina D1 SOX-11
SOX 11• Factor de trasncripción para el desarrollo del SNC• Positivo en >95% de LCM• Expresado en linfoma de Burkitt, linfoblástico y LF 3• NO SE OBSERVA EN OTROS LINFOMAS DE LINFOCITOS B
PEQUEÑOS• Fenotipos inusuales del LCM
– CD5-– Ciclina D1 equívoca
SOX 11 TINCION NUCLEAR
- LCM ciclina D1 positivo- LCM ciclina D1 negativo- Linfoma de Burkitt (subtipo)- Linfomas difusos de células
grandes (algunos)- Leucemias linfoblásticas (B y T)- Leucemia prolinfocítica crónica
(subtipo)- Linfoma de Hodgkin clásico
(raro)
- Excluir todas estas entidades
LCM IN SITU- Hallazgo incidental (ganglios linfaticos)- Histología
- Arquitectura conservada, mantos sin expandir- Otro tipo de linfoma B pequeños (30%)
- IHQ- Ciclina D1+ confinadas al manto- Areas interfoliculares focales- La mayoría (56%) SOX11- (CD5-)
- Pronóstico- SOX11 + : progresión- SOX11- : sin progresión
- Conclusión- Indolente, dif patron del manto- Falta de SOX11: buen pronóstico
- Carvajal-Cuenca A Hematologica 2012
Lesión Precursora:LCM in situ
• 5-10% de adultos sanos tienen transcriptosdetectables de IGH/CCND1
• Equivalente tisular recientemente descrito• Arquitectura preservada, zona del manto de
anchura normal (no ampliada)– Diferencial patrón del manto de LCM
• La mayoría son negativos para SOX-11– Contienen IGH/CCND1 como único cambio?
Inmunohistoquímica
• CD20 (pan-B): Positivo• CD5: Positivo 90%• Ciclina D1: Positivo• CD23: Negativo (+ <3%)• CD10 (CALLA):Negativo• CD200: Negativo (dx dif LLC)• SOX-11: Positivo (LLB, LB, HCL)
LCM Indolente
• Asintomáticos• Afectacion leucémica, esplenomegalia, no
adenopatia• Cariotipos simples y ausencia de SOX-11• Vigilar y esperar• Mas estudios para identificar a estos
pacientes
LCM Puntos clave
• La mayoría se diagnostican por morfología e IHQ standard
• FISH para confirmación del diagnóstico• Caasos ciclina D1 negativos• SOX-11 es util en casos inusuales• LCM in situ• Variante indolente
Leucemia Linfocitica Cronica/Linfomade Linfocitos Pqueños
• Neoplasia de células B pequenas monótonasde redondas a irregulares mezcladas con prolinfocitos y parainmunoblastos, con centros de proliferación y usualmenteexpresan CD5 y CD23
• LLC: >5x109 celulas B en sangre periferica• LLP: Adenopatia y <5x109 celulas B en SP
LLC/LLP: Presentación clínica
• Leucemia mas común• Enfermedad predominantemente de adultos• 2:1 H:M• Muchos son asintomáticos• Anemia, trombocitopenia, adenopatía,
hipogamaglobulinemia
LLC/LLP: Hallazgos morfológicostípicos
• Linfocitos pequeños con cromatina densa y célulasexplotadas
• Por definición >5x109
celulas B (CD20+/CD5+)circulantes
LLC/LLP: Hallazgosmorfológicos típicos
• Pérdida difusa de la arquitecturacon cantidadvariable de centros de proliferación
LLC/LLP Fenotipo
• Positivo para CD5 y CD23• Negativo para CD10, CD79a, CD20
• Marcador nuevo LEF-1• Positivo en 100% de los casos de LLC/LLP• Negativo en otros linfomas de celulas B
pequeñas• Positivo en un subtipo de LDCG, , Burkitt y LF 3
LLC Marcadores pronósticos
• Panel de FISH: 13q-, +12, 11q- 17p-
• Estado de mutación de IGVH: mutado vsnomutado
• CF: CD38, ZAP-70
ZAP-70
Linfocitosis B Monoclonal
• Detectada en 3 a 5%de los adultos > 40 años– Inmunofenotipo similar a LLC
• Definición: células B clonales <5x109 sin adenopatía o citopenias relacionadas a enfermedad
• Límite arbitrario
• Aproximadamente 1 a 2% de los casos poraño progresan a LLC (análogo al MGUS en el mieloma)
LLC/LLP: Puntos clave
• El diagnóstico de LLC requiere información de la CF de sangre periférica
• Los criterios de LMB van a cambiar con el tiempo
• Nuevas inmunotinciones pueden ayudar en la clasificacion– LEF-1– SOX11
LINFOMA FOLICULAR• Definicion:
– Neoplasia maligna de células del centrodel folículo (centroblastos y centrocitos) que usualmente crecen en un patrón folicular, al menosparcialmente
• USA: 35% de todos los linfomas enadultos
• Mexico: • Linfoma indolente mas común• Enfermedad predominante de adultos
– Edad media: 59 anos, H:M 1:1.7• Típicamente diseminado al diagnostico
– Solo 20-30% estan en etapa I-II– 40% tienen afectacion medula osea
• Etapas iniciales: asintomático
LF: Inmunofenotipo
• Positivo para CD10 (>90%)
• Positivo para bcl-6 (>90%)
• Positivo para bcl-2 (80%)
• Inmunoglobulina de superficie monotípica
Bcl-2
CD10
GRADO Centroblastos Otros criterios
Grados 1-2 0-15/40x
Grado 3A >15/40x Centrocitospresentes
Grado 3B >15/40x Sin centrocitos
Grado 1<5 centroblastos
Grado 2Entre 5 y 15
Grado 3A>15 centroblastos
Grado 3B>15, no centrocitos
BAJO GRADO
ALTO GRADO
LINFOMA FOLICULAR VARIANTES MORFOLOGICAS
• Diferenciación a zona marginal
• Células en anillo de sello• Variante “floral”• Diferenciación plasmacítica
Nuevos marcadores de CG
• Pueden ser utiles en algunoscasos– LMO2 (>70%)– HGAL (>90%)– GCET1 (>90%)
• LF negativo para CD10– Morfología predominante grado 3– Diagnóstico diferencial con LZM
LINFOMA FOLICULARREPORTE HISTOPATOLOGICO
• GRADO– Grado 1-2 (bajo grado) 0-15 centroblastos campo 40X
Grado 1 <5Grado 2 5-15
– Grado 3 (alto grado) > 15 centroblastos campo 40XGrado 3A Centrocitos presentesGrado 3B Mantos sólidos de centroblastos
• PATRON– Folicular >75% patrón folicular– Folicular y difuso 25 a 75% patrón folicular– Focalmente folicular <25% patrón folicular– Difuso 0
• AREAS DIFUSAS GRADO 3 = LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES
LINFOMA FOLICULAR VARIANTES
• Linfoma folicular pediátrico• Linfoma folicular intestinal (duodeno)• Otras variantes extraganglionares: cutáneo• Linfoma folicular in situ
LF: Hallazgos Citogeneticos Típicos
• t(14;18)(q32:q21) que involucra IGH y bcl-2• Aproximadamente 80% de los casos• Otras anomalias presentes en el 90%• Ausente en HFR
• Puede estar en otras neoplasias (LDCG, CLL/SLL)
• Translocación del bcl-6 t(3;14), q26;q32, bcl-6/IGH
• Mejor detectados por FISH
LF: Lesión Precursora
• Hasta 2/3 de los adultos normales tienen en SP raras celulas positivas IGH/bcl-2– Detectable por PCR sensible– Contienen solamente un cambio– La gran mayoría nunca desarrollan linfoma
• El equivalente tisular:– Linfoma Folicular in Situ– Afectación in situ por células similares al LF
Afectacion in situ por celulas similares al LF
• Enteramente confinados al CG– Sin componente interfolicular– Arquitectura global preservada
• Cortes rutinarios tienen aumento de centrocitos en el CG– Puede ser muy focal– Puede haber centros germinales reactivos
• Mejor reconocido por IHQ– Puede haber CG focales con bcl-2+
Linfoma Folicular In Situ
• Incidencia del 2% por IHQ• Diferenciarlo de afectacion parcial del ganglio
por LF– Foliculos espalda con espalda– Pérdida de los senos– Celulas interfoliculares con fenotipo de cg
• Estudios de estadificacion para excluirenfermedad manifiesta en otras partes
• Buen pronóstico, se recomienda vigilar y esperar
Linfoma Folicular: puntos clave
• La gradacion ha sido simplificada y es requerida• Nuevos marcadores de CG por IHQ• Estudios de FISH por IGH/bcl-2 o t(bcl-6) pueden
ser útiles en casos difíciles• Afectación in situ por LF es usualmente
incidental– Buen pronóstico– Diferenciar de afectacion parcial y descartar
enfermedad en otra parte
Linfoma de la Zona Marginal Primariodel Ganglio Linfático
• Similares a los ganglios involucrados porMALT o LZM esplénico
• Sin evidencia de enfermedad esplénica o extraganglionar
• Incluye casos previamente diagnosticados– Linfoma de celulas B monocitoides– Linfoma parafolicular
LZM Ganglionar: Epidemiologia
• Raro, 2% de los linfomas• Primariamente en adultos, edad media 60
años– Existe la variante en niños
• Asociado a virus de la HC en 25%
LZM Histología• Patrones de crecimiento
– Difuso– Nodular (centros germinales
colonizados)– Parafolicular
• Citología– Células B monocitoides– Linfocitos pequeños– Diferenciación plasmacitoide
en 30%– Células grandes (menos del
20%)
LZM Fenotipo
• CD20 + y bcl-2, CD5-/+• CD43+ (50%)• CD10, bcl-6 y CD23: negativos• Ciclina D1 negativo generalmente o
débilmente positivo• IgD: subtipo positivo
LZM Citogenética
• MALT1, bcl10, FOXP1• Ausencia de
translocaciones• Se han descrito +3,
+12, +18
Trisomia 3
LZM GANGLIONARDIFICULTADES EN EL DIAGNOSTICO
• Descartar MALT diseminado o LZM esplenico• Patrón difuso:
– Linfomas de celulas T (Ag de celulas T)– LLC/LLP (CD5 positivo)
• Patrón nodular/parafolicular– Linfoma folicular
• Positivo con CD10, bcl-6• Ab nuevos: LMO2, HGAL, GCET1
• Diagnóstico diferencial más difícil: linfomalinfoplasmacítico
LZM Variante Pediátrica
• Niños y adultos jóvenes: curso indolente• Distinguir de hiperplasia atipica de la zona
marginal– Semeja LZM, lambda monotípico, policlonal por
PCR
AJCP 2004
LZM Puntos Clave
• Imposible diferenciar de involucro porlinfoma MALT o esplénico– Requiere datos clinicos
No hay criterios establecidos para gradificarlo• No hay marcadores específicos disponibles
– Algunos estudios requieren hasta 50% de celulasgrandes y no mantos difusos
• Nuevos marcadores de centros germinales(LMO2, HGAL y GCET1) lo diferencian del LF
Linfoma Linfoplasmacítico
• Un tumor de linfocitos pequenos, linfocitos plasmocitoides y celulasplasmaticas
• Frecuentemente involucra la médula ósea, ganglios linfáticos y bazo– Excluir otros linfomas con
diferenciación plasmacítica• Usualmente CD5 y CD10 negativo• Frecuentemente asociado con
paraproteina IgM
Morfologia LLP: ganglios linfáticos• Casos prototípicos
– Senos evidentes– Infiltrado difuso de
linfocitos pequeños y linfocitos plasmocitoides
– Frecuentemente cuerposde Dutcher
• Otros casos– Polimorfo, vagamente
nodular– Similar al plasmocitoma
LLP Fenotipo
• CD20 positivo• CD5 negativo (usualmente)• Bcl-2 positivo• Subtipo positivo con IgD• Diferenciación plasmacítica (por definición)
IgM>IgG, IgA• CD10, bcl-6, CD23 y ciclina D1: negativos• Mutacion MYD88
LLP vs LZM
• Algunos casos muy difíciles• LLP: morfología no monocitoide, pocos
folículos, no hay colonización folicular obvia• Paraproteína IgM alta (>2g/dL)
• LZMG: morfología monocitoide– Colonización folicular
Puntos clave
• LLP es un diagnóstico de exclusión• Diagnóstico definitivo de la MO y/o GL en
algunos casos• Existen fenotipos atípicos y cadenas pesadas
no IgM• Algunas veces ser descriptivo