Limfocytowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Limfocytowe zapalenia opon

mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Dr hab.n.med. Ewa Majda-Stanisławska

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Podział neuroinfekcji w zależności od

umiejscowienia stanu zapalnego

Meningitis (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

Encephalitis (zapalenie mózgu)

Myelitis (zapalenie rdzenia kręgowego)

encephalomeningitis,

meningoencephalitis,

encephalomeningomyeitis

Podział zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od charakteru płynu mózgowo-rdzeniowego

Ropne (bakteryjne) Nieropne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

Septyczne Aseptyczne

Czynniki etiologiczne nieropnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych

wirusy grzyby (Cryptococcus neoformans)

pierwotniaki (Naegleria, Acanthamoeba)

niektóre bakterie: Mycobacterium tuberculosis Borrelia Treponema Leptosopira Listeria monocytogenes

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

zapalenie mózgu

zapalenie rdzenia kręgowego

to jednostki chorobowe objęte

obowiązkiem hospitalizacji

Objawy kliniczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

I Objawy stałe gorączka bóle głowy nudności i wymioty dodatnie objawy oponowe

II Objawy zmiennie występujące nagły początek światłowstręt zaburzenia świadomości

Pozycja pacjenta do wykonania nakłucia lędźwiowego

Badanie ogólne płynu-mózgowo rdzeniowego

> 1000

Wirusy powodujące zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu w Polsce

Enterowirusy (polio, echo, coxackie)

wirusy Herpes (HSV typ 1 i 2, VZV, CMV, wirus

Epsteina-Barr)

Paramyksowirusy: (wirus świnki, odry)

wirus wścieklizny wirus KZM (TBE)

Enterowirusy powodujące ZOMR

¶ Wirusy polio typ 1, 2, 3

¶ Wirusy Echo typ 30, 11, 7, 9, 6, 4, 18, 2, 12

¶ Wirusy Coxackie B5, B3, B4, A9, B1

¶ Enterovirus typ 70, 71

Epidemiologia wirusowych ZOMR

zachorowania w miesiącach letnich i wczesną jesienią dotyczą ludzi młodych do 40 roku życia bardzo rzadko u niemowląt zazwyczaj przebieg łagodny, bez trwałych następstw

niekiedy towarzyszy im zapalenie mózgu (encephalomeningitis,meningoencephalitis)

Drogi, którymi wirus ZOMR dostaje się do centralnego układu nerwowego

krwiopochodna (większość wirusów)

drogą nerwów obwodowych (HSV, wścieklizna)

poprzez komórki węchowe (HSV)

Patogeneza wirusowych zakażeń CUN

Przed o stan ie się p rzez sp lo ty n aczyn iów kid o PM R

Zap alen ie śró db ło n ka n aczyn io w eg o

Krążen ie w iru sa w e krw i

Rep likacja w tó rna wu kład zie siateczko w o -śród b ło n ko w ym

Rep likacja p ierw o tn a :Układ o d d echo w y lub p o karm o w y

W n ikn ięcie w iru sa d o o rg an izm u g osp od arza

Zapalenie rogów przednich rdzenia

Nagminne porażenie dziecięce

Choroba Heinego-Medina

Poliomyelitis anterior acuta

Trzy typy wirusa (1,2,3) - typ1 daje ciężkie postacie z

porażeniami

Występuje wyłącznie u człowieka (źródłem zakażenia jest

człowiek chory lub nosiciel)

Zakażenie przez przewód pokarmowy (choroba brudnych rąk)

Lub rzadziej drogą kropelkową

Okres wylęgania średnio 9-12 dni

Zapalenie rogów przednich rdzenia

Nagminne porażenie dziecięce

Choroba Heinego-Medina

Poliomyelitis anterior acuta

U 95% zakażonych -przebieg bezobjawowy

U 4-8% postać poronna: gorączka, bóle głowy, gardła, mięśni

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

U 0,1% - postać porażenna

Poliomyelitis anterior acuta

POSTAĆ PORAŻENNA (Poliomyelitis paralytica)

Przebieg dwufazowy Początek jak postaci poronnej Po 2-3 dniach bez gorączki występuje

FAZA PORAŻENNA adynamia mięśni, bolesne kurcze mięśniowe miejscowa przeczulica skóry lub parestezje porażenia lub niedowłady wiotkie (osłabienie lub zniesienie odruchów),

niesymetryczne, częściej proksymalne niż dystalne postacie ciężkie: mózgowa, opuszkowa, porażenia wstępujące śmiertelność u dzieci 2-5%, u dorosłych 15-30%

Poliomyelitis anterior acuta - rozpoznanie, leczenie, zapobieganie

Hodowla wirusa z próbek kału lub/i stwierdzenie wzrostu miana swoistych przeciwciał w dwu próbkach pobranych w odstępie dwu tygodni

Brak leków działających na wirusy polio Program WHO - “świat bez polio” Powszechne szczepienia ochronne (przynajmniej 95%

populacji) Pierwsze 2 dawki - szczepionka inaktywowana, chroni przed

wystąpieniem VAPP (Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitis)

Świat bez polio 2000?

Przyczyny niepowodzenia programu:

- dwie niedoskonałe szczepionki,

- niepełna realizacja szczepień

Szczepionka inaktywowana (zabita)

wg J.E. Salka, podawana w injekcji

Injectable Polio Vaccine (IPV)

Szczepionka żywa, atenuowana (osłabiony wirus) wg A.B. Sabina i H. Koprowskiego, podawana drogą doustną

Oral Polio Vaccine (OPV)

OPV

OPV jest tania i łatwa w podaniu: możliwość stosowania w szczepieniach

masowych: Narodowe Dni Szczepień

Atenuacja szczepionkowego wirusa polio została osiągnięta poprzez

mutacje: polio typu 1 ma 37 trwałych mutacji, polio typu 2 i 3 po dwie trwałe

mutacje; możliwość rewersji w kierunku szczepu zjadliwego

Zespół VAPP (vaccine associated paralytic poliomyelitis) wywołany wirusem

szczepionkowym: u osoby szczepionej oraz u podatnych osób z jej

otoczenia (1 przypadek na 2.5 miliona dawek)

Zapobieganie VAPP - jednoczesne szczepienie całej populacji

OPV NIE ELIMINUJE WIRUSA ZE ŚRODOWISKA

Zachorowania na poliomyelitis na świecie w 1988 roku – wdrożenie programu eradykacji przez WHO

Zachorowania na poliomyelitis w 2012 i 2013 roku

IPV

IPV chroni przed zachorowaniem, ale nie chroni przed zakażeniem (brak odporności miejscowej na błonach śluzowych jelita)

Nie powoduje VAPP 5 x droższa od szczepionki doustnej Wymaga sprzętu (igły, strzykawki) oraz przeszkolonego

personelu

Zapalenie mózgu - objawy

Typowy zespół oponowy (gorączka, bóle głowy, nudności i wymioty) - nie zawsze występuje

Zaburzenia świadomości senność, splątanie, stupor, śpiączka

Okresy senności na przemian z okresami pobudzenia Objawy ogniskowe Niedowłady, porażenia Osłabienie siły mięśniowej, wygórowane odruchy ścięgniste Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Wirusowe zapalenia mózgu - czynniki etiologiczne

Wirusy pierwotnie neurotropowe: wirus

wścieklizny, arbowirusy (egzotyczne zapalenia

mózgu)

Choroby zakaźne powikłane zapaleniem

mózgu: odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna,

półpasiec, grypa

Inne: adenowirusy, rotawirusy, enterowirusy

Japońskie zapalenie mózgu - nacieki okołonaczyniowe i rozległe wybroczyny w substancji szarej mózgowia

Rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie mózgu: obraz mikroskopowy. Widoczne nacieki limfocytów, szczególnie w oponach i wokół naczyń krwionośnych

Zapalenie mózgu wywołane przez wirusy Herpes simplex: opryszczkowe zapalenie mózguHerpes simplex encephalitis (HSE)

Wystąpić może zarówno w czasie zakażenia pierwotnego jak i

nawrotowego -najczęściej powodowane przez HSV-1

Wirus wnika do CUN drogą wstępującą poprzez neurony,

powoduje zmiany krwotoczne w płatach skroniowych

Objawy: gorączka, nudności i wymioty, zmiany osobowości,

postępujące zaburzenia przytomności, objawy ogniskowe,

drgawki, porażenia połowicze, ograniczenia pola widzenia,

zaburzenia mowy

Zapalenie mózgu wywołane przez wirusy Herpes simplex: opryszczkowe zapalenie mózguHerpes simplex encephalitis (HSE)

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: zmiany jak w

LZOMR

W nie leczonym HSE śmiertelność 60-80%, powrót do

zdrowia bez trwałych następstw 2,5% pacjentów

Lek z wyboru : acyklowir (Zovirax ) 10 mg/kg mc. co 8

godzin

HSE - atrofia pokrwotoczna prawego płata skroniowego

Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu - leczenie

Leczenie przyczynowe - w zakażeniach spowodowanych przez wirusy Herpes: acyklowir (Zovirax)10 mg/kg mc/dawkę co 8 godzin

W zakażeniach CMV: gancyklowir (Cymevene) 5 mg/kg/dawkę co 12 godzin

Leki przeciwobrzękowe: 20% Mannitol 200 ml (dzieci 10ml/kg/dobę) co 8-12 godzin, Dexamethasone 8

mg (dzieci 0,6-1 mg/kg/dobę) co 6-8 godzin

Leki przeciwdrgawkowe (Luminal, Relanium) Leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe

Limfocytowe bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu: leczenie

Leptospira interrogans: benzylopenicyllina, cefalosporyny III generacji

Borrelia burgdorferi: ceftriakson Listeria monocytogenes: benzylopenicylina +

amikacyna

Pozostałe leki jak w bakteryjnym ropnym ZOMR

Wirus Kleszczowego Zapalenia Mózgu

KZM Należy do rodziny Flaviviridae

(wirusy KZM, żółtej gorączki, japońskiego zapalenia mózgu, denga).

Grupa arbowirusów (arthropod borne viruses) wirusy przenoszone przez stawonogi.

Wirus RNA; 50nm. 3 podtypy: europejski, syberyjski i

dalekowschodni

Obszary występowania zachodniego i wschodniego podtypu wirusa KZM

Kleszczowe Zapalenie Mózgu

Obszary rozprzestrzenienia KZM w Europie

Przebieg KZM

I faza 1-2 dni, w 70-80% kończy się pełnym

wyzdrowieniemOkres pozornego zdrowienia 1-14 dniII faza (u 20-30% zakażonych)

Obraz kliniczny KZM

FAZA I (zwiastunowa) Gorączka do 380 C Bóle głowy, Nudności, wymioty Bóle stawów Nieżyt górnych dróg

oddechowych

FAZA II (objawowa) gorączka do 400 C, bóle głowy, wymioty, dodatni zespół oponowy zmiany nastroju, zaburzenia świadomości, śpiączka, oczopląs depresja porażenie nn. czaszkowych niedowłady Zgon

KZM typowy przebieg dwufazowy

I faza, objawy grypopodobne (bezobjawowo, skąpo objawowo) u około 70% zakażonych tylko I faza choroby II faza OUN u około 30% zakażonychI faza choroby odpowiada fazie wiremii czyli obecności wirusa we krwi. II faza choroby związana jest z przejściem wirusa z krwi do ośrodkowego układu nerwowego.

Postacie kliniczne KZM

Postać oponowa (56%) – powrót do zdrowia w czasie 2 tygodni

Postać mózgowa (34%) – zaburzenia świadomości, uszkodzenie móżdżku, oczopląs, afazja, niedowład połowiczy, śpiączka

Postać mózgowo – rdzeniowa (10%) – dodatkowo objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego, głównie odcinka szyjnego z towarzyszącym asymetrycznym niedowładem kończyn, zanikiem grup mięśniowych, osłabieniem odruchów

Następstwa KZM

Przetrwałe bóle mięśniowe, niedowłady, obniżona wydolność fizyczna, zaniki mięśniowe

Trwałe uszkodzenia OUN

Zespoły psychoorganiczne, depresja, charakteropatia, zaburzenia koncentracji uwagi

Szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu

Schematy szczepień przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu