Ligamenta cruciata - kruciáln stabilizátory kolenního ... › docs › medicinsky_seminar... · Předolympijský medicínský seminář k ZOH 2014 v Soč i 27.IX.2013, Praha! Ligamenta

Předolympijský medicínský seminář k ZOH 2014 v Soči 27.IX.2013, Praha!

Ligamenta cruciata - kruciální stabilizátory kolenního kloubu,

funkční centrace kolene při sportovní zátěži!

Robert Frei

Stabilita kloubu!

•  Anatomická stavba •  Funkční stabilizátory •  Externí support

(orthesa, kinesiotape, bandage...)

•  Kongruence •  Přenos sil

Anatomie a funkce kolenního kloubu!

Ligamenta cruciata genus!

•  Ligamentum cruciatum anterius •  Začátek

•  Dorsální část mediální plochy zevního kondylu femuru •  Úpon

•  area intercondylaris anterior •  2 svazky

•  AM – anteromediální •  PL - posterolaterální

•  Ligamentum cruciatum posterius •  Začátek

•  Dorzální část laterální plochy mediálního kondylu femuru •  Úpon

•  area intercondylaris posterior

Biomechanika LCA!

•  Během flexe: •  dochází k vzájemnému

křížení svazků vzhledem k umístění femorálních úponů.

•  mění se napětí svazků

•  - AM s postupující flexí roste napětí

•  - PL maximálně napjat v extenzi, během flexe relaxuje

•  - PL navíc výrazně tonizován během rotací!

Menschikův model!•  Pohyb

•  Posun i rotace v každé chvíli

•  Flexe •  Rotace M kondylu femuru

zevně (odemčení kolene) •  Valivý pohyb kondylů F •  Klouzavý pohyb kondylů F

a menisků

Izometrický bod LCA !•  Úpon LCA

•  Posterolaterální •  Anteromediální •  Střední!

Propriocepce a neuromuskulární kontrola!

•  Aferentní propriocepce - mechanoceptory

•  Míšní i centrální úroveň (mozkový kmen, cerebellum, cortex, bazální ganglia)

•  Regulace postury a pohybu •  Koordinace svalové činnosti •  Ko-kontrakce svalových skupin

(extenzory x flexory kolenního kloubu)

•  Prodloužení vláken v průběhu pohybu cca 5%

•  Nevratné změny (mikroruptury, trvalá elongace) cca 25-30%

Pružnost LCA!

Biomechanika LCA!

•  Největší zatížení LCA: •  síla působící ventrálně na tibii v kombinaci s rotační

silou téměř v plné extenzi kolenního kloubu

•  Poškození LCA: •  rozvoj předozadní nestability – zvýšená předozadní

translace tibie (pozitivní přední zásuvkový test a Lachmanův test)

•  významné zvýšení rozsahu rotace především při 10-30st.flexi kolena (s postupující flexí se snižuje)

Ligamentum cruciatum anterius!

•  Jedním z nejčastějších poranění kolene je poškození LCA

•  Izolované přerušení vazu

•  Ve více než 1/2 operačních nálezů •  asociovaná poškození

dalších intraartikulárních struktur!

Poškození LCA!

•  Spontánní reparace - NE •  Je třeba rekonstrukce LCA ? Nestabilita Ztráta propriocepce a kinestesie Vyšší pravděpodobnost vzniku

dalších poškození Snížení rozsahu pohybu (ko-

kontrakce EXT x FL)

Nestabilní kolenní kloub!

•  Stabilizace svalovou ko-kontrakcí M. quadratus femoris x hamstrings •  Dynamická stabilizace •  Omezení hybnosti •  Rozvoj sekundárních •  změn

Možnosti léčby poranění LCA!

1. KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

•  posilování dynamických stabilizátorů kolenního kloubu

•  Pasivní podpora orthesou •  neuspokojivé výsledky

•  výrazné subjektivní obtíže !

2. OPERAČNÍ LÉČBA - historie!

•  1895, A.W. Mayo Robson (Leeds, UK) •  Sešití LCA a LCP

•  1903, F. Lange (Mnichov) •  Substituce LCA m. semitendinosus

•  1917, Ernest W. Hey Groves •  Rekonstrukce LCA tr.illiotibialis

•  1935, Willis C. Campbell •  Graft 1/3 lig. patellae proprium

•  1939, Harry B. Macey - hamstrings •  1966, Helmut Brückner - BTB

2. OPERAČNÍ LÉČBA - indikace!

•  pacienti s verifikovanou

lézí LCA artroskopicky

•  s klinickými známkami nestability

•  subjektivními obtížemi plynoucími z nestability •  biologicky aktivní

pacienti, kteří jsou limitováni ve

svých aktivitách !

Náhrada LCA!

•  Autologní štěpy

•  B-T-B (bone-tendon-bone) – lig. patellae proprium s kostěnými bločky

•  Hamstrings (tend. m. gracilis a m. semitendinosus)

•  Allogení štěpy (kadaver)

•  Arteficielní náhrady – Gore-Tex®

•  Single bundle •  Double bundle!

A) Náhrada LCA B-T-B štěpem!

•  B-T-B: Bone-Tendon-Bone

•  Odběr štěpu ze střední třetiny lig.patellae ze dvou nebo jedné kožní incize.!

B) Náhrada LCA štěpem ze šlach hamstringů !

•  Šikmá kožní incize v místě úponu šlach v oblasti pes anserinus

•  Odběr šlachy

m.gracilis a m. semitendinosus v délce 20-25cm speciální kyretou!

Odběr šlachy m. gracilis!

C)Náhrada LCA kadaverozním štěpem!

•  B-T-B štěp

•  Vynucená aplikace - užití především při revizních výkonech

•  Výsledky ovlivněné reakcí příjemce

•  Otázka vhojování štěpu a dlouhodobých výsledků!

Cílení a vrtání kostních kanálů - tibie!

•  sklon kanálu v tibii dle délky štěpu 55-70 st. •  sklon kanálu od sagitální osy cca 30st. !

Cílení a vrtání kostních kanálů - femur!

•  Femorální ukotvení provádíme též použitím speciálního femorálního cíliče:

- v hloubce stropu fossa intercondylaris pod artroskopickou vizuální kontrolou těsně před zadní hranou linea intercondylaris femuru. !

Cílení a vrtání kostních kanálů - femur!

•  transtibiální provedení

•  cílení do izometrické zóny (postero-supero-laterálně)

… na 11 (1) hodin(u)

•  sklon kanálu … 25st. od frontální

roviny

… 15st. od sagitální roviny!

Cílení a vrtání kostních kanálů !

Cílení a vrtání kostních kanálů - diskuze, úskalí!• Přesnost – anatomie - omezení extenze - umístění tibiálního kanálu příliš ventrálně

- omezení flexe - ventralizace femorálního kanálu • Double bundle - náhrada obou svazků AM, PL - složitější výkon - nejanatomičtější rekonstrukce – obnovení předozadní i rotační stability kolenního kloubu!

Anatomická rekonstrukce LCA Double bundle graftem!

Fixace štěpu!

•  IF šrouby – vstřebatelné x nevstřebatelné

užití femorálně i tibiálně

•  Cross pins – femorální fixace

•  délka kostních kanálů - riziko bungee efektu!

Nový LCA!

Pooperační péče!

•  Peroperačně ATB profylaxe, prevence TEN, 1xRD drén i.a.

•  2.-3. den po operaci pac. propuštěni domů •  Zahájena rehabilitace:

- izometrická cvičení - nácvik hybnosti kolenního kloubu v rozsahu

F 0-90st. - nácvik chůze o berlích bez zátěže

operované končetiny!

Závěr !

Náhrada zkřížených vazů:

•  Spolehlivá operace

•  Obnovení předozadní stability – přes 95% pac. přední translace tibie do 5mm

•  Spokojenost pacientů – návrat ke sportovním aktivitám

•  Zamezení sekundárního poškození kolenního kloubu – poranění menisků, chondropatie,...!

Závěr!

•  Předoperační plánovaní a příprava

•  Operační technika

•  Pooperační protokol •  Spolupráce pacienta

•  RHB team

•  Kontrola funkce s odstupem od operace!

Robert Frei, MD [email protected]

Děkuji za pozornost!