Life - 3i-goldenboy.com fileSURAT PERMNTAAH ASURAI.ISI JIWA (KHUSUS UAHC PERTAITIGGUNGAN < RF 65 JUTAI Life lnsurance Ailgl d.''g!'' llata rsefirrl t t''m, hwu] cet t

SURAT PERMNTAAH ASURAI.ISI JIWA(KHUSUS UAHC PERTAITIGGUNGAN < RF 65 JUTAI

Life lnsuranceAilgl d.''g!'' llata rsefirrl t t''m, hwu] cet t<d.r&s;Ecrlkatr taada { pada totatfra}en yang #ud

No lD

l,lo SPA"I:L Data FribadiApabih Cabn Tertanggung dalafi orang yar€ same &rg6n Calon Pamegang fulis maka isi kolorn Calon Tertanggung saje.

tr CARlink RoFlexy O CARllnk Pra'Fixed14. Masa pembayaran premi: .......... tahun.

15. Fekuensi perSayaran premi: D Bulanan16. Cara pembayaran premi selanjulnya mslatui: n furtdebet

tiabman I dari 2

Melayani dan fvlelindungi

@cnn

n CARlir* Pro+Iixod

:

n Virtual Account

Galon Penegrng Pclle Calon TertanggungI Nama Ler€kap

2 Tampal & targgal lahir

3 Jenis Kelamin Cllaki-taki S Penmouan tr Laki{aki E Perernouan4 Agama / Keyekinan

5a,

Alamat Rumeh

Kode Pos

5b.

Alamst Kanter/Lainnya

Kode Pos

5c. AlarTxal l(sespondensi D Alamat Rumah tr Alamat Kanlor / Lainnya

6 Norpr ldGntitas Dbi n KTP tl SIM D Pasoor tr KTP C SfM E Pasoor7a. Handphone

7b. Email

I Pekeriaan

I J$atan

10 Fenghasilanltahun tr<100jr u100-5o0jtn500it-1M Cl>1M

n<100jr u100-5o0itg500ir-1M n>1M

11 TinSSi & Berat badan Tinggi:........,,.....cfii kra$...............k9 Tirpgi:...............crn Berat ...............k9

12 Hubungan ant4ra Calon Pemegang polis dengon Cabn Tertanggung:

2, Fertanggungan yang dimlnta3a. Jenis Pertar€gungafl dan pennclan

Jenl* Pertrnggungar Pokot Uang Perta4ggungan Premi Ill*a Pertanggungan

.....".. lahun

Mrrlqi' I t

Akhir:......./........"J13b. Khusus unit linh. atokasidane investasi ya4g dtpHih:

(Penerima manf;aat asuransi) apatrib T

Member of Salim Group

\

3" k€ftibnYA Tnfi(

r8*Fffii AtS Fsndt. tffig- Mr #B dh*shdr r*rl* n$*sr panorkaarr lncrft&LF€{tg#*t rIeN da*r! pstgffisdr Ddtbr ahr lt$$&* Feramtrr rumdr # erryd sii*rpemtffi?

1CApd(dl f;'da flernnwqd l€bfussr

'l3Er*o* &r mltm *l&*$st barehd ahr rwrggmd*t

**h*a6al terba€ er +e* pafiersE?

x &ah at€fl tffiterst.. aEu pen*dr rnlak*an {Fega }ryrg lwFflo HrqF {il*s*qfg raqd*ig*raryt $eq Fr*lrg, *ftt€ b€fiffii rFgqfd*n dl atgr rr*h$(gl gsffi,Ei*l3a*ian @dp€rrfrnf€ pGaffiil lEonlers&d FfE bsFdrddet se(bqB (Hll kedsen ]EnS?

*S*k *3d**gr Yn" H p1$ryrp*Hrywl"bt$r*d #, lwSFHee W Wtrr!$m raSrg*aginarnanerfriC4r** qsan$. *t gg6a*r yryq ggf tsffifr &:*an, btssi cfi* hi &r rwn ffiS yag m0raraLCun#t lernbarfls$ tErFns*| eF# &s*tsm rHr,ts**kl S$d dan ffiL hlnr ffi

3" ffiajnenK@rmgglrr€sr it* ** *#rb lffii'UFfi FEFTA1. f@ T*Arslng m*rturggd Seiia tdflsr t. I, 3 teffi cds#r p* fitrr p*r#r &#*an&fr*rcftl&] snta

Fanrsdsrtsry akan @r 2585 Uaq rusgryan + lsai lmstati. bbada-?. T@grrlE trsli]tggd thnb se*shfr taftm b.'3 (dangsilt cetabn Fob H* psndr S#{wrtdi'ttxtab)'. ruka

Psrder dtrt muelakr 1(Xn6 Usrg psgrytstgfll + !€d lrnlestasi, !fr i*a.3. APdE Polls Ft*t a*xg*grm, rnsh bffigr Fott I fuie pAAZ di # b€{*r tmntd p#a set, Se*{,rta$*trl#a$.:1' lGsnhsl poi{ l, 2 dsn 3 d # ffi b€*r Fsa fsdargmg nsringgd &r*a dbehUwr obtr *#lrrn, dimanE

kddsal e*sdut,fffi:atta ln&l*gxn1a tecrgil eddffir ya€ bcrie smgn tnni y&gtg#rye,

Penry#an tht l(rffiC*on.kW re tlac$€ba E.gEgnnS FrIS,@m d M ld nrarq#*! €**r ldiei

l. Ssru.s p€ilryr&art. ksbrerEm th ir*r ru @r 4ehn Sucst ffir A5rnarr5i iri serta ppyrp5ilsasrleella*t tetslr ffiarkt ffit* d6g*r *ny*rgWwa.Slglry thar b€ntr{tsh *r Fwnagag B(bUstflr *r Tg.Hg$ngL (Hr #t na*ldrh*e bgitn dsi ffir Ft*t 3q #a.fiGarDith. AF#a ad,tsr#t E bdbrB{en eAfi l@rab$sqrr *.rt*H yang ffitrd €blr c#r peryFgeq$ @{*il*fl*n*rtx€gtsi0#r bbpi fffi ffirffim (mr*nfnr+r}rllnh trf }'drg ttffiffe**a*aiSxal @erst$ l* rnx{ad W idsmrr g6*ss perr*ffir pe ini b$r fr&*sr permlibstlre*r.

2. fug€grs]ggr harya drilt bfi*algl ffi @ saa{ psnt€rdst Hbs. Terta€$rtg debm h€a{tBffi sdrat rb' !!€fnipglarnas.&fr*.gl**,

},g' Gaun eenWl* Foff* *t Cdqi eftr{€lsrg rEsSerSEt,kffa lry* &, *Sc n idr sd*. psr**m*asfrfritrd! in*-rai pfg lialggr$ gl oqgardsac*|gkfilfr :fia$n psrlrsg*i Fq lIang#hrj meng3R* tiglfitd lmlaHr C*llirtagngw** t$€dtrfit*t Wxgen }ag th@o**rc€hfi PrAJ cdrg * Rqfin f 6ef *ssm$qr*rrfrrytr@gl Cdm *rrgatg Foto &rtaar Cer **Arg${tg gr mg*rggd ** aar ofefr f*tr6tr p6S 66ry111r fi*" pag1t8t3 l{tlF&ntah er *nnmhofl.H krft. &ri sr*r*EF$gt bqsr 4cfq exnsr Snfia

ltlR*p mG* DEtF*r T€Lfn.S3H.til gtT*le*Tffitff

Wtsti di,,*-*...--...,.....".".,ta[tgd ..,".,..*.,.,""-.J

Oisatstandeh: CabnTarHtggtr€:

Cer furs FsSs

{.*,.-*-.,.-*-r,,,"..-..,,.,r..,..,}$Iqa*.ffi {.,-..-..rrrr..*....r.-.-..-...r'....'}

Ndr€.ffi t....."""*-".'.........-*.*--*..-.-"--..-l tt{slrE.M

frleld p|tum fik*r*i 4€drggr W3{F{drrs rE:-...,,..,;,..-....

Hr&nirrri&iI

Proposal CAR v.01.01

CARlink Pro

DATA NASABAH

Nama Tertanggung : Usia : Tahun □ Pria □Wanita

□Merokok □Tidak Merokok

Nama Pemegang Polis : Usia : Tahun □Pria □Wanita

□Merokok □Tidak Merokok

DATA INVESTASI

Mata Uang : Rupiah Masa Bayar : 5 Tahun Cara Bayar : Tahunan Premi Pokok : Rp. 4,200,000 Premi Top Up : Rp. 0 Total Premi : Rp. 4,200,000 DATA ASURANSI

Asuransi Pokok Uang Pertanggungan Biaya Asuransi Tahun

ke -1 Masa Pertanggungan

Berjangka Rp. 21,000,000 Rp. Tahun

Total Rp.

ALOKASI INVESTASI Jenis Investasi % Alokasi Premi CARlink Pro – Safe 0% CARlink Pro – Fixed 0% CARlink Pro – Mixed 100% CARlink Pro – Flexy 0% Total 100% Ringkasan Manfaat: Berjangka - Apabila Tertanggung meninggal dunia baik karena sakit atau kecelakaan dalam masa pertanggungan maka akan dibayarkan Uang Pertanggungan CARlink Pro ditambah dengan nilai investasi (nilai tunai). Pertanggungan selanjutnya menjadi gugur.

Disajikan Oleh : Tanda Tangan Agen :

___________________

Kode Agen :

Tanggal : Tanda Tangan Calon Pemegang Polis : __________________________

Proposal CAR v.01.01

Catatan:

- Pembayaran premi mohon untuk ditransfer ke rekening : BCA 084-4444911 an PT. AJ Central Asia Raya, cabang Wisma Asia

CARlink Pro - Mixed:

(Perusahaan tidak menerima pembayaran premi secara tunai)

- Tahapan dan nilai investasi (nilai tunai) adalah nilai pada akhir tahun. - Total manfaat pertanggungan adalah uang pertanggungan + nilai investasi (nilai tunai) - Nilai investasi tidak dijamin dan nilainya bisa meningkat atau menurun tergantung dari hasil investasi yang diperoleh. - Penilaian dana investasi dilakukan setiap hari berdasarkan nilai wajar dari masing - masing jenis investasi. - Asumsi rendah, sedang dan tinggi pada nilai investasi hanya merupakan ilustrasi saja dan bukan merupakan jaminan untuk hasil investasi yang akan datang. - Penempatan investasi CARlink Pro - Mixed : Kas, Deposito, Obligasi, Saham, Reksadana Pendapatan Tetap, Reksadana Saham. - Ilustrasi proposal di atas sudah memperhitungkan : - Biaya akusisi yang meliputi biaya operasional perusahaan dan biaya marketing - Biaya Administrasi sebesar Rp. 25,000/bulan - Biaya Asuransi (biaya mortalita) - Pajak sesuai ketentuan (jika ada) - Biaya Pengelolaan Dana CARlink Pro - Mixed maksimum 3% / tahun - Untuk setiap penarikan dana yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20 % atas kelebihan penarikan dana terhadap total premi yang telah dibayar. - Penarikan dana di bawah satu tahun dikenakan biaya sebesar 2% dari dana yang ditarik - Tahapan dan Top-Up irregular tidak dilakukan secara otomatis (proses ini dilakukan setelah ada surat permohonan dari nasabah). - Alokasi investasi dan biaya akuisisi :

- Premi Utama

Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi

1 40% 60%

2 75% 25%

3 90% 10%

4 95% 5%

5 95% 5%

6>> 100% 0%

Keterangan 6>> : Tahun ke-6 dan seterusnya

- Premi Top Up

Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi

1>> 95% 5%

Keterangan 1>> : Tahun ke-1 dan seterusnya

Disajikan oleh: Tanda Tangan Agen :

Kode Agen : Tanggal : Tanda Tangan Calon Pemegang Polis:

Proposal CAR v.01.01

CARlink Pro – Mixed Dengan asumsi umur tertanggung 30 th.

Proposal CAR v.01.01

SURAT PERNYATAAN

Kepada saya telah dijelaskan mengenai prinsip kerja asuransi CARlink Pro berikut Ringkasan Manfaat, biaya-biaya yang dikenakan serta Laporan Transaksi dan Investasi. Saya mengerti bahwa:

1. Perhitungan Nilai Investasi yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk masa mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.

2. Besarnya manfaat yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.

Dengan menandatangai Surat Pernyataan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah mengerti serta menyetujui isi dari proposal tersebut. ___________ ,______________________ (……………………………………………………) Calon Pemegang Polis

Proposal CAR v.01.01

SURAT PERNYATAAN

Kepada saya telah dijelaskan mengenai prinsip kerja asuransi CARlink Pro berikut Ringkasan Manfaat, biaya-biaya yang dikenakan serta Laporan Transaksi dan Investasi. Saya mengerti bahwa:

1. Perhitungan Nilai Investasi yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk masa mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.

2. Besarnya manfaat yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.

Dengan menandatangai Surat Pernyataan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah mengerti serta menyetujui isi dari proposal tersebut. ___________ ,______________________ (……………………………………………………) Calon Pemegang Polis