-
UMFBVT
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
DEPARTAMENTUL DE CHIRURGIE 1
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIE
LUCRARE DE LICEN PROGNOSTICUL CLINICO-FUNCIONAL N
ULCERELE CORNEENE
Student:
De Rosa G. Irene Conductor tiinific:
Asist. Univ. Dr. Mihai Poenaru
T i m i o a r a
2015
-
2
CUPRINS
I. INTRODUCERE 3
II. PARTEA GENERAL 4
II.1 CORNEA 4 II.1.1 NOIUNI DE ANATOMIE 4 II.1.2 CARACTERIZARE HISTOLOGIC 5 II.2 ULCERUL CORNEAN 7 II.2.1 ETIOPATOGENIE 7 II.2.2 ASPECTE CLINIO-EVOLUTIVE N FUNCIE DE ETIOLOGIE 11 II.2.3 COMPLICAII 14 II.2.4 TRATAMENT 16 II.2.5 PROGNOSTIC CLINIC I FUNCIONAL 20
III. PARTEA SPECIAL 22
III.1 SCOP I OBIECTIVE 22
III.2 MATERIAL I METODOLOGIE 23 III.2.1 SELECIA CAZURILOR 23 III.2.2 COLECTAREA DATELOR 23 III.2.3 PROCEDURI UTILIZATE 23 III.2.4 PRELUCRAREA STATISTIC A DATELOR 27 III.3 REZULTATE 28
III.4 DISCUII 40
III.5 CONCLUZII 43
IV. BIBLIOGRAFIE 44
-
3
I. INTRODUCERE
Ulcerul cornean reprezint una dintre cele mai importante cauze de morbiditate
ocular n lume. Este o afeciune care pericliteaz vederea i a crei incidene variaz la
nivel mondial, fiind crescut n special n arile n curs de dezvoltare [1].
Variaia incidenei keratitei infecioase, principala cauz a ulcerului cornean, este
de natur multifactorial, incluznd un ansamblu de factori strns legai ntre ei, cum ar fi
factori geografici [2], gradul de dezvoltare a rii n cauz i tipul de infecie de obcei
prezent n comunitatea respectiv [3].
Modul de prezentare, etiologia i diferiii factori de risc al ulcerului cornean sunt
rspndii n literatura de specialitate, dar acetia variaz de la o regiune la alta, deoarece
depind de cultura, situaia socio-economic, ocupaia i obiceiurile populaiei unuei
anumite regiuni. Sensibilitatea la antibiotic variaz, de asemenea, de la o regiune la alta.
Afeciunea se ntlnete la toate grupele de vrst i la ambele sexe. Se poate
vindeca fr sechele, se poate complica cu perforaie, sau poate lsa n urma o opacitate
care, dac localizat central, poate duce la diferite grade de pierdere a vederii [4].
Lucrarea de fa reprezint un studiu retrospectiv pe perioada 2012-2014 privind
prevalena, conduita diagnostic i terapeutic precum i analizarea evoluiei i a
prognosticului clinic i funcional a ulcerului cornean.
-
4
II. PARTEA GENERAL II.1 Cornea
II.1.1 Noiuni de anatomie
Corneea este poriunea anterioar, transparent a globului ocular, ocupnd
aproximativ 1/6 din suprafaa acestuia (restul de 5/6 fiind reprezentate de scler). Corneea
este mai curbat dect restul ochiului i este bombat anterior. La adult prezint un
diametru vertical de 10.5 mm i un diametru transversal de 11,5 mm. Poriunea central a
corneei msoar aproximativ 500 de microni (515-539) n grosime iar poriunea periferic
ntre 650 i 1000 de microni [6, 7].
Inervaie
Corneea este unul dintre cele mai sensibile esuturi ale organismului uman, fiind
dens inervat cu fibre senzitive derivate din nervii ciliari ai ramurii oftalmice a nervului
trigemen. Densitatea receptorilor nociceptivi din cornee este de 300-600 de ori mai mare
dect cea din piele i de 20-40 ori mai mare dect cea din pulpa dentar, ceea ce face ca
orice leziune a structurii corneene s fie extraordinar de dureros. Prezena sensibilitaii
corneei este vital pentru meninerea integritii acesteia. n caz de infecie cu virusul
herpes simplex, herpes zoster sau n caz de diabet, sensibilitatea tactil a corneei este
diminuat i acest lucru poate duce la defecte epiteliale persistente sau la vindecarea
ntrziata a rnilor epiteliale [7].
Vascularizaie
Corneea este avascular, fiind lipsit att de circulaie sangvin ct i limfatic. Un
plex arterial este situat la jonciunea dintre cornee i scler, aportul sanguin provenind
din vasele conjunctivale, sclerale i episclerale [6, 7].
Oxigenare i aport nutriional Nutriia corneei deriv din trei surse: umoarea apoas, exudat din vasele
perilimbice i filmul lacrimal. Oxigenul este furnizat n principal din filmul lacrimal prin
difuziune. Oxigenul din aer este, de asemenea, dizolvat n lichidul lacrimal, astfel ncat, n
-
5
timpul purtrii lentilelor de contact, difuzia oxigenului din atmosfer este mai redus. De
asemenea, la pacienii care dorm cu lentile de contact, metabolismul se transform de la
aerobic la anaerobic, ceea ce duce la acumularea acidului lactic n cornee [7].
Imagine 1 Anatomia ochiului [7] Imagine 2 Anatomia poriunii anterioare a ochiului [11]
II.1.2 Caracterizare histologic Din punct de vedere histologic, corneea este alctuit din cinci straturi (epiteliu exterior, membrana lui Bowman, stroma, membrana Descemet, endoteliu) la care se
adaug un strat exterior, filmului lacrimal.
Imagine 3 Straturile corneei [12] Imagine 4 Straturile corneei coloraie HE [13]
-
6
Filmul lacrimal - reprezint o important barier de aprare mpotriva infeciei
microbiene. Este format dintr-un strat exterior de lipide, un strat mijlociu apos i un strat
interior de mucin. Filmul lacrimal pstreaz suprafaa corneei umed i previne aderarea
microbilor. Un film lacrimal pre-cornean deficitar poate predispune la apariia infeciei
corneei. Mai mult de 98% din volumul lacrimilor este compus din ap. Filmul lacrimal
conine multe substane eseniale, cum ar fi electrolii, glucoz, imunoglobuline,
lactoferina, lizozim, albumina i oxigen. Are, de asemenea, numeroase substane biologic
active, cum ar fi histamina, interleukine, prostaglandine i factori de cretere. Unii dintre
aceti factori moduleaz migraia, proliferarea i diferenierea epiteliului cornean [8, 9].
Epiteliul exterior de tip stratificat scuamos nekeratinizat, alctuit de 5-6 straturi
celulare. Stratul bazal este compus din celule columnare, avnd proprieti mitotice, iar
deasupra acestuia se afl dou straturi de celule n forma de arip. Straturile mai
superficiale sunt alctuite din celule ce devin tot mai aplatizate i prezint unele pierderi de
organite celulare. Epiteliul posed capacitate regenerativ n cazul unei lezri [10, 11].
Membrana lui Bowman este compus din fibre fine de colagen dispuse
aleatoriu. Este acelular i nu se regenereaz [11].
Stroma reprezint 90% din grosimea corneei. Nu prezint vase sanguine sau
limfatice. Este compus din lamele de fibre de colagen, substan fundamental i puine
fibrocite (keratocite). Colagenul corneei este organizat n straturi extrem de regulate: toate
fibrele de colagen dintr-un singur strat sunt aranjate paralel, alternnd cu diferitele direcii
ale fibrelor din staturile nvecinate, fapt ce contribuie la transparena corneei [12, 13].
Membrana Descemet este o lamina bazal groas produs de stratul endotelial.
Nu se regenereaz [14].
Endoteliul alctuit dintr-un strat de celule cubice, este responsabil pentru
transparena corneei prin pomparea lichidului aflat n exces n stroma. Se previne astfel
hidratarea excesiv a stromei, care ar duce la edemaierea i opacifierea corneei. Nu se
regenereaz.
Numrul celulelor endoteliale scade n timpul vieii de la aproximativ 3500
celule/mm2 prezente la natere pn la aproximativ 1500-2000 celule/mm2 la vrsta
naintat. Cnd densitatea celulelor atinge valori mai mici de 800 de celule/mm2, corneea
devine edemaiat i i pierde transparena [12, 13].
-
7
II.2 Ulcerul Cornean
Ulcerul cornean sau keratit ulcerativ, este o stare inflamatorie aseptic sau
infecioas a corneei, care implic perturbarea stratului epitelial i a stromei.
Ulceraia apare ca urmare a rspunsurilor celulare i imunologice ale gazdei pentru
agentul patogen, care poate fi bacterian, viral, fungic sau parazitar (ageni care produc
keratite infectioase). Uneori ulcerul cornean poate fi steril, putnd aprea ca urmare a unor
boli sistemice ale esutului conjunctiv, a unor leziuni sau traumatisme.
Este o afeciune comun la om n special n zonele tropicale i n mediul agricol. n
rile n curs de dezvoltare, copiii cu caren de vitamina A prezint risc ridicat de a
dezvolta ulcer cornean, adeseori cu evoluie spre cecitate bilateral.
n oftalmologie, ulcerul cornean face referin, de obicei, la etiologia infecioas, n
timp ce termenul de abraziune cornean se refer la abraziunile fizice sau chimice [6].
II.2.1 Etiopatogenie
n mod normal, epiteliului cornean mpreun cu filmul lacrimal constituie o barier
formidabil mpotriva invaziei microbiene. Cu toate acestea, n anumite situaii, aceast
barier este compromis i organismele invadeaz esutul cornean cauznd infecia.
Diferii factori de risc pot face corneea susceptibil la a dezvolta keratite microbiene:
II.2.1.1 Factori de risc Oculari
Traumatism (chimic, fizic,
mecanic)
Lentile de contact
Boal a suprafeei oculare
Avitaminoz (vit. A)
Afeciuni oculare alergice
Keratopatia buloas
Sistemici
Diabetul zaharat
Sindromul Sjgren
Sindrom Steven-Johnson
SIDA
Tumori maligne avansate
Boli ale esutului conjunctiv
Vrstele extreme
Ocupaionali
Agricultori
Fermieri
Grdinari [6]
Chirurgie ocular prealabil
Ectropion, Entropion
Medicamente topice
-
8
Din punct de vedere etiologic, ulcerele se impart n doua categorii: infectioase si
neinfectioase.
II.2.1.2 Cauze infecioase Keratita bacterian
Keratita bacterian reprezint cea mai frecvent cauz de orbire monocular n
rile n curs de dezvoltare. Cel mai frecvent, keratitele sunt produse de Stafilococ,
Streptococ, Pseudomonas, Moraxella, Enterobacteriacee, Klebsiella. Infecia cu
Pseudomonas este frecvent asociat cu purtarea lentilelor de contact. La copii infeciile
sunt frecvent determinate de Stafilococ i Pseudomonas. Apariia keratitelor bacteriene se
datoreaz ruperii echilibrului dintre mecanismele de aprare ale corneei i patogenitatea
bacterian. Corneea prezint dou mari bariere de aprare: bariera mecanic (curairea
suprafeei oculare prin micarea pleoapelor) i cea imunologic (molecule care se gsesc n
lacrimi: lizozim, lactoferine, betalizin, IgA, ct i celule: polimorfonucleare, limfocite,
monocite). Majoritatea agenilor patogeni produc infecii corneene doar n prezena unor
leziuni epiteliale preexistente.
Nu exist semne clinice patognomonice care confirm o etiologie bacterian
definit. Cu toate acestea, pe baza semnelor distinctive ale corneei, cum ar fi starea
epiteliului, tipul de inflamaie stromal i locul inflamaiei, este posibil o suspiciune de
etiologie bacterian, care va fi ulterior confirmat prin analizele de laborator [16].
Imagine 5 - Ulcer bacterian incipient [16] Imagine 6 - Ulcer bacterian avansat [16]
-
9
Keratita viral Keratita cu virusul herpes simplex Keratita cu virusul herpes simplex este cea mai frecvent cauz de orbire de cauz
cornean n rile dezvoltate. Se datoreaz celor doua tipuri de virusuri herpetice:
Tipul 1 responsabil de leziuni la nivel facial, oral, ocular i transmis prin contactul
cu o persoan cu herpes labial;
Tipul 2 responsabil de infecii genitale, rareori oculare, transmis pe cale sexual.
n urma contaminrii se produce infecia ocular primar care afecteaz copiii ntre
6 luni i 5 ani i nu debuteaz cu semne clinice importante. Virusul herpetic se cantoneaz
la nivelul ganglionilor senzitivi sub form latent. Reactivarea apare datorit transportului
retrograd a virusului spre celulele epiteliale i keratocitele stromale i este determinat de
aciunea unor triggeri (febr, convalescent, stress, menstruaie, traumatism), ajungnd
ulterior la organele int si determinnd infecia recurent [17].
Keratita cu virusul herpes zoster
Primul contact cu virusul varicelo-zosterian produce varicela, iar apoi el rmne
cantonat la nivelul ganglionului lui Gasser, reactivndu-se ori de cte ori apare o deficien
imunitar [17].
Imagine 7 - Ulcer dendritic cu virus herpes simplex [17] Imagine 8 - Ulcer geografic [17]
-
10
Keratita fungic Keratitele fungice au o inciden mai mare in rile n curs de dezvoltare. Sunt n
mare parte cauzate de speciile Aspergillus, Candida i Fusarium. Fungii invadeaz corneea
doar n prezena unor defecte epiteliale posttraumatice (cu materii vegetale) [18, 19].
Imagine 9 - Ulcer fungic incipient [18] Imagine 10 - Ulcer fungic avansat [18] Keratita parazitar
Keratita cu Acanthamoeba apare mai ales n urma traumatismelor corneene mici la
purttorii lentilelelor de contact care utilizeaz soluii antiseptice nesterile sau noat cu ele
n apa contaminat [20].
Iamgine 11 - Keratita cu Acantamoeba [20] Imagine 12 - Keratita cu Acantamoeba [20]
-
11
II.2.1.3 Cauze neinfecioase - Tulburri care provoac uscarea ochiului i care mpiedic nchiderea complet a
ochiului (paralizia Bell); - Ulcerul neurotrofic; - Keratita de expunere; - Unele afeciuni imunologice (artrita reumatoida, lupus, sindromul Sjgren) pot duce la dezvoltarea ulcerului cornean ca o complicaie a bolii de baz; - Keratite alergice; - Corpi strini in ochi (metal, lemn, sticl, etc.) care pot provoca tieturi sau zgrieturi pe suprafaa corneei; - Ulcer cauzat de abuzul de anestezice (diagnostic de excludere) [6].
II.2.2 Aspecte clinio-evolutive n funcie de etiologie Ulcerele corneene prezint anumite particulariti n funcie de etiologie, aadar
vom regsi aspecte tipice din punct de vedere clinic i evolutiv.
Keratite bacteriene Keratitele bacteriene se prezint sub diferite forme clinice:
1. Ulcerul central cu hipopion: apare frecvent dup microtraumatisme corneene
minore i debuteaz cu un sindrom iritativ important: durere, lcrimare,
blefarospasm reflex, fotofobie, scderea acuitii vizuale.
La examenul obiectiv se relev: congestie conjunctival intens; infiltrat stromal
important, se produce necrozarea infiltratului i eliminarea sa, rmne un ulcer cu baza
infiltrat i marginile edemaiate; edem perilezional, reacie iridociliar reflex, Tyndall al
umorii apoase, hipopion i mioz [16].
n cazul evoluiei favorabile, semnele de vindecare sau de rspuns la tratament ale
ulcerului includ: ameliorarea clinic i simptomatic precum mbuntirea acuitii
vizuale, consolidarea infitratului stromal i scderea reaciei inflamatorii a camerei
anterioare, epitelizarea complet i nlocuirea stromei necrotice cu esut cicatricial. Apare
vascularizarea corneei care, n urma vindecrii, regreseaz complet (uneori putnd lsa
-
12
semne care sunt vizibile prin iluminare indirect). Sub tratament ulcerul se vindec lsnd
n urm o cicatrice corneana care, dac este central i dens, poate determina scderea
acuitii vizuale.
n cazul n care ulcerul progreseaz sau nu rspunde la tratament, acesta se poate
extinde n suprafa i n profunzime, producndu-se creterea defectului epitelial, a
dimensiunii infiltratului, a nlimii hipopionului, a subiereii corneei, putnd depi
membrana Descemet i genernd perforaia corneii [6, 16].
2. Ulcerul marginal este cel mai frecvent de natur stafilococic; prezint un sindrom
iritativ intens, cu prezena unui ulcer periferic cu baza intens infiltrat [6, 16].
Imagine 13 - Ulcer cu hipopion [6] Imagine 14 - Ulcer marginal [6]
Keratite virale Keratita cu virusul herpes simplex (HSV)
Keratita cu HSV este predominant o boal unilateral i se poate manifesta printr-
una din urmtoarele forme:
1. Keratita epitelial infecioas: lcrimare, fotofobie, iritaii i vedere nceoat.
Leziunile corneei pot prezenta urmatoarele forme evolutive: - Keratit punctiform (aceste leziuni debuteaz ca plci opace punctiforme) - Keratita dendtritic (plcile se mresc i formeaz dendrite ramificate) - Ulcer geografic (se dezvolt datorit mririi unor dendrite) - Keratita marginal (este un ulcer dendritic marginal, trebuie difereniat de ulceraia marginal stafilococic).
Evoluia keratitei epiteliale infecioase poate fi: rezoluia complet a ulcerului
dendritic/geografic cu sau fr sechele fantom sau progresarea ulceraiei dendritice spre
keratita stromal cu apariia unei cicatrici dense i subierea corneei [17].
-
13
2. Keratita epitelial neurotrofic: se dezvolt la pacienii cu boal epiteliala cu HSV
n antecedente. Apare ca urmare a deteriorrii inervaiei corneei i a scderii
formrii de lacrimi. Numeroase recurene sau infecii prelungite i refractare pot
scdea sensibilitatea corneei i pot deteriora membrana bazal a epiteliului cornean.
Acest lucru duce la eroziuni epiteliale recurente i la ulceraii sterile persistente,
nevindecabile. Complicaiile includ: cicatrici, neovascularizaie, necroz, perforaie
i infecii secundare bacteriene [6].
3. Keratita stromal herpetic: dureri oculare i vedere nceoat. Cele dou
manifestri ale bolii includ: keratita stromal imun si keratita stromal necrozant.
4. Endotelita: se poate prezenta sub forma de keratit disciform, endotelit difuz i
endotelit liniara.
Keratita cu virus varicelo-zosterian (VZV)
Manifestrile oculare sunt mai puin frecvente n varicela dar comune in zona
zoster oftalmic. Infecia oftalmic cu virusul varicela zoster este nsoit de keratouveita a
crei severitate variaz n funcie de starea sistemului imunitar al pacientului.
Keratite fungice Din punct de vedere clinic, simptomele keratitelor fungice sunt mai puin severe n
comparaie cu cele ale keratitelor bacteriene i virale. Debutul este aproape ntotdeauna
insidios. Simptomele sunt de obicei nespecifice, cu o durat mai prelungit (5 pn la 10
zile). Pacienii, n general, se plng de o senzaie de corp strin in ochi, cu creterea durerii
i diminuarea vederii, mai ales dac keratita implic axul vizual.
Ulcerele fungice prezint marginile anfractuoase, o textur aspr uscat, mici
leziuni satelite i penetreaz stroma fr a declana o reacie imunologic important.
Hipopionul este n general fix i poate fi prezent n 50% din cazuri.
n cazul evoluiei favorabile i fr complicaii, keratitele fungice rspund mai lent
la tratament, pe o perioad de sptmni. Semnele clinice de ameliorare includ: diminuarea
durerii, scderea n dimensiune a infiltratului, dispariia leziunilor satelite i rotunjirea
marginilor zgrumuroase a leziunii [21].
-
14
Keratite parazitare Clinic, ulcerul este foarte asemntor cu cel din keratita cu herpes simplex dar, spre
deosebire de acesta, intensitatea durerii este disproporionat n comparaie cu semnele
clinice moderate. Pacienii sunt deosebit de sensibili la lumin.
Din punct de vedere evolutiv, n keratita cu Acanthamoeba exist adesea
complicaii iar pacienii necesit frecvent transplant de cornee pentru mbuntirea
acuitii vizuale [20].
II.2.3 Complicaii Ulcerele corneene care afcteaz lamelele superficiale n general se vindec prin
diferite grade de cicatrizare, n funcie de severitatea inflamaiei. Cu toate acestea, n cazul
n care infecia este sever, se pot produce urmatoarele complicaii:
Opacifiere cornean
n funcie de adncimea ulceraiei, pot aprea diferite tipuri de opaciti corneene:
nubecular, macular (afectare >50%), leucomatoas (afectare >75%, cu sau fr
incarcerarea irisului leucom aderent), kerectazie (opacitate groas si protruz) [22].
A. Nubecula
B. Macula
C. Leucom
D. Leucom Aderent
Imagine 15 Diferite tipuri de opacitate cornean [22]
-
15
Descemetocelul
Unele ulcere corneene se extind rapid n profunzime, astfel nct ntreaga grosime a
corneei, cu excepia membranei Descemet, este afectat. Membrana Descemet este
rezistent la procesul inflamator, dar nu este capabil s reziste presiunii intraoculare i in
consecin herniaz prin ulcerul cornean sub forma unei membrane transparente numit
descemetocel. Acesta se poate perfora ulterior [6].
Imagine 16 Descemetocel [6] Imagine 17 Descemetocel [6]
Perforaie Ulcerele corneene netratate se pot extinde rapid fie pe suprafaa corneei fie n
profunzime, ducnd la subierea i la perforaia corneei.
Cicatrice ectatic
Datorit prezenei sinechiei anterioare i a nfundrii irisului, se formeaz un
leucom aderent i acest lucru duce la glaucom secundar. esutul cicatricial este prea slab
pentru a susine aceast presiune intraocular ridicat i, prin urmare, devine cicatrice
ectatic. O cicatrice ectatic n care este ncarcerat irisul se numete stafilom anterior [6].
Stafilom anterior
Poate fi parial sau total. Este o ectazie pe suprafaa globului ocular ca urmare a
cicatrizrii ulcerului cornean cu prolapsul i ncarcerarea irisului (leucom aderent).
Cicatricea, datorit slbiciunii esutului din care este format i a presiunii intraoculare, la
un moment dat va ceda, bombnd spre exterior i formnd stafilomul [6].
-
16
Fistul cornean Dac perforaia apare lng marginea pupilar, irisul devine aderent de suprafaa
posterioar a corneei i orificiul este umplut cu fibrin si exudate. Pe msur ce camera
anterioar se regenereaz, orificiul este supus unor solicitri repetate (de exemplu efortul
de tuse), astfel nct, ntr-un final, se formeaz o deschidere permanent-fistula corneeana.
Hemoragie n urma perforrii apare scderea brusc a presiunii intraoculare determinnd
dilatarea vaselor de snge care se pot rupe provocnd o hemoragie intraocular.
Endoftalmit Se datoreaz ptrunderii procesului infecios n interiorul ochiului, necesitnd
frecvent evisceraie.
II.2.4 Tratament
II.2.4.1 Algoritm pentru managementul ulcerului cornean
Imagine 18 Reprezentarea managementului ulcerului cornean [23]
-
17
II.2.4.2 Tratamentul medicamentos Tratamentul keratitelor bacteriene Ulcerele corneene sunt urgene oculare i sunt tratate ca avnd o etiologie bacterian
pn la stabilirea cert a etiologiei.
Antibiotic. Dup recoltarea probelor pentru examenul microbiologic se trece la
administrarea de antibiotice topice cu spectru larg fr a atepta rezultatele de laborator.
Alegerea antibioticelor pn la obinerea rezultatelor antibiogramei este orientativ. Pentru
bacteriile Gram negative se aleg Aminoglicozide (Netilmicina, Gentamicina sau
Tobramicina); pentru bacteriile Gram pozitive tratamentul iniial se face cu
fluoroquinolone (Ciprofloxacin/Norfloxacin). n cazul n care aspectul clinic sugereaz o
form mai grav, se prefer asocierea de aminoglicozide si fluoroquinolone [23].
Corticosteroizi topici. Prednisolon acetat 1%. Utilizarea este controversat datorit
ncetinirii vindecrii i a favorizrii evoluiei spre perforaie. Din acest considerent se
utilizeaz doar la o sptmn dup nceperea tratamentului n scopul de a limita
extinderea procesului de fibroz [24].
Antiinflamatoare nesteroidiene
Midriatice
Tratamentul keratitelor virale Antivirale. Pentru ulcerele epiteliale (superficiale) se folosete n special aciclovir
picturi sau gel ganciclovir. Antiviralele nu trebuie utilizate mai mult de 10-14 zile,
deoarece acestea distrug atat celulele normale cat i cele infectate, ceea ce duce la
toxicitate corneana. n plus, medicamentele antivirale orale precum aciclovir, valaciclovir
i famciclovirul, pot fi folosite pentru a scurta timpul de vinecare a keratitei [24].
Corticosteroizi. Doar pentru keratitele stromale (profunde). Corticosteroizii sunt
contraindicai n keratita epitelial, deoarece favorizeaz replicarea virusului [23].
Antiinflamatoare nesteroidiene
Midriatice
Alte msuri. Datorit riscului de suprainfecie a keratitelor virale, se recomand
folosirea unei picturi pe zi de antibiotic.
-
18
Tratamentul keratitelor fungice Antifungice. Antifungicul de elecie este Natamicin 5% (eficient mai ales pe
Fusarium). Dac acest tratament nu d rezultate, se trece la Amfotericin B (eficient pe
Candida) [23]. Corticosteroizi. Contraindicai n keratitele fungice.
Antiinflamatoare nesteroidiene
Midriatice
Tratamentul keratitelor parazitare
Etiologic. Neomicin 1%, Propapidine isetionat/Brolene 0.1%, Polihexametil
biguanid 0.02%. Tratamentul medicamentos are eficien doar n stadiile iniiale, iar cnd
acest tratament nu d rezultate satisfctoare, se recurge la keratoplastia penetrant la cald
[23].
Antiinflamatoare nesteroidiene
Midriatice
"Chiar i dup tratamentul keratitelor parazitare, muli pacieni vor necesita
transplant de cornee, fie pentru a controla infecia, fie pentru a recupera vederea" [23].
Imagine 19 Ulcer cornean n curs de vindecare [6]
-
19
II.2.4.3 Tratamentul chirurgical
Procedurile chirugicale includ [25]:
Debridare: ndepartarea chirurgical a epiteliului cornean, fr a afecta membrana bazal.
Indicaii: - Keratita epitelial cu virus herpes simplex - Eroziune cornean recurent - n scopul diagnosticrii keratitei infecioase superficiale - n scopul mbuntirii penetrrii antibioticelor topice
Keratectomie superficial: ndepartarea chirurgical a epiteliului cornean, inclusiv a
membranei Bowman i a stromei anterioare a corneei afectate.
Indicaii: - Pentru biopsie n ulcerul cornean nevindecat - ndepartarea materialului cu potenial infecios
Tarsorafie: Poate fi lateral sau central.
Indicaii: - Keratita de expunere (Paralizia Bell) - Keratita neuroparalitic
esut adeziv cianoacrilat: Pentru aceasta procedur este necesar ca patul de esut s fie
uscat i lipsit de celule epiteliale.
Indicaii: - Rni cu o cantitate mic de pierdere de esut - Scurgeri apoase persistente - Laceraii mici
Flap conjunctival: Procedura rareori efectuat pentru keratita supurativ.
Indicaii: - Ulcer superficial nevindecat - Ulcer cornean periferic cu descemetocel sau perforaie mic Contraindicaii: - Ulcer cornean central perforat
-
20
Gref cu patch (lamelar sau perforant)
Indicaii: - Descemetocel - Perforaii mici Imagine 20 Gref cu patch [25] Keratoplastie penetrant i scopurile ei: - Menine integritatea globului ocular pentru viitoare grefe optice - Contribuie la vindecarea ulcerului cornean prin ndeprtarea total a patologiei - Pentru diagnostic, n vederea examenului histopatologic i microbiologic - 40-50% dintre aceti pacieni recupereaz satisfctor vederea - Prognostic mai bun n ulcerul cornean de etiologie bacterian
Indicaiile pentru intervenia chirurgical includ: - Nevindecarea, n ciuda tuturor terapiilor medicale - Perforaie iminent sau existent [25]
II.2.5 Prognostic clinic i funcional Prognosticul clinic i funcional n ulcerul cornean depinde de mai muli factori, cum
ar fi: etiologia, localizarea, adncimea i suprafaa ulcerului, severitatea acestuia, stadiul
leziunii n momentul prezentrii la medic, prezena eventualelor complicaii, factorii de
risc i comorbiditile asociate precum i de promptitudinea, eficacitatea i rspunsul la
tratament.
Leucom cornean Opacitate dens i alb a corneei cauzat de procesul de cicatrizare. Cuprinde toate
straturile corneei. n funcie de suprafaa afectat se disting leucom total i leucom parial,
care poate fi central sau excentric. Deficitul de vedere depinde de localizarea i gradul de
leucom [22].
n leucomul total acuitatea vizual scade considerabil, nct bolnavul abia percepe
lumina, putnd ajunge chiar pn la orbire.
-
21
n cazul leucomului parial acuitatea vizual este compromis dar, n funcie de
localizare, se poate pstra un anumit procent de vedere. Leucomul parial induce un grad
de astigmatism variabil.
Imagine 21 Leucom cornean central [22] Anoftalmie Aceasta este consecina, destul de frecvent, a unei evoluii clinice nefaste, ce
necesit evacuarea coninutului ocular, prin evisceraie. Necesit protezare, n scop estetic.
Glob atrofic Aceast situaie poate fi consecina unui ulcer cornean, dar cu evoluie nefast,
degenerativ, a esutului uveal i n special a corpului ciliar, n contextul inflamaiei
intraoculare cronice. Vederea se pierde complet dup stingerea fenomenelor inflamatorii,
globul ocular devenind ftizic (mic, nefuncional). Uneori necesit protezare n scop estetic.
-
22
III. PARTEA SPECIAL
III.1 Scop i obiective Datele prezentate n partea special a lucrrii reprezint un studiu retrospectiv
privind prognosticul clinic i funcional a ulcerului cornean, precum i o analizare a
implicrii factorilor de risc n dezvoltarea acestei afeciuni.
Scopul acestui studiu a fost evaluarea epidemiologic i evaluarea clinico-evolutiv
a cazurilor de ulcer cornean depistate n Clinica de Oftalmologie a Spitalului Municipal din
Timioara n perioada 2012-2014.
Pornind de la constatrile mai sus menionate, acest studiu i-a propus urmtoarele
obiective:
evaluarea prevalenei ulcerelor corneene n funcie de vrst, sex i mediu de
provenien;
evidenierea diferiilor factori de risc i importana acestora n dezvoltarea
ulcerului cornean;
evidenierea principalelor etiologii implicate n dezvoltarea afeciunii;
analizarea diferitelor aspecte clinice i evolutive ale ulcerelor corneene n
funcie de etiologie;
analizarea diferitelor complicaii ale ulcerului cornean i implicarea acestora
n prognosticul clinico-funcional;
evaluarea eficacitii tratamentului aplicat;
efectuarea unei corelaii ntre etiologia ulcerelor corneene i evoluia clinic i
funcional a ochiului afectat;
evaluarea perioadei medii de internare necesare pentru vindecarea ulcerului
cornean.
-
23
III.2 Material i metodologie
III.2.1 Selecia cazurilor Au fost luai n studiu un numr de 90 de pacieni diagnosticai clinic i paraclinic
cu ulcer cornean i afectiuni oculare cu virus herpetic i care au avut o internare n Clinica
de Oftalmologie Timioara n perioada 2012-2014. Evaluarea pacienilor s-a realizat n
cursul anului 2015, subiecii avnd un diagnostic stabilit conform criteriilor OMS si avnd
urmtoarele coduri de boal: H16.0 pentru Ulcer cornean respectiv B00.5+ pentru
Afectiuni oculare cu virus herpetic.
Ulcerul cornean a fost definit ca o stare inflamatorie aseptic sau infecioas a
corneei, care implica perturbarea stratului epitelial i a stromei, prezentndu-se cu sau fr
hipopion. La toi subiecii simptomele, durata ulcerului, eventualele comorbiditai asociate
precum diabet, hipertensiune, imunosupresie, au fost nregistrate.
III.2.2 Colectarea datelor Au fost analizai retrospectiv 90 pacieni internai n intervalul 2012-2014. Colectarea datelor s-a realizat prin analiza fielor medicale ale subiecilor. Au fost colectate urmtoarele date:
Parametrii socio-demografici: genul, vrsta, mediul de provenien al subiecilor;
Parametrii clinici i funcionali: simptomatologia, intervalul de la debutul bolii, acuitatea vizual la internare i la externare;
Tratamentul aplicat.
III.2.3 Proceduri utilizate La toi pacienii s-a realizat msurarea acuitii vizuale i a fost efectuat o examinare lamp cu fant detaliat, fiind menionate mrimea ulcerului, adncimea i
amploarea infiltraiei, prezena sau absena hipopionului i a perforaiei, extinderea n
scler, subierea corneei, etc.
-
24
Afeciunile oculare locale predispozante la ulcer cornean (lagoftalmie, dacriocistit,
chirurgie prealabil, opacifiere/degenerescen cornean) au fost, de asemenea, notate i
nregistrate.
A fost prelevat material din baza i din marignile ulcerului pentru a efectua culturi
microbiene i teste de sensibilitate. n aproape toate cazurile, ndeosebi n cele cu
prezentare mai grav, a fost administrat empiric tratament antibiotic n monoterapie
(Ofloxacin) sau biterapie (Tobramicina sau Netilmicina + Moxifloxacin), n ateptarea
rezultatelor de laborator.
Progresul ulcerului a fost observat i notat n fiecare zi prin msurarea dimensiunii
ulcerului, evidenierea prezenei sau absenei hipopionului, gradul de infiltraie i
simptomatologia pacientului. Acuitatea vizual a fost, de asemenea, notat zilnic.
Pacienii au fost externai, n cele mai multe cazuri, cnd ulcerul a prezentat semne
de regresie i dac pacientul a fost compliant la tratament.
Metodele utilizate pentru aprecierea gravitii, extinderii i localizrii ulcerului,
precum i pentru stabilirea etiologiei i a afectrii funcionalitii ochiului afectat, au fost
urmtoarele:
Biomicroscopie i test cu fluorescein Biomicroscopia (examenul lamp cu fant) este o tehnica de examinare
microscopic a segmentului anterior i a segmentului posterior al ochiului, prin realizarea
de seciuni optice ale mediilor oculare. Examenul se realizeaz prin obinerea unei
iluminri n focar, cu ajutorul unei lmpi cu fant care realizeaz o veritabil seciune
optic a mediilor transparente asociat cu utilizarea unui microscop care d o imagine
mrit. Se poate aduga examinrii i utilizarea unei picturi de fluorescein, pentru a
facilita evidenierea leziunilor corneene sau a corpilor strini.
Biomicroscopia poate fi folosita pentru:
- examinarea focal a polului anterior cu evidenierea de leziuni la nivelul
pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei, examenul camerei anterioare, al irisului,
pupilei, cristalinului;
- observarea grosimii si profunzimii structurilor oculare (ndeosebi pentru grosimea
corneei i profunzimea camerei anterioare);
- examenul focal al unghiului camerular prin gonioscopie (in glaucoame);
-
25
- examinarea vitrosului i a fundului de ochi cu o lentil de contact (Goldmann) sau
cu o lentil divergent (lentila Hruby).
Procedur. n timp ce pacientul este aezat pe scaunul de examinare, se sprijinete
brbia si fruntea pe un suport pentru a stabiliza capul. Folosind biomicroscopul,
oftalmologul trece la examinarea ambilor ochi ai pacientului. O fie de hrtie fin,
imbibat cu fluorescein, poate fi utilizat pentru a atinge marginea ochiului, colornd
filmul lacrimal. Colorantul este n mod natural nlturat din ochi de ctre lacrimi.
Testele ulterioare pot necesita introducerea de picturi n ochi pentru a dilata
pupilele. Picturile necesit aproximativ 15-20 minute pentru a i face efectul, dup care
examenul se repet. Pacienii vor prezenta un anumit grad de sensibilitate la lumina timp
de cteva ore dup aceast examinare, iar picturile dilatatoare pot determina creterea
presiunii intraoculare, ceea ce va duce la senzaia de grea i la dureri.
Imagine 22 Examinare cu biomicroscop [33] Imagine 23 Instalare picturi de fluorescein [33]
Examen de laborator din raclaj a ulcerului cornean Raclajul ulcerului cornean se efectueaz pentru a realiza coloraii i culturi n
vederea determinrii etiologiei i pentru a testa sensibilitatea la antibiotice.
Procedurile de laborator utilizate n diagnosticul keratiei infecioase se bazeaz pe:
- Vizualizarea direct a organismelor din materialul prelevat;
- Inocularea materialului prelevat n condiii care s permit multiplicarea
organismelor.
Ori de cte ori se prezint un pacient cu keratit infecioas, dup o examinare
clinic detaliat, se va efectua raclajul corneei, sub anestezie topic, folosind o lam steril
Bard Parker nr. 15. Prelevarea materialului se va efectua din baza i din marginile
ulcerului.
-
26
Materialul obinut este examinat microscopic, folosind metode de colorare Gram i
Giemsa i hidroxid de potasiu 10% sau coloraia calcofluor alb.
Materialul este, de asemenea, inoculat pe diverse medii solide i lichide care
faciliteaz dezvoltarea bacteriilor, fungilor i Acanthamoeba. Acestea includ mediul agar
cu snge Columbia, agar ciocolat, agar Sabouraud dextroz (SDA), geloz cord-creier,
etc. Aceste medii sunt incubate n condiii atmosferice adecvate i creterea este urmrit
zilnic cel puin apte zile naintea emiterii unui rezultat negativ. Creterea pe mediile de
cultur este apoi identificat i, acolo unde este cazul, este supus unui test de sensibilitate
antimicrobian.
Microscopia, folosind metoda de colorare Gram i hidroxid de potasiu (KOH), este
simpl si rapid de efectuat, de multe ori oferind informaii utile pentru instituirea
tratamentului iniial.
Imagine 24 Medii de cultur agar cu sange Columbia i agar ciocolat [34]
Imagine 25 Mediu de cultur agar Sabouraud dextroz (SDA) [35]
Reflex pupilar fotomotor Reflexul pupilar fotomotor este un reflex care controleaz diametrul pupilei ca
rspuns la intensitatea luminii, astfel producnd adaptarea la diferite nivele de
luminozitate/ntuneric. Intensitatea mai mare a luminii va provoca mioz, n timp ce o
intensitatea mai mic va provoca midriaz.
Pe lang capacitatea de a controla cantitatea de lumin care ptrunde n ochi,
reflexul pupilar reprezint de asemenea un instrument util de diagnostic. Acesta permite
testarea integritii funciilor senzoriale i motorii ale ochiului.
-
27
Test de acuitate vizual Probele utilizeaz diferite scri care se adreseaz unui adult, unui copil sau unui
subiect analfabet.
La adult, cea mai utilizata scar de acuitate vizual pentru vederea de departe este
cea care prezint litere de dimensiuni descrescatoare. Subiectul este plasat la 5 metri de
panou, este rugat s citeasc testul cu fiecare ochi pe rnd, fr lentile corectoare, apoi cu
lentile corectoare cele mai adecvate pentru vederea sa. Literele cele mai mari corespund
unei acuiti de 1/10, iar cele mai mici unei acuiti de 10/10. Pentru masurarea acuitii
vizuale de aproape, testul cel mai utilizat este cel al lui Parinaud. Acest test se efectueaz
prin citirea fragmentelor unui text scris cu litere din ce in ce mai mici, la o distan de 33
centimetri.
La copiii naintea vrstei colare i la subiecii analfabei, msurarea acuitii
vizuale este identica cu cea a adultului, dar se utilizeaza cifre, desene sau litera E orientat
in diferite sensuri i a caror orientare subiectul trebuie s-o indice.
Imagine 26 Diferite tabele utilizate n msurarea acuitii vizuale [33]
III.2.4 Prelucrarea statistic a datelor
Datele au fost obinute din foile de internare i pe baza interogrii bazelor de date,
apoi au fost grupate pe categorii i cuantificate. Datele sunt de tip categorial i numeric,
dar pentru o analiz mai amnunit s-a folosit n special cuantificarea sub form numeric.
Prelucrarea statistic a datelor a fost efectuat cu ajutorul programului Microsoft Excel
versiunea 2007.
-
28
III.3 Rezultate
n perioada 2012-2014, n Clinica de Oftalmologie Timioara au fost diagnosticate
90 de cazuri de ulcer cornean, majoritatea pe baza elementelor clinice, uneori necesitnd
metode paraclinice pentru confirmarea diagnosticului. Lotul de pacieni a fost analizat i
schematizat n funcie de diferii parametri.
III.3.1 Prevalena n funcie de gen
Lotul pacienilor care au avut diagnosticul de ulcer cornean sau keratit herpetic
cuprinde un numr total de 90 de pacieni, dintre care 44 brbai (49%) i 46 femei (51%).
Grafic 1 - Reprezentarea prevalenei n funcie de gen
n literatura de specialitate, ulcerul cornean nu este descris ca prezentnd o
diferen semnificativ n ceea ce privete distribuia n funcie de sex. n acest grafic se
observ o uoar prevalena la sexul feminin (46 pacieni, respectiv 51% din total) n
comparaie cu afectarea sexului masculin (44 pacieni, respectiv 49%), aceasta neputnd fi
considerat semnificiativ deoarece numrul pacienilor inclui n acest studiu este redus.
III.3.2 Prevalena n funcie de vrst Pentru a studia prevalena ulcerului cornean n funcie de vrst, lotul de pacieni a
fost mprit n trei grupe, respectiv 60 ani.
44 46
Gen
Masculin Feminin
-
29
Distribuia lotului pe grupe de vrst ne arat c majoritatea pacienilor cu ulcer
cornean sunt cei cu vrst peste 60 ani (58,9%), vrstele extreme (ndeosebi vrsta
naintat) fiind considerate factor de risc pentru apariia ulcerului cornean.
Din lotul analizat reiese c vrsta medie a pacienilor a fost de 60,4 ani.
Interval vrst Nr. pacieni Procent
60 ani 53 58,9%
Total 90 100.00%
Tabel 1 Reprezentarea prevalenei n funcie de vrst
III.3.3 Prevalena n funcie de mediul de provenien La momentul internrii a fost nregistrat domiciliul i mediul de provenien a pacienilor, acesta fiind catalogat n dou grupe: rural i urban.
Grafic 2 - Reprezentarea prevalenei n funcie de mediul de provenien
0 10 20 30 40 50 60
Rural Urban 58 32
Mediu de provenien
-
30
Din lotul analizat, reiese c ponderea cea mai mare o ocup cazurile cu provenien
din mediul rural (58 cazuri, 64,4%) n comparaie cu cele din mediul urban (32 cazuri,
35,6%). Aceasta diferen este explicat prin faptul c mediul rural este frecvent asociat cu
factorii de risc ocupaionali (agricultori, fermieri) care pot favoriza dezvoltarea ulcerului
cornean, n special a ulcerelor corneene cu etiologie fungic.
III.3.4 Factori de risc asociai
n dezvoltarea ulcerului cornean exist numeroi factori de risc care pot face
corneea susceptibil la a dezvolta keratite microbiene. Acetia pot fi grupai n factori de
risc oculari (purtarea lentilelor de contact, alte afeciuni oculare, traumatisme ale corneei,
chirurgie ocular prealabil, utilizarea medicamentelor topice), factori de risc sistemici
(diabet zaharat, vrste extreme) i factori de risc ocupaionali (agricultori, fermieri, etc).
Grafic 3 - Reprezentarea factorilor de risc implicai n dezvoltarea ulcerului cornean
n graficul de mai sus se observ c 57 de pacieni (63,3%) au prezentat diferii
factori de risc, n comparaie cu restul de 33 de pacieni (36,7%) care nu au prezentat nici
un factor de risc n dezvoltarea ulcerului. Diabetul zaharat a fost principala comorbidiate
asociat, aceasta fiind prezent la un numr de 23 de pacieni (25,6%). Pe urmtorul loc se
gsesc alte afciuni oculare, cu 12 pacieni (13,3%) acestea regrupnd afeciuni oculare
alergice, boli de suprafa ocular, ectropion/entropion, etc. Factorii ocupaionali au fost
regsii la 10 pacieni (11,1%), acetia fiind toi cu provenien din mediul rural. 7 pacieni
0 20 40
Fara factori de risc Diabet zaharat Alte afectiuni oculare Factori ocupationali Chirurgie oculara prealabila Lentile de contact
33 23 12 10 7 5
Factori de risc
-
31
(respectiv 7,8%) au avut un istoric de chirurgie ocular n prealabil, iar doar 5 pacieni
(5,5%) au fost purttori constani de lentile de contact.
III.3.5 Acuitatea vizual la internare Acuitatea vizual (AV) a pacienilor a fost msurat la momentul internrii i mai apoi zilnic, pe toat durata spitalizrii, pentru a aprecia evoluia funcional i eficacitatea
tratamentului. Pacienii s-au prezentat cu diferite grade de acuitate vizual, acestea
grupndu-se dup cum urmeaz: FPL fr percepia luminii, 0,7).
Grafic 4 Reprezentarea acuitii vizuale la internare
n graficul de mai sus se constat c la internare 7 pacieni (7,8%) nu au avut percepia luminii, 30 de pacieni (33,3%) au prezentat fie PL, PMM sau ND, cu o AV
0,7.
Prin urmare, la majoritatea subiecilor s-a constatat o AV la internare sub 0,01.
0 5 10 15 20 25 30
FPL 0,7 (Buna) 7
30 17 20 13 3
Acuitate vizual la internare
-
32
III.3.6 Etiologie Din punct de vedere etiologic, ulcerele corneene se mpart n dou mari categorii:
infecioase si neinfecioase. Cazurile de natur infecioas, mult mai frecvente, cuprind
urmtoarele etiologii: bacterian, viral, fungic i parazitar (Acantamoeba), pe cnd cele
de cauz neinfecioas, mult mai puin frecvente, cuprind, n acest studiu, doar etiologia
traumatic, definit frecvent n oftalmologie cu termenul de abraziune cornean.
De menionat c ulcerele care la baz au avut o etiologie viral, micotic i
traumatic, s-au putut complica cu suprainfecie bacterian, acest parametru nefiind
considerat n acest studiu.
Grafic 5 Reprezentarea prevalenei etiologiilor ulcerelor corneene
n graficul 3 se observ c etiologia predominant este cea bacterian, 73 (81,1%)
din totalul de 90 de pacieni. Mult mai puin frecvent, pe urmtorul loc, se gsete
etiologia viral, fiind prezent la 11 pacieni (12,2%). A treia poziie este ocupat de
etiologia micotic, n numr de 4 pacieni (4,4%), urmat de cea traumatic, neinfecioas,
cu doar 2 pacieni (2,2%). n ceea ce privete etiologia parazitar cu Acantamoeba, nu au
fost evideniate cazuri cu aceasta cauz n perioada analizat n Clinica de Oftalmologie
Timioara, aceasta fiind o etiologie a ulcerului cornean destul de rar ntlnit.
n urm analizrii graficului se evideniaz o net preponderen a etiologiei
infecioase bacteriene, n comparaie cu celelalte etiologii, mult mai puin frecvente.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Bacterian Viral
Micotic Traumatic Parazitar
Etiologie
-
33
III.3.7 Aspecte clinice: prezena hipopionului Din punct de vedere a unor particulariti clince, prezena hipopionul este uneori asociat cu ulcerele de etiologie bacterian, putndu-se ns regsi i n ulcerele de alt
natur, ndeosebi cea micotic. n graficul de mai jos se evideniaz cazurile care au
prezentat hipopion la internare sau pe parcursul spitalizrii, acestea fiind n numr de 22
(24,4%), i cazurile, mult mai numeroase, care nu au prezentat hipopion (68, respectiv
75,6% din total).
Grafic 6 Reprezentarea prezenei hipopionului
Hipopionul este mai frecvent la ulcerele corneene de etiologie bacterian i, n msur mai mic, la ulcere corneene de alt etiologie. n acest studiu hipopionul a fost
prezent aproape n exclusivitate la cazurile de ulcer bacterian (21, respectiv 23,3%),
observndu-se un singur caz de ulcer micotic cu hipopion.
III.3.8 Complicaii Eventualele complicaii prezente la momentul interrii sau aprute pe parcurs n
timpul spitalizrii au fost nregistrate. Pacienii fie au evoluat fr nici un fel de
complicaie, fie au dezvoltat una din urmtoarele: perforaie, descemetocel, endoftalmit
sau recurena ulcerului cornean.
21 1
68
Prezena hipopionului
Cu hipopion Bacterian Cu hipopion Micotic Fara hipopion
-
34
Grafic 7 Reprezentarea complicaiilor aprute la momentul internrii sau n timpul spitalizrii
Din lotul analizat reiese c majoritatea pacienilor (63 de pacieni respectiv 70%
din total) nu a prezentat complicaii fie la momentul internrii, fie n timpul spitalizrii.
Restul de 27 de pacieni (30%) au dezvoltat o complicaie dup cum urmeaz: perforaia i
episodul recurent de ulcer cornean au fost prezente la cte 9 pacieni (10% din total)
fiecare, descemetocelul a complicat 7,8% din cazurile de ulcer cornean, respectiv 7
pacieni, iar endoftalmita s-a situat pe ultimul loc, fiind prezent doar n 2,2% din cazuri,
respectiv la 2 pacieni, aceasta fiind i complicaia cea mai sever, ducnd inevitabil spre
evisceraia globului ocular cu anoftalmie post-operatorie.
III.3.9 Tratament aplicat Ulcerele corneene sunt urgene oculare i sunt tratate ca avnd o etiologie bacterian pn la stabilirea cert a etiologiei. n aproape toate cazurile, ndeosebi n cele
cu prezentare mai grav, a fost administrat empiric tratament antibiotic n monoterapie
(Ofloxacin) sau biterapie (Tobramicina/Netilmicina + Moxifloxacin sau Gentamicina +
Cefuroxime), n ateptarea rezultatelor de laborator.
Natamicina sau Amfotericina B a fost de asemenea utilizat n cazurile de ulcer
cornean fungic, iar Aciclovir a fost adminisrtat n cele cu etiologie viral, mpreuna cu
doze mici de antibiotic.
0 10 20 30 40 50 60 70
Fara complicatii Perforatie Recurenta Descemetocel Endoftalmita
63
9 9 7 2
Complicaii
-
35
Grafic 8 Reprezentarea tratamentului aplicat
Din graficul 8 reiese c la majoritatea pacienilor (87, respectiv 96,7%) a fost
administrat tratament antibiotic empiric dup cum urmeaz: 32 pacieni (35,6%) au primit
Ofloxacin, 36 pacieni (40%) au fost tratai cu Tobramicin i Moxifloxacin, 19 pacieni
(21,1%) cu combinaia de Gentamicin i Cefuroxime. Natamicina sau Amfotericina B a
fost administrat la 3 pacieni (3,3%) la care a fost suspectat sau confirmat etiologia
fungic. La pacienii cu keratite virale (7, respectiv 7,8%) a fost administrat Aciclovir i
antibiotic n doze mici pentru prevenirea unei suprainfecii bacteriene.
III.3.10 Acuitatea vizual la externare i evoluia funcional Pentru evaluarea prognoscitului funcional a ulcerului cornean a fost msurat i nregistrat acuitatea vizual a subiecilor la momentul externrii. Asemenea acuitii
vizuale la internare, valorile obinute la externare au fost grupate dup cum urmeaz: FPL
fr percepia luminii, 0,7).
32 36 19
3 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40
O_lox Tobra+Moxi_lox Genta+Cefurox Natamic/Amfot B Aciclovir
Tratament aplicat
-
36
Grafic 9 Reprezentarea acuitii vizuale la externare
n graficul de mai sus se constat c la externare 2 pacieni (2,2%) au prezentat AV
0 n urma evisceraiei, 6 pacieni (6,7%) nu au avut percepia luminii, 18 pacieni (20%) au
prezentat fie PL, PMM sau ND, cu o AV 0,7.
Prin urmare, la majoritatea pacienilor s-a constatat o AV bun la externare, aceasta
fiind cuprins ntre 0,4 i 0,7.
Evoluia funcional
n timpul spitalizrii acuitatea vizual a fost msurat i nregistrat zilnic. Evoluia
funcional a ulcerului cornean a fost evaluat prin msurarea acuitii vizuale (AV) la
externare n urma tratamentului aplicat. La externare, pacienii au prezentat fie vindecarea
ulcerului, aceasta fiind constatat pe baz clinic, fie o evoluie funcional pozitiv,
marcat de mbuntirea acuitii vizuale, fie o evoluie staionar, neexistnd o
ameliorare a acuitii vizuale, fie o evoluie negativ, n care s-a observat o deteriorare a
acuitii vizuale.
0 5
10 15 20 25
0 FPL 0,7 2 6
18 11 15 25
13
Acuitate vizual la externare
-
37
Grafic 10 Reprezentarea evoluiei funcionale n urma tratamentului
n graficul 5 se observ c, la externare, 26 de pacieni (28,9%) au evoluat
favorabil, cu vindecarea ulcerului; majoritatea pacienilor (39, respectiv 43,3%) au
prezentat o evoluie funcional staionar, acuitatea vizual neprezentnd o mbuntire
n urm aplicrii tratamentului. Un numr mult mai mic de pacieni (17, respectiv 18,9%)
au prezentat o mbuntire mai mult sau mai puin important a acuitii vizuale i doar 8
pacieni (8,9%) au evoluat negativ, prezentnd o deteriorare a acuitii vizuale n ciuda
tratamentului aplicat.
n concluzie, 43 de pacieni, respectiv 47,8%, au evoluat pozitiv, fie prin
vindecarea complet a ulcerului, fie prin ameliorarea semnelor clinice i funcionale.
Corelaie AV internare cu AV externare n urma determinrii AV la internare i AV la externare, valorile acestora au fost
comparate pentru a aprecia tendina evoluiei acuitii vizuale a subiecilor ntre momentul
internrii i momentul externrii din spital.
Se constat c la internare un numr de 7 pacieni (7,8%) s-a prezentat fr
percepia luminii. La externare, un numr asemntor de pacieni (6, respectiv 6,7%) a
prezentat aceeai situaie.
n numr de 30 au fost pacieni care la internare au prezentat o AV
-
38
la pacienii cu AV ntre 0,02 i 0,09 i cei cu AV ntre 0,1 i 0,3 la internare, acetia fiind
mai numeroi fa de cei cu aceleai valori la externare.
n concluzie, la externare se constat per ansamblu o mbuntire a acuitii
vizuale, 25 de pacieni (respectiv 27,8%) prezentnd valori cuprinse ntre 0,4-0,7 iar 13
pacieni (14,4%) prezentnd o ameliorare remarcabil a acuitii vizuale, aceasta avnd
valori de >0,7. Acest numr de pacieni este semnificativ dac este comparat cu numrul
de pacieni, mult mai puin numeroi, care au prezentat aceleai valori pozitive ale AV la
internare.
Grafic 11 Reprezentarea corelaiei ntre AV la internare i AV la externare III.3.11 Evoluie clinic Prin evoluie clinic se nelege situaia anatomo-clinic a globului ocular afecat de ulcer cornean la momentul externrii. Pacienii, n funcie de gravitatea ulcerului i de
nivelul afectrii corneei, de etiologia acestuia, de eventualele complicaii aprute i de
prompitudinea tratamentului aplicat, au evoluat, din punct de vedere clinic, spre una din
urmtoarele condiii: leucom cornean, glob atrofic i anoftalmie operatorie (prin
evisceraie).
7
30
17 20 13
3 6
18
11 15
25
13
0 5 10 15 20 25 30
0 5
10 15 20 25 30 35
FPL 0,7
Corelaie AV internare + AV externare
-
39
Grafic 12 Reprezentarea evoluiei clinice n graficul de mai sus se constat c marea majoritate a pacienilor (n numr de 83, respectiv 92,2%) au evoluat spre vindecare cu leucom cornean, acesta fiind central sau
marginal, afectnd mai mult sau mai puin vederea. Un numr mai mic de pacieni (5,
respectiv 5,6%) au prezentat o evoluie mai puin favorabil, ajungnd la glob atrofic sau
ftizic, acesta nefiind funcional. Doar 2 pacieni (2,2%), au fost supui unei intervenii
chirurgicale prin care a fost realizat evisceraia globului ocular, rezultnd n acest fel
anoftalmia operatorie.
Tabel 2 Evoluia clinic corelat cu etiologia ulcerului n tabelul 2 se observ corelaia ntre evoluia clinic i etiologia ulcerului cornean. Anoftalmia operatorie (2,2%) a fost corelat exclusiv cu etiologia bacterian a
ulcerului; aceeai etiologie s-a constatat i n cazul evoluiei spre glob atrofic (5,6%), ns
vindecarea ulcerului prin leucom cornean (92,2% din cazuri) a fost corelat cu toate
etiologiile infecioase i non-infecioase.
83
5 2 Evoluie clinic
Leucom cornean Glob atro_ic Anoftalmie operatorie
Evoluia clinic corelat cu etiologia ulcerului Anoftalmie operatorie 2
Bacterian 2 Glob atrofic 5
Bacterian 5 Leucom cornean 83
Bacterian 66 Micotic 4 Traumatic 2 Viral 11
Total 90
-
40
III.3.12 Perioada de spitalizare Cnd a fost analizat perioada de spitalizare, s-a evideniat c 19 pacieni (21,1%)
au fost externai n decurs de cteva zile, nedepind o sptmn de la internare.
Majoritatea pacienilor (53, respectiv 58,9%) au fost externai dup o perioad cuprins
ntre 8 i 14 zile, 13 pacieni (14,4%) ntre 2 i 3 sptmni, iar doar 5 pacieni (5,6%) au
fost spitalizai mai mult de 3 sptmni.
Prin urmare, majoritatea pacienilor (72, respectiv 80%) a fost externat n mai
puin de 2 sptmni, iar media perioadei de spitalizare a fost de 11 zile.
Perioad internare
1 sptmn 2 sptmni 3 sptmni
Nr pacieni 19 53 13 5 % pacieni 21,1% 58,9% 14,4% 5,6%
Tabel 3 Reprezentarea perioadei de spitalizare
III.4 Discuii Ulcerul cornean continu s fie una dintre cele mai importante cauze de morbiditate ocular i orbire la nivel mondial.
Acest studiu este o analiz retrospectiv ce a cuprins pacienii care au fost tratai
pentru ulcer cornean n Clinica de Oftalmologie din Timioara n perioada ianuarie 2012 -
decembrie 2014.
n acest studiu s-a evideniat o distribuie aproximativ egal a afeciunii ntre
subiecii de sex feminin (51%) i cei de sex masculin (49%). n schimb, n studiul condus
de Keshav BR et al. [26], se observ o prevalen mai mare a ulcerului cornean la brbai
(64,3%). Rezultate asemntoare se regsesc i n studiul realizat de Srinivasan et al [27],
n care raportul ntre sexul masculin i cel feminin a fost de 1,6:1. Acest lucru ar putea fi
explicat prin faptul c pacienii de sex masculin sunt mai frecvent implicai n activiti n
aer liber i, prin urmare, sunt mai expui la factori favorizani, cum ar fi expunerea la
lumina UV i la traumatisme (agricultori, fermieri), ceea ce poate favoriza dezvoltarea
ulcerelor corneene. ntr-un studiu realizat de Upadhyay et al [28], brbaii i femeile s-au
dovedit a fi afectai n mod egal.
-
41
n ceea ce privete vrsta, n acest studiu s-a evideniat c majoritatea pacienilor
(58,9%) au avut >60 de ani. Studiul condus de Keshav BR [26], evideniaz, de asemenea,
un rezultat asemntor (64,3%). Pacienii >60 de ani din acest studiu au prezentat mai
muli factori de risc, cum ar fi diabet zaharat, prezena concomitent a altor afeciuni
oculare, chirurgie ocular prealabil, etc. Prin comparaie, ntr-un studiu condus de Laspina
et al [29], s-a constatat o prevalen mai mare a afeciunii la grupa de vrst 30-60 de ani,
n timp ce n studiul nostru pacienii cu vrst cuprins ntre 30-60 de ani au reprezentat
33,3% din cazuri.
n cazurile n care acuitatea vizual a putut fi nregistrat, s-a constatat c 65,1%
din pacieni au avut o acuitate vizual
-
42
a fi adecvate pentru a fi utilizate n terapie empiric, mai ales prin asocierea lor cu
aminoglicozide de generaia II sau III (Tobramicina, Netilmicina, Gentamicina).
n urma aplicrii tratamentului mai sus menionat, s-a constatat c 80% din pacieni
au necesitat mai puin de dou sptmni de spitalizare, n timp ce doar 20% au fost
internai pentru o perioada mai lung (>2 sptmni). n studiul efectuat de Keshav BR
[26] s-a constatat un rezultat asemnor, majoritatea pacieniilor (69,6%) necesitnd nu
mai mult de 14 zile de spitalizare.
Din punct de vedere funcional, la momentul externrii 47,8% din pacienii tratai
au prezentat fie o vindecare complet (28,9%) cu recuperarea integral a acuitii vizuale,
fie o mbuntire a acesteia (18,9%). 43,3% din pacieni au prezentat o evoluie staionar
la momentul externrii, ns doar 8,9% au evoluat negativ cu complicaii i deteriorare a
acuitii vizuale. Acest rezultat este n conformitate cu un studiu efectuat (autorii nu au fost
citai) [32], n care vindecarea a avut loc n mai mult de 50% din cazuri, att n cazul
aplicrii tratamentului monoterapic, ct i n cel biterapic.
n ceea ce privete prognosticul clinic, n acest studiu s-a concluzionat c 92,2% din
pacieni au evoluat spre leucom cornean total sau parial (central sau excentric), deficitul
de vedere depinznd de localizarea i gradul leucomului, ns 7,8% din pacieni au evoluat
negativ, fie spre glob atrofic (5,6%), fie spre evisceraie cu anoftalmie post-operatorie
(2,2%).
-
43
III.5 Concluzii
1. Ulcerul cornean afecteaz preponderent (58,9%) persoanele cu vrst >60 ani, fiind
prezent n mod egal la brbai i la femei;
2. Mediul de provenien rural i ocupaiile asociate (agicultori, fermieri, etc) reprezint
importani factori de risc implicai n dezvoltarea afeciunii;
3. Diabetul zaharat i afeciunile oculare locale sunt principalele comorbiditi implicate n
dezvoltarea ulcerului cornean;
4. Din punct de vedere etiologic, cauza infecioas are prevalena cea mai mare (97,8%). n
cadrul acesteia, ponderea cea mai mare (81,1%) i revine infeciilor bacteriene.
5. n cazul tratamentului cu antibiotice administrate empiric pn la stabilirea cert a
etiologiei, cel mai eficient s-a dovedit biterapia cu Netilmicina/Tobramicina +
Moxifloxacina.
6. Ulcerul cornean rspunde n general pozitiv la tratament, bolnavii fiind externai n cele
mai multe cazuri cu acuitatea vizual ameliorat (47,8%) i cu vindecarea ulcerului prin
leucom cornean (92,2%).
-
44
IV. BIBLIOGRAFIE
1. YW Ibrahim, DL Boase, IA Cree. Incidence of Infectious Corneal Ulcers, Portsmouth Study,
UK. Clinical and Experimental Ophthalmology, (2012) S:6.
2. Ibrahim YW, Boase DL, Cree IA. Factors affecting the epidemiology of Acanthamoeba
keratitis. Ophthalmic Epidemiology (2007), 14: 53-60.
3. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Meenakshi R, Shivakumar C, Raj DL. Analysis of the risk
factors predisposing to fungal, bacterial & Acanthamoeba keratitis in south India. Indian J
Med Res (2009), 130: 749-757.
4. Zolog I., Koos M. Oftalmologie. Editura Eurobit (1998) 62:42-55.
5. Costea C., Petraru D., Cruleanu A. Tratement of the bacterial corneal ulcer. Romanian
Journal of Oral Rehabilitation vol. 5, nr. 3 (2013) 41-45.
6. Namrata Sharma, Rasik B Vajpayee. Corneal Ulcers: Diagnosis and Management. Jaypee
Brothers Medical Publishers (P) Ltd, New Delhi, India (2008).
7. http://www.e-oftalmolog.ro/anatomia-ochiului/
8. Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol (1997) 22:69-87.
9. Dilly PN. Structure and function of tear film. Adv Exp Med Biol (2004) 350:239-247.
10. http://www.pathologyoutlines.com/topic/eyecorneaanatomy.html
11. http://www.images.missionforvisionusa.org/anatomy/2005/10/cornea-histology.html
12. http://histology.med.umich.edu/eye
13. http://www.siumed.edu/~dking2/ssb/eye.htm#cornea
14. Johnson DH, Bourne WM, Campbell RJ. The ultrastructure of Descemets membrane. I.
Changes with age in normal corneas. Arch Ophthalmol (1992) 100:1942-7.
15. Nordlund M, Pepose JS. Corneal Response to Infection. In: Krachmer JH, Mannis MJ,
Holland EJ (Eds): Cornea, 2nd Edition Elseivier Co. NY. (2005) 7:95-114.
16. Terrence PO Brien. Bacterial keratitis. In: Smolin G, Thoft RA, Foster C, Azar D, Dohlman
C (Eds): The Cornea Scientific Foundations and Clinical Practice, 4th edition, Lippincott
Williams and Wilkins Philadelphia 235-88.
17. Lisegang TJ. Herpes simplex virus epidemiology and ocular importance. Cornea (2001)
20:1-13.
18. Thomas PA. Fungal infections of the cornea. Eye (2003) 17:852-62.
19. http://eyewiki.aao.org/Fungal_Keratitis
20. Hammersmith KM. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis. Curr Opin
Ophthalmology (2006) 17:327-31.
21. Bharathi MJ, Ramakrishnan R, Vasu S. Epidemiological characteristics and laboratory
diagnosis of fungal keratitis. A three-year study Indian J Ophthalmology (2003) 51:315-21.
-
45
22. http://ophthalmologylife.blogspot.ro/2012/06/corneal-opacities.html
23. Sonal S. Tuli, Natalie A. Afshari, Francis R. Mah et al. Confronting corneal ulcers -
Pinpointing etiology is crucial for treatment decision making. American Academy of
Ophthalmology, The Eye M.D. Association, AAO-APAD Chicago (2012).
24. Christopher Kent. Winning the Battle Against Corneal Ulcers. Senior Editor (2013).
25. WHO. Guidelines for the management of corneal ulcer (2004).
26. Keshav BR, Zacheria G., Ideculla T., et al. Epidemiological Characteristics of Corneal ulcers
in South Sharqiya Region. Oman Medical Journal (2008).
27. Srinivasan M, Gonzales CA, George C, Cevallos V, Mascarenhas JM, Ashokan B, et al.
Epidemiology and etiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai, South India, BJO
(1997) 81:965-971.
28. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, Tuladhar NR, Bryan LE, Smolin G, et al.
Epidemiologic characteristics, predisposing factors and etiological diagnosis of corneal
ulceration in Nepal. Am J Ophthal (2001) 111:92-99.
29. Laspina F, Samudio M, Cibilis D, Ta CN, Farina N, Sanabria R, et al. Graefes
Epidemiological characteristics of microbiological results on patients with infectious corneal
ulcers: A 13 year survey in Paraguay, Arch Clin Exp Ophthalmology (2004) 242:204-209.
30. Leck AK, Thomas PA, Hagan M, Kaliamurthy J, Ackuaku E, John M, et al. Etiology of
supportive corneal ulcers in Ghana and south India and epidemiology of fungal keratitis.
BJO (2002) 86:1211-1215.
31. McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, Flowers CW, Lee PP, McDonnel PJ. The
role of smears, cultures and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected
infectious keratitis. Ophthalmology (1996) 103:1165-1166.
32. The Ofloxacin Study Group. Ofloxacin monotherapy for the primary treatment of microbial
keratitis: a double masked randomized controlled trial with conventional dual therapy. the
ofloxacin study group. Ophthalmology (1997) 104:1902-1909.
33. http://www.migroup.co.uk/ophthalmic-imaging/
34. https://coastalpathogens.files.wordpress.com/2012/03/p1020013.jpg
35. http://www.oxoid.com/omd/library/fullsize/CM0041.jpg
