Page 1
ARGUMENT
Cancerul vezicii urinare este o boală în care celulele maligne (canceroase)
se dezvoltă în țesutul vezicii urinare. Vezica urinară este un organ cavitar situat
în partea inferioară a abdomenului.
Are forma unui balon de dimensiuni mai mici, cu un perete muscular care
îi permite să-şi modifice dimensiunea, devenind mai mare când stochează urina
și mai mică atunci când urina este eliminată din organism.
Urina este stocată la nivelul vezicii urinare până în momentul eliminarii
acesteia din organism. Aceasta este un rezidiu lichid rezultat în urma filtrarii
sângelui la nivelul rinichilor.
De la acest nivel urina ajunge în vezica urinară prin doua tuburi numite
uretere. În momentul urinării vezica urinară se golește, iar urina este eliminată
din corp printr-un tub numit uretra.
Exista trei tipuri de cancere de vezica urinară care se dezvoltă din celulele
peretelui vezical. Aceste cancere sunt denumite in funcție de tipul celulelor din
care se dezvoltă celulele maligne (canceroase):
- tumori ale celulelor de tranziție: se dezvoltă din celule ale stratului intern al
vezicii urinare; aceste celule au capacitatea de a-și modifica forma în funcție de
dimensiunea vezicii, indiferent daca aceasta este plină sau goală, pastrandu-și
integritatea (cele mai multe tipuri de cancere ale vezicii urinare se dezvoltă din
celulele de tranziție)
- tumori ale celulelor scuamoase: (acestea se dezvoltă din celulele scuamoase
care sunt subțiri, plate, luând naștere în peretele vezicii urinare după infecții sau
iritații frecvente)
- adenocarcinoame: acestea se dezvoltă din celulele glandulare (secretorii);
2
Page 2
celulele glandulare se află în peretele vezicii urinare fiind responsabile de
secreția unor fluide, ca de exemplu mucus.
Cancerul superficial de vezică urinară este limitat la peretele vezicii.
Cancerul invaziv al vezicii urinare se dezvoltă din celulele de tranziție care pot
depași stratul superficial, invadând stratul muscular al vezicii sau organele din
vecinatate și nodulii limfatici din apropiere.
Fumatul, sexul și dieta pot influența riscul dezvoltării cancerului de vezică
urinară.
Observând creşterea care se înregistreză în zilele noastre a numarului de
neoplasme în general şi a neoplasmelor de vezică urinară în particular, dat fiind
faptul că vârsta la care este prezent fumatul în rândul populaţiei este tot mai mică
dar şi a alimentaţiei necorespunzătoare, acestea având un rol foarte important în
etiologia neoplasmului de vezica urinară, am realizat cât este de important sa
diagnosticăm în stadiu cât mai incipient orice patologie, mai ales când este vorba
de o patologie tumorală şi am decis să aleg această temă pentru lucrarea de
dimplomă.
3
Page 3
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA VEZICII URINARE
ANATOMIA VEZICII URINARE
Aparatul urogenital cuprinde: organelle urinare, organele genitale
masculine și organele genitale feminine. Organele urinare sunt reprezentate de:
doi rinichi, organe care produc urina; calicele mici, calicele mari, pelvisul renal
și doua uretere, conducte prin care urina este transportată de la rinichi la vezică;
vezica urinară, un rezervor în care se depozitează în mod temporar urina; uretra,
un conduct ce pleacă de la vezică și prin care urina este eliminată la exterior.
1.1 VEZICA URINARĂVezica urinară este un rezervor musculo-membranos în care urina –
secretată în mod continuu de rinichi și adusă prin uretere – se acumulează în
intervalul dintre micțiuni.
Vezica este un organ foarte important pentru economia organismului
uman, totuși, ea poate fi extirpată parțial sau total (în caz de cancer). Patologia ei
este bogata si prezintă un mare interes.
Formă. Dimensiuni. Se consideră că vezica are o formă aproximativ
piramidală. I se descriu următoarele porțiuni: vârful, fundul și corpul. Vârful este
orientat în sus și înainte și se subțiază progresiv. Fundul, porțiunea opusă
vârfului, e lărgită și privește în jos și înapoi. Partea cea mai declivă, ușor conică
a fundului se numește colul veziciiș de la acest nivel pornește uretra. Segmentul
intermediar, cuprins între vârf și fund se numește corpul vezicii.
4
Page 4
În stare de distensie medie, vezica are următoarele dimensiuni: diametrul
vertical=11-12cm, diametrul transversal=8-9cm, diametrul antero-posterior=6-
7cm. Loja vezicală. Vezica adultului se găsește în bazin, conținută în loja
vezicală. Această lojă este formată în felul următor:
La bărbat este delimitată anterior de oasele pubiene unite prin simfiza
pubiană, mai sus peretele abdominal anterior, posterior septul retrovezical,
lateral mușchii obturatori interni și ridicătorii anali, inferior prostata iar superior
peritoneul.
La femeie în partea anterioară, lateral și superior are aceeași delimitare,
posterior în locul septului retrovezical se găsește lama vezicovaginală, inferior
deoarece lipsește prostata, vine în contact cu vagina și cu diafragma urogenitală.
De aceea este situată mai adânc în pelvis decât la bărbat.
Mijloacele de fixare sunt multiple. Cel mai important mijloc de fixare
pentru toate organelle pelvine, deci și pentru vezică este perineul. La bărbat
fundul vezicii aderă intim de prostată și prin intermediul ei se sprijină solid pe
diafragma pelviană. La femei fundul vezicii vine în contact direct cu diafragma
urogenitală. În sus vezica este suspendată prin cele trei ligament ombilicale.
Anterior puternice formatiuni conjunctive solidarizează fundul vezicii de oasele
pubiene și de simfiza pubiană. Acestea se fixează la nivelul colului vezical la
femeie – ligament pubovezicale, la nivelul colului și la baza prostate la bărbat –
ligamentele puboprostatice.
Raporturile vezicii urinare. Reamintim că vezica goală prezintă o față
anterioară, o față posterioară și o față inferioară dar și doua margini laterale și un
vârf.
Fața posterioară (mai correct postero-superioară) este acoperită de
peritoneu. Fața anterioară se ascunde înapoia peretelui anterior al pelvisului, care
5
Page 5
o protejează împotriva traumatismelor. Fundul vezicii sau baza se întinde de la
colul vezicii pțnă la fundul de sac vezicorectal – la bărbat, vezicouterin – la
femeie. Este în întregime extraperitoneal. Raporturile sunt diferite la cele doua
sexe. Marginile laterale ale vezicii sunt marcate de cordoanele fibroase rezultate
din obstruarea arterelor ombilicale. La acest nivel, peritoneul de pe fața
posterioară a vezicii trece pe pereții laterali ai bazinului. Vârful se ascunde
înapoia simfizei pubiene – puțin dedesubtul marginii ei superioare.
Conformația interioară. Suprafața interioară a vezicii prezintă aceeași
conformație general și aceleașii segmente topografice ca suprafața sa exterioară.
Vârful vezicii prezintă o depresiune, rest al canalului uracului. Fundul este
segmentul cel mai important. El cuprinde doua porțiuni cu mare însemnătate
clinicăȘ trigonul vezical și fosa retroureterică. Trigonul vezical este o regiune
netedă, plană, lipsită de plice. Are baza posterioară marcată de cele doua orificii
ureterale și vârful anterior e dat de orificiul intern al uretrei. Fosa retroureterică
este o depresiune transversal, situată înapoia plicei interureterice.
Structura vezicii. Peretele vezicii e constituit din trei straturi funcționale
principale: stratul extern fibro-seros, stratul mijlociu muscular si stratul intern
mucos. Grosimea pereților formați din ansamblul acestor trei straturi atinge
aproximativ 4-5-7mm la vezica goală și abia 1,5-2mm la vezica plină.
Tunica seroasă este format de peritoneu care învelește inegal vezica.
Seroasa acoperă numai fața posterioară și o parte a fețelor laterale ale vezicii și
apoi se reflectă pe rect sau pe uter. Tunica fibroasă este formată din țesut
conjunctiv lamelos și e aplicată pe toată suprafața exterioară a tunicii musculare.
Ea învelește deci în întregime vezica și este o porțiune a fasciei pelvine
viscerale(aceasta la rândul ei componentă a conjuctivului pelvin).
6
Page 6
Tunica musculară e constituită din mănunchiuri de fibre muscular netede
care se împletesc între ele într-o țesătura complex. Acesteia i se adaugă o rețea
bogată de fibre elastice care au un rol important în distensia pereților vezicali. Se
descriu în general trei straturi musculareȘ extern cu fibre longitudinale, mijlociu
cu fibre circulare și intern plexiform. Cele trei straturi se continuă unul cu altul,
formând o unitate arhitectonică și funcțională numită mușchiul vezical(Musculus
detrusor vesicae, Detrusor urinae). Contracția acestui mușchi, cât și acțiunea
presei abdominale au ca rezultat evacuarea completă a conținutului vezical.
Tunica mucoasă căptușește întreaga suprafață interioară a vezicii. Ea se
continua cu mucoasa ureterelor și a uretrei. Are culoare albicioasă la copil,
galbuie la adult, roșiatică la bătrâni. Suprafața sa exterioară se mulează pe tunica
musculară , urmărindu-I toate neregularitățile. Când vezica este goală mucoasa
prezintă numeroase plice, face excepție regiunea trigonului care e netedă.plicele
se șterg pe măsură ce organul se umple.
Submucoasa este o pătura de țesut conjunctiv lipstă de o structuiralizare
evident. Lipsește la nivelul trigonului. Vezica este lipsită de glande. Doar în
vecinătatea orificiului uretral se găsesc rare glande mucoase de dimensiuni
reduse, care pot fi considerate ca glande uretrale aberante.
Vase și nervi. Arterele vezicii provin din vasele învecinate, cele mai
importante sunt artera vezicală superioară din artera ombilicală și artera vezicală
inferioară din artera iliacă internă. Venele se varsă in plexul vezical, care are
comunicări largi cu plexurile venoase ale organelor învecinate (prostata, vagină,
rect). Sângele este apoi dus la vena iliacă internă. Limfaticele pleacă în special
din submucoasă și din musculară, trec apoi prin nodurile perivezicale și ajung la
urmă în nodurile iliace(externe, interne și comune).
7
Page 7
Nervii vezicii sunt de natură organo-vegetativă și provin din plexul
vezical. Acesta primește fibrele sale din doua surseȘ 1.din plexul aortic, prin
plexurile hipogastrice superior și inferior, 2.din nervii splahnici pelvini sau nervii
erectori. Ambele componente conțin atât fibre motoare(eferente) cât și fibre
senzitive(aferente).
1.2 FIZIOLOGIA VEZICII URINARE
MICȚIUNEA
Vezica urinară este un rezervor sferoid, musculo-cavitar cu suprafaţa
interioară acoperită de o mucoasă constituită dintr-un epiteliu pluristratificat.
Pătura mijlocie este formată din fibre musculare netede repartizate în trei pături
mai mult sau mai puţin evidente.
Ansamblul muşchiului vezical formează detrusorul. În apropierea uretrei
el formează colul vezical, care, din punct de vedere fiziologic, reprezintă cea mai
importantă zonă datorită faptului că la acest nivel se află aparatul sfincterian al
cărui joc permite replierea rezorvorului vezical si vidarea sa în timpul micţiunii.
Muşchiul neted al colului constituie sfincterul intern, cu rol funcţional
deosebit, datorită faptului că fibrele sale pot contracta independent de cele ale
detrusorului. Această formaţiune de musculatură netedă este dublată de sfincterul
extern sau striat (muşchiul compresor al uretrei), care, făcând parte din muşchii
vieţii de relaţie, se contractă voluntar.
Vezica urinară nu este însă un simplu rezervor elastic a cărui umplere
determină o presiune cu atât mai mare cu cât distensia este mai pronunţată. În
mod obişnuit, pe măsura acumulării de urină, vezica are posibilitatea de a-şi
8
Page 8
adapta pereţii la conţinut. Este vorba de o adaptare a tonusului fibrelor
musculaturii netede, adaptare căreia rezervorul vezicii ii datoreşte plasticitatea
sa. Vezica urinară se poate destinde de aproximativ 5-6 ori fără să se producă
modificări ale presiunii intracavitare.
Deci, între gradul de umplere şi presiunea intracavitară a vezicii nu există
o relaţie de directă proporţionalitate. Între 5-250 ml conţinutul intravezical,
presiunea rămâne constantă în jurul a 10 cm3 apă. Când cantitatea de urină din
vezică depăşeşte 250 ml, se produce o distensie din ce în ce mai mare,
determinând creşterea presiunii intravezicale. Această creştere presională se
produce treptat, aşa încât, în momentul în care ajunge la nivelul critic de 15-
17cm3 apă, se determină declanşarea actului micţiunii. Cu cât distensia este mai
mare, cu atât influxurile sosite de la vezică sunt mai intense şi devin dureroase.
La valorile presionale intravezicale de 15-17cm3 apă se declanşează actul
neuro-reflex al micţiunii, căile spinale şi centrale(encefalice) ale sistemului
nervos, aferente de la vezică urcă spre centrii coordonatori ai vieţii voluntare,
sesizând scoarţei stadiul de plenitudine a vezicii. De la nivelul cortexului pornesc
influxuri eferente de comandă a golirii vezicale sau de reţinere a urinei în vezică.
Cu alte cuvinte, apare cea de a doua componentă a mecanismului micţiunii, şi
anume componenta voluntară, transformând micţiunea într-un act mixt neuro-
reflex şi voluntar.
În cazul când se comandă eliminarea, impulsurile eferente vor activa
musculatura pereţilor abdominali, pentru contractarea acestora, şi, concomitent,
vor acţiona şi la nivelul sfincterului extern, pentru relaxarea lui. Dacă ambianţa
nu permite, influxurile centrale vor realiza pe aceleaşi căi contracţia sfincterului
extern şi reţinerea urinei. Retenţia voluntară de urină este posibilă până la
persiuni de 70-80cm3 apă. Peste aceste valori se produce eliminarea urinei din
vezică prin prea plin, retenţia voluntară fiind imposibilă.
9
Page 9
Mecanismul neuro-reflex al micţiunii
S-a prezentat anterior că micţiunea se produce printr-un mecanism neuro-
reflex. Impulsurile iniţiate în însuşi peretele vezical, datorită distensiei sale, sunt
conduse prin fibrele senzitive (parasimpatice) la nivelul centrilor nervoşi lombo-
sacraţi, de unde, pe căile eferente, este transmisă comanda şa formaţiunea
efectoare, detrusorul vezical şi aparatul sfincterian. Calea eferentă este
reperzentată de fibre simpatico-parasimpatice.
Fibrele simpatice îşi au originea în corpii neuronilor situaţi în coarnele
laterale ale măduvei lombare. De la acest nivel emană fibrele preganglionare,
care ajung la nivelul ganglionilor simpatici paravertebrali L1-L4. De aici pleacă
fibrele post-ganglionare, realizând nervul presacrat, de unde vor lua naştere
nervii hipogastrici, care se distribuie atât corpului vezical, cât şi sfincterului
intern determinând relaxarea peretelui vezical. Fibrele parasimpatice îşi au
originea în măduva sacrată S1-S2, coborând pe calea nervilor pelvici spre vezică.
Sistemul nervos parasimpatic determină contracţia vezicii urinare şi relaxarea
sfincterului intern. Putem considera, deci , inervaţia simpatică ca un sistem al
reţinerii urinei şi umplerii vezicale, în timp ce inervaţia parasimpatică este
responsabilă de evacuarea rezervorului vezical în timpul micţiunii.
Dar, în afara acestei intervenţii, căile urinare prezintă şi o intervenţie
somatică, mai ales pentru uretra posterioară. Sfincterul extern este inervat de
fibrele nervului ruşinos intern, care are rolul de a creşte tonusul acestuia, aşa
încât face posibilă rezistenţa la presiunea intravezocală de până la 70 cm3apă.
Deci, aparatul musculos vezico-sfincterian, controlat de inervaţia
vegetativă, face din actul micţiunii un act reflex. Componenta neuro-reflexă
predomină la copil, care, pâna la vârsta de un an şi jumătate, nu-şi poate controla
micţiunea. După această perioadă se adaugă şi componenta voluntară, care face
din actul micţiunii un proces conştient.
10
Page 10
S-a observat că secţiunile de măduvă, apărute în mod accidental după
traumatisme, nu compromit actul micţiunii dacă sunt localizate deasupra
măduvei lombo-sacrate. Aceasta demonstrează că sediul comenzilor nervoase ale
acestui aparat vezico-sfincterian este asigurat prin centrii nervoşi în măduva
lombo-sacrată. Ansamblul acestor centrii alcătuiesşte centrul vezico-spinal
Budge.
Leziunile medulare joase, care distrug acest centru reflex, sunt urmate de
tulburări grave ale micţiunii, eliminarea de urină producându-se prin prea plin,
picătură cu picătură.
La om, după simpatectomie lombară, s-au observat micţiuni frecvente şi în
cantitate mică. Pe parcurs, aceste tulburări se compensează, aşa încât în lunile
următoare se ajunge la o golire vezicală la intervale de timp mai mari. În mod
normal, numărul micţiunilor este de 3-4 în timpul yzilei şi 1-2 în timpul nopţii.
În anumite circumstanţe pot să apară diferite tulburări în funcţie de eliminarea
urinei. Astfel oliguria reperzintă scăderea cantităţii de urină eliminată în 24 de
ore, în timp ce poliuria traduce creşterea cantităţii de urină eliminată în 24 de
ore.
Polakiuria reperzintă creşterea frecvenţei micţiunilor în 24 de ore. Prin disurie
înţelegem apariţia unor micţiuni frecvente şi dureroase.
Retenţia de urină reprezintă imposibilitatea eliminării de urină din vezică.
Cele mai frecvente cauze sunt: prostatitele cronice hipertrofiate, cancerul de
prostată. Anuria este rezultatul lipsei de formare a urinei. La copil pot apărea
anumite tulburări în procesul de eliminare a urinei, cunoscute sub numele de
enurezis, care se datoresc tulburării actului neuro-reflex sau de coordonare
centrală a actului de micţiune, manifestat prin micţiuni nocturne involuntare.
11
Page 11
CAPITOLUL II
CANCERUL DE VEZICĂ URINARĂ
2.1.DEFINIŢIECancerul de vezică reprezintă o proliferare rapidă a unor linii celulare
anormale ale vezicii urinare (vezica urinară este acea parte a tractului urinar care
stochează urina). Se pot dezvolta unul sau mai multe cancere concomitent în
diferite regiuni ale vezicii urinare. Mai mult de 80% dintre cancerele de vezică
sunt diagnosticate în stadiile incipiente.
2.2.ETIOLOGIEEtiologia cancerului de vezică nu este pe deplin cunoscută. Anomalii ale
materialului genetic (AND-ului) din celule epiteliului vezical pot fi implicate în
apariţia acestui tip de cancer. Totuşi, se observă o frecvenţă de 3 ori mai mare a
cancerului de vezica la fumatori faţă de nefumatori; studiile arată că fumatul
determină 50-60% dintre cazurile de cancer de vezică de la barbaţi si 25% dintre
cazurile de la femei.
Factorii de risc pentru cancerul de vezică sunt următorii:
- fumatul este principalul factor de risc;
- vârsta peste 40 de ani ;
- sexul masculin; barbaţii dezvoltă de 4 ori mai frcevent decât femeile ;
- rasa caucaziană dezvoltă de 2 ori mai frecvent cancer de vezică decât hispanicii
sau afro-americanii; asiaticii prezintă un risc scăzut de a face cancer de vezică ;
- expunerea profesională la chimicale: lucrătorii din industria chimică, textilă, a
petroluluilui, cauciucului, a vopselurilor, pielăriei, sau a lemnului ;
- schistosomiaza - boală determinată de infecţia cu parazitul Schistosoma
12
Page 12
haematobium ;
- utilizarea abuzivă a medicamentelor antialgice ;
- tratamentul cu ciclofosfamidă ;
- arsenic ;
- dieta bogată in nitraţi, carne şi grasimi ;
- cistitele cronice (infecţii ale vezici urinare), mai ales la pacienţi supuşi
cateterizării permanente ;
- antecedentele de cancer vezical sau transplant de rinichi ;
- antecedentele heredo-colaterale (în familie) de cancer vezical ;
- radioterapia sau chimioterapia pentru cancer uterin sau ovarian.
Aceşti factori de risc sunt mult mai frecvent întâlniţi în ţările în curs de
dezvoltare decât in SUA.
2.3.MECANISM FIZIOPATOLOGICCancerul vezical este caracterizat prin apariţia unor celule atipice, care se
multiplică necontrolabil la nivelul vezicii urinare; acesta este stadiul iniţial
limitat la nivelul vezicii. Celulele canceroase se înmulţesc şi invadează stratul
muscular. În lipsa tratamentului cancerul se extinde; acesta este stadiul invaziv în
care sunt prinşi ganglionii limfatici, organele pelvine (determinând alterări ale
funcţionalităţii rinichiulor şi colonului) precum şi alte organe ca ficatul sau
plamânii.
Neoplasmul de vezica este clasificat în stadii si grade. Stadiul este dat în
funcţie de dimensiunea tumorii şi de extensia ei la distanţă (metastazarea la
nivelul plămânilor, ficatului sau oaselor). Gradul este determinat de modificările
anatomo-patologice suferite de celulele canceroase comparativ cu cele normale.
Medicul oncolog stabileşte stadializarea tumorii în urma investigaţiilor
13
Page 13
paraclinice precum analize ale sângelui, teste urinare, biopsii şi radiografii
osoase. Stadializarea cancerului este un factor important pentru alegerea
tratamentului adecvat, având rol important în prognosticul bolii.
2.4.DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv este pus pe baza:
- examenului fizic care evidenţiază simptomele caracteristice şi include tuşeul
rectal sau vaginal
- sumarul de urină pentru a identifica prezenţa sângelui si a celulelor anormale -
investigaţii paraclinice: pielografia intavenoasă, ecografia, tomografia
computerizată şi cistoscopia care evidenţiază prezenţa unei mase în jurul vezicii;
cistoscopia reprezintă cea mai bună metodă de diagnostic al cancerului de
vezică.
2.5.SIMPTOMATOLOGIECele mai frecvente simptome sunt:
- hematuria (sânge sau cheaguri de sânge în urină) apare la 80-90% dintre
pacienţii cu cancer vezical; de obicei nu este dureroasă, fiind prezentă ca
manifestare de debut a bolii. Hematuria din tumorile vezicale este de obicei
terminală însă la fel de des este şi totală. Tumorile superficial, pediculate
sângerează abundant cu sânge roşu proaspăt, în timp ce tumorile infiltrative
sângerează inconstant cu sânge vechi, negricios, cu sfaceluri tumorale, cheaguri
vechi şi puroi.
- disuria (disconfort în timpul urinării) – este foarte rară, symptom izolat,
regulă fiind asociată cu hematuria şi polakiuria în formele avansate de tumoră
infiltrativă.
14
Page 14
- polakiuria (urinări în cantităţi mici şi repetate) – ca semn clinic, izolat, de
debut, este relativ foarte rară doar 5-10% din pacienţi. De regulă este asociată cu
hematuria. Apare în formele avansate de tumoră infiltrativă ce reduc capacitatea
vezicală şi doar excepţional de rar în tumori pediculate foarte voluminoase ce
dislocă mult din volumul vezical.
- infecţii ale tractului urinar frecvente.
Aceste simptome sunt nespecifice: apar şi în alte afecţiuni urinare.
Simptomele care indică stadii avansate ale cancerului sunt:
- durerea pelvină – apare numai în fazele tardive de evoluţie a tumorilor
infiltrative atunci când este invadat pericistul sau structurile extravezicale.
- edeme (umflarea picioarelor)
- aparitia unei mase tumorale pelvine in dreptul vezicii.
Alte simptome întâlnite în cancerul de vezică stadiul avansat sunt:
- pierderea în greutate
- dureri osoase, rectale, anale sau în regiunea pelvină
- anemie.
2.6.EXAMENE PARACLINICEPentru a pune diagnosticul de cancer de vezica în cazul simptomatologiei
urinare, specialistul trebuie să evalueze următoarele:
- examenele uzuale de laborator – hemoleucograma, examenul sumar de
urină şi probele funcţionale renale, pot evidenţia gradul de anemie a pacientului
şi prezenţa hematuriei sau pot aprecia funcţionalitatea renală, eventual
insuficienţă renală.
- Citologia urinară exfoliativă – decelează eventualele cellule maligne din
sedimentul urinar. În mod normal, un număr apreciabil de cellule uroteliale se
15
Page 15
exfoliază zilnic fiind eliminate prin urină. Ele se găsesc în sedimentul urinar.
Pentru decelarea celulelor maligne se recoltează urină dimineaţa şi se fixează
rapid cu alcool etilic după care se colorează cu albastru de metilen, sau după
tehnica Papanicolau.
- citoflowmetria sau citologia automatizată – are o fidelitate diagnostic de
peste 90%, îndepărtând elemental subiectiv din studiul morphologic.
- radiografia simplă – abdominal simplă sau pleuropulmonară oferă
posibilitatea evidenţierii metastazelor la distanţă.
- ecografia renovezicală – are o valoare diagnostică foarte ridicată. Metoda
este complet neinvazivă şi anodină putându-se repetă fără probleme. Se poate
efectua foarte rapid permiţând stabilirea unui diagnostic pozitiv chiar în
policlinică la prezentarea pacientului cu hematurie. De asemenea poate oferii
indicaţii preţioase
referitoare la numărul şi mărimea tumorilor, localizarea lor, gradul de infiltraţie
parietală şi răsunetul lor înalt. Chiar ganglionii pelvini pot fi vizualizaţi şi
măsuraţi atunci când există adenopatie tumorală.
- urografia intravenoasă – rămâne încă prisma relaţie cost/informaţii
diagnostic, cea mai important investigaţie diagnostică radiologică. Ea poate
evidenţia pe cistografie, lacune sau rigidizări, retracţii şi infiltraţii parietale.
- tomografia computerizată (CT)- trebuie executată pentru studierea bolii şi
pentru urmărirea evoluţiei în timp. Atunci când se injectează substanţă de
contrast, este posibilă aprecierea extensiei parietale a tumorii şi eventual
răsunetul înalt.
- rezonanţa magnetic nuclear(RMN) – este o explorare mai scumpă şi nu
adduce informaţii în plus faţă de examenul CT. este indicatî mai ales la pacienţii
cu insuficienţă renală la care nu se injectează substanţă de contrast.
16
Page 16
- explorarea cistoscopică – cistoscopia – este o explorare instrumental de
bază şi obligatory în diagnosticul tumorilor vezicale. Prin vizualizarea direct a
tumorii, cistoscopia permite diagnosticul de certitudine, imaginea mărită de
optica cistoscopului fiind mai bună decât cea a ochiului liber. Sunt appreciate
totodată mărimea, aspectul, localizarea şi baza de implantare a tumorii ca şi
aspectul mucoasei vezicale adiacente, orificiile ureterale şi colul vezical.
2.7.DIAGNOSTIC DIFERENŢIALProblemele de diagnostic diferenţial al tumorilor vezicale se ridică în etapa
clinic de investigare preendoscopică. În această fază principalele afecţiuni ce
trebuiesc avute în vedere sunt:
• adenomul şi adenocarcinomul de prostată
• litiaza vezicală şi corpii străini intravezicali
• ureterocelul
• cistocelul
• tuberculoza vezicală
• cistitele cronice hipertrofice, hemoragice sau ulcerative
• ulceraţiile de sondă
• tumorile de vecinătate invazive în vezică
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie efectuarea
examenului cistoscopic şi examenul histopatologic din piesele de biopsie sau
rezecţie a tumorii.
2.8.EVOLUŢIE. PROGNOSTIC.În momentul diagnosticului, 75% din pacienţi prezintă tumori vezicale
superficiale(45% - Ta şi 30%-Ti) restul de 25% având tumoare vezicală
infiltrativă în diverse stadia. Reprezentarea grading-ului la debutul clinic este de
17
Page 17
40% pacienţii cu G1, 25% cu G2, 35% cu G3, procente ce susţin existenţa unei
corelaţii evidente între agresivitatea celulara şi gradul extensiei parietale.
Supravieţuirea la 5 ani este de 80% pentru pacienţii cu tumori superficial
(Ta-1), 55% pentru cei cu T2, 40% pentru cei cu T3 şi 15% pentru cei cu T4. Se
apreciază că în lipsa unor tratamente complementare aproximativ 80% din
pacienţii cu tumori superficial correct operate vor avea recidivă în următorii 5
ani, rata recidivelor fiind semnificativă în special în primii 2 ani dupî operatie.
Aplicarea unor tratamente complementare modern pot scădea rata recidivelor
tumorilor superficial operate până la 25-30%.
Extensia tumorală se face local, limfatic şi hematogen.
Extensia locală se face în profunzime o data cu invazia muscularei,
tumorile fiind considerate infiltrative. În timp, pot fi invadate meatele uretrale,
colul vezical, prostate sau vaginul, pericistul, peritoneul şi pereţii pelvini(pelvis
îngheţat).
Extensia ganglionară se produce pe direcţia ganglion peri-şi retrovezicali,
hipogastrici, obturatori, iliaci externi şi ulterior lomboaortici.
Metastazarea hematogenă este mai frecventă în oase, plămâni şi ficat.
Dintre pacienţii cu metastaze doar 5% supravieţuiesc la 2 ani după diagnostic şi
doar 0,5% după 5 ani. Ca factori prognostici ai tumorilor vezicale enumerăm:
1. Extensia tumorală – este cel mai important factor prognostic. Cu cât
tumora este mai invazivă cu atât supravieţuirea este mai redusă.
2. Grading-ul tumoral - este al 2-lea factor prognostic ca importanţă
3. Afectarea ganglionară
4. Perzenţa metastazelor – pacienţii cu metastaze viscerale inextirpabile au
supravieţuire la 5 ani de 1%.
18
Page 18
5. Numărul tumorilor – cu cât acesta este mai mic, cu atât rata recidivelor şi
şansele de infiltraţie sunt mai mari
6. Localizarea tumorilor – cele trigonale sunt mai agressive
7. Aspectul macroscopic al tumorilor – cele pediculate, cu franjuri lungi sunt
mai blânde, pe când cele sessile fără franjuri cu zone de necroză sunt mai
aggressive.
8. Persistenţa expunerii la agentul carcinogen – de pildă continuarea
fumatului întunecă prognosticul
9. Rata recidivelor – cu cât acestea sunt mai dese cu atât perspective este mai
sumbră
10.Tipul histologic – carcinoamele vezicale sunt mai grave decât tumorile de
uroteliu
11.Stroma peritumorală – abundenţa acesteia şi infiltraţia limfocitară au un
prognostic mai bun
12. Persistenţa antigenelor de suprafaţă – antigenele de suprafaţă din sistemul
ABO au o tendinţă la dispariţie de pe membrane celulelor tumorale. Cu cât
fixarea acestor antigene este mai redusă, cu atât tumoarea este mai
agresivă
13.Cariotipul – tumorile cu număr mare de cromozomi au un prognostic
defavorabil în comparaţie cu cele cu cellule cu numar cromozomial
normal
14.Cantitatea de AND măsurabilă prin citoflowmetrie este crescută în
tumorile agressive
15. Starea aparatului urinar – este un element prognostic foarte important, un
procent considerabil din bolnavi cedând prin insuficienţă renală produsă
de progresia bolii
16.Terenul general - tarele organice associate întunecă prognosticul
19
Page 19
17.Vârsta – în general prognosticul este mai rău la tineri, acestia având de
regulă tumori mai aggressive.
2.9.TRATAMENT
Alegerea tratamentului adecvat şi prognosticul pe termen lung pentru
cancerul de vezică urinară depind de stadiul şi gradul neoplasmului. Specialiştii
au în vedere şi vârsta pacientului, starea generală de sănătate şi calitatea vieţii în
mometul instituirii terapiei.
Cancerul de vezică urinară este curabil dacă este depistat într-un stadiu
incipient atunci când este limitat la vezică. Mai mult de 80% din cazuri sunt
descoperite în stadiile iniţiale ale bolii. Rata de supravieţuire descreşte cu cât
stadiul în care se intervine terapeutic este mai avansat, cu cât celulele neoplazice
devin mai anormale şi neoplasmul se extinde către ganglionii limfatici şi organe.
Tratamentul este complex, niciodată o tumoră vezicală nu trebuie tratată
printr-o singură metodă ci printr-un complex de măsuri terapeutice ce vor fi
aplicate concomitant sau succesiv.
OPŢIUNILE TERAPEUTICE
• tratamentul chirurgical – reprezintă pivotal terapeutic şi constă într-o
multitudine de intervenţii chirurgicale ce trebuiesc corect indicate şi adaptate
diverselor situaţii patologice întâlnite. Indicaţia chirurgicală se face ţinând seama
de extensia tumorală, mărimea, numărul si localizarea tumorilor, grading-ul
tumoral, rata recidivelor, termenul, vârsta şi dorinţa pacienţilor.
• chimioterapia foloseşte anumite substanţe capabile să distrugă celulele
tumorale. Se xecută postoperator, preoperator sau paleativ la pacienţii cu
metastaze la distanţă. Cele mai eficiente citostatice sunt paclitaxelul,
20
Page 20
gemcitabina, cisplatinul si metotrexatul cu o rată de răspuns între 20-40% in
monochimioterapie. Folosirea schemelor terapeutice, folosirea anumitor
citostatice, cum ar fi gemzar/cisplatin sau taxol/cisplatin poate creşte rata
răspunsului p’nă la 70%.
• radioterapia – se excută prin telecobaltoterapie sau preferabil accelerator
linear de electroni. Radioterapia convenţională a fost abandonată pretutindeni.
Cele mai bune rezultate le dă asocierea chirurgie- radioterapie adjuvantă
(postoperatorie), cu administrarea unei doze totale de până la 70Gy în 30 de
şedinţe zilnice. Radioterapia neoadjuvantă (preoperatorie) ţn doze de 10-20 Gy
nu pare a adduce beneficii evidente în ta de supravieţuire, dimpotrivă,
complicaţiile apărute după cistectomie totală fiind evident mai numeroase în
această variantă.
• terapia biologică de stimularea sistemului imunitar în lupta cu celulele
canceroase. Această terapie este folosită, de obicei, pentru a preveni recurenţele
cancerului de vezică. Se efectuează cu Interleukină 2 (IL2) – Proleukin (f 20mil.
UI) administrată în perfuzie zilnică în doze de 10-40 mil UI/mp/yi, timp de 5 zile
consecutive cu repetare peste două săptămâni. Rezultatele în tratamentul
tumorilor vezicale sunt încă în faza de studio, fiind însă semnalate numeroase
remisiuni complete de lungă durată.
EFECTE SECUNDARE
Majoritatea modalităţilor terepeutice efectuate în tratamentul cancerului
vezical au diferite efecte secundare. Medicul poate oferi pacienţilor toate
informaţiile necesare în legatură cu efectele secundare posibile.
Dintre efectele secundare cele mai frecvente amintim:
- în cazul tratamentului chimioterapic: inapetenţa (lipsa poftei de mancare),
greaţa, varsături, diaree, durere, disconfort la nivelul cavităţii bucale, pierderea
21
Page 21
părului
- în cazul tratamentului radioterapic: fatigabilitate marcată, iritaţii, leziuni
tegumentare, modificări ale scaunului şi tulburări de micţiune
- efectele secundare apărute în cazul tratamentului chirurgical, depind în mare
măsură de tipul procedurii utilizate.
TRATAMENT INIŢIAL
Chirurgia poate fi folosită pentru tratarea majorităţii cancerelor de vezică
urinară:
- tumorile de dimensiuni mici superficiale (care rămân la suprafaţa vezicii) pot fi
cauterizate cu electrocauterul de voltaj scăzut în timpul cistoscopiei
- rezectia transuretrala (TUR) este indicată în tratamentul tumorilor mari
superficiale sau a celor care au penetrat în profunzime dar nu s-au extins la
distanţă
- cistectomia (rezecţia totală a vezicii urinare) se indică de obicei în stadile
avansate limitate la vezică. De asemenea, se practică în tumorile de grad înalt.
Nu este indicată intervenţia chirurgicală la pacienţii în vârstă cu boli cornice
asociate.
Chimioterapia foloseşte medicamente care distrug celulele canceroase. În
cazul cancerelor superficiale se poate realiza prin introducerea medicamentelor
printr-un cateter direct în vezica urinară (administrare intravezicală). Pentru
cancerele profunde sau extinse la nivelul ganglionilor limfatici sau în alte
organe, chimioterapia se poate administra oral sau intravenos. Efectele secundare
diferă de la un pacient la altul în funcţie de tratamentul utilizat, vârsta şi starea
generală de sănătate a pacientului. Studiile recente arată că administrarea
medicaţiei citostatice înaintea cistectomiei creşte eficienţa tratamentului.
Radioterapia cu raze-X sau alte radiaţii cu energie înalta poate distruge
22
Page 22
celulele tumorale este una din metodele standard de tratament al anumitor tipuri
de cancere vezicale. Este folosită şi ca metodă paliativă pentru ameliorarea
anumitor simptome şi păstrarea funcţiei renale. Tratamentul ambulator poate fi
de ajutor în tratamentul efectelor secundare ale radioterepiei.
Terapia biologica foloseşte medicamente ce stimulează sistemul imunitar.
Cel mai adesea este folosita in tratamentul cancerelor superficiale. Daca este
folosita dupa rezectia transuretrala poate preveni recurenta cancerului de vezica.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Chimioterapia se foloseşte în tratamentul cancerului vezical pentru a
controla creşterea tumorala şi a diminua simptomatologia. Citostaticele folosite
au proprietatea de a distruge celulele canceroase. Medicaţia chimioterapică poate
fi administrată oral sau intravenos sau intravezical (prin intermediul unui
cateter). Chimioterapia este considerată un tratament sistemic, deoarece aceasta
pătrunde în circulaţia sistemica şi ajunge la nivelul tumorii, unde distruge
celulele maligne.
Dintre chimioterapicele intravenoase se folosesc următoarele:
- doxorubicina, epirubicina şi valrubicina din grupul antraciclinelor ;
- MVAC - combinaţie de methotrexat, vinblastina, doxorubicina şi cisplatin.
Methotrexatul este un citostatic care opreşte sau încetineste înmultirea celulelor
neoplazice şi este folosit frecvent în asociere cu alte chimioterapice. Cisplatinul
este un metal greu care determină moarte celuara prin interferarea multiplicării
celulelor canceroase ;
- gemcitabina este un chimioterapic care interferă cu înmultirea celulelor şi
opreşte creşterea tumorală ;
- paclitaxel sau carboplatin .
Chimioterapia intravezicală foloseşte următoarele medicamente:
23
Page 23
- Mitomicina-C administrată intravezical previne recăderile ;
- BCG - bacilul Calmette-Guerin stimulează raspunsul imun sau inflamator la
nivelul peretelui vezicii urinare şi face parte din terapia biologică.
Chimioterapicele se folosesc singure sau în combinaţie şi pot fi
administrate direct în vezica prin intermediul unui cateter intravezical.
Chimioterapia adjuvantă se poate folosi dupa intervenţia chirurgicală (rezecţie
transuretrală). De asemenea chimioterapia este o opţiune de tratament atunci
cand nu se poate interveni chirurgical.
Majoritatea chimioterapicelor folosite în tratamentul cancerului vezical
au diferite efecte secundare. Medicul poate oferi pacienţilor toate informaţiile
necesare în legatură cu efectele secundare posibile. De obicei, stilul de viaţă
sănătos ca dieta echilibrată, odihna suficientă şi exerciţiile fizice pot ajuta la
ţinerea sub control a simptomelor.
În tratamentul neoadjuvant se administrează interferon sau alt chimioterapic
înainte de efectuare intervenţiei chirurgicale.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Opţiuni de terapie chirurgicală
Există doua mari tipuri de intervenţii chirurgicale în tratamentul cancerului
vezical:
- rezecţie transuretrală (TUR) este o procedură chirurgicală care poate fi folosită
atât pentru diagnostic cât şi pentru tratamentul cancerului vezical
- cistectomie - rezecţie vezicală radicală sau parţială este utilizată pentru
tratamentul tumorilor extinse la nivelul peretelui vezical (stadiul II si III) fie
tumora primară fie recăderile dupa tratamentul iniţial. Prin cistectomia totală este
îndepartată toată vezica urinară împreună cu organele pelvine din jur. După
24
Page 24
cistectomie se realizează o cistoplastie folosind fie o regiune mica de intestine
subţire legată de uretere prin care se deschid la piele (urostomie) într-un sac de
plastic ataşat de piele. Acest săculeţ se goleşte de 3-4 ori pe zi, iar pe timpul
nopţii se foloseşte un sac de dimensiuni mai mari. O altă modalitate de eliminare
a urinii este prin realizarea unui rezervor vezical (cistoplastie de substitutie) legat
de uretră (dacă aceasta nu a fost îndepartată) care permite trecerea urinii din
uretere în uretra. Unii pacienţi necesită cateterizare pentru a elimina urina. Daca
uretra a fost îndepartata în timpul cistectomiei, rezervorul va fi legat de uretere şi
deschis la pielea abdomenului. Cistoplastia de substituţie a eliminat
inconvenientul purtării sacului de plastic la nivelul pielii.
Efectele secundare ale tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:
constipaţie sau diaree. De asemenea este afectată desfăşurarea unei vieţi sexuale
normale. Dupa intervenţie chirurgicală extinsă pot apare aderenţe care determină
ocluzie intestinală.
ALTE TIPURI DE TRATAMENT
Radioterapia este tratamentul standard pentru diferitele stadii ale
cancerului vezical, uneori însa, este folosită în combinaţie cu tratamentul
chirurgical. Radioterapia foloseşte raze X de intensitate mare, în scopul
distrugerii celulelor maligne sau în scopul micşorari tumorii iniţiale.
Radioterapia poate fi folosită în scopul ameliolării simptomelor legate de tumora
în evoluţie (terapie paliativa).
Terapia fotodinamica consta in administrarea unei substante fotosensibile care
este reţinută selectiv la nivel tumoral şi care în urma expunerii la radiaţii optice
cu lungimea de unda corespunzatoare, conduce la distrugerea ţesutului; este înca
în fază experimetală. Sursa de iradiere utilizată pentru excitarea
fotosensibilizatorului (Fotofrin II) în aceste cazuri este laserul cu emisie în
25
Page 25
continuu. Este o modalitate terapeutica folosită cu succes în tratamentul
cancerelor vezicale recurente.
TERAPIA COMPLEMENTARĂ
Tratamentul conventional al cancerului vezical poate asocia un tratament
complementar care include:
- acupunctura
- fitoterapia (utilizarea plantelor)
- biofeedback-ul
- meditaţia
- yoga
Terapia complementară nu se foloseşte niciodată ca tratament substitutiv
al terapiei standard folosită în cancerul vezical. Înainte de iniţierea unui astfel de
tratament este indicat sa se discute cu medicul despre posibilele efecte
secundare, precum şi despre beneficiile unor astfel de metode.
Unii pacienţi cu cancer de vezică işi exprimă dorinţa de a fi introduşi în
trialuri clinice, mai ales cei care refuză să fie supuşi tratamentului convenţional.
Combinaţia între tratamentul convenţional şi modalităţile de terapie
convenţionale - medicină integrativă - urmăreşte obţinerea unor rezultate
terapeutice mai bune.
TRATAMENT DE ÎNTREŢINERE
După tratamentul iniţial este importantă introducerea pacientului într-un
program de controale medicale periodice efectuate de catre urolog sau oncolog.
Statusul emoţional pe parcursul tratamentului diferă de la un pacient la altul în
funcţie de tratamentul efectuat, prognostic, şi nu în ultimul rând, de calitatea
26
Page 26
vieţii.
Protocolul de urmărire obligatoriu presupune:
- efectuarea unei cistoscopii şi a unui examen de urină la fiecare 3 luni în primii
2 ani de la tratamentul iniţial, la 6 luni în al treilea şi al patrulea an; după al
patrulea an - anual
- pacienţii cu tumori de grad înalt în orice stadiu vor face o pielografie
intravenoasa (UIV) anual.
Dupa cistectomie (rezecţia totală a vezicii) protocolul de urmărire include:
- examen de urină la fiecare 3 luni în primii 2 ani
- echografie, pielografie intravenoasă sau tomografie computerizată (CT) pentru
depistarea recăderilor.
TRATAMENTUL ÎN CAZUL AGRAVĂRII BOLII
Cancerul de vezică poate reapare dupa tratamentul chirugical conservator
(recădere) sau poate metastaza la distanţă. Cancerul recurent se tratează prin
chirurgie sau chimioterapie pentru opri creşterea tumorii sau a usura
simptomatologia. Pacienţii cu recăderi pot fi propuşi pentru introducerea în
trialuri clinice.
ASISTENŢA STĂRILOR TERMINALE
Unii pacienţi în stadiile avansate ale bolii aleg să întrerupă tratamentul ce
vizează prelungirea vietii datorită lipsei de timp, a cheltuielilor mari şi al
efectelor secundare care pot fi mai importante decât beneficiile tratamentului.
Decizia de a întrerupe tratamentul anticanceros este extrem de dificilă şi implică
mai multi factori emoţionali şi sociali.
27
Page 27
SUPORT PSIHOLOGIC
Mulți pacienţi cu cancer vezical prezintă şi probleme de ordin emoţional
în legatură cu boala în sine, precum şi cu tratamentul acesteia. Confirmarea
diagnosticului de cancer vezical, precum şi implicaţiile tratamentului acestuia au
un impact negativ asupra psihicului pacientei. Sunt utile mai multe metode de
diminuare a stresului legat de boala şi tratamentul acesteia şi anume,
împartasirea problemei persoanelor apropiate, aplicarea unor tehnici de relaxare,
meditaţie şi nu în ultimul rând terapia de grup (persoanele cu aceeaşi afecţiune
işi comunică mai uşor problemele şi acceptă mai uşor boala). Pentru depăşirea
problemelor emoţionale legate de imaginea corporală modificată în urma
instituirii tratamentului este important ca pacienta să comunice deschis cu
partenerul (prietenul, soţul) în legatură cu schimbarile de ordin organic sau
sexual apărute odata cu boala şi să apeleze la ajutorul unui consilier pentru
suport.
După punerea diagnosticul de cancer de vezică pacienţii pot experimenta
o gamă largă de emoţii ca reacţie la aflarea diagnosticului. Majoritatea trec
printr-o fază de negare, furie şi durere la aflarea diagnosticului. Este necesar un
control al emoţiilor negative; unii pacienţi simt nevoia să petreacă mai mult timp
cu familia, alţii au însa nevoie de singuratate pentru a face faţă emoţiilor
negative legate de aflarea diagnosticului de cancer. Dacă aceste emoţii alterează
capacitatea de decizie asupra alegerii terapiei şi a continuarii vieţii este necesar
un consult la specialist (în oncopsihiatrie) capabil să consilieze şi să ofere suport
emoţional adecvat. Unii pacienţi cu cancer vezical, renunţă la tratament datorită
lipsei de timp, cheltuielilor şi al efectelor secundare a tratamentului, care în acest
caz prezintă un beneficiu mai mic. Decizia de a întrerupe tratamentul
anticanceros este extrem de dificilă şi implică mai mulţi factori emoţionali şi
sociali.
28