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APLICACIONES DE
TELECOMUNICACIONES EN SALUD
EN LA SUBREGION ANDINA
TELEMEDICINA
CONSULTORES:
ALBERTO KOPEC POLISZUK, M.D.
ANTONIO JOSE SALAZAR GMEZ, PH.D
OPS/OMS
Serie: Documentos Institucionales-versin actualizada 2006
Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue
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A qu le llaman distancia,
eso me habrn de explicar;
slo estn lejos las cosas
que no sabemos mirar.
Cancin Popular Andina
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APLICACIONES DE
TELECOMUNICACIONES EN SALUD
EN LA SUBREGION ANDINA
TELEMEDICINAVersin actualizada 2006
ORAS-CONHU
ORGANISMO ANDINO DE SALUD
CONVENIO HIPLITO UNANUE
CONSULTORES:
ALBERTO KOPEC POLISZUK, M.D.
Asociacin Colombiana de Telemedicina
ANTONIO JOSE SALAZAR GMEZ, PH.D.
Universidad de los Andes - Colombia
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Catalogacin realizada por el ORAS-CONHU
Hecho el Depsito Legal No. 2006-2233
ORAS-CONHU, 2006
2da. Edicin
Comit Editorial:
Mauricio Alberto Bustamante Garca
Germn Rodrguez Rodrguez
Consultores:
Alberto Kopec Poliszuk, M.D.
Antonio Jos Salazar Gmez, PH.D.
Colaboracin y Revisin:
Andrs Martnez, EHAS-@LIS
Coordinacin de Publicaciones:
Silvia Benavides Chvez
Diseo, diagramacin y edicin:
Servicios 2000 Ltda.
Libro formato: 21 x 28 cmts.
Nmero de pginas: 260
Tiraje: 100 ejemplares
Impreso en:
Kroma Industria Grfica Ltda.
Carrera 20, 77-11
Bogot-Colombia
Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue
Av. Paseo de la Repblica 3832, 3er. Piso, Lima 27
Lima-Per
Telfonos: (51 1) 221 0074 (51 1) 440 9285
http://www.conhu.org.pe
____________________
Esta segunda edicin ha sido realizada por el Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue.
El estudio no compromete la opinin institucional del Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue.
El contenido de este documento puede ser reseado, resumido o traducido, total o parcialmente, sin autorizacin previa, con
la condicin de citar especficamente la fuente y no ser usado con fines comerciales.
Aplicaciones de telecomunicaciones en salud en la Subregin Andina: Telemedicina, Alberto Kopec Poliszuk; Antonio Jos
Salazar Gmez -- Lima: Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue, Mar. 2006.
260 p., 2da. Ed.
(Serie Documentos Institucionales)
TELEMEDICINA, til / PRESTACIN DE ATENCIN DE SALUD / SALUD PUBLICA / REAS DE POBREZA / POLTICA DE
SALUD / COMUNICACIN / REGIN ANDINA
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RECONOCIMIENTOS
El Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue expresa su reconocimiento a los consultores
Alberto Kopec Poliszuk y Antonio Jos Salazar Gmez, quines participaron en la actualizacin de esta
publicacin.
As mismo a la Organizacin Panamericana de Salud, OPS/OMS, por su apoyo decisivo en la elaboracin y
publicacin de este Estudio. De igual manera, queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento a la
Oficina de Enlace del Parlamento Andino, por las facilidades que prestaron para el desarrollo de este estudio
base de la primera edicin y a los puntos focales de cada Ministerio de Salud, quines colaboraron
activamente en consolidar este esfuerzo.
Finalmente, un reconocimiento a la Universidad de los Andes (Colombia) por el tiempo y los recursos
otorgados al profesor Salazar, docente e investigador de dicha institucin, para llevar a buen trmino la
actualizacin de este documento.
Dr. Mauricio Bustamante
Secretario Ejecutivo
Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
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PRESENTACIN
Desde la aparicin de la primera edicin de este libro, en el ao 2002, al da de hoy la telemedicina ha
presentado una evolucin interesante en nuestros pases. Es as como empiezan a verse avances en el tema
legal, en la integracin de diversos proyectos entre pases, en la aplicacin y desarrollo de nuevas
tecnologas para telemedicina, en la utilizacin de las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones
(TIC) como base fundamental para el ejercicio de la telemedicina, entre otros. Por tal motivo ha sido
importante realizar una actualizacin de la primera edicin.
Es as, que en esta segunda edicin se han incorporado temas como la evolucin del marco legal para el
ejercicio de la telemedicina en Colombia que concluy con la expedicin de la Resolucin 2182, del ao 2004,
sobre el ejercicio de la telemedicina, la cual constituye una gran novedad no solo en los pases andinos, sin
an ms all. Se actualizaron algunas de las experiencias representativas en los pases objeto del estudio y
se incluyeron unas nuevas, como la de la Red de Telemedicina para la Salud Rural Materno Infantil del
programa EHAS que es la mejor muestra de lo que debe ser un proyecto integrador a nivel Iberoamericano.
La informacin referente a DICOM en la edicin anterior se complement y se incluy en un captulo aparte
dada la importancia que tiene este estndar en el desarrollo de aplicaciones de sistemas de informacin en
salud. Finalmente se actualizaron y analizaron los indicadores de salud con los datos de la OPS al 2006.
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TABLA DE MATERIAS
1. INTRODUCCIN ........................................................................ 1
2. GENERALIDADES DE LA TELEMEDICINA .................................. 5
3. TECNOLOGAS EXISTENTES EN TELEMEDICINA ..................... 33
4. EL ESTNDAR DICOM .................................................................. 66
5. TECNOLOGAS DE COMUNICACIONES ..................................... 97
6. EXPERIENCIAS REPRESENTATIVAS ......................................... 115
7. SECTOR SALUD EN LA SUBREGIN ANDINA ........................... 162
8. ASPECTOS LEGALES DE LA TELEMEDICINA ........................... 197
9. EVALUACIN DE LA TELEMEDICINA ........................................ 213
10. COSTOS DE FUNCIONAMIENTO ................................................ 233
11. POSIBLES FUENTES DE FINANCIACIN ................................... 245
12. CONCLUSIONES .......................................................................... 255
13. RECOMENDACIONES .................................................................. 263
14. BIBLIOGRAFA ............................................................................ 269
A. SIGLAS Y GLOSARIO ................................................................. 275
B. ASOCIACIONES Y REVISTAS .................................................... 279
C. RESOLUCION 2182-COLOMBIA ................................................ 281
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN............................................................................ 1
1.1. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO............................................................................... 1
1.2. OBJETIVOS Y RESULTAD OS DEL ESTUDIO ........................................................ 3
1.2.1. GENERAL ..................................................................................................................... 3
1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ......................................................................................... 3
1.3. ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO.......................................................................... 3
1.4. CAMBIOS EN LA PRESENTE EDICION .................................................................. 4
2. GENERALIDADES DE LA TELEMEDICINA................................. 5
2.1. RESUMEN .................................................................................................................. 5
2.2. DEFINICIONES .......................................................................................................... 6
2.2.1. DEFINICIONES INSTITUCIONALES DE TELEMEDICINA........................................... 8
2.2.1.1 Telemedicina Ministerio de Salud Francs .......................................................... 8
2.2.1.2 Telemtica de Salud OMS ................................................................................... 9
2.2.1.3 Telemedicina - OMS ................................................................................................ 9
2.2.1.4 Definicin propuesta al ORAS ................................................................................ 9
2.2.2. OTRAS DEFINICIONES TILES ................................................................................. 10
2.2.2.1 Medicina Informtica.............................................................................................. 10
2.2.2.2 Redes de Atencin Ministerio de Salud Francs ................................................ 10
2.2.2.3 Servicio de Referencia y Contrarreferencia .......................................................... 10
2.3. HISTORIA ................................................................................................................. 10
2.3.3. DCADA DE LOS 50: APARECE LA TELEVISIN ..................................................... 11
2.3.4. DCADA DE LOS 60: CONSOLIDACIN DE LA TELEVISIN.................................. ..12
2.3.5. DCADA DE LOS 70: LOS SATLITES ...................................................................... 13
2.3.6. DCADA DE LOS 80: LAS AUTOPISTAS DE LA IN FORMACIN ............................. 14
2.3.7. DCADA DE LOS 90: ESTABILIDAD Y PROLIFERACIN......................................... 14
2.4. CLASIFICACIN O CATEGORIZACIN DE LOS SERVICIOS DE
TELEMEDICINA....................................................................................................... 16
2.4.8. CLASIFICACIN EN EL TIEMPO................................................................................ 16
2.4.8.1 Tiempo Diferido...................................................................................................... 17
2.4.8.2 Tiempo Real........................................................................................................... 17
2.4.9. CLASIFICACIN POR TIPO DE SERVICIO................................................................ 18
2.4.9.1 Teleconsulta ........................................................................................................... 18
2.4.9.2 Telediagnstico ...................................................................................................... 18
2.4.9.3 Telecuidado Teleatencin ................................................................................... 18
2.4.9.4 Telemetra Telemedida ....................................................................................... 18
2.4.9.5 Teleeducacin ........................................................................................................ 18
2.4.9.6 Teleadministracin ................................................................................................ 19
2.4.9.7 Teleterapia ............................................................................................................. 19
2.4.9.8 Telefarmacia .......................................................................................................... 19
2.4.9.9 Teleciruga ............................................................................................................. 19
2.4.10. CLASIFICACIN POR ESPECIALIDAD MDICA ....................................................... 19
2.4.10.1 Telerradiologa ....................................................................................................... 19
2.4.10.2 Telepatologa ......................................................................................................... 20
2.4.10.3 Telecardiologa ...................................................................................................... 20
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2.4.10.3 Telecardiologa ...................................................................................................... 20
2.4.10.4 TeleORL Teleendoscopia ................................................................................... 20
2.4.10.5 Teledermatologa ................................................................................................... 20
2.4.10.6 Teleoftalmologa .................................................................................................... 20
2.5. EJEMPLOS DE ESCENARIOS DE TELEMEDICINA ...................................................... 21
2.5.11. ESCENARIOS SIMPLES ............................................................................................. 21
2.5.12. ESCENARIO INTEGRAL ............................................................................................. 23
2.5.12.1 Sistema de Informacin Hospitalaria - HIS ............................................................ 24
2.5.12.2 Equipos de Adquisicin y Digitalizacin ................................................................ .24
2.5.12.3 Servidores de Gestin y Almacenamiento ............................................................. 25
2.5.12.4 Sistema de Lectura ................................................................................................ 25
2.6. BENEFICIOS ................................................................................................................ 25
2.6.13. PACIENTE ................................................................................................................... 25
2.6.14. MDICO TRATANTE O RE MITENTE.......................................................................... 26
2.6.15. MDICO ESPECIALISTA............................................................................................. 26
2.6.16. INSTITUCIN .............................................................................................................. 27
2.6.17. COMUNIDAD ............................................................................................................... 27
2.7. TOPOLOGAS POSIBLES............................................................................................. 28
2.7.18. A - CENTRALIZADA..................................................................................................... 29
2.7.19. B - JERARQUIZADA SIN ACTUALIZACIN................................................................ 30
2.7.20. C REFERENCIA JERARQUIZADA - TRANSMISIN CENTRALIZADA
CON ACTUALIZACIN................................................................................................ 30
2.7.21. D - REFERENCIA JERARQUIZADA - TRANSMISIN JERARQUIZADA
CON ACTUALIZACIN................................................................................................ 31
3. TECNOLOGAS EXISTENTES EN TELEMEDICINA .......................................... 33
3.1. RESUMEN .................................................................................................................... 33
3.2. INTRODUCCIN........................................................................................................... 34
3.3. TIPOS DE INFORMACIN MDICA .............................................................................. 34
3.3.1. IMGENES DIGITALES............................................................................................... 36
3.3.2. SEALES DIGITALES ................................................................................................ .39
3.3.3. INTRODUCCIN A LA GE NERACIN DE IMGENES MDICAS............................. 40
3.3.3.1 Imgenes Anatmicas ........................................................................................... 41
3.3.3.2 Imgenes Fisiolgicas ........................................................................................... 42
3.3.3.3 Imgenes Anatomo-fisiolgicas ............................................................................. 43
3.4. EQUIPOS DE DIGITALIZACIN DE INFORMACIN MDICA ....................................... 44
3.4.4. SEALES Y FORMAS DE ONDA................................................................................ 44
3.4.4.1 ECG Digital ............................................................................................................ 44
3.4.4.2 Estetoscopio Digital ............................................................................................... 45
3.4.4.3 Telemetra .............................................................................................................. 46
3.4.5. IMGENES .................................................................................................................. 46
3.4.5.1 Cmaras fotogrficas digitales............................................................................... 46
3.4.5.2 Cmaras de Video ................................................................................................ .47
3.4.5.3 Cmaras mviles de propsito general.................................................................. 47
3.4.5.4 Teleobjetivos de diagnstico .................................................................................. 48
3.4.5.5 Digitalizadores de placas ....................................................................................... 49
3.4.5.5.1 LSER................................................................................................................ 50
3.4.5.5.2 Fluorescente / CCD ............................................................................................ 51
3.4.5.5.3 Fluorescente / HD-CCD...................................................................................... 51
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3.4.5.5.4 LED RED / CCD ................................................................................................ .51
3.4.5.5.5 Microscopios robotizados ................................................................................... 52
3.4.5.5.6 Frame grabbers .................................................................................................. 53
3.4.6. ESTACIONES PORTTILES....................................................................................... 54
3.4.7. VIDEOCONFERENCIA ................................................................................................ 54
3.5. SOFTWARE PARA TELEME DICINA ............................................................................. 55
3.5.8. NIVELES DE APLICACIN DE SOFTWARE .............................................................. 57
3.5.9. CARACTERSTICAS POSIBLES DEL SOFTWARE .................................................... 58
3.5.9.1 Multimodalidad....................................................................................................... 58
3.5.9.2 Adquisicin de imgenes ....................................................................................... 58
3.5.9.3 Funciones generales del software ......................................................................... 59
3.5.9.4 Modos de operacin .............................................................................................. 59
3.5.9.5 Visualizacin de imgenes..................................................................................... 59
3.5.9.6 Anotaciones e Informacin de la Imagen............................................................... 59
3.5.9.7 Herramientas de Tratamiento y Anlisis ................................................................ 60
3.5.9.8 Monitor ................................................................................................................... 60
3.5.9.9 Edicin del diagnstico .......................................................................................... 60
3.5.9.10 Impresin y Envo de Diagnsticos........................................................................ 60
3.5.10. SEGURIDAD................................................................................................................ 60
3.5.11. ALMACENAMIENTO.................................................................................................... 61
3.6. TECNOLOGAS POR TIPO DE APLICACIN ................................................................ 62
3.6.12. EVALUACIN INICIAL DEL ESTADO DE URGENCIA Y
TRANSFERENCIA (TRIAGE) ...................................................................................... 62
3.6.13. TRATAMIENTO MDI CO Y POST-QUIRRGICO...................................................... 62
3.6.14. CONSULTA PRIMARIA A PACIENTES REMOTOS .................................................... 62
3.6.15. CONSULTA DE RUTINA O DE SEGUNDA OPININ ................................................. 63
3.6.16. TRANSMISIN DE IMGENES DIAGNSTICAS....................................................... 63
3.6.17. CONTROL DE DIAGNSTICOS AMPLIADOS............................................................ 63
3.6.18. MANEJO DE ENFERMEDADES CRNICAS.............................................................. 63
3.6.19. TRANSMISIN DE DATOS MDICOS........................................................................ 63
3.6.20. SALUD PBLICA, MEDICINA PREVENTIVA Y EDUCACIN AL
PACIENTE ................................................................................................................... 63
3.6.21. EDUCACIN Y ACTUALIZACIN DE PROFESIONALES DE LA SALUD.................. 63
4. EL ESTNDAR DICOM ........................................................................... 66
4.1. RESUMEN .................................................................................................................... 66
4.2. INTRODUCCION........................................................................................................... 67
4.3. MBITO DEL ESTNDAR DICOM ................................................................................ 69
4.4. REVISIN GENERAL DEL ESTNDAR ........................................................................ 72
4.4.1. ESTRUCTURA............................................................................................................. 72
4.4.2. MODELO DE INFORMACIN Y SERVICIOS.............................................................. 76
4.4.3. ARQUITECTURA DEL PROTOCOLO DE COMUNICACION ...................................... 78
4.4.4. DECLARACIN DE CONFORMIDAD.......................................................................... 80
4.4.5. DEFINICIONES DE OBJETOS DE INFORMACIN .................................................... 81
4.4.6. ESPECIFICACIN DE CLASE DE SERVICIO ............................................................ 83
4.4.7. ESTRUCTURAS DE DATOS Y CODIFICACIN......................................................... 84
4.4.7.1 Sintaxis de Transferencia....................................................................................... 87
4.4.7.2 Identificadores nicos............................................................................................ 88
4.4.8. DICCIONARIO DE DATOS .......................................................................................... 88
-
4.4.10. COMUNICACIN EN RED PARA INTERCAMBIO DE MENSAJES............................ 95
5. TECNOLOGAS DE COMUNICACIONES ...................................................... 97
5.1. RESUMEN .................................................................................................................. 97
5.2. INTRODUCCIN ......................................................................................................... 99
5.3. SERVICIOS CABLEADOS .......................................................................................... 99
5.3.1. RTPC ........................................................................................................................... 99
5.3.2. RDSI ............................................................................................................................ 99
5.3.2.1 RDSI BRI ..............................................................................................................100
5.3.2.2 RDSI PRI ..............................................................................................................100
5.3.3. E1 - T1 .........................................................................................................................100
5.3.4. XDSL ........................................................................................................................... 101
5.3.5. ATM .............................................................................................................................102
5.4. SERVICIOS HERCIANOS ..........................................................................................102
5.4.6. COMUNICACIONES SATELITALES ..........................................................................104
5.4.6.1 GEO .....................................................................................................................105
5.4.6.1.1 INMARSAT .......................................................................................................105
5.4.6.1.2 VSAT ................................................................................................................107
5.4.6.2 MEO .....................................................................................................................108
5.4.6.3 LEO ......................................................................................................................108
5.4.7. COMUNICACIONES TERRENAS POR RADIO .........................................................109
5.4.7.1 Wi-Fi .................................................................................................................... 110
5.4.8. COMUNICACIONES POR TELEFONA CELULAR ................................................... 110
5.4.8.1 TACS ETACS .................................................................................................... 111
5.4.8.2 GSM ...................................................................................................................... 112
5.4.8.3 GPRS .................................................................................................................... 113
5.4.8.4 UMTS .................................................................................................................... 113
6. EXPERIENCIAS REPRESENTATIVAS ......................................................... 115
6.1. RESUMEN .................................................................................................................. 115
6.2. EN EL MUNDO ........................................................................................................... 118
6.2.1. BDT / UIT .................................................................................................................... 118
6.2.2. FRANCIA .....................................................................................................................120
6.2.3. JAPN ........................................................................................................................122
6.2.4. AUSTRALIA ................................................................................................................123
6.2.5. ESTADOS UNIDOS DE AMRICA .............................................................................124
6.2.6. CANAD ......................................................................................................................125
6.2.7. NORUEGA ..................................................................................................................126
6.2.8. SUECIA .......................................................................................................................127
6.2.9. ESPAA ......................................................................................................................127
6.2.9.1 Proyecto SATLITE ..............................................................................................128
6.2.9.2 Proyecto de Teleatencin de la Cruz Roja 128
6.2.9.3 Programa EHAS .............................................................................................................................................................
128
6.3. EXPERIENCIAS EN LOS PASES OBJETO DEL ESTUDIO .........................................130
6.3.10. BOLIVIA ......................................................................................................................130
6.3.11. CHILE ..........................................................................................................................132
6.3.11.1 Universidad Catlica de Chile ...............................................................................132
6.3.11.2 GTD TELEMEDIC ..............................................................................................135
-
6.3.11.3 MINGA ................................................................................................................. 135
6.3.12. COLOMBIA ................................................................................................................ 136
6.3.12.1 VTG - Red Privada de Telerradiologa................................................................. 136
6.3.12.2 ITEC TELECOM UNC....................................................................................... 137
6.3.12.3 Universidad del Cauca......................................................................................... 139
6.3.12.3.1 Red de Acceso Universal para Telemedicina y Teleeducacin ........................ 139
6.3.12.3.2 Sub-programa EHAS-Colombia........................................................................ 141
6.3.12.3.3 Red Telemtica para Prestacin de Servicios de Telesalud y
Telemedicina .................................................................................................... 142
6.3.12.4 SaludCoop ........................................................................................................... 143
6.3.13. ECUADOR ................................................................................................................. 143
6.3.14. PER ......................................................................................................................... 144
6.3.14.1 EHAS Per - Provincia Alto Amazonas................................................................ 144
6.3.15. VENEZUELA.............................................................................................................. 147
6.3.15.1 Red de Teleinformtica del Estado Mrida RETIEM......................................... 147
6.3.15.2 Universidad de Carabobo .................................................................................... 150
6.3.16. PROYECTO IBEROAMERICANO DE TELEMEDICINA RURAL PARA LA
SALUD MATERNO - INFANTIL TRMI........................................................................ 151
6.3.16.1 Objetivos.............................................................................................................. 151
6.3.16.2 Resultados esperados ........................................................................................ 151
6.3.16.3 Integrantes .......................................................................................................... 152
6.3.16.4 Tecnologa Utilizada ........................................................................................... 152
6.4. PROGRAMAS INTERNACIONALES .......................................................................... 155
6.4.17. COMISIN EUROPEA............................................................................................... 155
6.4.18. ETHO-OBSERVATORIO EUROPEO DE TELEMTICA DE SALUD......................... 156
6.4.19. INSTITUTO EUROPEO DE TELEMEDICINA............................................................ 157
6.4.20. G-8.............................................................................................................................. 157
6.4.20.1 Recomendaciones del G-8 GHAP SP4................................................................ 157
6.4.21. SOCIEDAD REAL DE MEDICINA.............................................................................. 159
6.4.22. INMARSAT INTELSAT............................................................................................ 159
6.4.23. HERMES.................................................................................................................... 160
7. SECTOR SALUD EN LA SUBREGIN ANDINA ............................................. 162
7.1. INDICADORES BSICOS OPS A 2005 ...................................................................... 162
7.2. BOLIVIA ................................................................................................................... 167
7.2.1. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 167
7.2.2. MODELO ORGANIZACIONAL E INSTITUCIONES................................................... 168
7.2.3. PATOLOGAS MS FRECU ENTES .......................................................................... 170
7.3. CHILE....................................................................................................................... 171
7.3.4. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 171
7.3.5. MODELO ORGANIZACIONAL E INSTITUCIONES .................................................. 171
7.3.6. PATOLOGAS MS FRECU ENTES ......................................................................... 173
7.4. COLOMBIA .............................................................................................................. 175
7.4.7. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 175
7.4.8. MODELO ORGANIZACIONAL E INSTITUCIONES................................................... 176
7.4.9. PATOLOGAS MAS FRECU ENTES .......................................................................... 179
7.5. ECUADOR................................................................................................................. 181
7.5.10. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 181
7.5.11. MODELO ORGANIZACIONAL E INSTITUCIONES................................................... 181
-
7.6. PER ........................................................................................................................ 185
7.6.13. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 185
7.6.14. MODELO ORGANIZACIONAL E INSTITUCIONES ................................................... 186
7.7. VENEZUELA ............................................................................................................. 189
7.7.15. ANTECEDENTES ...................................................................................................... 189
7.7.16. MODELO ORGANIZACIONAL E INSTITUCIONES .................................................. 191
7.7.17. PATOLOGAS MS FRECU ENTES .......................................................................... 192
8. ASPECTOS LEGALES DE LA TELEMEDICINA .............................................. 197
8.1. RESUMEN ................................................................................................................ 197
8.2. INTRODUCCIN ....................................................................................................... 199
8.3. SOLUCIONES PROPUESTAS Y ADOPTADAS EN ALG UNOS PASES ....................... 200
8.4. POSIBLES ESCENARIOS LEGALES ......................................................................... 202
8.5. RECOMENDACIONES LEGALES PARA LA SUBREGI N ANDINA ............................ 206
8.6. EL CASO COLOMBIA: RESOLUCIN 2182 ............................................................... 207
8.6.1. CAPTURA DE INFORMACIN .................................................................................. 208
8.6.2. ALMACENAMIENTO .................................................................................................. 209
8.6.3. TRANSFERENCIA DE INFORMACIN .................................................................... 209
8.6.4. DESPLIEGUE Y VISUALIZACIN ............................................................................ 210
8.6.5. CONFIDENCIALIDAD, SEGURIDAD Y AUTENTICACIN ...................................... 210
8.6.6. SISTEMAS DE INFORMACIN ................................................................................ 210
9. EVALUACIN DE LA TELEMEDICINA ........................................................ 213
9.1. RESUMEN ................................................................................................................ 213
9.2. INTRODUCCIN ....................................................................................................... 214
9.3. EVALUACIN ECONMICA ...................................................................................... 217
9.3.1. ASPECTOS METODOLGICOS ............................................................................... 218
9.3.1.1 Mtodo de Minimizacin de Costos ..................................................................... 218
9.3.1.2 Anlisis Costo-Efectividad .................................................................................... 218
9.3.1.3 Anlisis Costo-Utilidad ......................................................................................... 219
9.3.1.4 Anlisis Costo-Beneficio ...................................................................................... 219
9.3.2. COSTOS .................................................................................................................... 220
9.3.3. ANLISIS DE LOS BENEFICIOS, VENTAJAS Y RESULTADOS A
EVALUAR ................................................................................................................... 221
9.3.3.1 Ventajas directas tangibles ................................................................................. 221
9.3.3.2 Ventajas directas intangibles .............................................................................. 222
9.3.3.3 Ventajas indirectas .............................................................................................. 223
9.4. MTODO DE LOS ESCENARIOS ............................................................................... 224
9.5. LA CADENA DE VALOR ........................................................................................... 225
9.6. METODOLOGAS PARA LA EVALUACIN DE IMPAC TO .......................................... 227
9.6.4. DETERMINACIN DE LAS NECESIDADES Y PRIORIDADES ................................ 227
9.6.5. ANLISIS DE LOS COSTOS ..................................................................................... 229
9.6.5.1 Gastos de capital ................................................................................................. 229
9.6.5.2 Costos indirectos ................................................................................................. 230
-
9.6.5.3 Marco de evaluacin simple ................................................................................ 230
9.6.6. CRITERIOS PARA LA SE LECCIN Y EVALUACIN DEL IMPACTO DE
PROYECTOS DE TELEMEDICINA ........................................................................... 231
9.6.6.1 Criterios en materia de asistencia sanitaria ......................................................... 231
9.6.6.2 Criterios en materia de gestin ........................................................................... 231
9.6.6.3 Criterios tecnolgicos .......................................................................................... 231
9.6.6.4 Criterios de aceptabilidad y accesibilidad .......................................................... 232
10. COSTOS DE FUNCIONAMIENTO ............................................................. 233
10.1. RESUMEN ............................................................................................................... 233
10.2. COSTOS ................................................................................................................. 234
10.2.1. COSTOS FIJOS ........................................................................................................ 234
10.2.1.1 Costos de Inversin ............................................................................................ 234
10.2.1.2 Instalacin, Capacitacin y Mantenimiento ......................................................... 237
10.2.1.3 Conexin y abono a los canales de comunicacin ............................................. 238
10.2.1.4 Personal .............................................................................................................. 238
10.2.2. COSTOS VARIABLES ............................................................................................. 238
10.2.2.1 Comunicaciones ................................................................................................ ..239
10.2.2.2 Honorarios de profesionales de la salud ............................................................ 240
10.2.2.3 Almacenamiento ................................................................................................ ..241
10.3. EJEMPLOS DE COSTOS DE ESCENARIOS SIMPLES .............................................. 241
11. POSIBLES FUENTES DE FINANCIACIN ................................................... 245
11.1. RESUMEN ............................................................................................................... 245
11.2. FUENTES DE FINANCIACIN .................................................................................. 246
11.2.1. BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO - BID ............................................ 247
11.2.1.1 Fondo Multilateral de Inversiones FOMIN ........................................................ 247
11.2.1.1.1 Criterios de seleccin de proyectos a financiar ............................................... 248
11.2.1.1.2 Condiciones generales para presentar propuestas ........................................ 249
11.2.1.1.3 Destinatarios de la donacin ........................................................................... 249
11.2.1.1.4 Principios del financiamiento ........................................................................... 249
11.2.1.2 Corporacin Interamericana de Inversin CII ................................................... 250
11.2.2. CORPORACIN ANDINA DE FOMENTO CAF ..................................................... 250
11.2.3. BANCO MUNDIAL .................................................................................................... 252
11.2.3.1 Information for Development Program InfoDev ................................................... 252
11.3. PROYECTO SATELITAL S IMN BOLVAR ............................................................... 252
12. CONCLUSIONES ................................................................................ 255
13. RECOMENDACIONES ......................................................................... 263
13.1. ASPECTO ECONMICO Y DE SOSTENIBILIDAD ..................................................... 263
13.2. ASPECTOS LEGALES ............................................................................................. 264
13.3. ASPECTOS TECNOLGICOS Y DE COMUNICACIONES .......................................... 264
13.4. ASPECTOS QUE INFLUYEN EN LA SALUD .............................................................. 266
13.5. ASPECTOS QUE AFECTAN AL RECURSO HUMANO 268 ................................................
-
14. BIBLIOGRAFA .................................................................................. 269
A. SIGLAS Y GLOSARIO .......................................................................... 275
ORGANISMOS INTERNACIONALES .................................................................................. 275
ORGANISMOS DE BOLIVIA .............................................................................................. 276
ORGANISMOS DE CHILE .................................................................................................. 276
ORGANISMOS DE COLOMBIA .......................................................................................... 276
ORGANISMOS DE ECUADOR ........................................................................................... 276
ORGANISMOS DE VENEZUELA ........................................................................................ 276
TECNOLOGA ................................................................................................................... 277
B. ASOCIACIONES Y REVISTAS ................................................................. 279
ASOCIACIONES DE TELEMEDICINA ................................................................................ 279
TIE - TELEMEDICINE INFORMATION EXCHANGE ............................................................ 280
REVISTAS ........................................................................................................................ 280
C. RESOLUCION 2182-COLOMBIA 281................................................................................
-
LISTA DE TABLAS
Tabla 3 -1. Imgenes Anatmicas....................................................................................... 41
Tabla 3 -2. Modalidades Fisiolgicas. ................................................................................. 42
Tabla 3 -3. Imgenes Anatomo-fisiolgicas.- ........................................................................ 43
Tabla 3 -4. Costos de Equipos de Oftalmologa, Endoscopia, Dermatologa. ......................... 49
Tabla 3 -5. Caractersticas de digitalizador Lser. ............................................................... 50
Tabla 3 -6. Costos de Digitalizadores de Radiologa. ........................................................... 52
Tabla 3 -7. Costos Equipos de Patologa. ........................................................................... 52
Tabla 3 -8. Ejemplos de costos de Software ....................................................................... 56
Tabla 3 -9. Niveles de aplicacin de software. .................................................................... 58
Tabla 3 -10. Aplicaciones de la telemedicina segn su mbito de utilizacin. .......................... 64
Tabla 3 -11. Equipos por Aplicaciones de telemedicina. ......................................................... 65
Tabla 4 -1. Tamaos de imgenes digitales......................................................................... 68
Tabla 4 -2. Ejemplos de IODs compuestos y normalizados. ................................................. 82
Tabla 4 -3. Ejemplos de Clases de Servicio. ....................................................................... 83
Tabla 4 -4. Ejemplos de valores de representacin. ............................................................ 86
Tabla 4 -5. Ejemplos de elementos en el diccionario de datos. ............................................. 89
Tabla 4 -6. Ejemplos de valores UID. ................................................................................. 90
Tabla 4 -7. Elementos de servicio de mensajes Normalizados. ............................................ 91
Tabla 4 -8. Elementos de servicio de mensajes Compuestos. .............................................. 92
Tabla 4 -9. Servicios soportados para la comunicacin. ...................................................... 96
Tabla 4 -10. Unidades de datos del protocolo PDU. ............................................................. 96
Tabla 5 -1. Tipos de servicios XDSL. ................................................................................ 101
Tabla 5 -2. Longitudes y frecuencias de las ondas hercianas. ............................................. 103
Tabla 5 -3. Servicios INMARSAT. Fijo a Mvil. .................................................................. 107
Tabla 6 -1. Resultados de Misiones y Proyectos de la UIT. ................................................ 119
Tabla 6 -2. Repart icin de aplicaciones en operacin por especialidades. ........................... 121
Tabla 7 -1. Indicadores de recursos - socioeconmicos. .................................................... 162
Tabla 7 -2. Indicadores de mortalidad. .............................................................................. 163
Tabla 7 -3. Indicadores demogrficos. .............................................................................. 165
Tabla 7 -4. Indicadores de recursos, servicios y cobertura. ................................................. 166
Tabla 7 -5. Establecimientos de Salud por Nivel de Atencin Segn rea Geogrfica,
Subsector. Bolivia. .......................................................................................... 168
Tabla 7 -6. Indicadores de mortalidad. Chile. ..................................................................... 173
Tabla 7 -7. Defunciones por algunos grupos de causas especificas de muerte, segn
sexo y por servicio de salud, 1999. Chile. ......................................................... 173
-
Tabla 7 -7. Defunciones por algunos grupos de causas especificas de muerte, segn
sexo y por servicio de salud, 1999. Chile. ......................................................... 173
Tabla 7 -8. Defunciones por grupos de edad, por servicio de salud, gran grupo de
causas de muerte y sexo, 1999. Chile. ............................................................. 174
Tabla 7 -9. Defunciones por grupos de edad y sexo, segn lista de causas. Agrupadas
6/67 CIE-10 (OPS). Total nacional 1999. Colombia. ........................................... 179
Tabla 7 -10. 10 Principales Causas de Morbilidad - Ecuador 2000. ....................................... 183
Tabla 7 -11. Principales Causas de Morbilidad - Registro Por Consulta Externa 2000.
Per. ............................................................................................................. 188
Tabla 8 -1. Enfoque de licencias y modelo de decisin. ...................................................... 203
Tabla 9 -1. Tipos de Investigacin para la evaluacin de la telemedicina. ............................ 216
Tabla 9 -2. Evaluacin Formativa de Efectos Intermedios. ................................................. 216
Tabla 9 -3. Marco de referencia analtica para estudio de Efectividad. ................................. 219
Tabla 9 -4. Tipos de Investigacin para la evaluacin de la telemedicina. ............................ 220
Tabla 9 -5. Tipos de Investigacin para la evaluacin de la telemedicina. ............................ 224
Tabla 10 -1. Costos de Software . ....................................................................................... 234
Tabla 10 -2. Costos de Equipos de Fotografa y Video. ........................................................ 234
Tabla 10 -3. Costos Equipos de Patologa. .......................................................................... 235
Tabla 10 -4. Costos de equipos para telerradiologa. ............................................................ 235
Tabla 10 -5. Costos de Equipos de Oftalmologa, Endoscopia, Dermatologa. ........................ 235
Tabla 10 -6. Costos de Equipos de Telemedida (Telemetra). ............................................... 236
Tabla 10 -7. Costos de equipos de Videoconferencia. .......................................................... 236
Tabla 10 -8. Costos de Equipos de Cmputo Remotos. ........................................................ 236
Tabla 10 -9. Costos de Equipos de Central de Computo. ...................................................... 237
Tabla 10 -10. Costos de Antenas. ......................................................................................... 237
Tabla 10 -11. Costos de Tecnologas de Comunicaciones. ..................................................... 238
Ta bla 10-12. Costos de transmisin de estudios. .................................................................. 239
Tabla 10 -13. Comparacin de Costos de transmisin de estudios de resonancia
magntica....................................................................................................... 240
Tabla 10 -14. Costos de Almacenamiento. ............................................................................ 241
Tabla 10 -15. Costos de PC para ejemplo de escenarios simples de telemedicina. .................... 242
Tabla 10 -16. Costos de los ejemplos de escenarios simples de telemedicina, casos (a-d).- ...... 243
Tabla 10 -17. Costos de los ejemplos de escenarios simples de telemedicina, casos (e) ........ 243
-
LISTA DE FIGURAS
Figura 2-1. Ejemplos de escenarios simples de telemedicina. (a) radiologa
convencional con digitalizador de placas; (b) patologa con microsc opio y
cmara digital; (c) estetoscopio digital; (d) ECG convencional con
digitalizador de papel; (e) videoconferencia con opcin de ultrasonido. ................. 21
Figura 2-2. Escenario integral de telemedic ina. Se distinguen cuatro componentes
principales: a) Sistema de Informacin Hospitalaria HIS; b) Adquisicin;
c) Servidores; y d) Lectura. ................................................................................ 23
Figura 2-1. Topologas de Redes de Telemedicina. .............................................................. 32
Figura 3-1. Efectos del muestreo (resolucin espacial) en la digitalizacin de imgenes.
(a) 18 pxeles por lnea; (b) 89 pxeles por lnea; (c) 178 pxeles por lnea;
(d) 356 pxeles por l nea. ................................................................................... 37
Figura 3-2. Efectos de la cuantizacin (niveles de gris) en la digitalizacin de
imgenes. (a) 1 bit; (b) 4 bits; (c) 8 bits; (d) 16 bits. ............................................. 39
Figura 3-3. Efectos del muestreo en la digitalizacin de seales. (a) seal original de
duracin t; (b) seal muestreada a cada t/2; (c) seal muestreada cada t/4. .......... 40
Figura 3-4. Imgenes anatmicas. A la izquierda imagen de Resonancia Magntica del
cerebro. A la derecha fotografa endoscpica del la laringe. ................................ 41
Figura 3-5. Imagen fisiolgica. Estudio de Medi cina Nuclear del pulmn. ............................... 42
Figura 3-6. Imagen anatomo-fisiolgica. (a) Fusin de una imagen de medicina nuclear
(b) con una imagen de TAC traco -abdominal en (c).
Fuente: . ......................................................................... 43
Figura 3-7. ECG Digital. Fuente: [AMD 2002]. .................................................................... 44
Figura 3-8. Estetoscopio Digital. Fuente: [AMD 2002]. ......................................................... 45
Figura 3-9. Equipo de Monitoreo de signos vitales. Fuente: [AMD 2002]. .............................. 46
Figura 3-10. Cmaras digitales. (a) Cmara especializada de alta resoluc in.
(b) Cmara fotogrfica de uso comn. Fuente: [Sony 2002]. ................................ 46
Figura 3-11. Equipo de video: cmara y monitor. Fuente: [Sony 2002]. ................................... 47
Figura 3-12. Cmara de video con polarizacin. [AMD 2002]. ................................................ 47
Figura 3-13. Teleobjetivos de diagnstico. (a) Sistema de iluminacin. (b) ORL.
(c) Oftalmoscopio. (c) Dermatoscopio. Fu ente: [AMD 2002]. ................................ 48
Figura 3-14. Digitalizador Lser. Fuente: [Mumisys 2002]. ..................................................... 50
Figura 3-15. Digitalizador Fluorescente/CCD. Fuente: [RDI 2002]. .......................................... 51
Figura 3-16. Digitalizador Fluorescente/HD -CCD. Fuente: [Vidar 2002]. ................................ 51
Figura 3-17. Microscopio con cma ra digital. Fuente: [Liebert 2002]. ..................................... 52
Figura 3-18. Frame grabber para PC. Fuente: [Foresight 2002]. ............................................ 53
Figura 3-19. Estacin po rttil del CNES/MEDES. Esta es la estacin porttil del Centro
Nacional de Estudios Espaciales de Francia. Fuente: [CNES 2002]. .................... 54
Figura 3-20. Sistema de videoconferencia. (a) Sesin de video conferencia. (b) Equipo
punto a punto con cmara giratoria. Fuente (a): [Liebert 2002]. Fuente
(b): [Sony 2002]. .............................................................................................. 54
Figura 4-1. mbito del estndar DICOM en la informtica. Fuente: [NEMA 2004]. .................. 70
-
Figura 4-1. mbito del estndar DICOM en la informtica. Fuente: [NEMA 2004]. .................. 70
Figura 4-2. Interconexin de dispositivos DICOM. Fuente: [Mosso 2005]............................... 72
Figura 4-3. Relaciones entre las partes 1 -16 del estndar DICOM. Fuente: [Mosso
2005]. ............................................................................................................. 75
Figura 4-4. Modelo de Informacin DICOM. Fuente: [NEMA 2004]. ...................................... 76
Figura 4-5. Arquitectura de protocolo de DICOM. Fuente: [NEMA 2004]. ............................... 79
Figura 4-6. Modelo general de comunicacin. Fuente: [NEMA 2004]. .................................... 80
Figura 4-7. Estructura de los elementos de datos. Fuente: [NEMA 2004]. .............................. 85
Figura 4-8. Elementos de datos en un archivo DICOM. Fuente: [Mosso 2005]........................ 87
Figura 4-9. Arquitectura de protocolo de red DICOM. Fuente: [Mosso 2005]........................... 91
Figura 4-10. Estructura de la capa de aplicacin DICOM. Fuente: [NEMA 2004]. ..................... 93
Figura 4-11. Estructura de un mensaje DICOM. Fuente: [NEMA 2004]. ................................... 94
Figura 4-12. Flujo de operaciones y notificaciones. Fuente: [NEMA 2004]. .............................. 95
Figura 5-1. Antena INMARSAT porttil. (a) Antena de plato plegable. Fuente:
[INMARSAT 2002]; (b) Satlite en rbita. Fuente: [INMARSAT 2006]. ................. 105
Figura 5-2. Antena VSAT. Fuente: [Intelsat 2006]. .............................................................. 107
Figura 5-3. Antena de HF. Fuente: [CQR 2002]. ................................................................. 109
Figura 5-4. Red celular TACS. Fuente: [Auladatos 2002]. .................................................... 111
Figura 6-1. Cartografa francesa. Detalle de la cartografa de la regin de Pars. Este
sistema permite consultar todos los departamentos franceses por nombre
de entidad, por especialidad mdica y por tipo de servicios de telesalud.
Fuente: ................. 121
Figura 6-1. Interconexin de los puntos remotos con el Centro de Telemedicina. ................. 138
Figura 6-2. Red de Acceso Universal para Telemedicina y Teleeducacin. Fuente:
[Castillo 2000]. ............................................................................................... 140
Figura 6-3. Infraestructura de telecomunicaciones EHAS. Fuente: [CES 2003]. .................... 141
Figura 6-4. Sistema WEB para la red telemtica. Fuente: [CES 2003]. ................................ 142
Figura 6-5. Red de datos de RETIEM. La red est compuesta por diversos canales de
comunicaciones como ATM por fibra ptica, satelital SCPC, telefona
convencional, etc. .......................................................................................... 149
Figura 6-6. Sistema Cliente en los Puestos de Salud .......................................................... 153
Figura 6-7. Sistema Servidor en los Centros de Salud. (a) Gateway y bateras. (b)
Gateway Radio -Telfono -Ethernet. Fuente: [TRMI 2005]. ................................. 154
Figura 6-8. Sistema de desarrollo web . Fuente: [TRMI 2005]. ........................................... 155
Figura 9-1. Mtodo de evaluaci n por escenarios. ............................................................ 225
-
1. INTRODUCCIN
1.1. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO
En la era de la globalizacin, tal cual como se estn conformando bloques de colaboracin en el mbito
comercial y econmico, es importante que los sectores de la salud y la educacin en la subregin andina
(Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela), que son los pases objeto del estudio, tomen ventaja
de esta coyuntura para lograr avances significativos en la mejora de la oportunidad, calidad y atencin al
paciente.
Los procedimientos diagnsticos modernos y su sinergia con la tecnologa en comunicaciones permiten cada
vez ms un diagnstico temprano y un tratamiento ms efectivo de las enfermedades. Ello por supuesto
implica nuevos interrogantes de tipo tico y econmico especialmente en el rea de la salud donde se estn
generando cambios drsticos inclusive en la tradicional relacin mdico paciente. Se hace nfasis en la
integracin de los modelos de atencin como la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, para lo
cual la telemedicina es una excelente herramienta pues cubre e integra mltiples campos del ejercicio de la
salud y puede brindar herramientas para la planeacin y optimizacin del recurso, de manera que beneficie a
la mayor parte de la poblacin, incluyendo aquella con difcil acceso a los servicios.
La situacin de la salud en el mundo ha mejorado de manera continua durante la ultima dcada. Lo anterior,
debido a la mayor existencia de programas de salud pblica y de servicios de salud, suma de cambios
ambientales, socioculturales y tecnolgicos e iniciativas de integracin subregionales y regionales que estn
echando abajo las barreras fsicas que separan los pases mediante su integracin virtual. Sin embargo, en
algunos casos especficos en Amrica Latina todava existen deficiencias, siendo la regin del mundo donde
se distribuyen los ingresos de la manera ms poco equitativa, a lo que se suma el incremento en la movilidad
de las personas y los desplazamientos por la violencia domstica y poltico-social.
Por otra parte, es notorio el descenso de la tasa de fecundidad, mientras la poblacin va envejeciendo y se
tienen cifras cada vez ms importantes de personas de la tercera edad, factor que influye en la aparicin de
enfermedades crnicas y degenerativas que pueden llegar a generar altos costos en los sistemas de salud.
Su tratamiento preventivo temprano es importante.
Es por ello muy importante, dar un primer paso que diagnostique la posibilidad de instauracin de sistemas
de telemedicina en los pases andinos como un mecanismo de optimizacin de la inversin de los recursos
limitados existentes para la salud de tal manera que llegue a un porcentaje mayor de la comunidad, sin que
las condiciones topogrficas sean una limitante. Investigar adems la existencia real de bases de datos
actualizadas para fijar polticas de prevencin, promocin y atencin teraputica en salud, canalizando de
esta manera los recursos de manera ms eficiente.
Ello requiere inicialmente el estudio de sus componentes principales, a saber: el estado del sector salud, la
infraestructura de comunicaciones, la disponibilidad tecnolgica en equipos de telemedicina y
principalmente, las necesidades y prioridades de la comunidad mdica y de los pacientes en general.
Por una parte, la evaluacin de las mltiples soluciones existentes en el rea de las comunicaciones y su
viabilidad tecnolgica y de accesibilidad financiera. Enfocndose en el principio de maximizar el uso del canal
de comunicacin disponible, o dicho de otra manera, minimizar el ancho de banda utilizado (y por tanto el
costo) para evacuar la demanda existente, sin perjudicar la oportunidad de una respuesta o accesibilidad
para brindar comunicacin mdica especializada.
TELEMEDICINA
21
-
Por otra parte, en lo relacionado al sector salud, se presenta la necesidad de descentralizar los servicios de
1.2. OBJETIVOS Y RESULTADOS DEL ESTUDIO
1.2.1. General
Conseguir la atencin de los directivos de los respectivos Ministerios de Salud y Comunicaciones del rea
andina, mediante la correcta informacin sobre las posibilidades del uso de nuevas tecnologas de la
informacin y comunicaciones para lograr mejorar la atencin en salud y cobertura del servicio de salud de
los pases andinos.
1.2.2. Objetivos Especficos
Obtener un documento de referencia que sirva a los directivos de los respectivos ministerios para tener
una visin amplia de las nuevas tecnologas de telemedicina y que logre sentar las bases metodolgicas
para estudiar aplicaciones pertinentes, tiles y eficientes de telemedicina para la regin. Analizar para ello,
las experiencias ms interesantes llevadas a cabo en el mundo y las que se vienen desarrollando
especficamente en el rea, adems de la experiencia adquirida por los que las realizaron, considerando
las posibilidades y limitaciones de su implantacin en la regin.
salud, ampliar la cobertura y mejorar la calidad de atencin en favor de quienes no tienen acceso a dicha
atencin por razones de lejana de las zonas urbanas y por falta de personal y/o equipo mdico acordes a su
patologa. Igualmente, el analizar la forma de evitar desplazamientos innecesarios a niveles de atencin mas
altos por falta de elementos diagnsticos para prevencin, deteccin temprana o determinacin de su
patologa y tratamiento preventivo o correctivo en su sitio de origen.
Es indispensable entonces, realizar un inventario histrico y actual de las iniciativas nacionales en estado de
planeacin y diferentes etapas de desarrollo, que incluya sus objetivos, las instituciones que las conforman y
respaldan, sus metas y estrategias para no repetir errores del pasado y hacer viable un proyecto conjunto de
la subregin Andina para la implementacin de la telemedicina y sus mltiples aplicaciones, acorde a las
polticas trazadas en las Agendas de conectividad de los pases integrantes y a los lineamientos generales de
la OPS.
El presente estudio pretende en trminos prcticos y de manera general, dar una visin sobre las tecnologas
disponibles, las experiencias previas en otros pases, las lecciones dejadas por dichas experiencias y
sugerencias para la aplicacin practica de las mismas. Su enfoque no est dirigido de manera puntual a
brindar un exhaustivo diagnstico de los sistemas de salud, ni pretende ser un estudio pormenorizado de
costos, temas que seran por si mismos motivo de un estudio individual por la multiplicidad de parmetros a
tener en cuenta para un diagnstico certero de esas reas especificas.
22
TELEMEDICINA
La situacin de la salud en el mundo ha mejorado de manera continua
durante la ultima dcada. Lo anterior, debido a la mayor existencia de
programas de salud pblica y de servicios de salud, suma de cambios
ambientales, socioculturales y tecnolgicos e iniciativas de integracin
subregionales y regionales que estn echando abajo las barreras fsicas
que separan los pases mediante su integracin virtual.
-
1.3. ESTRUCTURA DEL DOCUMENTO
As las cosas, iniciaremos por definir el trmino de telemedicina como un concepto dinmico que con el
vertiginoso desarrollo de la tecnologa y el rea de comunicaciones est ampliando en periodos cada vez ms
cortos los horizontes y alcances que pueda tener esta rea de aplicacin en la salud comunitaria.
A continuacin efectuaremos un recuento de la historia de la Telemedicina de manera muy general y sus
clasificaciones dependiendo del tipo de servicio que se puede prestar, las especialidades involucradas y los
tipos de aplicaciones que pueden darse en los diferentes campos de la medicina, incluyendo la
administracin en salud, explicando posteriormente la tecnologa disponible en comunicaciones y los
diferentes equipos que pueden ser utilizados para su aplicacin practica.
Considerndolo de suma importancia, se describirn algunas de las experiencias efectuadas en diferentes
pases del mundo y especficamente las que son de nuestro conocimiento efectuadas en el rea andina. Las
fuentes para dicha informacin han sido extractadas del Internet, de revistas y libros especializados en el
tema de la Telemedicina, de ayuda de personal adscrito a los Ministerios de Comunicaciones y de Salud de los
pases involucrados en el estudio y de personas muy allegadas al tema a quienes contactamos va correo
electrnico y que actualmente se desempean en cargos editoriales, docentes, directivos y operativos
directamente relacionados con el tema que nos interesa.
Una vez terminado el tema de las experiencias previas, continuaremos por proponer alternativas tendientes
a sobrepasar las barreras legales que potencialmente puede afrontar la telemedicina, especialmente dirigida
a la acreditacin y licencia para la prctica de consultas, conceptos mdicos y recomendaciones de
tratamiento a distancia, tema que no se debe dejar de lado, pues su implementacin avanza a paso mucho
mas lento que el de nuevos descubrimientos tecnolgicos.
Un anlisis con los datos ms recientes disponibles sobre el estado general de salud y de la infraestructura de
telecomunicaciones de los pases andinos, se realiza a continuacin, sin pretender efectuar un anlisis
profundo. Ms adelante nos referimos a las posibles alternativas desde el punto de vista econmico que
pueden tomarse en cuenta para el desarrollo de un modelo sostenible para la practica de la telemedicina,
ilustrando sobre los costos de las diferentes tecnologas.
Finalmente, se presentan las recomendaciones acerca de mecanismos de masificacin, problemas de salud
que pueden ser resueltos con la telemedicina de acuerdo a sus tipos de aplicacin, posibles topologas de
redes de telemedicina y posibles fuentes de financiacin entre otros.
De la anterior labor de recopilacin se desprenden tres posibles lecturas: 1) un sumario ejecutivo, 2) lectura
de resmenes de cada captulo, conclusiones y recomendaciones finales y 3) como un documento completo.
1.4. CAMBIOS EN LA PRESENTE EDICIN
En la presente edicin de este libro se han realizado los siguientes cambios:
Lo referente a DICOM en la edicin anterior se complement y se incluy en un captulo aparte dada la
importancia que tiene este estndar.
Se actualizaron los indicadores de salud con los datos de la OPS a 2006.
23
TELEMEDICINA
-
Se elimin el captulo sobre el estado de las telecomunicaciones dado que se encuentra desactualizado y
que las entidades del sector no han actualizado dicha informacin es sus pginas web.
Se actualizaron algunas de las experiencias representativas en los pases objeto del estudio y se
incluyeron unas nuevas.
En los aspectos legales se incluy la Resolucin 2182 de la Repblica de Colombia sobre Telemedicina.
Adicionalmente se actualizaron las referencias bibliogrficas de las imgenes del libro.
2. GENERALIDADES DE LA TELEMEDICINA
2.1. RESUMEN
Mucho se ha dicho sobre lo que es y no es la telemedicina, que literalmente significa medicina a distancia.
Para el presente estudio se adopta la siguiente definicin de telemedicina:
La telemedicina es la prctica de la medicina y de sus actividades conexas, como la educacin y la
planeacin de sistemas de salud, a distancia, por medio de sistemas de comunicacin. Su caracterstica
principal es la separacin geogrfica entre dos o ms agentes implicados: ya sea un mdico y un paciente,
un mdico y otro mdico, o un mdico y / o un paciente y / o la informacin o los datos relacionados con
ambos.
La telemedicina tiene beneficios como la disminucin de los tiempos de atencin, diagnsticos y
tratamientos ms oportunos, mejora en la calidad del servicio, reduccin de los costos de transporte,
atencin continuada, tratamientos ms apropiados, disminucin de riesgos profesionales, posibilidad de
interconsulta, mayor cobertura, campaas de prevencin oportunas entre otras muchas virtudes.
Algunos opinan que la telemedicina se remonta a la aparicin del telgrafo y despus comenz a efectuarse
por radio: la telemedicina en alta mar comenz en los aos 1920, cuando varios pases ofrecieron
asesoramiento mdico desde los hospitales a su flota de buques mercantes, utilizando el cdigo Morse. En
los aos 50 la telemedicina se difundi mediante circuitos cerrados de televisin en los congresos de
medicina. En los 60 la NASA desarroll un sistema de asistencia mdica que inclua el diagnstico y el
tratamiento de urgencias mdicas durante las misiones espaciales. En 1965 se realiz una demostracin de
operacin de corazn abierto con la ayuda de un sistema de telemedicina entre el Methodist Hospital en
Estados Unidos y el Hpital Cantonal de Genve en Suiza. La transmisin se realiz por medio del primer
satlite de interconexin continental creado por Comsat llamado "Early Bird".
Realmente casi ninguno de los programas de las dcadas de los 60, 70 y 80 consiguieron mantenerse por s
solos al terminar las subvenciones. No obstante la dcada de los 80 fue una dcada de gran actividad que dio
lugar a muchos proyectos. El estancamiento de la telemedicina que dur casi hasta los aos 90. En esta
dcada se presenta un resurgimiento de la telemedicina que se ha denominado la segunda era de la
telemedicina. Esta dcada supone la gran proliferacin de experimentos de telemedicina, muchos de ellos
con un objetivo de continuidad y rentabilidad.
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TELEMEDICINA
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Dada la variedad de especialidades existentes en la medicina y las diversas maneras de adaptar o utilizar las
tecnologas para hacer telemedicina se presentan distintas maneras de clasificarla: en el tiempo, en las
especialidades y en el tipo de aplicacin mdica. La clasificacin en el tiempo hace referencia al momento en
que se realiza la intervencin mdica a distancia y la comunicacin entre el proveedor del servicio y el cliente:
tiempo diferido y tiempo real. En la clasificacin por tipo de servicio tenemos: Teleconsulta, Telediagnstico,
Telecuidado (Teleatencin), Telemetra (Telemedida), Teleeducacin, Teleadministracin, Teleterapia
(Telepsiquiatra, Telefisioterapia, Teleoncologa, Teleprescripcin) y Telefarmacia entre otras. En cuanto a la
clasificacin por especialidades tenemos: Telerradiologa, Telepatologa, Telecardiologa, TeleORL,
Teleendoscopia, Teledermatologa, Teleoftalmologa y Teleciruga.
La telemedicina se puede practicar a nivel rural o a nivel urbano. En el primer caso hablamos con frecuencia
de comunicaciones para la salud; en el segundo de telemedicina hospitalaria. Los escenarios en el caso rural
suelen ser muy simples: canales de comunicacin de bajo ancho de banda, equipos bsicos y aplicaciones
muy simples. En telemedicina hospitalaria urbana se utilizan en general canales de gran ancho de banda y
sistemas de informacin muy complejos y costosos.
Los proyectos piloto de telemedicina en general se realizan entre dos puntos remotos. Uno de ellos es el
remitente de casos mdicos y el otro el centro de referencia en donde los proveedores del servicio
interactan para ayudar a resolverlos. Otros proyectos, de mayor alcance, se realizan entre varios puntos
remitentes y uno o varios puntos de referencia. En el primer caso, el sistema de referencia, as como el de
transmisin y almacenamiento de la informacin, la interconexin fsica y lgica son punto a punto. En
general esto se da entre un punto aislado y un centro hospitalario importante. Aunque tambin se podra dar
entre dos puntos que cuenten con especialistas en distintas reas para complementar los servicios
prestados. En el segundo caso se presentan varias posibilidades o escenarios, que varan segn la jerarqua
establecida por el sistema de referencia y por la manera de transmitir y almacenar la informacin.
2.2. DEFINICIONES
Mucho se ha dicho sobre lo que es y no es la telemedicina, que literalmente significa medicina a distancia.
Bird [1971] fue el pionero en el desarrollo de un prototipo completo de telemedicina en 1971 en Boston. Para
l la telemedicina es la prctica de la medicina sin la confrontacin usual mdico-paciente a travs de un
sistema de videoconferencia.
Las telecomunicaciones se pueden utilizar para prestar servicios de salud destinados a mantener el
bienestar de la sociedad o a mejorar su estado de salud general. En este caso estamos hablando de
telesalud. La telesalud se distingue de la telemedicina en el sentido de que la primera suministra un servicio a
personas que se encuentran a distancia del proveedor del servicio, pero que no estn forzosamente
enfermas o heridas, sino que en realidad gozan de buena salud y desean conservarla llevando un modo de
vida sano (nutricin, estilo de vida, ejercicio, etc.) y tomando medidas para evitar las enfermedades y
afecciones, por ejemplo, en lo relativo a la higiene.
Muchos autores han dado definiciones diferentes de telemedicina. Se presentan algunas de ellas para
introducir distintos aspectos:
Sistema de atencin en el cual el mdico y su paciente estn en localizaciones diferentes [Willemain
1971]. Esta definicin plantea el primer aspecto fundamental de la telemedicina: la separacin geogrfica
del paciente con su mdico.
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TELEMEDICINA
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La telemedicina es un sistema de prestacin de asistencia sanitaria en el que los mdicos examinan a los
pacientes a distancia utilizando tecnologa de telecomunicaciones [Preston 1992]. Aqu se introduce un
nuevo elemento, que es fundamental a la hora de hablar de telemedicina: el uso de las
telecomunicaciones. Algunos autores afirman que si no existe un sistema de tecnologas de
comunicaciones en el proceso no se trata de telemedicina. As por ejemplo, el envo de una radiografa por
correo y su correspondiente lectura a distancia y el envo por correo o fax del resultado, no sera
considerado como telemedicina.
La telemedicina es la telesalud orientada hacia la prestacin de asistencia mdica al paciente [Brauer
1992]. En este caso se est introduciendo la telemedicina como parte de un conjunto ms amplio que sera
la telesalud.
La telemedicina es el acceso rpido a conocimientos mdicos puestos en comn, a pesar de la distancia,
gracias a las telecomunicaciones y a la informtica, independientemente del lugar en que se encuentre el
paciente o la informacin relativa a ste [AIM 1993]. En esta definicin se comienza a hablar de la
posibilidad de compartir conocimientos mdicos que pueden ser distintos a la informacin clnica de un
paciente dado. Adicionalmente se sugiere el hecho de que la informacin de un paciente no proviene
exclusivamente del contacto remoto con el paciente y sus estudios, sino de informacin sobre el paciente
que puede estar almacenada en un sistema alejado tanto del paciente como del mdico.
La telesalud es la utilizacin de tecnologas de telecomunicaciones para hacer ms accesibles los servicios
de salud y los servicios conexos a los pacientes y proveedores de asistencia sanitaria en zonas rurales o
subatendidas [Brauer 1992];
Segn Bashshur [1995] ..el hilo conductor en todas las definiciones de telemedicina ha sido la separacin
geogrfica entre dos a ms interactuantes involucrados en la atencin de salud, ya sea un proveedor y un
cliente o un proveedor con otro proveedor, o cualquier proveedor o cliente y un computador [ ]..a partir de
ahora la telemedicina se debe concebir como Un sistema integral y completo de suministro de atencin en
salud y educacin, el cual es posicionado para explotar las capacidades tecnolgicas, organizacionales y
sistmicas.
Todas estas definiciones tienen un punto en comn, a saber, la utilizacin de las telecomunicaciones para
prestar servicios de la atencin sanitaria a los pacientes, cualquiera que sea el lugar en que se encuentren.
La telemedicina puede considerarse un ejemplo de la aplicacin de la telemtica a la salud. No obstante, la
nocin de telemtica aplicada a la salud tiene un alcance muy amplio, ya que abarca igualmente la utilizacin
de la informtica o tecnologa de la informacin para mejorar la eficacia de la atencin sanitaria, incluso en el
seno de un mismo hospital o de una misma administracin sanitaria. Por ejemplo, la Comisin Europea posee
una divisin denominada Telemtica para la salud que no se ocupa nicamente de la telemedicina o la
telesalud, sino que tambin examina las aplicaciones de la tecnologa de la informacin que permiten
mejorar los sistemas de atencin sanitaria en Europa.
Las caractersticas esenciales de un sistema de telemedicina son segn Bashshur [1995]: 1) la separacin
geogrfica entre el proveedor y el cliente durante un encuentro clnico (telediagnstico) o entre dos o ms
proveedores (teleconsulta); 2) la utilizacin de tecnologas informticas y de comunicaciones para realizar la
interaccin; 3) un equipo de gestin del sistema; 4) el desarrollo de una infraestructura organizacional; 5) el
desarrollo de protocolos clnicos para orientar a los pacientes hacia diagnsticos y fuentes de tratamiento
apropiados, 6) crear normas de comportamiento para reemplazar las normas del comportamiento cara-a-
cara tradicionales hasta ahora.
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TELEMEDICINA
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El concepto de telemedicina debe ir ms all de la utilizacin de sistema sofisticados y tecnologas de punta,
como ATM, ISDN, VSAT o XDSL. La idea fundamental no es el dominio de la codificacin, la resolucin
espacial o los algoritmos de compresin de imgenes. La telemedicina est basada ante todo en la
comunicacin: comunicacin entre personas separadas geogrficamente. El sistema de telemedicina es
simplemente una tecnologa insertada entre personas que se comunican y que debe cumplir ciertos
estndares de calidad para que se produzca un buen diagnostico o se recomiende un tratamiento adecuado
sin la presencia fsica del sujeto u objeto examinado. Los mdicos, administradores y tcnicos deben
comunicarse, dentro del ejercicio de la prctica mdica, a pesar de las distancias para apoyarse en servicios
de segunda opinin o en asesoras provenientes de especialistas inexistentes en el rea de consulta. La
combinacin de una presentacin visual y la interaccin oral crean una herramienta potente para la prctica
de la medicina a distancia.
2.2.1. Definiciones Institucionales de Telemedicina
2.2.1.1. Telemedicina Ministerio de Salud Francs
La telemedicina es una forma de prctica mdica y cooperativa en tiempo real o diferido entre
profesionales de la salud, a distancia. 1996.
2.2.1.2. Telemtica de Salud OMS
Definiciones adoptadas por un grupo consultivo internacional reunido por la OMS en Ginebra en
diciembre de 1997 y al que se encomend la preparacin de una poltica de telemtica y salud para
dicha Organizacin [OMS 1997].
Trmino compuesto que designa las actividades, servicios y sistemas ligados a la salud, practicados a
distancia por medio de tecnologas de la informacin y de comunicaciones, para las necesidades
mundiales de promocin de la salud, atencin mdica y control de epidemias, de la gestin y la
investigacin aplicadas a la salud.
En 1998 la OMS presenta esta otra definicin:
La telemedicina es el suministro de servicios de atencin sanitaria, en cuanto la distancia constituye un
factor crtico, por profesionales que apelan a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con
objeto de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y prevenir
enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los profesionales de atencin de
salud y en actividades de investigacin y de evaluacin, con el fin de mejorar la salud de las personas y
de las comunidades en que viven.
La telemtica de salud comprende cuatro componentes:
Teleeducacin;
Telemedicina;
Telemtica para investigacin aplicada a la salud;
Telemtica para servicios de gestin de salud.
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TELEMEDICINA
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2.2.1.3. Telemedicina - OMS
Definicin adoptada por un grupo consultivo internacional reunido por la OMS en Ginebra en diciembre
de 1997 y al que se encomend la preparacin de una poltica de telemtica y salud para dicha
Organizacin [OMS 1997]:
La telemedicina es la prctica de la asistencia mdica mediante la utilizacin de comunicaciones
interactivas audiovisuales y de datos. Abarca la atencin mdica, el diagnstico, la consulta y el
tratamiento, as como la educacin y la transferencia de datos mdicos.
2.2.1.4. Definicin propuesta al ORAS
En el contexto de este documento se adopta la siguiente definicin de telemedicina:
La telemedicina es la prctica de la medicina y de sus actividades conexas, como la educacin y la
planeacin de sistemas de salud, a distancia, por medio de sistemas de comunicacin. Su
caracterstica principal es la separacin geogrfica entre dos o ms agentes implicados: ya sea un
mdico y un paciente, un mdico y otro mdico, o un mdico y / o un paciente y / o la informacin o los
datos relacionados con ambos.
2.2.2. Otras Definiciones tiles
2.2.2.1 M
