Libro Planes Cuidados Especializada

Planes de Cuidados de enfermera en atenCin esPeCializada:

Estandarizacin en Extremadura

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada:

Estandarizacin en Extremadura

Gua Prctica: SES Nm. 18

Mrida 2011

Esta Gua supone una ayuda para la toma de decisiones en La Planifi cacin de Cuidados en Atencin Especializada, pudiendo

considerarse como una estandarizacin de Cuidados , por tanto, deber individualizarse pertinentemente segn cada persona

particular.

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en ExtremaduraGrupo de Trabajo de Enfermera en JARA Atencin Sanitaria Gua Prctica: SES N 18 Mrida 2011

Autora y ColaboracionesCoordinacin:

Mercedes Fraile Bravo Enfermera. Coordinadora de Cuidados del Servicio Extremeo de salud. Mridandice de Autores:

Mara Jess Benito MartnSusana Beln Blanco SnchezJulia Mara Caldera PozaMara Isabel Castellote CaballeroGuadalupe Cintero CuadradoMercedes Fraile BravoJosefa Mrquez DomnguezFermina Nieto de Tena GarcaAna Isabel Ramajo PavoAntonio Rodrguez GutirrezManuela Rojo vilaRafael Ua MartnIsabel Vasco Gonzlez

Colaboradores:Julieta Bel BarragnPilar Carmona SurezEmilio Domnguez ConcejeroIsabel Garca ChamizoTeresa Garlitos ZorroMara Jimnez BenitoGema Varela FernndezMara Luisa Villaseor HerreraMara Jess Vivas Vivas

Revistores:Edurne Magdaleno Bravo. Enfermera especialista en Urgencias y emergenciasLuis Snchez Sols. Enfermero Beatriz Rodrguez Prez. EnfermeraMiguel Angel Villalobos vila. Enfermero.

Esta Gua ha sido fi nanciada por la Direccin General de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeo de Salud, Junta de Extremadura, en coordinacin con la Subdireccin de Sistemas de Informacin, seccin JARA Asistencial.

Edita: Servicio Extremeo de Salud Direccin General de Asistencia Sanitaria Av. Las Amricas, n 2 06800 Mrida

Edicin Primera: Agosto 2011

ISBN: 978-84-96958-88-3

Depsito legal: BA-416/2011

Impresin: www.imprentamoreno.es

5INDICE

- Captulo I: Lo que podemos encontrar .............................................................................................. 7

- Captulo II: Perfi l Genrico ............................................................................................................... 13Personas Hospitalizadas .............................................................................................................. 14Personas Intervenidas Quirrgicamente ....................................................................................... 18Personas con Cateterismo Percutneo ......................................................................................... 24Personas sometidas a Tcnicas Invasivas .................................................................................... 27

- Captulo III: Perfi l Sistmico ............................................................................................................ 33Personas con Pluripatologa ......................................................................................................... 34Personas con Patologa Oncolgica ............................................................................................. 36Personas sometidas a Quimioterapia ........................................................................................... 42Personas sometidas a Radioterapia ............................................................................................. 46Pacientes en Fase Terminal ......................................................................................................... 50

- Captulo IV: Perfi l Especfi co ........................................................................................................... 55Pacientes sometidos a Ciruga Maxilofacial.................................................................................. 56Pacientes con insercin de Expansores de mama ....................................................................... 59Pacientes sometidos a injertos de piel ......................................................................................... 61Pacientes sometidos a Intervencin de Odos .............................................................................. 64Pacientes laringuectomizados ..................................................................................................... 66Pacientes tiroidectomizados ........................................................................................................ 69Personas con patologa neurolgica............................................................................................. 70Pacientes con Desprendimiento de Retina ................................................................................... 75

- Captulo V: Perfi l Peditrico ............................................................................................................. 79Pacientes con Hiperbilirrubinemia Neonatal ................................................................................. 80Pacientes con Amigdalectoma .................................................................................................... 83Pacientes con Bronquiolitis .......................................................................................................... 85Pacientes con Gastroenteritis Aguda ............................................................................................ 88Pacientes con Diabetes Infantil Tipo II .......................................................................................... 91Recin Nacido Pretrmino ........................................................................................................... 94

- Captulo VI: Perfi l Ginecolgico ....................................................................................................... 99Pacientes ingresadas por Parto Normal y Puerperio .................................................................. 100Cesrea ..................................................................................................................................... 109Aborto ....................................................................................................................................... 113Histerectoma ............................................................................................................................ 115Cncer de mama ....................................................................................................................... 119

- Capitulo VII: Perfi l Traumatolgico ................................................................................................. 123Personas con Traumatismo de Cadera y Miembros Inferiores..................................................... 124Personas con Traumatismos de Miembros Superiores ............................................................... 129Personas tras Intervencin de Columna ..................................................................................... 133

6- Capitulo VIII: Perfi l Respiratorio ..................................................................................................... 137Personas con Ventilacin Mecnica No Invasiva ......................................................................... 138Personas con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica .......................................................... 144Personas con Neumona ............................................................................................................ 150Personas con Edema Agudo de Pulmn ..................................................................................... 155Personas con Neumo-Hemotrax .............................................................................................. 158Personas sometidas a Ciruga Torcica ...................................................................................... 161Pacientes con Tuberculosis Pulmonar ........................................................................................ 167

- Captulo IX: Perfi l Cardiocirculatorio ............................................................................................. 171Personas con Sndrome Coronario ............................................................................................. 172Pacientes con Implante de Marcapasos ..................................................................................... 175Personas sometidas a Ciruga Vascular ...................................................................................... 177Personas sometidas a Ciruga Cardiaca ..................................................................................... 182

- Captulo X: Perfi l Digestivo ............................................................................................................ 189Personas sometidos a Colecistectoma Laparoscopia ................................................................ 190Personas con Pancreatitis ......................................................................................................... 191Personas con Neo de Colon y Recto ........................................................................................... 195Transplante Heptico ................................................................................................................. 199

- Captulo XI: Perfi l Urolgico-Renal ................................................................................................ 205Personas con Hiperplasia Benigna de Prstata .......................................................................... 206Personas con Tumor Renal ........................................................................................................ 209Personas sometidas a Transplante Renal ................................................................................... 212

- Captulo XII: NICs Comunes ........................................................................................................... 215

- Bibliografa .................................................................................................................................... 237

CAPITULO I:

Lo que podemos encontrar

Mercedes Fraile Bravo

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

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INTRODUCCCIN

El origen de los Planes de Cuidados se encuentra en la apli-cacin de la Metodologa enfermera, del Proceso Enferme-ro. La tendencia universal en la Atencin de Enfermera es realizarla a travs de los Planes de Cuidado al objeto de unifi car los criterios de Atencin y procurar el mximo de calidad de la misma. De esa manera, no solo se garantiza la calidad en la atencin, sino que a la vez se puede cuantifi -car tanto los tiempos de atencin como los costes que estos suponen. Dada la difi cultad que entraara la realizacin de Planes de Cuidado individualizados, en la prctica se reali-zan de forma estandarizada. Un Plan de cuidados estandarizado, es aquel en el que se defi nen las respuestas de una persona frente a una situa-cin tipo, especfi ca, asignando la responsabilidad y la ac-tuacin del personal de enfermera. El plan estandarizado debe individualizarse, es decir, aplicarse a cada persona en particular, basndose en una valoracin detallada del pa-ciente y atendiendo a los problemas detectados en l.Los planes de cuidados estandarizados de enfermera supo-nen una herramienta muy til para nuestra profesin, apor-tando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales, favoreciendo la continuidad de los cuidados, fomentando la formacin para el desarrollo de la profesin y facilitando la aplicacin del Proceso Enfermero en su aplicacin y registro. Por supuesto es un instrumento que permite mejorar la atencin al usuario, ofreciendo una actuacin unnime y de calidad a las personas.Los planes deben cumplir las siguientes premisas:

1- Servir para mejorar la calidad cientfi co-tcnica de los cuidados que se prestan.

2- Proporcionar a los enfermeros herramientas que les permitan, desde la perspectiva del cuidado, un abor-daje integral y continuo de los diferentes problemas que plantea la poblacin

Como ya se hiciera en Atencin Primaria, en la Comunidad Autnoma de Extremadura, se haca necesaria la estandari-zacin de Cuidados enfermeros en Atencin Especializada, y esta es una de las principales funciones de este documento. El hecho de contar en los hospitales extremeos con un reciente sistema informtico, supuso una oportunidad de mejora, de cambio y de implementacin de metodologa enfermera que supusiera tanto una disminucin en la varia-bilidad de la prctica enfermera como una estandarizacin de lenguajes y actuaciones enfermeras marcndolas pautas a seguir. En eso se basa la estandarizacin, en poder pro-porcionar, adems, al enfermero de Atencin especializada un instrumento de gua y seguimiento de las propias ac-tuaciones

Esta Gua supone una ayuda para la toma de decisiones en La Planifi cacin de Cuidados en Atencin Especializada, mediante la solucin de problemas, pudiendo considerarse como una estandarizacin de Cuidados , por tanto, debe-r individualizarse pertinentemente segn cada persona y cada contexto en particular.

POBLACIN DIANA

La poblacin diana a la que va dirigida son las personas con necesidades de atencin especializada, institucionalizadas o no, teniendo en cuenta los procesos a los que se encuen-tren sometidos.Los usuarios potenciales son los enfermeros que desarro-llan su labor en Hospitales de la Comunidad Autnoma de Extremadura, aunque esta gua puede ser extrapolada a otros hospitales.

OBJETIVOS:

Como objetivo General, se busca servir como gua de ac-tuacin de Prctica enfermera estandarizando la actuacin enfermera en Atencin Especializada, en la Comunidad Au-tnoma de Extremadura, independientemente de si los pa-cientes estn institucionalizados o usan el sistema sanitario de forma ambulante.Los objetivos especfi cos que persigue esta Gua son:- Sistematizar la prctica Clnica en Atencin Especializa-

da mediante la Identifi cacin y solucin de Problemas de salud reales o potenciales.

- Homogeneizar lneas de actuacin y decisin en el rea independiente de las enfermeras de atencin especialidad.

- Disminuir la variabilidad de la prctica clnica.- Aportar instrumentos metodolgicos que sirvan de so-

porte para la actuacin enfermera basada en el procedi-miento cientfi co.

- Fomentar el uso de la Metodologa enfermera en atencin Especializada Comunitaria.

- Identifi car claramente los cuidados enfermeros- Garantizar la continuidad y la calidad de los cuidados.- Establecer las actuaciones enfermeras en cada proceso

asistencial

METODOLOGA

La idea de partida es garantizar al individuo un modelo social de atencin teniendo en cuenta el fomento del au-tocuidado, as como la potenciacin de sus capacidades para poder ser independientes a la hora de satisfacer sus necesidades bsicas, y las Actividades de la Vida Diaria. Se eligi por tanto la Teora General de D. Orem como Mar-co Conceptual, apoyndose en la Teora de la Diversidad y

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en Extremadura

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Universalidad de los cuidados Culturales de Madeleine Lei-ninger, dado el gran aumento de la inmigracin en nuestro pas en general y en la Comunidad Extremea en particular, efectos de la globalizacin.Los planes de Cuidados han sido desarrollados por un Gru-po de Expertos, siguiendo una metodologa rgida de Traba-jo. Este grupo de expertos est compuesto por diez enfer-meros, de los cuales, ocho, desarrollan su labor principal en Atencin Especializada, uno por cada una de las reas de Salud en las que se divide la Comunidad Autnoma Extre-mea, y otros dos enfermeros dedicados a la gestin. Todos los enfermeros posean amplios conocimientos en Procesos y Metodologa enfermera, con experiencia en su aplicacin. Se ha utilizado un criterio de Coherencia al seleccionar tan-to los Criterios de Resultados como las Intervenciones que realizamos, segn nuestros recursos y la especial situacin de que disponemos en nuestra Comunidad, la disponer de hospitales con complejidad diferente.La Metodologa de trabajo del Grupo se ha desarrollado a travs de una metodologa de grupo nominal, en varias etapas:1 Se establecieron los criterios metodolgicos para la

elaboracin de los planes de cuidados.2 Se procedi a una revisin bibliogrfi ca sobre planes

de cuidados implementados en las diferentes reas hospitalarias en las que estaban diseados, los Planes de cuidados instaurados en otras comunidades autno-mas, bibliografa nacional e internacional, as como la bibliografa especfi ca: Nanda, NIC, NOCs, etc.

3 Se eligieron mediante consenso de grupo los perfi les de Planes de cuidados, de forma priorizada que formaran parte del documento, as como, el establecimiento de los planes especfi cos que formaran parte del Perfi l, mediante criterios de priorizacin y consenso.

Se procedi al reparto de los planes de cuidado para su diseo y elaboracin, siendo luego discutido y defendido en el grupo. Cada propuesta fue discutida fue discutida por el grupo. La Elaboracin de Planes de cuidados ha venido determi-nada, tras tormenta de ideas, a propuesta de un enfermero por cada Plan Estndar especifi co que componen cada uno de los Perfi les en los que est dividido el libro, con exposi-cin conjunta, revisin por pares y tras Consenso general de grupo para cada Diagnstico, NOCs y NICs de cada Plan de cuidados, complementndose con unos estndares de va-loracin y la inclusin de cuestionarios y test ms utilizados.El siguiente paso fue la incorporacin de los planes de cui-dados a la Historia Clnica Informatizada, Programa JARA.La sesiones de trabajo se desarrollaron desde marzo de 2009 hasta abril 2011.

ESTRUCTURA: CRITERIOS DE USO

Es condicin indispensable, para realizar una planifi cacin de cuidados segn las directrices de esta Gua, haber rea-lizado previamente una Valoracin integral enfermera por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordn acompaados de los cuestionarios de valoracin adecuados (Vase Los Documentos de valoracin de enfermera del Sistema Infor-mtico JARA Asistencial). Es fundamental resaltar esta condicin previa, pues sobre su base se asienta todos las actuaciones posteriores de Diagnstico y Planifi cacin y sobre esa base se estructura la distribucin de contenidos de esta gua.Este libro se fundamenta en el diseo de planes estnda-res de cuidados agrupados segn caractersticas comunes en perfi les, correspondiendo cada perfi l a un captulo. As, encontramos un perfi l Genrico, que agrupa planes estan-darizados aplicables generalmente a cualquier persona ins-titucionalizada, Perfi l Sistmico, que recoge problemas de salud de carcter sistmico, el Especfi co, con planes muy especfi cos y los perfi les peditrico, ginecolgico, trau-matolgico, respiratorio, Cardiaco-circulatorio, digestivo y urolgico-renal. En cada perfi l, se agrupan los consiguientes planes relacio-nados, y en cada plan, aparecen los diagnsticos enferme-ros ms comnmente observados, con las tablas de NOCs y de NICs que ms frecuentemente se interrelacionan con ellos. Estas etiquetas diagnsticas, se hallan agrupadas por patrn funcional y aparecen por orden alfabtico, con su cdigo asociado, as como el dominio Nanda al que per-tenecen. Para localizar los planes especfi cos, el usuario, debe loca-lizarse en el captulo del perfi l relacionado con la patologa de su paciente, buscar el plan estndar sealado y una vez ah, localizar el patrn funcional de M. Gordon con el que se relaciona. De ah la importancia de haber realizado previa-mente una valoracin por Patrones funcionales. El enferme-ro debe situase en el tipo de problema de salud se identi-fi ca la etiqueta adecuada de los problemas de salud y/o de riesgo que ms frecuentemente aparecen en las consultas de Atencin Primaria de nuestra Comunidad, se seleccionan los criterios de resultados (Taxonoma NOC); con los indica-dores ms oportunos para la evaluacin y se determinan las Intervenciones (Taxonoma NIC), con las actividades que nos harn llegar a ese resultado.Los problemas de competencia exclusiva enfermera se for-mulan con taxonoma NANDA (cdigos Nanda, taxonoma II) y formato PES. Para continuar con la estructura del formato PES (Problema+Etiologa+Sintomatologa; etiqueta con factores relacio-nados y manifestaciones), tras la defi nicin de la etiqueta


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diagnstica, se presentan, en primer lugar, las factores re-lacionados y tras ellos las caractersticas defi nitorias. Inme-diatamente despus, se encuentra la tabla de NOCs y de NICs relacionados con ese diagnstico enfermero para que el profesional pueda decidir cul o cules de ellos son los apropiados a las necesidades especfi cas de una persona, grupo o comunidad particular, individualizando de esta ma-nera, el plan estndar:1 Desarrollo de cada Diagnstico.- Codifi cacin y etiqueta diagnstica Nanda, con la defi -

nicin literal. En este caso, la versin NANDA que se ha usado es actualizada; NANDA Internacional 2009-2011

- Propuesta de Factores Relacionados, siendo los ms ha-bituales en nuestra prctica enfermera.

- Caractersticas defi nitorias. Se incluyen las de mayor frecuencia en nuestro entorno. Al menos una debe estar presente.

- Tabla de NOCs, actualizado en su cuarta versin y NICs, ac-tualizado a su quinta versin, a utilizar en ese Diagnstico.

Podemos encontrar una misma etiqueta diagnstica aso-ciada a diferentes patrones y tambin a diferentes planes y perfi les y lgicamente encontraremos un mismo NOC y/o una misma NIC en los diferentes diagnsticos. De hecho, existen un grupo de Intervenciones comunes a todos y cada uno de los Diagnsticos independientemente del Patrn al que se relacionen que se presentan en la tabla de Anexos. Pero el hecho de que se encuentre la misma etiqueta diag-nstica, no signifi ca que nos encontremos ante un mismo diagnstico enfermero, pues es previsible que segn los problemas de salud del paciente, tanto los factores relacio-nados, como las caractersticas que lo defi nes, sean dife-rente, precisando por tanto una diferente planifi cacin, con criterios de resultados e intervenciones diferentes. Estas NICs Comunes son susceptibles de ser aplicados en todos los Planes independientemente del Diagnstico al que se asocien, al corresponder a competencias puramente enfermeras inherentes a la hospitalizacin y relacionadas directamente con ella. Intervenciones como: Educacin sa-nitaria, Deteccin de riesgos, Escucha activa, Asesoramien-to, Fomento del ejercicio, Enseanza: proceso-enfermedad, Enseanza individual o de grupo, facilitar el aprendizaje, Contacto y Apoyo a la familia, etc. son Intervenciones de competencia enfermera que han de Planifi carse en todo Diagnstico. A su vez, Criterios de Resultados como Conoci-miento: proceso-enfermedad, recursos sanitarios, fomento de la salud y Guas del Sistema Sanitario, son as mismo planifi cables y utilizables de una forma comn.Como elementos de registro pueden utilizarse tanto los re-gistros del Sistema JARA Asistencial, como el formato papel de la historia del paciente.

CRITERIOS DE EVALUACIN

La implantacin de los contenidos de este documento, pue-den ser evaluados mediante los sistemas de registro opera-tivos en los sistemas de informacin extremeos.RevisinSe propone una revisin a los dos aos de su edicin, coin-cidiendo con la actualizacin de los catlogos Nanda que se produce cada dos aos, estando prevista la vigencia de los mismos hasta 2012-2014 Aproximadamente.Evaluacin de la CalidadEn la evaluacin de la calidad de la Gua han intervenido cuatro evaluadores externos aplicando los Criterios de eva-luacin del Instrumento AGREEII1. que han concedido los siguientes resultados por rea:Dominio 1 Alcance y objetivos: 90. 63%Dominio 2 Participacin de los implicados: 88.88% Dominio 3 Rigor en la elaboracin: 50.20 %Dominio 4 Claridad de la presentacin: 91.22%Dominio 5 Aplicabilidad: 74.82%Dominio 6 Independencia editorial: 90%

Evaluacin Global: La recomendara el 100% de los revisores.

1 Instrumento The AGREE II. Instrumento para la Evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Consorcio AGREE. Mayo 2009. Guiasalud.es

CAPITULO II:

Perfi l Genrico

Mercedes Fraile Bravo

Colaboradores:Julia Caldera Pozas

Ana Isabel Ramajo PavoRafael Ua Martn

Isabel Vasco Gonzlez

Planes de Cuidados para:

Personas Hospitalizadas

Personas Intervenidas Quirrgicamente

Personas con Cateterismo percutneo

Personas sometidas a Tcnicas Invasivas

Pacientes en Fase Terminal


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PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS.Defi nicin: La Hospitalizacin genera en el paciente/familia diversos problemas por desconocimiento del medio hospi-talario, separacin con su entorno habitual, preocupacin por su proceso de enfermedad y por los cambios laborales, sociales y familiares que puede desencadenar su situacin. Por todo ello es preciso ofrecer una atencin integral desde el momento del ingreso.Objetivos: - Facilitar su adaptacin, fomentar su participacin y

garantizar su comodidad y seguridad.Poblacin Diana:- Pacientes que ingresan en las Unidades de Hospitaliza-

cin general.

PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD-MANEJO DE LA SALUD.GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078 Dominio 1

Defi nicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.R/c: - Percepcin de gravedad.- Complejidad del rgimen teraputico.M/p:- Fracaso al incluir el redimen teraputico en la vida

diaria.- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.- Verbaliza difi cultades con los tratamientos prescritos.

NOC1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.1602 Conducta de fomento de la salud

NIC5602 Enseanza: proceso de la enfermedad*.

00004 RIESGO DE INFECCIN 00004 . Dominio 11.

Defi nicin: Estado en el que un individuo presenta un ries-go aumentado de invasin por microorganismos patgenos.R/c: - Procedimientos invasvos.- Destruccin tisular

NOC1842 Conocimiento: Control de infeccin. 1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico1902 Control del riesgo1608 Control de los sntomas.

NIC6540 Control de infecciones.*6550 Proteccin contra las infecciones*.

00042.- RIESGO DE RESPUESTA ALRGICA AL LTEX. Dominio 11.

Defi nicin: Reaccin de hipersensibilidad a los productos de goma de ltex natural.R/c:- Antecedentes de reacciones al ltex.- Antecedentes de alergias.

NOC0705 Respuesta alrgica: localizada

NIC6410 Manejo de la Alergia.

00155 RIESGO DE CAIDAS.Dominio 11

Defi nicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.R/c:- Ambientales:

- Habitacin desconocida.- Entorno desordenado.- Cognitivos:- Disminucin del estado mental.

- Fisiolgicos:- Anemia.- Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.- Deterioro de la movilidad fsica.- Difi cultad en la marcha.- Deterioro del equilibrio.

NOC1912 Cadas.1909 Conducta de prevencin de cadas0208 Movilidad

NIC6490 Prevencin de cadas.*6610 Identifi caci

II.- PATRN NUTRICIONAL Y METABLICO.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 00047. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.R/c:- Externos:- Sustancias qumicas.- Hipertermia.


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- Factores mecnicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento, presin, sujeciones).

- Medicamentos.- Hidratacin.- Inmovilidad fsica.- Internos:- Cambios en el tersor de la piel.- Deterioro del estado metablico.- Deterioro de la sensibilidad.- Factores inmunolgicos.

NOC1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.0416 Perfusin tisular: celular.

NIC0740 Cuidados del paciente encamado.3540 Prevencin de ulceras por presin* 3590 Vigilancia de la piel.

III.- PATRN ELIMINACINRIESGO DE ESTREIMIENTO 00015. Dominio 3.

Defi nicin: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuen-cia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesi-vamente duras y secas.R/c:- Psicolgicos:- Confusin mental.- Funcionales:- Actividad fsica insufi ciente.- Fisiolgicos:- Cambio en los patrones de la alimentacin habitual.- Deshidratacin.- Mecnicos:- Desequilibrio electroltico.- Deterioro neurolgico.

NOC0501 Eliminacin intestinal

NIC0450 Manejo del estreimiento/impactacin. 1100 Manejo de la nutricin.2080 Manejo de lquidos 0430 Manejo intestinal

IV.- PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/ HIGIENE 00108. Dominio 4.

Defi nicin: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades de bao e higiene.

R/c:- Debilidad. - Cansancio.- Inmovilidad.M/p- Incapacidad para entrar o salir del bao.- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo

NOC0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.0301 Autocuidados: bao.

NIC1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene

DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ ACICALAMIENTO 00109 . Dominio 4.

Defi nicin: Estado en la que una persona presenta una in-capacidad trastornada para realizar o completar actividades de vestirse y arreglarse sola.R/c:- Movilidad- Debilidad. - Cansancio.- Malestar.- Dolor.M/p:- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior

del cuerpo.- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del

cuerpo.- Incapacidad para quitarse la ropa.- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de

ropa necesarias.- Deterioro de la capacidad quitarse las prendas de ropa

necesarias.

NOC0302 Autocuidados: vestir.

NIC1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo perso-

nal.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL VTER 00110. Dominio 4.

Defi nicin: Estado en la que una persona presenta una in-capacidad trastornada para realizar o completar actividades bsicas de eliminacin. R/c:- Inmovilidad,- Debilidad y Cansancio.

NOC0310 Autocuidados: uso del inodoro.


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NIC1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.

DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN 00102. Dominio 4.

Defi nicin: Estado en la que una persona presenta una in-capacidad trastornada para realizar o completar actividades de alimentacin.R/c:- Movilidad- Debilidad. - Cansancio.- Malestar.- Dolor.M/p::- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.- Incapacidad para manejar los utensilios.- Incapacidad para abrir los recipientes- Incapacidad para coger la taza o el vaso.- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestin.

NOC0303 Autocuidados: comer.

NIC1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4.

Defi nicin: Insufi ciente energa fi siolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias exigidas o deseadas.R/c: - Debilidad generalizada.M/p::- Malestar debido al esfuerzo.- Informes verbales de fatigua.- Informes verbales de debilidad.

NOC0005 Tolerancia de la actividad0007 Nivel De Fatiga.

NIC0200 Fomento del ejercicio.*0180 Manejo de la energa.

V.- PATRN DE REPOSO Y SUEOINSOMNIO 00095. Dominio 4.

Defi nicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento.R/c:- Deterioro del patrn del sueo normal.- Factores ambientales.

- Medicamentos.- Malestar fsico.- Parenterales: Patrn de sueo-vigilia de la madre.M/p:- Observacin de falta de energa.- La persona informa de difi cultad para conciliar el sueo.- La persona informa de sueo no reparador.

NOC0004 Sueo.0003 Descanso

NIC1850 Mejorar el sueo.5820 Disminucin de la ansiedad.6482 Manejo ambiental: confort.

TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00095 . Dominio 4.

Defi nicin: Disrupcin del tiempo de sueo causa discon-fort o interfi ere con el estilo de vida deseado.R/c:- Interrupciones para procedimientos teraputicos.- Interrupciones (administracin de terapias, control,

pruebas de laboratorio).- Falta de intimidad.:- Iluminacin- Ruidos.- Compaero de sueo.M/p:- Cambio en el patrn normal de sueo.- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.- Insatisfaccin con el sueo.- Informes de haberse despertado.- Disminucin de la capacidad para funcionar.

NOC0004 Sueo

NIC1850 Fomentar el sueo.1850 Mejorar el sueo.5820 Disminucin de la ansiedad.6482 Manejo ambiental: confort.

PATRN VI: COGNITIVO PERCEPTUAL.CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126 Dominio 5.

Defi nicin: Carencia o defi ciencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfi co . R/c:- Mala interpretacin de la informacin.- Limitacin cognitiva.- Falta de inters en el aprendizaje.


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M/p: - Seguimiento inexacto de las instrucciones.- Verbalizacin del problema.

NOC1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.

NIC5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento.*5602 Enseanza: proceso de la enfermedad*.

DISCONFORT. 00214. Dominio 12

Defi nicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio, y trascendencia en las dimensiones fsica, psicosocial, am-biental y socialR/c:- Ansiedad.- Temor.- Sntomas relacionados con la enfermedad.- Informes de sentirse incomodo.- Efectos colaterales del tratamiento (p.ej., medicacin,

radiacin).

NOC2002 Bienestar personal.2008 Estado de comodidad.

NIC6482 Manejo ambiental: confort

VIII.- PATRN ROL- RELACIONES

INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES 00060. Dominio 7.

Defi nicin: Cambio en las relaciones o en el funcionamien-to familiar.R/c:- Cambio en el estado de salud de un miembro de la

familia.- Situaciones de transicin.- Cambios de los roles familiares,(cambios en la disponi-

bilidad para las respuestas afectivas y la intimidadM/p:- Cambios en la intimidad.- Cambios en la participacin en la resolucin de proble-

mas.- Cambios en el soporte mutuo.- Cambios en la satisfaccin con la familia.

NOC2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.

NIC5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*.7560 Facilitar las visitas.* Fomentar la implicacin familiar:7140 Apoyo a la familia

X.- PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

SNDROME DEL ESTRS DE TRASLADO 00114 . Dominio 9.

Defi nicin:R/c- Sentimientos de impotencia- Deterioro del estado de salud M/p: - Inseguridad,- Preocupacin,- Miedo.

NOC0311 Preparacin Para El Alta: Vida Independiente

NIC7370 Planifi cacin del alta*

ANSIEDAD. 00146. Dominio 9

Defi nicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfi co o descono-cido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-mar medidas para afrontar la amenazaR/c:- Crisis situacionales.- Estrs.- Necesidades no satisfechas.M/p:- Conductuales:- Insomnio.- Agitacin.- Vigilancia.- Afectivas: - Temor.- Irritabilidad.- Creciente impotencia dolorosa.- Incertidumbre.- Preocupacin.- Fisiolgicas:- Aumento de la sudoracin.- Simpticas:- Anorexia.- Sequedad bucal.- Palpitaciones.- Aumento de la tensin arterial.


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NOC1211 Nivel de ansiedad.1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC5820 Disminucin de la ansiedad.6040 Terapia de relajacin simple.4920 Escucha activa*. 1850 Mejorar el sueo.

AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069 Dominio 9

Defi nicin: Incapacidad para formular una apreciacin valida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.R/c:- Falta de confi anza en la capacidad para afrontar la

situacin.- Crisis situacionales.- Incertidumbre.M/p:- Expresin de incapacidad para el afrontamiento.

NOC1300 Aceptacin de estado de salud.1305 Modifi cacin psicosocial: cambio de vida.

NIC2930 Preparacin quirrgica.5230 Aumentar el afrontamiento.5270 Apoyo emocional*5820 Disminucin de la Ansiedad.7370 Planifi cacin del alta.*

TEMOR 000148. Dominio 9.

Defi nicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como peligro.R/c:- Separacin del sistema de soporte en una situacin po-

tencialmente estresante: hospitalizacin, procedimiento teraputico.

M/p:- Informes de alarma.- Informes de aprensin.- Informes de sentirse asustado.

NOC1210 Nivel del Miedo.1404 Autocontrol del miedo

NIC5380 Potenciacin de la seguridad.

PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON PATOLOGA QUIRURGICA

Defi nicin: Conjunto de cuidados que nos permite plani-fi car actividades y acciones de enfermera especfi cas y personalizadas, encaminadas a solucionar las necesidades y problemas de salud que presentan los pacientes con pa-tologa quirrgica.Objetivos- Evitar la aparicin de complicaciones y detectar signos y

sntomas precozmente para su tratamiento inmediato.- Garantizar calidad en los cuidados y necesidades de

cada paciente.- Conseguir que el paciente se encuentre lo ms conforta-

ble posible a pesar de la ciruga realizada.Poblacin Diana- Pacientes hospitalizados en las unidades de hospitalizacin

quirrgicas que precisan ser intervenidos mediante ciruga.

PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD- MANEJO DE LA SALUD.GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078. Dominio 1

Defi nicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida co-tidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es sufi ciente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.R/c:- Confl icto de decisiones.- Dfi cit de conocimientos.- Percepcin de gravedad.M/p:- Verbaliza difi cultades con los tratamientos prescritos.- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

NOC1601 Conducta de cumplimiento.1605 Control del dolor. 1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin.1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.1808 Conocimiento: medicacin.1813 Conocimiento: rgimen teraputico.1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.


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NIC2870 Cuidados postanestesia.2300 Administracin de medicacin*.2395 Control de la medicacin*.4360 Modifi cacin de la conducta.4410 Establecimiento de objetivos comunes.5230 Aumentar el afrontamiento.5270 Apoyo emocional*.5460 Contacto*.5520 Facilitar el aprendizaje*.5602 Enseanza: proceso enfermedad.5610 Enseanza prequirrgica5616 Enseanza: medicamentos prescritos.

RIESGO DE CADAS. 00155. Dominio 11

Defi nicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.R/c:- Adultos: - Edad igual o superior a 65 aos.- H de cadas.- Cognitivos:- Disminucin del estado mental.- Ambientales:- Falta de material antideslizante en la ducha.- Medicacin:- Ansiolticos.- Agentes antihipertensivos.- Diurticos.- Tranquilizantes.- Fisiolgicos:- Estados postoperatorios.- Deterioro de la movilidad fsica.

NOC1902 Control del riesgo.1908 Deteccin del riesgo.1909 Conducta de prevencin de cadas.

NIC6490 Prevencin de cadas*.6610 Identifi cacin de riesgos*.

RIESGO DE INFECCIN. 00004. Dominio 11

Defi nicin: Aumento del riesgo de ser invadido por orga-nismos patgenos.R/c: - Procedimientos invasivos.- Enfermedades crnicas.- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, trau-

matismo de los tejidos, disminucin de la accin ciliar, estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteracin del peristaltismo).

- Defensas secundarias inadecuadas (disminucin de la hemoglobina, leucopenia, supresin de la respuesta infl amatoria).

- Insufi ciencia de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos.

NOC1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.1842 Conocimiento: control de la infeccin.1902 Control del riesgo.1908 Deteccin del riesgo.

NIC2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso

venoso (ADV).3440 Cuidados del sitio de incisin.3660 Cuidados de las heridas.3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.6540 Control de infecciones*.6550 Proteccin contra las infecciones*.6610 Identifi cacin del riesgo.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.

RIESGO DE LESIN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de cambios anatmicos y fsicos acci-dentales como consecuencia de postura o equipo usado durante un procedimiento quirrgico/invasivo.R/c:- Desorientacin.- Edema.- Inmovilizacin.- Debilidad muscular.- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia.

NOC1101 Integridad tisular: piel y mucosas1902 Control del riesgo.1908 Deteccin del riesgo.1921 Preparacin antes del procedimiento.

NIC2870 Cuidados postanestesia.2920 Precauciones quirrgicas.2930 Preparacin quirrgica.3590 Vigilancia de la piel.5602 Enseanza proceso enfermedad.6610 Identifi cacin de riesgo.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.

RIESGO DE RESPUESTA ALERGICA AL LATEX. 00042. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de hipersensibilidad a los productos de goma de ltex natural.


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R/c:- Antecedentes de alergias.- Antecedentes de reacciones al ltex.- Mltiples procedimientos quirrgicos, especialmente

durante la infancia.

NOC0705 Respuesta alrgica: localizada0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunolgica

NIC6570 Precauciones en la alergia al ltex.6610 Identifi cacin del riesgo.6410 Manejo de la alergia.

PATRN II: NUTRICIONAL-METABOLICORIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL. 00005. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la tem-peratura corporal dentro de lmites normales.R/c:- Enfermedades que afectan a la regulacin de la tempe-

ratura corporal.- Medicamentos que provocan vasodilatacin.

NOC0800 Termorregulacin.

NIC3740 Tratamiento de la fi ebre.3900 Regulacin de la temperatura.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.


Defi nicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.R/c:- Factores internos: - Cambios en el tersor de la piel.- Estado de desequilibrio nutricional.- Deterioro de la circulacin.- Deterioro del estado metablico.- Factores externos:- Sustancias qumicas.- Edades extremas.- Hipertermia.- Hipotermia.- Humedad.- Factores mecnicos (presin, sujeciones)- Inmovilizacin fsica.

NOC1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC0740 Cuidados del paciente encamado.3440 Cuidados del sitio de incisin.3540 Prevencin de las lceras por presin.3590 Vigilancia de la piel.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. 00025. Dominio 2

Defi nicin: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento o cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos intravas-culares, intersticiales y/o intracelulares. Se refi ere a prdida o aumento de lquidos corporales o ambos.R/c: - Ciruga abdominal.- Sepsis.

NOC0601 Equilibrio hdrico. 0602 Hidratacin.

NIC4120 Manejo de lquidos. 4200 Terapia intravenosa*.

NUSEAS. 00134. Dominio 12

Defi nicin: Sensacin subjetiva desagradable, como olea-das, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdo-men que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.R/c: - Biofsicos:- Enfermedad esofgica.- Distensin gstrica.- Irritacin gstrica.- Aumento de la presin intracraneal.- Mareo causado por el movimiento.- Dolor.- Situacionales:- Ansiedad.- Temor.- Dolor.- Factores psicolgicos.- Del tratamiento:- Distensin gstrica.- Irritacin gstrica.- Frmacos.M/p:- Sensacin nauseosa.- Aumento de la salivacin.- Informes de nuseas.

NOC0602 Hidratacin.1014 Apetito.1618 Control de nuseas y vmitos2107 Severidad de las nuseas y los vmitos.


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NIC1450 Manejo de las nuseas.1570 Manejo del vmito.4120 Manejo de lquidos.

PATRN III: ELIMINACINDETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA. 00016. Dominio 3

Defi nicin: Disfuncin de la eliminacin urinaria.R/c:- Deterioro sensitivo motor.M/p:- Disuria.- Frecuencia.- Incontinencia.- Nicturia.- Retencin.- Urgencia.

NOC0502 Continencia urinaria.0503 Eliminacin urinaria.

NIC0590 Manejo de la eliminacin urinaria.0620 Cuidados de la retencin urinaria.0580 Sondaje vesical1876 Cuidados del catter urinario

RETENCIN URINARIA. 00023. Dominio 3

Defi nicin: Vaciado incompleto de la vejiga.R/c:- Inhibicin del arco refl ejo.M/p:- Ausencia de diuresis.- Distensin vesical.- Goteo.- Micciones frecuentes.- Incontinencia por rebosamiento.- Micciones de poca cantidad.

NOC0502 Continencia urinaria.0503 Eliminacin urinaria.

NIC0580 Sondaje vesical.0590 Manejo de la eliminacin urinaria.0620 Cuidados de la retencin urinaria.

RIESGO DE ESTREIMIENTO. 00015. Dominio 3

Defi nicin: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuen-cia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil

o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesi-vamente duras y secas.R/c:- Funcionales:- Actividad fsica insufi ciente.- Debilidad de los msculos abdominales.- Factores farmacolgicos: - Opiceos.- Antiinfl amatorios no esteroideos.- Sedantes.- Diurticos.- Factores fi siolgicos:- Cambio en los patrones de alimentacin habituales.- Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal.- Aporte insufi ciente de fi bras.

NOC0501 Eliminacin intestinal.

NIC0450 Manejo del estreimiento/impactacin.1100 Manejo de la nutricin.

PATRN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIODEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4

Defi nicin: Deterioro de la habilidad de la persona para reali-zar o completar por si misma las actividades de bao e higiene.R/c:- Dolor.- Debilidad. M/p:- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.- Incapacidad para lavarse el cuerpo.

NOC0301 Autocuidados: bao.

NIC1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110. Dominio 4

Defi nicin: Deterioro de la habilidad para realizar o com-pletar por si mismo las actividades de evacuacin.R/c:- Debilidad.- Fatiga.- Dolor.- Deterioro de la movilidad.M/p: - Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la

evacuacin.- Incapacidad para llegar al inodoro.


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NIC1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4

Defi nicin: Insufi ciente energa fi siolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.R/c:- Reposo en cama.- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.- Debilidad generalizada.- Inmovilidad.- Sedentarismo.M/p:- Presin arterial anormal en respuesta a la actividad.- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la activi-

dad.- Malestar debido al esfuerzo.- Disnea de esfuerzo.- Informes verbales de fatiga.- Informes verbales de debilidad.

NOC0002 Conservacin de la energa.0005 Tolerancia a la actividad.0007 Nivel de fatiga. 0414 Estado cardiopulmonar.

NIC0180 Manejo de la energa.0140 Fomentar los mecanismos corporales.0200 Fomento del ejercicio*.1800 Ayuda al autocuidado.3320 Oxigenoterapia.6480 Manejo ambiental.

RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4

Defi nicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.R/c:- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

(p.ej., ciruga)

NOC0413 Severidad de la prdida de sangre.1902 Control del riesgo.1908 Deteccin del riesgo.

NIC2870 Cuidados postanestesia.2920 Precauciones quirrgicas.4010 Prevencin de hemorragias.4160 Control de hemorragias.5602 Enseanza proceso enfermedad.5610 Enseanza: prequirrgica.6680 Monitorizacin de signos vitales.7310 Cuidados de enfermera al ingreso*.

RIESGO DE SHOCK. 00205. Dominio 4

Defi nicin: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin ce-lular que constituye una amenaza para la vida.R/c:- Hipotensin.- Hipovolemia.- Hipoxemia.- Hipoxia.- Infeccin.- Sepsis.- Sndrome de respuesta infl amatoria sistmica.

NOC0413 Severidad de la prdida de sangre.0600 Equilibrio electroltico y cido-base.0703 Severidad de la infeccin.0802 Signos vitales.1908 Deteccin del riesgo.

NIC2870 Cuidados postanestesia.3350 Monitorizacin respiratoria. 4010 Prevencin de hemorragias.4020 Disminucin de la hemorragia.4120 Manejo de lquidos. 4130 Monitorizacin de lquidos.4180 Manejo de la hipovolemia.4250 Manejo del shock.4260 Prevencin del shock.6610 Identifi cacin de riesgos*.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.

PATRN V: REPOSO-SUEOTRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198. Dominio 4

Defi nicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.R/c: - Interrupciones.M/p:- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.


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NOC0003 Descanso0004 Sueo.

NIC1850 Mejorar el sueo.2300 Administracin de medicacin*.5820 Disminucin de la ansiedad.6482 Manejo ambiental: confort.

PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTUALCONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5

Defi nicin: Carencia o defi ciencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfi co.R/c:- Mala interpretacin de la informacin.- Falta de inters en el aprendizaje.M/p:- Seguimiento inexacto de instrucciones.- Comportamientos inapropiados.

NOC1802 Conocimiento: dieta.1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.1808 Conocimiento: medicacin.1813 Conocimiento: rgimen teraputico.1814 Conocimiento: procedimiento teraputico1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad.

NIC5230 Aumentar el afrontamiento.5240 Asesoramiento*.5520 Facilitar el aprendizaje*.5602 Enseanza: proceso de la enfermedad.5610 Enseanza: prequirrgica.5614 Enseanza: dieta prescrita.5616 Enseanza medicamentos prescritos.

DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12

Defi nicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos ( International Associatin for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con un fi nal anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.R/c:- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).M/p:- Observacin de evidencias de dolor.- Gestos de proteccin.- Trastornos de sueo.- Informe verbal de dolor.

- Cambios en la presin arterial.- Conducta expresiva.

NOC0003 Descanso.1605 Control del dolor.2102 Nivel del dolor.2109 Nivel de malestar.

NIC0840 Cambios de posicin.1400 Manejo del dolor.2210 Administracin de analgsicos.2380 Manejo de la medicacin*.

PATRN VII: AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTODISCONFORT. 00214. Dominio 12

Defi nicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio, y tras-cendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual, ambien-tal y social.R/c:- Ansiedad.- Temor.- Sntomas relacionados con la enfermedad.- Informes de sentirse incomodo.

NOC0003 Descanso.2008 Estado de comodidad. 1204 Equilibrio emocional.2109 Nivel de Malestar

NIC2380 Manejo de la medicacin*.5602 Enseanza proceso enfermedad.6482 Manejo ambiental: confort.

TEMOR. 00148. Dominio 9

Defi nicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como peligro.R/c: - Separacin del sistema de soporte en una situacin po-

tencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)

M/p:- Informes de sentirse asustado.- Informes de reduccin de la seguridad en s mismo.- Informes de intranquilidad.- Informes de inquietud.

NOC1210 Nivel de miedo.1404 Autocontrol del miedo.


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NIC4920 Escucha activa*. 5240 Asesoramiento*. 5380 Potenciacin de la seguridad.5606 Enseanza: individual*.5610 Enseanza prequirrgica.5820 Disminucin de la ansiedad.5880 Tcnica de relajacin.

PATRN X: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRSAFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9

Defi nicin: Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.R/c:- Falta de confi anza en la capacidad para afrontar la

situacin.- Inadecuado nivel de percepcin de control.- Alto grado de amenaza.- Incertidumbre.M/p: - Solucin inadecuada de los problemas.- Fatiga.- Alta tasa de enfermedad.- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.

NOC0906 Toma de decisiones.1300 Aceptacin: estado de la salud.1302 Afrontamiento de problemas.

NIC5230 Aumentar el afrontamiento.5240 Asesoramiento*.5250 Apoyo en la toma de decisiones5270 Apoyo emocional*.


Defi nicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de males-tar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afron-tar la amenaza.

R/c: - Cambio en el estado de salud.- Amenaza de muerte.- Amenaza en el estado de salud.M/p:- Inquietud.- Insomnio.- Angustia.- Temor.- Aumento de la tensin arterial.- Aumento del pulso.- Aumento de la respiracin.- Fatiga. - Nuseas.- Trastornos del sueo.- Hormigueos en las extremidades.

NOC1205 Autoestima.1211 Nivel de ansiedad.1212 Nivel de estrs.1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC2300 Administracin de medicacin*.4920 Escucha activa*.5230 Aumentar el afrontamiento.5820 Disminucin de la ansiedad.5880 Tcnica de relajacin6040 Terapia de relajacin simple.

PLAN DE CUIDADOS: CATETERISMO PERCUTANEO

Defi nicin: Consiste en canalizar una vena perifrica a tra-vs de la cual se inserta un catter cuyo extremo queda ubi-cado a nivel venoso central (vena cava superior, subclavia, vena cava inferior, aurcula derecha) con fi nes diagnsticos o teraputicos.

Objetivos- Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento

de enfermera en la introduccin de un catter de doble luz y su correcta utilizacin para mantenerlo permeable y

asptico- Registrar todas las actividades de enfermera- Disminuir la ansiedad el paciente- Prevenir y vigilar la aparicin de complicaciones tras el

cateterismo.

Poblacin Diana- Este plan de cuidados estandarizado se aplicara a todos

aquellos pacientes que ingresen en el hospital con pro-blemas cardiacos par tratamiento o diagnostico.


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PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD-MANEJO DE LA SALUDRIESGO DE INFECCIN. 00004. Dominio 11

Defi nicin: Aumento del riesgo de ser invadido por orga-nismos patgenos.R/c:- Procedimientos invasivos.

NOC1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico.1842 Conocimiento: Control de infeccin.

NIC2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso

venoso*6540 Control de infecciones.*

PROTECCIN INEFICAZ. 00043. Dominio 11

Defi nicin: Disminucin de la capacidad para autoprote-gerse de amenazas internas y externas, como enfermeda-des o lesiones.R/c:- TratamientosM/p: - Alteraciones neurosensoriales

NOC2303 Recuperacin posterior al procedimiento

NIC2870 Cuidados postanestesia.2314 Administracin de medicacin: intravenosa

PATRN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO


Defi nicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.R/c - Trauma- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

NOC0413 Severidad de la prdida de sangre.1902 Control del riesgo

NIC6610 Identifi cacin de riesgos*.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085. Dominio 4

Defi nicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.

R/c:- Limitacin de la resistencia cardiovascular- conocimientos defi cientes sobre el valor de la actividad.M/p:- Disnea de esfuerzo

NOC0203 Posicin corporal: autoiniciada.

NIC1800 Ayuda al autocuidado*5612 Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4

Defi nicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/higiene.R/c:- Prescripcin de restriccin de movimientos.M/p:- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo

NOC0301 Autocuidados: bao.0305 Autocuidados: higiene.

NIC1800 Ayuda al autocuidado*1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4

Defi nicin: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal.R/c:- Deterioro neuromuscular.M/p:- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de

la ropa necesaria.

NOC0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

NIC1800 Ayuda al autocuidado*1802 Ayuda con los autocuidados: vestir.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN. 00102. Dominio 4

Defi nicin: Deterioro de la habilidad para realizar o com-pletar las actividades de autoalimentacion.R/c:- La prescripcin de restriccin de movimientos.M/p:- Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a

la boca.


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NOC0303 Autocuidados: comer.

NIC1800 Ayuda al autocuidado*1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110. Dominio 4

Defi nicin: Deterioro de la habilidad de la persona para rea-lizar o completar por si misma las actividades de evacuacin.R/c:- La prescripcin de restriccin de movimientos.M/p:- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la

evacuacin.


NIC1800 Ayuda al autocuidado*1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.

RETRASO EN LA RECUPERACIN QUIRURGICA. 00100. Dominio 4

Defi nicin: Aumento del nmero de das del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar activida-des para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.R/c:- Procedimiento quirrgico extenso.M/p:- Evidencia de interrupcin de la curacin de la herida

quirrgica (enrojecimiento, induracin, drenaje).

NOC1813 Conocimiento: rgimen teraputico.1908 Deteccin del riesgo.

NIC5606 Enseanza individual.*7370 Planifi cacin del alta*

PATRN V: SUEO- REPOSO

INSOMNIO. 00095. Dominio 4.

Defi nicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento.R/c:- Ansiedad.- Temor.- Malestar fsico.M/p:;- La persona informa de trastornos del sueo que tienen

consecuencias al da siguiente.

NOC1204 Equilibrio emocional.

NIC1850 Mejorar el sueo.

PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTUALRIESGO DE LESIN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de cambios anatmicos y fsicos acci-dentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante un procedimiento quirrgico/invasivo.R/c:- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la aneste-

sia.

NOC1921 Preparacin antes del procedimiento.2303 Recuperacin posterior al procedimiento.

NIC2930 Preparacin quirrgica. 5610 Enseanza: prequirrgica.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5

Defi nicin: Carencia o defi ciencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfi co.R/c: - Limitacin cognitiva.- Mala interpretacin de la informacin.M/p:- Verbalizacin del problema.

NOC1813 Conocimiento: Rgimen teraputico.

NIC5515 Mejorar el acceso a la informacin sanitaria. 5510 Educacin sanitaria*5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*7370 Planifi cacin al alta*


Defi nicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Associatin for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un fi nal anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.R/c:- La ciruga.M/p:- El paciente de forma verbal y/o no verbal.


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NOC1605 Control del dolor.2102 Nivel del dolor.

NIC1400 Manejo del dolor.2210 Administracin de analgsicos.

PATRN X: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRSTEMOR. 00148. Dominio 9

Defi nicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

R/c:- Separacin del sistema de soporte en una situacin po-

tencialmente estresante: hospitalizacin, procedimiento teraputico.

M/p:- Identifi ca el objeto del miedo- Aumento de la alerta.

NOC1402 Autocontrol de la ansiedad. 1404 Autocontrol del miedo.

NIC5380 Potenciacin de la seguridad.5610 Enseanza prequirrgica.5820 Disminucin de la ansiedad.6040 Terapia de relajacin simple.

PLAN DE CUIDADOS: TECNICAS INVASIVASDefi nicin:- Plan de cuidados enfermeros especifi co, a pacientes

que son sometidos a un procedimiento invasivo, es de-cir, aquel en el que, el cuerpo es invadido o penetrado con una aguja, una sonda, un dispositivo o un endosco-pio

Objetivos- Proporcionar al usuario el mximo nivel de cuidados- Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento

de enfermera en las tcnicas invasivas- Registrar todas las actividades de enfermera- Disminuir la ansiedad el paciente- Prevenir y vigilar la aparicin de complicaciones tras la

tcnica especifi caPoblacin Diana- Pacientes hospitalizados, los cuales van a ser sometidos

a un procedimiento invasivo bajo anestesia general o local.

PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD-MANEJO DE LA SALUD.GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078. Dominio 1

Defi nicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.R/c:- Complejidad del sistema de cuidados de la salud- Complejidad del rgimen teraputico.- Dfi cit de conocimientos. - Percepcin de la gravedad

M/p:- Fracaso al incluir el rgimen teraputico en la vida diaria- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores

de riesgo- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad- Verbaliza difi cultades con los tratamientos prescritos

NOC1601 Conducta de cumplimiento1605 Control del dolor1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin1813 Conocimiento: rgimen teraputico1814 Conocimiento: procedimiento teraputico

NIC2300 Administracin de medicacin*2395 Control de la medicacin*.4410 Establecimiento de objetivos comunes5230 Aumentar el afrontamiento5270 Apoyo emocional*5510 Educacin sanitaria5520 Facilitar el aprendizaje*.5602 Enseanza: proceso enfermedad5616 Enseanza: medicamentos prescritos

RIESGO DE CAIDAS. 00155. Dominio 11

Defi nicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.R/c:- Adultos:- Edad > o < de 65 aos- Historia de cadas- Nios:


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- Edad < 2 aos- Falta de supervisin parental- Nios desatendidos en una superfi cie elevada (p.ej.,

cama/cambiador)- Ambientales:

- Sujeciones- Habitacin desconocida

- Fisiolgicos: - Deterioro de la movilidad fsica- Hipotensin ortostatica - Estados postoperatorios

NOC1902 Control del riesgo1908 Deteccin del riesgo1909 Conducta de prevencin de cadas1912 Cadas

NIC6490 Prevencin de cadas*.6610 Identifi cacin de riesgos6486 Manejo ambiental: seguridad.

RIESGO DE LESIN. 00035. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de lesin como consecuencia de la inte-raccin de condiciones ambientales con los recursos adap-tativos y defensivos de la persona.R/c:- Externos:- Qumicos (p.ej., drogas, frmacos,)- Humanos (p.ej., agentes nosocomiales)- Internos:- Fsicos (p.ej., solucin de la continuidad de la piel,

alteracin de la movilidad)- Disfuncin sensorial

NOC0208 Movilidad1902 Control del riesgo1909 Conductas de prevencin de cadas2405 Funcin sensorial

NIC0740 Cuidados del paciente encamado2870 Cuidados postanestesia3440 Cuidados del sitio de incisin3540 Prevencin de las ulceras por presin*.6610 Identifi cacin del riesgo

RIESGO DE INFECCIN. 00004. DOMINIO 11

Defi nicin: Aumento del riesgo de ser invadido por orga-nismos patgenos. R/c:- Procedimientos invasivos.

- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, trau-matismo de los tejidos, disminucin de la accin ciliar, estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteracin del peristaltismo).

NOC1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas1842 Conocimiento: control de la infeccin1902 Control del riesgo1908 Deteccin del riesgo

NIC2440 Mantenimiento dispositivos de acceso venoso

(ADV)3440 Cuidados del sitio de incisin3660 Cuidados de las heridas6550 Proteccin contra las infecciones6610 Identifi cacin del riesgo6680 Monitorizacin de los signos vitales

RIESGO DE RESPUESTA ALERGICA AL LATEX. 00042. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de hipersensibilidad a los productos de goma de ltex natural.R/c:- Antecedentes de alergias- Antecedentes de asma- Antecedentes de reacciones al ltex

NOC0705 Respuesta alrgica: localizada0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunolgica

NIC6410 Manejo de la alergia6570 Precauciones en la alergia al ltex6610 Identifi cacin del riesgo


Defi nicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud.R/c:- Conocimientos defi cientes- Trauma- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

(p.ej., ciruga, medicamentos, administracin de hemo-derivados defi cientes en plaquetas, quimioterapia)

NOC0413 Severidad de la prdida de sangre1902 Control del riesgo1908 Deteccin del riesgo

NIC4010 Prevencin de hemorragia6610 Identifi cacin de riesgos


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PATRN II: NUTRICIONAL-METABOLICO.RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 00047. Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de alteracin cutnea adversaR/c:- Factores internos: - Cambios en el tersor de la piel.- Prominencias seas- Factores externos:- Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, presin,

sujeciones)- Inmovilizacin fsica.

NOC0204 Consecuencias de la inmovilidad: fi siolgicas1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas1902 Control del riesgo

NIC0740 Cuidados del paciente encamado3440 Cuidados del sitio de incisin3540 Prevencin de las ulceras por presin*.3590 Vigilancia de la piel

PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5

Defi nicin: Carencia o defi ciencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfi coR/c:- Poca familiaridad con los recursos para obtener infor-

macin.M/p:- Seguimiento inexacto de instrucciones.- Realizacin inadecuada de las pruebas- Verbalizacin del problema.

NOC1802 Conocimiento: dieta1811 Conocimiento: actividad prescrita1813 Conocimiento: rgimen teraputico1814 Conocimiento: procedimiento teraputico1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad1842 Conocimiento: control de la infeccin1843 Conocimiento: manejo del dolor

NIC2300 Administracin de medicacin*2395 Control de la medicacin*.4420 Acuerdo con el paciente5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5520 Facilitar el aprendizaje*.

5602 Enseanza: proceso de la enfermedad5612 Enseanza: actividad/ejercicios prescritos5614 Enseanza: dieta prescrita5616 Enseanza: medicamentos prescritos6540 Control de infecciones6610 Identifi cacin de riesgos


Defi nicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Associatin for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un fi nal anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 mesesR/c:- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, psicolgicos,

fsicos)M/p:- Conducta expresiva (p.ej., inquietud, gemidos, llanto,

vigilancia, irritabilidad, suspiros).- Mscara facial (p.ej., ojos apagados, expresin abatida,

movimientos fi jos o escasos, gemidos)- Conducta defensiva- Trastorno del sueo.- Informe verbal de dolor.

NOC0003 Descanso1211 Nivel de ansiedad1605 Control del dolor2102 Nivel del dolor2103 Severidad de los sntomas2109 Nivel de malestar

NIC0221 Terapia de ejercicios: ambulacin0840 Cambios de posicin1380 Aplicacin de calor o frio1400 Manejo del dolor2210 Administracin de analgsicos2380 Manejo de la medicacin*.5820 Disminucin de la ansiedad6480 Manejo ambiental

RIESGO DE CONFUSIN AGUDA. 00173. Dominio 5

Defi nicin: Riesgo de aparicin de trastornos reversibles de la conciencia, la atencin, el conocimiento y la percep-cin que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.R/c:- Medicamentos /drogas:- Anestsicos- Opioides


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- Edad superior a los 60 aos- Dolor- Deprivacin sensorial

NOC0901 Orientacin cognitiva0912 Estado neurolgico: consciencia1902 Control del riesgo

NIC4720 Estimulacin cognoscitiva4820 Orientacin de la realidad

PATRN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO.DISCONFORT. 00214. Dominio 12

Defi nicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual, ambiental y social.M/p:- Ansiedad- Deterioro del patrn del sueo- Temor- Incapacidad para relajarse- Informe de sentirse incomodo

NOC0003 Descanso2000 Calidad de vida2010 Estado de comodidad: fsica

NIC5880 Tcnicas de relajacin6482 Manejo ambiental: confort

TEMOR. 00148. Dominio 9

Defi nicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.R/c:- Separacin del sistema de soporte en una situacin po-

tencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)

- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales

M/p:- Informes de intranquilidad.- Informes de reduccin de la seguridad en s mismo- Informes de inquietud- Cognitivas- Identifi ca el objeto del miedo

NOC1210 Nivel de miedo1213 Nivel de miedo: infantil1404 Autocontrol del miedo

NIC5230 Aumentar el afrontamiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5380 Potenciacin de la seguridad5606 Enseanza: individual5820 Disminucin de la ansiedad5880 Tcnicas de relajacin

PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA DEL ESTRS.

AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9

Defi nicin: Incapacidad para formular una apreciacin valida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.R/c:- Alto grado de amenaza- Falta de confi anza en la capacidad para afrontar la

situacin- Inadecuado nivel de percepcin de control- Falta de oportunidad de prepararse para el agente

estresanteM/p: - Cambios en los patrones de comunicacin habituales- Incapacidad para prestar atencin a la informacin- Trastorno del sueo

NOC0906 Toma de decisiones1302 Afrontamiento de problemas1308 Adaptacin a la discapacidad fsica

NIC5230 Aumentar el afrontamiento5250 Apoyo en la toma de decisiones5820 Disminucin de la ansiedad


Defi nicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfi co o descono-cido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-mar medidas para afrontar la amenazaR/c:- Cambios en:- El entorno- El estado de salud- Estrs - Amenaza para:- El estado de salud


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M/p:- Conductuales:

- Expresin de preocupaciones debidas a cambios a cambios en acontecimientos vitales.

- Nerviosismo- Fisiolgicas:

- Aumento de la sudoracin- Parasimpticas:

- Trastornos del sueo- Cognitivas: - Deterioro de la atencin- Preocupacin

NOC1205 Autoestima1211 Nivel de ansiedad1302 Afrontamiento de problemas1402 Autocontrol de ansiedad

NIC4920 Escucha activa5230 Aumentar el afrontamiento5460 Contacto5820 Disminucin de la ansiedad5880 Tcnica de relajacin6040 Terapia de relajacin simple

CAPITULO III:

Perfi l Sistmico

Mara Isabel Castellote Caballero

Colaboradores:Mercedes Fraile Bravo

Antonio Rodrguez GutirrezRafael Ua Martn

Planes de Cuidados para:

Personas con Pluripatologa

Personas con patologa Oncolgica

Personas sometidas a Quimioterapia

Personas sometidas a Radioterapia

Personas con Sida

Personas con necesidades de Cuidados Paliativos


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PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES PLURIPATOLGICOSDefi nicin: Este Plan de Cuidados ha sido diseado segn la valoracin de los pacientes que acuden a nuestros hospi-tales y que presenta dos o ms enfermedades crnicas sin-tomticas. En esta valoracin se ha identifi cado la presencia de una serie de problemas de salud comunes en un alto porcentaje, que se han etiquetado segn los Diagnsticos Enfermeros de la NANDA y se han planifi cado actividades para prevenirlos, resolverlos o controlarlos.Objetivos:- Planifi cacin de actividades de calidad dirigidas al logro

de los resultados esperados.Poblacin Diana:- Este Plan de cuidados va dirigido a pacientes ingresados

en cualquiera de las Unidades de nuestros Centros Hospi-talarios, pero con ms frecuencia en Unidades mdicas.

- Aunque no es determinante la edad, s que existe un pa-ralelismo evidente entre pacientes de edad avanzada con pacientes pluripatolgicos, que se hace ms patente por la esperanza de vida creciente de personas con enferme-dades crnicas.

PATRN I: MANEJO-PERCEPCIN DE LA PROPIA SALUD:RIESGO DE INFECCIN (00004). Dominio 11

Defi nicin: Aumento del riesgo de ser invadido por orga-nismos patgenos.R/c:- Enfermedad crnica.- Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.- Procedimientos invasivos.- Insufi ciencia de conocimientos para evitar la exposicin

a los agentes patgenos.

NOC1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.1842 Conocimiento: control de la infeccin.1902 Control del riesgo.1908 Deteccin del riesgo.

NIC6540 Control de infecciones*.6550 Proteccin contra las infecciones*.6610 Identifi cacin de riesgos*.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.

GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (00078). Dominio 1

Defi nicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento

de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.R/c:.- Complejidad del sistema de cuidados de salud.- Complejidad del rgimen teraputico.- Dfi cit de conocimiento.M/p:- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.- Verbaliza difi cultades con los tratamientos prescritos.

NOC1601 Conducta de cumplimiento.1605 Control del dolor.1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin.1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.1813 Conocimiento: rgimen teraputico.1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.

NIC5510 Educacin sanitaria*.2300 Administracin de medicacin*.2395 Control de la medicacin*.4360 Modifi cacin de la conducta.4410 Establecimiento de objetivos comunes.5230 Aumentar el afrontamiento.5270 Apoyo emocional*5460 Contacto*.5520 Facilitar el aprendizaje*.5602 Enseanza: proceso enfermedad.5616 Enseanza: medicamentos prescritos.

RIESGO DE CADAS (00155). Dominio 11

Defi nicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico.R/c:- Edad igual o superior a 65 aos.- Historia de cadas.- Uso de dispositivos de ayuda (p.ej., andador, bastn).- Diurticos.- Hipnticos.- Difi cultad en la marcha.- Deterioro de la movilidad fsica.

NOC1902 Control del riesgo.1908 Deteccin del riesgo.1909 Conducta de prevencin de cadas.1912 Cadas.

NIC6490 Prevencin de cadas*.6610 Identifi cacin de riesgos*.

Capitulo III: Perfi l Sistmico

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PATRN II: NUTRICIONAL METABLICORIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (00047) Dominio 11

Defi nicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.R/c:- Inmovilizacin fsica.- Factores mecnicos.- Humedad.- Hipertermia.- Excreciones.- Extremos de edad.- Prominencias seas.- Alteracin de la circulacin.- Alteraciones del tulgor.- Estado de desequilibrio nutricional.- Deterioro de la circulacin.- Deterioro de la sensibilidad.

NOC1009 Estado nutricional: ingestin de nutrientes.1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.1902 Control del riesgo.

NIC3500 Manejo de presiones.3540 Prevencin de las lceras por presin.3590 Vigilancia de la piel.4070 Precauciones circulatorias.6490 Prevencin de cadas*.

DETERIORO GENERALIZADO DEL ADULTO (00101) Dominio 13

Defi nicin: Deterioro funcional progresivo de naturaleza f-sica y cognitiva. Notable disminucin de la capacidad de la persona para vivir con enfermedades multisistmicas, afron-tar problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.R/c:- Depresin.M/p:- Alteracin del humor.- Anorexia.- Apata.- Declinacin cognitiva.- Aporte nutricional inadecuado.- Declinacin fsica.

NOC0006 Energa psicomotora.0113 Envejecimiento fsico.1602 Conducta de fomento de la salud.1808 Conocimiento: medicacin.1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad.

NIC0200 Fomento del ejercicio*.2380 Manejo de la medicacin*.4360 Modifi cacin de la conducta.5602 Enseanza: proceso de enfermedad*.

PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTUALCONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) Dominio 5

Defi nicin: Carencia o defi ciencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfi co.R/c:- Limitacin cognitiva.- Falta de exposicin.- Poca familiaridad con los recursos para obtener infor-

macin.M/p:- Seguimiento inexacto de las instrucciones.- Verbalizacin del problema.- Comportamientos inadecuados.

NOC1802 Conocimiento: dieta.1808 Conocimiento: medicacin.1827 Conocimiento: mecanismos corporales.1828 Conocimiento: prevencin de cadas.

NIC3660 Cuidados de las heridas.5510 Educacin para la salud.5520 Facilitar el aprendizaje*.5614 Enseanza: dieta prescrita.5616 Enseanza: medicamentos prescritos.5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*.

PATRN VII: AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTOTEMOR (00148) Dominio 9

Defi nicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.R/c:- Separacin del sistema de soporte en una situacin po-

tencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos hospitalarios).

- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.

M/p: - Informes de intranquilidad.- Informes de inquietud.- Aumento del pulso.- Aumento de la presin arterial sistlica.


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NOC1210 Nivel de miedo.1213 Nivel de miedo: infantil.1404 Autocontrol del miedo.

NIC5230 Aumentar el afrontamiento.5250 Apoyo en la toma de decisiones.5380 Potenciacin de la seguridad.5606 Enseanza: individual*.5820 Disminucin de la ansiedad.

PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRSAFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069) Dominio 9

Defi nicin: In plan capacidad para formular una aprecia-cin vlida de los agentes estresantes, elecciones inade-cuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.R/c:- Crisis situacionales.- Inadecuado nivel de percepcin de control.- Falta de confi anza en la capacidad para afrontar la

situacin.M/p:- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.- Trastornos del sueo.

NOC0906 Toma de decisiones.1300 Aceptacin: estado de salud.1302 Afrontamiento de problemas.1308 Adaptacin a la discapacidad fsica.

NIC5230 Aumentar el afrontamiento.5250 Apoyo en la toma de decisiones.5820 Disminucin de la ansiedad.

ANSIEDAD (00146). Dominio 9

Defi nicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfi co o descono-cido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo to-mar medidas para afrontar la amenaza.R/c:- Cambio en el estado de salud.- Cambio en las funciones de rol.- Cambio en el entorno.- Amenaza para el estado de salud.- Amenaza para la funcin de rol.- Amenaza para el autoconcepto.M/p:- Expresin de preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales.- Inquietud.- Insomnio.- Agitacin.- Angustia.- Incertidumbre.- Preocupacin.

NOC1205 Autoestima.1211 Nivel de ansiedad.1212 Nivel de estrs.1302 Afrontamiento de problemas.1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC4920 Escucha activa*.5230 Aumentar el afrontamiento.5360 Terapia de entretenimiento.5460 Contacto*.5820 Disminucin de la ansiedad.5880 Tcnica de relajacin.6040 Terapia de relajacin simple.

PLAN DE CUIDADOS PACIENTES ONCOLOGICOSDefi nicin: El cncer es la alteracin de los mecanismos normales de reproduccin, de crecimiento y de proliferacin celular. Su incidencia vara en funcin de la edad sexo raza y localizacin geogrfi ca.El plan de cuidados a pacientes oncolgicos es el conjunto de cuidados enfermeros integrales e individualizados orien-tados a la atencin de la salud fsica, espiritual y emocional del paciente con esta patologa, incidiendo en la prevencin de complicaciones, detectando y controlando los efectos

secundarios y proporcionando atencin especial en los mo-mentos crticos. Objetivos- Realizar una valoracin fsica, psicosocial y espiritual

del paciente, que permita mediante su anlisis deter-minar los dfi cits o necesidades reales y potenciales del mismo con respecto a su propia enfermedad y en la interaccin con el ambiente, as como los recursos disponibles.


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- Identifi car, priorizar y registrar los problemas de salud detectados.

- Establecer una serie de objetivos a alcanzar tras la aplicacin de las intervenciones de enfermera, para satisfacer las necesidades actuales y prevenir posibles problemas.

- Realizar intervenciones respetando la dignidad y priori-dades del paciente.

- Conseguir una atencin integral, tanto al enfermo como a su familia, favoreciendo la participacin de ambos en el proceso de cuidados para la consecucin de los objetivos.

Poblacin Diana- Pacientes hospitalizados que ingresan por problemas

relacionados con su proceso oncolgico

PATRN I: PERCEPCIN-MANEJO DE LA SALUD

RIESGO DE INFECCIN. 00004. DOMINIO 11Defi nicin: Aumento del riesgo de ser invadido por mi-croorganismo patgenos. R/c: - Inmunosupresin- Agentes farmacolgicos (p.ej., inmunosupresores)- Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos- Procedimientos invasivos

NOC1908 Deteccin del riesgo.1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

NIC6540 Control de infecciones.*6550 Proteccin contra las infecciones.*6610 Identifi cacin de riesgos.*

PROTECCIN INEFICAZ. 00043. Dominio 11

Defi nicin: Disminucin de la capacidad para autoprote-gerse de amenazas internas y externas, como enfermeda-des o lesionesR/c:- Perfi les hematolgicos anormales (p.ej., leucopenia,

trombocitopenia, anemia, coagulacin).- Farmacoterapia (p.ej., antineoplsicos, corticosteroides,

terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolticos).- Trastornos inmunitarios.- Tratamientos (p. ej., ciruga, radioterapia).M/p:- Alteracin de la coagulacin.- Anorexia.- Escalofros.- Tos.

- Defi ciencia inmunitaria.- Desorientacin.- Disnea.- Fatiga.- Deterioro de la cicatrizacin.- Sudoracin.- Ulceras por presin.

NOC0700 Reaccin transfusional sangunea.0702 Estado inmune.2301 Respuesta a la medicacin.

NIC2240 Manejo de la quimioterapia.4030 Administracin de productos sanguneos.6520 Anlisis de la situacin sanitaria.6600 Manejo de la radioterapia.

RIESGO DE CAIDAS. 00155. Dominio 11

Defi nicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsicoR/c:- Ambientales:- Habitacin desconocida.- Entorno desordenado.- Habitacin dbilmente iluminada.- Medicacin:- Ansiolticos.- Hipnticos.- Narcticos.- Fisiolgicos:- Anemia.- Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.- Deterioro de la movilidad fsica.- Insomnio

NOC1912 Cadas.

NIC1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.6490 Prevencin de cadas.*6610 Identifi cacin de riesgos.*


Defi nicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la saludR/c:- Coagulopatas esenciales (p. ej., trombocitopenia)- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

(p.ej., ciruga, medicamentos, administracin de hemo-derivados defi cientes en plaquetas, quimioterapia).


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NOC0409 Coagulacin sangunea.0416 Perfusin tisular: celular.1902 Control del riesgo.0802 Signos vitales.1908 Deteccin del riesgo.

NIC4010 Prevencin de hemorragia.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.

PATRN II: NUTRICIONAL-METABOLICO

NAUSEAS. 00134. Dominio 12

Defi nicin: Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.R/c:- Situacionales:- Ansiedad.- Temor.- Dolor.- Malos sabores.- Malos olores.- Del tratamiento:- Irritacin gstrica.- Distensin gstrica.- FrmacosM/p:- Aversin a los alimentos.- Sensacin nauseosa.- Informes de nauseas.- Aumento de la salivacin.

NOC2107 Severidad de las nauseas y los vmitos.

NIC1570 Manejo del vomito.1450 Manejo de las nauseas.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. 00195. Dominio 2

Defi nicin: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos s-ricos que puede comprometer la saludR/c:- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento.- Vmitos.- Desequilibrio de lquidos (p.ej., deshidratacin, intoxica-

cin por agua).

NOC0600 Equilibrio electroltico y acido base.0602 Hidratacin.

NIC2000 Manejo de electrolitos.4120 Manejo de lquidos.

HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11

Defi nicin: Elevacin de la temperatura corporal por enci-ma del rango normal.R/c:- Enfermedad.- Medicamentos.M/p:- Aumento de la temperatura corporal por encima del

lmite normal.- Piel enrojecida.- Taquicardia.- Calor al tacto.- Taquipnea

NOC0802 Signos vitales.0800 Termorregulacin.

NIC3740 Tratamiento de la fi ebre.6680 Monitorizacin de los signos vitales*.


Defi nicin: Riesgo de alteracin cutnea adversaR/c:- Externos:- Sustancias qumicas.- Hipertermia.- Factores mecnicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento,

presin, sujeciones).- Medicamentos.- Hidratacin.- Inmovilidad fsica.- Radiacin.- Internos:- Cambios en el tersor de la piel.- Deterioro del estado metablico.- Deterioro de la sensibilidad.- Factores inmunolgicos.

NOC1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC0740 Cuidados Del Paciente Encamado.3540 Prevencin De Ulceras Por Presin* 3590 Vigilancia De La Piel.6600 Manejo De La Radioterapia.


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DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 00046. Dominio 11

Defi nicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis.R/c:- Externos:- Hipertermia.- Factores mecnicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento,

presin, sujeciones).- Medicaciones.- Hidratacin.- Inmovilidad fsica.- Radiacin.- Internos:- Cambios en el estado de lquidos.- Dfi cit inmunitario.- Prominencias seas.M/p:- Alteracin de la superfi cie de la piel.- Destruccin de las capas de la piel.

NOC1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.1102 Curacin de la herida: por primera intencin.

NIC3660 Cuidados de las heridas.

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11

Defi nicin: Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral R/c:- Quimioterapia.- Disminucin de

Libro Planes Cuidados Especializada

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