LEZIUNI ALE LEZIUNI ALE EXTREMIT EXTREMIT ĂŢ ĂŢ ILOR ILOR Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA
LEZIUNI ALE EXTREMIT ĂŢ ILOR. Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA. LEZIUNI ALE EXTREMITÃ Ţ ILOR OBIECTIVE. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LEZIUNI ALE LEZIUNI ALE EXTREMITEXTREMITĂŢĂŢILORILOR
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
Identificarea leziunilor care pun în pericol viaţa sau extremităţile pacientului
Prioritatea tratamentului leziunilor extremităţilor faţă de alte leziuni
Stabilirea necesităţii tratamentului chirurgical de urgenţă pentru leziunile extremităţilor
Tratamentul luxaţiilor, fracturilor simple şi leziunilor ţesuturilor moi
LEZIUNI ALE EXTREMITÃLEZIUNI ALE EXTREMITÃŢŢILORILOROBIECTIVEOBIECTIVE
Hemoragie activã dintr-un vas sanguin major Leziune severă prin strivire Fracturã deschisã severă Amputaţie proximalã Fracturi multiple proximale ale extremitãţii
LEZIUNI PERICLEZIUNI PERICULOASE PENTRUULOASE PENTRU EXTREMITEXTREMITĂŢIĂŢI
Leziune sau obstrucţie arterialã Sindromul de compartiment Fractura deschisã Strivire limitatã Luxaţia
TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORTRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR SCHEMSCHEMĂĂ GENERAL GENERALĂ DEĂ DE MANAGEMENT MANAGEMENT
În cadrul evaluãrii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv
În cadrul evaluãrii secundare:– se evalueazã statusul neurovascular al fiecãrei
extremitãţi– se identificã posibilele fracturi/luxaţii– se aplicã atelele – în special pentru leziunile potenţial
instabile– se stabilesc radiografiile necesare
În cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaţiile şi se tratează plãgile
TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORTRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR ELEMENTE DE ANAMNEZÃELEMENTE DE ANAMNEZÃ
Momentul producerii leziunii Mecanismul leziunii Dacã au fost deja reduse eventualele luxaţii Leziuni ale extremitãţilor în antecedente Cantitatea aproximativă de sânge pierdut la
locul incidentului Alergii / medicaţie curentă Statusul imunizãrii antitetanice
Notă: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascularã majorã
Se suspicioneazã leziune vascularã când apar:– dureri intense disproporţionale cu gravitatea leziunilor– slãbirea pulsului– reumplere capilarã mai mare de 3 secunde– parestezii– paloare– deteriorarea funcţiei motorii
TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORTRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR SINDROMUL DE COMPARTIMENTSINDROMUL DE COMPARTIMENT
Se suspicioneazã în cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plãgilor împuşcate, leziunilor sau obstrucţiilor arteriale
Reprezintã creşterea tensiunii în ţesutul muscular putând duce la scãderea perfuziei şi la moarte celularã
Semne: tumefiere, durere slãbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare,
scãderea pulsului, scãderea reumplerii capilare
TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORTRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENTDIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT
Cea mai bunã metodã este mãsurarea tensiunii în ţesutul muscular, direct, cu un ac sau un cateter cuplat la un aparat
Presiunea peste 30 mmHg necesitã fasciotomie de urgenţã
Presiunea sub 30 mmHg nu necesită fasciotomie dar evaluarea trebuie repetată la 2-4 ore
TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORTRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE LEZIUNILE PRIN STRIVIREPRIN STRIVIRE
Pericolul este rabdomioliza şi insuficienţa renalã apãrutã datoritã hemoglobinei şi mioglobinei eliminate în circulaţie care se filtrează la nivel renal
Tratament fasciotomie de urgenţã dacã este cazul fluide i.v. pentru a menţine o diureză de peste 50
ml/orã (2 ml/kgc/orã la copii) NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot
contribui la reluarea diurezei se monitorizeazã ureea şi creatinina pentru IRA
Sindrom de compartimentSindrom de compartimentFasciotomie medială superficialăFasciotomie medială superficială
Sindrom de compartimentSindrom de compartimentFasciotomie medială Fasciotomie medială
Sindrom de compartimentSindrom de compartimentFasciotomie lateralăFasciotomie laterală
Se efectuează în caz de:– edemaţiere sau echimozã– deformare– durere– status vascular alterat– crepitaţii– alterarea funcţiei motorii– suspiciunea prezenţei de corpi strãini
Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acurateţe, prezenţa sau absenţa unei fracturi
Radiografiile trebuie sã includã de obicei zona afectatã şi articulaţiile proximale şi distale
Deplasarea - se aprecizeazã localizarea, mãrimea în mm sau %
Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprimã în mm sau cm
Impactul - întrepãtrunderea capetelor osoase, se verificã pe radiografie dacã acestea se ating în realitate sau sunt doar suprapuse pe o singurã incidenţã
Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:
tip I – linie de fractură de-a lungul platoului epifizei tip II – linie de fractură de-a lungul întregii epifize
cuprinzând şi o parte din metafizã tip III – linii de fractură epifizară verticală şi transversală tip IV – linii de fractură care intersecteazã epifiza şi
metafiza tip V - zdrobirea platoului epifizei
Şansele de afectare a creşterii osului cresc o dată cu creşterea cifrei corespunzătoare tipului fracturii
Fractură Salter – Harris IFractură Salter – Harris I
Fractură Salter – Harris IFractură Salter – Harris I
Fractură Salter – Harris IIFractură Salter – Harris II
Fractură Salter – Harris IIIFractură Salter – Harris III
Fractură Salter – Harris IVFractură Salter – Harris IV
Fractură Salter – Harris VFractură Salter – Harris V
TEHNICA DE GIPSARETEHNICA DE GIPSARE
Se face cu apã cãlduţã - apa fierbinte întãreşte mai repede gipsul
Se alege lãţimea faşei gipsate Se folosesc mãnuşi
TEHNICA DE GIPSARETEHNICA DE GIPSARE (cont.) (cont.)
Se folosesc câmpuri protectoare care se aşeazã pe zona de gipsa; proeminenţele osoase necesitã câmpuri suplimentare de protecţie
Se scufundă feşile gipsate în apă cãlduţã şi se ţin pânã când nu mai ies bule de aer; se agitã puţin faşa în apã
Se stoarce faşa Se începe aplicarea faşei
TEHNICA DE GIPSARETEHNICA DE GIPSARE (cont.) (cont.)
Straturile se aplicã astfel încât sã se lipeascã de straturile subiacente
Marginile câmpurilor protectoare se îndoaie deasupra primului strat de gips
De obicei sunt necesare cel puţin 6-8 straturi
TEHNICA DE GIPSARETEHNICA DE GIPSARE (cont.) (cont.)
După aplicarea primelor straturi de faşă gipsată se aşteaptă întărirea lor după care se verifică duritatea prin compresie digitală. Dacă faşa se deprimă se vor mai aplica alte straturi de faşă gipsată
Trebuie lãsate afarã degetele şi paturile unghiale pentru a putea urmãri reumplerea capilarã
Pacientul nu trebuie sã aplice presiune pe aparatul gipsat cel puţin 1-2 ore (preferabil 12) pentru a evita ruperea prematurã a gipsului
TEHNICA DE GIPSARETEHNICA DE GIPSARE (cont.) (cont.)
Opţiuni pentru imobilizarea extremitãţilor faşã gipsatã cu strat de protecţie - se taie
doar la lungimea necesarã şi se aplicã feşi gipsate care necesitã câmpuri
Se verificã poziţia degetelor în repaus şi alinierea lor în flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine
Se pot reface tendoanele extensorilor în UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se recomandã a se efectua în sala de operaţie
Plagile vârfurilor degetelor se acoperă cu pansament neaderent (dacã nu este expus osul)
Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureazã cu fir subţire absorbabilã
Hematoamele subunghiale se dreneazã cu un ac
Fracturile degetelor (falangelor) dacã este prezentă rotaţia poate necesita fixare chirurgicalã
Police în schior - se suspicioneazã când este redusã abducţia policelui - se aplicã pansament (spica policelui) sau se rezolvã chirurgical
Luxaţiile degetelor - de obicei se reduc uşor prin tracţiune dupã bloc digital, se efectueazã radiografie dupã reducere apoi pansament pentru imobilizare
În fractura de scafoid - chiar în cazul radiografiei negative - se aplicã spica policelui sau atelă gipsată; se reevaluează radiologic dupã 7-10 zile pentru depistarea demineralizãrii la nivelul fracturii; dacã radiografia este tot negativã se trateazã ca luxaţie
În cazul lãrgirii articulaţiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se imobilizeazã braţul în aparat gipsat scurt
Lărgirea articulaţiei scafo-lunareLărgirea articulaţiei scafo-lunareSemnul Terry ThomasSemnul Terry Thomas
În cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale încheieturii sau antebraţului trebuie avut grijã ca radiografia sã cuprindã şi cotul:
Se efectuează radiografie - incidenţă laterală pentru semnele ”perniţei de grăsime”– în cazul unei fracturi intraarticulare ţesutul grãsos
anterior se va deplasa în jos ceea ce va permite vizualizarea ţesutului grăsos posterior (care nu apare de obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial
– se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia humeralã anterioarã trebuie sã intersecteze olecranonul (dacã nu este o fracturã intra sau supracondilarã)
Cotul “de dădacă”– luxaţia capului radial la copiii sub 4 ani– se suspicioneazã în cazul durerilor sau limitării mişcărilor la
nivelul extremitãţii respective– radiografie – aspect normal– pentru reducere se manipulează cotul exercitând în acelaşi timp
presiune pe capul radial; deseori se aude o pocniturã ce corespunde reducerii dislocãrii
Luxaţia cotului (humero-ulnarã)– se evaluează existenţa unor leziuni vasculare (artera brahialã)– de obicei necesitã sedare prealabilã– se reduce prin tracţiune în ax cu humerusul urmat de flexia
Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapularã Se reduce prin tracţiune efectuată de douã persoane;
dacã tracţiunea se face gradat nu necesitã sedare Dupã reducere se imobilizeazã 6 săptămâni Luxaţiile posterioare pot să apară în cadrul crizelor de tip
Grand Mal Pseudoluxaţiile sunt reprezentate de deplasarea în jos a
humerusului datoritã colecţiei sanguine intraarticulare provenită de la fractura humeralã sau glenoidã - nu necesitã reducere
Intervenţia chirurgicalã este indicatã doar dupã a treia luxaţia pentru prevenirea recurenţelor
Examinarea genunchiului se evalueazã statusul neurovascular al extremitãţii se cautã tumefiere, colecţie articularã, sensibilitate se cere pacientului sã facã flexie şi extensie extinderea maximã exclude: ruptura de quadriceps,
fractura patelarã cu luxaţie transversalã, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu blocarea articulaţiei
se evalueazã laxitatea ligamentului cu genunchiul în flexie de 15 grade
Luxaţia patelarã– de obicei se poate reduce cu extensie pasivã
completã cu sau fãrã presiune laterală patelarã
Luxaţia tibio-femuralã– reprezintã o realã urgenţã– genunchiul este de obicei instabil– se evalueazã statusul neurovascular al extremitãţii– se imobilizează precoce cu o atelã– necesitã de obicei angiografie de urgenţã
La copiii sub 12 ani durerea şi sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate reprezenta o fracturã Salter I a epifizei fibulare distale - radiografia poate fi normalã - se aplicã aparat gipsat de mers 3-4 săptămâni
Entorsa gleznei - se trateazã cu pansament adeziv, - cel elastic de obicei nu este suficient- imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi utilã
Leziunile care trebuie lãsate deschise dupã toaletã, irigare şi debridare sunt:– plăgile cu impact energetic înalt– plăgile strivite– plãgile contaminate– plãgile care au venit în contact cu apa de mare– plăgile vechi de peste 6 ore– plăgile muşcate, de om sau animal
Se opreşte hemoragia în cursul evaluãrii primare Leziunile extremitãţilor se evalueazã în cursul examinării
secundare Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi Se imobilizeazã fracturile Se evalueazã rapid şi se trateazã leziunile vasculare sau
sindroamele de compartiment Se face angiografie de urgenţã dacã se impune Se administrează antibiotice, ATPA, analgetice Se va decide dacă tratamentul definitiv se va efectua în
UPU, în sala de operaţie sau dacă este necesar transferul într-un centru de traumă