Leverpathologie tijdens graviditeit Christian van Rij, 7 december 2010 D Joshi, et al. Review: Liver Disease in pregnancy. Lancet: Feb 2010;375:594-60
Jun 20, 2015
Leverpathologie tijdens graviditeitChristian van Rij, 7 december 2010
D Joshi, et al. Review: Liver Disease in pregnancy.
Lancet: Feb 2010;375:594-605
Overzicht Presentatie
Fysiologische Veranderingen in de zwangerschap
Zwangerschapsgerelateerde aandoeningen• Hyperemesis Gravidarum• Zwangerschapscholestase• Acute Fatty Liver of Pregnancy• Hypertensie Gerelateerde afwijkingen
Niet zwangerschapsgerelateerde leverpathologie• Co-incidentele leverpathologie• Pre-existente leverziekten
Achtergrond
• Leverpathologie: 3% van alle zwangerschappen
• Kan in alle trimesters voorkomen
• Verschillende veranderingen in de normale zwangerschap lijken op gedecompenseerde leverziekte
Normale circulatie veranderingen
• ↓ Systemische vasculaire weerstand
• ↓ Bloeddruk
• ↑ Maternale Hartslagfrequentie
• ↑ Circulerend volume, Hb ↓
• Bloedcirculatie door leverbed veranderd niet
Huidafwijkingen
Teleangiectasia
Spider Nevi
Palmair Erytheem
Normaal voorkomend in de zwangerschap oiv oestrogenen
AO tijdens zwangerschap
• ↓ Albumine
• ↑ AF door placentaire productie
• ASAT, ALAT, γ-GT, Bilirubine blijven normaal
• Normale echografie lever en galwegen
• ↓ Galblaasmotiliteit, ↑ cholesterolsecretie, ↑ lithogeniteit
Hyperemesis Gravidarum
Achtergrond
• Hyperemesis in de zwangerschap met:– Dehydratie– Ketosis– Gewichtsverlies > 5%
• Incidentie 0,3 – 2%
• Typisch tussen de 4-18 weken
Etiologie
• Etiologie: – ↑ HCG verondersteld– Autonome zenuwstelsel– Abnorm. maagmotiliteit
• Recidiverend beloop
• Associatie: Adipositas, DM, Mola- / Meerlingzwangerschap, Hyperthyroidie
Laboratorium
• Electrolyten & NF als bij dehydratie/hyperemesis
• Bilirubine: 0 - 4x ULN
• Aminotransferasen: 2x ULN
ULN = Upper Limit of Normal
Behandeling en beloop
• Rehydratie, anti-emetica en thiamine suppletie
• Geen voordeel steroiden
• Spontane regressie klachten na 18e week
• Bij afname emesis ook correctie labwaarden
Zwangerschapscholestase
Achtergrond
• Pruritis met gestegen serum bilirubine vanaf de 20e-25e week tot na de bevalling
• Incidentie 0,1 – 1,5%
• Lage maternale morbiditeit– Diarree, steatorrhoe
• Kan placentaire insufficientie veroorzaken met foetale morbiditeit/mortaliteit
Etiologie
• Niet geheel duidelijk– Gestoord biliair transport over canalicular membraan
– Vrouwelijke hormonen: induceren een directe cholestase en zouden de galpomp inhiberen
– Familiaire mutaties in de galexportpomp zijn beschreven
Aanvullend Onderzoek
• Aminotransferasen 6x UNL (max 20x)
• Diagnostisch: nuchter bilirubine > 10 μmol/L
• Foetaal risico vanaf 40 μmol/L
• Leverbiopsie niet van meerwaarde
Beloop & Behandeling
• CTG controle en evt. inductie
• Vit A, D, E, K bij ernstige steatorrhoe
• Ursodeoxycholic acid (10-15mg/kg): – ↓progesteron-metabolieten, bilirubine, pruritis– Superieur aan Dexamethason en Cholestyramine
• Na partus normaal spontane regressie– Soms kunnen familiaire vormen persisterende klachten met
fibrose en cirrose geven
Acute Fatty Liver of Pregnancy
Achtergrond
• Acuut leverfalen in het derde trimester
• Microvesiculaire steatose door mitochondriale dysfunctie vetzuren te oxyderen
• Incidentie 5:100,000
• Maternale sterfte 2-18%
• Foetale sterfte 7-58%
• Bij 74% spoedsectio verricht
Etiologie
• Patienten hebben een heterozygote co-enzym (LCHAD) deficientie (verschillende mutaties mgl.)
• Een homozygoot gemuteerde foetus zal grote aantallen lange vetzuurketens aan de moeder doorgeven
• De moeder kan deze extra lange vetzuurketens niet verwerken en acuut leverfalen door steatose ontstaat
Aanvullend onderzoek
• Polypepsie
• Hypoglycemie
• ↑ Bilirubine 6-8 ULN
• Transaminasen 5-10x ULN
• Lactaat acidose
• Hyperammoniak
• Leverbiopsie: zelden gedaan maar standaard
Diagnose: Swansea criteria
≥ 6 van de criteria:• Overgeven
• Abdominale pijn
• Polydipsie/polyurie
• Encephalopathy
• Bilirubine > 14
• Hypoglycaemie < 4
• Uric Acid >340
• Leucocytosis > 11
• Ascites of een heldere lever op de US
• Transaminasen > 42
• Hoog Amoniak > 47
• Kreatinine > 150
• Coagulopathie: PT>14s of APTT>34s
• Microvasculaire steatose in leverbiopt
Leverbiopsie
Behandeling & Beloop
• Snelle bevalling van cruciaal belang
• Vaak spontaan herstel daarna, maar cholestase kan nog 4 weken aanhouden
• Zeldzaam dat chronisch leverfalen ontstaat
• Kinderen moeten onderzocht worden voor mutaties en tekenen gebrekkige vet-oxydatie
(Pre)eclampsie & HELLP Syndroom
(Pre)-eclampsie
• Incidentie 5-10%
• Definitie: – Hypertensie: • >140 / >90 mmHg na 20e week, of • toename van 15mmHg diastolisch of 30 mmHg systolisch
– Proteinurie: >300mg/24u
• Sympt: hoofdpijn, visusklachten, bovenbuikspijn
• Abnormale levertesten in 20-30% vd patienten
Etiologie
• Immuungerelateerd– ook correlatie pre-existente hypertensie
• Placentaire disfunctie:→ Endotheel dysfunctie: geen vasodilatatie en toename
plasmavolume, wel toename cardiac output
→ Toename van thromboxaanvorming, vaatpermeabiliteit, vasoconstrictie, thrombocytenaggregatie, stollingsactivatie
→ Hypertensie, hypoperfusie, oedeemvorming, orgaandysfunctie
→ Eclampsie / HELLP
PE incidentie naar pariteit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
NULLIPARA MULTIPARA
PE totaal
PE <34 weken
Aanvullend Onderzoek
• Leverproefafwijkingen bij 20-30% van PE pt– Secundair door vasoconstrictie hepatische
vasculaire bed
• Aminotransferasen 10-50x ULN
• Bilirubine normaal tot 5x ULN
HELLP Syndroom
• Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet
• 0,6% van de zwangeren
• 5-10% van de PE patienten
• 15% van HELLP pt heeft geen PE symptomen
• Perinatale foetale sterfte 6-70%
Aanvullend onderzoek
• ↑ Transaminasen 10-20x ULN
• ↑ LDH
• ↓ Platelets
• ↑ Uric Acid
• Heamolysis: ↑ LDH, ↓ Haptoglobuline, ↑ ongeconjugeerd bilirubine
• (Angiogene markers)
Leverbiopsie PE/HELLP
CT HELLP patient
Behandeling
• Spoedige bevalling van de placenta– Zeker na 34e week– Onder 34e week cortico’s voor foetale longrijping
• Hypertensie:– Nifedipine, Ketanserin, Labetalol, Hydralazine– Geen Diuretica, ACE-inhibitors, AT-antagonisten– Doelbloeddruk 160/100 mmHg
Behandeling
• Hyperreflexie/Eclampsie → Magnesiumsulfaat– Doelwaarde: 2 - 3,5 mmol/l– Cave ernstige nierfunctiestoornis– Calciumgluconaat 1 gram iv bij
ademhalingsdepressie (normaal bij >7mmol/l)
Beloop
• Spontane verbetering na bevalling
Beloop
• Spontane verbetering kliniek na bevalling– Risico op eclampsie tot 48 uur na partus
• Hypertensie normaliseert zich vaak snel
• Leverwaarden kunnen soms gestoord blijven
• ↑Recidiefkans bij volgende graviditeit
Niet zwangerschapsgerelateerde leverpathologie tijdens zwangerschap
Co-incidentele leverpathologie
Leveraandoeningen die een verhoogde incidentie hebben tijdens de zwangerschap
• Galsteenlijden
• Hepatitis E virus
• Herpes Simplex virus
• Budd-chiari syndrome
• Choriocarcinoom
Pre-existente leverziekten
• Hepatitis B
• Autoimmuun leverziekten
• Levercirrose
• Wilson’s disease
Discussie
Overzicht lab onderzoek
P ter Borg, H van Buuren, W. Visser; Zwangerschapscholestase. Ned Tijdschr Geneeskd: 2003; 147(22):1056-1059.