This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Göz Kliniği
Şef: Doç. Dr. Dilek Güven
LEVATOR KAS FONKSİYONU ZAYIF GÖZLERDE
SİLİKON ÇUBUKLAR İLE
FRONTALE ASKI CERRAHİSİ
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. İskender Alkın Solmaz
İstanbul 2009
2
Teşekkür
Asistanlığımın son döneminde birlikte çalışabildiğimiz, bilgisinden ve
deneyiminden faydalanma şansı bulduğum, tezimin yazılması aşamasında desteğine ve
kılavuzluğuna sıkça başvurduğum klinik Şefimiz Doç. Dr. Dilek Güven’e,
İlk günden itibaren tecrübesi, çalışma disiplini ve azmi ile bana ve tüm asistan
arkadaşlarıma örnek olan, cerrahi gelişimime katkıları çok büyük, bilimsel olarak da
yetişebilmem için yerinde ve zamanında uyarılarla beni canlı tutan, tüm yeniliklere açık,
zamanı geldiğinde bizlerden biri olan klinik Şef Muavinimiz Op. Dr. İnci Daruga’ya,
Oftalmik plastik cerrahinin kapsama alanını saçtan topuğa genişleten, ilk
yıllarımda ufuk açılmasına neden olan, bilimsel toplantılarda halen ilgi ile takip ettiğimiz,
bu tezin oluşturulmasında ilham aldığım ve birlikte çalışabildiğimiz için kendimi çok
şanslı saydığım Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu’na,
Bilgi ve birikiminden tüm eğitimim boyunca faydalanma fırsatı bulduğum, içten ve
samimi yaklaşımı ile yetişmemize katkıda bulunan Op. Dr. Nihal Balcıoğlu’na,
5 yıl boyunca ailemden daha çok gördüğüm asistan arkadaşlarım Dr. Yasemin
Kurnaz’a, Dr. Çağrı Türker’e, Dr. Cemile Üçgül’e, Dr. Yekta Şendül’e ve Dr. Semra
Tiryaki’ye teşekkürü bir borç bilirim.
Ayrıca tüm eğitim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen ve türlü
garipliklerimi neşe ile karşılayan annem Ayla Solmaz, babam Hasan Solmaz ve
kardeşim Hakan Solmaz’a çok teşekkürler.
Doktor olmama neden olan, bu arada iki üniversite bitiren, evlenip çoluk çocuğa
karıştığımız ve sık sık ne ara yaptık biz bu işleri dediğim çok değerli eşim Meryem
Solmaz’a sabrı, sevgisi ve desteği için teşekkürler.
Son olarak ben tezimi yazarken 7 minik süt dişi çıkaran biricik oğlumuz Kerem’e
kocaman bir teşekkür; iyiki çok ağlamadın küçük adam! …
ve cilt katlantısı ile sınırlandırılmıştır. Üst göz kapağı kıvrımı üst kapaktaki en belirgin
yüzey çizgisidir, tarsın üst sınırının yakınında, levator aponörozunun pretarsal orbikularis
lifleri ve cilt arasına yaptığı katılımlar ile oluşur. Erkeklerde kapak serbest kenarından
yaklaşık 8 mm mesafede iken bayanlarda biraz daha yüksekte yaklaşık 10 mm’ de
yerleşmiş olarak bulunur. Üst göz kapağı katlantısı levator aponörozu ve septum
üzerindeki gevşek preseptal cilt ve ciltaltı dokulardan oluşur. Bu fazladan ve gevşek
doku genelde primer bakışta cilt kıvrımını örter. Cilt kıvrımı üzerinde üst kapaktaki
Alt göz kapağını oluşturan yapılar
12
dolgunluk orbita yağ dokusuna bağlıdır. Kaşın hemen altında üst kapakta bir miktar
sığlaşma olabilir ki; “üst kapak sulkusu” olarak isimlendirilen bu bölüm özellikle ileri
yaşlılarda ptozis varlığında belirginleşir. Alt kapakta cilt kıvrımı genellikle üst kapaktaki
kadar belirgin değildir; tarsın alt sınırı yakınında kirpikli kenardan yaklaşık 4-5 mm
mesafede izlenir. Kaş üst orbital rimin ön yüzü boyunca uzanır. Kaş üzerindeki cilt kapak
cildine göre daha kalındır.
Yukarı bakışta levator ve Müller kasları ile üst kapak yukarı kalkar. Frontalis kası
esas olarak kaşı kaldırmaktadır. Kaşın kaldırılması göz kapağının kaldırılmasına
yaklaşık 2 mm’ lik bir katkı sağlar. Yukarı bakışla birlikte lateral kantus da hafifçe yükselir
ve üst kapak katlantısı belirsizleşir. Aşağı bakışta alt kapak retraktörleri ile alt kapak
aşağı çekilir ve alt kapak cilt kıvrımı silikleşir. Lateral kantus hafifçe aşağıya döner üst
kapak katlantısı açılır ve primer pozisyonda örterek kapattığı üst kapak cilt kıvrımı
görünür. Cilt kıvrımı ve cilt katlantısı bölgelerinde ırksal farklılıklar gözlenebilir. Asya
ırklarında genelde üst kapak cilt kıvrımı daha aşağıda yerleşmiştir, orbita septumu
levator aponörozu ile göz kapağı sınırı ve tarsın üst sınırı arasında birleşmiştir. Böylece
preaponörotik yağ dokusu da daha aşağıda ve önde yer almaktadır. Üst göz
kapağındaki kadar olmasa da alt kapakta da benzer değişiklikler mevcuttur. Göz kapakları iki anatomik lamela ayrılır. Ön lamel cilt ve orbikularisten, arka
lamel tars ve konjonktivadan oluşmuştur. Göz kapağı serbest kenarının tüm uzunluğu boyunca orbiküler kasın en yüzeyel
kısmı, Riolan kası ve kapağın avasküler düzleminin histolojik bir sonucu olan gri çizgi
(intermarjinal sulkus) bulunur. Bu çizginin önünde kirpikler (silia), arkasında
mukokutanöz bileşkenin hemen önünde tarsal (meibomian) bezlerin açıklıkları yer alır. Kirpikler düzensiz 2 veya 3 sıra halinde kapak kenarının ön dermal sınırında
dizilidir. Genellikle üst göz kapaklarında alt kapaktakilerden daha fazla ve daha
uzundurlar. Kirpiklerle bağlantılı modifiye sebase bezler olan Zeiss bezleri ve cildin
apokrin ter bezleri olan Moll bezleri kapak kenarlarında yer alırlar. Ayrıca kapak serbest
kenarı medialinde iç kantuslardan yaklaşık 6 mm uzaklıkta küçük bir açıklık olan
kanalikül punktumu her lakrimal papillanın tepesinde bulunur. Karünkül kapakların
oluşturduğu iç komissurun arkasında yer alır. Burada kalınlaşmış epitel dokusu içinde
13
mukus salgı hücreleri ve yağ bezleri, ince kıl folikülleri ve fibröz doku bulunur.
Karunkülün arkasında konjonktiva katlanmasından oluşan plika semilunaris bulunur.2-
6,13,22
2- Protraktör kaslar Orbikularis okuli kası göz kapağındaki ana protraktördür. VII. kranyal sinir
tarafından innerve edilir. Kontraksiyonu ile palpebral aralık daralır ve göz kapanır. Ayrıca
bu kasın özel bölümleri lakrimal pompa mekanizmasının bir parçasını oluşturur.
Orbikularis okuli kası anatomik ve fizyolojik olarak pretarsal, preseptal ve orbital
kısımlara ayrılmıştır. Palpebral kısım olarak da isimlendirebileceğimiz (preseptal ve
pretarsal kısım) esas olarak istemsiz kapak hareketlerinden (göz kırpma) sorumludur.
Orbital kısım ise gözü sıkı kapama kasıdır. Üst ve alt kapak orbikularisin pretarsal
kısımlarının derin lifleri arka lakrimal krestten, yüzeyel lifleri medial kantal tendonun ön
bacağından kaynaklanır. Ortak kanalikül yakınlarında pretarsal orbikularisin derin başları
birleşerek Horner kası (Horner tensor tarsi) olarak bilinen özel bir kas lifi grubuna
dönüşür. Bu kas medial kantal tendonun arka kolunun arkasından uzanarak, arka
lakrimal kreste doğru devam ederek lakrimal pompa mekanizmasında görev alır.
Pretarsal orbikularisin üst ve alt segmentleri lateral kantal alanda birleşerek lateral kantal
tendonu oluştururlar.
Preseptal orbikularis medial kantal tendonun üst ve alt sınırlarından kaynaklanır.
Alt preseptal kas ortak tendondan tek bir baş olarak başlar. Üst kapakta bir ön baş ortak
tendondan kaynaklanırken, arka baş tendonun üst ve arka kollarından kaynaklanır.
lateraldeki yapıların lenfatik drenajı ilk önce yüzeyel preaurikular nodlara, sonrasında ise
derin servikal nodlara olmaktadır.
26
Kapak Sinirleri 1-Duyusal:
-trigeminus 1. ve 2. Dallar (oftalmik-V1 ve maksiller-V2);
V1; Lakrimal Sinir
Frontal Sinir
- Supratroklear ve supraorbital dallar
Nazosilier Sinir
- Kısa ve uzun posterior silier dallar
- Anterior ve posterior etmoidal dallar
- İnfratroklear dal
- Korneal dallar
V2; Zigomatik Sinir
- Zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal dallar
İnfraorbital Sinir
- Palpebral, nazal ve labial dallar
2-Motor:
-okulomotor sinir (KS III)
- superior dal
- inferior dal
-fasyal sinir (KS VII)
- temporal, zigomatik, infraorbital, bukkal ve mandibular dallar
-sempatik sinirler
- Müller kasını innerve eden 3. sıra nöronlar
Kapak duyusu 5. kranyal sinirin (trigeminus) birinci ve ikinci dalları ile taşınır.
Frontal sinir dalları olan supratroklear ve supraorbital sinirler alın, frontal sinüsler ve üst
göz kapağını (konjonktivayı da içine alacak şekilde) innerve eder. Lakrimal sinir lateral
rektus kasının hemen yukarısında superior lateral orbita boyunca ilerler ve lakrimal
bezler ile perioküler bölgenin superior ve lateral kadranını innerve eder. Nazosilier dal
Zinn halkası boyunca ilerleyerek intrakonal alana geçer. Göz küresine ulaşmadan önce
nazosilier sinirden ayrılan dallar ön ve arka etmoidal foramenden geçerek etmoid
27
sinüslerin bir bölümünü, burnun lateral duvarını ve burun ucuna kadar olan bölgede
burun derisini innerve eder. Göz kapaklarının medial cilt dokusu, medial kantus, lakrimal
kese ve karunkül infratroklear sinir tarafından innerve edilir. Nazosilier sinir ayrıca silier
ganglion boyunca ilerleyerek göz küresini kısa ve uzun posterior silier sinirler ile innerve
eder. Nazosilier sinirin korneada sonlanan terminal dalları vücuttaki en yüksek
konsantrasyonda duyusal sinir sonlanma noktalarından bir tanesidir ve korneanın aşırı
duyarlı olmasına neden olur. Maksiller (V2) sinir foramen rotundumdan geçerek inferior
orbital fissürün hemen aşağısında bulunan ptergomaksiller alana ulaşır. Buradan ayrılan
zigomatik dal inferior orbital fissürü geçerek orbitaya girer ve zigomatikofasyal ve
zigomatikotemporal sinirler ile yüzün lateralini innerve eder. Öne doğru yoluna devam
eden maksiler sinir infraorbital foramenden geçer ve (infraorbital sinir olarak) ve
palpebral, nazal ve labial dallarını verir. Bunlar ile alt göz kapağını, yanağı, inferior
lateral orbital bölgeyi ve üst dişleri ve dişetlerini innerve eder. 24
Kapaklarda motor ileti 3. (okulomotor), 7. (fasyal) kranyal sinirler ve sempatik
sinirler yolu ile gerçekleşir.13,21,24
Orbita içerisindeki duyusal dallar; 1- Kısa silier sinir 2- Uzun silier sinir 3- İnferior oblik kasına giden
sinir(okülomotorun alt dalı) 4- Silier ganglion 5- Nazosilier sinir
28
Duyusal sinirler; 1- Trigeminal ganglion 2- Trigeminal sinirin 1. Dalı 3- Trigeminal sinirin 2. Dalı 4- Frontal sinir 5- Supraorbital sinir 6- Supratroklear sinir 7- İnfratroklear sinir 8- Anterior etmoidal sinir 9- Dorsal sinir 10- İnfraorbital sinir 11- Zigomatikofasyal sinir 12- Zigomatikotemporal sinir 13- Lakrimal sinir 14- Zigomatik sinir
29
BLEFAROPTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ptozisli hastalarda doğru tanının konulması en uygun tedavi seçimi için büyük
önem taşımaktadır. Hastanın oküler, medikal ve cerrahi öyküsü ile o hasta için cerrahi
düzeltme uygunluğu sorgulanmalıdır. Yüz ve kapak cerrahisi dikkatlice planlanması
gereken durumlardır. Cerrahi sonrası başarıyı etkileyen ana faktörler olarak etyolojiye
yönelik olarak doğru yaklaşımın seçilmesi öne çıkmaktadır. Ayrıca operasyon başarısını
arttırmak ve komplikasyon riskini azaltmak için bazı temel unsurlar her hasta için titizlikle
uygulanmalıdır. Her hasta uygulanacak cerrahi prosedür ile ilgili yeterli miktarda
bilgilendirilmeli operasyon sonrası beklenen olumlu sonuçlar ve olası komplikasyonlar
anlatılmalıdır. Hastanın genel tıbbi öyküsü sorgulanmalı herhangi bir sistemik rahatsızlık
varsa bilinmelidir. Hasta koagulasyon profili bakımından sorgulanmalıdır; kanama
diatezi, antikoagulan kullanım öyküsü (örn kumadin) veya aspirin veya non-steroid
antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) gibi antiplatelet kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Warfarin
gibi antikoagulan ajanların cerrahiden 4 gün önce kesilmesi önerilirken, geri
dönüşümsüz anti-platelet etkisi dolayısıyla aspirin için önerilen süre cerrahiden en az 5
gün öncesidir. NSAİİ’lerin anti-platelet etkileri geri dönüşümsüz değildir bu yüzden 72
saat önce kesilmesi yeterli olmaktadır.25 Alternatif tıbbın yükselişine paralel olarak
kullanım oranları artan herbal ve destek tedaviler sorgulanmalıdır. Toplumun büyük bir
kesiminde bu ilaçlar tamamen doğal ve bu yüzden zararsız olarak düşünüldüğünden
konuyla ilgili ayrıntılı sorgulama gerekebilmektedir. Amerikan anestezistler birliği
kılavuzlarına göre hakkında resmi bir çalışma olmayan her tür herbal ilaç elektif bir
operasyondan 2-3 hafta önce kesilmelidir.26
Anamnez ve inspeksiyon Ptozis hastalarında anamnez ile konjenital/kazanılmış ayrımı yapılabilir.
Anamezde kapak düşüklüğünün doğuştan mı olduğu yoksa sonradan mı fark ediliği, ne
kadar süredir devam ettiği, zamanla düşüklüğün artıp artmadığı, günün değişik
saatlerinde kapak düşüklüğü miktarında değişiklik olup olmadığı, beraberinde çift görme
öyküsü olup olmadığı, ağız hareketleri, çiğneme veya göz hareketleri ile düşüklüğün
miktarında değişiklik olup olmadığı, disfoni, dispne, disfaji veya proksimal kas zayıflığı
öyküsü, doğum öyküsü, geçirilmiş travma veya cerrahi öyküsü, diğer oküler bozukluklar,
30
ailede ptozis öyküsü ve diğer sistemik hastalıklar (varsa) ve bunlara ait tıbbi geçmiş
anamnez ile sorgulanmalıdır. İnspeksiyonda baş pozisyonu kontrol edilmeli, çene
elevasyonu olup olmadığı, kaş pozisyonu ve yukarı bakışta kaş hareketi
değerlendirilmelidir. Her iki üst kapak cilt kıvrımlarının yerleşimi, birden fazla cilt kıvrımı
olması, birbirlerine göre simetrisi değerlendirilmelidir. Başlangıç inspeksiyon muayenesi
ile hekim diğer muayenelere geçmeden ptozis miktarını kestirebilir.
Muayene Tüm hastalarda görme keskinliği ölçülmeli, biomikroskopik ve fundus muayeneleri
tamamlanmalı, göz içi basınçları ölçülmelidir. Çocuklarda sikloplejik refraksiyon
muayenesi uygulanmalı buna göre en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri varsa ambliyopi
not edilmelidir. Pupil; şekli, yerleşimi ve direk-indirek ışık refleksleri açısından
incelenmelidir.
Yine tüm hastalarda göz kuruluğu olup olmadığı mutlaka muayene ile
belirlenmelidir. Gözyaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve
lagoftalmus bakılmalı, olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler
veya mukus plakları araştırılmalıdır.2
Ptozis Muayenesi Ptozisli hastada fizik muayene 4 klinik ölçüm ile başlar.27,28 Bunlar:
1-palpebral aralık miktarı
2-marjin-refleks mesafesi
3-üst kapak cilt kıvrımı pozisyonu,
4-levator fonksiyonudur.
Bu bulgular muayene formunda çizilerek de gösterilebilir.
31
Palpebral aralık miktarı; üst kapak ile alt kapak arasındaki en geniş noktada
ölçülür. Bu ölçüm hasta uzaktaki bir objeye primer pozisyonda fiksasyon yaparken alınır.
Marjin-refleks mesafesi (MRM); primer pozisyonda üst kapak sınırı ile korneal
refleks arasındaki mesafedir. Blefaroptozis miktarını belirlemede en etkili ölçümdür.
Ciddi ptozis vakalarında ışık refleksi göz kapağı tarafından tamamen örtülmüş olabilir.
Eğer hasta okurken görmesinin örtüldüğünden şikayet ediyorsa MRM mutlaka okuma
pozisyonunda da ölçülmelidir. Alt kapak pozisyonu (retraksiyon veya skleral şov) halinde
MRM-2 olarak değerlendirilmektedir. MRM-1 ve MRM-2’nin toplamı palpebral aralık
miktarını vermelidir.2-6
Cilt kıvrımı; göz kapağı sınırına kadar olan mesafe ölçülür. Levator kası liflerinin
cilde tutunması ile oluştuğundan yüksek, çift veya asimetrik cilt kıvrımları dikkate
alınmalıdır. İnvolusyonel ptozisli hastalarda cilt kıvrımı genellikle yükselmiştir. Konjenital
ptozisli hastalarda ise cilt kıvrımı ya yoktur veya ileri derecede siliktir.
Levator fonksiyonu; üst göz kapağının aşağı bakış pozisyonu ile yukarı bakış
pozisyonu arasında kattetiği mesafe cetvelle ölçülerek bakılır. Bu işlem yapılırken kaşın
üzerine parmakla bastırılarak frontal kasın etkisi minimalize edilmeye çalışır ve hastaya
mümkün olduğunca aşağıya bakması söylenerek cetvel kapak kenarı alt seviyesi orta
hatta sıfırda tutulur, daha sonra hastaya mümkün olduğunca yukarı bakması söylenir ve
kapağın kattetiği mesafe mm cinsinden levator fonksiyonu olarak ifade edilir. Normalde
12-17 mm arasında bir aralık beklenmektedir.
0-4 mm harekette zayıf levator fonksiyonu,
5-7 mm harekette orta derecede levator fonksiyonu,
8-9 mm harekette iyi derecede levator fonksiyonu,
10mm ve üzeri harekette çok iyi derecede levator fonksiyonu olduğu söylenebilir.
Levator fonksiyonunun doğru ölçümü ptozis etyolojisinin doğru tanımlanmasında
ve tedavinin planlanmasında önemli yere sahiptir. Bununla birlikte frontal kas, orbiküler
kas, superior rektus ve diğer ekstraoküler kasların etkisi ve güçleri klinik olarak test
edilmelidir.
Ptozis miktarı; yukarıdaki dört kriter esas alınarak belirlenir. Normal vertikal
kapak aralığı çocuklarda 9-10 mm, erişkinlerde 10-11 mm’dir. Kadınlarda erkeklerden
biraz daha geniştir. Normalde üst kapak serbest kenarı üst limbusu yaklaşık 2 mm
32
örterken alt kapak serbest kenarı limbusa ya teğet geçer ya da 1 mm civarında hafifçe
örter. Tek taraflı ptozis olgularında ptotik ve normal gözün vertikal kapak yükseklikleri
arasındaki fark ptozis miktarını verirken, çift taraflı olgularda mevcut kapak aralığı ile
olması gereken kapak aralığı arasındaki fark ptozis miktarını verir. Vertikal kapak
aralığının en geniş olduğu bölüm pupilin yaklaşık 1mm nazalindedir. Tüm bu ölçümler
göz önüne alınarak değerlendirildiğinde ptozis miktarı aşağıdaki şekilde değerlendirilir;
Hafif ptozis- 2 mm ve daha az kapak düşüklüğü,
Orta ptozis 3 mm kapak düşüklüğü,
Ağır ptozis 4 mm ve daha fazla kapak düşüklüğü.
Müller kası fonksiyonu; ptotik göze 10 dakika ara ile birkaç kez fenilefrin %
10’luk damlatılarak ölçülür. Normalde Müller kası kapağın yaklaşık 2 mm kalkmasına
yardımcı olur. 10-15 dakika bekledikten sonra üst kapak normal seviyeye gelirse
patolojinin Müller kası ile ilgili olduğu düşünülebilir. Bu gibi durumlarda Müller kası ve
konjonktiva ve tars rezeksiyonu (fasanella-servat tarsamüllerektomi) cerrahi tedavi
olarak düşünülebilir.
Bell Fenomeni; kapanan göz kapaklarında globun yukarıya rotasyon yapması
durumudur. Bir taraftan hastanın gözleri el ile hekim tarafından açılmaya çalışılırken
hastaya uyur gibi gözlerini kapatması söylenir ve globun pozisyonu izlenir. Bell fenomeni
iyi olan gözlerde kornea tamamen kapaklar altına alınabilmektedir. Bell fenomeni
yetersiz olan gözlerde postoperatif açıkta kalma keratopatisi riski fazladır. Bu hastalarda
özellikle ileri derecede levator rezeksiyonu veya frontal kasa asma cerrahisi
planlanıyorsa dikkatli olunmalıdır. Cerrahi planlanan tüm hastalarda postoperatif durumu
kestirebilmek açısından Bell fenomeni bakılmalıdır.2-6
Marcus-gunn fenomeni (jaw-winking/çene hareketi); tüm konjenital ptozislerin
% 4-6’sında görülür. Çene hareketleri ile ptotik göz kapağının yükseldiği sinkinetik bir
durumdur. Genellikle tek taraflıdır ve ilk olarak anne tarafından bebeğin beslenmesi veya
emzirilmesi sırasında fark edilir. Ptotik kapakta yükselmeye neden olan hareket karşı
tarafta lateral mandibular harekettir. Sinkinezisin 5. kranyal sinirin motor dalları ile
levator arasında normal olmayan bağlantılar sonucu gerçekleştiği düşünülmektedir.
Zaman zaman diğer kranyal sinirler ile 3. kranyal sinir arasında da benzer anormal
33
bağlantılar ile karşılaşılmaktadır. Duane retraksiyon sendromunun bazı formlarında glob
hareketleri ile ptotik kapağın yükseldiği görülmektedir. Tedavisi cerrahidir. Frontale askı
veya ileri derecede levator rezeksiyonu seçenekler arasındadır.29
Göz hareketleri ve kayma; muayeneleri tüm ptozisli hastalarda dikkatlice
yapılmalıdır. Çeşitli derecelerde glob hareket kısıtlıkları ve kaymaların ptozis ile birlikte
görüldüğü durumlar söz konusudur. Bu gibi durumlarda temel yaklaşım öncelikle
kaymanın düzeltilmesi şeklindedir.
Kapak geri kalması (lid lag); konjenital ve kazanılmış ptozislerin ayırımında
önemli bir kriterdir. Levator kasının distrofik tabiatı dolayısıyla konjenital ptozislerde
gevşeyemeyen levator yüzünden aşağı bakışlarda ptotik kapakta lid lag görülür.
Kazanılmış ptozislerde ise ptotik kapak seviyesi tüm bakış pozisyonlarında diğerinden
Psödptozisin tanımlanması ve normal ptozisten ayırd edilmesi önemlidir. Tedavi
tanıya yönelik yaklaşımların seçilmesi ile düzenlenir.
BLEFAROPTOZİS TEDAVİSİ İlk ptozis tamiri uygulamalarının eski çağlarda üst göz kapağı derisi çıkarılarak
denendiği bilinmektedir. Bu yöntem 1800’lerin ortalarına kadar güncel kalmayı
başarmıştır. Aslında bir çeşit blefaroplasti olan bu yaklaşımda cilt eksizyonu sonrası
frontal kasın kaldırma gücünün devreye sokulduğu basit bir askılama ortaya
konulmaktadır. İlk olarak 1857’ de Bowman Müller kası-levator prosedürünü tarif etmiştir.
Levator-apönoroz kompleksine cilt yolu ile yaklaşım ise ilk olarak 1883’ de Eversbusch
ve Snellen’ in ayrı ayrı yaptıkları bildirilerinde tanımlanmıştır.3,4 Ptozis tamiri oküloplastik cerrahinin zorlu alanlarından birisidir. Başarılı cerrahi
sonuç doğru tanı, iyi planlama, kapak anatomisinin çok iyi anlaşılması ve iyi cerrahi
teknik gerektirir. Hasta muayane edildikten gerekli tetkikler yapıldıktan ve ptozisin nedeni
ve tipi açıklığa kavuşturulduktan sonra tedavi planlamasına geçilir. Superior görme
alanında daralmaya veya okuma zorluklarına neden olan ptozisler fonksiyonel bir
problem olarak değerlendirilir ve bu hastalarda ptozisin düzeltilmesi günlük hayat
aktivitelerinde iyileşme ile paraleldir. Birçok durumda ise gerçek görme kısıtlılığı
olmadan kozmetik nedenlerle ptozis cerrahisi planlanır. Ptozis cerrahisi sıklıkla elektif bir
işlem olduğundan cerrah mutlaka hastaya uygulanacak prosedürü ayrıntıları ile
anlatmalı, beklenen faydaları, potansiyel riskleri ve olası komplikasyonları hasta ile
tartışmalıdır.53
Ptozis tedavisinde cerrahi olmayan birtakım yöntemler (kapak destekleri,
bantlama) tanımlanmıştır fakat çok fazla kullanım alanı bulamamışlardır.
Cerrahi açısından bakıldığında ise birçok değişik teknik ve kişisel modifikasyonlar
tanımlanmıştır. Temel olarak cerrahi teknikler 3 ana başlıkta toplanabilir: 2-7,32,53
tanesi (% 6.45 ) kronik progresif oftalmopleji, 1 tanesi (% 3.22) çift elevatör palsi tanısı
ile opere edildi.
Tablo: Ptozise neden olan etyolojik faktörler
Tanı Sayı Yüzde (%)
Basit konjenital ptozis 18 58.0
Sinkinetik ptozis 5 16.12
Blefarofimozis 3 9.67
Aponörotik ptozis 2 6.45
Kronik progresif eksternal oftalmolpleji 2 6.45
Çift elevatör palsi 1 3.22
67
Hastaların en küçüğü 2 en büyüğü 62 yaşında idi. Ortalama yaş 16.26 idi.
Operasyon sonrası takip süresi en az 2,7 ay, en fazla 47,3 aydı. Ortalama takip süresi
16,89 aydı. Hastaların operasyon öncesi ortalama kapak aralıkları miktarı 3.93 mm,
operasyon sonrası kapak aralıkları miktarı ortalama 8.53 mm olarak hesaplandı.
Düzeltme miktarı ortalama 4.60 mm olarak bulundu.
Tablo; Operasyon öncesi ve sonrası bulgular
Değerler Bulgular
Operasyon öncesi ortalama kapak aralığı (mm) 3.93
Operasyon sonrası ortalama kapak aralığı (mm) 8.53
Operasyon sonrası ortalama düzelme miktarı (mm) 4.6
5 gözde (%11.6) yetersiz düzeltme, 3 gözde (% 6.9) aşırı düzeltme nedeni ile
operasyon sonrası 1. haftada revizyon uygulandı. Operasyon sonrası 12. ayda kapak
düşüklüğü şikayeti ile başvuran 1 (% 2.3) hastaya bu tarihte revizyon uygulandı fakat
başarı sağlanamadı. Erken revizyon uygulanan gözlerin 4’ ünde (% 9.3) başarılı veya
tatminkar sonuç alınırken 4’ ünde (% 9.3) başarısız sonuç alındı. Sonuç olarak silikon ile
frontal kasa askılama cerrahisi uyguladığımız 31 hastanın 43 gözünde gerekli görülen
durumlarda revizyonlar da uygulandıktan sonra; 31 (% 72.0) gözde başarılı, 7 (% 16.2)
gözde tatminkar, 5 (% 11.6) gözde başarısız sonuç alındı.
Tablo: Operasyonlar sonrası fonksiyonel başarı;
İlk operasyonlar sonrası Revizyonlar sonrası
Kapak seviyesi Sayı Yüzde Sayı Yüzde
Başarılı (< 1mm) 30 69.7 31 72
Tatminkar (1- 2 mm arası) 4 9.3 7 16.2
Başarısız (> 2 mm) 9 20.9 5 11.6
Toplam 43 100 43 100
68
Kozmetik sonuç kapak kontur düzgünlüğü ve cilt kıvrımı simetrisi ve
düzgünlüğüne bakılarak değerlendirildi. Operasyonlar ve revizyonlar sonrasında 38 (%
88.7) gözde kozmetik sonuç başarılı olarak bulunurken 5 gözde (%11.6) başarısız olarak
bulundu. Hastaların 2’ sinde (% 4.6) alında enfeksiyon ve granülom oluşumu izlendi,
cerrahi ile düzeltildi. Diğer hastalarda postoperatif erken dönemde punktat korneal epitel
değişiklikleri izlense de bunlar antibiyotikli pomad ve suni gözyaşı damlaları ile giderildi.
Hastaların hiçbirinde açıkta kalma keratopatisi izlenmedi.
Tablo: Operasyonlar ve revizyonlar sonrası kozmetik başarı;
Kapak konturu ve cilt kıvrımı Sayı Yüzde (% )
Düzgün, simetrik 38 88.3
Asimetrik 5 11.6
69
Çift taraflı konjenital ptozisli hastanın operasyon öncesi görüntüsü
İşaretleme ve operasyona hazırlık
Operasyon sonrası 1. hafta kontrolünde sol gözde başarılı cerrahi sonuç izlenirken, sağ gözde yetersiz düzeltme izlenmektedir. Hastaya ilk hafta kontrolü sonrasında sağ revizyon uygulandı.
70
Sağ konjenital ptozisli hastada direk ve yukarı bakış pozisyonları
Operasyon sonrası 1. hafta kontrolünde kapak kontürü düzgün, cilt kıvrımı simetrik kapak seviyesi tatminkar olarak izlenmektedir.
71
Sağ göze silikon ile asma uygulanan ancak fonksiyonel ve kozmetik olarak başarısız olarak değerlendirilen bir olguda revizyon öncesi düz ve yukarı bakış pozisyonları.
72
İnsülin enjektörü ucuna 18 g’ lik kan iğnesi takılarak 4.0 prolen ile kullanıma hazırlanmış fasya iğnesi.
Cilt kıvrımı insizyonu ile açılarak daha önceden konulmuş silikonun yerinden alınması.
73
Silikon çubuğun tars ön yüzünde konumlandırılması.
Absorbe olmayan sütürler ile üç noktadan tars üzerine sabitlenmiş silikon
74
İnsulin iğnesi ile silikonun medialdeki insizyondan geçirilerek yukarı taşınması
Kapak asıldıktan ve cilt sütürleri kapatıldıktan hemen sonra kapağın durumu
Tars üzerine sabitlenmiş silikonun medial ve lateral de alına taşınması
75
Sağ konjenital ptozisli hastanın preoperatif ve postoperatif fotoğrafları; fonksiyonel ve kozmetik olarak başarılı.
76
TARTIŞMA
Ptozis tanısı ve tedavisi ile oftalmik plastik cerrahinin zorlu alanlarından bir
tanesini oluşturmaktadır.27,28 Kapak düşüklüğü tanımlandığı eski çağlardan günümüze
üzerinde çalışılmış, araştırılmış ve değişik tedavi yöntemleri ve cerrahi metodlar ile
düzeltilmeye uğraşılmıştır. Tedaviden beklenen iyileşme sadece görme aksının açılması
(pupilin örtüldüğü vakalarda), üst görme alanının genişletilmesi, ya da küçük çocuklarda
ambliyopinin önlenmesi gibi fonksiyonel bir başarı değildir; hasta açısından
düşünüldüğünde kimi zaman daha önemli hale gelen kozmetik başarı (simetrik ve eşit
yükseklikte göz kapakları) da beklentiler içerisindedir. 2-6
Günümüzde geleneksel yaklaşım levator fonksiyonu iyi olan hastalarda levator
kası veya apönorozuna yönelik cerrahi uygulanmasıdır. Duruma göre cilt yolu ile veya
konjonktival yolla yaklaşım tercih edilebilir. Burada esas amaç zaten fonksiyonu genel
olarak iyi olan ama bir şekilde yeterli etki gösteremeyen levator kasının ya da
aponörozunun yerine bağlanması, ilerletilmesi veya kısaltılarak güçlendirilmesidir. Kötü
levator fonksiyonlu ptozis hastalarında bir başka kasın kapağı kaldırmak üzere devreye
sokulması gerekmektedir ve kapak üzerinde bir miktar kaldırma etkisi bulunan frontal
kas levator yerine kullanılmaktadır. Operasyon sırasında kullanılan anestezi şekli,
yüzeyel anestezinin etkisi, operasyon şekli, hasta kooperasyonu, tüm hastaların kendine
özgü olan anatomik yapıları ve diğer özellikleri başarıyı etkileyen faktörlerdir. Askı
cerrahilerinde ilave bir materyal kullanılması ile bu materyalin özellikleri ve kullanım
biçimi de başarıyı etkileyen faktörler arasına katılmaktadır. Hem fonksiyonel hem
kozmetik başarı hedeflenen ve birden fazla etkenin başarıyı etkileyebileceği bu tarz bir
girişim öncesinde çok iyi bir plan yapılmalı, en uygun yöntem ve materyal iyi bir cerrahi
teknik ile birleştirilmelidir.
Askı cerrahisinde ilk olarak 1909 da Payr tarafından tanımlanan otojen fasya lata
yıllar içerisinde değişik cerrahi teknikler ve askılama biçimleri ile birlikte kullanılmış,
günümüzde halen popülerliğini kaybetmemiştir.2-4 En çok kullanılan, en az komplikasyon
ve nüks bildirilen materyal halen otojen fasya latadır.67-69 Uzun dönem incelemeler ve
histopatolojik çalışmalara bakıldığında otojen fasyanın ciddi bir inflamasyon ve yıkılıma
uğramadan bioentegrasyona uğradığı etraf bağ doku ile birlikte bir iskelet oluşturarak
tarsı frontal kasa sabitleyen çelik bir halat gibi yıllarca yerinde kaldığı gösterilmektedir.77
77
Bununla birlikte özellikle 3 yaş altı çocuklarda fasya almanın daha zor olması, iliotibial
yol tam gelişmediğinden alınabilen materyalin yetersiz olması ayrıca operasyon
süresinin uzaması ve bacakta yara izi kalması veya nadiren de olsa bacakta
deformasyon gelişebilmesi gibi durumlar nedeniyle otojen fasyaya altenatif materyaller
denenmiştir.2-6,67-69 Yine de 3 yaş altında otojen fasyadan vazgeçilmemesi gerektiğini
düşünen araştırmacılar vardır. Leibovitch ve arkadaşları ortalama yaşları 15.3 ay olan 9
çocukta frontal kasa askılama için otojen fasya lata kullanmış ve 41.6 aylık ortalama
takiplerinde tüm hastalarda başarılı fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar bildirmişlerdir.78
Araştırmacılar tüm hastalarda yeterli miktarda fasyanın kolaylıkla alınabildiğini
belirtmektedirler; yalnız bir hastada bacakta hipertrofiye olmuş skar izlenmiştir. Maden
ve arkadaşları fasya lata kullanımı sonrası geç dönem başarılı sonuçlar bildirmişlerdir.79
Ünal ve arkadaşları da 10 yıllık tecrübelerini derledikleri çalışmalarında otojen fasya lata
ile %94’ lük başarı bildirmektedirler.68
Allojen fasya otojen fasya kullanımına en önemli alternatiflerden bir tanesidir ve
ilk olarak Crawford tarafından yaygınlaştırılmıştır. Genel kanı otojen fasya lata ile
kıyaslandığında allojen fasya kullanımı ile daha fazla enfeksiyon riski olduğu ve daha
fazla nüks ptozis görüldüğü yönündedir.80 Wasserman ve arkadaşları frontal kasa
askılama cerrahisinde kliniklerinde kullandıkları değişik materyalleri karşılaştırdıkları
çalışmalarında allojen fasya latanın daha fazla nüks oranı gösterdiğini bildirmişlerdir.67
Ayrıca Wilson ve Johnson yaptıkları uzun dönem çalışmalarda allojen fasya kullanımı ile
2-3 senelik takiplerde %90 olan başarı oranını 9 yıl sonunda % 50 olarak açıklamışlardır.
Gürdal ve arkadaşları otojen ve allojen fasyayı karşılaştırdıkları çalışmaları sonunda
uzun dönemde iki materyal arasında hafif bir farklılık bulunduğunu ve banka fasyanın iyi
bir alternatif olduğunu bildirmişlerdir.70
İlerleyen dönemlerde sentetik materyaller denenmiştir. Daha rahat bulunabiliyor
olmaları ve enfeksiyon riski taşımıyor olmaları bu materyallerin avantajlarıdır. Ethibond,
9- Aydın P, Akova YA. Temel GözHastalıkları. Güneş Kitabevi, 2001.
10- Maden A. Anatomi Fizyoloji. Oküloplastik Cerrahi, Özden Ofset, İzmir 1995; 5- 16 191-207.
11- Türk oftalmoloji derneği eğitim yayınları no:1 Oküloplasti, 2003; 193-207.
12- Kanski JJ. Disorders of the eyelids.Clinical Ophthalmology. 5th edition Butterworth-
Heinemann, 2003;Chapter:1:20- 26.
13- Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, 2nd editon, Mosby, 2004.
14- Ettl A, Daxer A, Priglinger S, Kramer J, Koornneef L. Dynamic magnetic resonance imaging of the levator palpebrae superioris muscle. Ophthalmic Res 1998;30:54-58.
15- Esmaeli-Gutstein B et al: Distribution of adrenergic receptor subtypes in the retractor
muscles of the upper eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15(2):92-9.
16- Skibell B, Harvey J, Oestreicher J, et al. Adrenergic receptors in the ptotic human eyelid: correlation with phenylephrine testing and surgical success in ptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:367-371.
85
17- Goldberg RA, Lufkin R, Farahani K, Wu JC, Jesmanowicz A, Hyde JS. Physiology of the lower eyelid retractors:tight linkage of the anterior capsulopalpebral fascia demonstrated using ultrafine surface coil MRI. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;10:87-91.
18- Hammond G, Thompson T, Proffitt T, Driscoll T. Functional significance of the early
component of the human blink reflex. Behav Neurosci 1996;110:7-12.
19- J.-G. Gehricke, E.M. Ornitz and P. Siddarth, Differentiating between reflex and spontaneous blinks using simultaneous recording of the orbicularis oculi electromyogram and the electro-oculogram in startle research, Int J Psychophysiol 44 (2002);pp. 261–268.
20- Abell KM, Cowen DE, Baker RS, Porter JD. Eyelid kinematics following
21- Zide BM. Surgical Anatomy Around the Orbit. Lippincott Williams&Wilkins, 2006.
22- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 2: Fundamentals and principles of ophthalmology. San Francisco, 2008.
23- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009
section 8: External diseases and cornea. San Francisco, 2008.
24- American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course 2008- 2009 section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco, 2008.
25- Cahill RA, McGreal GT, Crowe BH. Duration of increased bleeding tendency after
cessation of aspirin therapy. J Am Coll Surg 2005;200:564-573.
26- Kaye AD, Kucera I, Sabar R. Perioperative anesthesia clinical considerations of alternative medicines. Anesthesiol Clin North America 2004;22:125-139.
27- Finsterer J. Ptosis: Causes, presentation and management. Aesth. Plast. Surg
2003;27:193–204.
28- Baroody M, Holds JB, Vick VL. Advances in the diagnosis and treatment of ptosis. Current Opinion in Ophthalmology 2005;16:351—355.
29- Wong JF, Theriault JF, Bouzouaya C, Codere F. Marcus Gunn jaw-winking
phenomenon: anew supplemental test in the preoperative evaluation. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:412-418.
30- Walton KA, Lawrence MB. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:357–363.
86
31- Lee MS, Kosmorsky GS, Cook JR, Barton JJS, Briemberg HR. My, What Asthenia You Have. Surv Ophthalmol 2008;53:506—511.
32- Çetinkaya A, Brannan PA. Ptosis repair options and algorithm. Curr Opin Ophthalmol
2008;19:428-434.
33- Çakar PM, Sargon MF, Göka Ş, Aktekin M, Fırat E. Doğumsal ptoziste levator palpebra superior kasının histopatolojisi. T Oft Gaz 1998;28:71-73.
34- Nissman SA. Surgical management of complete blepharoptosis with no levator
function from a compressive third nerve palsy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2008;39:508-510.
35- Press UP, Hubner H. Maximal levator resection in the treatment of unilateral
congenital ptosis with poor levator function. Orbit 2001;20:125–9.
36- Goldey SH, BaylisHI, Goldberg RA, Shorr N. Frontalis muscle flap advancement for correction of blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16:83-93.
37- İbrahim HA. Use of levator muscle as a frontalis sling. Ophthal Plast Reconstr Surg
2007;23:376-380. 38-Taylor A, Strike PW, Tyers AG. Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome: objective analysis of surgical outcome in patients from a single unit. Clin Exp Ophthalmol 2007;35:262-269. 39-Li H, Li D, Jie Y. Multistage correction of blepharophimosis: our rationale for 18 cases. Aesth Plast Surg. 2009 (epub) 40-Lim KH, Engle EC, Demer JL. Abnormalities of the Oculomotor Nerve in Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles and Congenital Oculomotor Palsy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 April ;48(4):1601–1606.
41-Khwarg SI, Tarbet KJ, Dortzbach RK, Lucarelli MJ. Management of moderate-to-severe Marcus-Gunn jaw-winking ptosis. Ophthalmology 1999;106:1191–6.
42-Caballero PEJ, Candela MS, A´ lvarez CIC, Tejerina AA. Chronic Progressive External Ophthalmoplegia A Report of 6 Cases and a Review of the Literature. The Neurologist 2007;13: 33–36.
43-Papageorgiou G, Vlachos S, Tentis D. Blepharoptosis due to Kearns-Sayre syndrome. JPRAS 2008;61:573-574.
44-Daut PM, Steinemann TL, Westfall CT. Chronic exposure keratopathy complicating surgical correction of ptosis in patients with chronic progressive ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol 2000;130:519 –521.
87
45-Evoli A, Batocchi AP, Minisci C, et al. Therapeutic options in ocular myasthenia gravis. Neuromusc Disord 2001;11:208–216.
46-Morales J, Brown SM, Abdul–Rahim AS. Ocular effects of apraclonidine in Horner syndrome. Arch Ophthalmol 2000;118:951–954.
47-Garibaldi DC, Hindman HB, Grant MP, Iliff NT, Merbs SL. Effect of 0.5% Apraclonidine on Ptosis in Horner Syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006;22:52-54.
48-Hosal BM, Ayer NG, Zilelioglu G, Elhan AH. Ultrasound Biomicroscopy of the Levator Aponeurosis in Congenital and Aponeurotic Blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 200;20(4):308-11.
49-Ahmadi AJ, Saari JC, Mozaffarian D, et al. Decreased carotenoid content in preaponeurotic orbital fat of patients with involutional ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:46—51.
50-Wasserman BN, Bigler B, Nipper K. Unexpected outcomes associated with laser in situ keratomileusis: ptosis, anisocoria, and ‘curing ’ of exotropia. J Cataract Refract Surg 2005;31:1238—1241.
51-Altieri M, Truscott B, Kingston AE, Bertagno R, Altieri G. Ptosis Secondary to Anterior Segment Surgery and Its Repair in a Two-Year Follow-Up Study. Ophthalmologica 2005;219:129–135.
52- Watanabe A, Araki B, Noso K, Kakizaki H, Kinoshita S. Histopathology of
blepharoptosis induced by prolonged hard contact lens wear. Am J Ophthalmol 2006;141:1092-1096.
53- Massry GG. Ptosis repair for the cosmetic surgeon. Facial Plast Surg Clin North Am
2005;13:533-9.
54- Takahashi Y, Kakizaki H, Mito H, Shiraki K. Assessment of the predictive value of intraoperative eyelid height measurements in sitting and supine positions during blepharoptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007:23;119-121.
55- McCulley TJ, Kersten RC, Kulwin DR, Feuer WJ. Outcome and influencing factors of
the external levator palpebrae superioris aponeurosis advancement for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003:19;388-393.
57- Baroody M, Holds JB, Sakamoto DK, et al. Small incision transcutaneous levator aponeurotic repair for blepharoptosis. Ann Plast Surg 2004;52:558—561.
88
58- Frueh BR, Musch DC, McDonald HM. Efficacy and efficiency of a smallincision, minimal dissection procedure versus a traditional approach for correcting aponeurotic ptosis. Ophthalmology 2004;111:2158—2163.
62- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. External levator advancement versus Muller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2005;140:426-432.
63- Dresner SC. Further modifications of the Muller's muscle-conjunctival resection
procedure for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-122.
64- Ha SW, Lee JM, Jeung WJ, Ahn HB. Clinical effects of conjunctiva-Muller muscle resection in anophthalmic ptosis. Korean J Ophthalmol 2007;21:65-69.
65- Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. Muller's muscle-conjunctival resection for
correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg 2007;9:413-417.
66- Ichinose A, Tahara S. Transconjunctival Levator Aponeurotic Repair Without
Resection of Müller’s Muscle. Aesth Plast Surg 2007;31:279-284.
67- Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comprasion of materials used in frontalis suspension. Arch. Ophthalmol 2001;119:687-691.
On Yıllık Deneyimlerimiz,T.Oft.Gaz 2005;35:271-279.
69- Ben Simon GJ, Macedo AA, Schwarcz RM, Wang DY, MCcann JD, Goldberg RA. Frontalis Suspension for Upper Eyelid Ptosis: Evaluation of Different Surgical Designs and Suture Material. Am J Ophthalmol 2005;140:877-885
70- Gürdal C, Erdener U, Orhan M, Irkeç M. Autogenous versus allograft fascia lata in
frontal sling surgery-long term results. Eur J.Ophthal 2003;13(2):202-6.
72- Yu CC, Chen SG, Chen TM. Frontalis slings with palmaris tendon as an adjuvant
treatment for myasthenic blepharoptosis: a case report. Ann Plast Surg 2007;58:577-579.
73- Baker RH, de Silva JD, Henderson HW, et al. A novel technique of harvesting
temporalis fascia autografts for correction of recurrent blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21:298-300.
74- Cates CA, Tyers AG. Outcomes of anterior levator resection in congenital
blepharoptosis. Eye 2001;15:770-773.
75- Park DH, Choi WS, Yoon SH, Shim JS. Comparison of levator resection and frontalis muscle transfer in the treatment of severe blepharoptosis. Ann Plast Surg 2007;59:388-392.
76- Karslıoğlu Ş, Serin D, Ziylan Ş. Simple Alternative to the Wright Needle in Frontalis
77- Jeong S, Ma YR, Park YG. Histopathological study of frontalis suspension materials. Jpn J Ophthalmol 2000;44:171–174.
78- Leibovitch I,Leibovitch L,Dray JP. Long-term Results of Frontalis Suspension Using
Autogenous Fascia Lata for Congenital Ptosis in Children Under 3 Years of Age. Am J Ophthalmol 2003;136:866–871.
79- Maden A,Söylev MF. Ptoziste fasia lata ile frontal askı uygulamalarının kozmetik ve
islevsel açıdan geç dönem değerlendirilmesi. T. Klin. Oftalmol 1996;5:28-31.
80- O’Reilly J, Lanigan B, Bowell R, O’Keefe M. Congenital ptosis: longterm results using stored fascia lata. Acta Ophthalmol Scand 1998:76;346–348.
81- Bajaj M, Sastry SS, Ghose S, et al. Evaluation of polytetrafluoroethylene suture for
frontalis suspension as compared to polybutrylate-coated braided polyester. Clin Exp Ophthalmol 2004;32:415– 419.
82- Lui D. Blepharoptosis correction with frontalis suspension using a nylon
monofilament sling: duration of effect. Am J Ophthalmol 1999;128:772-773.
83- Wagner R, Mauriello JA Jr, Nelson LB et al. Treatment of congenital ptosis with frontalis suspension: acomprasion of suspensory materials. Ophthalmology 1984;91:245-8.
84- Kook KH, Lew H, Chang JH, Kim HY, Ye J, Lee SY. Scanning Electron Microscopic
Studies of Supramid Extra From the Patients Displaying Recurrent Ptosis After Frontalis Suspension. Am J Ophthalmol 2004;138:756-763.
90
85- Kemp EG, MacAndie K. Mersilene mesh as an alternative to autogenous fascia lata in brow suspension. Ophthal Plastic Reconstruct Surg 2001;17:419–22.
86- El-Toukhy E, Salaem M, El-Shewy T, et al. Mersilene mesh sling as an alternative to
autogenous fascia lata in the management of ptosis. Eye 2001;15:178–82.
87- Mehta P, Patel P, Olver JM. Functional results and complications of Mersilene mesh use for frontalis suspension ptosis surgery Br J Ophthalmol 2004;88:361–364.
88- Mehta P, Patel P, Olver JM. Management of Mersilene mesh chronic eyelid complications—a systematic approach. Eye 2004;18:640–642.
89- Carter S, Meecham FJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction of
blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology 1996;103:623-30.
90- Bernardini F, de Conciliis C, Devoto MP. Frontalis suspension sling using a silicone rod in patients affected by myogenic blepharoptosis. Orbit 2002;21:195–198.
91- Kersten RC, Bernardini FP, Khouri L, Moin M, Roumeliotis AA, Kulwin DR. Unilateral
Frontalis Sling for the Surgical Correction of Unilateral Poor-Function Ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21(6):412-6.
92- Bagheri A, Aletaha M, Saloor H, Yazdani S. A randomized clinical trial of two
methods of fascia lata suspension in congenital ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007;23:217-221.
93- Hersh D, Martin FJ, Rowe N. Comparison of silastic and banked fascia lata in
94- Lee MJ, Oh JY, Choung HK, Kim NJ, Sung MS, Khwarg SI. Frontalis sling operation using silicone rod compared with preserved fascia lata for congenital ptosis. A three-year follow-up study. Ophthalmology 2009;116:123–129.
95- Morris CL, Buckley EG, Enyedi LB, Stinnett S, Freedman SE. Safety and efficacy of
silicone rod frontalis suspension surgery for childhood ptosis repair. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008;45(5):280-8.