Leutkirch-Echinococcus-multilocularis-Isny-Studie 2018 LEmI Studie 2018 Untersuchungantrag bitte unbedingt vor Verunreinigungen (z.B. mit Plastiktüte) schützen! Untersuchungsantrag Echinococcose-Untersuchung beim Fuchs Vom Einsender auszufüllen: (bitte mit Kugelschreiber gut leserlich ausfüllen, zutreffendes bitte ankreuzen ) Von der Untersuchungsstelle auszufüllen: Universität Hohenheim - Institut für Zoologie Dr. rer. nat. Thomas Romig Fachgebiet Parasitologie (220b) Emil-Wolff-Str. 34 70593 Stuttgart Einsender: ...................................................... ...................................................... ......... Name / Vorname Straße Nr. .............. ................................................. ..................................................... PLZ Ort ggf. Telefonnummer Untersuchungsgebiet: Leutkirch Isny Revier: ...................................................... Datum: ...... ...... .......... Erlegung Verkehrsverlust Fallwild allgemein Besonderheiten: .............................................................................................................................. Untersuchungsdatum: ...... ...... .......... juvenil adult männlich weiblich Echinococcus: ja nein Befallsstärke: ...........:.............................................................. Taenia spp.: ja nein Mesocestoides spp.: ja nein Spulwürmer: ja nein Hakenwürmer: ja nein Sonstiges: ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Name: ..................................... Unterschrift: ..................................
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Leutkirch-Echinococcus-multilocularis-Isny-Studie 2018 LEmI Studie 2018
Untersuchungantrag bitte unbedingt vor Verunreinigungen (z.B. mit Plastiktüte) schützen!
Untersuchungsantrag Echinococcose-Untersuchung beim Fuchs
Vom Einsender auszufüllen: (bitte mit Kugelschreiber gut leserlich ausfüllen, zutreffendes bitte ankreuzen )
Von der Untersuchungsstelle auszufüllen: Universität Hohenheim - Institut für Zoologie Dr. rer. nat. Thomas Romig Fachgebiet Parasitologie (220b) Emil-Wolff-Str. 34 70593 Stuttgart
Untersuchun
Einsender: ...................................................... ...................................................... .........
Name / Vorname Straße Nr.
.............. ................................................. .....................................................
PLZ Ort ggf. Telefonnummer
Untersuchungsgebiet: Leutkirch Isny Revier: ......................................................
Datum: ...... ...... .......... Erlegung Verkehrsverlust Fallwild allgemein
Besonderheiten: ..............................................................................................................................
Untersuchungsdatum: ...... ...... .......... juvenil adult männlich weiblich Echinococcus: ja nein Befallsstärke: ...........:.............................................................. Taenia spp.: ja nein Mesocestoides spp.: ja nein Spulwürmer: ja nein Hakenwürmer: ja nein Sonstiges: .................................................................................................................................
................................................................................................................................. Name: ..................................... Unterschrift: ..................................
Erlegeort: GPS Koordinaten: ..................................... ..................................... Wenn keine GPS Koordinaten bekannt sind dann bitte deutliche Markierung in der Landkarte !
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