LEUCEMIE LYMPHOIDE CHONIQUE - Protocole d’exploration - Stratégie thérapeutique
LEUCEMIE LYMPHOIDE CHONIQUE
- Protocole d’exploration - Stratégie thérapeutique
CRITERES DIAGNOSTIQUES
• Lymphocytose > 5000/mm3
• Examen du frottis sanguin • Immunophénotypage des Lc circulants :
Panel Anticorps :
. CD19,CD5,chaînes légères ,CD22,CD79b,
FMC7
. CD 38 (intérêt pronostique )
. Cycline D1 etc (problème diagnostique)
Score de Matutes
4 LLC
Marqueurs
Résultats
1 0
Intensité IG de surface
Faible Modérée ou élevée
CD5 Positif Négatif
CD23 Positif Négatif
FMC7 Négatif Positif
mCD22 Faible/négative Modéré/fort
•CD 79b/ CD22• Intensité CD20
BILAN AU DIAGNOSTIC
A/ Medullograme :
- Systématique
- Intérêt particulier si score matutes < 4
B/ Biopsie médullaire :
- Systématique + immunohistochimie
- Précision du type de l’infiltration
- Dégré insuffisance médullaire
- Intérêt particulier si score matutes < 3
(compléter I.H/Dba 44 bcl2 , cycline D1)
BILAN AU DIAGNOSTIC
C/ Étude cytogénétique :
- Conventionnelle :
. Intérêt limité
- FISH :
. Intérêt certain
. Positivité ( 82% des cas )
. Intérêt pronostique
. Examen onéreux
ANOMALIES GENETIQUES
(Dohner et collaborteurs Nejm vol : 343: 1910-1916 Dec 28,2000 num26)
• Nb patients : 325• Répartition/classification Binet
- Stade A : 170 patients - Stade B : 102 patients - Nb :1 patient
• Présence anomalies cytogénétiques - Nb patients : 262 (82%)
• Nbre d’aberration chromosomique : - 1 anomalie : nombre patient : 175- 2 anomalies : nombre patients : 67- > 2 anomalies : nombre patients : 26 patients
Des aberrations :- 13q-
. Nb patients : 178
. Fréquence : 68 %Isolée : 55 %Associé : 13 %
- 11q-. Nb patients : 58. Fréquence : 18 %
- 12 q trisomie . Nb patients : 53. Fréquence : 16 %
- 17p-. Nb patients : 23. Fréquence : 7 %
ANOMALIES GENETIQUES
Patients LLC Normal 13q- isolée
12q trisomie
11q(-) 17p(-)
% 18 55 16 18 7
Survie totale (mois)
120 132 120 84 30
% stade A* 53 72 51 25 23
%stade B* 30 20 34 50 41
% stade C* 17 8 15 25 36
Aberrations génétiques (Donher et collaborteur
* Répartition des résultats cytogénétiques selon les 3 stades de la classification
D/ Autres examens :
- 2microglobuline
- LDH
- Test de coombs direct
- Électrophorèse des protides
sériques+immunofixation
ELEMENTS PRONOSTIQUES
• Classification de Binet (stades A,B,C)
• Autres facteurs pronostiques
- Temps de dédoublement des lymphocytes
- Anomalies cytogénétiques
- Expression du CD38
- Taux sérique de la 2microglobuline ?
• Facteurs pronostiques non disponibles
- Étude des gènes IgVH
- Activité sérique thymidine Kinase
- Taux sérique du CD23
STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN 1ère LIGNE DE TRAITEMENT
• Rationnel :
- Le stade de la maladie
- Les conditions physiques du patient
- Existence de facteurs de mauvais pronostic
I/ STADES B+C :
A/ Clearance créatinine > 70ml/mn + absence de
comorbidité.
Protocole Fludarabine + cyclophosphamide+
Rituximab ( FCR)
- 6 cycles FCR
- 4 injections Rituximab
- Évaluation de la réponse après 6 cycles FCR par les
critères du National Cancer institut Sponsored Work Group
- Traitement adjuvant
. ACICLOVIR
. BACTRIM
PROTOCOLE FCR
• Rituximab 375 mg/m2 J1 (1er cycle)
500 mg/m2 J1 (du cycle 2 au cycle 6)
• Fludarabine 25 mg/m2 J2 à J4 (1er cycle)
J1 à J3 (du cycle 2 au cycle 6)
• Cyclophosphamide 250 mg/m2 J2 à J4 (1er cycle)
J1 à J3 (du cycle 2 au cycle 6)
CRITÈRES DE RÉPONSE (NCIWG)• Rémission complète :
- absence de syndrome tumoral
- PNN 1500 /mm3
- Plaquettes 100 000/mm3
- Hb 11 g/dl (en dehors de toute transfusion)
- Lymphocytes 4000 /mm3
- Médullogramme normal
- Biopsie médullaire normale , sans infiltration nodulaire
• Rémission de type nodulaire
- Mêmes critères
- Persistance à la biopsie médullaire d’un ou plusieurs
nodules lymphoïdes
CRITÈRES DE RÉPONSE (NCIWG)
• Rémission partielle :
- Réduction du syndrome tumoral d’au moins 50 %
- Un ou plus des critères suivants :
. PNN 1500 /mm3 ou augmentation d’au moins 50 %
. Plaquettes 100 000/mm3 ou augmentation d’au
moins 50 %
. Hb 11 g/dl ou augmentation d’au moins 50 %
. Réduction de la lymphocytose d’au moins 50 %
CRITÈRES DE RÉPONSE (NCIWG)
• Progression :
- Augmentation du syndrome tumoral d’au moins 50 %
- Augmentation de la lymphocytose d’au moins 50 %
B/ Clearance créatinine < 70ml/mn et/ou comorbidité.
Chloraminophène
Polychimiothérapie :
- COP
- CHOP Binet
C/ Cas particuliers :
- Coexpression CD38
- Présence de l’anomalie 17p-
Aucun intérêt du protocole FCR
I/ STADES A :
A/ Absence d’anomalie cytogénétique défavorable(11q-) + temps de doublement long :
abstention
B/ Présence d’anomalie cytogénétique défavorable (11q-) et ou temps de doublement court
- F.C.R : si bonne clearance de la creatinine + absence de comorbidité
- Chloraminophène , ou COP , ou CHOP Binet si mauvaise clearance créatinine et/ou comorbidité
C/ Cas particuliers :
Coexpression CD38
Présence de l’anomalies 17p-
Aucun intérêt du protocole FCR
• Greffe de cellules souches hématopoïétiques :
- Allogreffe : aucune indication en 1ere intention
- Autogreffe :
. Indication éventuelle : patients en réponse
complète
. Problèmes :
Évaluation de la maladie résiduelle
Technique de manipulation du greffon
Recueil de CSP après Fludarabine
• Traitement adjuvant :
- Gammaglobulines polyvalentes si hypogamma
globulinémie
- Aciclovir : si ATCD Zona
- Bactrim ( prévention de la pneumocytose )
STRATEGIES THERAPEUTIQUES POUR LES LLC EN RECHUTE
APRES TRAITEMENT /FCR • Rationnel :
- Date de la rechute - L’âge du patient - L’existence d’un donneur HLA
A/ Rechute tardive (3-5 ans ) - Protocole FCR
B/ Rechute précoce (< 3ans ) - Sujet jeune + donneur HLA Rattrapage / protocole Fluda- Endoxan – Mitoxantrone + allogreffe - Sujet âgé : traitement palliatif
STRATEGIES THERAPEUTIQUES DES LLC EN 2ème LIGNE N’AYANT PAS
RECU LE PROTOCOLE FCR
• Bilan complet
• Indications du protocole FCR
- Stade B+C si clearance de la creatinine > 70ml/mn,
et absence de comorbidité .