lesser sac, liver

ΕΛΑΣΣΩΝ ΕΠΙΠΛΟΪΚΟΣ

Monday, December 14, 2009

ελάσσων επιπλοϊκός θύλακος

• σχισµοειδής χώρος• δυνητικός χώρος

δοµή σάκου: αποτέλεσµα εµβρυολογικών αλλαγών• στροφής στοµάχου• παρεκτόπιση ήπατος ΔΕ & άνω• ο/π µετανάστευση παγκρέατος




όρια επιπλοϊκού θυλάκου• πρόσθιο: έλ επίπλουν, γαστροκολικός σύνδ• οπίσθιο: πάκρεας, κοιλ αορτή, κοιλ αρτηρία, σπλην αρτ & φλέβα, ΑΡ νεφρός & επινεφρ• άνω: ήπαρ, άνω κόλπωµα επιπλοϊκού θυλάκου• κάτω: εγκάρσιο µεσόκολο, κάτω κόλπωµα επιπλοϊκού θυλάκου• ΔΕ: ήπαρ, βολβός 12/δακτύλου• ΑΡ: σπλήνας, σπληνικό κόλπωµα επιπλοϊκού θυλάκου


χειρουργικές προσπελάσεις



χειρουργική προσπέλαση


ήπαρ


θέση• ΔΕ άνω τεταρτηµόριο µε επέκταση στο ΑΡ• σχήµα πυραµίδας µε βάση ΔΕ & κορυφή ΑΡ• κάλυψη-προστασία από θωρακικό κλωβό• σύνδεση µε διάφραγµα µέσω δρεπανοειδή & τριγώνων συνδέσµων

µεταβολή θέσης στις αναπνευστικές κινήσεις & µε τη βαρύτητα• κάτω χείλος: έως ΔΕ πλευρικό χείλος

ήπαρ

• µεγαλύτερος αδένας• ενήλικας: 2% ΣΒ, νήπιο: 5% ΣΒ• επαφή µε διάφραγµα & πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα• προβολή στο κοιλ τοίχωµα παιδιών• µαλακή σύσταση, καστανέρυθρο• κάψα: ισχυρός συνδετικός ιστός

• δέχεται το φλεβικό αίµα του ΓΕΣ• µεταβολικές λειτουργίες• αποθήκευση γλυκαγόνου• έκκριση χολής


δρεπανοειδής σύνδεσµος

ήπαρ – περιτοναϊκές σχέσεις• εµβρυϊκή καταβολή: µεταξύ πετάλων µεσεντερίου µετατροπή σε σπλαχνικό περιτόναιο δρεπανοειδής σύνδεσµος, έλασσον επίπλουν• ανακάµψεις περιτοναίου σχηµατισµός συνδέσµων ήπατος

• σύνδεση ήπατος µε πρόσθιο κοιλ τοίχ & διάφραγµα• δίστιβος – 2 πέταλα περιτοναίου – παραοµφάλιες φλέβες• γραµµή πρόσφυσης στο ήπαρ έναρξη σπλαχνικού περιτοναίου• πύλη: αποχωρισµός πετάλων

εµβρυϊκή οµφαλική φλέβαστρογγύλος σύνδεσµος


ήπαρ

επιφάνειες• διαφραγµατική λεία, κυρτή, εκµαγείο θόλου διαφράγµατος (υποδιαφραγµατικό κόλπωµα) γυµνή περιοχή: µεταξύ πετάλων στεφανιαίου συνδ ανώτερη επιφάνεια ήπατος: κάλυψη από περιτόναιο οπίσθια επιφάνεια ήπατος: γυµνή περιοχή κάτω κοίλη φλ: αύλακα στο ΑΡ τµήµα γυµνής περιοχής • σπλαχνική κάτω χείλος ήπατος: όριο διαφραγµατικής σπλαχνικής επιφάνειας απουσία περιτοναίο: πύλη & θέση χ.κ.


ήπαρ – περιτοναϊκές σχέσεις

δρεπανοειδής σύνδεσµος

• σπλαχνική επιφάνεια ανάκαµψη πετάλων δρεπαν κατά µήκος αύλακας στρογγύλου µέχρι την πύλη

• διαφραγµατική επιφάνεια άνω όριο δρεπανοειδούς: απόκλιση 2 πετάλων

γυµνή περιοχή ήπατος ανάκαµψη στο διάφραγµα

στεφανιαίος σύνδεσµος


• ΔΕ ανάκαµψη δρεπανοειδούς συνδέσµου πρόσθιο πέταλο στεφανιαίου συνδ

οπίσθιο πέταλο στεφανιαίου συνδ κάµψη στο ΔΕ τρίγωνο σύνδ

• ΑΡ ανάκαµψη δρεπανοειδούς συνδέσµου ΑΡ τρίγωνος σύνδεσµος

µετάπτωση στο οπίσθιο πέταλο στεφανιαίου συνδ



•




σχέση γυµνής περιοχής ήπατος – ηπατικής επιφάνειας διαφράγµατος• πρόσφυση γυµνής περιοχής ήπατος στο διάφραγµα• πρόσφυση: µέσω αναδίπλωσης περιτοναίου (στεφαν σύνδεσµος)• ήπαρ: ακίνητο παρότι ενδοπεριτοναϊκό όργανο



• περιτοναϊκές ανακάµψεις από πύλη έλασ τόξο & 1η µοίρα 12/δακτύλου (έλ επίπ)• έλασσον επίπλουν: ηπατογαστρικός & ηπατο12/δακτυλικός σύνδεσµος• ΑΡ τρίγωνος σύνδεσµος: συνέχεια ελάσσονος επιπλόου• ελεύθερο χείλος ελ επιπλόου: ηπατική αρτ, χολ πόρος, πυλαία φλέβα


• λειτουργικώς

ήπαρ – λοβοί

κυστικός βόθρος – αύλακα κάτω κοίλης φλέβας

ΑΡ & ΔΕ λοβόςλοβός: ιδιαίτερη αρτ παροχή, φλεβ & λεµφ παροχπεριγραφικώς: τετράπλευρος & κερκοφόρος λοβός

ΔΕ λοβός• διαφραγµ επιφ: πυθµένας χ.κ – κκφΑΡ λοβός• περιέχει κερκοφόρο & µεγάλο τµήµα τετράπλευρο• διαχωρίζεται µε αύλακα στρογγύλου & φλεβ συνδ

κερκοφόρος λοβός• µέρος ΑΡ λειτουργικού λοβού• µεταξύ φλεβ συνδ & αύλακας κ.κ.φλ• κέρκος: µεταξύ πυλαίας & κ.κ.φλ

τετράπλευρος λοβός• µέρος ΑΡ λειτουργικού λοβού• µεταξύ κυστικού βόθρου & αύλακας στρογγ• οπίσθιο όριο: πύλη ήπατος


ήπαρ – λοβοίλοβός• αυτόνοµη αρτηριακή & πυλαία αιµάτωση• αυτόνοµη φλεβική παροχέτευση• ελάχιστη ή πλήρης απουσία αλληλεπικάλυψης• αυτόνοµη απαγωγή χολής• ΔΕ: ΔΕ κλάδοι πυλαίας, ηπατ αρτ, ηπ πόρος• ΑΡ: ΑΡ κλάδοι πυλαίας, ηπατ αρτ, ηπ πόρος• σταθερή διάταξη αγγειακών κλάδων

4 πυλαία ή αγγειακά τµήµατα• οριζόντιο επίπεδο: 8 τµήµατα• ηπατικές φλέβες: µεταξύ των τµηµάτων


ήπαρ – τµήµατα


ήπαρ – τµήµατα


ήπαρ – αιµάτωσηηπατική αρτηρία: 30%κλάδος κοιλιακού στελέχουςπορεία: οπίσθιο τοίχωµα επιπλοϊκού θυλάκου κάτω από επιπλοϊκό τρήµαγαστρο12δακτυλική – ιδίως ηπατική: ελεύθερο χείλος ελ επιπλόου, προσθίως πυλαίας - ΔΕ & ΑΡ κλάδοςπυλαία φλέβα: 70%φλεβικό αίµα µε προϊόντα πέψης συµβολή άνω µεσεντέριας φλ – σπληνικής οπισθίως αυχένα παγκρέατοςπορεία: ελεύθερο χείλος ελ επιπλόου, οπισθίως χ.π., ηπατικής αρτηρίας, προσθίως επιπλοϊκού τρήµατος

ηπατικές φλέβες• συµβολή κεντρικών φλεβών λοβίων• 3 µεγάλες φλέβες• συµβολή µε κ.κ.φλ.

λεµφική παροχέτευσηηπατικοί λεµφαδένες

κοιλιακοί λεµφαδένες

µείζων θωρακικός πόρος

φρενικοί, παραστερνικοί λεµφαδένεςδιαφραγµατικοί, µεσοπνευµόνοι λ/αMonday, December 14, 2009

ηπατικό λόβιο


χοληφόραέκκριση χολής από ηπατικά κύτταρα

χοληφόρα τριχοειδή

µικροί µεσολόβιοι χοληφόροι πόροι

µεγάλοι µεσολόβιοι χοληφόροι πόροι

ΔΕ & ΑΡ ηπατικός πόρος

κοινός ηπατικός πόρος (4cm, δια του ελ επιπλόου) + κυστικός πόροςχοληδόχος πόρος


χοληφόραχοληδόχος πόρος• πορεία εντός ελεύθ χείλους ελ επιπ• προσθίως πυλαίας, ΔΕ ηπατ αρτ• προσθίως επιπλ τρήµατος• οπισθίως άνω µοίρας 12/δακτύλου & κεφαλής παγκρέατος (σε αύλακα)• ΔΕ γαστρο12/δακτυλικής αρτ• ΑΡ της 2ης µοίρας σε επαφή µε παγκρεατικό πόρο• λοξή πορεία στο τοίχωµα 12/δακτύλου• ηπατοπαγκρεατική λήκυθος

αρτηρίες χ.π.• οπ άνω παγκρ/12δακτυλική• κλάδοι γαστρο/12δακτυλικής• ΔΕ ηπατική• κυστική

φλέβες χ.π.• εντός ήπατος• οπ άνω παγκ/12δακ πυλαία

λεµφική παροχέτευση• κυστικός λ/α• λ/α επιπλοϊκού τρήµατος• ηπατικοί λ/α

κοιλιακοί λ/α


χοληφόρα

• ηπατοπαγκρεατική λήκυθος: στενωµένο άκρο• εκβολή: µείζων 12/δακτυλική θηλή (8-10cm από πυλωρό)• περιφερικό άκρο χ.π.: κυκλικός σφιγκτήρας• πέριξ ηπατοπαγκρεατικής ληκύθου: ηπατοπαγκρεατικός σφιγκτήρας• η/π σφιγκτήρας: έλεγχος ροής χολής & παγκρεατικού υγρού

παραλλαγές εκβολής χ.π. & π.π.


χοληδόχος κύστη• σακοειδές όργανο, απιοειδούς σχήµατος• ΔΕ χείλος τετράπλευρου λοβού, κυστ βόθρος• πυθµένας, σώµα, αυχένας πυθµένας προβάλλων στο χείλος του ήπατος µεσοκλειδ γραµµή + 9ος πλευρ χόνδρος (µηνοειδής γραµµή) επαφή µε κοιλ τοίχ & 2η µοίρα 12/λου σώµα πάνω, πίσω & ΑΡ πυθµένα επαφή µε σπλαχν επιφ ήπατος, εγκάρσιο κόλο & 1η µοίρα 12/λου αυχένας στενός, κωνοειδής, προς την πύλη µεταπίπτει στον κυστικό πόρο βλεννογόνος: ελικοειδή πτυχή οδηγό σηµείο επιπλοϊκού τρήµατος

κυστικός πόρος ποικίλο µήκος ελικοειδής πτυχή (λ.µ.ι.)

διατήρηση ανοικτού κ.π. συνεχώς

• κυστική αρτηρία

• κυστικές φλέβες (ΔΕ κλάδο πυλαίας) ή κατευθείαν στο ήπαρ

• κυστικός, ηπατικοί, κοιλιακοί λ/α


σπλήνας

• ευµέγεθες, µαλακό, αγγειοβριθές λεµφικό όργανο (12x7cm)• ΑΡ άνω τεταρτηµόριο κοιλιάς• προστασία από θωρακικό κλωβό• οριζόντιος άξονας: 10η πλευρά• δεν επεκτείνεται κάτω από ΑΡ πλευρικό τόξο• µεταξύ των πετάλων ραχιαίου µεσογαστρίου

αψηλάφητος


σπλήνας

• σε επαφή µε οπίσθιο τοίχωµα στοµάχου• σύνδεση µε µείζον τόξο: γαστροσπληνικός σύνδεσµος• προσθίως του ανώτερου τµήµατος ΑΡ νεφρού• σύνδεση µε ΑΡ νεφρό: σπληνονεφρικός σύνδεσµος • πλαγίως σε επαφή µε διάφραγµα• γειτνιάζει µε 9η, 10η, 11η πλευρά ΑΡ


σπλήνας

• διαφραγµατική επιφάνεια: υπόκυρτη• πλήρης κάλυψη από περιτόναιο πλην της πύλης• γαστροσπληνικός & σπληνονεφρικός σύνδ: πρόσφυση στην πύλη• φρενοσπληνικός & σπληνοκολικός σύνδ: πρόσφυση άνω & κάτω χείλος• ουρά παγκρέατος: στενή σχέση µε πύλη

επικουρικοί σπλήνες• πύλη σπλήνα• γ/σ σύνδεσµος• ουρά παγκρέατος

σπληνεκτοµή


σπλήνας• διαφραγµατική, σπλαχνική επιφάνεια• ισχυρή ινώδης κάψα (περιέχει και λ.µ.ι.) προώθηση αίµατος• άνω χείλος: εντοµές υπολείµµατα εµβρυϊκών λοβών• οπίσθιο & κάτω χείλος: υποστρόγγυλα

αγγείωση• σπληνική αρτηρία ελικοειδής πορεία οπισθίως επιπλ θυλ, προσθίως ΑΡ νεφρού, άνω χείλος παγκρέατ 5-6 κλάδοι στην πύλη (τελικές αρτηρίες) – απουσία αναστοµώσεων• σπληνική φλέβα πίσω από ουρά & σώµα παγκρέατος – πυλαία φλέβα• παγκρεατοσπληνικοί λ/α


σπλήνας

• ινώδης κάψα ινώδεις δοκίδες• δοκιδωτές αρτηρίες & φλέβες• µεταξύ δοκίδων: δικτυωτός ιστός (πολφός)• πολφικές αρτηρίες (θυσανωτές)• ερυθρός – λευκός πολφός




πάγκρεαςεµβρυολογική ανάπτυξηεκβλαστήµατα 12/δακτύλου: κοιλιακό & ραχιαίο παγκρεατικό εκβλάστηµακοιλιακό εκβλάστηµα: ΑΡ & ΔΕ τµήµα

ΔΕ τµήµα • σε επαφή µε χ.π.• φέρεται πίσω & ΑΡ & κάτω από το ραχιαίο εκβλάστηµα• συγχώνευση µε ραχιαίο εκβλάστηµαΑΡ τµήµα• υποστροφή

δακτυλιοειδές πάγκρεας


πάγκρεας

• επιµήκης, µαλακής σύστασης, πεπτικός αδένας• θέση: διαπυλωρικό επίπεδο, οπισθίως στοµάχου• οριζόντια θέση• πρόσφυση εγκαρσίου µεσοκόλου στο πρόσθιο χείλος του• εξωκρινής µοίρα: παγκρεατικά ένζυµα• ενδοκρινής µοίρα: γλουκαγόνο, ινσουλίνη• κεφαλή, αυχένας, σώµα, ουρά


πάγκρεαςκεφαλή• εντός της αγκύλης του 12/λου• αγκιστροειδής απόφυση: προσεκβολή πίσω από τα µεσεντέρια αγγεία• οπισθίως: κ.κ.φλ., ΔΕ νεφρικά αγγεία, ΑΡ νεφρική φλέβα• αύλακα χοληδόχου πόρουαυχένας• µήκος: 2cm• συνδέει κεφαλή µε σώµα• οπισθίως: αυλακώνεται από τα µεσεντέρια αγγεία σχηµατισµός πυλαίας• προσθίως: κάλυψη από περιτόναιο, γειτνιάζει µε πυλωρό


πάγκρεας

σώµα• ΑΡ & άνω, προσθίως αορτής• οπισθίως επιπλοϊκ θυλάκου• εγκάρσια τοµή: τριγωνικό πρόσθια επιφάνεια: κάλυψη από περιτόναιο πρόσφυση εγκαρ µεσοκόλου οπίσθια επιφάνεια αορτή, α.µ.α., ΑΡ νεφρό & επινεφρίδιο, σπληνική φλέβα µεταξύ κοιλιακής αρτ & α.µ.α.• επιπλ φύµα στο άνω χείλος κάτω από στέλεχος κοιλ αρτ

ουρά• ΑΡ άκρο οργάνου• αµβλύ ή οξύ άκρο• µεταξύ πετάλων σπληνονεφρ συνδ µαζί µε σπληνικά αγγεία• σε επαφή µε πύλη σπλήνα


πάγκρεαςκύριος παγκρεατικός πόρος• αρχίζει στην ουρά• κεφαλή: κάτω στροφή –στενή σχέση µε χ.π.• διαπερνούν λοξώς την οπίσθια έσω επιφάνεια της 2ης µοίρας (µεσότητα)• µείζων 12/λική θηλή• ηπατοπαγκρεατικός σφιγκτήρας

επικουρικός παγκρεατικός πόρος• συνδέεται µε τον κύριο• ανεξάρτητος: 9%• ελάσσων 12/λική θηλή


πάγκρεας

αρτηρίες• κεφαλή άνω παγκρεατο-12/κή (πρ-οπ) κάτω παγκρεατο-12/κή (πρ-οπ) τόξα - ευρείες αναστοµώσεις• σώµα-ουρά 10 µικροί κλάδοι σπληνικής αρτ

φλέβεςπαγκρεατικές φλέβες συµβάλουν µε • σπληνική (κυρίως)• πυλαία• άνω µεσεντέρια

λεµφαγγειακή παροχέτευση• παγκρεατοσπληνικοί λ/α• πυλωρικοί λ/α

• κοιλιακοί, ηπατικοί, α. µεσεντέριοι λ/α


lesser sac, liver

Documents