Campus Universitario di Savona - Legino, 26 Maggio 2012 Giuliano Mariotti Direttore Medico Ospedale di Rovereto APSS, Provincia Autonoma di Trento Comitato Tecnico Scientifico SIQUAS Dipartimento Cure Primarie ed Attività Distrettuali Struttura Complessa Medicina di Base e Specialistica Dipartimenti Sanitari Territoriali ed Ospedalieri L’esperienza dei Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO) per ridurre i tempi di attesa in base alle priorità cliniche IL MODELLO RAO QUALE PRINCIPIO DI EQUITÀ NELL’ACCESSO PER PRIORITÀ CLINICHE ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI
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L’esperienza dei Raggruppamenti di Attesa Omogenei … · 4 tipologie di visita in LP spiegano >80% incremento 2008 vs 2009 Distretto di Rovereto - APSS. ... disfagia e/o disfonia
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Campus Universitario di Savona - Legino, 26 Maggio 2012
Giuliano MariottiDirettore Medico Ospedale di Rovereto
APSS, Provincia Autonoma di TrentoComitato Tecnico Scientifico SIQUAS
Dipartimento Cure Primarie ed Attività DistrettualiStruttura Complessa Medicina di Base e Specialistica
Dipartimenti Sanitari Territoriali ed Ospedalieri
L’esperienza dei Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO) per ridurre i tempi di attesa in base alle priorità cliniche
IL MODELLO RAO QUALE PRINCIPIO DI EQUITÀ NELL’ACCESSO PER PRIORITÀ CLINICHE ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
AMBULATORIALI
� Come “si comportano” le attese in Sanità ?� L’aumento dell’offerta di prestazioni determina lo
T E M P O D I A T T E S A ( g g ) D A L G I O R N O D I P R E N O T A Z I O N E
U T E N T I
ACCESSIBILITÀ ALLE PRESTAZIONIIL TEMPO NELLE CODE
L’AUMENTO DELL’OFFERTA
� Nel Regno Unito l’incremento delle risorseper servizi con lunghe attese hadeterminato l’aumento del tempo di attesa(Goldacre et al., 1987)
� Negli USA è stato evidenziato che la listad’attesa aumenta quando viene messa adisposizione una maggiore quantità (70-80%) di servizio (McQuarrie, 1983)
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sEnd of the national maximum waiting time guarantee
Cataract operations and waiting times in Sweden 1982-2002Marianne Hanning, Uppsala Universitet, 2005
PRIORITÀ CLINICA
A function of the severity of a patient’scondition and the extent to whichtreatment is expected to be beneficial.Relative priority, in turn, derives from acombination of urgency and non-clinicalfactors (e.g. ability to work, liveindependently, or care for dependants)
Hadorn et al., 2000
Sulla definizione di priorità clinica
� ... Some years ago (...) the New ZealandMinistry of Health (1997) announced thecreation of a new fund with the expresspurpose of reducing waiting times andwaiting lists, but the access to new fundswas contingent on the use of explicitclinical priority...
Rapid responses to:Have targets done more harm than good in the
Canadian consensus on medically acceptablewait times for digestive health care
William G Paterson, William T Depew, Pierre Paré,Denis Petrunia, Connie Switzer,
Sander J Veldhuyzen van Zanten, Sandra Danielsfor the Canadian Association of Gastroenterology Wait Time Consensus
Group
24 raccomandazioni con tempo massimo di attesa ragionevoleper patologia e prestazione (Gastro, Colon, ERCP)
L’ESPERIENZA A ROVERETO
La diffusione del modello di accesso alle singole prestazioni in APSS ha seguito step successivi:
� Un distretto con ospedale� Alcuni medici del territorio e
dell’ospedale� Alcune prestazioni� Tutti i medici del territorio� Tutte (quasi) le prestazioni� Diffusione all’intera azienda
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Trend of PRIORITY referrals in a 100.000 inhabitants District. “Snow ball flow”
MODELLO RAO(Raggruppamenti di Attesa Omogenei)
PER LA SPECIALISTICA AMBULATORIALE
� Tempistica comune:� urgenza/emergenza� tipo A: 0-3 gg.� tipo B: 0-10 gg.� tipo C: 0-30 gg.� tipo E: senza limite massimo� tipo P: programmata (follow up)
ALCUNI DATI SULL’USO DEI RAO IN PROVINCIA DI TRENTO
Prestazioni prenotate con codice RAO e senza priorità nel periodo 2008 – 2010
(1) prestazioni di controllo da erogare entro i tempi concordati(2) prestazioni con codice di priorità RAO a tempo indefinito(3) prestazioni non prioritarie(4) prestazioni in libera professione
2008 2009 2010
codice A (0-3 giorni) 12.279 (1,33%) 13.545 (1,34 %) 13.737 (1,31 %)codice B (4-10 giorni) 57.116 (6,21%) 62.041 (6,15 %) 67.030 (6,40 %)codice C (11-30 giorni) 30.375 (3,30%) 32.391 (3,21 %) 38.012 (3,63 %)Totale codici A, B, C 99.770 (10,85%) 107.977 (10,7%) 118.779 (11,3%)codice P (1) 18.129 (1,97%) 16.506 (1,63%) 15.307 (1,46%)codice E (2) + NPR (3) 715.353 (77,7%) 867.206 (85,9%) 890.420 (85%)LP (4) 86.676 (9,42%) 91.481 (9,07%) 93.701 (8,95%)Totale generale 919.928 1.009.010 1.047.324
Azienda provinciale per i servizi sanitari (> 500.000 abitanti)
Expected priority referrals by 100 GPs for a week
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
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2008 2002
Giorni di attesa richieste RAO A, B, C anni 2009 - 2010
RAO A RAO B RAO C
range attesa(gg)
2009 2010 2009 2010 2009 2010
0-3 75,4% 82% 16,3% 22,5% 6,8% 11,4%
4-10 23,2% 17% 61% 56,8% 20,5% 21,4%
11-30 1,15% 0,9% 22% 20,3% 57,4% 51%
Tot assoluto 13.545 13.737 62.041 67.030 32.391 38.012
Azienda provinciale per i servizi sanitari (> 500.000 abitanti)
RAO E LIBERA PROFESSIONE
Correlazione fra nr. visite in LP e visite RAO (A+B+C)Distretto di Rovereto - APSS
p = n.s.
4 tipologie di visita in LP spiegano >80% incremento 2008 vs 2009Distretto di Rovereto - APSS
PRESCRIZIONI SENZA PRIORITÀ E MMG
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MMG(PLS)
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11% (8/70) MMG/PLS spiega 80% uso RAO E
CUMULATA UTILIZZO RAO EMMG/PLS DISTRETTO ROVERETO
ANNO 2002
RAO E = 491RAO A+B+C = 5.442
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MMG(PLS)
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49% (33/68) MMG spiega 80% uso RAO E
ANNO 2007
CUMULATA UTILIZZO RAO EMMG/PLS DISTRETTO ROVERETO
RAO E = 2.405RAO A+B+C = 20.615
ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO
2000 - 2001 2007 - 2008 DIFF.
ACCESSI (ogni giorno) CON RICHIESTA MMG/PLS
12,3 7,4 - 4,9
ACCESSI (ogni giorno) SENZA RICHIESTA MMG/PLS
101,79 101,78 - 0,01
Nr. accessi in PS con e senza richiesta di MMG/PLSConfronto biennio 2000/1 vs. biennio 2007/8
Valori medi giornalieri calcolati su � dati dei primi semestri
Utile il modello RAO per l’accesso dei suoi pazienti alla specialistica
Sì (70/76)
Ha ridotto l’invio di pazienti in PS Sì (63/76)
Sono cambiati i rapporti con gli specialisti Invariati (66/76)Migliorati (9/76)Peggiorati (1/76)
I CITTADINI
Provincia di Trento
� Incontri plenari con le associazioni di volontariato e dei cittadini (Aula Magna dell’ospedale di Rovereto)� 29 Giugno 2001 (presentazione e discussione sul progetto di
accessibilità tramite priorità RAO)� 17 Dicembre 2001 (presentazione e discussione dati iniziali:
prima fase di azione aprile-agosto 2001)� 14 Aprile 2002 (presentazione e discussione dati: seconda fase di
azione settembre 2001 – febbraio 2002)� 11 Dicembre 2003 (stato dell’arte dell’applicazione dei RAO)� 15 Dicembre 2005 (stato dell’arte dell’applicazione delle priorità
nel Distretto Vallagarina)
Esperienza RAO – Incontri con gli utenti
� Incontri con la cittadinanza nell’ambito di riunioni aperte organizzate dalla FNP – CISL a Riva del Garda, Predazzo, Tione, Taio e dallo SPI – CGIL a Trento)
Adopter Categorization on the Basis of Innovativeness
Rogers, 2003
La diffusione dell’innovazione
La diffusione è il processo tramite il quale una innovazione è comunicata attraverso determinati canali di comunicazione, nel corso del tempo, tra i componenti di un sistema sociale.
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1,14
0,55
0,4
0 1 2 3 4 5
Laggards
Late�Majority
Early�Majority
Early�Adopters
Innovators
Time
Beal and Rogers, 1960
Innovation-adoption periods.Based on data from 148 Iowa farmers
Chain-reaction contagionprocess for interconnected doctors
Rate of adoption forrelatively isolated doctors
Rogers, 2003
Tempo di adozione delle Tetracicline
Le interconnessioni di un soggetto all’interno di un sistema sociale sono positivamente correlate alla tendenza all’innovazione del soggetto stesso.
Gli individui, nel decidere se adottare o non adottare un’innovazione, dipendono principalmente dalle esperienze a loro comunicate da altri individui molto simili a loro e che hanno già adottato quella nuova idea.
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Adop
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Time�
The critical mass occurs at the point at which enough individuals in a system have adopted an innovation so that the innovation’s further rate of adoption becomes self-sustaining
The degree to which an innovation is changed or modified by a user in the process of adoption and implementation…
�Education�Persuasion�Power�Plan
COMAC/HSR CBO, 1991
… strategie per il cambiamento organizzativo
� Alla base del metodo della persuasione vi è l’idea cheil comportamento non sia influenzato soltantodall’incremento del livello di conoscenza ma anchedal contesto sociale in cui tale comportamento simanifesta.
� Il passaggio dall’apprendimento di nuova conoscenzaalla sua applicazione nella routine quotidiana èfortemente influenzato dal contesto sociale: “Qualisono i colleghi che rispetto e con i quali ho fortirelazioni di lavoro ?”
� Tale atteggiamento può essere utilizzato per otteneree mantenere il rispetto reciproco, oppure i membri“influenzanti” dello staff possono essere utilizzati perpromuovere il cambiamento.
COMAC/HSR CBO, 1991PERSUASIONE
Hypothesis of the trend of adoption of HWGs in 195 Italian LHU