Lesões císticas intracranianas não neoplásicas

Lesões Císticas Intracranianas Não-

NeoplásicasAcd. Norberto Weber Werle

CONTEXTO

• Diagnóstico diferencial por imagem é desafiador;• Etiologia e histopatologia dos achados é muito

distinta;• Determinação anatômica precisa é essencial para a

determinação diagnóstica;• Análise acurada por RM ou TC pode indicar

tratamento cirúrgico ou clínico;

CISTO ARACNÓIDE

Etiologia:

•Mais prevalente em homens;•Diagnosticado em torno dos 10-30 anos;•Usualmente esporádicos e únicos;•1% das neoplasias IC;

LEPTOMENÍNGEO CONGÊNITO

LEPTOMENÍNGEO CONGÊNITO

A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de coleção líquida benigna.

A duplicação da aracnóide na embriogênese predispõe ao acúmulo de coleção líquida benigna.

EVOLUÇÃO CÍSTICA

• Usualmente são estacionários;• Na primeira década podem crescer;

• Esporadicamente podem regredir;

CISTO LEPTOMENÍNGEO ADQUIRIDOSecundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos aracnoides e consequente acúmulo de líquor;

Secundário à trauma com laceração ou aprisionamento de folhetos aracnoides e consequente acúmulo de líquor;

LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL

• Maioria é supratentorial, predominando à esquerda;• 50% se localiza em fossa média, com extensão ao

opérculo temporal;• Cisterna suprasselar, fissuras sylviana e

interhemisférica são também locais comuns;• Cisterna magna;• Cisterna quadrigeminal;• Cisterna pontocerebelar;

INFRATENTORIAL

ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

• Usualmente assintomáticos;• Cefaléia, proptose, macrocrania, hidrocefalia e

convulsões podem ser a apresentação clínica;• Cisto de cisterna suprasselar cursa com hidrocefalia,

por obstrução de forame de Monro ou aqueduto;• Cisto de fossa média tem maior risco de rompimento,

usualmente cursando com hemorragia pericística ou higroma;

CISTO ARACNÓIDE À TC

Cisto Aracnóide Roto com hemorragia intracística e

subdural

Cisto Aracnóide Roto com hemorragia intracística e

subdural

ACHADOS DE IMAGEM

• TC– Formação arredondada, extra-axial, ovóide, acom

atenuação de líquor;– Não há impregnação pelo contraste em parede;

– Osso adjacente é normal ou remodelado;• RM

– Isointensidade ao líquor. FLAIR ajuda bastante, pois suprime o sinal do LCR;

– Se cistos com conteúdo protéico ou

hemorrágico, usualmente hiperssinal em T1 e FLAIR;

CISTO ARACNÓIDE ROTO

CISTO ARACNÓIDE EM FMD

CISTO ARACNOIDE

DIFUSÃOFLAIR

CISTO INTRA E SUPRASSELAR

CISTO ARACNÓIDE

3D CISS3D CISS

CISTO COM EXTENSÃO VENTRICULAR

CISTO COM EXTENSÃO VENTRICULAR

RECOMENDAÇÕES

• Abaulamento da tábua óssea escamosa do temporal por mecanismo valvar do cisto;

• Diminuição volumétrica do parênquima adjacente não é compressiva. (Ex.: Hipoplasia temporal em cisto de fossa média e hipoplasia hemisférica cerebelar em fossa posterior);

• Assintomáticos Acompanhamento;• Sintomáticos Derivação Cistoperitoneal;• Estudo pré-op de fluxo liquórico ou acompanhamento

préop

CISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECALCISTERNOTOMOGRAFIA COM IODO INTRATECAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cisto Epidermóide A difusão é útil porque a difusibilidade de água é restrita nesta doença;

• Cisticercose Subaracnóidea Usualmente tem realce mural significativo;– A dúvida diagnóstica é quando escólex não é mais

visualizado por hidropisia do cisticerco;

CISTICERCOSE

CISTO COLÓIDE

• 15-20% das lesões intraventriculares;• Derivado do endoderma, contendo mucina;• 90% encontra-se anterossuperior ao 3º ventrículo,

adjacente ao Monro;• Média de 1,5 cm;• VL e 4º ventrículo são topografias pouco comuns;

CLÍNICA

• A maioria é assintomática até a idade adulta, quando então manifestam-se com cefaléia que tem relação com a posição da cabeça;

• Tamanho não estima prognóstico!

AP mostra cisto de mucina e colesterol, com epitélio colunar

simples

AP mostra cisto de mucina e colesterol, com epitélio colunar

simples

ACHADOS DE IMAGEM

• Lesão é mais densa que LCR, sendo comumente bem visualizada a TC;

– Arredondada, adjacente ao Monro, sem impregnação pelo contraste;

– Usualmente hiperdenso e bem definido;

TC

RM

• 66% são espontaneamente hiperdensos em T1 e isointenso em T2;

• Depende bastante do nível de hidratação do cisto;• Situa-se usualmente atrás da coluna dos fórnices;

Se líquido isointenso ao líquor

TC com cortes finos

( hiperdenso)

Cisto Colóide de 3º V

ANALISANDO O SINAL!

• Cisto com maior sinal de T2 e menor sinal em T1 são mais hidratados. Tem maior risco de expansão e hidrocefalia aguda;

• Cisto com menor sinal em T2 são mais viscosos e difíceis de se retirar por neuroendoscopia;

CISTO COLÓIDE

TC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artefato de fluxo Reverberação em forame de Monro ao FLAIR;

• Neurocisticercose Ventricular Obstruem mais o aqueduto e 4º V;

• Craniofaringioma Hiperssinal em T1;Pode ter origem ventricular ou se estender para o 3ºV;

• Tumores do plexo corióide, subependimoma, e astrocitoma subependimário;

CRANIOFARINGIOMA

CISTO DERMÓIDE

• Cisto de inclusão ectodérmico benigno;• Defeito no tubo neural com sequestro de

remanescentes;• Usualmente crescem por proliferação e secreção

epiteliais, além do processo descamativo;• 0,3% das neoplasias IC;

CLÍNICA: Cefaléia +Hidrocefalia+Convulsão

Complicações: Meningite Química Asséptica

Vasoespasmo

AP demonstra conteúdo lipídico

por secreção apócrina e sebácea;

LOCALIZAÇÃO

• Preferencialmente em linha mediana;– Região Selar;– Parasselar;– Frontonasal;– 4º Ventrículo;– Fissura de Sylvius;– Cisterna pontocerebelar;

ACHADOS DE IMAGEM

• Lesões bem definidas, com focos de hiperssinal em T1, hipossinal em T2 secundárias à presença de conteúdo lipídico;

• Na TC, usualmente são hipodensos. Podem ter calcificação central;

• Ruptura mostra focos de hiperssinal em T1,

no espaço SA, geralmente nos cornos anteriores;• Pode haver focos isquêmicos;

CISTO DERMÓIDE

CISTO DERMÓIDE

RECOMENDAÇÕES

• Hiperssinal em T1 subaracnoide pode permanecer por anos, suscitando a busca por cisto dermóide;

• Devido a boa definição e plano de clivagem a ressecção microcirúrgica é de fácil execução;

Manter acompanhamento neurorradiológico com RM pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)

Manter acompanhamento neurorradiológico com RM pesada em T1 ( Recidiva, Lesão Residual?)

Diagnóstico Diferencial

• Cisto Epidermóide Tem localização mais cisternal e isossinal ao líquor em T1 e T2;

• Craniofaringioma: Seu componente cístico pode ser hiperssinal em T1 e realce pelo contraste;

• Teratoma: Mais localizado na pineal e tem muito conteúdo heterogêneo (hemorragia, cisto e calcificações;

• Lipomas: Metaplasias de remanescentes. Usualmente não são císticos. São cisternais;

RUPTURA

CISTO EPIDERMÓIDE

• Inclusão ectodérmica de epitélio no fechamento do tubo neural (3ª-5ª sem);

• Só tecido epidérmico Diferente do Dermóide;• Pode ser iatrogênico Punções lombares;

• Usualmente em região parasselar ou pontocerebelar;• As lesões crescem lentamente, por acúmulo

descamativo epidérmico;• 0,3-1,8% das neoplasias IC;

ACHADOS CLÍNICOS

• Diagnóstico em torno dos 40 anos;• Usualmente assintomático;• Paralisia de nervo craniano compressiva ou

hidrocefalia são possíveis manifestações;• Diferente dos cistos dermóides, ruptura é rara, assim

como meningite asséptica;

AP: Tecido colágeno revestido por epitélio escamoso estratificado queratinizado, com material descamativo, água e

cristais de colesterol;

IMAGEM

• TC Usualmente se visualiza área de hipoatenuação, sem realce pelo contraste, alargando cisterna pontocerebelar;

• Focos de calcificação 10-25% dos casos;• RM Hipossinal em T1 > que o LCR/ Hiperssinal em

T2, sem realce;• FLAIR Muito útil, representando lesão tipo “líquor

sujo à RM;

Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa restrição ao movimento de água, evidenciando

HIPERSSINAL!

Na DIFUSÃO cisto epidermóide apresenta intensa restrição ao movimento de água, evidenciando

HIPERSSINAL!

DIFUSÃO

Efeito T2 shine-through ou restrição verdadeira à movimentação hídrica;

Efeito T2 shine-through ou restrição verdadeira à movimentação hídrica;

FLAIR

T2

RECOMENDAÇÕES

• Recidiva é muito comum devido à incapacidade de ressecção completa Difusão é útil;

• Acometimento de nervos e estruturas vasculares dificulta cirurgia;

• Cisto branco é lesão hiperprotéica, aumentando densidade à TC e levando à hiperssinal em T1 e hipossinal em T2;

CISTO EPIDERMÓIDE BRANCO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cisto aracnóide congênito Usualmente facilmente diferenciado por ter densidade liquórica. Em casos de cisto hiperprotéico, a diferenciação é mais difícil;

• Cisto Dermóide Localização mediana e hiperssinal em T1. Dúvida em epidermóide branco;

• Cisto Neuroentérico Localizado entre o tronco e o dorso do clivo;

• Cisticercose Subaracnoidea Pode confundir bastante. Buscar por septações. Difusão não tem hiperssinal;

CISTO DE PINEAL

• Achado comum em neurorradiologia, mostrando prevalência de 40 % em autópsias;

• Mais em adultos, com predominância feminina. Acontece em qualquer idade;

• Produto da degeneração isquêmica pineal?

CLÍNICA

A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio

da motilidade ocular extrínseca;

A maioria é assintomática. Podem cursar com efeitos compressivos como hidrocefalia, vertigem e distúrbio

da motilidade ocular extrínseca;

Sintoma só de > 1

cm

AP 1. Cápsula Fibrosa 2. Parênquima Pineal 3. Tecido Glial

IMAGEM

• TC Lesão bem definida em topografia pineal, com densidade variável. A maioria de atenuação parecida com líquor;

• Calcificação anelar ou nodular pode ser vista em 25% dos casos;

• Realce pode ser visto;• RM Cisto típico de < 1cm, com parede de até 2 mm,

sinal em T1 > LCR e FLAIR;

• Cisto atípico TUMOR?????

CONTRASTE

• Como a lesão cística não tem barreira hematoencefálica funcionante, mais de 50% dos cistos apresenta contraste periférico, assim como aumento do sinal em T1 e FLAIR do conteúdo por extravasamento;

O QUE É UM CISTO ATÍPICO?

Cisto com mais de 1 cm, geralmente com múltiplas septações

CISTO TÍPICO

T11FLAIR

Diagnóstico Diferencial

• Pineocitoma cístico: Em lesões maiores, suscita muita dúvida. O ideal é acompanhar, pois o tumor cresce rápido;

• Astrocitoma Pilocítico Componente sólido com realce e distorção mesencefálica;

• Aneurisma de veia de galeno;• Cisto do cavo do véu;• Cisto Dermoide/Epidermoide T1 ajuda/Difusão!

CISTO DO PLEXO CORIOIDE