LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS Sergio Béjar Serrano R4 Hospital La Fe Foro de Residentes SVPD 2020
LESIONES QUÍSTICAS
PANCREÁTICAS
Sergio Béjar Serrano
R4 Hospital La Fe
Foro de Residentes SVPD 2020
¿SON MUY FRECUENTES?
Cada vez más (hasta 14% de TC, RM por otra indicación)
Prevalencia aumenta con la edad: 10% en >70 años
La mayoría asintomáticos → Diagnóstico incidental
Farrell JJ, Fernández-del Castillo C. Pancreatic cystic neoplasms: Management and unanswered questions. Gastroenterology. 2013;144:1303-15Lee KS, Sekhar A, Rofsky NM, Pedrosa I. Prevalence of incidental pancreatic cysts in the adult population on MR imaging. Am J Gastroenterol. 2010;105:2079---84
TIPOS DE LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS
TRATAMIENTO
LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS
European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018;67:789-804.
LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS
European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018;67:789-804.
LESIONES QUÍSTICAS PANCREÁTICAS
MUCINOSAS
- TMPI (papilar intraductal)
- NQM/CAM (neoplasia quística/cistoadenoma)
SEROSAS: NQS/CAS (neoplasia quística/cistoadenoma)
TNE (neuroendocrinos)
OTROS: NSPQ (NEOPLASIA SÓLIDA PAPILAR QUÍSTICA)
PSEUDOQUISTES
OtrosNO NEOPLÁSICAS
POTENCIAL
NEOPLÁSICO
CAS CAMTMPI ducto pancreático
principal/mixto
TMPI rama lateral
Sexo = =
Edad Variable, 5-7ª década
ImagenMicroquístico
Panal de abejaCentral scar
MacroquísticoUnilocular
Distal
Dilatación DPP y ramas
Dilatación ramas
Comunica DP
No No Sí Sí
Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más
Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%
40% crecen pero muy lento.
Cirugía sólo si compresión
Ver algoritmo LQP mucinosas
Cirugía a la mínima
Ver algoritmo LQP mucinosas
CAS CAMTMPI ducto pancreático
principal/mixto
TMPI rama lateral
Sexo = =
Edad Variable, 5-7ª década
ImagenMicroquístico
Panal de abejaCentral scar
MacroquísticoUnilocular
Distal
Dilatación DPP y ramas
Dilatación ramas
Comunica DP
No No Sí Sí
Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más
Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%
40% crecen pero muy lento.
Cirugía sólo si compresión
Qx si >40 mm, factores de riesgo
o síntomas. ¡¡Jóvenes!!
Cirugía si DP > 5mm
Ver algoritmo LQP mucinosas
CAS CAMTMPI ducto pancreático
principal/mixto
TMPI rama lateral
Sexo = =
Edad Variable, 5-7ª década
ImagenMicroquístico
Panal de abejaCentral scar
MacroquísticoUnilocular
Distal
Dilatación DPP y ramas
Dilatación ramas
Comunica DP
No No Sí Sí
Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más
Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%
40% crecen pero muy lento.
Cirugía sólo si compresión
Ver algoritmo LQP mucinosas
Cirugía a la mínima
Ver algoritmo LQP mucinosas
CAS CAMTMPI ducto pancreático
principal/mixto
TMPI rama lateral
Sexo = =
Edad Variable, 5-7ª década
ImagenMicroquístico
Panal de abejaCentral scar
Macroquístico Unilocular
Distal
Dilatación DPP y ramas
Dilatación ramas
Comunica DP
No No Sí Sí
Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más
Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%
40% crecen pero muy lento.
Cirugía sólo si compresión
Ver algoritmo LQP mucinosas
Cirugía a la mínima
Ver algoritmo LQP mucinosas
CAS CAMTMPI ducto pancreático
principal/mixto
TMPI rama lateral
Sexo = =
Edad Variable, 5-7ª década
ImagenMicroquístico
Panal de abejaCentral scar
MacroquísticoUnilocular
Distal
Dilatación DPP y ramas
Dilatación ramas
Comunica DP
No No Sí Sí
Cuántos 1 1 1 ó más 1 ó más
Malignidad No 10-39% 36-100% 11-30%
40% crecen pero muy lento.
Cirugía sólo si compresión
Ver algoritmo LQP mucinosas
Cirugía a la mínima
Ver algoritmo LQP mucinosas
CIRUGÍA (LQP mucinosas)
CIRUGÍA (LQP mucinosas)
Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the
Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501
CIRUGÍA (LQP mucinosas)
Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the
Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501
CIRUGÍA (LQP mucinosas)
SEGUIMIENTO
Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the
Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501
Mujer de 60 años sin antecedentes de interés. Pancreatitis aguda
leve resuelta tras 3 días de ingreso. Ecografía y RM durante la
hospitalización: barro biliar abundante en vesícula y lesión quística
pancreática de 15 mm en cola. El cirujano tiene prisa, no te hace
caso y dice que la cites en consulta y decidas lo que consideres
adecuado. A los 30 días: asintomática y analítica perfecta. ¿Qué
haces?:
A) La causa de la PA parece biliar. Indico colecistectomía.
B) Creo que la LQP puede ser la causa de la PA. Indico USE-PAAF para completar estudio y dejo la vesícula a un lado por ahora.
C) A seguro, pero la USE-PAAF se la hago para que no se me escape nada.
D) A seguro, pero la USE-PAAF no creo que me aporte mucho ahora mismo. Colecistectomía y RM en 6-12 meses (según la guía que adopte) .
No tiene epitelio, sólo es fluido
pancreático coleccionado
Pancreatitis aguda, crónica,
calcificaciones, atrofia
glandular…
Fluido turbio
Amilasa elevada
Resto marcadores negativos
PSEUDOQUISTE
PANCREÁTICO
Manolo!! Que es una NSPQ!! Me la quitan en un momento y a por el MIR que voy!!
Espero que le dé para Derma, porque si no… vaya la que
nos espera…
Mújeres jóvenes
Una; Grande; Distal
Sólido-quística
Buen px (10-15% malignizan)
Cirugía de elección
Manolo!! Que es una NSPQ!! Me la quitan en un momento y a por el MIR que voy!!
Espero que le dé para Derma, porque si no… vaya la que
nos espera…
Solitaria
Grande
Buen px (10-15% malignizan)
Sólido-quística
Cirugía de elección
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿CÓMO LAS ESTUDIAMOS?
• RESONANCIA MAGNÉTICA
• TC
• ECOENDOSCOPIA (USE) + PAAF
• LÍQUIDO QUÍSTICO
• OTROS
RM vs TC
RM TC
Tipo LQP: S 40-95% Tipo LQP: S 40-81%
- Comunicación ductal
- Nódulos
- Septos
- Multifocalidad
MEJOR MEJORCalcificaciones
Estadificación Recurrencia postqx
NO RADIACIÓN
DE ELECCIÓN PARA
SEGUIMIENTO
PREDICEN
MALIGNIDAD
IGUAL
USE → USE + PAAF
Quistes < 1-2 cm
Quiste microquístico (panal de abeja) → CAS
Mucinoso vs No Mucinoso
Degeneración
Evaluación ductal
Componente sólido mural
POCO ÚTIL PARA…
MUY BUENA PARA…
USE → USE + PAAF
Quistes < 1-2 cm
Quiste microquístico (panal de abeja) → CAS
Mucinoso vs No Mucinoso
Degeneración
Evaluación ductal
Componente sólido mural
POCO ÚTIL PARA…
MUY BUENA PARA…
Technical aspects of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline.
Endoscopy. 2017
USE → USE + PAAF
Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the
Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501
LÍQUIDO QUÍSTICO
Vilas Boas et al. Management Guidelines for Pancreatic Cystic Lesions: Should we Adopt or Adapt the
Current Roadmaps?. J Gastrointestin Liver Dis, December 2019 Vol. 28 No 4: 495-501
LÍQUIDO QUÍSTICO
MUCINOSAS
TPMI // CAM
CEA
NO MUCINOSAS
CAS // PSEUDOQUISTE
>800: VPP 94%>192: S 75% / E 84%
Sin relación con
DAG o invasión
LÍQUIDO QUÍSTICO
MUCINOSAS
TPMI // CAM
CEA
NO MUCINOSAS
CAS // PSEUDOQUISTE
>800: VPP 94%>192: S 75% / E 84%
Sin relación con
DAG o invasión
CITOLOGÍAMucinoso vs No Mucinoso S 42% E 99%
DAG o invasión S 72% E 85%
Límites: <2 cm, contaminación
LÍQUIDO QUÍSTICO
KRAS: detecta mucinosos
GNAS: predictor de malignidad en mucinosos
MARCADORES
TUMORALES
Wu et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011Singhi et al. Preoperative GNAS and KRAS testing in the diagnosis of pancreatic mucinous cysts. Clin Cancer Res 2014
LÍQUIDO QUÍSTICO
KRAS: detecta mucinosos
GNAS: predictor de malignidad en mucinosos
MARCADORES
TUMORALES
VISCOSIDAD > 1 cm
> 1 s
Wu et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011Singhi et al. Preoperative GNAS and KRAS testing in the diagnosis of pancreatic mucinous cysts. Clin Cancer Res 2014
LÍQUIDO QUÍSTICO
MARCADORES
TUMORALES
VISCOSIDAD
VPP VPN
String Sign 97 61
CEA > 200 96 73
String Sign + CEA >200 94 81
The string sign for diagnosis of mucinous pancreatic cysts. Bick et al. Endoscopy. 2015
KRAS: detecta mucinosos
GNAS: predictor de malignidad en mucinosos
Wu et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011Singhi et al. Preoperative GNAS and KRAS testing in the diagnosis of pancreatic mucinous cysts. Clin Cancer Res 2014
LÍQUIDO QUÍSTICO
LÍQUIDO QUÍSTICO. RESUMEN
Sureka et al. Imaging Paradigm of Cystic Lesions in Pancreas. Journal of Pancreas. 2016
Si yo digo CEA 5689, KRAS positivo y viscosidad alta, tú me dices:
A) TPMI
B) Cistoadenoma mucinoso
C) Cistoadenoma seroso
D) Pseudoquiste
Si yo digo CEA 110, KRAS negativo, amilasa 2000 y células
inflamatorias tú me dices:
A) TPMI
B) Cistoadenoma mucinoso
C) Cistoadenoma seroso
D) Pseudoquiste
ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL
Biopsia virtual “in vivo”
ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL
ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL
Clinical Gastroenterology &
Hepatology. Feb 2020.
Gastrointestinal Endoscopy.
Article in Press. 2020.
ENDOMICROSCOPIA LÁSER CONFOCAL
Biopsia virtual “in vivo”
Biopsia virtual “in vivo”
- LQP son muy frecuentes
- Estratificar según riesgo de malignidad: CAS vs Mucinosas(CAM// TPMI RPrincipal/mixto/lateral).
- Fx de riesgo: dilatación Wirsung, nódulo mural, tamaño, crecimiento, componente sólido, citología, síntomas…
- EcoEndo + PAAF si dudas: CEA, citología, viscosidad
- Futuro inmediato/cercano: marcadores tumorales, endomicroscopía láser
Volviendo al caso clínico:
- Hombre 49a, fumador, bebedor.
- Dolor y pérdida de peso en 2-3 meses previos.
- Lesión multiquística en cabeza >40mm con calcificaciones.
- Dilatación del Wirsung hasta 5 mm y conducto hepático común
hasta 9 mm.
¿Si tuvieras que elegir una sola prueba, cuál harías?
A) Resonancia magnética
B) USE-PAAF
C) Estenosis biliar, dilatación del Wirsung, cuadro constitucional…
esto pinta a neoplasia. El TC no habla de invasión, así que yo
iría a cirugía lo antes posible.
D) No me ha dado tiempo a tomarme un café en el descanso y
ahora no estoy para responder esto.