Lesiones de nervios periféricos en extremidades superiores

367Panorama Actual Med. 2013;

37 (Octubre): 849-984

Eribulina (Halaven®), en cáncer de mama

Fampridina (Fampyra®), en esclerosis múltiple

Lixisenatida (Lyxumia®), en diabetes mellitus de tipo 2

Ácido 5-aminolevulínico (Ameluz®), en queratosis actínica

Desvenlafaxina (Pristiq®), en depresión

Seguimiento adicional de la seguridad de ciertos medicamentos ( )

Asesoramiento farmacéutico en irritación faríngea (faringitis)

Utilización de lentes intraoculares en cataratas

Publicación del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

Lesiones de nervios periféricos en extremidades superiores

P r o g r a m a d e A c t u a l i z a c i ó n e n

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticosc/ Villanueva 11, 7.ª planta. 28001 MadridTeléfono: 902 460 902 • 91 431 26 89Correo-e: [email protected]

Información

2ª edición on line

Cu

rso

6Terapéutica farmacológica de los trastornos del aparato digestivo, metabolismo y sistema endocrino

Y además...

Comienzo de los cursosenero de 2014

Plazo de inscripción:del 16 de septiembre hasta el 29 de noviembre de 2013

Boletín de inscripción on line

en

Terapéutica farmacológica de los trastornos de los aparatos respiratorio, osteomuscular y genitourinario

Cu

rso

7

Capítulo 1. Antiasmáticos

Capítulo 2. Terapéutica del asma, EPOC e insuficiencia respiratoria

Capítulo 3. Farmacología y terapéutica de los procesos alérgicos

Capítulo 4. Patologías musculares y reumatismos extraarticulares

Capítulo 5. Terapéutica farmacológica de la osteoporosis y otras enfermedades óseas

Capítulo 6. Terapéutica farmacológica de la artrosis y la artritis

Capítulo 7. Reproducción y fertilidad

Capítulo 8. Terapéutica de los trastornos mamarios y menstruales

Capítulo 9. Menopausia y su tratamiento

Capítulo 10. Terapéutica de las complicaciones del embarazo

Capítulo 11. Terapéutica de los trastornos genitourinarios

Capítulo 12. Aspectos galénicos de los medicamentos empleados en trastornos de los aparatos respiratorio, osteomuscular y genitourinario

Este programa puede estar sujeto a leves modificaciones,en función de los requerimientos del propio curso

En todos los cursos integrados en el Plan Nacional de Formación Continuada se solicita la acreditación oficial correspondiente

libro

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TRANSFERENCIA a la cuenta 0049-5098-11-291 60 709 82. Enviar el justificante de pago del banco, junto con este boletín de inscripción, indicando como concepto su NIF y las siglas “PNFC”, por correo electrónico al Departamento Financiero del Consejo: [email protected] o al número de fax: 91 432 81 00

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c/ Villanueva, 11, 7.ª planta. 28001 Madrid • Telf.: 902 460 902 / 91 431 26 89 • Fax: 91 432 81 00

- PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERAPIA

DATOS DEL ALUMNO (dirección de entrega de los certificados)

Titulación (marcar lo que proceda): Farmacéutico Médico Otros

Farmacéutico colegiado: SÍ No

N.º Colegiado: ......................................... Colegio: ...............................................................

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Apellidos: ..................................................................................................................................

CIF/NIF: .................................................... Teléfono: .............................................................

Dirección: ..................................................................................................................................

Localidad: .................................................................................................................................

Provincia: ......................................................................................... CP: ................................

Correo electrónico: ................................................................................................................

Para la matriculación en estos cursos se requiere el envío del boletín de inscripción DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADO EN LETRAS MAYÚSCULAS Y FIRMADO POR EL ALUMNO, al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, dentro del plazo estipulado.Si lo desea, puede realizar la inscripción on line en http://www.portalfarma.com en la sección de Formación Continuada.

Fecha límite de inscripción: 29/11/2013

Farmacéuticos No colegiadosCURSO Modalidad colegiados y extranjeros*

Terapéutica farmacológica de los trastornos de los Libro+on line (Ref. 1334) 105 euros 145 eurosaparatos respiratorio, osteomuscular y genitourinario On line (Ref. 1337) 80 euros 112 euros

Terapéutica farmacológica de los trastornos del aparato On line (Ref. 1335) 80 euros 112 eurosdigestivo, metabolismo y sistema endocrino (2ª edición)

*Los residentes en el extranjero sólo pueden optar por la inscripción on line de los cursos

A los efectos de la LO 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones de desarrollo, se le informa sobre el tratamiento de los datos personales reca-bados a través del presente formulario, con el fin de que Vd. pueda ejercitar los derechos que le corresponden. Queda informado de forma inequívoca y precisa y autoriza de forma expresa al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos para recabar y tratar en fichero de su responsabilidad los datos relativos a su persona con la finalidad de cumplir y mantener la relación creada entre Vd. y el Consejo. Los datos incluidos en este formulario son de carácter facultativo, si bien, su no cumplimentación supone la imposibilidad de su inclusión en dicho fichero y la imposibilidad de tratar los datos para la finalidad descrita y por tanto la imposibilidad de prestarle servicio. El consentimiento otorgado es revocable y Vd. podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, oposición y, en su caso, cancelación, dirigiéndose por escrito a la sede del Consejo General, c/ Villanueva 11, 7.ª Planta, 28001-Madrid o mediante correo electrónico a la dirección [email protected]. El Consejo General se compromete a la utilización de los datos incluidos en el fichero de acuerdo con su finalidad y respetando su confidencialidad.

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Cu

rso

7C

urs

o 6

funcionalidad

accesibilidad

actualidad

comprom

isoexperiencia

Inte

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ón

conocimiento

i nnovación

actualización optimizada y diaria

vía web de la información

nueva interfaz,

más práctica e intuitiva,

más dinámica

versatilidad, agilidad,

capacidad de integración

al nuevo entorno virtual y tecnológico

adaptación a los diferentes

tamaños de pantalla,

(smartphones, tabletas…)

compatible con los sistemas

operativos de última

generación acceso:

más de 5 ordenadores

en red

Conocimiento

medicamentos: 22.000

productos de salud

(dermofarmacia, productos

sanitarios, dietoterápicos,

alimentación…): 38.000

interacciones: 15.000

documentos

multimedia: 18.000

Funcionalidad

agrupaciones de medicamentos

con precios nacionales

y autonómicos,

rigurosamente actualizados

cambios previstos de los precios:

posibilidad de consultar los

anunciados y su entrada en vigor

capacidad de seguimiento

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o código de un medicamento

listados exportables, con posibilidad

de personalizarlos para el posterior

trabajo y análisis

Experiencia

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base de datos del medicamento,

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información farmacológica;

también interacciones,

dosificación

y código ATC específico

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y alertas (lactancia, conducción…)

de ayuda a la dispensación

consejos al paciente,

con mensajes de advertencia

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agrupaciones,

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accesorios, dietoterápicos…)

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máximo rigor científico:

todas las fuentes oficiales de información

acerca del medicamento están presentes

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del Ministerio de Sanidad, Agencia

Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios, laboratorios,

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fuentes de información científicas

de carácter nacional e internacional

Co

lec

ció

n C

on

sejo

Colección Consejo Digital: Bot PLUS 2.0, Bot PLUS Web 2.0 y la revista PAM (en formato impreso y digital)

Colección Consejo Clásica: Bot PLUS 2.0, Bot PLUS Web 2.0, Catálogo de Medicamentos, Catálogo de Productos de Salud y la revista PAM (en formato impreso y digital)

2013

www.por ta l f a rma .comP a r a m á s i n f o r m a c i ó n

849

SUMARIOPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 849-984

MONODOSIS............................................................................................................................... . 850

REVISIÓN.– Síndromes.por.afectación.de.los.nervios.periféricos.en.los.miembros.superiores............ . 851

NUEVOS FÁRMACOSMedicamentos con nuevos principios activos autorizados por EMA/AEMPS........................ . 858Medicamentos con nuevos principios activos comercializados en España

.– Eribulina.(Halaven®),.en.cáncer.de.mama........................................................................... . 865

.– Fampridina.(Fampyra®),.en.esclerosis.múltiple................................................................... . 874

.– Lixisenatida.(Lyxumia®),.en.diabetes.mellitus.de.tipo.2....................................................... . 883

.– Ácido.5-aminolevulínico.(Ameluz®),.en.queratosis.actínica................................................ . 893

.– Desvenlafaxina.(Pristiq®),.en.depresión............................................................................... . 901Nuevos principios activos en desarrollo en el mundo

.– Nuevos.principios.activos.................................................................................................... . 910

.– Nuevas.terapias.avanzadas.................................................................................................. . 911

.– Nuevos.medicamentos.huérfanos....................................................................................... . 913Nuevos medicamentos en España

.– Estadísticas........................................................................................................................... . 921

.– Altas,.bajas.y.modificaciones............................................................................................... . 922

.– Nuevas.indicaciones.terapéuticas........................................................................................ . 931

.– Alertas.de.la.AEMPS............................................................................................................ . 943

FARMACOVIGILANCIA.– Seguimiento.adicional.de.la.seguridad.de.ciertos.medicamentos.( )................................. . 947.– Restricciones.de.uso.de.los.agonistas.

. beta-adrenérgicos.de.acción.corta.en.obstetricia................................................................ . 949.– Inmovilización.cautelar.de.todos.los.lotes.de.Atosiban.Normon®...................................... . 950.– Posible.confusión.entre.el.medicamento.Artrinovo®.

. y.el.complemente.dietético.Artinova®................................................................................. . 951

ATENCIÓN FARMACÉUTICA.– 10ª.Acción.centrada.en.pacientes.con.trastornos.gastrointestinales:.

. servicios.de.dispensación.e.indicación.farmacéutica.(V)..................................................... . 953

ASESORAMIENTO FARMACÉUTICO EN AUTOMEDICACIÓN RESPONSABLE.– Irritación.faríngea.(faringitis)................................................................................................ . 962

ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICATracto Alimentario y Metabolismo

.– Diabetes.mellitus:.volumen.plaquetario.y.riesgo.de.retinopatía.......................................... . 967

Sangre y Órganos Hematopoyéticos.– Tromboembolismo.venoso:.anticoagulantes.vs..antiagregantes.plaquetarios..................... . 967

Aparato Cardiovascular.– Pericarditis:.colchicina,.un.inesperado.aliado...................................................................... . 968

Terapia Genitourinaria .– Síndrome.del.ovario.poliquístico:.metformina,.prevención.en.niñas.obesas...................... . 968

Terapia Antineoplásica y Agentes Inmunomoduladores .– Cáncer.de.colon:.sangre.oculta.en.heces,.una.prueba.útil.pero…..................................... . 969

Aparato Respiratorio .– Neumonía:.No.todos.los.antisecretores.gástricos.son.iguales............................................ . 970.– Asma:.Los.antisecretores.gástricos.y.el.ardor.del.embarazo.............................................. . 970

FARMACOECONOMÍA.– Revisión.de.los.estudios.de.eficiencia.de.los.nuevos.anticoagulantes

. orales.en.fibrilación.atrial..................................................................................................... . 971.– Costes.sanitarios.directos.en.diabetes.tipo.2...................................................................... . 972.– Coste.efectividad.a.largo.plazo.de.lurasidona.en.esquizofrenia.......................................... . 973

ACTUALIDAD SOCIOECONÓMICA DEL MEDICAMENTO.– Internacional:.la.mortalidad.infantil.mundial.se.han.reducido.a.la.mitad.desde.1990........ . 975.– Unión.Europea:.las.enfermedades.asociadas.al.tabaquismo

. provocan.un.gasto.anual..de.196.000.millones.de.euros................................................... . 976.– Estados.Unidos:.cómo.detectar.a.los.padres.que.evitan.las.vacunas.infantiles................... . 976.– Estados.Unidos:.regulación.de.los.biosimilares................................................................... . 977.– España:.la.inversión.en.I+D.se.estabiliza............................................................................. . 977

ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS.– Utilización.de.lentes.intraoculares.en.cataratas................................................................... . 978

FORMACIÓN CONTINUADA ....................................................................................................... . 982

CONGRESOS Y CURSOS............................................................................................................. . 984.

NúM. 367 • OCTUBRE 2013

DIRECTORLuis Amaro Cendón

REDACCIÓNSantiago.Cuéllar.(Coordinador)

Antonio.BlanesBlanca.DauderLuis.M..DíezIván.Espada

Cristina.FernándezDaniel.Fernández

Buensuceso.Fernández.del.PozoBlanca.Gutiérrez-ColomerCarmen.López-Antuñano

Inés.MadurgaLaura.Martín

Carmen.MegíaMaría.MoteroManuel.Núñez

M..Carmen.ParrondoElisa.Ruiz

Raquel.Varas

EDITAConsejo.General.de.Colegios.Oficiales..

de.Farmacéuticos.de.EspañaVillanueva,.11.-.7º.-.28001.MADRID

Teléf...91.431.2560Fax..91.432.8100

E-mail:[email protected]

DEPÓSITO LEGALM..19085-1977

ISSN0210-1394

MAquETACIÓNComuniland,.S.L.

IMPRIMEEINSA

Calle.Francisco.Gervás,.7.28108Alcobendas.MADRID

Soporte.válido.de.revista.n.o.44©.Copyright.de.los.textos.originales.Consejo.Gene-ral.de.Colegios.Oficiales.de.Farmacéuticos,.2006..Reservados.todos. los.derechos..Ninguna.parte.de.esta. publicación. puede. ser. reproducida,. transmi-tida.en.ninguna.forma.o.medio.alguno,.electrónico.o.mecánico,. incluyendo.fotocopias,.grabaciones.o.cualquier.sistema.de.producción,.sin.la.autorización.por.escrito.de.los.titulares.del.copyright.

monodosis• Incontinencia urinaria femenina:

mejor cirugía que fisioterapia.Unre-

ciente ensayo clínico ha mostrado que

paralasmujeresconincontinenciaurina-

riadeesfuerzo,lacirugíainicialmediante

eslingadelazonamediadelauretrada

lugaramayorestasasdemejoríaycura-

ciónsubjetivayobjetivaa1año,encom-

paraciónconlafisioterapiainicial.

Laincontinenciaurinariadeesfuerzoes

lacausantedelamayorpartedelasincon-

tinenciasurinariasfemeninas;dehecho,es

unapatologíacasiexclusivamentefeme-

ninay su frecuenciaen lamujeradulta

llegaaserdel30%enalgunaszonas.Se

debealapérdidadelsoportedelamus-

culatura ydel aparato ligamentosopel-

viano,queocasionaunahipermovilidad

vesicouretral.Lasopcionesmáshabitual-

menteutilizadaspararestablecerlacon-

tinenciasonlareconstrucciónconcirugía

oelfortalecimientodelpisopelvianocon

cinesiterapia(fisioterapia).Elligamentode

lazonamediadelauretramedianteuna

eslingapubovaginalesunaformadeciru-

gíasencilla,cadavezmásutilizadaparael

tratamientodelaincontinenciaurinariade

estrésenlasmujeres.

Unestudiomulticéntrico,aleatorizado

ycruzadocomparólafisioterapiaylaci-

rugíaconeslingaintermediaenlauretra

enlasmujeresconincontinenciaurinaria

deesfuerzo,asignándosealeatoriamente

a230mujeresenelgrupodecirugíay230

mujeresenelgrupodefisioterapia.Un

totalde49,0%delasmujeresenelgrupo

defisioterapiayel11,2%delasmujeres

enelgrupodecirugíacruzaronaltrata-

mientoalternativo.Sereportóunamejoría

subjetivaporel90,8%delasmujeresen

elgrupodecirugíayel64,4%delasmu-

jeresenelgrupodefisioterapia,mientras

quelastasasdecuraciónsubjetivafueron

85,2%enelgrupodecirugíay53,4%en

elgrupodefisioterapia.Unanálisispost

hocmostróquelasmujeresquecruzaron

al grupo de cirugía tuvieron resultados

similaresa losde lasmujeresasignadas

inicialmentealacirugíayqueestosdos

grupostuvieronresultadossuperioresalos

delasmujeresquenocruzanalacirugía.

– Labrie J, Berghmans BL, Fischer K, et

al. Surgeryversusphysiotherapyforstress

urinaryincontinence.N Engl J Med.2013;

369(12): 1124-33. doi: 10.1056/NE-

JMoa1210627.

• Dieta: una cosa es predicar… y otra

dar trigo.Apesardelacontrastadauti-

lidaddeladietamediterráneaenlapre-

vencióndelaobesidadinfantil,resultaque

lospaísesdondemásniñosutilizanladieta

mediterránea son… losnórdicos,mien-

trasquelosmediterráneos,comoChipre,

estánalacola.Todoellosugierequelas

estrategiasdeprevencióndelaobesidad

enlaUniónEuropearequierenunrefor-

zamientoeficazeinsistirenqueladieta

debesermuchomásqueuneslogan.

El estudio IDEFICS recluto a 16.220

niñosde2-9añosdeochopaíseseuro-

peos, midiéndoseles el peso, la talla, la

circunferenciadecinturaylosplieguescu-

táneossemidieronaliniciodelestudioy

endespuésdedosaños.Ladietafueeva-

luadamedianteuncuestionarioparental

sobredelconsumohabitualde43artícu-

losdecomidadelosniños.Laadherencia

aladietamediterráneasecalculósegún

la Puntuación de frecuencia de uso de

alimentosdelaDietaMediterránea(food

frequency-based Mediterranean Diet

Score, fMDS).Seobservaronlaspuntua-

cionesmásaltasenSuecia,mientrasque

lamásbajaseregistróenChipre.Laspun-

tuacionesaltasseasociaroninversamente

conelsobrepesocomolaobesidad(odds

ratio,OR=0,85; IC95%0,77a0,94)yel

porcentajedemasagrasa(β=-0,22,IC95%

-0,43a-0,01),independientementedela

edad,el sexo,elnivel socioeconómico ,

centrodeestudiosylaactividadfísica.Las

puntuacionesinicialeselevadasdefMDS

protegieronfrentealaumentoenelíndice

demasacorporal,IMC(OR=0,87,ICdel

95%:O0,78;0,98),delacircunferencia

delacintura(OR=0,87,IC95%0,77a0,98)

ydelarelacióncintura-estatura(OR=0,88;

IC95%0,78a0,99).

– Tognon G, Hebestreit A, Lanfer A, Mo-

reno LA, Pala V, Siani A, Tornaritis M,

De Henauw S, Veidebaum T, Molnár D,

Ahrens W, Lissner L. Mediterraneandiet,

overweightandbodycompositioninchil-

drenfromeightEuropeancountries:Cross-

sectionalandprospectiveresultsfromthe

IDEFICSstudy.Nutr Metab Cardiovasc Dis.

2013Jul17.pii:S0939-4753(13)00115-4.

doi:10.1016/j.numecd.2013.04.013.

• Stents en revascularización coro-

naria: mejor los liberadores de fár-

macos que los de metal.Unaamplia

revisión en ensayos clínicos concluye

que, tras un largo periodo de segui-

miento,elusodestentsliberadoresde

fármacosenmujeresesmáseficazyse-

guroqueeldestentsdemetaldesnudo,

motivoporelcualdeberíanserconside-

randoselestándardetratamientopara

la revascularizacióncoronariapercutá-

neaenlasmujeres.

Los datos proceden de un análisis

globaldelasparticipantesde26ensa-

yos aleatorios con diferentes tipos de

stents.Alos3años,laincidenciaacu-

muladaestimadadelacombinaciónde

muerteo infartodemiocardioocurrió

enel12,8%delasmujeresconstent

convencional ,el10,9%enelgrupo

constentsprimitivosconfármacos(de

primerageneración)yenel9,2%enel

grupodestentsmodernosconfárma-

cos (p=0,001 ).Se registró trombosis

delstentdefinidaoprobableenel1,3

%,2,1%y1,1(p=0,01).

– Stefanini GG, Baber U, Windecker S,

et al. Safetyandefficacyofdrug-eluting

stents in women: a patient-level pooled

analysisofrandomisedtrials.Lancet.2013

Aug30.pii:S0140-6736(13)61782-1.doi:

10.1016/S0140-6736(13)61782-1.

851

REVISIÓNPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 851-857

De las tres divisiones anteriores de los troncos pri-marios, la del superior y la del medio se reúnen para dar el fascículo lateral, siendo el fascículo medial la continuación del ramo anterior del tronco primario inferior. Del fascículo posterior nacen el nervio sub-escapular, nervio del redondo mayor y dorsal ancho, nervio axilar y radial. Del fascículo medial nacen el nervio del pectoral medial, braquial cutáneo interno, componente medial del nervio mediano y nervio cu-bital. Del fascículo medial nacen los nervios del pec-toral lateral, componente lateral del nervio mediano y nervio musculocutáneo

Los nervios radial y cubital a medida que des-cienden por el brazo dan dos ramas importantes, ínter óseo posterior y anterior, respectivamente.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Los trastornos sensitivos en las manos consti-tuyen un motivo de consulta médica frecuente. Un porcentaje importante de afectados con este

Síndromes por afectación de los nervios periféricos en los miembros superiores

Las lesiones de los nervios periféricos suponen un cuadro clínico relativamente frecuente; tanto por lesión intrínseca del propio tronco nervioso, así como por mecanismos de compresión o infla-mación de estructuras vecinas, o incluso por infil-tración del propio nervio. Con mayor frecuencia, asientan en los miembros superiores.

En los pacientes que consultan por dolor, pér-dida de sensibilidad o debilidad que afecte a los miembros superiores, se debe realizar un estudio completo para diferenciar las lesiones que afecten solamente o además, a las raíces nerviosas (poli-neuropatías) o aquellas lesiones que afecten a los nervios periféricos

Los trastornos sensitivos en las manos son unos de los motivos más frecuentes de consulta médica tanto en atención primaria como en atención es-pecializada. Un porcentaje importante de estos pacientes consultan por síntomas que correspon-den a lesiones producidas sobre el túnel carpo. En una menor medida hay otro tipo de pacientes que presentan lesiones en relación con afectación de los nervios radial o cubital o alguna de sus ramas.

RECUERDO ANATÓMICO

Las raíces nerviosas que inervan el brazo nacen desde la raíz C2 hasta la raíz T1. Las raíces C2-C4 se unen para dar el plexo cervical. Este plexo da lugar al nervio frénico y auricular mayor, cuya le-sión rara vez se manifiesta con sintomatología en las extremidades superiores

De la raíz C5 hasta T1 se origina el plexo bra-quial. Anatómicamente las raíces C5-C6 dan lugar al tronco superior del plexo, la raíz C7 el tronco medial y las raíces C8-T1 dan lugar al tronco inferior. Cada uno de esos troncos se dividen respectivamente en una rama anterior y posterior. Las tres ramas poste-riores se reúnen para formar el fascículo posterior.

Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero del Olmo L.,Panadero Carlavilla FJ.

Recuerdo anatómico del plexo braquial.

852 Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

tipo de sintomatología corresponde al síndrome del túnel carpiano (STC) o neuropatía por atra-pamiento del mediano en el carpo. El síndrome del túnel del carpo es uno de las patologías por compresión más frecuentes observadas en el ám-bito de la medicina clínica y laboral. Este síndrome fue descrito por primera vez por Sir James Paget en 1845. El término de “Síndrome de Túnel Car-piano” fue acuñado por Moersh en 1938.

ANATOMÍAEl nervio mediano se divide en su territorio dis-

tal al codo en dos ramas, la interósea anterior y la denominada principal. La primera, sólo motora, inerva los músculos insertados en el antebrazo, mientras que la segunda, sensitiva y motora, se dirige al canal carpiano en la muñeca. El túnel car-piano está formado por el ligamento transverso del carpo en la parte superior y los huesos del carpo en la cara inferior. El nervio mediano se in-troduce por el canal entre los tendones del flexor radial del carpo y palmar largo, en relación íntima con otros nueve tendones de flexores extrínsecos y el paquete vascular. En la mano se constituye en rama profunda recurrente que inerva la mayor parte de la musculatura tenar y recoge la sensi-bilidad de la palma y de los dedos I, II, III y parte lateral del IV.

EPIDEMIOLOGIAEl STC es la mononeuropatía mas frecuente

en nuestro medio. El intervalo de edad donde se presenta con mayor frecuencia esta patología es en pacientes entre 40 y 50 años, afectando predominantemente a las mujeres. Existiendo una afectación bilateral hasta en el 50% de las ocasiones

Existe una corriente en la que se cree que la actividad física de la mano, sobre todo en indi-viduos con actividades que impliquen movimien-tos repetitivos de flexoextensión de muñecas y mano, tiene un papel importante en el desarro-llo de la enfermedad. En poblaciones de traba-jadores cuyas profesiones implican este tipo de actividad física, como por ejemplo, costureras, limpiadoras, pianistas, mecanógrafas, conduc-tores de vehículos, agricultores, la prevalencia aumenta.

También existen pacientes con mayor predis-posición a padecer esta tipo de patología como aquellos que padecen enfermedades psicosomá-

ticas o aquellos con un índice de masa corporal superior a 27 Kg/m2.

De cualquier modo, cualquier proceso “ocu-pante de espacio” en el inextensible túnel del carpo, puede desencadenar un síndrome del túnel carpiano

ETIOLOGIAHabitualmente la etiología es desconocida,

pero puede producirse por la compresión del ner-vio mediano en el túnel, bien por disminución en la capacidad del túnel o por aumento de volumen en su contenido.

Existen algunas enfermedades sistémicas que se asocian con más frecuencia al STC como por ejemplo diabetes mellitus, hipertiroidismo, artritis reumatoide, amiloidosis, fractura de Colles, acro-megalia, y el uso de corticoides o estrógenos, así como la presencia de callos de fractura, tofos go-tosos , edema del propio ligamento transverso del carpo y otros.

APROXIMACIÓN CLÍNICALa clínica por la que más se quejan los pacientes

es la aparición de parestesias nocturnas (calam-bres, hormigueos, adormecimiento) en la mano y ocasionalmente dolor, que puede irradiarse a brazo o antebrazo , sobre todo, en los tres pri-meros dedos y la mitad radial del cuarto dedo. EL dolor se acentúa por la noche y tras posturas forzadas prolongadas y se minimiza cuando el paciente agita la mano (Signo de Flick, “como si sacudiera un termómetro))

A veces, y de manera paradójica, el paciente refiere adormecimiento o dolor en territorios no inervados por el mediano (dedo V), sin que por sí solo deba plantear especiales dudas diagnósticas.

Suele evolucionar por fluctuaciones con pe-ríodos sintomáticos que pueden durar de sema-nas a meses intercalados, que van aumentando en intensidad a medida que se reproducen los nuevos episodios, con otros intervalos libres de síntomas.

Con el tiempo el paciente asocia dolor irradiado desde carpo en ambos sentidos, distal y proximal, hacia dedos, antebrazo, codo, e incluso en cua-dros graves hasta el hombro. El incremento de las molestias con los esfuerzos puede confundir, o en todo caso suscitar la participación, por otro lado habitual, de otras entidades como la tendinitis de los flexores, que es en buena parte responsable

853Panorama Actual del Medicamento

REVISIÓN

del dolor irradiado más que la propia lesión neu-rológica

APROXIMACION DIAGNÓSTICA

EL diagnóstico de la enfermedad es eminente-mente clínico y se basa en la presencia de dolor o parestesias en una zona determinada de la mano. Con frecuencia la exploración suele ser anodina. Se pueden encontrar atrofia en la eminencia tenar, así como disminución de la fuerza para realizar la pinza si son casos evolucionados. El hecho de de-mostrar atrofia muscular en la eminencia tenar, implica un cambio radical en la actitud terapéu-tica, obligándonos a plantear la cirugía descom-presiva.

Se han descrito una serie maniobras de pro-vocación que nos orientan al diagnóstico de esta patología:

– Test de Tinel es una maniobra en la que se percute sobre la cara volar de la muñeca desencadenando dolor en el paciente. Tiene hasta un 50% de falsos positivos

– Signo de Phalen: Al realizar una flexión pal-mar máxima y mantenida de las muñecas, al menos durante 1 minuto, se desencadenan los síntomas.

– Maniobra de Durkan: Al comprimir directa-mente sobre el recorrido del nervio se repro-duce la clínica.

Los estudios electrodiagnósticos son muy úti-les para la confirmación del diagnóstico, sobre todo cuando la clínica es atípica o hay antece-dentes de fracturas óseas en la mano o muñeca. La normalidad de estos estudios no descarta la enfermedad, porque estos puede haber una im-portante varialibilidad en el método electrofisio-lógico seguido.

Siendo el STC una enfermedad cada vez más prevalente, no hay criterios clínicos, neurofisioló-gicos o ecográficos universales aceptados para su diagnóstico, ni se conoce a ciencia cierta su trata-miento óptimo.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA

De forma general la primera medida a tomar es intentar tratar la causa en caso de que exista. En el caso de que el STC sea secundario a enfer-medades reumatológicas como por ejemplo la ar-tritis reumatoide o artritis psoriásica, el control de

la actividad de la enfermedad de base suele ser suficiente para el control del STC.

Así mismo, se recomienda no realizar activida-des que desencadenen la clínica dolorosa como posturas forzadas de la mano o actividades repe-titivas que impliquen movimientos continuos de la articulación de la muñeca. Se suele recomendar el uso de una muñequera metacarpiana con férula de descarga, sobre todo por la noche, inmovili-zando la muñeca en posición neutra o en ligera extensión de 20º

Para el control de la clínica dolorosa, el uso de los antiinflamatorios no esteroideos es el más usado por los profesionales, a pesar de que no haya estudios que avalen su eficacia, incluso en ocasiones se produce un empeoramiento de la sin-tomatología, ya que los AINEs acarrean un incre-mento de la retención de agua y sal por el riñón, y secundariamente un edema del ligamento anular del carpo, con lo que aumentaría la compresión sobre el nervio mediano.

Si con las medidas anteriormente comentadas el paciente sigue con dolor, se puede pasar al si-guiente escalón terapéutico. El tratamiento me-diante infiltraciones con glucocorticoides se ha utilizado tradicionalmente en los pacientes que no mejoran con el uso de las férulas y reposo de la articulación. Por su fácil accesibilidad, es una técnica muy utilizada en la práctica clínica. La técnica se basa en localizar el tendón del mús-culo palmar menor y por el lado cubital realizar la infiltración.

En último caso, la cirugía descompresiva se suele indicar cuando el STC no responde a medi-das conservadoras, cuando hay lesiones neuroló-gicas o persistentes asociadas o ante la existencia de atrofia muscular. Hay numerosas técnicas, cada una con sus ventajas e inconvenientes, pero todas ellas son eficaces si se realizan adecuadamente.

La técnica quirúrgica se basa en la liberación del nervio mediano a través de la incisión de reti-náculo flexor.

NEUROPATÍA CUBITAL

Las lesiones por atrapamiento y/o compresión del nervio cubital son problemas muy comunes que pueden conducir al deterioro funcional y dis-capacidad de una extremidad superior. Este tipo de lesión puede presentar síntomas que afecten


REVISIÓN

a casi toda la extremidad superior, desde el codo hasta la mano. Es la segunda neuropatía en fre-cuencia, tras el STC.

Localizaciones más frecuentes de lesión:

• Neuropatía cubital en el codo: A finales del siglo IXX se describió por primera vez una neuropatía cubital asociada a fracturas del codo. Se ha definido esta nomenclatura cuando la lesión se origina en el surco situado en la cara posterior del epicóndilo medial del codo y en su recorrido entre las porciones hu-meral y cubital del músculo flexor cubital del carpo, en el canal cubital. El atrapamiento, la compresión a este nivel supone hasta el 70% de los casos de neuropatía cubital. No obstante, debido a las herramientas disponi-bles y la clínica tan variable de este tipo de lesiones, es muy complicado determinar con exactitud el origen de la lesión.

• Neuropatía cubital en la muñeca: La lesión se produce en el canal de Guyon (espacio entre el hueso pisiforme, hueso ganchoso y el li-gamento anular). Las rama principal y ramas secundarias pueden estar afectadas en la muñeca por causas intrínsecas y extrínsecas. Las causas extrínsecas incluyen traumatismos directos y heridas, a menudo repetitivas. Esto se puede producir en trabajos con movimien-tos repetitivos que afecten a la muñeca, trau-matismos directos por microimpactos como por ejemplo en ciclistas. Las causas intrínse-cas son debidas a inflamaciones de estruc-turas adyacentes que comprimen el nervio cubital.

• Otras localizaciones: La lesión del nervio cu-bital también se puede dar a nivel de la axila por compresiones por torniquetes, muletas o compresión durante el sueño. A la clínica por compresión del nervio cubital se suele acompañar lesiones de otros nervios como el nervio medial y el radial.

EPIDEMIOLOGÍA

Como se ha comentado previamente, el sín-drome del túnel cubital es el segundo en frecuen-cia en neuropatía compresiva en la extremidad superior, solo superado por el síndrome del túnel carpiano. La incidencia anual suele rondar entre un 20-25 % de la población, afectando con mayor frecuencia a los varones.

APROXIMACIÓN CLINICA

En estos pacientes, la clínica florida se presenta con dolor a lo largo del borde cubital del ante-brazo, parestesias y en ocasiones debilidad mus-cular.

Si la lesión se localiza a nivel de codo, la clínica que aparece se localiza en el cuarto y quinto dedo de la mano presentando entumecimiento y hormi-gueo junto con dolor en la cara medial del codo. El dolor se acentúa con el codo flexionado y por la noche con frecuentes despertares nocturnos. Si los pacientes además de la clínica anteriormente referida presentan parestesias en la región medial del antebrazo , se debe sospechar la existencia de una lesión a nivel del plexo braquial. Para desen-cadenar los síntomas el paciente tiene que realizar una flexión mantenida del codo.

Los síntomas motores en lesiones en el codo son poco frecuentes y van desde ligera debilidad a deformidades en garra de la mano.

Cuando la lesión se localiza en la muñeca por lo general existe debilidad en las manos y atrofia muscular. Las lesiones en las ramas terminales en la muñeca a menudo se dividen en cuatro sitios:

• Lesión del tronco principal en el canal de Guyon. Lesiones motoras y sensitivas

• Lesión en la rama motora terminal profunda del nervio cubital proximal. Lesiones sola-mente motoras

• Lesión en la rama profunda distal de los mus-culos hipotenar. Lesiones solamente sensiti-vas

• Lesión en la rama terminal superficial de las ramas sensoriales. Lesiones solamente sensi-tivas

Por lo general, en este tipo de pacientes la sen-sibilidad en dorso de la muñeca y la sensibilidad del 4º y 5º dedo están respetadas.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Como todas las neuropatías, el diagnóstico se basas en una historia clínica enfocada sobre todo a los posibles agentes causales y una exploración física minuciosa para determinar la localización anatómica de la lesión. Una de las maneras más sencillas de diagnosticar este cuadro, es cuando se presenta una clínica florida de entumecimiento y parestesias en el cuarto y quinto dedo cuando se produce una flexión del codo. No obstante,


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el diagnóstico suele ser más complicado ya que existe la posibilidad de que haya otros síndromes por compresión asociados u otras patologías como mielopatías o radiculopatías que afecten a otras fibras nerviosas o motoras.

En el examen físico se deber realizar una ins-pección minuciosa para evidenciar perdidas de masas musculares, sobre todo en la eminencia hipotenar de la mano, comparar con el lado con-tralateral, buscar deformidades en el codo o la muñeca.

Existen una serie de maniobras de provoca-ción que desencadenan dolor en los territorios alterados en los pacientes que padecen neuro-patías por compresión del cubital. Son la prueba de Tinel, la flexión del codo, la presión y flexión del codo.

Se debe utilizar pruebas complementarias ante cualquier duda en el diagnóstico. Una de las prue-bas que más se utiliza en estos pacientes es la electromiografía, seguida de pruebas de imágenes como Resonacia Nuclear Magnetica (RNM) y eco-grafía. Estas pruebas son útiles para confirmar el diagnóstico. El objetivo de estas pruebas es localizar la lesión en el nervio cubital, determinar el alcance de la lesión y evaluar el pronóstico. Tanto la RNM como la ecografía se observa un engrosamiento del nervio con un patrón de imagen alterado.


De forma general, el tratamiento de las neuro-patías agudas y subagudas es esencialmente no quirúrgico. Sin embargo en las neuropatías cróni-cas y con debilidad muscular se debe valorar el tra-tamiento quirúrgico precoz para evitar pronósticos desfavorables, máxime si existe afectación motora o atrofia muscular en los territorios inervados.

Para un correcto tratamiento de esta patolo-gía es necesario identificar los agentes causales y actuar sobre ellos. Se deben modificar las ac-tividades cotidianas y laborales que impliquen el movimiento de la articulación del codo y la presión directa sobre el nervio cubital. Así mismo se debe evitar los movimientos repetitivos de la muñeca.

El tratamiento conservador incluye la educación del paciente para que no realice los movimientos que desencadenen la clínica. De manera ocasional, se pude inmovilizar el codo en moderada exten-sión, con ortesis, sobre todo por la noche, para mantener en reposo la articulación del codo. En la muñeca, puede ser útil la utilización de una férula nocturna en posición neutra.

Los AINES pueden ayudar en procesos agudos postraumáticos en el canal cubital y en procesos locales en el canal de Guyon.

Tratamiento quirúrgico

En el caso del síndrome del canal cubital, la indi-cación de terapia quirúrgica se produce cuando no hay mejoría sintomática con las medidas conserva-doras de reposo y antinflamatorios no esteroideos después de tres meses, afectación muscular sig-nificativa con atrofia importante o confirmación electromiográfica de la lesión.

Los procedimientos quirúrgicos van desde una descompresión simple, descompresión y transpo-sición anterior submuscular del nervio hasta una descompresión y epicondilectomía.

En el caso del síndrome del canal de Guyon cuando existen lesiones anatómicas demostrables y en pacientes que no responden al tratamiento conservador está indicada la cirugía reparadora. La técnica consiste en la descompresión quirúrgica y la actuación sobre el proceso local causal si lo hubiere.

SÍNDROME DEL CANAL RADIAL

El nervio radial está formado por los fascículos del tronco secundario posterior después de aban-donar el nervio circunflejo. Discurre en forma de espiral sobre la diáfisis humeral a nivel del canal radial hasta llegar al codo. Se divide en dos ramas una anterior sensitiva y otra rama motora que pasa a través de la arcada de Fröshe del músculo supinador redondo para inervar los músculos dor-sales del antebrazo.

Las lesiones del nervio radial suelen represen-tar más de un 50% de las parálisis nerviosas del miembro superior y aparecen con frecuencia tras fracturas de la diáfisis humeral.

APROXIMACIÓN CLINICA- DIAGNÓSTICA

Según el nivel de la lesión, la clínica será la si-guiente:

• En lesiones de cuello con fracturas de verte-bras cervicales se pierden todas las funcio-nes. El paciente refiere falta de extensión del


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codo, muñeca y dedos con disminución de la supinación.

• Lesión por encima del codo. Se observa una mano caída con imposibilidad para la exten-sión de los dedos y de la muñeca.

• Distal a la división de sus ramas: Cuando se afecta la rama motora, se lesionan los ex-tensores de los dedos. Cuando se lesiona la rama sensitiva, existe un déficit en el área dorsal del primer espacio interóseo

Para un correcto diagnóstico se debe realizar una historia clínica detallada junto con una explo-ración física minuciosa para determinar la localiza-ción de la lesión. Existen pruebas complementa-rias con la electromiografía o pruebas de imagen (RNM) que ayudan al diagnóstico.


En las lesiones del nervio cubital se debe co-menzar el tratamiento de manera conservadora como norma general. Se utilizan férulas de des-carga en la muñeca, fisioterapia para mejorar la función de la musculatura afectada como trata-mientos iniciales. Para el control del dolor se pue-den utilizar antiinflamatorios no esteroideos.

En pacientes con lesiones severas del nervio bien por secciones, secundarias a traumatismos o lesiones que no han mejorado con el tratamiento conservador son susceptibles de un tratamiento quirúrgico. La técnica quirúrgica está destinada a la liberación del nervio si existe compresión o transferencias nerviosas para la recuperación de los músculos no funcionantes.

SINDROME DEL PLEXO BRAQUIAL

Un importante número de pacientes que tienen lesiones en los nervios periféricos, presentan tam-bién lesiones en todo el miembro superior. Hay que diferenciar lesiones del plexo braquial y por otro lado, las de los troncos más importantes, por separado: radial, cubital y mediano.

Las lesiones del plexo braquial son lesiones cada vez más frecuentes en el ámbito civil. En la mayo-ría de los casos se producen por accidentes de trá-fico, predominando los accidentes de motocicleta.

ETIOPATOGENIA

En las lesiones cerradas se describen varios me-canismos de lesión:

• Compresión directa del plexo. Es un meca-nismo poco frecuente y se da sobre todo en deportes de contacto.

• Sección completa del plexo. Esto es debido a un traumatismo grave en el cuello y el hom-bro.

• Isquemia del nervio por oclusión de vasos sanguíneos. Esto puede ser debido a enfer-medades metabólicas, inflamatorias, neoplá-sicas, radiaciones o traumatismos.

Según la localización de la lesión del plexo se han descrito diversos tipo de lesión. Se diferen-cian dos planos en el plexo braquial, uno anterior y otro posterior. La división clásica de las lesiones del plexo se dividen en:

• Parálisis superior tipo erb-Duchene: afecta a las raíces C5, C6 y a veces C7

• Parálisis inferior tipo Dejerine-Klumpke: afectan a los flexores de las muñecas y de los dedos, a la musculatura intrínseca de la mano.

• Parálisis totales: el miembro pende como muerto junto al tronco.

APROXIMACIÓN CLÍNICA

El inicio de los síntomas puede variar siendo agudo en algunas ocasiones insidioso que au-menta de manera progresiva, ya que la forma aguda nos orienta a un traumatismo, proceso in-flamatorio o metabólico, mientras que la forma crónica nos puede orientar a una neoplasia o ra-diación.

Los signos clínicos de lesión del plexo braquial incluyen debilidad muscular, atrofia y pérdida sen-sorial. Si existe antecedente traumático, hay una parálisis total o parcial del miembro superior y puede ser difícil concretar la verdadera localiza-ción del dolor. La atrofia muscular puede no ser apreciada hasta pasadas varias semanas. Los re-flejos tendinosos pueden reducirse en los múscu-los inervados por el plexo. También puede haber pérdida sensorial localizada que implica habitual-mente la distribución del nervio axilar, pero puede ser difusa o reflejar la distribución de otros nervios implicados.


REVISIÓN

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Para el diagnóstico se deber realizar una historia clínica completa y una exploración física determi-nando el área afectada en el miembro superior, así como la determinación de la musculatura afectada por la lesión. Si se produce una lesión a nivel de las raíces C5 hasta C7 se ven afectados los músculos ro-tadores externos del hombro, el músculo deltoides y el músculo supinador largo. Sin embargo si existe le-sión en el plano inferior del plexo los músculos afecta-dos son los flexores de la muñeca y de los dedos, los músculos intrínsecos de la mano, el músculo tríceps.

Los estudios complementarios como la electro-miografía sirven para localizar la lesión y la muscu-latura afectada y hacer un diagnóstico diferencial con lesiones distales de los nervios.

Las técnicas de imagen con la radiografía de tórax y de columna cervical pueden revelar le-siones óseas que compriman la salida del plexo braquial. La Resonancia Magnética es la técnica de imagen más sensible para detectar anomalías estructurales que puedan causar la lesión.


Si existe antecedente traumático, el tratamiento conservador suele dar mal resultado. Durante los dos o tres primeros meses siguientes al trauma-tismo, hay que hacer valoraciones repetidas del estado neurológico del enfermo para comprobar la remisión o no de los defectos neurológicos. Nor-malmente los pacientes no evolucionan favorable-mente, por lo que suele ser necesaria la cirugía como tratamiento definitivo.

El tipo de cirugía depende de la naturaleza y el grado de la lesión e incluye desde injertos, endoneu-rolisis, suturas fasciculares o anastomosis nerviosas.

Si no existe antecedente traumático, se debe realizar el tratamiento en función de la etiología del proceso. Se ha intentando el tratamiento con-servador, la utilización de glucocorticoides, o la cirugía con distintos resultados.

CONCLUSIONES

1.-La mayoría de lesiones que afectan a ner-vios periféricos se localizan en los miembros superiores dando lugar a debilidad muscular y alteración sensitiva.2.-El síndrome del túnel del carpo es la mo-noneuropatía más frecuente en el miembro superior.3.-En la clínica del síndrome del túnel car-piano, los pacientes refieren parestesias en la mano, sobre todo 1º -3º dedos junto con dolor en mano, antebrazo y brazo.4.- El diagnóstico del síndrome del túnel carpiano es fundamentalmente clínico. Las pruebas complementarias como la electro-miografía y las técnicas de imagen ayudan al diagnóstico.5.-El tratamiento se basa en reposo de la mu-ñeca con férulas de descarga, control del dolor con antiinflamatorios no esteroideos y final-mente con cirugía descompresiva del nervio.6.-La neuropatía por atrapamiento del nervio cubital es la segunda mononeuropatía más frecuente en el miembro superior. 7.-La clínica sugerente de lesión del nervio cubital se presenta con dolor a lo largo del borde cubital del antebrazo, parestesias y en ocasiones debilidad muscular.8.-El tratamiento de la neuropatía del nervio cubital en principio es conservador y se recu-rrirá a la cirugía cuando no aparezca mejoría sintomática o exista afectación muscular sig-nificativa.9.-Las lesiones del plexo braquial son cada vez más frecuentes en nuestro medio, produ-ciendo alteraciones musculares y sensitivas en todo el miembro superior. Dependiendo de la etiología del proceso se realiza un tra-tamiento conservador o un tratamiento qui-rúrgico.

Bibliografía

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– Pardal-Fernandez JM, et Al. Diagnostico del síndrome del túnel carpiano. Evaluación clínica y neurofisiológica. Rehabi-litación (Madr) 2004;38(3):137-47.

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– Slee M, Selvan A, Donaghy M. Multifocal motor neuro-pathy: the diagnostic spectrum and response to treatment. Neurology 2007; 69: 1680.

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NUEVOS FÁRMACOS Panorama Actual Med 2013; 37 (367): 858-864

MEDICAMENTOS DE USO HUMANO CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS POR LA EMA O POR LA AEMPS, QUE AÚN NO ESTÁN

COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

Medicamentos con nuevos principios activos autorizados por EMA/AEMPS

1 H= Medicamento huérfano; C= Autorizado condicionalmente; E= Autorizado en condiciones excepcionales

Principio activo Medicamento Laboratorio Autorización GT Indicación autorizada1

PomalidomidaPomalidomida Celgene

Celgene 05/08/2013 L04AX Mieloma múltiple (H)

Lomitapida Lojuxta Aageron 31/07/2013 C10AX Hipercolesterolemia (E)

Virus Ankara modificado

Imvanex Bavarian Nordic 31/07/2013 J07BX Profilaxis de viruela

Lipegfilgrastim Lonquex Teva 25/07/2013 L03AA Neutropenia

Vismodegib Erivedge Roche 12/07/2013 L01XX Carcinoma de células basales (C)

Ponatinib Iclusing Ariad 11/07/2013 L01XE Leucemia mieloide/linfoide (H)

Condrocitos autólogos

Maci Genzyme 27/03/2013 M09AX Fractura de cartílago

Dextrometorfano/Quinidina

Nuedexta Jenson 24/06/2013 N07XX Afecto pseudomulbar en adultos

Avanafilo Spedra Vivus 21/06/2013 G04BE Disfunción eréctil

Enzalutamida Xtandi Astellas 21/06/2013 L02BB Cáncer de próstata

Elvitegravid/ Cobicistat/ Emtricitabina/ Tenofovir

Stribild Gilead 24/05/2013 J05AR VIH/SIDA

Bosutinib Bosulif Pfizer 27/03/2013 L01XE Leucemia mieloide crónica (H) (C)

Ocriplasmina Jetrea ThromboGenics 13/03/2013 Tracción vitreomacular

Pertuzumab Perjeta Roche 04/03/2013 L01XC Cáncer de mama


NUEVOS FÁRMACOS

1 H= Medicamento huérfano; C= Autorizado condicionalmente; E= Autorizado en condiciones excepcionales


Nalmefeno Selincro Lundbeck 25/02/2013 N07BB Alcoholismo crónico

Colestilan BindRen Mitsubishi 21/01/2013 V03AE Hiperfosfatemia

Insulina degludec Tresiba Novo Nordisk 21/01/2013 A10AE Diabetes mellitus

Florbetapir (18F) Amyvid Lilly 14/01/2013 V09AX Diagnóstico por imagen

Meningococo serotipo B

Bexsero Novartis 14/01/2013 J07AH Vacuna frente a meningococo

Pegloticasa Krystexxa Savient 08/01/2013 M04AX Gota

Mirabegron Betmiga Astellas 20/12/2012 G04BD Incontinencia urinaria (urgencia)

Bromelaína Nexobrid Teva 18/12/2012 D03BA Debridamiento de escaras (H)

Linaclotida Constella Almirall 26/11/2012 A03A Síndrome del colon irritable

Dapagliflozina ForxigaBristol-Myers Squib/AstraZeneca

12/11/2012 A10BX Diabetes mellitus tipo 2

Alipogen Tiparvovec Glybera UniQure 25/10/2012 C10AXDeficiencia de lipoproteinasa familiar (H) (E)

Brentuximab Adcetris Takeda 25/10/2012 L01XC Linfoma de Hodgkin (H) (C)

Crizotinib Xalkori Pfizer 23/10/2012 L01XE Cáncer de pulmón no microcítico (C)

Decitabina Dacogen Janssen Cilag 20/09/2012 L01BCLeucemia mieloide aguda en adultos (H)

Axitinib Inlyta Pfizer 03/09/2012 L01XE Carcinoma de células renales

Catridecacog NovoThirteen Novo Nordisk 03/09/2012 B02BD Deficiencia congénita de Factor XIII

Teduglutida Revertive Nycomed 30/08/2012 A16AX Síndrome del intestino corto (H)

Ceftarolina, fosamil Zinforo AstraZeneca 23/08/2012 J01DI Infecciones bacterianas

Cobre (64Cu), cloruro

Cuprymina Sparkle 23/08/2012 V09 Radiomarcador

Ruxolitinib Jakavi Novartis 23/08/2012 L01XE Trastornos mieloproliferativos (H)


NUEVOS FÁRMACOS


Ivacaftor Kalydeco Vertex 23/07/2012 R07AX Mucoviscidosis (fibrosis quística) (H)

Perampanel Fycampa Eisai 23/07/2012 N03AX Epilepsia parcial

Ferumoxitol Rienso Takeda 15/06/2012 B03 Anemia por insuficiencia renal

Pixantrona Pixuvri CTI 10/05/2012 L01DB Linfoma no Hodgkin (C)

Pasireotida Signifor Novartis 24/04/2012 H01CB Enfermedad de Cushing (H)

Meningococo serotipos A, C, W135 e Y

Nimenrix GlaxoSmithKline 20/04/2012 J07AH Vacuna frente a meningococo

Ulipristal2 Esmya Preglem 23/02/2012 G03AD Leiomioma

Vandetanib Caprelsa AstraZeneca 17/02/2012 L01XE Cáncer de tiroides (C)

Vemurafenib Zelboraf Roche 17/02/2012 L01XE Melanoma metastático

Virus gripales A/H5N1 inactivados

Vepacel Baxter 17/02/2012 J07BBVacuna antigripal prepandémica A/H5N1

Azilsartán Edarbi/Ipreziv Takeda 15/12/2011 C09CA Hipertensión arterial

Tafamidis Vyndaqel Pfizer 16/11/2011 N07XX Amiloidosis transtiretina (H) (E)

Dexmedetomidina Dexdor Orion 16/09/2011 N05CM Sedación en UCI

Everolimús3 Votubia Novartis 02/09/2011 L01XE Astrocitoma (H) (C)

Telavancina Vibativ Astellas 02/09/2011 J01XA Neumonía nosocomial

Metiltioninio, cloruro

Proveblue Provepharm 06/05/2011 V03AB Metahemoglobinemia

Tegafur + Gimeracilo + Oteracilo

Teysuno Taiho 14/03/2011 L01BC Cáncer de estómago

Pirfenidona Esbriet Intermune 28/02/2011 L04AX Fibrosis pulmonar idiopática (H)

Conestat alfa Ruconest Pharming Group 28/10/2010 B02AB Angioedema hereditario

1 H= Medicamento huérfano; C= Autorizado condicionalmente; E= Autorizado en condiciones excepcionales2 Comercializado como Ellaone®, como anticonceptivo de emergencia.


NUEVOS FÁRMACOS

A. Novedad clínica: Mejora la eficacia clínica con relación al trata-miento estándar.

B. Novedad molecular: Incorpora variaciones significativas en la estructura molecular y/o en el mecanismo de acción,

C. Novedad toxicológica: Mejora el perfil toxicológico con relación a la terapia estándar.

D. Novedad físico-química: Mejora las características farmacociné-ticas, con incidencia potencial o demostrada en las condiciones de uso y en la respuesta del paciente:

E. Novedad económico-técnica: Mejora algún aspecto farmacoeco-nómico y/o farmacotécnico:

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA EN 2013

Principio activo Medicamento A B C D E F Indicación principal Laboratorio PAM

Ácido 5-aminolevulínico Ameluz ⇑ ♣♣ Queratosis actínica Allergan 367

Aclidinio, bromuro Eklira/Bretaris Genuair ♣ EPOC Almirall 360

Aflibercept Zaltrap ⇑ ♣♣ Cáncer colorrectal Sanofi Aventis 366

Belatacept Nulojix ⇑ ♣♣♣ Prevención rechazo renal

Bristol Myers Squibb 366

Condrocitos autólogos ChondroCelect ⇑ ⇑ ♣♣♣ Lesiones articulares Tigenix 363

Cromo [51Cr], edetatoCromo (51Cr) EDTA GE Healthcare

⇑ ♣♣ Diagnóstico renal Ge Healthcare 365

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA

1 H= Medicamento huérfano; C= Autorizado condicionalmente; E= Autorizado en condiciones excepcionales3 Comercializado como Afinitor® , como antineoplásico, y como Certican®, como inmunosupresor,


Regadenoson Rapiscan Rapidscan 06/09/2010 C01EBVisualización de la perfusión miocárdica

Ofatumumab Arzerra Glaxo (grupo) 19/04/2010 L01XC Leucemia linfocítica crónica (H) (C)

Amifampridina Firdapse Biomarin 23/12/2009 N07XXSíndrome miasténico de Lambert-Eaton (H) (E)

Catumaxomab Removab Fresenius 20/04/2009 L01XC Ascitis maligna

Degarelix Firmagon Ferring 17/02/2009 L02BX Cáncer avanzado de próstata

Estiripentol Diacomit Biocodex 04/01/2007 N03AX Epilepsia mioclónica juvenil (H) (C)


NUEVOS FÁRMACOS

Es importante indicar que se valora el grado de innovación; es decir, lo que aporta de nuevo o de mejora sobre lo disponible), no el grado de utilidad terapéutica. Todos los medicamentos no innovado-res tienen utilidad terapéutica, en tanto que su au-torización por las autoridades sanitarias implica han demostrado rigurosamente su eficacia, su seguridad, su calidad y las condiciones de uso (incluyendo la in-formación contenida en la ficha técnica, o sumario de características del medicamento, y el prospecto). Por

tanto, la valoración que se hace se refiere a la incor-poración, en el grado que se determine, de algún ele-mento innovador con respecto a otros medicamentos autorizados previamente para iguales o similares in-dicaciones terapéuticas o, en su caso, cubriendo la ausencia de éstas.

Asimismo, debe considerarse que ésta es una evolución que se practica coincidiendo con la comercialización inicial del medicamento. Se trata, por consiguiente, de una valo-

VALORACIÓN DE LA INNOVACIÓN TERAPÉUTICA EN PANORAMA ACTUAL DEL MEDICAMENTO

A. Novedad clínica: Mejora la eficacia clínica con relación al trata-miento estándar.

B. Novedad molecular: Incorpora variaciones significativas en la estructura molecular y/o en el mecanismo de acción,

C. Novedad toxicológica: Mejora el perfil toxicológico con relación a la terapia estándar.

D. Novedad físico-química: Mejora las características farmacociné-ticas, con incidencia potencial o demostrada en las condiciones de uso y en la respuesta del paciente:

E. Novedad económico-técnica: Mejora algún aspecto farmacoeco-nómico y/o farmacotécnico:

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA EN 2013

Principio activo Medicamento A B C D E F Indicación principal Laboratorio PAM

Desvenlafaxina Pristiq ♣♣ Depresión Pfizer 367

Erbio [169Er], citratoCitrato de Erbio [169Er] coloidal CIS Bio

⇑ ♣♣ Oligoartritis CIS Bio 365

Eribulina Halaven ⇑ ⇑ ♣♣ Cáncer de mama Eisai 367

Fampridina Fampyra ⇑ ♣♣ Esclerosis múltiple Biogen 367

Fidaxomicina Dificlir ⇑ ⇑ ♣♣ Diarrea por C. difficile Astellas 360

Gaxilosa LacTEST ⇑ ⇑ ⇑ ♣♣ Diagnóstico hipolac-tasia

Ferrer Internacional 360

Glicopirronio, bromuro Seebri Breezhaler ♣ EPOC Novartis 363

Ingenol, mebutato Picato ⇑ ⇑ ♣♣ Queratosis actínica Leo 366

Lixisenatida Lyxumia ⇑ ♣♣ Diabetes mellitus de tipo 2

Sanofi Aventis 367

Melatonina Circadin ⇑ ⇑ ♣♣ Insomnio Juste 362

Rilpivirina Edurant ⇑ ♣♣ Infección por VIH Janssen Cilag 361

Somatorelina GHRH Ferring ⇑ ♣♣ Diagnóstico hipofisario Ferring 360

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (Continuación)


NUEVOS FÁRMACOS

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA DURANTE 2013, POR GRUPOS TERAPÉUTICOS

Grupo terapéutico Principio activo Medicamento Laboratorio

A. Tracto alimentario y metabolismoFidaxomicina Dificlir Astellas

Lixisenatida Lyxumia Sanofi Aventis

D. Terapia dermatológica Ingenol, mebutato Picato Leo

J. Antiinfecciosos, uso sistémico Rilpivirina Edurant Janssen Cilag

L. Antineoplásicos y terapia inmunomoduladora

Ácido 5-aminolevulínico Ameluz Allergan

Aflibercept Zaltrap Sanofi Aventis

Belatacept Nulojix Bristol Myers Squibb

Eribulina Halaven Eisai

M. Sistema musculoesquelético Condrocito autólogos ChondroCelect Tigenix

N. Sistema nervioso

Desvenlafaxina Pristiq Pfizer

Fampridina Fampyra Biogen

Melatonina Circadin Juste

ración provisional de la innovación realizada en función de la evidencia clínica públicamente disponible hasta ese momento, lo que no prejuzga, en ningún caso, el potencial desarrollo de nuevas indicaciones clínicas ni la posible apa-rición de aspectos desfavorables (efectos adv ersos graves previamente desconocidos, interacciones, etc.).

Se consideran cuatro posibles niveles, adjudicados en función en de la naturaleza de la(s) innovación(es) pre-sentes en el nuevo medicamento, siempre en relación al arsenal terapéutico disponible clínicamente en España en el momento de la comercialización:

– SIN INNOVACIÓN. No implica aparentemente nin-guna mejora farmacológica ni clínica en el trata-miento de las indicaciones autorizadas (♣)

– INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas me-joras, pero no implica cambios sustanciales en la terapéutica estándar (♣♣)

– INNOVACIÓN IMPORTANTE. Aportación sustancial a la terapéutica estándar (♣♣♣).

– INNOVACIÓN EXCEPCIONAL. Cubre la ausencia de una alternativa terapéutica farmacológica (laguna terapéutica) para indicaciones terapéuticas clínica-mente muy relevantes (♣♣♣♣).

Se distinguen dos niveles de evidencia científica para los aspectos innovadores de los nuevos medica-mentos:

– Evidencia clínica: mediante estudios controlados específicamente diseñados y desarrollados para

demostrar lo que pretende ser un avance o mejora sobre la terapia estándar.

– Potencialidad: existencia de aspectos en el me-dicamento que racionalmente podrían mejorar la terapéutica actual, pero que no han sido adecua-damente demostradas mediante ensayos clínicos, bien por motivos éticos o bien por imposibilidad de realización en el momento de la comercializa-ción del nuevo medicamento: perfil de interaccio-nes, mecanismos nuevos que permiten nuevas vías terapéuticas, nuevos perfiles bioquímicos frente a mecanismos de resistencia microbiana, posibi-lidad de combinar con otros medicamentos para la misma indicación terapéutica, efectos sobre el cumplimiento terapéutico (por mejoras en la vía, número de administraciones diarias, etc.), mejora de la eficiencia, etc.

El rigor de los datos contrastados mediante ensayos clínicos controlados (evidencia clínica) es determinante en la valoración de la innovación, mientras que las poten-cialidades solo pueden ser valoradas accesoriamente, como aspectos complementarios de esta valoración. En ningún caso, un medicamento es valorado con un nivel de innovación importante en función de sus ventajas potenciales, si no aporta otras ventajas demostradas clínicamente. Se analizan cinco aspectos de la innova-ción: clínica, molecular, toxicológica, físico-química y económico-tecnológica. Como ya se ha indicado, la fundamental y determinante es la novedad clínica.


NUEVOS FÁRMACOS

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA DURANTE 2013, POR LABORATORIOS

Laboratorio Principio activo Medicamento

Allergan Ácido 5-aminolevulínico Ameluz

Almirall Aclidinio, bromuro Eklira/Bretaris Genuair

Astellas Fidaxomicina Dificlir

Biogen Fampridina Fampyra

Bristol Myers Squibb Belatacept Nulojix

CIS Bio Erbio [169Er], citrato Citrato de Erbio (169Er) coloidal CIS Bio

Eisai Eribulina Halaven

Ferrer Internacional Gaxilosa LacTEST

Ferring Somatorelina GHRH Ferring

GE Healthcare Cromo [51Cr], edetato Cromo (51Cr) EDTA GE Healthcare

Janssen Cilag Rilpivirina Edurant

Juste Melatonina Circadin

Leo Ingenol, mebutato Picato

Novartis Glicopirronio, bromuro Seebri Breezhaler

Pfizer Desvenlafaxina Pristiq

Sanofi AventisAflibercept Cáncer colorrectal

Lixisenatida Diabetes mellitus de tipo 2

Tigenix Condrocitos autólogos ChondroCelect

MEDICAMENTOS CON NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA DURANTE 2013, POR GRUPOS TERAPÉUTICOS (Cont.)

R. Aparato respiratorioAclidinio, bromuro Eklira/Bretaris Genuair Almirall

Glicopirronio, bromuro Seebri Breezhaler Novartis

V. Varios

Cromo [51Cr], edetatoCromo (51Cr) EDTA GE Healthcare

GE Healthcare

Erbio [169Er], citratoCitrato de Erbio [169Er] coloidal CIS Bio

CIS Bio

Somatorelina Ferring GHRH Ferring

Gaxilosa LacTEST Ferrer Internacional

865

NUEVOS FÁRMACOSPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 865-873

CÁNCER DE MAMA

Según la International Agency for Research on Cancer (IARC), en 2008 se diagnosticaron 1.380.000 nuevos casos de cáncer de mama en el mundo, lo que supuso el 23% de todos los nue-vos diagnósticos de cáncer en mujeres. En ese año se registraron en Europa más de 450.000 casos y 139.000 muertes; la prevalencia acumulada du-rante cinco años fue de 1.170.000 casos. Se trata de una forma de cáncer cuya incidencia está incre-mentándose desde hace décadas.

En España, los datos indican un número total de 22.027 nuevos diagnósticos en dicho año, que implica un 28,5% de todos los casos de cáncer en mujeres, con una tasa estandarizada por edad (ASR) de 61,0 casos por 100.000 mu-jeres, lo que supone la primera causa de cáncer en éstas. Por lo que respecta a la mortalidad, en España hubo 6.008 muertes por cáncer de mama en 2008, un 15,6% de todas las muertes de origen neoplásico en mujeres, por delante de cualquier otra forma de cáncer femenino, con tasas de mortalidad estandarizada por edad de 12,9 por 100.000 mujeres. La prevalencia a cinco años es de 91.039 casos, lo que implica una tasa estandarizada por edad de 469,7 por 100.000 mujeres (IARC, 2008). Los datos actua-lizados de mortalidad en España indican (INE, 2013) 6.314 muertes por cáncer de mama en 2011, un 14,9% de todas las muertes provoca-das por cáncer en mujeres.

La incidencia en España es menor que la de Estados Unidos y Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Bélgica, Alemania, Francia y Suiza. Es si-milar al resto de países de Europa Mediterránea, Centroeuropeos, Portugal e Irlanda. Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres. La mayoría de los casos se diagnostican en España entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65. Existe una distribución geográfica de incidencia notablemente variable, siendo más elevada en Cataluña, con una tasa de incidencia de 83,9 casos/100.000 habitantes. Tanto el número de

casos como las tasas de incidencia aumentan lentamente en España y en el mundo, probable-mente debido al envejecimiento de la población y a un diagnóstico cada vez más precoz.

El cáncer de mama implica el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario con capacidad invasora y metasta-tizante. En el 99% de los casos, el cáncer de mama ocurre en mujeres, lo que implica que los varones son también susceptibles de padecer esta forma de cáncer. Los dos tipos prin cipales de cáncer de mama son el carcinoma ductal (el más frecuente), que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón, y el car cinoma lobulillar que comienza en los lobulillos, que producen la leche materna. La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 6% se diag nostica en mujeres menores de 35 años. En Europa, el pronóstico es relativamente bueno, con una supervivencia a 5 años del 77%. Su in-cidencia aumenta con el nivel económico.

Se han identificado varios factores de riesgo para el cáncer de mama:

– Edad: el riesgo se incrementa al aumentar

la edad. La mayoría de los casos ocurre en mujeres ma yores de 50 años.

– Raza: es más frecuente en mujeres de raza blanca.

– Alcohol: su consumo excesivo aumenta el riesgo.

– Aparición temprana de la primera regla (menarquia).

– Menopausia tardía. – Historia familiar: aumenta el riesgo si existe

un familiar de primer grado (madre, her-mana o hija) que haya padecido la enfer-medad.

– Antecedentes personales: una mujer que haya tenido cáncer de mama tiene más riesgo de padecer otro cáncer en la mama contralateral.

– Enfermedades previas de la mama: algunas en fermedades de la mama como la hiper-plasia atípica o el carcinoma lobulillar in situ pueden aumentar el riesgo.

HALAVEN® (Eisai)

ERIBULINA


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– Primer embarazo tardío. – Nuliparidad (ausencia de embarazo). – Terapia hormonal sustitutiva prolongada:

du rante el tratamiento hormonal sustitu-tivo existe un ma yor riesgo de carcinoma de mama, si bien depende de los tipos de preparados y se vuelve al riesgo habitual una vez que cesa el tratamiento.

En los estadios que pueden tratarse quirúrgi-camente con éxito, los factores pronósticos mar-can el riesgo que tiene una paciente de padecer una recaída de la enfermedad tras completar el tratamiento. La mayoría depende de las carac-terísticas anato mopatológicas del tumor, pero algunos dependen del propio paciente. Los de-pendientes del tumor más importantes son:

– Estadio clínico: tamaño tumoral y afec-

tación gan glionar axilar. Ambos siguen considerándose el factor más importante, fundamentalmente la afectación axilar. La supervivencia después de 5 años tras el di-agnóstico es prácticamente del 100% en el estadio I y de aproximadamente el 20% en el esta dio IV.

– Grado de diferenciación celular: cuanto menos diferenciado sea el tumor peor es su pronóstico.

– Receptores hormonales: las pacientes con tu mores estrógeno-dependientes (células tumorales con presencia de receptores es-trogénicos: ER+) se consideran de mejor pronóstico. Además, son sensibles al trata-miento hormonal, lo que amplía el arsenal terapéu tico.

– Expresión de Her-2: las pacientes con so-breexpresión de protooncogén Her-2 tienen peor pronóstico.

En cuanto a los relacionados con la paciente, el pronóstico es peor en pacientes menores de 35 años y premenopáusicas, así como en aque-llas en que se identifique genéticamente la presencia de proteínas o factores de adhesión asociados a metástasis constituye un factor de mal pronóstico. En este sentido, la expresión excesiva de formas normales de receptores de factores de crecimiento es mucho más frecuente que las mutaciones de los protooncogenes que codifican su expresión. El ejemplo mejor co-nocido es el de los receptores de los factores de crecimiento epidérmico (ErbB – eukaryotic

ribosome biogenesis protein type B – o Her – human epidermal growth factor receptor –), de los que se conocen cuatro variantes: ErbB-1 o Her-1 (conocido como EGFR o epidermal growth factor receptor), ErbB-2 (Her-2), ErbB-3 (Her-3) y ErbB-4 (Her-4).

El receptor Her-1 o EGFR se encuentra sobre-expresado en, aproximadamente, el 40-80% de los glioblastomas y en los carcinomas de cabeza y cuello, de colon, de próstata, gástricos, de páncreas, de ovario, mamarios y de pulmón (ex-cluyendo los de célula pequeña). Por su parte, la expresión del Her-2 (ErbB2)1 está amplificada en el 25-30% de los pacientes con carcinoma de mama y en algunas neoplasias de ovario, de pulmón, de estómago, de colon y de glándulas salivales. Concretamente, en el cáncer de mama parece existir una clara relación entre la sobre-expresión de Her-2 y la invasión, las metástasis a distancia, el fenotipo agresivo, las mutaciones en p53 y los estadios avanzados de la enferme-dad; y, además, se ha encontrado cierta aso-ciación entre la expresión de Her-2 y una mejor respuesta a las antraciclinas y los taxanos, y peor a la ciclofosfamida, el metotrexato, el 5-fluo-rouracilo y el tamoxifeno.

El tratamiento del cáncer de mama precisa la combinación de diversas modalidades tera-péuticas para conseguir un control eficaz de la enferme dad. Estas modalidades son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la hormonote-rapia y la terapia biológica. Las dos primeras ac-túan a nivel local, es decir, so bre la enfermedad en la mama y los ganglios linfáticos, y constitu-yen el tratamiento de elección en la enfermedad localizada no metastásica. Las restantes actúan tanto a nivel local como general en todo el orga-nismo, en lo que se denomina tratamiento sis-témico, y se utilizan de for ma complementaria al tratamiento local con cirugía y/o radioterapia o como tratamiento de primera elección en la enfermedad metastásica o diseminada (Martínez Jáñez, 2011).

La quimioterapia neoadyuvante – la que se administra antes de la cirugía – está indicada

1 El receptor del factor de crecimiento epidérmico de tipo 2 (Her-2) es una proteína de membrana que desempeña un papel clave en el crecimiento y desarrollo de las células epitelia-les. Su dominio extracelular (ECD, p105) puede liberarse en el torrente sanguíneo y ser medido en muestras de suero. El gen responsable está localizado en la región 17q21.1, en el brazo grande del cromosoma 17; codifica para una glucoproteína con actividad tirosina cinasa en su dominio intracitosólico.


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en los cánceres de mama localmente avanzados y en aque llos que midan más de 2 cm o que tengan adenopatías axilares. Los fármacos más utilizados son las antraciclinas y los taxanos, en combinación con otros agentes (ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, carboplatino, etc.). La intención de este tratamiento en los casos de tumores operables consiste en conseguir la disminución del tamaño tumoral para practicar una cirugía conservadora, con preservación de la mama, y la valoración de la respuesta a la quimioterapia para posteriores tratamientos; y, en el caso de los tumores localmente avanzados e inflamato-rios, no operables de inicio, se busca reducir el volumen tumoral para poder rea lizar una cirugía – que no será ya conservadora –, con márgenes libres de enfermedad.

Por su parte, la indicación de la quimioterapia adyuvante – la que se administra des pués de la cirugía – depende de los facto res pronósticos clásicos, que son la edad, el tamaño tumoral, la afectación ganglionar axilar, el grado de di-ferenciación celular (grado histológico) y los re-ceptores hormonales presentes. Actualmente se dispo ne de test bioquímicos que permiten valo-rar el grado de agresividad el tumor, basándose no sólo en factores clásicos como el grado de diferenciación o el tamaño, sino también en la presencia o no de varios genes con capacidad de inducir metástasis. Con la determinación del perfil genético, se puede definir mejor la probabili dad de recidiva a distancia y pautar un tratamiento más personalizado (en pacientes de bajo riesgo, hormono terapia y, en los de alto riesgo, quimioterapia).

La quimioterapia utilizada depende del riesgo de recaída, pero en un 80% se utilizan taxanos y antraciclinas, evitando los taxanos en aquellos casos con tumores menores de 2 cm (grado I), sin afectación ganglionar y posme nopáusicas, ya que su utilización no ha demostrado mejoría en la supervivencia libre de progresión tumoral. Un metaanálisis (Bria, 2006) englobando estudios en los que se emplearon esquemas de quimiote-rapia como el clásico CMF (ciclofosfamida, me-totrexato y 5-fluorouracilo) y esquemas basados en antraciclinas, como FAC (5-fluorouracilo, doxorubicina y ciclofosfami da) o FEC (5-fluo-rouracilo, epirubicina y ciclofosfami da), pero sin incluir los taxanos ni el trastuzumab, demostró que la quimioterapia adyuvante de 6 meses de duración con esquemas basados en antra-ciclinas, como FEC y FAC, reduce el riesgo anual

de muerte por cáncer de mama en un 38% en las mujeres menores de 50 años y en casi el 20% en mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 69 años, con in dependencia del uso de tamoxifeno, el estado de los receptores hormonales, la afectación de los ganglios axila-res u otras características del tumor. Además, este metaanálisis demostró que los esquemas con antraci clinas disminuyen significativamente tanto la probabi lidad de recidiva como el riesgo de muerte por cáncer, cuando se comparan con el esquema clásico de CMF.

Los pacientes que presentan metásta-sis ganglio nares regionales (axilares) tienen un mayor riesgo de recidiva, sobre todo si hay afectación de 4 o más gan glios. En estos casos, la asociación de los taxanos (do cetaxel o paclitaxel), generalmente, a los esquemas de quimioterapia con antraciclinas mejora cla-ramente la supervivencia libre de enfermedad y la superviven cia global. En las pacientes con tumores que sobreexpresan la proteína Her-2, se debe asociar al tratamiento el anticuerpo monoclonal específico frente el receptor Her-2: trastuzumab. La asociación de éste con la qui-mioterapia adyuvante reduce alrededor de un 50% el riesgo de recaída en pacientes operadas de cáncer.

El cáncer de mama metastásico de inicio se observa en un 10% de los casos. En el segui-miento de las pa cientes diagnosticadas previa-mente de enfermedad local, se observa metás-tasis en el 50%. Los objetivos del tratamiento paliativo del cáncer metastásico son lograr un alivio sintomático y proporcionar una aten ción emocional, social y espiritual para el enfermo y la familia, utilizando un tratamiento oncoespe-cífico (qui mioterapia, hormonoterapia, radiote-rapia) que haya demostrado, en un análisis de riesgo-costo-beneficio previo, la conveniencia de su utilización.

La quimioterapia antitumoral ha mostrado benefi cio en el incremento de la supervivencia y de la calidad de vida en las pacientes con cán-cer de mama, pero no siempre está indicada. La elección de la quimioterapia en cada paciente depende varios factores: si recibieron quimio-terapia adyuvante y la recaída tiene lugar en menos de 1 año, no se vuelve a utilizar el ré-gimen empleado en la adyu vancia; si la locali-zación es crítica y la carga tumoral im portante, se necesitan esquemas rápidamente activos y generalmente más tóxicos; la edad y la comor-


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bilidad también son factores que se tienen en cuenta a la hora de elegir un tratamiento.

Las pacientes con sobreexpresión Her-2 son candidatas a recibir tratamiento anti-Her-2 aso-ciado a la quimioterapia. En la actualidad hay disponi bles 3 fármacos: el trastuzumab, un anticuerpo mono clonal frente a este receptor, y el lapatinib, que inhibe su actividad tiro-sina cinasa, y el bevacizumab, un anticuerpo antiangiogénico que bloquea la formación la neovasculatura tumoral. Este último ha demos-trado que en combinación con quimioterapia (paclitaxel, doce taxel y capecitabina) mejora las tasas de respuesta y el tiempo a la progresión, con significación estadística, motivo por lo que ha sido autorizado como primea línea de trata-miento de la enfermedad avanzada. Los últimos resultados in dican que la relación riesgo-benefi-cio es óptima con capecitabina.

ACCIÓN Y MECANISMO

La eribulina es un agente antineoplásico ci-totóxico que inhibe la fase de crecimiento de

los microtúbulos, pero sin afectar a la fase de acortamiento, y secuestra la tubulina en agre-gados no productivos. Esto da lugar al bloqueo del ciclo celular G2/M, la dis rupción de los husos mitóticos y, en última instancia, la apoptosis celular después del bloqueo mitótico prolon-gado. La eribulina ha sido autorizada para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico con progre-sión de la enfermedad después de, al menos, dos regímenes de quimioterapia para la enfer-medad avanzada. La terapia previa debe haber incluido una antraciclina y un taxano, a menos que estos medicamentos no fueran adecuados para los pacientes.

El mecanismo específico de la eribulina sobre los microtúbulos no ha sido completamente di-lucidado, aunque se sabe que es diferente de los correspondientes a los alcaloides citotóxicos de la Vinca rosea y de los taxanos. En concreto, la vinblastina y otros alcaloides de la Vinca rosea son agentes desestabilizantes de los microtú-bulos ya formados, en tanto que los taxanos son, por el contrario, estabilizadores de estos últimos, lo que impide la dinámica evolutiva de éstos. Por su parte, la eribulina, como otros derivados de la halicondrina, actúa inhibiendo


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su crecimiento, pero sin afectar al proceso de acortamiento. En términos de potencia antipro-liferativa in vitro, las concentraciones inhibito-rias para el 50% (IC50%) son de 1,21 nM para vinblastina y de 4,60 para paclitaxel, frente a 1,11 con eribulina. Por otro lado, la eribulina ha mostrado actividad frente a células tumorales con resistencia a taxanos debida a mutaciones de la β-tubulina.

Los microtúbulos son unos orgánulos citoplasmáti cos que participan muy activamente en el proceso de mitosis, constituyendo el huso mitótico, el cual tiene como misión fundamental separar definitivamente cada una de las partes de cada par cromosómico. Además, participan en otras actividades celulares, algunas de las cuales implican un alto nivel de espe cialización funcional, como es el caso de la mayoría de los procesos ligados al movimiento.

Los microtúbulos son cilindros huecos, con un diámetro exterior de 25 nm y otro interior de unos 15 nm, y están formados por políme ros de tubulina. Los monómeros de tubulina son en realidad heterodímeros for mados por dos subu-nidades (α y β). La tubulina está unida a GTP, que puede ser hi drolizada a GDP, modificando la fortaleza de la unión con las tubulinas adya-centes.

La formación de los mi crotúbulos se origina en el centrómero, a partir del denominado complejo anular de la γ-tubulina, sobre el que se añaden los heterodímeros de tubulina, que se disponen de forma que la β-tubulina de un dímero contacta con la α-tubulina del dímero siguiente cons tituyendo protofilamentos. Los 13 protofilamentos que forman un microtúbulo se disponen en paralelo, formando una hélice de tres subunidades que no es perfectamente simétrica. Los protofilamentos interac cionan entre ellos lateralmente sobre todo a través de contactos α-α y β-β, aunque en la junta la tubulina-α contacta con la tubulina-β. La par-ticular disposición de los heterodímeros de tu-bulina supone que los mi crotúbulos presentan una clara polaridad, al disponer de α-tubulina en el extremo (–) y β-tubulina en el otro extremo (+). Los extremos (–) están anclados en el cen-trosoma mientras que los (+) se proyectan a las regiones dista les del citoplasma.

Los microtúbulos constituyen no sólo el es-queleto celular sino también vías de transporte apoyadas por proteínas motoras (cinesinas y dineí nas) que, además de en el transporte de

orgánulos, intervienen en la separación de las cromátidas duran te la mitosis. Los microtúbulos son elementos muy dinámicos (en continuo en-samblaje y desensamblaje: alarga miento y acor-tamiento) debido a dos propiedades intrínsecas:

• El treadmilling o recambio rotatorio, por el que los heterodímeros de tubulina se po-limerizan en el extremo (+) y despolimeri-zan en el (–). La velocidad de polimerización en el extremo (+) es tres veces mayor que la despolimerización en el extremo opuesto.

• La inestabilidad dinámica en los extremos (+), consistente en un cambio continuo entre la fase de crecimiento y acortamiento o pausa.

El equilibro entre acortamiento o alarga-miento de pende del predominio de tubulina unida a GTP en el extremo (+) (que favorece la polimerización de nuevas unidades) o de si éste se ha hidrolizado a GDP, situa ción que favore-cerá la despolimerización (Cuéllar, 2011).

ASPECTOS MOLECULARES

La eribulina es un derivado de la halicon-drina, un producto natural aislado a partir de ejemplares de la esponja marina Hali chondria okadai. Concretamente, es un análogo sintético de la halicondrina B y, aunque es más simple que esta última, muestra un grado nota ble de complejidad estructural. Destaca por encima de


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todo la presencia de numerosos enlaces éter (– O –) intramoleculares, lo que dota al conjunto de una con figuración espacial y una distribución de cargas muy particulares. No está relacionado estructuralmente con otros agentes antineoplá-sicos activos sobre los microtúbulos celulares, como los taxanos o los derivados de los alcaloi-des citotóxicos de la Vinca rosea.

EFICACIA Y SEGURIDAD CLÍNICAS

La eficacia y la seguridad clínicas de la eribu-lina han sido adecuadamente demostradas en la indicación autorizada, mediante dos ensayos clínicos de fase 3, abiertos, aleatorizados, mul-ticéntricos y multinacionales. El primero de ellos (EMBRACE: Eisai Metastatic Breast Cancer Study Assessing Physician’s Choice versus E7389; Cor-tes, 2011) se llevó a cabo en un conjunto de 762 mujeres con carcinoma de mama avanzado o metastásico, confirmado histológica o citoló-gicamente, que hubieran recibido al menos dos regímenes quimioterápicos, incluyendo una an-traciclina y un taxano, que hubieran experimen-tado una progresión de la enfermedad durante los últimos seis meses y que tuvieran una espe-ranza de vida de al menos tres meses.

Las pacientes fueron aleatoriamente asig-nadas (en una razón 2:1) a ser tratados con eribulina (ER: bolo IV de 1,23 mg/m2 en 5 mi-nutos, los días 1 y 8 de cada ciclo de 21 días) o el tratamiento de elección del médico (TEM2). Como variable primaria de eficacia se estable-ció la supervivencia global3, mientras que como variables secundarios se determinaron la supervivencia libre de progresión , la tasa de respuesta objetiva tumoral4 y la duración de la respuesta .

Los principales aspectos demográficos de las pacientes incluidas en el estudio EMBRACE fueron una mediana de edad de 55 años (<40: 6,7%; 40-64: 73,5% y >64: 19,8%), raza cau-cásica (92,3%), postmenopáusicas (75,9%), 5,2

2 Definido como cualquier agente individual quimioterá-pico, hormonal o biológico indicado en cáncer de mama, ra-dioterapia o el mejor tratamiento de soporte.

3 Tiempo transcurrido desde la fecha de aleatorización del paciente hasta la muerte de éste por cualquier causa.

4 Suma de porcentajes de pacientes con respuesta com-pleta y parcial.

años de mediana desde el primer diagnóstico, Her2-negativo (81,6%), con receptores estro-génicos (ER+: 70,1%) y con receptores proges-tagénicos (PgR+: 55,7%). Un 13% habían reci-bido dos regímenes quimioterápicos previos, un 34% tres regímenes y un 53% más de tres, con una duración media del último de 3,5 meses. Un 73% de las pacientes habían sido pretratadas con capecitabina, siendo refractarias a taxanos el 81%, a capecitabina el 68% y a antraciclinas el 58%; un 81 % había recibido radioterapia con anterioridad.

Los resultados relativos a la supervivencia glo-bal mostraron una mediana de 403 días (CI95% 367 a 438)/13,3 meses (CI95% 12,1 a 14,4) con eribulina vs. 324 días (CI95% 281 a 365)/10,7 meses (CI95% 9,2 a 1,0) con TEM, con una re-ducción del riesgo del 19,5% (HR= 0,805; CI95% 0,677 a 0,958) estadísticamente significativa (p= 0,014); la tasa de supervivencia a un 1 año fue del 55% vs. 43%, mientras que dicha tasa a dos años fue del 29% vs. 19%.

La supervivencia libre de progresión tumoral fue de 113 días (CI95% 101 a 118)/3,7 meses con eribulina vs. 68 días (CI95% 63 a 103)/2,2 meses con TEM, con una reducción del riesgo del 13,5% (HR= 0,865; CI95% 0,714 a 1,048) estadísticamente no significativa (p= 0,137); la tasa a un 1 año fue del 9% vs. 7%. Adicional-mente, las tasas de respuesta objetiva fueron del 12,2% (CI95% 9,4 a 15,5) vs. 4,7% (CI95% 2,3 a 8,4), las de beneficio clínico del 22,6% (CI95% 18,9 a 26,7) vs. 16,8% (CI95% 12,1 a 22,5) y la duración de la respuesta de 128 días (CI95% 116 a 152).

En las pacientes refractarias a taxanos la su-pervivencia libre de progresión tumoral fue de 106 días (CI95% 79 a 112)/3,5 meses vs. 62 días (CI95% 58 a 71)/2,0 meses, con una reducción del riesgo del 23% (HR= 0,770; CI95% 0,632 a 0,938) estadísticamente significativa. En las no refractarias a taxanos la fue de 125 días (CI95% 107 a 169)/4,1 meses vs. 84 días (CI95% 63 a 128)/2,8 meses, con una reducción del riesgo del 24% (HR= 0,761; CI95% 0,553 a 1,088) esta-dísticamente no significativa.

Por su parte, en las pacientes pretratadas con capecitabina la supervivencia global mediana fue de 395 días (CI95% 355 a 421)/13,0 meses vs. 308 días (CI95% 235 a 356)/10,1 meses, con una reducción del riesgo del 21,3% (HR= 0,787; CI95% 0,645 a 0,961) estadísticamente signifi-cativa (p= 0,018); la tasa de supervivencia a 1


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año fue del 54% vs. 42% y a dos años del 20% vs. 19%. En las no pretratadas la superviven-cia global mediana fue de 454 días (CI95% 346 a 556)/14,9 meses vs. 346 días (CI95% 304 a 535)/11,4 meses, con una reducción del riesgo del 13,5% (HR= 0,865; CI95% 0,606 a 1,233) estadísticamente no significativa; la tasa de su-pervivencia a 1 año fue del 55% vs. 46% y a dos años del 27% vs. 21%.

En el otro estudio clínico de fase III (Kaufman, 2012) se comparó la administración de eribulina (bolo IV de 1,4 mg/m2, días 1 y 8 de cada ciclo de 21) con capecitabina (2,5 g/m2/día oral, los días 1 hasta el 14 de cada ciclo de 21) en un grupo de 1.102 pacientes con cáncer de mama avanzado o metastásico progresivo previamente tratadas con antraciclinas y taxanos. Las pacien-tes tenían una mediana de edad de 54 años, eran Her2-negativas (68%) y un 73% recibieron esta tratamiento con segunda o tercera línea de tratamiento quimioterápico.

Los resultados mostraron una supervivencia global de 15,9 meses (eribulina) vs. 14,5 (capeci-tabina), con una reducción del riesgo del 12,1% (HR= 0,879; CI95% 0,770 a 1,003; p= 0,056) y una supervencia libre de progresión tumoral de 4,1 vs. 4,2 meses (HR= 1,079; CI95% 0,932 a 1,250), siendo las tasas de respuesta objetiva del 11,0% vs. 11,5% (p= 0,849). En el caso es-pecífico de las pacientes Her2-negativas la su-pervivencia global fue de 15,9 vs. 13,5 meses (HR= 0,838; CI95% 0,715 a 0,983; p= 0,03).

Los efectos adversos más comúnmente des-critos son neutropenia (55%), fatiga/astenia (53%), neuro patía periférica (32%), leucopenia (22%) y anemia (20%). Otros efectos adversos descritos con una frecuencia superior al 10% son anorexia, ce falea, náuseas, estreñimiento, diarrea, vómitos, alopecia, artralgia, mialgia y fiebre.

La neutropenia observada es reversible y no acumulativa, con un nadir a los 13 días y una media de tiempo hasta la recuperación de la neutrope nia grave (< 0,5 × 109/L) de 8 días. Los recuentos de neutrófilos inferiores a 0,5 × 109/L de más de 7 días ocurren en el 13% de los casos. La neutropenia grave responde satisfac-toriamente al empleo de factores esti mulantes de colonias y requiere la suspensión del trata-miento en menos del 1% de los pacientes tra-tados. La neuropatía periférica de grado 3 o 4 aparece en el 7% de los pacientes. En este sen-tido, la reacción adversa que da lugar a la sus-

pensión del tratamiento con eribulina con más frecuencia es la neuropatía periférica (4%). La mediana del tiempo hasta desarrollar neuropatía periférica de grado 2 se ha estimado en 85 días (después de 4 ciclos de trata miento) y, en los pacientes con neuropatía periférica de grado 1 o 2 preexistente, la frecuencia de neuro patía pe-riférica de grado 3 emergente del tratamiento es del 10%. Es difícil establecer cuál es el tiempo medio de resolución de la neuropatía, pero se estima que no es menor de 13 semanas.

ASPECTOS INNOVADORES

La eribulina es un agente antineoplásico ci-totóxico que inhibe la fase de crecimiento de los microtúbulos, pero sin afectar a la fase de acortamiento, y secuestra la tubulina en agre-gados no productivos. Esto da lugar al bloqueo del ciclo celular G2/M, la dis rupción de los husos mitóticos y, en última instancia, la apoptosis ce-lular después del bloqueo mitótico prolongado. En este sentido, el mecanismo específico de la eribulina sobre los microtúbulos difiere tanto de los correspondientes a los alcaloides citotóxicos de la Vinca rosea como de los taxanos.

Ha sido autorizada para el tratamiento de pa-cientes con cáncer de mama localmente avan-zado o metastásico con progresión de la enfer-medad después de, al menos, dos regímenes de quimioterapia para la enfermedad avanzada. La terapia previa debe haber incluido una antraci-clina y un taxano, a menos que estos medica-mentos no fueran adecuados para los pacientes.

El principal ensayo clínico indica que el trata-miento con eribulina en este tipo de pacientes incrementa alrededor de 2,7 meses (82 días) la supervivencia global sobre el tratamiento de elección del médico (definido como cualquier agente individual quimioterápico, hormonal o biológico indicado en cáncer de mama, radio-terapia o el mejor tratamiento de soporte), con tasas de supervivencia al cabo de un año del 55% vs. 43% y a dos años del 29% vs. 19%. Por su parte, en términos de supervivencia en ausencia de progresión tumoral (supervivencia libre de progresión), los resultados muestran pobres resultados, con diferencias pequeñas y no estadísticamente significativas (3,7 vs. 2,2 meses), a pesar de que las tasas de respuesta


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objetiva (respuestas completas + parciales) fueron del 12,2% vs. 4,5%, con una duración media de la respuesta de 4,2 meses.

Las respuestas favorables a la eribulina fueron observadas tanto en pacientes refractarios a los taxanos como en aquellos que no lo eran. Más interesante es el hecho de que las respuestas a la eribulina fueron algo mejores en pacientes previamente tratados con capecitabina que en los no pretratados con ésta.

En el estudio clínico en el que se comparó directamente a la eribulina con capecitabina, la diferencia de la superviencia global favoreció a la eribulina (15,9 vs. 14,5 meses); una diferen-cia que, aunque pequeña, casi alcanza la sig-nificación estadística (p= 0,056); la diferencia en las pacientes Her2-negativas fue algo mayor (15,9 vs. 13,5) y estadísticamente significativa. No obstante, en este mismo estudio no se com-probó diferencia alguna en la supervivencia en ausencia de progresión tumoral (4,1 vs. 4,2 meses).

La toxicidad predominante de la eribulina recuerda a la de los taxanos y alcaloides de la vinca (no en balde, sus efectos se centran, como en aquéllos, en los microtúbulos celulares), con-sistiendo fundamentalmente en mielotoxocidad y neurotoxicidad. La neutropenia observada es reversible y no acumulativa, y los casos graves responden satisfactoriamente al empleo de fac-tores esti mulantes de colonias, requiriéndose la suspensión del trata miento por este motivo en menos del 1% de los pacientes tratados. Sin embargo, la reacción adversa que da lugar a la suspensión del tratamiento con eribulina con más frecuencia es la neuropatía periférica (4%), que tarda en desarrollarse una media de 4 ciclos de trata miento. La neuropatía periférica es un problema inherente a todos los agentes antineoplásicos que actúan sobre los microtúbu-los, aunque en el caso de la eribulina la mayor parte de los episodios son leves o moderados. En comparación directa con la capecitabina, las toxicidades más relevantes encontradas fue-ron neutropenia (54% con eribulina vs. 16% con capecitabina), síndrome mano-pie5 (0,2% vs. 45%), alopecia (35% vs. 40%), leucopenia

5 El síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmoplantar) es un efecto secundario de algunos antineoplásicos, como la ca-pecitabina. Consiste en enrojecimiento, hinchazón y dolor en las palmas de las manos o las plantas de los pies; a veces apa-recen ampollas. Puede manifestarse en otras áreas de la piel, como las rodillas y los codos.

(31% vs. 10%), diarrea (14% vs. 29%) y náu-seas (22% vs. 24%).

Debe tenerse en cuenta que en una fase evo-lutiva tan avanzada del cáncer de mama, la to-lerabilidad del tratamiento – determinada por la mayor o menor incidencia de efectos adversos que afectan a la calidad de vida de la paciente – suele ser más valorada que algún grave pero infrecuente efecto adverso. En este sentido, la eribulina no puede decirse que tenga una buena tolerabilidad, aunque su toxicidad es general-mente manejable y la incidencia real de neuro-patía parece ser menor que la asociada a otros agentes activos sobre microtúbulos (taxanos y alcaloides de Vinca rosea).

Debe considerarse que la indicción autorizada para la eribulina implica una fase muy avanzada del cáncer de mama, con un grado notable de deterioro en los pacientes, al tratarse de per-sonas intensamente pretratadas con quimio-, hormono- y/o radioterapia, muchas de ellas con metástasis hepáticas y/o pulmonares. Por ello, parece razonable no esperar resultados especial-mente favorables en términos de supervivencia.

No parece que la eribulina vaya a modificar sus-tancialmente el esquema terapéutico del cáncer de mama avanzado o metastásico, aunque es in-teresante su actividad sobre pacientes pretratadas con capecitabina, la cual constituye, precisamente, una alternativa a la propia eribulina. En estas cir-cunstancias, el Informe de posicionamiento tera-péutico de eribulina en el cáncer de mama (Ca-marero, 2013) recomienda el uso de eribulina en pacientes que hayan fracasado al menos a dos lí-neas de tratamiento para la enfermedad avanzada y que hayan sido pretratadas con antraciclinas, taxanos y capecitabina.

Desde el punto de vista farmacológico implica una vía relativamente innovadora, con una po-sición intermedia dentro de los agentes activos sobre microtúbulos, aunque más próxima a los alcaloides de la Vinca rosea que a los taxanos. La eribulina está siendo objeto de investigación clínica en otras formas de cáncer, como pulmón, sarcomas de tejidos blandos, ovario, próstata y páncreas. Actualmente hay cuatro ensayos clí-nicos en desarrollo en la Unión Europea con eribulina (cáncer de mama, pulmón y sarcomas de tejidos blandos). Es otro de los agentes an-tineoplásicos que proceden de la investigación a partir de productos naturales y, en particular, del mundo marino, que está dotando a la qui-mioterapia de potentes e interesantes recursos.


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VALORACIÓN

ERIBULINA HALAVEN® (Eisai)

Grupo Terapéutico (ATC): L01XX. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES. Cistostáticos: otros.

Indicaciones autorizadas: Tratamiento de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico con pro-gresión de la enfermedad después de, al menos, dos regímenes de quimioterapia para la enfermedad avanzada. La terapia previa debe haber incluido una antraciclina y un taxano, a menos que estos medicamentos no fueran adecuados para los pacientes.

Condiciones de conservación y dispensación:- H: Medicamento hospitalario- R: Requiere receta médica- PN: Precio Notificado- C: Caducidad inferior a cinco años.

VALORACIÓN GLOBAL: INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios sus-tanciales en la terapéutica estándar.

♣ ♣

Novedad clínica: Posibilidad de asociar con otros tratamientos actualmente en vigor. Utilidad en cuadros refractarios a los tratamientos actuales o en pacientes en los que el tratamiento estándar está contraindicado.

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Novedad clínica: Mecanismo de acción parcialmente diferente y cabeza de serie de una nueva línea molecular. ⇑

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ESCLEROSIS MÚLTIPLE

La esclerosis múltiple es una enfermedad in-flamatoria crónica autoinmune del sistema ner-vioso central, habitualmente de carácter lenta-mente progresivo, caracterizada por la presencia de múltiples placas diseminadas de desmielini-zación, distribuidas a lo largo del cerebro y la médula espinal. La enfermedad se caracteriza por múltiples y variados síntomas y signos de dis-función del sistema nervioso central, con remi-siones y exacerbaciones recurrentes. En general, los que suelen manifestarse más precozmente son parestesias en una o más extremidades, el tronco o un lado de la cara; debilidad o torpeza de un miembro inferior o la mano; o trastornos visuales; debilidad muscular o fatiga inusual de un miembro, alteraciones leves de la marcha, dificultad en el control vesical, vértigo y trastor-nos emocionales leves. El curso habitual de la enfermedad se caracteriza por la presencia de remisiones y recaídas, con alguna discapacidad acumulativa, y aunque dicha discapacidad física puede aparecer desde el inicio de la enfermedad, lo más frecuente que comience a manifestarse tras varios años de evolución.

También es denominada como esclerosis en placas o diseminada. Las placas son en realidad lesiones formadas por infiltrados de células, con desmielinización y gliosis (destrucción de células gliales, que constituyen el elemento fundamen-tal del tejido neurológico de sostén). La enfer-medad afecta especialmente a adultos jóvenes, en los que produce manifestaciones clínicas muy diversas. Además, tiene un curso variable, ob-servándose frecuentemente brotes y periodos de remisión. Es considerada como la causa de tipo no traumático más frecuente de invalidez o dis-capacidad neurológica en el adulto joven, en el mundo occidental.

La edad típica de comienzo de la enferme-dad es entre los 16 y 50 años de edad, con un máximo entre los 20 y los 40, y es dos veces

1 El término fampridina es la denominación común in-ternacional (DCI) del fármaco, aunque en Estados Unidos el término oficial (USAN) es dalfampridina.

más común en las mujeres, en las cuales suele comenzar más temprano. Es muy rara su apa-rición antes de los 10 años o después de los 70 años de edad. Se estima que afecta a unos 2,5 millones de personas en todo el mundo, aun-que distribuidos de forma irregular; en este sen-tido, la región de menor prevalencia (<5 casos por 100.000 habitantes) es Asia central, mien-tras que en la mayoría de los países occidenta-les, especialmente los más desarrollados (Unión Europea, Estados Unidos, Canadá, Australia, etc.), la prevalencia supera ampliamente los 30 casos por 100.000 habitantes. En la Unión Eu-ropea hay aproximadamente 500.000 pacien-tes, siendo la enfermedad más frecuente en el norte de Europa y algo menos común en el área mediterránea. En España hay aproximadamente 40.000 pacientes2.

La esclerosis múltiple es la causa más fre-cuente de alteraciones neurológicas en los adultos jóvenes y de mediana edad; constituye la causa más frecuente de enfermedad por alte-ración de la mielina en el sistema nervioso cen-tral. Se estima que la susceptibilidad de padecer esclerosis múltiple depende de la interrelación con factores ambientales en determinadas áreas geográficas y que parecen operar antes de la pubertad, con una predisposición here-dada de tipo multigénico. En este sentido, se ha cuantificado el grado de incremento del riesgo de padecer la enfermedad en función del pa-rentesco familiar. Así, tener un primo afectado supone un 1%; padre o hijo, un 2%; hermano gemelo dicigótico, un 7%; padre y hermano, un 13%; los dos padres, un 20%; los dos padres y un hermano, un 23%; y hermano gemelo mo-nocigótico, un 30%.

Parece tratarse de una enfermedad de tipo autoinmune, es decir, producida por la reacción inmunológica contra elementos constitutivos del propio organismo, que son detectados, anó-malamente, como antígenos. Se ha propuesto que un auténtico antígeno, todavía desconocido pero probablemente de origen externo, actua-

2 Federación Española para la Lucha contra la Escle-rosis múltiple. http://www.esclerosismultiple.com/esclero-sis_multiple/index.php

FAMPYRA® (Biogen)

FAMPRIDINA1


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ría mimetizando proteínas de la mielina de las neuronas. Ese antígeno se presentaría sobre la superficie de los macrófagos en combinación con moléculas de clase 2 del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH). La resultante es-timulación de los linfocitos T facilitadores (Th1) provocaría la expresión de LFA-13 y de VLA-44, facilitando la unión de dichos linfocitos T a moléculas de adhesión, como la ICAM-15 y la VCAM-16, sobre las células endoteliales de los vasos sanguíneos, facilitando su migración a tra-vés del endotelio y su penetración en el sistema nervioso central, donde atacarían a las células nerviosas y destruyendo específicamente su capa de mielina.

La destrucción de la mielina se debe a tres mecanismos complementarios: liberación de Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFa) por los linfocitos Th1, así como del propio TNFa y de radicales libres de oxígeno y óxido nítrico, y proteasas por parte de macrófagos activados y la activación de la cascada del complemento mediante anticuerpos

Una de las causas propuestas es la infección por un virus latente (posiblemente herpesvirus o retrovirus humanos, como el HTLV-1, que causa la paraparesia espástica tropical) en la cual la activación vírica y su expresión desencadenan una respuesta inmune secundaria. Se considera, no obstante, que es más probable que infeccio-nes comunes (por virus como el del sarampión u otros similares) a una determinada edad des-encadenen en personas susceptibles mecanis-mos de mimetismo molecular por los que pre-sentarían una sensibilización cruzada contra la mielina. Por otro lado, la incidencia familiar y la asociación con ciertos alotipos HLA justifican la relativa susceptibilidad genética observada.

La esclerosis múltiple es, por consiguiente, una enfermedad básicamente desmielinizante, que conduce a la muerte neuronal desde las etapas iniciales de la enfermedad. Probable-mente, esta pérdida neuronal es lo que contri-buye decisivamente a la creciente discapacidad

3 LFA-1 pertenece a la superfamilia de las integrinas y par-ticipa en la adhesión firme de los leucocitos al endotelio de las zonas inflamadas durante el proceso de extravasación. Así mismo, está involucrada en la facilitación de la adhesión o la migración de las células T vírgenes y de memoria a los órganos linfoides secundarios.

4 Molécula de adhesión muy tardía, tipo 4.5 Molécula de adhesión intercelular tipo 1 (CD-54)6 VCAM-1 es la principal molécula responsable del incre-

mento de la adhesión leucocitaria al endotelio.

a la que se enfrentan los pacientes con escle-rosis múltiple.

Se caracteriza por la presencia de placas de desmielinización con destrucción de la oligoden-droglía e inflamación perivenular diseminadas en el sistema nervioso central, especialmente en la sustancia blanca, con cierta especificidad por las columnas laterales y posteriores de la médula espinal, los nervios ópticos y las áreas periventriculares. También se encuentran afec-tadas las vías del mesencéfalo, la protuberancia y el cerebelo, al igual que la sustancia gris ce-rebral y medular.

El término de esclerosis se debe a la sustitu-ción de la mielina normal por una proliferación astrocitaria. El infiltrado rodea a los pequeños vasos – perivenular – y está formado por linfoci-tos T CD8+, CD4+, células fagocitarias, linfocitos B y células plasmáticas (estas últimas en menor número), y puede haber edema. A medida que las vainas de mielina van degenerando, se hace más apreciable la proliferación de células fagoci-tarias (macrófagos/microglia) y de astrocitos. Los cuerpos neuronales y los axones no suelen estar afectados, sobre todo en las lesiones recientes. Posteriormente puede haber destrucción axonal, principalmente en las vías largas, y gliosis fibrosa que produce esclerosis de los haces de fibras, lo que justifica la irreversibilidad observada de algunos síntomas.

La principal consecuencia de la destrucción de las vainas mielínicas es la alteración de la con-ducción de los impulsos nerviosos transmitidos por las fibras desmielinizadas. La velocidad de transmisión se hace más lenta y los estímulos no se transmiten correctamente o incluso no lo hacen en modo alguno.

El grado de anormalidad de la conducción puede variar dependiendo de circunstancias como la temperatura corporal, el ejercicio o la composición iónica del espacio extracelular. La sintomatología de la enfermedad depende de este fenómeno. En el caso concreto de la tempe-ratura tiene consecuencias clínicas importantes, ya que la mayoría de los pacientes experimentan un empeoramiento de sus síntomas al aumen-tar la temperatura corporal. Se distingue actual-mente cuatro variedades o formas de esclerosis múltiple (EM):

Remitente-recurrente (RR). Es el tipo más frecuente y afecta a más del 80% de las perso-nas con EM. En las fases iniciales puede no haber síntomas, a veces incluso durante varios años.


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Sin embargo, a pesar de la ausencia de síntomas, sí se están produciendo lesiones inflamatorias en el sistema nervioso central. Los brotes son impre-visibles y pueden aparecer síntomas en cualquier momento – nuevos o ya conocidos – que pue-den durar desde algunos días a varias semanas y luego desaparecen. Entre las recidivas no parece haber progresión de la enfermedad.

Progresiva secundaria (SP). El grado de discapacidad persiste o incluso empeora entre brotes. Puede aparecer después de una fase recurrente-remitente y se considera una forma avanzada de la esclerosis múltiple. Entre un 30% y un 50% de los pacientes que sufren inicial-mente la forma recurrente-remitente desarrolla la forma secundaria progresiva, habitualmente entre los 35 y los 45 años. Se caracteriza por una progresión continua con o sin recidivas oca-sionales, remisiones poco importantes y fases de estabilidad.

Progresiva primaria (PP). Afecta al 10% de todos los pacientes. Se caracteriza por la ausen-cia de brotes definidos, pero hay un comienzo lento y un empeoramiento constante de los sín-tomas sin un periodo intermedio de remisión. No hay episodios de recidiva ni periodos de re-misión, sólo fases de estabilidad ocasionales y mejorías pasajeras poco importantes.

Progresiva recidivante (PR). Es la forma más atípica, con progresión desde el comienzo, aun-que a diferencia de aquellos con la forma progre-siva primaria (PP), hay brotes agudos claros, con o sin recuperación completa. Los períodos entre bro-tes se caracterizan por una progresión continua.

Existe una gran controversia sobre la existencia real de una quinta forma de esclerosis múltiple, la benigna (B), que se caracterizaría por tener tan solo una recidiva inicial y, posiblemente, solo un brote adicional y una recuperación completa entre estos episodios, pudiendo transcurrir hasta 20 años hasta que se produzca una segunda re-cidiva, por lo que el proceso únicamente pro-gresa de forma limitada. Para algunos especialis-tas, la forma benigna sería en realidad un cuadro recurrente-remitente (RR) sintomáticamente muy leve y con discapacidad mínima. No obs-tante, estos pacientes acaban progresando en su mayoría y experimentan deterioro cognitivo. Se estima que constituyen aproximadamente el 15% de todos los casos diagnosticados de escle-rosis múltiple.

La forma sintomática de la enfermedad in-cluye una amplia variedad de síntomas y signos,

entre los que resultan más frecuentes los men-tales (apatía, alteración del juicio o inatención, etc.), los de pares craneales (especialmente ocu-lares y acústicos), los motores (incremento de los reflejos tendinosos profundos, la combinación de espasticidad y ataxia cerebelosa puede llegar a ser totalmente incapacitante; además, las le-siones hemisféricas pueden producir hemiplejia), los sensitivos (parestesias, entumecimiento y em-botamiento de la sensibilidad) y los autónomos (urgencia urinaria, dificultad para la micción, retención urinaria parcial o incontinencia leve, estreñimiento, etc.).

En general, a los 5 años de la aparición de los primeros síntomas algo más del 50% de los pacientes tiene algún tipo de afectación leve, en otro 40 % hay afectación moderada y en menos de un 10 % es grave; un 70% de los pacientes están en condiciones de trabajar habitualmente. No obstante, a los 15 años solo el 25-30% de los pacientes continúa con una afectación leve y un 50% requieren ayuda para caminar. A los 20 años un 35% continúa en condiciones de traba-jar y un 20% ha muerto como consecuencia de las complicaciones.

Más del 60% de los pacientes con esclerosis múltiple evidencia un deterioro de la movilidad, que aparece en todos los tipos de esclerosis, incluso en etapas tempranas; en este sentido, en España, un 42% de los pacientes con una antigüedad de diagnóstico de ≤5 años repor-tan dificultades en la marcha y un 53% pérdida de equilibrio. De hecho, la mayoría de los pa-cientes con valores ≥4 en la escala EDSS7 tienen problemas para caminar y dos de cada tres con-sideran que su vida familiar se ve significativa-mente afectada por sus problemas de movilidad (Arroyo, 2013).

La esclerosis múltiple produce globalmente una reducción media de unos 9 años sobre la duración de vida en los varones y hasta de 14 en las mujeres. La esperanza de vida es de unos 25 años tras el comienzo de la enfermedad, aun-que con notables variaciones interindividuales. En este sentido, la supervivencia depende sobre todo del grado de incapacidad existen en los pa-ciente: sólo el 7 % de los enfermos que cami-nan han fallecido a los 10 años, mientras que asciende al 49 % para los que apenas se man-

7 Expanded Disability Status Scale; con valores de discapa-cidad progresiva de 0 (ausencia de discapacidad) a 10 (disca-pacidad absoluta).


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tienen en pie y al 84 % para los encamados de forma permanente.

El pronóstico depende fundamentalmente del número de ataques, siendo un signo de mal pro-nóstico la existencia de una elevada frecuencia de recaídas durante los primeros años de enfer-medad (la frecuencia media de ataques en los primeros años es de uno anual). Igualmente, el tipo de ataques es relevante para el pronóstico, ya que los síntomas primarios de tipo motriz, ataxia o problemas bulbares se asocian con peo-res pronósticos, mientras que si son de tipo vi-sual, el pronóstico es más favorable.

Por el momento, no existe ningún trata-miento curativo de la enfermedad y sus obje-tivos consisten en reducir la gravedad y la fre-cuencia de las recaídas, limitar la discapacidad persistente, aliviar los síntomas y promover la reparación tisular. El tratamiento de elección para las recaídas agudas son los corticoste-roides, atendiendo al carácter inflamatorio e inmunológico de la esclerosis múltiple. Reducen la intensidad y la duración de la recaída, proba-blemente reduciendo el edema, pero no afecta a la progresión de la discapacidad. El régimen preferible consiste en el empleo de metilpred-nisolona IV en dosis elevadas (1 g durante tres días), aunque si se opta por la vía oral, la pauta recomendada es una dosis inicial de 60 mg de prednisona por día, durante una semana, re-duciéndola posteriormente a lo largo de tres semanas. No obstante, en la forma recidivante-remitente la tendencia es que la eficacia de los corticosteroides disminuya con el tiempo. Por otro lado, en los cuadros agudos graves resis-tentes a corticosteroides, se opta por un cambio de plasma en días alternos, medida que pro-duce excelentes resultados en más del 40% de los pacientes afectados.

La terapia modificadora de la enfermedad se emplea únicamente en las formas recidivante-remitente y en la secundariamente progresiva, pero no en la progresiva primaria. En la forma recidivante-remitente, este tratamiento busca reducir la frecuencia e intensidad de los ata-ques y prevenir la acumulación de discapacidad asociada con la transición a la forma secunda-riamente progresiva. Hasta el momento las te-rapias inmunomoduladoras indicadas en la esclerosis múltiple son los interferones beta, el acetato de glatirámero, el fingolimod, el nata-lizumab y los agentes citotóxicos, como azatio-prina o ciclofosfamida.

El interferón beta 1b consiste en una leve variación molecular del interferón beta humano, difiriendo en un aminoácido y no está glucosi-lado. En pacientes con forma recidivante-remi-tente, la administración de dosis subcutáneas de 8 MU cada dos días reduce en un 34% la tasa de recaídas, pero no parece reducir de forma significativa la acumulación de discapacidad. Por su parte, en pacientes con esclerosis múltiple se-cundariamente progresiva el tratamiento de dos años ha demostrado un significativo incremento del tiempo hasta la progresión de la enferme-dad, así como otros importantes beneficios, tales como el retardar la necesidad de utilizar silla de ruegas, reducir el consumo de corticosteroides y el número de hospitalizaciones. Por su parte, el interferón beta 1a es estructuralmente idén-tico a la citocina humana, tanto en la secuencia de aminoácidos como en los restos glucídicos. Reduce en un tercio la tasa de recaídas, pro-longando una media de cinco meses el tiempo transcurrido hasta la primera recaída. También incrementa de forma significativa el periodo transcurrido hasta la progresión sostenida de la enfermedad.

El glatirámero es una mezcla de péptidos sintéticos formados por copolímeros de ácido L-glutámico, L-alanina, L-tirosina y L-lisina, parcial-mente acetilados. No se conoce su mecanismo de acción, aunque se ha sugerido que podría ac-tuar como un péptido que mimetiza a la proteína base de la mielina, provocando un efecto induc-tor de los linfocitos T supresores, deficitarios en la esclerosis múltiple, e inhibiendo el efecto de los antígenos anti-mielina del sistema nervioso central, al inhibir e efecto de los linfocitos T autorreactivos. El acetato de glatirámero actúa sobre las células dendríticas, que tienen una intensa capacidad presentadora de antígenos, orquestando las respuestas Th1 y Th2. Es capaz de reducir en un 30% el número de recaídas, y la discapacidad resultante, en los pacientes con esclerosis múltiple de tipo remitente-recidivante. Sin embargo, no hay evidencia de que este tra-tamiento tenga efectos beneficiosos sobre la du-ración o gravedad de la recaída. Tampoco hay datos clínicos significativos en pacientes afecta-dos con formas progresivas de la enfermedad.

El fingolimod es, previa transformación en el fosfato correspondiente, un modulador del re-ceptor 1 de la esfingosina-1-fosfato (S1P) locali-zado en la superficie de los linfocitos, al que se une con alta afinidad, actuando como un anta-


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gonista funcional al inducir su desacoplamiento o internalización. Este proceso hace a los linfo-citos insensibles al S1P, bloqueando así la señal bioquímica que induce la salida de los linfocitos desde los órganos linfoides y, en consecuencia, provoca una redistribución linfocitaria8. Como consecuencia de ésta, se reduce la infiltración de los linfocitos al sistema nervioso central, y con ello reduce el riesgo de provocar inflamación y lesiones en el tejido nervioso en los pacientes con esclerosis múltiple. El fingolimod ha sido autorizado en monoterapia para el tratamiento modificador del curso de la enfermedad en la esclerosis múltiple remitente recurrente muy ac-tiva para pacientes tratados con interferón beta o aquellos con una evolución rápida. El trata-miento crónico con fingolimod da lugar a una reducción del recuento de linfocitos, especial-mente de linfocitos T y B que circulan a través de los órganos linfoides. Sin embargo, los linfo-citos que circulan en sangre periférica – implica-dos principalmente en la defensa inmunológica periférica – no son afectados significativamente por el fármaco. En este sentido, el fingolimod reduce levemente (20%) los niveles de neutrófi-los y prácticamente no afecta a los de monocitos (Cuéllar, 2011).

El natalizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe selectivamente las moléculas de ad-hesión, uniéndose a la subunidad a4 de las inte-grinas humanas, evitando la penetración de los leucocitos al sistema nervioso central inflamado, facilitando con ello la reducción de la inflama-ción y de las lesiones neurológicas asociadas a la esclerosis múltiple. En este sentido, es capaz de reducir el número recaídas en pacientes con es-clerosis múltiple recidivante-remitente, así como el riesgo de progresión de la discapacidad. Se emplea en monoterapia en la forma remitente recidivante muy activa que no responda adecua-damente al interferón beta o en esclerosis múl-tiple remitente recidivante grave de evolución rápida. Presenta una pauta posológica cómoda, consistente una única administración al mes. Sin embargo, se ha mencionado la persistencia de anticuerpos inactivadores en el 6% de los pa-cientes, que anulan su actividad e inducen cua-

8 Algunos datos experimentales sugieren que el efecto del fingolimod modulando los receptores de S1P podría no limi-tarse a los linfocitos, sino que podrían afectar también a dichos receptores presentes sobre los astrocitos que rodean la vaina mielínica axónica, favoreciendo la aparición de efectos neuro-protectores y/o reparadores

dros de hipersensibilidad. Aún más importante es que su uso ha sido asociado con la aparición – aunque excepcionalmente infrecuente: 1 caso por cada 2.000 pacientes tratados – de leuco-encefalopatía multifocal (LMP), una enferme-dad subaguda progresiva del SNC causada por la reactivación del virus JC, predominantemente en pacientes inmunodeprimidos y que suele pro-vocar una discapacidad grave o la muerte. La sin-tomatología de la LMP es muy similar a un brote de esclerosis múltiple y el riesgo de desarrollar la enfermedad parece aumentar a partir de los dos años de tratamiento.

Entre los tratamientos inmunosupresores, los fármacos más utilizados son la ciclofosfamida y la azatioprina. El fundamento de su aplicación la disminución de las células en rápida prolifera-ción, entre ellas las linfoides responsables de la destrucción de la mielina del SNC. Sin embargo, el uso de fármacos inmunosupresores en las formas progresivas más graves no ha mostrado un beneficio uniforme y tienen notables riesgos tóxicos. La ciclofosfamida puede ser beneficiosa en pacientes de menos de 40 años de edad, pero produce efectos tóxicos graves y su uso parece contar cada vez con menos partidarios. La aza-tioprina, por su parte, se ha utilizado mucho más que la anterior, porque sus efectos tóxicos son menos acusados y el manejo clínico es más sencillo; administrada sola o junto con corticoi-des orales en dosis bajas, ha demostrado una eficacia modesta en algunos aspectos clínicos como la rapidez de progresión o el número de recaídas, pero no en la discapacidad. Este leve beneficio es el principal motivo por justifica que continúe siendo un fármaco usado en pacien-tes con múltiples brotes o en rápida progresión. Otros fármacos inmunosupresores ensayados y con resultados más o menos decepcionantes (por su escasa eficacia o por su inaceptable toxi-cidad) han sido la ciclosporina, la mioxantrona, el clorambucilo, la cladribina y el metotrexato.

La esclerosis múltiple causa numerosos sín-tomas que en sí mismos requieren tratamiento específico (Gómez, 2012):

Temblor: Es predominantemente postural o de acción Se han intentado distintos tratamien-tos sin mucho éxito. El propanolol, dentro de los betabloqueantes, es el más utilizado. También se ha utilizado la primidona que es de utilidad en el temblor esencial y en el cerebeloso, así como otros tratamientos como el clonazepam y la iso-niazida.


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Fatiga: Afecta a la mayoría de los pacientes. Uno de los tratamientos más utilizados para este síntoma es la amantadina. Se han utilizado otros fármacos, como son los antidepresivos inhibido-res de la recaptación de la serotonina (ISRS).

Espasticidad: Estos síntomas se dan sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. La espasticidad se suele tratar con medicamentos como el baclofeno, la tizanidina, gabapentina, clonazepam y diazepam. Se han hecho trata-miento con toxina botulínica en pacientes selec-cionados con distintos resultados.

Dolor: El dolor crónico disestésico es uno de los más frecuentes y el tratamiento de elección es la amitriptilina. También se han utilizado in-hibidores de la recaptación de la serotonina, carbamazepina, gabapentina, pregabalina, ba-clofeno o topiramato.

Trastornos urológicos: El síndrome irritativo se combate con medicamentos anticolinérgicos o bien antidepresivos tricíclicos asociados a an-ticolinérgicos. El síndrome de retención urinaria se trata con alfabloqueantes.

Disfunción sexual: Es un síntoma difícil de tra-tar. En pacientes varones con disfunción eréctil se ha probado con inhibidores de a fosfodies-terasa 5 con distintos resultados. La disfunción sexual femenina es más compleja de tratar y no ha respondido a los inhibidores de la fosfodies-terasa 5.

ACCIÓN Y MECANISMO

La fampridina es un bloqueante de canales iónicos de potasio (K+) sensibles al voltaje, lo que limita la fuga de iones potasio a través de dichos canales y, con ello, prolonga la repo-larización e intensifica el potencial de acción en las neuronas con axones desmielinizados. Ha sido autorizada para el tratamiento para mejorar la marcha en pacientes adultos con esclerosis múltiple con discapacidad en la mar-cha (EDSS 4-7).

La localización de los canales de potasio en los axones neuronales se encuentra fundamen-talmente en la membrana paranodal e interno-dal y, en condiciones normales, no se encuen-tran significativamente activados por el paso de potenciales de acción; esto es debido a la pre-sencia de la vaina de mielina, que actúa como

un auténtico aislante eléctrico. Sin embargo, en los pacientes con esclerosis múltiple, muchos de los axones de las neuronas se encuentran total o parcialmente desmielinizados, por lo que sus canales iónicos, incluyendo los de potasio, están expuestos a los cambios eléctricos pro-ducidos durante el potencial de acción (el cual implica la transferencia de un impulso eléctrico desde una neurona a otra) y podrían ser acti-vados, dando lugar a la salida de potasio de la neurona y, con ello, provocar cambios eléctricos en ésta y, en definitiva, bloquear o enlentecer el potencial de acción. De esta manera, el bloqueo de dichos canales de potasio por la fampridina puede mejorar la propagación del potencial de acción nervioso y, con ello, algunas de las fun-ciones neurológicas perturbadas en los pacien-tes con esclerosis múltiple.

Las fibras nerviosas desmielinizadas, como la existentes en los pacientes con esclerosis múlti-ple, parecen tener una mayor susceptibilidad al bloqueo de sus canales de potasio por parte de la fampridina debido, posiblemente, a la exis-tencia de cambios morfológicos en dichos ca-nales que afectan a su localización en la mem-brana neuronal y a la exposición a los agentes externos. En concreto, los subtipos de canales iónicos de potasio sensibles al voltaje que son susceptibles de ser bloqueados de forma signi-ficativa por la fampridina son el Kv1.1, el Kv1.2 y el Kv1.4. Tales canales son normalmente ex-presados en la membrana de neuronas, células musculares cardiacas, esqueléticas y lisas, así como en linfocitos, lo cual sugiere potenciales efectos sobre los tejidos y órganos correspon-dientes.


La fampridina es una molé-cula extremadamente sencilla; corresponde a la 4-aminopiri-dina. Las aminopiridinas son muy conocidas en los labora-torios de farmacología básica, donde desde hace décadas son empleadas experimentalmente como inhibidores reversibles de los canales de potasio, induciendo cuadros convulsivos u otros modelos fisiopatológicos animales.


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La eficacia y la seguridad clínicas de la fam-pridina en la indicación autorizada han sido es-tudiadas en fundamentalmente en dos ensayos clínicos de fase III, doblemente ciegos y contro-lados con placebo, realizados con pacientes con esclerosis múltiple confirmada. Como variable principal de eficacia se empleó el porcentaje de pacientes respondedores, definidos como aque-llos que hubieran incrementado significativa-mente la velocidad de su marcha a lo largo del tratamiento. En concreto, se utilizó la prueba cronometrada de marcha de 25 pies (T25FW; Timed 25 Feet Walking test), consistente en determinar el tiempo requerido (y con él, la ve-locidad) para recorrer una distancia de 25 pies (7,62 m), en dos mediciones separadas por cinco minutos de descanso (el valor final es la media de ambas medidas). Como variables secundarias se determinaron las variaciones experimenta-das entre los pacientes utilizando otras escalas funcionales, tales como la 12-item Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12). En ambos casos se utilizó la posología oral de 10 mg/12 h de fampridina en una forma de liberación retar-dada, o el placebo correspondiente.

El primero de los estudios (MSF-203; Good-man, 2009) se llevó a cabo en 301 pacientes con esclerosis múltiple de diversos tipos: remi-tente-recurrente (RR; 27-29% de los pacientes), progresiva secundaria (SP; 49-53%), progresiva primaria (PP; 16-19%) y progresiva recidivante (PR; 3-4%). Los pacientes presentaban un valor medio de discapacidad de 6,0 (2,5 a 7,0) en la escala EDSS (Expanded Disabilty Status Scale; con valores entre 0 y 10). Un 44% estaba bajo tratamiento con interferón beta y un 21-25% con glatirámero. Tenían una mediana de edad de 51 años y la duración del tratamiento fue de 14 semanas.

Los resultados mostraron una tasa de res-pondedores del 34,8% vs. 8,3%, siendo la diferencia favorable a la fampridina de 26,5 puntos porcentuales (CI95% 16,0 a 34,3; p< 0,01). Los valores absolutos de la velocidad de marcha calculada mediante la prueba crono-metrada T25FT variaron desde el inicio hasta el final del tratamiento (14 semanas) de 2,02 a 2,32 vs. 2,04 a 2,15 pies/segundo, lo que im-plican mejoras de la velocidad de marcha 0,30 vs. 0,11 pies/segundo y, expresado en términos

porcentuales, del 13,9% vs. 5,2% (p< 0,001). La puntuación media en la escala MSWS-12 varió en -2,84 vs. -0,08 puntos (p= 0,084, di-ferencia no significativa).

Por su parte, el estudio MSF-204 (Goodman, 2010) se realizó en 239 pacientes con diversos tipos esclerosis múltiple: RR (34-36%), SP (47-52%), PP (8-18%) y PR (2-4%), con un valor medio de discapacidad de 6,0 (1,5 a 7,5) en la escala EDSS. Un 33-37% estaba bajo trata-miento con interferón beta y un 23-26% con glatirámero. Tenían una mediana de edad de 52 años y la duración del tratamiento fue de 9 se-manas.

Los resultados de este estudio indicaron una tasa de respondedores del 42,9% vs. 9,3%, con una diferencia favorable a la fampridina de 33,5 puntos porcentuales (CI95% 22,7 a 43,4; p< 0,01). Los valores absolutos de la velocidad de marcha (T25FT) variaron hasta el final del tra-tamiento (9 semanas) de 2,12 a 2,43 vs. 2,21 a 2,39 pies/segundo, lo que implican mejoras de la velocidad de marcha de 0,31 vs. 0,18 pies/segundo y, expresado en términos porcentuales, del 14,4% vs. 7,74% (p< 0,007). La puntuación media en la escala MSWS-12 varió en -2,77 vs. +0,87 puntos (p= 0,006).

El análisis conjunto de los resultados de ambos estudios (junto con otro de fase II, con similares características) arroja una tasa de res-pondedores del 37,3% vs. 8,9%, con una di-ferencia global media de 28,4 puntos porcen-tuales (CI95% 22,1 a 34,2; p< 0,001). Cuando se consideran aquellos casos en los que la me-jora de la velocidad de marcha fue al menos un 20%, estos valores fueron son del 31% vs. 13%. (P< 0,001). Los datos globales no encon-traron diferencias significativas en la respuesta según sexo, edad, tipo de esclerosis múltiple, duración de la enfermedad, nivel de discapa-cidad (puntuación EDSS), velocidad basal de marcha o uso de fármacos inmunomoduladores (interferón beta, glatirámero, etc.).

Desde el punto de la seguridad, los datos acumulados de los estudios controlados indican que la incidencia global de eventos relacionados con el tratamiento del 27,8% (fampridina) vs. 21,4% (placebo), que fueron graves en el 5,5% vs. 2,1%. La tasa de finalización prematura del tratamiento por eventos adversos fue del 2,8% vs. 2,1%.

Los eventos adversos relacionados con el tra-tamiento que aparecieron con fampridina con


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una frecuencia al menos un 1% mayor que con placebo fueron: infecciones urinarias (12,0 vs. 8,4%), insomnio (8,8 vs. 3,8%), vértigo (7,3 vs. 4,2), náusea (7,0 vs. 2,5%), cefalea (7,0 vs. 3,8%), astenia (6,3 vs. 3,8%), dolor de espalda (5,0 vs. 2,1%), alteraciones del equilibrio (4,8 vs. 1,3%), parestesia (4,0 vs. 2,5%), nasofaringitis (3,5 vs. 1,7%), estreñimiento (3,3 vs. 2,1%), dis-pepsia (2,0 vs. 0,8%), vómitos (1,8 vs. 0,4%) y prurito (1,5 vs. 0,4%).


La fampridina es un bloqueante de canales iónicos de potasio (K+) dependientes del voltaje, lo que limita la fuga de iones potasio a través de dichos canales en los axones desmielinizados de los pacientes con esclerosis múltiple, prolon-gando la repolarización e intensificando el po-tencial de acción en las neuronas afectadas y, con ello, mejora algunas de las funciones neu-rológicas perturbadas en estos pacientes. Ha sido autorizada como tratamiento para mejorar la marcha en pacientes adultos con esclerosis múltiple con discapacidad en la marcha (EDSS 4-7).

Los ensayos clínicos han encontrado una me-jora estadísticamente significativa de la velocidad de marcha con la fampridina; en concreto, un 31% de los paciente mejora dicha velocidad en al menos un 20%, frente a un 13% con placebo. Aunque esta diferencia es estadísticamente sig-nificativa, no está claro que la prueba utilizada para determinar la eficacia de la fampridina (prueba cronometrada de marcha sobre 25 pies; T25FT) tenga una relevancia clínica real; esto es todavía objeto de un intenso debate, aun no re-suelto.

Ciertamente, es cuestionable traducir un pe-queño aumento de la velocidad de la marcha en un trayecto muy corto (7,6 metros) como una mejora de la capacidad de los pacientes con es-clerosis múltiple para caminar, tanto en términos de incremento de la distancia máxima soportada como del nivel de calidad de la marcha (grado de coordinación psicomotriz, equilibrio, etc.). Este parámetro es, sin embargo, defendido por algunos expertos como clínicamente relevante y como una variable objetiva que permite estable-cer la utilidad de un tratamiento e, incluso, es

propuesta como referencia en este tipo de ensa-yos clínicos (Hobart, 2013).

Sea como fuere, el fármaco produce un efecto cuantitativamente modesto, que solo se manifiesta en aproximadamente un tercio de los pacientes (respondedores); además, su perfil de toxicidad, que es complejo aunque no parece presentar ries-gos especialmente graves, no hace recomendable su utilización indiscriminada en cualquier paciente con esclerosis múltiple que presente alteraciones en su capacidad para caminar. De hecho, es re-comendable limitar la utilización inicial de la fam-pridina en los pacientes a dos semanas, periodo requerido para determinar su estatus respondedor y, consecuentemente, la continuidad o no del tra-tamiento (Pikoulas, 2012).

Debe considerarse que en España más del 60% de los pacientes con esclerosis múltiple evidencia un deterioro de la movilidad, que apa-rece en todos los tipos de esclerosis, incluso en etapas tempranas (un 42% de los pacientes con una antigüedad de diagnóstico de ≤5 años re-portan dificultades en la marcha y un 53% pér-dida de equilibrio) y dos de cada tres pacientes consideran que su vida familiar se ve significati-vamente afectada por sus problemas de movili-dad. Atendiendo a estas consideraciones y a que hasta ahora no había ningún medicamento en la Unión Europea autorizado para paliar las limita-ciones de la marcha en aquellos pacientes con esclerosis, aunque sea de forma tan modesta como parecen sugerir los datos clínicos actuales, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) de-cidió finalmente autorizar la fampridina, aunque de forma condicionada. Para ello, el laboratorio titular deberá presentar en la EMA antes del 30 de junio de 2016 los resultados de un ensayo clínico doblemente ciego, controlado con pla-cebo y de larga duración sobre la eficacia y la seguridad de la fampridina, para investigar una variable primaria clínicamente más amplia y sig-nificativa en términos de capacidad de marcha y evaluar la identificación más rápida de pacientes respondedores.

Sea como fuere, la fampridina aporta un me-canismo nuevo en una indicación hasta ahora inédita desde el punto de vista de la terapéu-tica farmacológica. No obstante, sus modestos efectos, que solo son observados en un tercio de la población susceptible de su uso, así como un perfil toxicológico nada desdeñable, limitan notablemente el valor innovador de este nuevo fármaco.


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Bibliografía

– Arroyo R. Los problemas de movilidad en los pacientes con esclerosis múltiple. Eficacia de Fampyra y beneficio para el paciente. Hospital Clínico San Carlos; Madrid, 17 de sep-tiembre de 2013.


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– European Medicines Agency. Fampyra. European Public Assessment Report (EPAR). EMA/430040/2011; EMEA/H/C/002097. http://www.ema.europa.eu/.

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– Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, Schapiro RT, Schwid SR, Cohen R, Marinucci LN, Blight AR; Fam-pridine MS-F203 Investigators. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-

blind, controlled trial. Lancet. 2009; 373(9665): 732-8. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60442-6.

– Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, Krupp LB, Scha-piro RT, Cohen R, Marinucci LN, Blight AR; MSF204 Investigators. A phase 3 trial of extended release oral dal-fampridine in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010; 68(4): 494-502. doi: 10.1002/ana.22240.

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– Hobart J, Blight AR, Goodman A, Lynn F, Putzki N. Timed 25-foot walk: direct evidence that improving 20% or greater is clinically meaningful in MS. Neurology. 2013; 80(16): 1509-17. doi: 10.1212/WNL.0b013e31828cf7f3.

– Pikoulas TE, Fuller MA. Dalfampridine: a medication to im-prove walking in patients with multiple sclerosis. Ann Phar-macother. 2012; 46(7-8): 1010-5. doi: 10.1345/aph.1Q714.

COSTE ANUAL DIRECTO DEL MEDICAMENTO

Fármaco DDD9 Coste inicial (2 semanas) Coste anualFampridina 20 mg 157,75 € 3.552,75 €

9 Dosis Diaria Definida (según la OMS)

VALORACIÓN

FAMPRIDINA FAMPYRA® (Biogen)

Grupo Terapéutico (ATC): N07XX. SISTEMA NERVIOSO. Otros medicamentos para el sistema nervioso.

Indicaciones autorizadas: tratamiento para mejorar la marcha en pacientes adultos con esclerosis múltiple con discapa-cidad en la marcha (EDSS 4-7).

Condiciones de conservación y dispensación:- H: Medicamento hospitalario- R: Requiere receta médica- PN: Precio notificado- C: Caducidad inferior a cinco años.


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Novedad clínica: Mejora la eficacia clínica del tratamiento farmacológico estándar. Supone la incorporación de una nueva vía terapéutica en ausencia de alternativas farmacológicas.

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DIABETES DE TIPO 2

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en san-gre), y aparece como consecuencia de defectos en la secrecion y/o accion de la insulina. La hiperglu-cemia crónica se asocia con lesiones a largo plazo en diversos organos, particularmente ojos, riñón, nervios, vasos sanguíneos y corazón.

El valor normal de glucemia en ayunas es menor de 100 mg/dL, por lo que los valores que se en-cuentran entre 100 y 125 mg/dL se consideran como estados prediabéticos (alteración de la glu-cosa en ayunas o glucosa basal alterada, al igual que valores entre 140-200 mg/dL, a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa (alteración de la tole-rancia a la glucosa o intolerancia a la glucosa). En estos estados, si bien el riesgo microangiopático es igual al del individuo sano normoglucémico, el riesgo cardiovascular es mayor y, con el tiempo, existe la posibilidad de conversión a diabetes me-llitus de tipo 2 (Escalada, 2013).

Los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus son los siguientes: Niveles de glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), o ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las 2 horas durante la realiza-ción de un test de tolerancia oral a la glucosa, o síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o pérdida inexplicada de peso) junto con una deter-minación casual (cualquier momento del día sin tener en cuenta el periodo de tiempo después de la última comida) de glucemia ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), o porcentajes de hemoglobina glucosi-lada A1c (HbA1c ) > 6,5%

Básicamente, la diabetes se desdobla en los si-guientes tipos:

– Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), de eti-ología autoinmune, traumática o idiopática. En este tipo de diabetes hay una pérdida completa o mayoritaria de las células que producen insulina en el páncreas.

– Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), donde hay una combinación de la resistencia al efecto de la insulina en los tejidos con una sobre-

producción inicial (aunque insuficiente para cubrir las mayores necesidades derivadas de la resistencia); con el paso del tiempo, la pro-ducción de insulina puede disminuir ante el fallo del páncreas por mantener una produc-ción más alta de lo normal. Es la forma más común de diabetes, hasta el punto de que supone en torno al 90% de todos los casos de diabetes en la Unión Europea.

– Otros tipos específicos, generalmente aso-ciados a defectos genéticos que afectan a la función de las células beta pancreáticas, o la acción de la insulina, asociada a alteraciones del páncreas exocrino, a endocrinopatías, a infecciones, a síndromes genéticos, o indu-cida por fármacos.

– Diabetes gestacional

El estudio [email protected] (Soriguer, 2012) analizó la prevalencia de diabetes y de alteraciones del meta-bolismo hidrocarbonado en España, concluyendo que casi el 30% de la población española tenía alguna alteración metabólica relacionada con los hidratos de carbono. En concreto, la prevalencia global de la diabetes mellitus ajustada por edad y sexo fue de 13,8% (IC95% 12,8 a 14,7%), de los cuales aproximadamente la mitad desconocía su diabetes (6.0%; IC95% 5,4 a 6.7%). La tasas de prevalencia ajustados por sexo correspondien-tes a la alteración de la glucosa en ayunas eran del 3,4% (IC95% 2,9 a 4,0%), las de intolerancia a la glucosa eran del 9,2% (IC95% 8,2 a 10,2%), y la combinación de ambas del 2,2% (IC95% 1,7 a 2,7%). La prevalencia de la diabetes y la regula-ción de la glucosa aumenta significativamente con la edad (p <0,0001), y fue mayor en hombres que en mujeres (p <0,001). En general, en la mayoría de los países europeos, la prevalencia de la diabe-tes y de intolerancia a la glucosa es moderada o baja (<10% en personas menores de 60 años y 10 a 20% en personas de 60 a 80 años).

En el caso particular de la diabetes de tipo 2 (DM2), los resultados del estudio [email protected] sitúan la prevalencia total de la DM2 en el 12% (de los que el 3,9% era desconocida para los pacientes). Adicionalmente, se detecta una prevalencia de obesidad del 28,2%, de hipertensión arterial

LYXUMIA® (Sanofi)

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del 41,2%, de síndrome metabólico del 20,8% y de sedentarismo del 50,3%. En este sentido, en relación a la relación entre la diabetes tipo 2 y el resto de factores de riesgo, el estudio confirmó la asociación ente diabetes, obesidad e hiperten-sión arterial (ambas duplican el riesgo de diabe-tes); el determinante papel del nivel de estudios, tanto para el riesgo de ser obeso (no tener estu-dios cuatriplica el riesgo frente a tener estudios universitarios), como diabético o hipertenso (no tener estudios duplica el riesgo en ambos casos); la importancia de la actividad física (las personas que no hacen ejercicio en su tiempo libre tienen un 50% más de posibilidades de ser obesas, y las personas obesas y con diabetes hacen la mitad de ejercicio que las personas delgadas o sin diabetes). Finalmente, es destacable la existencia de una pro-porción significativa de personas con diabetes que desconocían serlo (casi el 4% de la población).

En definitiva, la diabetes tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo. Sus proporciones son ya epidémicas en la mayor parte del mundo, esti-mándose que actualmente existen 246 millones de personas afectadas en todo el planeta, pudiendo llegar a los 380 millones en el año 2025 si se cum-plen las últimas predicciones.

La DM1 es causada por la destrucción – debida, mayoritariamente, a un ataque autoinmune o a la extirpación – de las células b-pancreáticas, siendo por tanto la reserva insulínica nula o escasa; mien-tras que la DM2 se debe a diversos grados de re-sistencia a la acción de la insulina, a una secreción insuficiente de ésta, o a ambas circunstancias al mismo tiempo; también es frecuente en este tipo de diabetes una sobreproducción hepática de glu-cosa. La resistencia a la insulina es un componente fundamental de la DM2, por la que está alterado el balance entre la secreción de insulina por las células b y la acción periférica de la insulina en tejidos pe-riféricos. Muchos obesos inicialmente tienen insuli-norresistencia y no desarrollan DM2; sin embargo, con el tiempo, las alteraciones en la secreción de insulina por las células b determinarán su aparición. En la DM2 parece existir un defecto programado de la secreción de insulina. En este sentido, cabe recor-dar que fisiológicamente hay una producción cons-tante de insulina a lo largo de 24 horas – insulina basal – que está acompañada por picos bruscos de mayor producción para cubrir las necesidades me-tabólicas derivadas de la digestión de las comidas.

La hiperglucemia permanente es la responsa-ble principal de las complicaciones de la diabetes:

retinopatía, nefropatía y neuropatía, debido fun-damentalmente a que las algunas de las proteínas presentes en la sangre sufren un proceso de glu-cosilación; es decir, la progresiva incorporación de moléculas de glucosa sobre la estructura pep-tídica. Esta glucosilación altera las características físicas y químicas de dichas proteínas y, en defini-tiva, su actividad biológica. La consecuencia es el deterioro acumulado de algunas funciones bioló-gicas, especialmente relacionadas con el manteni-miento de la homeostasis interna y con los vasos sanguíneos, muy especialmente los de pequeño calibre y en particular los capilares. De ahí derivan la buen parte de las complicaciones a largo plazo de la DM, especialmente la retinopatía y la nefro-patía. Por su parte, un estado de hiperglucemia prolongado conduce a la activación y/o sobreutili-zación de vías metabólicas alternativas para la glu-colisis, que dan lugar a metabolitos que acaban por acumularse provocando alteraciones diversas; este es el caso de la neuropatía diabética, asociada a un deterioro de la capa mielínica de las conduc-ciones nerviosas periféricas. En definitiva, el nivel de glucosilación de la hemoglobina se considera el mejor marcador biológico de los riesgos cróni-cos asociados a la diabetes y, de hecho, hay datos robustos que demuestran que la disminución de la hemoglobina glucosilada mejora el pronóstico de los pacientes diabéticos y disminuye el riesgo a sufrir enfermedades micro y macrovasculares.

Todo lo anterior apoya como objetivo general del tratamiento de la diabetes mellitus la consecución de un buen control metabólico, con el fin de evitar o retrasar la aparición de las complicaciones micro- y macrovasculares, tanto en pacientes con DM1 como con DM2. No obstante, si el control estricto de la glucemia se realiza en pacientes con una diabetes muy evolucionada, con complicaciones avanzadas o con patologías asociadas graves, no solo no se consigue una mayor prevención cardiovascular, sino que la mortalidad puede aumentar.

Por consiguiente, el primer objetivo de la terapia antidiabética es alcanzar y mantener las cifras esta-bles de glucemia tan próximas como sea posible al rango de los no diabéticos. El control de la presión arterial y de la lipemia son factores fundamentales en la reducción del riesgo cardiovascular. Pequeños logros en estos objetivos van a tener una repercu-sión importante en la morbilidad y mortalidad car-diovascular. En cualquier caso el principal marcador biológico que permite establecer una relación con la evolución de la enfermedad es la hemoglobina glucosilada o hemoglobina A1c (HbA1c). En este


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sentido, las recomendaciones terapéuticas actuales definen los siguientes objetivos:

• Conseguir un valor de HbA1c inferior al 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes. Además, es importante conseguir este objetivo pronto tras el diagnostico de diabetes, puesto que también se asocia a una reducción a largo plazo de eventos macrovasculares; es decir, un buen control temprano de la gluce-mia tiene efectos años después (“memoria metabólica”). Por lo tanto, un objetivo ra-zonable de HbA1c para muchos pacientes adultos es < 7%.

• Se puede establecer un objetivo más ambi-cioso (HbA1c < 6,5%) para determinados pacientes, si se puede conseguir sin hipoglu-cemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. Los pacientes más apropia-dos serían aquellos con una duración corta de la enfermedad, edad < 70 años, ausencia de complicaciones microvasculares significa-tivas, expectativa de vida larga y sin enferme-dad cardiovascular significativa.

• Por otra parte, también hay pacientes en los que se deberían establecer objetivos menos ambiciosos (HbA1c < 7,5-8% ), particular-mente aquellos con historia de hipogluce-mias graves, expectativa de vida limitada, complicaciones micro- o macrovasculares avanzadas, comorbilidad importante, y aquellos con una larga duración de su dia-betes en los que es difícil alcanzar el objetivo general a pesar de una adecuada educación diabeto lógica, un adecuado programa de monitorización glucémica y el uso de dosis eficaces de múltiples antidiabéticos, incluy-endo la insulina.

No puede olvidarse que la hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular más en el paciente con diabetes, y que existen otros factores de riesgo asociados, como dislipemia, hipertensión, obesidad o tabaquismo. Estos van a condicionar, en gran parte, la posible aparición de complica-ciones y la supervivencia del paciente. Por ello, se recomienda explícitamente el control de estos factores de riesgo, ya que esta aproximación ha demostrado ser muy eficaz.

La situación actual es una tendencia a intensifi-car el tratamiento convencional (dieta, control de peso, antidiabéticos no insulínicos, si es necesario)

para conseguir un control más estricto de la glu-cemia. No hay criterios uniformes de actuación en los pacientes donde el tratamiento convencional es insuficiente y requieren insulina. En cualquier caso, el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus puede resumirse como sigue:

1) Aporte exógeno de insulina (humana o ani-mal).

2) Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena: a) Biguanidas.b) Tiazolidindionas

3) Aumento de la secreción/liberación de insu-lina endógena:a) Sulfonilureasb) Metiglinidas y análogosc) Incretinomiméticos

• ArGLP-1: Análogos resistentes del GLP-1 (péptido análogo al glucagón-1)

• iDPP-4: Inhibidores de la dipeptidilpep-tidasa-4 (DPP-4)

4) Reducción de la absorción digestiva de glu-cosa:a) Inhibidores de las a-glucosidasas.b) Fibra vegetal y derivados.

El modo de acción de las biguanidas no es bien conocido. Precisan de insulina para ser efecti-vas, pero no estimulan la producción pancreática. Tal vez el mecanismo principal resida en el incre-mento de la captación periférica de la glucosa al hacer aumentar el número de receptores tisulares de insulina, pero otros mecanismos propuestos son: una reducción de la absorción oral de glúcidos; un aumento de la captación muscular de glucosa y la reducción de la gluconeogénesis hepática. El único1 representante del grupo que permanece comerciali-zado en España es metformina. Entre sus ventajas destaca que no se asocia a cuadros de hipogluce-mia, no incrementa el peso de los pacientes y tiene una enorme experiencia de uso; en contra está su baja tolerabilidad digestiva y las limitaciones de uso en pacientes con insuficiencia renal.

Las tiazolidindionas actúan uniéndose selec-tivamente al receptor hormonal nuclear PPARg (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas), lo que implica una regulación ge-nética a nivel de transcripción. La activación de

1 Fenformina y buformina fueron retiradas hace tiempo por su especial relación con el efecto adverso más peligroso de estos fármacos: la acidosis láctica.


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los receptores PPARg regula la transcripción de los genes responsables de las acciones celulares de la insulina, especialmente aquellos implicados en el control de la producción, el transporte y la utiliza-ción de glucosa. El receptor PPARg está expresado predominantemente en las células del tejido adi-poso, uno de los principales objetivos fisiológicos de la insulina. Sin embargo, también puede ser en-contrado en macrófagos, células musculares lisas vasculares, células endoteliales y algunas líneas celulares cancerosas. La activación del receptor PPARg por las tiazolidindionas incrementa la sen-sibilidad de las células a la insulina, pero también modula la producción de citocinas proinflamato-rias por los macrófagos, así como la proliferación y migración de las células musculares lisas vascula-res, y el crecimiento o diferenciación de las células neoplásicas. Las tiazolidindionas son capaces de reducir la glucemia tanto en monoterapia como en asociación con sulfonilureas, biguanidas o in-sulina. En España están comercializadas la rosigli-tazona (2001) y la pioglitazona (2002), sin nin-guna diferencia sustancial entre ambos fármacos.

Entre sus ventajas se citan el bajo riesgo de hi-poglucemia, su seguridad renal, su adecuada du-ración de efectos y la sinergia con otros agentes antidiabéticos; en su contra figuran una cuestiona-ble seguridad cardiovascular, el aumento de peso, retención hídrica (lo que repercute en pacientes con insuficiencia cardiaca), riesgo de fracturas óseas, así como una eficacia hipoglucemiante no muy elevada.

Las sulfonilureas actúan en primera instancia estimulando la secreción de insulina. Esto significa que para que sean eficaces debe existir un mínimo de función pancreática (no tienen efecto en pa-cientes pancreotomizados). Existe evidencia de que las sulfonilureas tienen una segunda acción a largo plazo aumentando la respuesta metabólica a la insulina circulante, posiblemente por inducir la formación de nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar la sensibilidad de los ya existentes. No existiendo circunstancias es-peciales, algunos autores prefieren comenzar con glibenclamida por tener una serie de condiciones bastante atractivas como son duración de acción adecuada, un margen de dosis amplio y mínima posibilidad de interacción por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. La clorpropa-mida es un medicamento tradicional que sigue siendo muy usado, pero debida a su larga semi-vida hay que tener precaución en ancianos y pa-cientes con insuficiencia renal.

Entre sus ventajas se citan la amplia experiencia de uso, su bajo coste, su elevada eficacia hipoglu-cemiante y su probada utilidad en la prevención de las microangiopatías; sin embargo, se asocian con cuadros de hipoglucemia, aumento de peso, cardiotoxicidad (especialmente la glibenclamida, que interfiere en el preacondicionamiento isqué-mico), larga duración de los efectos y un perfil complejo de interacciones farmacológicas.

La repaglinida y la nateglinida forman parte del grupo de las metiglinidas y presentan un perfil farmacológico y toxicológico similar al de las sulfonilureas, si bien parece que son capaces de controlar algo mejor la hiperglucemia pos-prandial. Teóricamente, repaglinida y nateglinida tienden a producir menos desensibilización de las células beta pancreáticas que las sulfonilureas. No obstante, este efecto podría atribuirse más a la corta duración de efectos de estos fármacos que a efectos metabólicos específicos. Pero también producen aumento de peso y tienen menos ex-periencia de uso, así como un complejo perfil de interacciones.

Las incretinas son una familia de hormonas que son liberadas en el intestino de forma conti-nua a lo largo del día, siendo incrementados sus niveles en respuesta a la presencia de comida. Entre las incretinas, cabe citar al GLP-1 (péptido similar al glucagón, 1) o el GIP (péptido insulino-trópico dependiente de la insulina). Forman parte de un sistema endógeno implicado en la regula-ción fisiológica de la homeostasis de la glucosa. Cuando la glucemia es normal o está por encima de los valores fisiológicos, GLP-1 y GIP provocan un incremento de la síntesis y liberación de in-sulina por parte de las célula beta de los islotes de Langerhans, del páncreas. Adicionalmente, el GLP-1 reduce la secreción de glucagón – la prin-cipal hormona hiperglucemiante – en las células alfa pancreáticas. La combinación del incremento de los niveles de insulina con una reducción de los correspondientes al glucagón, conduce a una reducción de la producción hepática de glucosa, lo cual se traduce en una reducción efectiva de la glucemia. Por el contrario, cuando el estado exis-tente es de hipoglucemia, no se produce ninguna estimulación de la liberación de insulina ni supre-sión de la de glucagón, por lo que no se bloquea la respuesta de este último para contrarrestar fi-siológicamente la hipoglucemia. Sin embargo, la actividad de estas incretinas está limitada fisiológi-camente por el enzima DPP-4, que las hidroliza de forma muy rápida tras su liberación (1-2 minutos).


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La exenatida es un péptido de origen animal (está presente en la saliva del Monstruo de Gila, un lagarto venenoso del sur de Estados Unidos y Norte de México), que presenta una importante homogeneidad estructural con el GLP-1, solapán-dose la secuencia de aminoácidos de ambas ca-denas en un 53%. Esta diferencia hace que la se-mivida de eliminación en condiciones fisiológicas pase de apenas 1-2 minutos para el GLP-1 a cerca de 3 horas para la exenatida, al hacerse mucho más resistente a la hidrólisis por las peptidasas fi-siológicas (incluyendo a las dipeptidilpeptidasas, especialmente la dipeptidilpeptidasa 4 o DPP-4). Otro análogo es la liraglutida, un péptido de ca-dena única, correspondiente a la secuencia del 7 al 37 de los aminoácidos del GLP-1, con la sustitución de un único aminoácido (arginina en lugar de la lisina de la posición 34) y la adición de una cadena de ácido palmítico a la lisina de la posición 26. Estos fármacos actúan de una manera glucosa-de-pendiente, lo que las aproxima al funcionamiento fisiológico de la insulina, tienden a reducir el peso de los pacientes y no se relacionan con cuadros de hipoglucemia; además preservan las células beta (b) pancreáticas. Sin embargo, producen frecuen-tes efectos adversos gastrointestinales y requieren ser administrados por vía subcutánea.

Otra forma de intervenir en el mismo proceso consiste en el bloqueo selectivo de la DPP-4, tal como hacen linagliptina, sitagliptina, saxa-gliptina y vildagliptina, que se traduce en un incremento de los niveles y de la duración de la actividad de las incretinas naturales, aumentando la liberación de insulina y reduciendo los niveles de glucagón en la sangre, de una forma depen-diente de la glucemia. Todo ello se asocia con una menor glucemia en ayunas y una menor respuesta hiperglucemiante tras las comidas. Por otro lado, el hecho de que la actividad biológica del GLP-1 cese cuando la glucemia desciende por debajo de 55 mg/dl hace que el efecto inhibidor de la DPP-4 (y, por consiguiente, el alargamiento de la vida útil del GLP-1) no plantee riesgos significativos de hipoglucemia excesiva, ni produce ganancia pon-deral. Son fármacos muy bien tolerados por los pacientes.

Acarbosa y miglitol son inhibidores de las a-glucosidasas, un grupo de enzimas presentes en las vellosidades intestinales, que catalizan la formación de glucosa a partir de la sacarosa y de los oligosacáridos que se producen en la hidrólisis digestiva del almidón. El efecto principal de ambos fármacos es aplanar la curva de glucemia, de tal

forma que el pico postprandial es menos pronun-ciado. El descenso de glucemia postprandial con la acarbosa es del mismo orden que con otros an-tidiabéticos orales, pero la influencia en la gluce-mia en ayunas es muy escasa. Tienen una buena acción posprandial, no provocan hipoglucemias y carecen de efectos sobre el peso de los pacientes; sin embargo, producen frecuentemente leves aun-que molestas manifestaciones gastrointestinales (flatulencia, ruidos, sensación de plenitud, etc.) y su eficacia hipoglucemiante es muy modesta.

Por su parte, la goma guar es una fibra so-luble de origen vegetal que mezclada con agua forma un mucílago muy viscoso, de carácter no absorbible. Posiblemente el aumento de viscosi-dad del contenido intestinal dificulte la acción de los enzimas pancreáticos o bien retenga la glucosa en el lumen intestinal. El efecto hipoglucemiante de la goma guar es muy modesto e, incluso, cues-tionado; en términos de eficacia demostrada y de tolerancia, los inhibidores de las alfaglucosidasas parecen claramente preferibles a la goma guar, pero en cualquier caso no está bien definido el papel de estos fármacos en la terapia antidiabé-tica, aunque son capaces de reducir la glucemia posprandial produciendo además un modesto efecto sobre la glucemia en ayunas. Todo ello con-duce a una leve pero significativa disminución de la hemoglobina glucosilada (Hb1Ac), considerado como el principal marcador biológico de la diabe-tes mellitus.

La metformina es el fármaco preferido para ini-ciar el tratamiento farmacológico en los pacientes con DM2, a no ser que este contraindicada o no se tolere (intolerancia gastrointestinal en el 5-20% de los pacientes). Como alternativas al tratamiento con metformina, en caso de contraindicación o intolerancia, se utilizan iDPP4, glinidas, sulfoni-lureas, glitazonas, inhibidores de disacaridasas e incluso insulina basal. Si el control glucémico al inicio está muy descompensado (HbA1c > 9%), se justificaría empezar de entrada con terapia combi-nada (doble terapia).

Cuando no se ha conseguido o mantenido un buen control con monoterapia, se recomienda la asociación de un segundo fármaco (oral o insu-lina); no es conveniente esperar más de 3-6 meses con niveles de HbA1c elevados. En general, se deben combinar aquellos con un mecanismo de acción diferente y complementario, evaluándose de forma especial los posibles efectos adversos y el coste para la selección del segundo agente aso-ciado. En los últimos anos, los iDPP4 se han con-


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vertido en la elección habitual tras el fracaso del tratamiento con metformina, aunque todavía en muchos sitios se siguen usando las sulfonilureas, fundamentalmente por motivos económicos.

Las guías terapéuticas difieren en las recomen-daciones para la triple terapia cuando no se consi-guen los objetivos con el tratamiento combinado de dos agentes orales. La mayoría de ellas han re-comendado añadir insulina basal a la doble terapia oral frente a la triple terapia oral. En 2009, la Ame-rican Association of Clinical Endocrinologist/Ame-rican College of Endocrinology (AACE/ACE) esta-bleció claramente la utilización en triple terapia de los nuevos fármacos moduladores del sistema de las incretinas (arGLP-1 e iDPP-4) con metformina, añadiendo sulfonilureas, glitazonas o glinidas. El último consenso publicado (ADA-EASD 2012) tam-bién hace clara referencia a la triple terapia.

La indicación de tratamiento con insulina en pa-cientes con DM2 puede hacerse desde el mismo diagnóstico de su enfermedad, cuando el control glucémico está muy alterado (HbA1c > 9-10%), o en cualquier otro momento en el que no se con-siga el adecuado control glucémico con los fár-macos antes indicados. Sin embargo, lo más fre-cuente es utilizarla cuando ha fracasado la doble o la triple terapia.

ACCIÓN Y MECANISMO

La lixisenatida es un agente antidiabético que actúa mimetizando de forma prolongada las accio-nes fisiológicas del GLP-1 (péptido similar al gluca-gón, 1), una hormona que forma parte de la familia de las incretinas. Éstas son liberadas en el intestino de forma continua a lo largo del día, siendo incre-mentados sus niveles en respuesta a la presencia de comida. Junto con el GLP-1 se puede citar al GIP (péptido insulinotrópico dependiente de la insulina). Forman parte de un sistema endógeno implicado en la regulación fisiológica de la homeostasis de la glucosa; cuando la glucemia es normal o está por encima de los valores fisiológicos, GLP-1 y GIP pro-vocan un incremento de la síntesis y liberación de insulina por parte de las célula beta de los islotes de Langerhans del páncreas; en este sentido, se las considera responsables del 50-70% de la insulina liberada tras las comidas. Adicionalmente, el GLP-1 reduce la secreción de glucagón – la principal hor-mona hiperglucemiante – en las células alfa pan-

creáticas. La combinación del incremento de los niveles de insulina con una reducción de los corres-pondientes al glucagón, conduce a una reducción de la producción hepática de glucosa, lo cual se tra-duce en una reducción efectiva de la glucemia. Por el contrario, cuando el estado existente es de hipo-glucemia, no se produce ninguna estimulación de la liberación de insulina ni supresión de la de glucagón, por lo que no se bloquea la respuesta de este último para contrarrestar fisiológicamente la hipoglucemia. Sin embargo, la actividad de estas incretinas está limitada fisiológicamente por el enzima DPP-4, que las hidroliza de forma muy rápida tras su liberación (1-2 minutos). Por el contrario, la lixisenatida tiene una duración de acción de alrededor de 24 horas.

La lixisenatida actúa sobre los receptores fi-siológicos del GLP-1, sobre los que muestra una afinidad cuatro veces mayor que el propio GLP-1. Su efecto sobre tales receptores incrementa la secreción de insulina – de una forma dependiente de la glucemia – por parte de las células beta pan-creáticas, suprimiendo la de glucagón por las cé-lulas alfa, sin que por ello la lixisenatida afecte a la respuesta global del glucagón ni a otras hormonas en situación de hipoglucemia. Adicionalmente, la lixisenatida tiende a enlentecer el vaciamiento gás-trico y, con ello, la velocidad con que aumenta la glucemia tras las comidas. El fármaco carece de actividad significativa sobre otros tipos de recep-tores o canales iónicos.

La lixisenatida ha sido autorizada para el trata-miento de diabetes mellitus tipo 2 en adultos para alcanzar el control glucémico, en combinación con medicamentos hipoglucemiantes y/o insulina basal cuando estos, junto con la dieta y el ejercicio, no proporcionan un control glucémico adecuado.


La lixisenatida es un análogo del GLP-1 hu-mano y, en consecuencia, es está estrechamente relacionado con la exendina-4, presente en el ve-neno del Monstruo de Gila (Haloderma suspec-tum), origen de la exenatida, cabeza de serie de este grupo farmacológico; por consiguiente, la lixisenatida también está claramente relacionada con la liraglutida. En concreto, la lixisenatida es un péptido lineal formado por 44 aminoácidos que es denominado des-38-prolina-exendina-4 (Heloderma suspectum)-(1-39)-peptidilpenta-L-


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lisil-L-lisinamida, lo que indica que sus primeros 39 aminoácidos corresponden a la exendina-4, salvo en que se omite la prolina de la posición 38, y a los que se han añadido seis restos de li-sina al final de la cadena, el último de los cuales se encuentra en forma de amida. Estas pequeñas diferencias estructurales con respecto al GLP-1 humano fisiológico se traducen en la mayor afi-nidad relativa de la lixisenatida hacia los recepto-res de GLP-1 y en que la semivida de eliminación en condiciones fisiológicas pasa de apenas 1-2 minutos para el GLP-1 a alrededor de 3 horas en la exenatida y lixisenatida, y 13 para la liraglutida, al hacerse más resistentes a la hidrólisis por las peptidasas fisiológicas (incluyendo a las dipepti-dilpeptidasas).


La eficacia y la seguridad clínicas de la lixise-natida han sido adecuadamente confirmadas en la indicación autorizada, mediante varios ensayos clínicos controlados con placebo o comparadores activos (exenatida, liraglutida, sitagliptina, piogli-tazona), tanto en monoterapia como en trata-mientos añadidos (add-on) a terapia antidiabética de base (metformina, insulina, sulfonilureas, pio-glitazona, etc.). La mayoría de los estudios fueron doblemente ciegos y multinacionales.

En conjunto se incluyeron en los ensayos clíni-cos recogidos en el EPAR (EMA) un total de 3.825 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), con valores de hemoglobina glucosilada (HbA1C) entre el 7% y el 10% y una glucemia en ayunas ≤13,9 mmol/L (250 mg/dL). En los estudios de adición al tratamiento previo (add-on), éste debía haber permanecido con dosis estables durante los últimos dos meses (insulina) o tres meses (anti-diabéticos orales). La duración de los estudios fue de 24 semanas (6 meses) en la mayoría de ellos, salvo en monoterapia (12 semanas; 3 meses). Más del 85% de los pacientes incluidos en los estudios completaron el periodo correspondiente.

En cuanto a las características demográficas de los pacientes incluidos en los estudios clínicos, un 48,5-56,9% eran mujeres, con edades medias entre 54 y 59 años (la mayoría estaban entre 50 y 65 años; un 8,1-25,5% estaban entre 65 y 75 años y entre el 0% y el 5,2% tenían 75 o más años). La duración media de la diabetes desde el diagnóstico

inicial osciló entre 2,5 y 12 años, mientras que la incidencia media de retinopatía diabética era del 12,7-14,5%, la de neuropatía sensorial o motriz de origen diabético del 22,8-23,7% y la de nefropatía diabética del 6,2-8,5%; un 60% de los pacientes presentaban hipertensión y las medianas de con-centración porcentual de hemoglobina glucosilada (HbA1C) estaban entre 8,0% y 8,5%.

Como variable primaria de eficacia se utilizó en la mayoría de los ensayos clínicos la diferencia entre lixisenatida y el comparador del porcentaje de hemoglobina glucosilada conseguida al final del estudio, expresada como mínimos cuadros promedio (LMS; Least Mean Square). Como va-riables secundarias de eficacia se determinaron los porcentajes de pacientes respondedores (con valores <7% y, en su caso, ≤6,5% para el HbA1C) y las variaciones medias de la glucemia en ayunas y del peso.

En el estudio en monoterapia (Fonseca, 2012) se comparó durante 12 semanas la lixisenatida en dos sistemas posológicos vs. placebo en pacien-tes no tratados. El primer esquema (un paso) con lixisenatida consistió en 10 µg/24 h durante dos semanas, seguido de 20 µg/24 h durante el resto; el segundo (dos pasos) utilizó 10 µg/24 h durante una semana, luego 15 µg/24 h durante otra se-mana y el resto 20 µg/24 h. La diferencia media con respecto al placebo fue de -0,54% (2 pasos) y -0,66% (1 paso), ambas estadísticamente signifi-cativas. Las tasa de pacientes respondedores fue-ron, para el criterio de <7% del 52,2% (2 pasos), 46,5% (1 paso) y 26,8% (placebo), y con el crite-rio de ≤6,5% fueron del 31,9%, 25,4% y 12,5%, respectivamente. La diferencia media con respecto al placebo en la glucemia en ayunas fue de -0,87 a -1,08 mmol/L y la del peso corporal de -0,02 a -0,06 kg. La incidencia de eventos adversos fue del 23% entre los tratados con lixisenatida vs. 4,1% con placebo; específicamente la de hipoglucemia sintomática fue del 1,7% vs. 1,6%.

En los estudios controlados con placebo en los que se empleó lixisenatida como terapia añadida (add-on) al tratamiento antidiabético de base, los resultados obtenidos fueron los siguientes:

– Metformina sola: Variación media del por-centaje de hemoglobina glucosilada: -0,75% a -0,92% vs. -0,38% a -0,42%; porcentaje de pacientes con HbA1C <7% del 40,6-47,4% vs. 22,0-24,1%; diferencia media de la glucemia en ayunas respecto al placebo: -0,70 mmol/L y de peso de -0,68 kg.


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– Pioglitazona sola: Diferencia media del por-centaje de hemoglobina glucosilada vs. placebo: -0,56% (CI95% -0,73 a -0,31; p< 0,0001).

– Insulina glargina: Variación media del por-centaje de hemoglobina glucosilada: -0,74% vs. -0,38%; el porcentaje de pacientes con HbA1C <7% fue del 28,3% vs. 12,0% y para ≤6,5% del 32,1% vs. 16,3%; la diferencia media de la variación de peso fue de -0,89 kg.

– Insulina ± metformina: Diferencia media del porcentaje de hemoglobina glucosilada vs. placebo: -0,32%; porcentaje de pacien-tes con HbA1C <7% del 28,3% vs. 12,0%; diferencia media de la glucemia en ayunas respecto al placebo: -0,08 mmol/L y de peso de -1,28 kg.

– Insulina ± sulfonilurea: Variación media del porcentaje de hemoglobina glucosilada: -0,77% vs. +0,11%; porcentaje de pacien-tes con HbA1C <7% del 58,3% vs. 38,5%, y con <7% del 58,3% vs. 38,5%; diferencia media de la glucemia en ayunas respecto al placebo: -0,67 mmol/L y de peso de -0,43 kg.

Asimismo, un estudio controlado de lixisenatida (régimen de 2 pasos) con exenatida (régimen de un paso: 5 µg/12 h durante cuatro semanas, seguido de 10 µg/12 h), con diseño abierto, en un conjunto de 639 pacientes (Rosenstock, 2012), se obtuvie-ron los siguientes resultados: variación media del porcentaje de hemoglobina glucosilada: -0,79% vs. -0,96% (diferencia media lixisenatida vs. exenatida 0,17%; CI95% 0,033 a 0,297, estadísticamente signi-ficativa2); variación media de la glucemia en ayunas de -1,22 vs. -1,45 mmol/L (diferencia media de 0,23 mmol/L; CI95% -0,052 a +0,522, estadísticamente no significativa); la variación media del peso corporal fue de -2,96 vs. -3,98 kg (diferencia media de 1,02; CI95% +0,456 a +1,581, estadísticamente significa-tiva) y el porcentaje de pacientes que requirieron tratamiento de rescate (insulina): 2,2% vs. 3,8% (diferencia media de -1,6; CI95% -4,41 a +1,15, es-tadísticamente no significativa). En este estudio se registraron episodios sintomáticos de hipoglucemia en el 2,5% (lixisenatida) vs. 7,9% (exenatida), y la incidencia de eventos gastrointestinales (náuseas,

2 Aunque la diferencia fue estadísticamente significativa, el estudio clínico había establecido previamente en un 0,4% la diferencia mínima para determinar superioridad, motivo por el cual la lixisenatida fue considerada como no inferior a la exenatida.

vómitos, diarrea, etc.) fue del 24,5% vs. 35,1%. El porcentaje de pacientes que suspendieron prema-turamente el tratamiento por los eventos adversos fue del 10,4% (lixisenatida) y del 13,0% (exenatida).

Por otro lado, en un estudio realizado sobre 319 pacientes inadecuadamente controlados con metformina, se compararon lixisenatida vs. sita-gliptina, utilizando como variable primaria una compuesta por el porcentaje de pacientes con HbA1C <7% y que hubieran experimentado una reducción de al menos un 5% de su peso corpo-ral. Los resultados mostraron que los tratados con lixisenatida alcanzaron este parámetro en el 14% de los casos vs. 7,5% con sitagliptina, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Considerados los parámetros individualmente, los porcentajes de pacientes con HbA1C <7% fueron del 40,7% vs. 40,0%, y con HbA1C ≤6,5 % fueron del 24,0% vs. 26,3; mientras que el porcentaje de pacientes que experimentaron una reducción de peso de al menos un 5% fue del 18,4% vs. 11,9% (diferencia media de -1,34 kg a favor de lisixena-tida, estadísticamente significativa). El porcentaje de pacientes que requirieron tratamiento de res-cate (insulina) fue del 9,5% vs. 6,8%.

En un estudio abierto de fase II se compararon durante un mes los efectos sobre la glucemia pos-tprandial de la lixisenatida (20 mg/24 h) con los de la liraglutida (0,6 mg/24 h, seguido de 1,2 mg/24 h durante una semana y luego 1,8 mg/24 h) en una terapia add-on en pacientes que estaban siendo tratados con metformina. Los resultados mostra-ron una reducción media la glucemia postprandial (expresada en área bajo la curva AUC0:30-4:30) de 227,25 h.mg/dL con lixisenatida y de 72,83 h.mg/dL con liraglutida, con una diferencia media favo-rable a la lixisenatida de 154,42 h.mg/dL (CI95% 128,54 a 180,30).

Globalmente, en los estudios controlados con placebo, la incidencia de eventos adversos al menos 2 puntos porcentuales más frecuentes con lixisenatida fueron náuseas (26,9 vs. 7,3%), hipoglucemia (17,1 vs. 14,9%), vómitos (11,4 vs. 2,7%), diarrea (11,1 vs. 8,0%), dispepsia (5,3 vs. 1,9%) y reacciones locales en el punto de inyec-ción (5,0 vs. 0,9%). La incidencia de náuseas está directamente relacionada con la dosis de lixise-natida administrada, yendo desde un 7,3% con dosis de 5 mg hasta un 35,2% con 30 mg. Por su parte de la incidencia de hipoglucemia asociada a la lixisenatida está claramente influenciada por el resto de antidiabéticos utilizados en asociación. En monoterapia es del 7,0% vs. 4,8% (placebo),


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mientras que en terapias add-on con insulina es de 42,1 vs. 38,9%, con sulfonilurea del 22,7 vs. 15,2%, con sulfonilurea más metformina del 22,0 vs. 18,4% y del 47,2 vs. 21,6 con sulfonilu-rea más insulina. El porcentaje de pacientes que abandonaron el tratamiento de forma prematura por eventos adversos fue del 9,1%, fundamental-mente por náuseas (3,1%) y vómitos (1,2%).


La lixisenatida es un agente antidiabético que actúa mimetizando de forma prolongada las ac-ciones fisiológicas del GLP-1 (péptido similar al glucagón, 1), una hormona que forma parte de la familia de las incretinas. Está estrechamente re-lacionada farmacológica y estructuralmente con la exenatida y la liraglutida. La lixisenatida actúa sobre los receptores fisiológicos del GLP-1, sobre los que muestra una afinidad cuatro veces mayor que el propio GLP-1. Su efecto sobre tales recep-tores incrementa la secreción de insulina – de una forma dependiente de la glucemia – por parte de las células beta pancreáticas, suprimiendo la de glucagón por las células alfa, sin que por ello la lixisenatida afecte a la respuesta global del glu-cagón ni a otras hormonas en situación de hipo-glucemia. Adicionalmente, la lixisenatida tiende a enlentecer el vaciamiento gástrico y, con ello, la velocidad con que aumenta la glucemia tras las co-midas. El fármaco carece de actividad significativa sobre otros tipos de receptores o canales iónicos. Ha sido autorizada para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 en adultos para alcanzar el control glucémico, en combinación con medicamentos hipoglucemiantes y/o insulina basal cuando estos, junto con la dieta y el ejercicio, no proporcionan un control glucémico adecuado.

La eficacia clínica de la lixisenatida, tanto en monoterapia como en tratamientos adicionales a otros antidiabéticos, en pacientes con diabetes de tipo 2 inadecuadamente controlados es modesta aunque clínicamente relevante, produciendo re-ducciones significativas de los niveles de hemog-lobina glucosilada (HbA1C) en torno de 0,74-0,92 puntos porcentuales, frente a 0,36-088 con pla-cebo. También afecta favorablemente al peso de los pacientes, produciendo descensos medios de 1 kg en tratamientos de seis meses (en relación al placebo), en línea con lo observado con otros aná-

logos de GLP-1, como la exenatida y la liraglutida.Es comparable a la exenatida en términos de

reducción de la hemoglobina glucosilada, si bien la reducción de peso conseguida con exenatida es algo mayor (4,0 vs. 3,0 kg). En cambio, ésta produce más episodios de náuseas (25 vs 35%) y de hipoglucemia sintomática (2,5 vs. 7,9%) que la lixisenatida. En comparación con la liraglutida produce un efecto más marcado que ésta sobre la glucemia postprandial, lo que le proporciona un mayor control glucémica, aunque su efecto sobre la hemoglobina glucosilada sea similar.

Los datos clínicos disponibles presentan algunas limitaciones; en particular, hay pocos datos relati-vos a pacientes mayores de 75 años, pese a que en esta población la prevalencia de diabetes de tipo 2 supera ampliamente el 20%. No obstante, el aná-lisis estratificado por edad no muestra diferencias sustanciales entre los diversos grupos, como tam-poco se aprecian considerando el sexo, la raza, el nivel basal de hemoglobina glucosilada, el índice de masa corporal (IMC), la duración de la diabetes o el grado de funcionalismo renal, siendo en todos los casos las diferencias observadas con lixisena-tida estadísticamente superiores al placebo.

En cuanto al perfil farmacológico, éste es per-fectamente superponible al de otros análoogos de GLP-1, aunque parece ser algo mejor tolerada que la exenatida, siendo los efectos adversos más comunes las náuseas, los vómitos y la diarrea. El riesgo hipoglucemia sintomática no parece ser ele-vado, aunque en asociación a una sulfonilurea y/o insulina, puede llegar a serlo.

La importancia del control del peso corporal en los pacientes con diabetes de tipo 2 o con síndrome metabólico está siendo cada vez más resaltada (Gar-ber, 2012), por los efectos deletéreos que produce la obesidad y el sobrepeso sobre el propio control metabólico y las complicaciones cardiovasculares. Por ello, el papel de los análogos de GLP-1, que per-miten reducir de forma mantenida un 3% el peso corporal en seis meses (Monami, 2012), está expe-rimentando un cierto auge, especialmente aten-diendo al efecto incrementador de peso que suele asociarse a la insulina en estos pacientes.

Por todo ello, la lixisenatida se incorpora al in-cipiente grupo de los análogos de GLP-1, con ca-racterísticas similares a la exenatida y la liroglutida, aunque con un perfil de tolerabilidad algo menor que la primera y con un efecto más marcado sobre la glucemia postprandial que la segunda. Solo requiere una administración subcutánea al día, como la liroglutida, frente a las dos de exenatida.


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VALORACIÓN

LIXISENATIDA LYXUMIA® (Sanofi)

Grupo Terapéutico (ATC): A10BX. TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO. Otros hipoglucemiantes, excluyendo in-sulinas.Indicaciones autorizadas: Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 en adultos para alcanzar el control glucémico, en com-binación con medicamentos hipoglucemiantes y/o insulina basal cuando estos, junto con la dieta y el ejercicio, no propor-cionan un control glucémico adecuado.

Condiciones de conservación y dispensación:- R: Requiere receta médica- AR: Aportación reducida- CPD: Con visado de inspección- INSNS: Incluido en la oferta del SNS- FR: Refrigeración (2-8º C)/ proteger de la luz- C: Caducidad inferior a cinco años.


♣ ♣

COSTE ANUAL DIRECTO DEL MEDICAMENTO

Fármaco Dosis Coste anualLixisenatida* 20 µg/24 h 1.623,15 €

Exenatida** 10 µg/12 h 1.602,82 €

Liraglutida*** 1,2 mg/24 h 1.656,86 €

FÁRMACOS RELACIONADOS REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN ESPAÑA

Fármaco Medicamento Laboratorio Año

Exenatida Byetta Bristol Myers Squibb 2007

Liraglutida Victoza Novo Nordisk 2009

* 10 µg/día las dos primeras semanas, luego 20 µg/día.** 5 µg/12 h los primeros 30 días, luego 10 µg/12 h.*** Dosis diaria definida (DDD).

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QUERATOSIS ACTÍNICA

La queratosis actínica o queratosis solar es una lesión cutánea, de carácter único o múltiple, consti-tuida por máculas o pápulas de tipo eritematoso que se van recubriendo progresivamente de escamas o de una costra adherente, de consistencia dura, seca y áspera; en ocasiones causa picor, punzadas o dolor, pudiendo la piel estar inflamada y enrojecida a su alrededor. La lesión se desarrolla lentamente hasta alcanzar generalmente un tamaño de 3 a 6 mm, tras lo que puede desaparecer, para reapare-cer más tarde. Es frecuente observar varias lesiones queratósicas actínicas al mismo tiempo, localizadas preferentemente en cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, dorso de las manos y antebrazos, hombros y labios, coincidiendo con las zonas corporales que están más expuestas a la luz solar. A veces las células epiteliales que forman una lesión queratósica expe-rimentan un crecimiento anormal y se convierten en un cuerno cutáneo de forma recta o curvada, siendo el pabellón auditivo el sitio más frecuente para su localización.

Se estima que la queratosis actínica es un precur-sor de cáncer o una lesión precancerosa. De hecho, se ha sugerido que la queratosis actínica es un car-cinoma in situ, que en el 10% de los casos puede evolucionar a carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo con la capacidad de metastatizar, mientras que en el 15-25% de los casos sufre una regresión espontánea completa. En este sentido, puede considerarse como el tipo de carcinoma in situ más común en el ser humano. Es significativo que tanto en la queratosis actínica como en el car-cinoma de células escamosas invasivo los cambios histológicos y citopatológicos a nivel de las células individuales sean idénticos, aunque en la queratosis actínica persiste la membrana basal.

Entre un 10% y un 25% de los adultos que viven en zonas de clima templado presentan al menos una lesión de queratósica actínica, proporción que alcanza el 40-60% en los países próximos al trópico. En general, el riesgo de queratosis actínica aumenta con la edad, pasando de una prevalencia durante las tres primeras décadas de la vida de menos del 10% a más del 90% en los mayores de 80 años;

entre ambos extremos, se estima que el 60% de las personas predispuestas mayores de 40 años tienen al menos una queratosis actínica1, incrementándose al 80% en mayores de 60 años. No obstante, las personas con determinadas patologías genéticas (especialmente, albinismo y xerodermia pigmen-tosa) pueden desarrollar queratosis actínica a una edad más temprana que en la población general.

La prevalencia en hombres es doble que en las mujeres (1,5-2,5:1), aunque varía de un país a otro (55% vs. 37% en Australia; 26,5% vs. 10,2% en Estados Unidos; 15% vs. 6% en Gran Bretaña); en cualquier caso, las personas con piel clara tienen 6 veces más probabilidades que las personas con tipos de piel más oscura para desarrollar queratosis actínica.

La exposición al sol es la causa de prácticamente todas las queratosis actínicas. El daño que provoca el sol en la piel es acumulativo, de modo que la más breve exposición se suma a todas las que se expe-rimenten en la vida desde la infancia. Se considera que la radiación ultravioleta (UV) es el factor etio-lógico más importante en el desarrollo de la que-ratosis actínica, especialmente los rayos UVB (290 a 320 nm), que serían los principales causantes de daños en el ADN de los queratinocitos y estarían implicados directamente en la carcinogénesis cutá-nea; en particular, la radiación UVB puede causar la formación de dímeros de timidina en el ADN de los queratinocitos. Aunque muchas de las alteraciones de las bases nucleicas del ADN son reparadas me-diante mecanismos bioquímicos específicos, como el expresado por el gen p53 (localizado en el locus 17p132), evitando con ello el daño en el ADN y la consiguiente alteración celular, la propia exposición crónica a los rayos UVB puede causar una mutación del gen p53 y, con ello, favorecer la perpetuación y la expansión clonal de los queratinocitos con el ADN dañado, causando la formación de la quera-tosis actínica.

Obviamente, la mejor manera de prevenir la que-ratosis actínica es protegiéndose del sol, evitando la exposición continuada al mismo, especialmente entre las 11 am y 4 pm, usando ropa adecuada y protectores solares con un factor de protección

1 En Europa, la tasa de prevalencia general es del 11-25% para personas mayores de 40 años.

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SPF> 30; todo ello no sólo reduce notablemente el riesgo de desarrollar queratosis actínica sino que también acelera la tasa de remisión de las lesio-nes preexistentes. Es recomendable la exploración periódica (anual, al menos) de la de la piel por un dermatólogo, especialmente en pacientes de alto riesgo (varones de piel clara, mediana edad y ma-yores, crónicamente expuestas al sol, así como las personas albinas o con xeroderma pigmentoso y los pacientes inmunodeprimidos).

En cuanto al tratamiento de las lesiones estable-cidas, el objetivo obvio consiste en la eliminación de la queratosis actínica, para minimizar el riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas inva-sivo, aunque la mejora de la estética es otro factor adicional. En cualquier caso, se deben tratar todas las lesiones ya que es muy difícil predecir cuál o cuá-les de ellas van a progresar a cáncer invasivo o no.

Para eliminar las lesiones se utilizan tanto méto-dos quirúrgicos como farmacológicos (Uhlenhake, 2013). Entre los procedimientos quirúrgicos, la crio-terapia (aplicación directa de frío extremo, general-mente mediante nitrógeno líquido, a -195,8º C, en espray o con un aplicador con punta de algodón) es la más utilizada cuando hay pocas y bien delimi-tadas lesiones, dando lugar a tasas de curación de hasta un 99% de las lesiones, aunque dicha tasa depende del tiempo de exposición; así, una exposi-ción de 1 a 5 segundos se asocia a tasas de curación por debajo del 40%, en tanto que si la exposición se prolonga durante 20 segundos, dicha tasa supera ampliamente el 80%, si bien la incidencia de hipo-pigmentación cutánea hasta en el 30% de los casos puede provocar el rechazo en algunos pacientes. No requiere de cortes ni anestesia. Tras la aplicación, se forma una costra que acaba cayendo.

El curetaje2 es un procedimiento indicado para aquellas lesiones que presuntamente puedan ser CCE invasivo en una fase inicial, queratosis actinicas hipertróficas o hiperqueratósicas y en el tratamiento de lesiones sin respuesta a otros tratamientos. Re-quiere anestesia local. Por su parte, la electrode-secación se utiliza, además del curetaje, cuando las lesiones residuales marginales requieren ser destrui-das y para realizar hemostasia. Son técnicas con una tasa de curación por encima del 90% de las lesiones. La dermoabrasión también es útil, aunque de se-gunda elección, ya que requiere una mayor prepa-ración antes del procedimiento. Se emplea para el

2 El curetaje consiste en el raspado de las superficies donde se aplica (piel, mucosa, raíces dentales, etc.), realizado con un instrumento llamado cureta.

tratamiento de múltiples queratosis actínicas (más de 10), especialmente en cuero cabelludo. Se uti-liza una fresa de diamante de rotación rápida o un cepillo de alambre de acero inoxidable con el fin de crear la abrasión de las capas de la piel. Obviamente, requiere sedación preoperatoria, tratamiento ansio-lítico, el bloqueo del nervio regional, y crioaneste-sia. Las complicaciones incluyen hipopigmentación (permanente en el 10% a 20% de los pacientes, sobre todo en los hombres de piel oscura), hiperpig-mentación reversible y lesiones cicatrizales. El láser es una excelente alternativa, especialmente en le-siones múltiples de queratosis que no responden a terapéutica farmacológica o que están localizadas en la cara. Es a menudo recomendado para tratar específicamente la queratosis actínica de los labios (queilitis actínica), por la precisión de su efecto.

Por lo que respecta a los agentes farmacológi-cos tópicos, estos suelen utilizarse preferentemente en cuadros de queratosis actínica típica delgada no hiperqueratósicas ni hipertroficas, sobre todo en le-siones en el cuero cabelludo, orejas, nariz, mejillas, frente y el área perioral que no están bien definidas o que, incluso, confluyan. Hasta ahora, los trata-mientos tópicos disponibles consistían en imiqui-mod, mebutato de ingenol y diclofenaco.

El imiquimod en crema al 5% (Aldara®) es un modificador de la respuesta inmunitaria. Parece ac-tuar como agente a través de su unión a receptores específicos de la membrana en las células inmunes sensibles, induciendo la formación de interferón (va-rios subtipos), factor de necrosis tumoral, interleu-cina-2 y otras citocinas. Se ha asociado con tasas de curación completa (tras 8 semanas de tratamiento) del 35-45% de los pacientes, con un 60% de estos que experimentan la eliminación de al menos el 75% de las lesiones. Sólo se puede utilizar en pa-cientes inmunocompetentes.

El mebutato de ingenol (Picato®) es un agente intensamente irritante, procedente de extractos de Euphorbia peplus, cuyo mecanismo de acción en queratosis actínica no ha sido dilucidado por com-pleto, aunque parece depender fundamentalmente de dos efectos: inducción de la muerte celular en las lesiones queratósicas actínicas y promoción de una respuesta inflamatoria en la epidermis y en la dermis, con infiltración de células inmunocompe-tentes, principalmente de linfocitos T CD4+, ma-crófagos CD68+, neutrófilos, células presentadoras de antígenos CD1a+ y, en menor medida, linfocitos B. Ambos mecanismos parecen ser dependientes de la concentración local del fármaco y, por ello, dado que la concentración mayor se produce a nivel


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epidérmico en este estrato predomina el efecto ne-crótico sobre las células de la lesión queratósica ac-tínica. Por el contrario, a nivel dérmico, donde la concentración es notablemente inferior, predomina el efecto inflamatorio mediado por células del sis-tema inmunológico (Cuéllar, 2013a).

El diclofenaco al 3% en gel de ácido hialuró-nico al 2,5%, (Solarace®) es un AINE asociado con un agente facilitador de la penetración cutánea. La aplicación recomendada es de 2 veces al día durante por lo menos 60 días. Se asocia con tasas de elimi-nación completa de las lesiones queratósicas en el 50% de los pacientes, tras tratamientos de 60-90 días de duración. Esto último limita la adherencia al tratamiento, por lo que suele considerarse como una opción de segunda línea con respecto a los an-teriores tratamientos tópicos, pero tiene la ventaja de causar menos inflamación.

Otro fármaco también empleado en esta indica-ción es el fluorouracilo, aunque no está comer-cializado en España en forma tópica dermatológica. Actúa interfiriendo con la síntesis de ADN y ARN, en mayor medida en células de crecimiento rápido, como las células displásicas, que las células nor-males. La aplicación tópica al 5% se asocia a una elevada eficacia, con un 58% de los pacientes una eliminación completa de las lesiones, mientras que un 75% experimenta una eliminación de al menos el 75% de las lesiones. Sin embargo, existen dificul-tades para el cumplimiento del tratamiento debido a los efectos adversos, hasta el punto de que se asocia con tasas de fracaso del 60%.

Por lo que se refiere a la terapia fotodinámica (TFD), ésta es particularmente eficaz en lesiones múltiples y confluentes. Se utiliza la propiedad de una determinada longitud de onda de la luz para inducir la producción de sustancias citotóxicas. El agente más utilizado hasta ahora en esta indicación es el 5-aminolevulinato de metilo en concentra-ción al 16% (Metvix®). Tras su aplicación tópica, se acumulan porfirinas intracelularmente en las lesio-nes cutáneas tratadas. La porfirinas intracelulares son compuestos fluorescentes fotoactivos que, tras su activación con luz en presencia de oxígeno, se forma singlete oxígeno, que produce daños en los compartimientos celulares, especialmente sobre las mitocondrias. La activación luminosa de las porfi-rinas acumuladas induce una reacción fotoquímica y, por tanto, fototoxicidad en las células diana ex-puestas a la luz. Está autorizado para el tratamiento de queratosis actínica fina o no hiperqueratósica y no pigmentada en la cara y en el cuero cabelludo cuando otros tratamientos se consideran menos

apropiados. El tratamiento destruye selectivamente las lesiones queratósicas y causa poco daño a la piel normal circundante, aunque frecuentemente puede ocasionar alguna inflamación. Se asocia con tasas de eliminación completa en el 66% de los pacien-tes, tras 8 semanas de tratamiento.

Finalmente, para las exfoliaciones o peeling químico se utiliza ácido tricloroacético (al 35%), alfa-hidroxiácidos (como el ácido glicólico) o ácido salicílico, directamente sobre la piel. Las capas más superficiales se caen, y generalmente a los siete días son reemplazadas por una nueva epidermis. Esta técnica requiere anestesia local y puede causar una decoloración e irritación tem-poral. Esta especialmente indicada cuando las le-siones son múltiples.

ACCIÓN Y MECANISMO

El ácido 5-aminolevulínico es un agente foto-sensibilizante indirecto, autorizado para el trata-miento de la queratosis actínica de intensidad leve a moderada en la cara y en el cuero cabelludo (grados 1 y 2 de Olsen), en la terapia fotodiná-mica (TFD). Se trata de un precursor fisiológico de las porfirinas naturales que, en última instancia, conducen a la formación del grupo hemo. La ad-ministración tópica de ácido 5-aminolevulínico da lugar a la acumulación local de porfirinas en las células cutáneas tratadas, en particular de proto-porfirina IX, la cual es activada por la iluminación de la piel con luz roja de espectro continuo de 630 (570-670) nm y a una dosis lumínica total de 75 a 200 J/cm2 sobre la superficie de la lesión3, con-duce a la formación de radicales libres citotóxicos que provocan daños irreversibles en dichas células, que conducen a su destrucción.

Desde un punto de vista de químico, las porfirinas están formadas por un sistema poliinsaturado inten-samente resonante, susceptible de captar fotones de determinado nivel energético, particularmente intenso en la protoporfirina IX, (PpIX). Este foto-sensibilizador puede reaccionar directamente con diversos constituyentes tisulares (proceso de tipo I), o induciendo daños celulares a través de un meca-nismo alternativo (proceso de tipo II), por el que la

3 La intensidad de la luz no debe exceder de 200 mW/cm2 para evitar quemaduras en la piel sana y en los estratos más profundos de la zona tratada.


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energía captada es transferida a una molécula de oxígeno, lo que da lugar a la formación de radicales libres (oxígeno singlete: 1O2), intensamente reactivos y citotóxicos. La lisis de los orgánulos intracelulares provocados por el efecto de los radicales de libres de oxígeno sobre proteínas estructurales, enzimas, lipo-proteínas y membranas es susceptible de provocar una intensa respuesta inflamatoria y activar la cas-cada del complemento. El efecto citotóxico de los radicales libres de oxígeno se produce en diferentes niveles celulares, pero es especialmente marcado en las mitocondrias.

La acumulación de protoporfirina IX (PpIX) es mucho más pronunciado (entre 10 y 90 veces) en las células neoplásicas que en las normales, lo que determina una notable selectividad de acción en la terapia fotodinámica, al tener efectos mucho más limitados sobre células sanas. Esta mayor selecti-vidad por parte de las células neoplásicas – debe recordarse que la queratosis actínica es considerada como una lesión precancerosa – obedece a un am-plio conjunto de mecanismos complementarios, entre los que cabe citar una mayor capacidad de estas células para captar 5-ALA y su mayor tasa metabólica, que incrementa la síntesis de porfiri-nas. Por otro lado, en estas células está alterada la actividad de dos enzimas del sistema porfirínico, la porfobilinógeno desaminasa y la ferroquelatasa, lo cual permite explicar la acumulación de protoporfi-rina IX (PpIX) en las células tumorales. Por otro lado, estas células parecen tener reducida su capacidad de inactivación de los radicales libres y de repara-ción de los daños celulares causados por estos. En última instancia, los daños celulares selectivos sobre las lesiones queratósicas provocados por la terapia fotodinámica producen necrosis (acción directa) o apoptosis (acción indirecta, por activación de la vía de las caspasas) y, en definitiva, la muerte de las células preneoplásicas queratósicas, que son elimi-nadas de la epidermis mediante una reacción infla-matoria local que, a su vez, induce la regeneración de celular en esta área.

La protoporfirina IX (pPIX) puede ser activada por radiación lumínica de varias longitudes de onda, que van desde el espectro azul al rojo; sin embargo, se suele utilizar luz roja porque ésta tiene una mayor penetración tisular y permite, por tanto, tratar más eficazmente las lesiones queratósicas más profun-das de la piel.

Una sesión de terapia fotodinámica puede ser utilizada para tratar lesiones queratósicas únicas o múltiples, que deben ser evaluadas tres meses después del tratamiento y aquellas lesiones que no

hubiesen respondido o que lo hiciesen de forma solo parcial pueden ser tratadas en una segunda sesión. El gel de ácido 5-aminolevulínico debe cu-brir completamente la superficie de las lesiones, añadiendo 5 mm alrededor, con un espesor de la capa de gel de aproximadamente 1 mm. Antes de la aplicación del gel, deben ser eliminadas todas las costras y restos cutáneos que estén sobre la lesión queratósica, aunque evitando las hemorra-gias, y desengrasar la piel con alcohol etílico o iso-propílico. Deben evitarse las superficies mucosas (labios, ojos, nariz, oídos).


El proceso de biosíntesis de las porfirinas es com-plejo, requiere la participación de un elevado nú-mero de enzimas específicas y tiene lugar en lugares diferentes de la célula. Fisiológicamente, el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA o ácido d-aminolevulí-nico) es sintetizado en las mitocondrias celulares, a partir de glicina y ácido succínico, con la parti-cipación de la Ala sintasa. Tras su síntesis fisioló-gica, o su administración exógena, el 5-ALA pasa al citoplasma celular, donde se dimeriza por acción del enzima ALA deshidrasa, dando lugar al porfo-bilinógeno, que es transformado en hidroximetilbi-lano mediante la porfobilinógeno desaminasa, que actúan condensando linealmente cuatro moléculas de porfobilinogeno. El hidroximetilbilano forma un ciclo tetrapirrólico simétrico espontáneamente, el uroporfirinógeno I. Sin embargo, si actúa el enzima uroporfirinógeno III cosintasa, el último anillo pirró-lico experimenta un giro molecular antes de cerrarse la estructura tetrapirrólica, dando lugar al uroporfi-rinógeno III.

El uroporfirinógeno III tiene una estructura asi-métrica, debido a que los restos presentes en los anillos pirrólicos (ácidos acético y propiónico) van alternándose regularmente en los tres primeros ani-llos, invirtiéndose el orden en el cuarto. El siguiente proceso consiste en la descarboxilación de los restos de ácido acético (-CH2COOH), dando lugar a res-tos metilo (-CH3), lo que conduce a la formación de coproporfirinógeno III, estando catalizado el pro-ceso por la uroporfirinógeno descarboxilasa. Este es el último proceso que tiene lugar en el citoplasma celular, ya que las siguientes reacciones en la biosín-tesis del grupo hemo tiene lugar e n el interior de las mitocondrias. El coproporfirinógeno III atraviesa


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la membrana mitocondrial externa, experimentando un proceso de descarboxilación oxidativa parcial me-diante la coproporfirinógeno III oxidasa, que afecta exclusivamente a los dos primeros anillos pirrólicos. El resultado es el protoporfirinógeno IX. Por acción de la protoporfirinógeno oxidasa se produce la pér-dida adicional de seis átomos de hidrógeno, incre-mentando el número de insaturaciones en el anillo tetrapirrólico, dando lugar a una estructura con un sistema múltiple de dobles enlaces conjugados, in-tensamente resonante, que es la protoporfirina IX (Cuéllar, 2013b).


La eficacia y la seguridad clínicas del ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) en gel han sido adecua-damente confirmadas mediante dos ensayos clíni-cos de fase III multicéntricos, aleatorizados, ciegos y controlados con placebo (ambos estudios) y con comparadores activos (5-aminolevulinato de me-tilo, 5-ALM, en uno de los estudios), que fueron llevados a cabo con pacientes con 4 a 8 lesiones de hiperqueratosis actínica leve a moderada (co-rrespondientes a los niveles I y II de la clasificación de Olsen4) localizadas en la cara y/o en el cuero cabelludo, con un diámetro de 0,5 a 1,5 cm en cada lesión y una distancia mínima entre ellas de al menos 1 cm. Los pacientes recibieron tópicamente Ameluz® (5-ALA, gel al 10%), placebo o, en su caso, Metvix® (5-ALM, crema al 16%).

Como variable primaria de eficacia se empleó el porcentaje de pacientes respondedores, definidos como aquellos que experimentaron la desaparición completa de todas sus lesiones 12 semanas después de la última sesión de terapia fotodinámica (TFD). Los pacientes que no respondieron plenamente a una primera TFD, fueron tratados con una segunda sesión a las 12 semanas de la anterior.

El primero de los estudios (ALA-AK-CT002; Dirs-chka, 2012) comparó 5-ALA con 5-ALM y con pla-cebo (P) en un ensayo clínico multinacional (euro-

4 El nivel O supone ausencia completa de ninguna lesión. El nivel I (leve) implica la presencia de máculas rosadas, placas sin signos de hiperqueratosis y edema ligeramente palpable; el nivel II (moderado) supone la existencia de pápulas rosadas o rojas y placas eritematosas con superficie hiperqueratósica, moderadamente duras y fácilmente palpables; el nivel III (grave o severo) incluye cuadros con pápulas muy duras e hiperque-ratosis muy marcada.

peo) en el que se incluyó a 600 pacientes (finalizó el 91,5%), con una edad mediana de 71 años (39-97), un 84% varones y un 94% sin historial personal o familiar de cáncer cutáneo. La distribución de los tipos cutáneos (clasificación de Fitzpatrick) de los pa-cientes fue de 2% para el tipo I (niveles 0 a 7); 35% para el II (8-16), 52% para el III (17-24), 11% para el IV (25-30) y menos del 1% para el V y VI (>30).

Los resultados obtenidos mostraron que las tasas de respondedores fueron del 78,2% (5-ALA), 64,2% (5-ALM) y 17,1% (P), siendo las correspon-dientes diferencias entre 5-ALA y P de 61,1 pun-tos porcentuales (CI95% 51,2 a 71,0; p< 0,0001) y entre 5-ALM y 5-ALM de 14,0 puntos (p= 0,006). Asimismo, los porcentajes globales de lesiones com-pletamente curadas fue del 90,4% (5-ALA), 83,2% (5-ALM) y 37,1% (P) y las diferencias de 5-ALA con el placebo en el porcentaje de pacientes que habían experimentado una curación completa de al menos un 75% de sus lesiones en cada una de las visitas fueron de 45,7-60,8 puntos, mientras que las di-ferencias entre 5-ALA y 5-ALM en este parámetro fueron de 4,1-14,2 puntos. En cuanto al aspecto cosmético final de las lesiones curadas, fue valorado como bueno o muy bueno en el 43,1% (5-ALA) vs. 45,2% (5-ALM) y 36,4% (P).

Los pacientes que completaron este estudio con-tinuaron el seguimiento durante dos visitas adicio-nales (6 y 12 meses después de la última TFD del estudio). Las tasas de recurrencia de las lesiones a los 12 meses fueron del 41,6% (CI95% 34,3 a 49,1) con 5-ALA y del 44,8% (CI95% 36,8 a 53,0) con 5-ALM. La probabilidad de que los pacientes trata-dos con 5-ALA que respondieran completamente a la primera sesión de TFD se mantuvieran sin recaídas (recurrencias) durante al menos 12 meses fue del 32,3% (5-ALA) y del 22,4% (5-ALM).

El otro estudio de fase III (ALA-AK-CT003; Szei-mies, 2010) comparó 5-ALA con placebo (P) en un ensayo clínico en el que se incluyó a 120 pacientes (finalizó el 93,4%), con una edad mediana de 71 años (57-85), un 86% varones, con lesiones faciales en el 64% (36% con lesiones en cuero cabelludo) y 54% de los casos de intensidad leve y un 46% mo-derada. Los resultados mostraron que las tasas de respondedores fueron del 66,3% (5-ALA) y 12,5% (P), siendo las correspondientes diferencias entre 5-ALA y P de 53,8 puntos (p< 0,0001). Asimismo, los porcentajes globales de lesiones completamente curadas fue del 81,1% (5-ALA) y 20,9% (P), siendo la diferencia en el porcentaje de pacientes que ha-bían experimentado una curación completa de al menos un 75% de sus lesiones en cada una de las


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visitas fueron de 46,3-61,3 puntos. En cuanto al as-pecto cosmético final de las lesiones curadas, fue valorado como bueno o muy bueno en el 47,6% (5-ALA) vs. 25,0% (P).

Como en el estudio anterior, los pacientes que completaron este último continuaron el segui-miento durante dos visitas adicionales (6 y 12 meses después de la última TFD del estudio). La probabi-lidad de que los pacientes tratados con 5-ALA que respondieran completamente a la primera sesión de TFD se mantuvieran sin recaídas (recurrencias) du-rante al menos 12 meses fue del 34,5%.

En cuanto a la seguridad, el perfil de toxicidad del 5-ALA no muestra efectos adversos graves aun-que son frecuentes las molestias relacionadas con la aplicación tópica del tratamiento, en línea con los de otros agentes utilizados en TFD, como el 5-ALM. Los más frecuentes (>10% pacientes) son irritación, eritema, dolor, prurito, edema, descamación e indu-ración en el lugar de la aplicación. Menos comunes (1-10%) son cefalea y parestesias. Hubo más pa-cientes que finalizaron prematuramente la TFD con placebo (5-13,5%) que con 5-ALA (3,2-9,1) o con 5-ALM (3,7%).


El ácido 5-aminolevulínico es un agente fotosen-sibilizante indirecto, autorizado para el tratamiento de la queratosis actínica de intensidad leve a mode-rada en la cara y en el cuero cabelludo (grados 1 y 2 de Olsen), en la terapia fotodinámica (TFD). Se trata de un precursor fisiológico de las porfirinas natura-les que, en última instancia, conducen a la forma-ción del grupo hemo. La administración tópica de ácido 5-aminolevulínico da lugar a la acumulación local de porfirinas en las células cutáneas tratadas, en particular de protoporfirina IX, la cual es activada por la iluminación de la piel con luz roja de espectro continuo de 630 (570-670) nm y a una dosis lumí-nica total de 75 a 200 J/cm2 sobre la superficie de la lesión, conduce a la formación de radicales libres ci-totóxicos que provocan daños irreversibles en dichas células, que conducen a su destrucción.

Su eficacia en la indicación autorizada ha sido adecuadamente probada mediante ensayos clínicos controlados con placebo y con un comparador ac-tivo (5-aminolevulinato de metilo, 5-ALM), presen-tando tasas de respuesta completa (desaparición completa de todas las lesiones queratósicas actíni-

cas tratadas) en porcentajes que superan en 61-66 puntos porcentuales las tasas de respondedores ob-servadas con placebo; también se ha observado una diferencia con respecto al 5-ALM de 14 puntos, es-tadísticamente significativa y, aunque es cierto que esta última diferencia aparentemente favorable para el 5-ALA vs. 5-ALM ha sido cuestionada (Kelleher, 2013), los datos encontrados en el ensayo clínico comparativo (Dirschka, 2012) son ligeramente más favorables para 5-ALA.

En este sentido, un meta-análisis (Gupta, 2012) de estudios clínicos de intervenciones terapéuticas en queratosis actínica, encontró las siguientes di-ferencias con respecto al placebo para las tasas de respuesta completa en cara y/o cuero cabelludo: 38 puntos porcentuales para el mebutato de ingenol al 0,05%, 18 con diclofenaco al 3% con ácido hialuró-nico al 2,5% y 32 con imiquimod al 5%. Expresadas en forma de razón de tasas (rate ratio, RR), éstas fueron favorables (>1) con mebutato de ingenol 0,05% (RR= 4,50; CI95% 2,61 a 7,74); imiquimod (RR= 7,70; CI95% 2,61 a 7,74); diclofenaco al 3% con ácido hialurónico al 2,5% (RR= 2,46; CI95% 1,66 a 3,66). Adicionalmente, 5-fluorouracilo 0,5% (RR= 8,86; CI95% 3,67 a 21,44); TFD con 5-ALA (RR= 5,94; CI95% 3,35 a 10,54); TFD con -5-ALM (RR= 4,46; CI95% 3,17 a 6,28).

Obviamente, se trata de comparaciones indirec-tas (salvo 5-ALA vs. 5-ALM), lo que limita notable-mente la validez de las mismas, al comparar datos procedentes de diferentes colectivos. En cualquier caso, no parece que la cuestión de la eficacia sea un elemento claramente diferenciador para las di-ferentes opciones de intervención en la queratosis actínica. Más bien, puede considerarse que la tera-pia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico o con 5-aminolevulinato de metilo puede ser más cómoda (una administración única, susceptible se repetirse a los cada tres mes en caso de respuesta insatisfacto-ria), frente a los tratamiento tópicos convenciona-les, como el mebutato de ingenol (2-3 días, según la localización de las lesiones), o el imiquimod o el diclofenaco/ácido hialurónico (2-3 meses), lo que previsiblemente influye en la incidencia de efectos adversos y en la adherencia al tratamiento. En este sentido, la supresión prematura por eventos adver-sos del tratamiento con diclofenaco se sitúa en torno al 14% (vs. 4,0% con placebo) y con imiqimod en el 5,6% (vs. 2,1%), mientras que con mebutato de ingenol no llega al 1% (0,4-0,9%) y no difiere de la correspondiente al placebo e incluso es inferior a la de éste con la TFD con 5-ALA o con 5-ALM (3,2% y 3,7% vs. 5,3%).


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VALORACIÓNÁCIDO 5-AMINOLEVULÍNICO

AMELUZ® (Allergan)Grupo Terapéutico (ATC): L01XD. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES. Sensibilizadores utilizados en terapia fotodinámica y radiación.Indicaciones autorizadas: Tratamiento de la queratosis actínica de intensidad leve a moderada en la cara y en el cuero cabelludo (grados 1 y 2 de Olsen).Condiciones de conservación y dispensación:- DH: Medicamento de diagnóstico hospitalario- R: Requiere receta médica- FR: Refrigeración (2-8º C)/ proteger de la luz- C: Caducidad inferior a cinco años.- AR: Aportación reducida- INSNS: Incluido en la oferta del SNS- CPD: Con visada de inspección.VALORACIÓN GLOBAL: INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios sus-tanciales en la terapéutica estándar.

♣ ♣

Novedad clínica: Mejora la eficacia clínica del tratamiento farmacológico estándar. ⇑

Bibliografía

– Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Bot PLUS WEB. https://botplusweb.portalfarma.com/

– Cuéllar S. Mebutato de ingenol (Picato®), en queratosis actí-nica. Panorama Actual Med. 2013; 37(366): 751-7.

– Cuéllar S. Metabolopatías congénitas. En: Terapéutica farmacológica de los trastornos del aparato digestivo, metabolismo y sistema endocrino. Madrid: Consejo Ge-neral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2013. p. 289-340.

– Dirschka T, Radny P, Dominicus R, et al; AK-CT002 Study Group. Photodynamic therapy with BF-200 ALA for the treatment of actinic keratosis: results of a multicentre, ran-domized, observer-blind phase III study in comparison with a registered methyl-5-aminolaevulinate cream and placebo. Br J Dermatol. 2012; 166(1): 137-46. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10613.x.

– European Medicines Agency (EMA). Ameluz. European Public Assessment Report (EPAR). EMA/871646/2011; EMEA/H/C/002264. http://www.ema.europa.eu/.

– Gupta AK, Paquet M, Villanueva E, Brintnell W. Interventions for actinic keratoses. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 12: CD004415. doi:10.1002/14651858.CD004415.pub2.

– Kelleher DK, Piazena H. The interpretation of clinical studies on the photodynamic treatment of actinic keratosis. Ger Med Sci. 2012; 10: Doc17. doi: 10.3205/000168.

– Szeimies RM, Radny P, Sebastian M, Borrosch F, Dirschka T, Krähn-Senftleben G, Reich K, Pabst G, Voss D, Foguet M, Gahlmann R, Lübbert H, Reinhold U. Photodynamic the-rapy with BF-200 ALA for the treatment of actinic keratosis: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. Br J Dermatol. 2010; 163(2): 386-94. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09873.x.

COSTE DIRECTO DEL MEDICAMENTO

Fármaco Coste por tratamiento6

Ácido 5-aminolevulínico (Ameluz®) 268,67 €5-Aminolevulinato de metilo (Metvix®) 287,71 €

Mebutato de ingenol (Picato®) 0,015% 105,22 €

Mebutato de ingenol (Picato®) 0,05% 109,45 €Diclofenaco 3%/Hialurónico 2,5% (Solarace®)7 73,37 €

Imiquimod 5% (Aldara®) 125,93 €

FÁRMACOS RELACIONADOS REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN ESPAÑA

Fármaco Medicamento Laboratorio5 Año5-Aminolevulinato de metilo Metvix® Galderma 2002

5 Comercializador actual6 Considerando la utilización de un envase (2 g) por sesión de terapia fotodinámica (TFD) para Ameluz® y Metvix®.7 Calculado considerando una aplicación de 0,5 g en cada administración.

901


DEPRESIÓN

La depresión es un trastorno emocional que se pre senta como un estado de abatimiento e infelicidad, que puede ser transitorio o permanente; es una alteración del humor en la que destaca un ánimo depri mido, falta de energía y/o pérdida de interés, o una dis minución de la capacidad para disfrutar u obtener placer (anhedonia), que afectan a la vida de la persona durante la mayor parte del día y durante al menos 2 semanas. Los síntomas se relacionan con 3 alteraciones centrales: del estado de ánimo, caracterizado por tristeza y/o irritabilidad, con una pérdida de interés en acti vidades que previamente agradaban al paciente (an hedonia); de la cognición, que hace que el pensamiento sea lento e ineficiente, apareciendo además un com ponente de gran autocrítica; y de la actividad, que dismi nuye, aunque puede ser ocultada por la presencia de ansiedad o agitación.

La depresión es el problema de salud mental más frecuen te y relevante en la atención primaria. En nuestro país, va rios estudios epidemiológicos han halla do unas prevalencias que se sitúan en un rango del 615% para la depre-sión mayor (DM) y del 25% para la distimia. El European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED) realizó en una muestra representativa de la población general mayor de 18 años de 6 países eu ropeos (Alemania, Bélgica, España, Francia, Holanda e Italia) y, según sus resultados, un 20% de los españoles había presentado algún trastorno mental en algún momento de su vida, y un 8,4% un trastorno en los últimos 12 meses. El trastorno mental más frecuente fue el episodio de depresión mayor DM, con un 3,96% de prevalenciaaño y un 12,8% de prevalenciavida, mientras que la prevalenciavida de la distimia fue del 4,1%.

Por otra parte, tanto por su epidemio logía como por la gravedad clínica de los cuadros depresivos, su impacto en la cali dad de vida es superior al de enfermeda des crónicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardiacas y respirato rias. La DM es, entre las enfermedades

no “fatales”, la mayor causa de años vividos con discapacidad, ocupando el cuarto lugar entre las enfermedades que provo can discapacidad. Asimismo, la depresión unipolar figura como tercera causa de car ga de enfermedad, detrás de la isquemia coronaria y de los accidentes cerebrovas culares, explicando el 6% de la carga cau sada por todas las enfermedades. Entre el 10% y el 20% de los pacientes atendidos en las consultas de atención primaria pade ce un trastorno afectivo (Álamo, 2012).

La depresión mayor (DM) es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los síntomas afectivos (tristeza pato lógica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo espe cial énfasis en la esfera afectiva. La gravedad y per sistencia de estos síntomas los diferencia de cambios ordinarios en el estado de ánimo que no llegan a ser patológicos ni llegan a provocar deterioro funcional ni social, hechos característicos en la depresión.

La asociación entre trastorno depresivo y ansie dad es casi más la norma que la excepción. La comorbilidad de la depresión se observa también con el abuso del alcohol o consumo de sustancias y con algunas enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas. Los síndromes depresivos causados por enfer medades médicas y por medicaciones o sustancias psicoactivas no se consideran trastornos primarios del estado de ánimo y no se los atribuye el diagnóstico de trastorno depresivo mayor.

El humor depresivo y la pérdida de interés son los sínto mas clave. Los pacientes comentan que se encuentran tristes, desesperanzados, inútiles y con un dolor emo cional que es una agonía. Unos dos tercios de los pa cientes deprimidos se plantean el suicidio y entre un 10 y un 15% llega a cometerlo. Casi todos los pacientes depresivos manifiestan una pérdida de energía, un empeoramiento del rendimien to escolar y laboral y una disminución de la motivación para iniciar nuevos

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proyectos. Un 80% de los pacientes tiene dificultades para dor mir, sobre todo para mantener el sueño, con múltiples despertares que aprovecha para rumiar sus problemas. Muchos pacientes han perdido el apetito, con la consecuente pérdida de peso, tienen irregularidades con la menstruación y han perdido el interés por las re laciones sexuales. La ansiedad es un síntoma común en la depresión, que afecta a un 90% de los pacientes y, entre los sínto mas cognitivos, destacan la sensación subjetiva de difi cultades para la concentración y otras alteraciones en los procesos del pensamiento.

Por su parte, el trastorno distímico o disti-mia es el prototipo de depresión crónica e insidiosa que no alcanza la intensidad suficien te para cumplir los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor. Por lo tanto, las diferencias con la DM son de intensidad y duración más que catego riales, siendo práctica habitual el doble diagnóstico en un mismo paciente. El trastorno distímico puede iniciar se a cualquier edad.

Finalmente, el trastorno ciclotímico es un trastorno bifásico carac terizado por oscilaciones bruscas de una fase a otra (hipomanía o depresión), donde cada fase dura días, con ánimo normal poco frecuente. Entre un 3 y un 10% de los pacientes psiquiátricos tratados ambulatoriamente puede presentar un tras torno ciclotímico. En la población general, la prevalen cia a lo largo de la vida del trastorno se ha estimado en un 1%, igual que con el trastorno bipolar. El trastorno psicológico coexiste con frecuencia con el trastorno límite de la personalidad.

Los síntomas del trastorno ciclotímico son similares a los del trastorno bipolar, excepto en que generalmen te resultan menos graves, de menor duración y menos disfuncionales. En ocasiones, no obstante, los síntomas pueden presentar la misma gravedad, pero menor duración, que la observada en el trastorno bipolar. Aproximadamente la mitad de los pacientes con trastorno ciclotímico exhiben depresión como síntoma principal y es más probable que busquen tratamiento cuando están deprimidos. Los pacientes en quienes predominan los síntomas hipomaniacos es menos pro bable que consulten a un psiquiatra que quienes se muestran deprimidos. La sintomatología se caracteriza por reducción o aumento de la necesidad de dormir, aislamiento so cial alternado con búsqueda social desinhibida, hablar poco o hablar de más, llanto inexplicable alternado con bromas excesi

vas, poca actividad o aumento de ésta –incluso agitación–, malestar físico o sensación de plenitud, sentidos alterados o percepciones agudas, confusión mental alternada con pensamiento creativo, baja autoestima o confianza excesiva y pesimismo al ternado con optimismo e incluso despreocupación. La mayoría de los pa cientes se convierten en desorganizados e ineficaces en el trabajo y en la escuela cuando atraviesan estos periodos.

Hay datos que avalan una participación genética en la depresión mayor, en especial en las formas más graves, lo que supone un factor de vulnerabi lidad a padecerla ante determinados desencadenan tes, como por ejemplo el estrés. El riesgo es mayor en los parientes de primer grado y, de hecho, éstos responden generalmente al mismo antidepresivo. No obstante, no todo el mundo con este compo nente genético de vulnerabilidad frente a la DM desa rrollará la enfermedad. De hecho, no se ha identificado ninguna variación genética única que sea responsable de un aumento sustancial del riesgo de depresión. Se piensa que son necesarios múltiples factores genéticos, junto con factores ambientales, para el desarrollo de DM. Otras patologías psiquiátricas, como la depresión bipolar, la esquizofrenia o el trastorno por déficit de atención, tienen mayor carga genética.

Asimismo, existen evidencias de que las alteraciones a nivel de varios neurotransmi sores y de sus vías de comunicación podrían estar implicadas en la fisiopatología de la depresión, especialmente la noradrenalina (NA) y la serotonina (5HT). En concreto, existe una disminución de los niveles del 3metoxi4hidroxifenilglicol (un metabolito de la NA) en sangre y orina en los pacientes depresivos, además de una disminución de la bomba de recaptación de la 5HT en las plaquetas. Se han observado, además, niveles bajos de ácido 5hi droxiindolacético (metabolito de la 5HT) en pacientes que cometieron sui cidio. Aunque de forma menos relevante que NA y 5HT, también se ha observado que la depleción de dopamina (DA) aumenta el riesgo de depresión.

Asimismo, se ha sugerido la existencia de diferencias en la actividad del transpor tador de 5HT (5HTT) en la depresión unipolar. Concretamente, el gen que codifica el 5HTT presenta en su región promoto ra un polimorfismo (5HTTLPRs) que aumenta la vul nerabilidad de sufrir depresión unipolar, en presencia de fac


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tores estresantes. Asimismo, el polimorfismo del gen que codifica el 5HTT (forma “l”) se ha asociado a una mejor respuesta al tratamiento con antidepresivos frente a la forma “s” del transportador. Por otra parte, parece existir una correlación entre el aumento de los niveles del 5HTT en plaquetas y linfoci tos y una mejoría en las escalas clínicas de depresión. Además del 5HTT, varios receptores serotoninérgi cos también muestran cambios en la depresión. El receptor 5HT1A muestra una disminución en la depresión y se sospecha de un papel impor tante de los receptores 5HT2 a la luz de su papel en otros trastornos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar y de la eficacia antidepresi va de algunos antipsicóticos que actúan sobre dichos receptores.

Varias estructuras prefrontales y límbicas y los circuitos que las interconectan parecen estar implicados en la re gulación afectiva. Las áreas implica das incluyen a la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC), la corteza prefrontal orbital lateral (LOPFC), la corteza prefrontal dorsolateral (DL PFC), la corteza cingulada anterior (CAC), el estriado ventral, incluyen do el núcleo accum-bens, la amíg dala y el hipocampo. En todas estas zonas se han hallado anomalías en pacientes con DM en comparación con controles sanos que sugieren participar en la expresión sin tomática de la DM. En el trastorno depresivo ma yor estaría afectada la conectividad dinámica entre las estructuras neu roanatómicas involucradas en la regulación del humor y la respuesta al estrés. En este sentido, en la depresión existe una hiperactividad de la VMPFC, lo que se asocia con mayor sensibilidad al dolor, ansiedad, depresión y ten sión; mientras que la hipoactividad de la DLPFC puede producir retraso psicomotor, apatía y déficit en atención y memoria de trabajo. Asimismo, se ha detec tado una disminución de la comunicación entre la amíg dala y regiones de la corteza cingulada, por lo que ésta perdería su capacidad inhibitoria, importante para la regulación emocional, provocándose una mayor disfunción afectiva y motivacional. En consecuencia, las conexiones entre estructuras cognitivas y ejecutivas son hipofuncio nantes, por lo que no controlan las áreas límbicas y éstas estimulan el hipotálamo, lo que conduce a una disregulación neuroendocrina y una hiperactividad simpática, ca racterísticas presentes en la depresión.

Finalmente, existen numerosos factores de riesgo psicológicos y sociales reconocidos para la

depresión. Entre los más reconocidos se encuentra una baja autoestima, ex periencias adversas en la infancia, patrones de pen samiento negativo y un exceso de acontecimientos vitales recientes no deseables, como los que suponen algún tipo de pérdida: un divorcio, la muerte de un ser querido, etc. Asimismo, la existencia de dificultades im portantes persistentes, como el desempleo, la pobreza, etc., son factores de riesgo para padecer depresión. Determinados rasgos de personalidad, como hiperres ponsabilidad, honestidad, autoexigencia, poca tolerancia, inseguridad, escrupulosidad, escasa flexibilidad, pesimis mo, dependencia, baja autoestima e influenciabilidad, se consideran también factores de riesgo depresivo. Y sin olvidar que determinadas enfermedades médicas o psiquiátricas asociadas pueden inducir depresión.

El tratamiento de la DM incluye la fase aguda (dirigida a obtener la remisión), la fase de continuación (se mantiene la remisión y se previenen las recaídas) y la fase de man tenimiento (orientada a prevenir la recidiva). Los obje tivos generales del tratamiento son:

• Reducir y eliminar los síntomas depresivos. • Recuperar el funcionamiento biopsicosocial

y la boral del paciente. • Disminuir el riesgo de suicidio. • Minimizar la morbilidad reduciendo recaí

das o cronicidad. • Prevenir la comorbilidad.• Prevención de recaídas depresivas. • Mejorar la relación beneficioriesgo de la

medi cación en relación con la patología.

En el tratamiento de la depresión se utiliza una familia de psicofármacos, los antidepresivos, heterogénea en cuanto a su estructura química y efectos sobre la neu rotransmisión cerebral. En líneas generales, la eficacia de los antidepresivos varía poco entre los diferentes grupos, diferenciándose entre ellos por sus perfiles de seguridad, tolerabilidad e interacciones.

En depresiones graves, la prescripción de antide presivos es el único tratamiento para el que se ha en contrado una clara evidencia de efectividad, ya sean solos o en combinación con psicoterapia. Sin embar go, en depresiones más leves o moderadas, los an tidepresivos, pese a ser eficaces, invitan a pensar en la posibilidad de emplear estrategias de psicoterapia, que también gozan de eficacia.


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ClasifiCaCión de los antidepresivos según su perfil farmaCológiCo (Álamo, 2012)

inhibición de la recaptación antagonismo sobre receptores

antidepresivo na 5-Ht da α1 α2 m H1 5-Ht2

antidepresivos triCÍCliCos (adt)

imipramina +++ +++++ ± ++ ++ ++++ +

Clomipramina +++ ++++++ 0 +++ +++ +++ ++

amitriptilina +++ ++++ ± +++ +++ +++++ +++

nortriptilina +++ + 0 + + ++++ +

trimipramina ++ + + ++ +++ +++++ +++

doxepina +++ +++ 0 +++ ++ ++++++

dosulepina +++ ++ ++

antidepresivos “atÍpiCos”

mianserina + +++ + + +

maprotilina +++ ++ ++ ++

trazodona +++ +++ + ± ± ++

inHiBidores seleCtivos de la reCaptaCión de serotonina (isrs)

fluvoxamina + +++++ ± ± 0 ± 0

fluoxetina ++ +++++ ± ± ± ± 0

paroxetina ++ ++++++ + ± ++ 0 0

sertralina + ++++++ +++ ++ + 0 0

Citalopram ± ++++ 0 + ± + 0

escitalopram ± ++++++ 0 0

inHiBidores seleCtivos de la reCaptaCión de noradrenalina (irna)

reboxetina ++++ 0 0 0 0 0 0 0

inHiBidores de la reCaptaCión de noradrenalina Y dopamina (irnd)

Bupropión 0 ± + ± ++ 0 ±

inHBidores duales de la reCaptaCión de serotonina Y noradrenalina

venlafaxina + ++++ ± 0 0 0 0

duloxetina ++++ ++++++ + ± ± ± 0

otros

mirtazapina ± 0 0 + +++ + ++++++ 0

agomelatina 0 0 0 0 0 0 0 ++


NUEVOS FÁRMACOS

Existen algunos factores que pueden orientar la elección del antidepresivo. Así, por ejemplo, si un paciente –o un familiar de primer grado– ha res pondido previamente a un determinado antidepresi vo, se recomienda emplear el mismo fármaco que ha demostrado utilidad. Por otro lado, hay autores que apoyan una mayor eficacia de los an tidepresivos tricíclicos (ADT) y, posiblemente, de los antidepresivos duales (venlafaxina y duloxetina) en la DM melancólica, cuadro caracterizado por presentar una mayor endogeneidad. En el caso de una DM con síntomas atípicos o una distimia, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podrían ser preferibles a los ADT. Por otro lado, algunos efectos secundarios de los an tidepresivos, como la sedación y el aumento del ape tito, pueden resultar útiles si el episodio cursa con agitación, insomnio y pérdida de apetito.

Los antidepresivos en general aumentan la tasa de monoaminas en la hendidura sináptica, actuando di chas monoaminas sobre distintos receptores, que ac tuarían a modo de interruptores poniendo en marcha los mecanismos de transducción responsables del efecto antidepresivo. En este sentido, es probable que todos los antidepresivos, independientemente de que “toquen” el interruptor noradrenérgico o serotoninérgico, desarrollen su efec to molecular a través de una vía final común. Sin embargo, se han descrito cuadros depresivos específicamente relacionados con un déficit funcional serotoninérgico, que cursa con ánimo deprimido, ansiedad, crisis de pánico, fobias, obsesionescompulsiones y bulimia, y otros que guardan relación con un déficit noradre nérgico, caracterizado por ánimo deprimido, déficits cognitivos (atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento de la información), inhibición psi comotriz, cansancio y apatía. Cuando estos cuadros son muy claros, se podría intentar de inicio abordar el tratamiento deficitario serotoninérgico con potenciadores de estos mecanismos, por ejemplo, ISRS (fluoxetina, paroxetina, etc.) y, por el contrario, en caso de déficit noradrenérgico se podría iniciar el tratamiento con un inhibidor de la recaptación de NA (IRNA) como, por ejemplo, reboxetina. No obstante, se ha observado que estas vías se estimu lan mutuamente, lo que dificulta predecir la eficacia específica a través del mecanismo de acción de cada fármaco.

La tolerancia a efectos secundarios es otro criterio, con seguridad más empleado que el

del mecanismo de ac ción, para la elección del antidepresivo. Los ISRS y los antidepresivos más modernos (venlafaxina, mirtazapina, reboxe tina y agomelatina) pueden tener el mejor perfil de seguridad y se toleran generalmente mejor, por lo que suelen ser los agentes de primera elección en el tratamien to de la depresión leve y moderada. En general, los ADT son peor tolerados y tienen un mayor riesgo de provocar toxicidad que el resto. Para la elección del antidepre sivo se debe considerar también la po sibilidad de interacciones con otros fármacos. Casi todos los antidepresivos, con la excepción de la agomelatina, inhiben en mayor o menor medida diversos isoenzimas del citocromo P450 (CYP), como la CYP2D6, mientras que los ISRS, con la ex cepción del escitalopram, inhiben además otras como CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 o CYP2C19.

La variabilidad interindividual en la res puesta terapéutica a los fármacos antide presivos es muy amplia. En el tratamiento de la DM se suelen distinguir 3 fases: aguda, de continuación y de mantenimiento, durante las que el tratamiento muestra su efica cia produciendo inicialmente una “respuesta”, que se considera cuando se observa una mejoría en la intensi dad de los síntomas de un 50% (escala de Hamilton para la depresión). Posteriormente, se produce la “remisión” de la enfermedad, caracterizada por que el paciente presenta un estado afectivo normal y muy parecido al que exhibía antes de presentarse la depresión. Cuando la remisión se mantiene en el tiempo, se puede hablar de “recuperación”. Sin embargo, en ocasiones se producen “recaídas”, cuando el sujeto vuelve a mostrar síntomas depresivos antes de la recuperación, o se produce una “recurrencia”, cuando el sujeto vuelve de nuevo a la depresión tras haberse producido la recuperación.

El objetivo durante la fase aguda es suprimir todos los signos y síntomas del episodio en curso, restaurando la funcionalidad psi cosocial y ocupacional. Esta fase abarca las primeras semanas de tratamiento, hasta que el paciente alcanza una “respuesta” clínica significativa, que usualmente es de al menos un 4060% de mejoría en los síntomas. Se considera que aproximadamente las dos terce ras partes de los pacientes con depresión responden aceptablemente al tratamiento con antidepresivos. Un tercio tiene una respuesta gradual y suele manifestarse entre la segunda y la sexta semana del inicio del tratamiento, mientras que el otro ter


NUEVOS FÁRMACOS

cio tiene una respuesta más lenta, parcial o con síntomas residuales que sugieren replantearse el tratamiento aumentando la dosis o añadiendo otro antidepresivo. Finalmente, otro tercio de los pacientes no tiene ninguna respues ta al tratamiento inicial, lo que obliga a un cambio del antidepresivo. No se puede hablar de falta de res puesta o resistencia hasta transcurridas 8 semanas de tratamiento y habiéndose alcanzado la dosis máxima.

El objetivo de la fase de continuación se centra en prevenir las recaídas, mante niendo la respuesta inicial. Es importante destacar que tras el cese de los síntomas agudos de depresión, si se interrumpe la terapia de forma inmediata, una impor tante proporción de pacientes, hasta casi el 70%, tendrá una recaída. Se considera al paciente recuperado cuando ha permanecido asintomático durante al menos 4 a 9 me ses tras el episodio depresivo. Una vez alcanzada la recuperación, el tratamiento de continuación puede interrumpirse, recomendándose un periodo de entre 6 y 12 meses para evitar las recurrencias. En definitiva, cuando la remisión se mantiene de 6 a 12 meses, se habla de recuperación y el paciente entra en la fase de mantenimiento, cuyo objetivo es prevenir un nue vo episodio de depresión. Su duración podría oscilar desde 1 año a toda la vida del sujeto, dependiendo de la probabilidad de recurrencias.

ACCIÓN Y MECANISMO

La desvenlafaxina es un agente antidepresivo autorizado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (DM) en adultos. Actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y, en menor medida, de noradrenalina, provocando con ello un incremento de la concentración sináptica de los mismos en el sistema nervioso central. Su acción sobre la recaptación de otros neurotransmisores, como la dopamina, es mínima; asimismo, carece de efectos significativos sobre los receptores de neurotransmisores. Se trata del principal metabolito activo de la venlafaxina. Es unas 11 veces más potente inhibiendo la recaptación de serotonina que la de noradrenalina, de forma similar a como lo hace la duloxetina (9) pero netamente menos que la venlafaxina (30).


La desvenlafaxina es el principal metabolito activo de la venlafaxina (Odesmetilvenlafaxina). La eliminación del grupo metilo del grupo p-metoxilo limita notablemente las posibilidades de metabolismo enzimático en el hígado por acción del principal sistema oxidativo metabólico, el citocromo P450 (CYP). De hecho, la desvenlafaxina es eliminada fundamentalmente mediante procesos de conjugación, aunque más de la mitad (55%) de la dosis administrada es excretada de forma inalterada con la orina. Tampoco es afectada (ni afecta) de forma significativa por la glucoproteína P (P-gp). Ambas características limitan notablemente el riesgo de interacciones de la desvenlafaxina.


La eficacia y la seguridad clínicas de la desvenlafaxina han sido adecuadamente contrastadas mediante varios ensayos clínicos de fase III, aleatorizados, doblemente ciegos y con controlados con placebo o con comparadores activos (venlafaxina, duloxetina). Fueron realizados sobre pacientes adultos (≥18 años) con depresión mayor, con valores en la Escala de Hamilton de 17 ítems para la depresión (Hamilton Depression Rating Scale; HDRS17) de al menos 22 puntos y con al menos 2 puntos en el ítem 1 (ánimo depresivo) y al menos 4 puntos en la escala CGIS (Clinical Global Impressions-Severity of Illness).


NUEVOS FÁRMACOS

Cabe recordar que la HDRS es posiblemente la escala más utilizada en la práctica clínica y en la investigación para medir la gravedad de la depresión y monitorizar la evolución de los síntomas. El marco temporal de la evaluación se corresponde al momento en el que se aplican, excepto para algunos ítems, como los del sueño, en que se refieren a los 2 días previos. Aunque la versión original data de 1960 y constaba originalmente de 21 ítems o preguntas (HDRS21), la forma más habitualmente utilizada actualmente es una versión reducida de 17 ítems (HDRS17). También existen otras 6 de ítems y hasta de 24.

Los ítems de la versión de incluyen ánimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio precoz, medio y tardío, trabajo y actividades, inhibición, agitación, ansiedad psíquica y ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas sexuales (disfunción sexual y alteraciones de la menstruación), hipocondría, pérdida de peso y capacidad de entendimiento. Los ítems adicionales en la versión de 21 son variación diurna, despersonalización y desrealización, síntomas paranoides y síntomas obsesivos y compulsivos.

La HDRS17 proporciona una puntuación global de gravedad del cuadro depresivo, así como la de tres factores o índices específicos: melancolía, ansiedad y sueño. Las puntuaciones en cada uno de los índices se obtienen sumando las puntuaciones de los ítems que los constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (ítems 911) y sueño (ítems 46), sin que existan puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos índices. La puntuación global se obtiene sumando las puntuaciones de cada ítem, con un rango de puntuación en la escala de 17 ítems (HDRS17) que en la versión española es de 0 (ausencia completa de ningún síntoma depresivo) a 54 (gravedad máxima). Habitualmente, se considera que no hay depresión con valores de 0 a 7 puntos, es ligera o menor entre 8 y 13, moderada entre 14 y 18, grave de 19 a 22 y muy grave por encima de 22.

En un análisis integrado de nueve ensayos clínicos aleatorizados, doblemente ciegos y controlados con placebo sobre la eficacia de la desvenlafaxina, en dosis variables o fijas de 50, 100, 200 o 400 mg/día, a lo largo de ocho semanas y totalizando 2.913 pacientes (Thase, 2009), la tasa global de respondedores (definida como el porcentaje de pacientes que experimentaron al final del estudio una reducción de al menos un 50% en la puntuación HDRS17 respecto de

la inicial) fue del 53% con desvenlafaxina y del 41% con placebo (p<0,001). Considerando específicamente las dosis fijas de desvenlafaxina utilizadas, las correspondientes tasas de respondedores vs. placebo fueron del 60% vs. 47 (p= 0,002) para la dosis de 50 mg/día, del 56% vs. 44% (p< 0,001) para 100 mg/día, del 52% vs. 38% (p< 0,001) para 200 mg/día y del 51% vs. 38% (p=0,002) para la de 400 mg/día; en el caso de las dosis flexibles, las tasas de respondedores fueron del 48% vs. 40% (p=0,013).

En otro estudio clínico realizado sobre 474 pacientes (Liebowitz, 2008) se compararon las dosis de 50 y 100 mg con placebo, encontrándose unas tasas de respondedores del 53% con la de 50 mg/día y del 51% con la de 100, significativamente superiores que la del 44% con placebo; asimismo, las correspondientes tasas de remisión (porcentaje de pacientes que al final de estudio presentaban valores de HDRS17 no mayores de 7) fueron del 34% (D50), 31% (D100) y 44% (Placebo); en este caso, solo la diferencia entre la dosis de 50 mg y el placebo fue estadísticamente significativa.

Por su parte, en otro estudio clínico realizado sobre 480 pacientes (Boyer, 2008) se encontraron unas tasas de respondedores del 65% (D50) y del 63% (D100), significativamente superiores a la del 50% con placebo; asimismo, las tasas de remisión fueron del 37% (D50), 45% (D100) y 29% (Placebo), siendo las de ambas dosis de desvenlafaxina significativamente superiores a la del placebo.

En esta misma línea, un estudio clínico realizado sobre 615 pacientes (Tourian, 2009) comparó las dosis de 50 y de 100 mg/día de desvenlafaxina, 60 mg/día de duloxetina y placebo, observando tasas de respondedores del 39% (D50), 49% (D100), 47% (duloxetina), que no fueron estadísticamente superiores al 38% del placebo; tampoco las tasas de remisión con los tratamientos activos fueron estadísticamente superiores al placebo, con 20% (D50), 28% (D100), 29% (duloxetina) y 21% (placebo).

En otro estudio clínico realizados sobre 673 pacientes en ochos semanas, se intentó establecer la dosis mínima efectiva de la desvenlafaxina en depresión mayor, comparando dosis de 10 y de 50 mg/día vs. placebo (Liebowitz, 2013). La variación media de la puntuación HDRS17 fue de 9,28 con la dosis de 10 mg, de 8,92 con la de 50 mg y de 8,42 con placebo, sin que las diferencias fueran significativas.


NUEVOS FÁRMACOS

La utilidad del tratamiento a largo plazo con desvenlafaxina fue evaluado en un estudio (Ro-senthal, 2013), llevado a cabo sobre 548 pacientes que habían respondido favorablemente a un tratamiento previo de ocho semanas con 50 mg de desvenlafaxina, administrándoseles desvenlafaxina o placebo durante seis meses adicionales. Al final del estudio, la probabilidad estimada de recaída (definida por una puntuación de al menos 16 en la HDRS17, suspensión del tratamiento por respuesta insatisfactoria, hospitalización motivada por depresión, intento de suicidio o suicidio) fue del 30,2% con placebo vs. 14,3% con desvenlafaxina.

Por su parte, otro estudio (Guico-Pabia, 2011) realizó un análisis post hoc de la eficacia y la tolerabilidad de la desvenlafaxina en estudios abiertos en los que ésta había sustituido al placebo, a la venlafaxina (en forma retardada) o a la propia desvenlafaxina (dosis de 50 o de 100 mg). 504 pacientes provenientes de estudios doblemente ciegos recibieron dosis de 200 o 400 mg/día de desvenlafaxina durante 10 meses, observándose que entre los pacientes no respondedores en los estudios previos, la desvenlafaxina daba lugar a una reducción media de la puntuación en la escala HDRS17 de 7,3 (venlafaxina retard), de 7,7 (desvenlafaxina) y de 10,9 (placebo). Las correspondientes tasas de respondedores fueron del 53%, 48% y 67%. Por su parte, entre los pacientes que previamente habían respondido las tasas finales de respondedores fueron del 87% (venlafaxina retard), 83% (desvenlafaxina) y 84% (placebo).

Desde el punto de vista de la seguridad, el perfil mostrado por la desvenlafaxina es similar al de la venlafaxina y otros antidepresivos del grupo, con predominio de los efectos gastrointestinales y trastornos del sueño. En un estudio directamente comparativo con dosis de 50 y 100 mg/día de desvenlafaxina, 60 mg de duloxetina y placebo (Tourian, 2009), la frecuencia de los eventos adversos más comunes fue:

• Náuseas: 9% (placebo); 22% (desvenlaxina 50 mg); 23% (desvenlafaxina 100 mg) y 31% (duloxetina).

• Sequedad de boca: 9%, 11%, 17% y 20%• Insomnio: 3%, 11%, 14% y 19%• Reducción del apetito: 3%, 10%, 9% y

19%• Fatiga: 4%, 8%, 10% y 12%• Somnolencia: 3%, 6%, 11% y 15%• Estreñimiento: 3%, 6%, 7% y 11%

• Hiperhidrosis: 2%, 5%, 6% y 10%• Vómitos: 2%, 1%, 4% y 8%• Visión borrosa: 1%, 4%, 5% y 1%• Pesadillas y otros alteraciones del sueño:

1%, 1%, 2% y 5%.

La tasa de abandonos en los estudios clínicos de 8 y 12 semanas de duración fue del 8% con las dosis de 50, 100 y 200 mg, mientras que las de 400 mg fueron del 15% (4% placebo), siendo la causa más común las náuseas.


La desvenlafaxina es un antidepresivo autorizado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos. Se trata del principal metabolito activo de la venlafaxina y, como ésta, actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y, en menor medida, de noradrenalina.

Su eficacia antidepresiva ha quedado constatada en diversos ensayos clínicos controlados tanto con placebo como con comparadores activos, como la duloxetina o la propia venlafaxina, con resultados clínicos que están en la misma línea que estos últimos. El hecho de que no esté afectada por las principales vías metabólicas hepáticas que afectan a muchos de los medicamentos, incluyendo a la mayoría de los antidepresivos actualmente utilizados, es, sin duda un aspecto favorable que facilita la instauración y el manteniendo del tratamiento, especialmente si se tiene en cuenta que muchos de los potenciales usuarios posiblemente estén polimedicados. Asimismo, no necesita un ajuste inicial de la dosis, lo que también puede repercutir en la mejor adhesión del paciente al tratamiento. Su perfil y nivel de toxicidad recuerda al de otros fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina y de noradrenalina, sin que, en principio aporte novedades significativas en un campo farmacológico en el que existe una notable variabilidad y una sobresaliente respuesta al placebo. Con todo, es una opción útil y eficaz, en el mismo nivel que los más recientes antidepresivos.

El laboratorio titular retiró en 2008 la solicitud de autorización de la desvenlafaxina en la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento de los síntomas vasomotores asociados con la menopausia.


NUEVOS FÁRMACOS

valoraCión

desvenlafaXina pristiQ® (pfizer)

grupo terapéutico (atC): N06AX. SISTEMA NERVIOSO. Antidepresivos: otros.

indicaciones autorizadas: Tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) en adultos.

Condiciones de conservación y dispensación:- INSNS: Incluido en la oferta del SNS- R: Requiere receta médica- AR: Aportación reducida- C: Caducidad inferior a cinco años.

valoraCión gloBal: sin innovaCión. No implica aparentemente ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas.

♣

Bibliografía

– Álamo C, Guerra JA, López-Muñoz F. Terapéutica de la depresión y de otros trastornos afectivos. En: Terapéutica farmacológica de los trastornos del sistema nervioso. Programa de Actualización en Farmacología y Farmacoterapia. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2012. pp. 383406.

– Boyer P, Montgomery S, Lepola U, et al. Efficacy, safety, and tolerability of fixeddose desvenlafaxine 50 and 100 mg/day for major depressive disorder in a placebocontrolled tiral. In t clin Psychopharmacol. 2008; 23(5): 24353.


– Guico-Pabia CJ, Jiang Q, Ninan PT, Thase ME. Clinical outcomes following switch from venlafaxine ER to desvenlafaxine in nonresponders and responders. Curr Med Res Opin. 2011; 27(9): 181526. doi: 10.1185/03007995.2011.605114.

– Liebowittz MR, Manley Al, Padmanabhan SK, et al. Efficacy, safety, and tolerability of desvenlafaxine 50 mg/day and 100 mg/day in outpatients with major depressive disorder. Curr Mes Res Opin. 2008; 24(7): 187790.

– Liebowitz MR, Tourian KA, Hwang E, Mele L; Study 3362 Investigators. A dobleblind, randomized, placebocontrolled study assessing the efficacy and tolerability of

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Coste direCto del mediCamento

fármaco ddd1 Coste anual

desvenlafaxina 50 mg 302,04 €

venlafaxina 100 mg 165,22 €

duloxetina 60 mg 646,31 €

fÁrmaCos relaCionados registrados anteriormente en espaÑa

fármaco medicamento laboratorio año

venlafaxina Vandral Pfizer 1995

duloxetina Cymbalta Dista (Lilly) 2005

1 Dosis Diaria Definida (según la OMS)

910


Nuevos fármacos en el mundo

Fármacos Laboratorio comentarios

Alirocumab SanofiAlirocumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe a la proteína PCSK9 reguladora del receptor de colesterol. Está en fase III de ensayos clínicos como tratamiento en pacientes con hipercolesterolemia.

baricitinib(LY-3009104) Lilly baricitinib es un inhibidor de tirosina-protein kinasa JaK1/JaK2 que se está

ensayando en el tratamiento de la artritis reumatoide

Betrixaban MerckBetrixaban es una pequeña molécula anticoagulante que inhibe directamente la actividad del factor de coagulación Xa.

Brodalumab (AMG-827)

Amgen Brodalumab es un anticuerpo monoclonal anti IL-17-receptor A que esta siendo evaluado como tra-tamiento de diversas enfermedades inflamatorias y autoinmunes.

Buparlisib (NVP-BKM-120)

NovartisBuparlisib es un inhibidor de las señales depen-dientes de PI3K de algunos tumores. En modelos animales ha inhibido el crecimiento y metástasis tumorales de algunos tipos de tumores sólidos.

Daratumumab Genmab Daratumumab es un anticuerpo monoclonal anti-cD38 que se está estudiando para el tratamiento del mieloma múltiple

Delamanid (OPC-67683)

OtsukaDelamanid es un nuevo fármaco contra la tubercu-losis que inhibe la síntesis del ácido micólico y tiene una alta actividad sobre cadenas multifárma-co resistentes de M. tuberculosis

Dovitinib NovartisDovitinib es una pequeña molécula inhibidora de multikinasa, que produce respuestas citotóxicas y citostáticas en diversos tumores.

DrisapersenProsena/Glaxosmith Kline

Drisapersen es un inhibidor del gen codificador de la proteína distrofina estudiado como monoterapia para el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne

Elagolix AbbottElagolix es un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que se encuentra en la fase de ensayos clínicos como tratamiento de la endometriosis.

EteplirsenSarepta Therapeutics

Eteplirsen es un nuevo fármaco de la generación de los oligonucleótidos antisentido que se muestra eficaz en el tratamiento de la distrofia muscular de Duchenne (DMD).

Letermovir(AIC-248)

MerckLetermovir es una nueva terapia para el control de la infección por citomegalovirus en pacientes de alto riesgo; actúa interfiriendo con el gen viral pU56.

Levomilnacipran Forest Levomilnacipran es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SNRI), que está bajo evaluación clínica para su uso como antidepresivo.

Omacetaxina TevaOmacetaxina es una proteína que causa apoptosis en las células de la leucemia mieloide crónica.

Olodaterol (BI-1744-CL)

BoehringerOlodaterol es un nuevo agonista selectivo y potente del adrenoreceptor beta 2. Los estudios clínicos han confirmado su eficacia broncodilatadora en el asma y en la EPOC.

Pacritinib(SB-1518)

S BioPacritinib es un compuesto macrocíclico inhibidor de la tirosina-kinasa (JAK2), y del receptor de tirosina-kinasa FLT-3 con potencial activadad contra la mielofibrosis.

Pitolisant (BF2.649)

BioprojetPitolisant es un nuevo potente inhibidor selectivo del receptor de histamina 3 (H3), que se encuentra en ensayos clínicos de fase III para el tratamiento de la narcolepsia y sueño de la apnea obstructiva, entre otras enfermedades.

Pomalidomida Pomalyst

Celgene Corporation

Pomalidomida es un análogo de talidomida indicado para el tratamiento del mieloma múltiple

Refametinib GSKRefametinib se está estudiando por su capacidad de inhibir selectivamente la MEK 1/2, implicada en el desarrollo de algunos tipos de cáncer, como melanomas, cáncer de páncreas y colon.

Nuevos medicameNtos eN el muNdo, duraNte el año 2013


NUEVOS FÁRMACOS

Los medicamentos de terapia avanzada (MTA o Advanced Therapy Medicinal Products, ATMP) ofrecen nuevos e innovadores tratamientos para las enfermedades. Están basados en la terapia génica, la terapia celular somática o la ingeniería tisular. El marco legal para las ATMP en la Unión Europea está establecido en la Regulation (EC) No 1394/2007 on advanced therapy medicinal products1 que asegura el libre movimiento de estas medicinas dentro de la Unión Europea y el acceso a los mercados. La regulación (EC) nº 1394/2007 también establece el nuevo Comité en Terapias avanzadas (CAT)2,3, cuya responsabilidad fundamental consiste en preparar un proyecto de opinión sobre cada nueva solicitud de medicamento de terapia avanzada planteada a la Agencia Europea de Medicamentos, antes de que el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, Committee for Medicinal Products for Human Use) de la misma adopte una opinión definitiva sobre la concesión, modificación, suspensión o revocación de una autorización de comercialización para el medicamento en cuestión.

teraPias avaNZadas

ProDUctos De teraPias aVanZaDasmedicamento indicación clasificación Fecha

células progenitoras mesenquimales autólogas derivadas de médula ósea, pretratadas con melatonina

tratamiento de la isquemia miocárdica crónica con disfunción ventricular izquierda

ingeniería tisular 31/07/2013

Fibroblastos humanos dérmicos cultivados

Tratamiento de heridas y úlcerasIngeniería

tisular24/07/2013

1 http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-1/reg_2007_1394/reg_2007_1394_en.pdf2 http://www.ema.europa.eu/htms/general/contacts/CAT/CAT.html 3 http://www.ema.europa.eu/pressoffice/cat.htm

Nuevos medicameNtos eN el muNdo, duraNte el año 2013 (cont.)

Fármacos Laboratorio comentarios

remimazolam(cns-7056) Paion aG remimazolam es un agonista del sitio de benzodiazepina del receptor Gaba a

de acción ultra corta para tratamientos anestésicos/sedativos

Rindopepimut CelldexRindopepimut está siendo evaluado (estudio de fase III) como tratamiento potencial para glioblastoma multiforme, un tipo común de tumor cerebral.

Sonolisib(PX-866)

Oncothyreon Inc.

Sonolisib es un inhibidor de la fosfatidilinositol 3-kinasa (PI3K). Sonolisib ha mostrado actividad en ensayos preclínicos en el cáncer de próstata, glio-blastoma, melanoma, cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer colorectal

Sutezolid(PU-100480)

PfizerSutezolid es una tiomorfolina análoga de linezólido con potente actividad antibacteriana sobre Mycobacterium tuberculosis.

Suvorexant Merck & CoSuvorexant es un nuevo antagonista selectivo del receptor dual de orexina OX1 y OX2, que está siendo ensayado para el tratamiento del insomnio.

Tirasemtiv Cytokinetics

Tirasemtiv activa selectivamente el complejo de troponina esquelético muscular, aumentando su sensibilidad al calcio, lo que aumenta la fuerza del músculo esquelético en respuesta a la entrada neuronal y retrasa el comienzo y reduce el grado de fatiga muscular. El fármaco se está evaluando está evaluando (ensayos de fase I y II) como un posible tratamiento para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Trametinib(GSK-1120212B)

GSKTrametinib se está estudiando por su capacidad de inhibir selectivamente la MEK 1/2, implicada en el desarrollo de algunos tipos de cáncer, como melanomas, cáncer de páncreas y colon.


NUEVOS FÁRMACOS

1 http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-1/reg_2007_1394/reg_2007_1394_en.pdf2 http://www.ema.europa.eu/htms/general/contacts/CAT/CAT.html 3 http://www.ema.europa.eu/pressoffice/cat.htm

ProD Uctos De teraPias aVanZaDas (cont.)medicamento indicación clasificación Fecha

Células dendríticas autólogas activadas Tratamiento del gliomaTerapia celular

somática24/07/2013

Células progenitoras mesenquimales autó-logas cultivadas derivadas de médula ósea

Tratamiento de las isquemia miocárdica crónica con disfunción ventricular

Ingeniería tisular

24/07/2013

Células madre autólogas mesenquimales derivadas de tejido adiposo combinadas con fosfato tricálcico

Tratamiento de defectos óseosIngeniería

tisular04/07/2013

Células madre CD34+ autólogasTratamiento del infarto agudo de miocardio

Ingeniería tisular

31/05/2013

Infiltrado de linfocitos tumorales autólo-gos humanos

Tratamiento del melanoma grado III con invasión del nodo linfático

Terapia celular somática

30/04/2013

Pseudomonas aeruginosa genéticamente modificado para secretar oncoproteínas de células de carcinoma de Merkel

Tratamiento del carcinoma de células de Merkel

Terapia génica 30/04/2013

Linfocitos naturales alogénicos de donan-tes, enriquecidos con el antígeno especí-fico de células T CD4+ y CD8+ usando el sistema CliniMACS Cytokine Capture

Tratamiento de infecciones refractarias a la terapia


30/04/2013

Virus Epstein Barr (EBV) específico de linfocitos T

Tratamiento de los tumores asociados a EBV


20/03/2013

Células de islotes pancreáticos encapsu-ladas en alginato

Tratamiento de la diabetes tipo 1Terapia celular

somática20/03/2013

Células alogénicas precursoras mesen-quimales

Tratamiento de la artritis reumatoideTerapia celular

somática20/02/2013

Concentrado de autólogo de médula ósea sembrado sobre una matriz de colágeno bovino tipo 1 recubierto con hidroxiapatita

Incremento de la formación ósea en áreas de atrofia ósea

Ingeniería tisular combinada

17/01/2013

Combinación de células osteogénicas y matriz ósea desmineralizada

Tratamiento de defectos óseosIngeniería

tisular17/01/2013

Células autólogas de estroma mesenquimal segregadoras de factores neurotróficos

Tratamiento de las esclerosis lateral amilotrófica


17/01/2013

Cadenas atenuadas Ty21 de Salmonella typhi portando el plásmido pVax10-VEGFR-2

Tratamientos de tumores sólidos con o sin metástasis


Células antólogas derivadas de músculo esquelético

Reparación de las deficiencias del esfín-ter anal externo en pacientes con incon-tinencia fecal

Ingeniería tisular 12/12/2012

Células encapsuladas liberadas mediante un sistema diseñado para liberar el factor humano ciliar neurotrófico (CNTF) intrao-cular tras la implatación

Reducción del descenso de fotorrecep-tores asociada a la degeneración de las células de la retina


Virus Herpes simplex tipo 1 recombi-nante conteniendo el gen que codifica el factor granulocito-macrófago estimu-lante de colonias (GM-CSF)

Tratamiento de adultos con melanoma metastásico



NUEVOS FÁRMACOS

Los medicamentos huérfanos son aquéllos que sirven para diagnosticar, prevenir o tratar enfermedades raras de carácter muy grave o con riesgo para la vida.

En la Unión Europea, la calificación de enfermedad rara se aplica a todas aquellas que no afectan a más de 5 de cada 10.000 personas.

Nuevos medicameNtos huérfaNos

nUeVas DesiGnaciones Y aUtoriZaciones De meDicamentos HUÉrFanos (emea)

medicamento indicación Laboratorio

DecisiónFecha*

Designación (D)/ autorización(a)

Complejo cisplatino-lípido Tratamiento del osteosarcomaRichardson Associates Regulatory Affairs Ltd

D: 05/08/2013

Octreotido (uso oral) Tratamiento de la acromegalia Larode Ltd D: 05/08/2013

IdelalisibTratamiento del linfoma nodal marginal

Gilead Sciences International Ltd

D: 05/08/2013

IdelalisibTratamiento del linfoma extranodal marginal de mucosas asociado a tejido linfoide


D: 05/08/2013

IdelalisibTratamiento de la leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico


D: 05/08/2013

Trans-N1-((1R,2S)-2-fenilciclopropil) ciclohexano-1,4-diamina

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda

Oryzon Genomics SA D: 05/08/2013

TolvaptanTratamiento de la enfermedad poliquística renal autonómica dominante

Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd

D: 05/08/2013

Anticuerpo pegilado recombinante anti-Pseudomonas aeruginosa PcrV Fab'

Tratamiento de la infección por Pseudomonas aeruginosa en la fibrosis quística

KaloBios Ltd D: 05/08/2013

Hormona del crecimiento humana recombinante modificada por fusión con dos cadenas polipeptídicas

Tratamiento de la deficiencia de hormona del crecimiento

Larode Ltd D: 05/08/2013

BudesonidoTrtatamiento de la esofagitis eosinofílica

Dr Falk Pharma GmbH D: 05/08/2013

Cladribina Tratmiento de la mastocitis Lipomed GmbH D: 05/08/2013

SacarosidasaTratamiento de la deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa

QOL Therapeutics EU Ltd

D: 05/08/2013

EculizumabTratamiento de la neuromielitis óptica

Alexion Europe SAS D: 05/08/2013

Células progenitoras heterólogas humanas de hígado adulto

Tratamiento de la aciduria argininosuccínica

Promethera Biosciences D: 17/07/2013

Bromelaina purificada NexBrid

Tratamiento de quemaduras parciales profundas

Teva Pharma GmbHD: 30/07/2002A: 18/12/2012


NUEVOS FÁRMACOS

nUeVas DesiGnaciones Y aUtoriZaciones De meDicamentos HUÉrFanos (FDa)


DecisiónFecha*


(4R,5R)-1-[[4-[[4-[3,3-dibutil-7-(dimetilamino)-2,3,4,5-tetrahidro-4-hidroxi-1,1-dioxido-1-benzotiepin-5-il] fenoxi] metil] fenil] metil]-4-aza-l-azoniabiciclo [2.2.2] octano

Tratamiento de la colangitis primaria esclerosante

Lumena Pharmaceuticals, Inc.

D: 04/09/2013


Tratamiento de la cirrosis primariasLumena Pharmaceuticals, Inc.

D: 04/09/2013


Tratamiento de la colestasis intrahepática familiar progresiva

Lumena Pharmaceuticals, Inc.

D: 04/09/2013

4-[(5R)-6,7-dihidro-5H-pirrolo [1,2-c] imidazol-5-il]-3-flurobenzonitrilo

Tratamiento de la enfermedad de CushingNovartis Pharmaceuticals corporation

D: 13/09/2013

L-arginil-L-isoleucil-L-valil-L-prolil-L-alanina-amida

Tratamiento del síndrome de radiación aguda

Soligenix, Inc D: 11/09/2013

Óxido nítrico Tratamiento de la fibrosis quística Novoteris, LLC D: 11/09/2013

Bendamustina con betadex sulfobutil eter sódico

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica

Supratek Pharma, Inc. D: 11/09/2013

Bretuximab Tratamiento de pacientes con linfomas angioinmunoblásticos de células T

SeattleGenetics, Inc. D: 10/09/2013

Cisteamina Tratamiento del cáncer de páncreasRaptor Pharmaceuticals, Inc.

D: 11/09/2013

Etanol puroTratamiento de la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva

Belcher Pharmaceuticals, LLC

D: 11/09/2013

Denosumab Tratamiento de la hipercalcemia maligna Amgen, Inc. D: 11/09/2013

Dimetil fumarato Tratamiento de la ataxia de Friedreich Gino Cortopassi D: 11/09/2013


NUEVOS FÁRMACOS

* La designación de un medicamento como huérfano no garantiza su uso en la condición designada y no implica necesaria-mente que el producto satisfaga los criterios de eficacia, seguridad y calidad necesarios para la concesión de la autorización de comercia-lización. Como para cualquier medicamento, estos criterios sólo pueden ser evaluados una vez que la solicitud de autorización de comercialización haya sido presentada.

nUeVas DesiGnaciones Y aUtoriZaciones De meDicamentos HUÉrFanos (FDa) (cont.)


DecisiónFecha*


FenritinidaTratamiento del linfoma periférico de células T

CerRx, Inc. D: 04/09/2013

Fenritinida Tratamiento del linfoma cutáneo de células T CerRx, Inc. D: 04/09/2013

Lenalidomida Tratamiento del linfoma folicular Celgene Corporation D: 13/09/2013

Listeria monocitogenes Tratamiento del cáncer de páncreas Aduro BioTech, Inc. D: 13/09/2013

Melarsoprol-hidroxipropilbetadex

Tratamiento de la tripanosomiasis humana Africana

Peter Kennedy, CBE, MD, PhD, DSc, FRCP

FMedSci,D: 13/09/2013

Antagonista selectivo del receptor de quimiocina tipo 4

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda BioLineRx, Ltd. D: 05/09/2013

Sulfato sódico, sulfato potásico y sulfato magnésico; PEG-3350, cloruro sódico, bicarbonato sódico y cloruro potásico

Lavado del colon en la preparación para la colonoscopia en niños y adolescentes

Braintree Laboratories, Inc.

D: 13/09/2013

UblituximabTratamiento del linfoma mucoso asociado a tejido linfático

TG Therapeutics, Inc. D: 05/09/2013

Ublituximab Tratamiento del linfoma nodal marginal TG Therapeutics, Inc. D: 05/09/2013

TrametinibMekinist

Tratamiento de los grados IIb a IV de melanoma

GlaxoSmithKline, LLCD: 20/12/2010A: 29/05/2013

NimodipinaNymalize

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

Arbor Pharmaceuticals, Inc.

D: 16/09/2011A: 10/05/2013

DabrafenibTafinlar

Tratamiento de la mutación BRAF V600 positiva de los grados IIb hasta IV de melanoma

GlaxoSmithKline, LLCD: 12/01/2011A: 29/05/2013

CanakinimabIlaris Tratamiento de la artritis reumatoide

juvenil (hasta los 16 años)

Novartis Pharmaceuticals

Corporation

D: 30/09/2008A: 09/05/2013


NUEVOS FÁRMACOS

Publicaciones y Páginas web de interés

A) Instituciones y redes españolas

InstItuto de salud Carlos III (MInIsterIo de CIenCIa e InnovaCIón):

— InstItuto de enferMedades raras:

http://www.isciii.es/htdocs/centros/enfermedadesraras/enfermedadesraras_presentacion.jsp

— CIBerer (Centro de InvestIgaCIón BIoMédICa en red de enferMedades raras):

http://www.isciii.es/htdocs/centros/enfermedadesraras/enfermedadesraras_presentacion.jsp

InstItuto de Mayores y servICIos soCIales (IMserso, MInIsterIo de sanIdad, PolítICa soCIal e Igualdad):

http://www.imserso.es/imserso_01/index.htm

federaCIón esPañola de enferMedades raras (feder)

www.enfermedades-raras.org

— asoCIaCIones de PaCIentes en esPaña:

http://www.feder.org.es/asociaciones_listado.php

B) Instituciones y redes europeas

agenCIa euroPea de MedICaMentos. aPartado de MedICaMentos Huérfanos (Inglés):

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/general/general_content_ 000034.jsp&murl=menus/special_topics/special_topics.jsp&mid=WC0b01ac058002d4eb&jsenabled=true

CoMIsIón euroPea: weB ofICIal de la CoMIsIón euroPea soBre enferMedades raras y MedICaMentos Huérfanos (esPañol).

http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy/index_es.htm

orPHanet: Portal de InforMaCIón ofICIal de la unIón euroPea soBre enferMedades raras y MedICaMentos Huérfanos (esPañol).

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=ES

eurordIs: federaCIón euroPea de asoCIaCIones de PaCIentes Con enferMedades raras (esPañol).

http://www.eurordis.org/es

C) Otras instituciones y redes internacionales

food & drug adMInIstratIon (fda, estados unIdos). aPartado de MedICaMentos Huérfanos (Inglés):

http://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm

PHarMaCeutICals & MedICal devICes agenCy. agenCIa de MedICaMentos y dIsPosItIvos MédICos, de JaPón (Inglés):

http://www.pmda.go.jp/english/index.html

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Nuevos medicamentos en España

DESCRIPCIÓN

A02BC: ANTIULCEROSOS: INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

ESOMEPRAZOL

Medicamentos:

ESOMEPRAZOL APOTEX EFG (APOTEX ESPAÑA S.L.)6866603 R EFG 40 MG 28 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES 25,13 €6866726 R EFG 20 MG 28 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES 12,57 €

PANTOPRAZOL

Medicamentos:

PANTOPRAZOL TARBIS EFG (TARBIS FARMA, S.L.)6653791 R EFG 20 MG 28 COMP GASTRORRESISTENTES (BLISTER) 9,21 €6703953 R EFG 40 MG 28 COMP GASTRORRESISTENTES (BLISTER) 18,42 €

RABEPRAZOL

Medicamentos:

RABEPRAZOL RANBAXY EFG (RANBAXY)6957394 R EFG 20 MG 28 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES 24,37 €

A10BB: HIPOGLUCEMIANTES: SULFONAMIDAS DERIVADAS DE LA UREA

GLICLAZIDA

Medicamentos:

GLICLAZIDA SANDOZ EFG (SANDOZ FARMACEUTICA S.A.)6724309 R TLD AR EFG 30 MG 60 COMPRIMIDOS 5,60 € LIBERACION MODIFICADA

A10BF: HIPOGLUCEMIANTES: INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA

ACARBOSA

Medicamentos:

ACARBOSA QUALIGEN (QUALIGEN S.L.)6871416 R TLD AR 50 MG 100 COMPRIMIDOS 11,55 €6871430 R TLD AR 100 MG 100 COMPRIMIDOS 15,31 €

A10BX: OTROS HIPOGLUCEMIANTES, EXCLUYENDO INSULINA

LIXISENATIDA

Medicamentos:

LYXUMIA (SANOFI AVENTIS)6967546 R CPD AR FR 10 MCG 1 PLUMA 14 DOSIS 0.2 ML 62,29 €6967522 R CPD AR FR 20 MCG 2 PLUMAS 14 DOSIS 0.2 ML 124,57 €

A12AX: COMBINACIONES DE CALCIO CON OTROS FÁRMACOS

DEMILOS (ITALFARMACO)

COMPOSICIÓN: POR UNIDADCALCIO,CARBONATO, 1.500,00 MGCOLECALCIFEROL, 1.000,00 UI

Presentaciones:6977842 R 1500 MG/1000 UI 30 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES 10,02 €

SIGLAS EMPLEADASSituación legal y condiciones de dispensación:

R: Dispensación bajo Receta médica normal. P: Psicotropo (Anexo I del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre). A: Psicotropo (Anexo II del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre). E: Estupefaciente.

Condiciones de conservación de la presentación:

FR: Presentación de obligada conservación en Refrigerador.

Características especiales:

ECM: Medicamento de Especial Control Médico. TLD: Medicamento de dispensación Renovable.

H: Medicamento de Uso Hospitalario. DH: Medicamento Diagnóstico Hospitalario. DIHSC: Dispensación hospitalaria, sin cupón precinto.

Calificación con Respecto al SNS:

AR: Aportación Reducida (10%, hasta un máximo de 4,13 €). EXO: Medicamento excluido de la oferta de la Seguridad Social (no dis-

pensable con cargo a la Seguridad Social). EFG: Medicamento Genérico. CPD: Cupón precinto diferenciado. CPD 75: Visado de inspección mayores de 75 años.

Farmacovigilancia: medicamento sujeto a seguimiento adicional.


NUEVOS FÁRMACOS

C03DA: DIURÉTICOS: ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA

EPLERENONA

Medicamentos:

EPLERENONA PENSA EFG (PENSA PHARMA S.A.)6927892 R AR EFG 25 MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 53,34 €

C08CA: BLOQUEANTE DE LOS CANALES DE CALCIO: DERIVADOS DE DIHIDROPIRIDINA

MANIDIPINO

Medicamentos:

MANIDIPINO COMBIX EFG (COMBIX S.L.)6972380 R AR EFG 10 MG 28 COMPRIMIDOS 8,87 €6972410 R AR EFG 20 MG 28 COMPRIMIDOS 14,17 €

C09CA: ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, SÓLOS

CANDESARTAN

Medicamentos:

CANDESARTAN APOTEX AG EFG (APOTEX ESPAÑA S.L.)6852446 R AR EFG 16 MG 28 COMPRIMIDOS 14,58 €6852644 R AR EFG 32 MG 28 COMPRIMIDOS 20,97 €6888285 R AR EFG 8 MG 28 COMPRIMIDOS 14,27 €

IRBESARTAN

Medicamentos:

IRBESARTAN MYLAN PHARMACEUTICALS EFG (MYLAN PHARMACEUTICALS S.L.)6850534 R AR EFG 150 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 7,79 €6850725 R AR EFG 300 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 15,60 €

C09DA: ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II CON DIURÉTICOS

HIDROCLOROTIAZIDA/IRBESARTAN

Presentaciones:

IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA RANBAXY EFG (RANBAXY)6887066 R EFG 300/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 19,36 €6887080 R EFG 300/25 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 19,36 €

VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA

Presentaciones:

VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA ALTER EFG (ALTER)6979105 R EFG 320/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 23,96 €

VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA APOTEX EFG (APOTEX ESPAÑA S.L.)6966105 R EFG 80/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 5,99 €6966112 R EFG 320/25 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 23,96 €6966129 R EFG 320/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 23,96 €6966136 R EFG 160/25 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 11,99 €6966143 R EFG 160/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 11,99 €

G03AA: COMBINACIONES FIJAS DE ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS

ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA

Presentaciones:

ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA CINFA EFG (CINFA)6971857 R EFG 0.02/3 MG 21 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 5,46 €6971871 R EFG 0.03/3 MG 21 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 5,46 €6971888 R EFG 0.03/3 MG 3 X 21 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 16,39 €

ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA DIARIO CINFA EFG (CINFA)6680445 R EFG 0.03/3 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (21 + 7) 5,46 €6680452 R EFG 0.03/3 MG 3 X 28 COMPRIMIDOS 16,39 € RECUBIERTOS (21+7)6680698 R EFG 0.02/3 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (21+7) 5,46 €6680704 R EFG 0.02/3 MG 3 X 28 COMPRIMIDOS 16,39 € RECUBIERTOS (21+7)

G03XB: ANTIPROGESTÁGENOS

ULIPRISTAL

Medicamentos:

ESMYA (GEDEON RICHTER)6894194 R CPD AR 5 MG 28 COMPRIMIDOS 175,72 €

J01MA: QUINOLONAS ANTIBACTERIANAS: FLUOROQUINOLONAS

LEVOFLOXACINO

Medicamentos:

LEVOFLOXACINO MABO EFG (MABO FARMA)6727089 R EFG 500 MG 7 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 13,44 €

J02AC: ANTIMICÓTICOS, USO SISTÉMICO: TRIAZOLES

ITRACONAZOL

Medicamentos:

ITRACONAZOL STADA EFG (STADA S.L)6975831 R EFG 100 MG 7 CAPSULAS 6,49 €6975848 R EFG 100 MG 14 CAPSULAS 12,99 €

J05AB: ANTIVIRALES: NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓTIDOS, EXCL INH. DE TRANSCRIPTASA INVERSA

FAMCICLOVIR

Medicamentos:

FAMCICLOVIR TECNIGEN EFG (TECNIMEDE ESPAÑA)6960325 R EFG 500 MG 21 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 131,01 €

DESCRIPCIÓN (Continuación)


NUEVOS FÁRMACOS

L01AX: OTROS AGENTES ALQUILANTES

TEMOZOLOMIDA

Medicamentos:

TEMOZOLOMIDA HOSPIRA EFG (HOSPIRA)6658253 R DH AR EFG 5 MG 5 CAPSULAS 13,99 €6658260 R DH AR EFG 5 MG 20 CAPSULAS 55,98 €6658277 R DH AR EFG 20 MG 5 CAPSULAS 55,98 €6658291 R DH AR EFG 20 MG 20 CAPSULAS 223,92 €6658307 R DH AR EFG 100 MG 5 CAPSULAS 279,90 €6658314 R DH AR EFG 100 MG 20 CAPSULAS 1.119,60 €6658321 R DH AR EFG 140 MG 5 CAPSULAS 391,86 €6658338 R DH AR EFG 140 MG 20 CAPSULAS 1.567,44 €6658345 R DH AR EFG 180 MG 5 CAPSULAS 503,82 €6658352 R DH AR EFG 250 MG 5 CAPSULAS 699,75 €

L01XX: OTROS CITOSTÁTICOS

ERIBULINA

Medicamentos:

HALAVEN (EISAI FARMACEUTICA)6777138 R H 0.44 MG/ML 1 VIAL 2 ML 385,75 €

L02BG: ANTAGONISTAS HORMONALES: INHIBIDORES ENZIMÁTICOS

ANASTROZOL

Medicamentos:

ANASTROZOL RATIO EFG (RATIOPHARM)6914564 R AR EFG 1 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 60,09 €

L04AA: INMUNOSUPRESORES SELECTIVOS

LEFLUNOMIDA

Medicamentos:

LEFLUNOMIDA STADA EFG (STADA S.L)6960592 R DH CPD AR EFG 10 MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 26,96 €6960608 R DH CPD AR EFG 20 MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 53,94 €

M01AE: ANTIINFLAMATORIOS: DERIVADOS DE ÁCIDO PROPIÓNICO

IBUPROFENO

Medicamentos:

IBUPROFENO MYLAN PHARMACEUTICALS EFG (MYLAN PHARMACEUTICALS S.L.)6810941 R EFG 600 MG 40 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 1,97 €

N01AH: ANESTÉSICOS GENERALES: ANESTÉSICOS OPIOIDES

REMIFENTANILO

Medicamentos:

REMIFENTANILO PFIZER EFG (PFIZER)6951774 E H EFG 1 MG 5 VIALES POLVO 24,12 €6951781 E H EFG 2 MG 5 VIALES POLVO 48,24 €6951798 E H EFG 5 MG 5 VIALES POLVO 120,59 €

N02AX: OTROS OPIOIDES

TRAMADOL

Medicamentos:

TRAMADOL RETARD STADA GENERICOS EFG (STADA GENERICOS S.L)6970034 R EFG 150 MG 20 COMPRIMIDOS LIBERACION 6,23 € PROLONGADA6970041 R EFG 150 MG 60 COMPRIMIDOS LIBERACION 18,67 € PROLONGADA6970058 R EFG 100 MG 20 COMPRIMIDOS LIBERACION 4,15 € PROLONGADA6970065 R EFG 100 MG 60 COMPRIMIDOS LIBERACION 12,44 € PROLONGADA6970096 R EFG 200 MG 20 COMPRIMIDOS LIBERACION 8,30 € PROLONGADA6970102 R EFG 200 MG 60 COMPRIMIDOS LIBERACION 24,90 € PROLONGADA

N02BB: ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS: PIRAZOLONAS

METAMIZOL

Medicamentos:

METAMIZOL TARBIS EFG (TARBIS FARMA, S.L.)6969953 R EFG 575 MG 20 CAPSULAS 2,26 €

N02CC: ANTIMIGRAÑOSOS: AGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES 5-HT1

RIZATRIPTAN

Medicamentos:

RIZATRIPTAN FLAS TECNIGEN EFG (TECNIMEDE ESPAÑA)6972397 R EFG 10 MG 2 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES 8,96 €6972403 R EFG 10 MG 6 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES 26,40 €

N04BC: DOPAMINÉRGICOS: AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

ROPINIROL

Medicamentos:

ROPINIROL KERN PHARMA EFG (KERN PHARMA)6981979 R AR EFG 2 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 9,05 € PROLONGADA



NUEVOS FÁRMACOS

6981986 R AR EFG 4 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 18,09 € PROLONGADA6981993 R AR EFG 8 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 36,19 € PROLONGADA

ROPINIROL PROLIB SANDOZ EFG (SANDOZ FARMACEUTICA S.A.)6914502 R AR EFG 2 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 9,05 € PROLONGADA6914526 R AR EFG 4 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 18,09 € PROLONGADA6914533 R AR EFG 8 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 36,19 € PROLONGADA

N05CF: FÁRMACOS RELACIONADOS CON BENZODIAZEPINAS

ZOLPIDEM

Medicamentos:

ZOLPIDEM TEVAGEN EFG (TEVA PHARMA S.L.U.)6893197 P EFG 10 MG 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 2,78 €

N06AB: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

PAROXETINA

Medicamentos:

PAROXETINA RATIOPHARM EFG (RATIOPHARM)6638637 R AR EFG 20 MG 56 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 12,22 € (BLISTER)

N06AX: OTROS ANTIDEPRESIVOS

DESVENLAFAXINA

Medicamentos:

PRISTIQ (PFIZER)6882313 R AR 50 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 23,17 € PROLONGADA6882320 R AR 100 MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION 37,06 € PROLONGADA

N06BA: SIMPATICOMIMÉTICOS DE ACCIÓN CENTRAL

METILFENIDATO

Medicamentos:

METILFENIDATO SANDOZ EFG (SANDOZ FARMACEUTICA S.A.)6880494 P EFG 36 MG 30 COMPRIMIDOS LIBERACION 41,04 € PROLONGADA6880500 P EFG 54 MG 30 COMPRIMIDOS LIBERACION 53,33 € PROLONGADA

N06DA: FÁRMACOS CONTRA LA DEMENCIA: ANTICOLINESTERASA

DONEPEZILO

Medicamentos:

DONEPEZILO PENSA PHARMA EFG (PENSA PHARMA S.A.)6924488 R DH CPD EFG 5 MG 28 COMPRIMIDOS 32,60 € BUCODISPERSABLES6924501 R DH CPD EFG 10 MG 28 COMPRIMIDOS 65,19 € BUCODISPERSABLES

RIVASTIGMINA

Medicamentos:

RIVASTIGMINA TECNIGEN EFG (TECNIMEDE ESPAÑA)6974810 R DH CPD EFG 4.6 MG/24 H 30 PARCHES 68,56 € TRANSDERMICOS 9 MG6974827 R DH CPD EFG 4.6 MG/24 H 60 PARCHES 137,13 € TRANSDERMICOS 9 MG6974834 R DH CPD EFG 9.5 MG/24 H 60 PARCHES 137,13 € TRANSDERMICOS 18 MG

N06DX: OTROS FÁRMACOS CONTRA LA DEMENCIA

MEMANTINA

Medicamentos:

MARIXINO EFG (KRKA FARMACEUTICA S.L.)6981382 R DH CPD EFG 20 MG 56 COMPRIMIDOS 144,32 €6981399 R DH CPD EFG 10 MG 112 COMPRIMIDOS 144,32 €

R03DC: ANTIASMÁTICOS: ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS

MONTELUKAST

Medicamentos:

MONTELUKAST RATIOPHARM EFG (RATIOPHARM)6968758 R AR EFG 4 MG 28 SOBRES GRANULADO 26,91 €

R06AE: ANTIHISTAMÍNICOS, USO SISTÉMICO: PIPERAZINAS

LEVOCETIRIZINA

Medicamentos:

LEVOCETIRIZINA TARBIS EFG (TARBIS FARMA, S.L.)6850350 R EFG 5 MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 5,90 €

R06AX: OTROS ANTIHISTAMÍNICOS, USO SISTÉMICO

DESLORATADINA

Medicamentos:

DESLORATADINA ALMUS EFG (ALMUS FARMACÉUTICA, S.A.)6924624 R EFG 5 MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 6,79 €



NUEVOS FÁRMACOS

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900843

3092 75 40

PRESENTACIONES CON CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

0

200

400

600

800

1000

1200

Altas Bajas Diferencia

1049

573476

ALTAS Y BAJAS DE PRESENTACIONES COMERCIALES

€ 0

€ 10

€ 20

€ 30

€ 40

€ 50

€ 60

€ 7067,84 €

29,52 €

24,68 €28,28 €

PRECIO MEDIO DE LAS NUEVAS PRESENTACIONES

35%

62%

3%

NUEVAS PRESENTACIONES COMERCIALES DE MEDICAMENTOS

11%

87%

2%

COMPOSICIÓN CUANTITATIVA DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS

0

50

100

150

200

250

300

350

Medicamentos Principios activos

335

16

NUEVOS MEDICAMENTOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS

ESTADÍSTICA DE NUEVOS MEDICAMENTOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA (Acumulado anual)

Nuevos Nuevos Antiguos Precio medio medicamentos medicamentos medicamentos global PA nuevos PA antiguos (nuevas presentaciones)


NUEVOS FÁRMACOS

MEDICAMENTOS DADOS DE ALTA (OCTUBRE 2013)

NP CÓDIGO NOMBRE,PRESENTACIÓNYLABORATORIO G.TER. PRECIO(€) DISP. TIPO

6871416 ACARBOSAQUALIGEN50MG100COMPRIMIDOS(QUALIGENS.L.) A10BF 11,55€ R TLDAR 6871430 ACARBOSAQUALIGEN100MG100COMPRIMIDOS(QUALIGENS.L.) A10BF 15,31€ R TLDAR N 6871430 AMELUZ78MG/GGELTOPICO2G L01XD 268,67€ R TLDARDH NP 6948736 AMOXICILINAKERNPHARMAEFG500MG30CAPSULAS(KERNPHARMA) J01CA 3,43€ R vEFG NP 6975671 AMOXICILINA/ACIDOCLAVULANICORANBAXYEFG500/125MG J01CR 7,59€ R EFG 30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(TIRAS)(RANBAXY) 6914564 ANASTROZOLRATIOEFG1MG28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS L02BG 60,09€ R AREFG (RATIOPHARM) NP 6980408 ARALTERPLUSEFG320/25MG28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(ALTER) C09DA 23,96€ R EFG NP 6979143 AUGMENTINE875/125MG20COMPRIMIDOS(GLAXOSMITHKLINE) J01CR 7,48€ R NP 6978764 AUGMENTINE875/125MG30COMPRIMIDOS(GLAXOSMITHKLINE) J01CR 11,26€ R NP 6981511 AUGMENTINEPLUS1000/62.5MG20COMPLIBPROLONGADA J01CR 8,57€ R (GLAXOSMITHKLINE) 6852446 CANDESARTANAPOTEXAGEFG16MG28COMPRIMIDOS(APOTEX C09CA 14,58€ R AREFG ESPAÑAS.L.) 6852644 CANDESARTANAPOTEXAGEFG32MG28COMPRIMIDOS(APOTEX C09CA 20,97€ R AREFG ESPAÑAS.L.) 6888285 CANDESARTANAPOTEXAGEFG8MG28COMPRIMIDOS(APOTEX C09CA 14,27€ R AREFG ESPAÑAS.L.) NP 6949696 CEDAX400MG10CAPSULAS(MSD) J01DD 36,33€ R 6977842 DEMILOS1500MG/1000UI30COMPRIMIDOSBUCODISPERSABLES A12AX 10,02€ R (ITALFARMACO) 6924624 DESLORATADINAALMUSEFG5MG20COMPRIMIDOS R06AX 6,79€ R EFG RECUBIERTOS(ALMUSFARMACÉUTICA,S.A.) 6924501 DONEPEZILOPENSAPHARMAEFG10MG28COMPRIMIDOS N06DA 65,19€ R CPDEFG BUCODISPERSABLES(PENSAPHARMAS.A.) 6924488 DONEPEZILOPENSAPHARMAEFG5MG28COMPRIMIDOS N06DA 32,60€ R CPDEFG BUCODISPERSABLES(PENSAPHARMAS.A.) 6927892 EPLERENONAPENSAEFG25MG30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS C03DA 53,34€ R AREFG (PENSAPHARMAS.A.) 6894194 ESMYA5MG28COMPRIMIDOS(GEDEONRICHTER) G03XB 175,72€ R CPDAR 6866603 ESOMEPRAZOLAPOTEXEFG40MG28COMPRIMIDOS A02BC 25,13€ R EFG GASTRORRESISTENTES(APOTEXESPAÑAS.L.) 6866726 ESOMEPRAZOLAPOTEXEFG20MG28COMPRIMIDOS A02BC 12,57€ R EFG GASTRORRESISTENTES(APOTEXESPAÑAS.L.) 6971857 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONACINFAEFG0.02/3MG21 G03AA 5,46€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(CINFA) 6971871 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONACINFAEFG0.03/3MG21 G03AA 5,46€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(CINFA) 6971888 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONACINFAEFG0.03/3MG3X21 G03AA 16,39€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(CINFA) 6680698 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONADIARIOCINFAEFG0.02/3MG G03AA 5,46€ R EFG 28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(21+7)(CINFA) 6680704 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONADIARIOCINFAEFG0.02/3MG3 G03AA 16,39€ R EFG X28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(21+7)(CINFA) 6680445 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONADIARIOCINFAEFG0.03/3MG G03AA 5,46€ R EFG 28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(21+7)(CINFA) 6680452 ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONADIARIOCINFAEFG0.03/3MG3 G03AA 16,39€ R EFG X28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(21+7)(CINFA) NP 6967683 FAMCICLOVIRSTADAEFG500MG21COMPRIMIDOSRECUBIERTOS J05AB 131,01€ R EFG (STADAS.L) 6960325 FAMCICLOVIRTECNIGENEFG500MG21COMPRIMIDOS J05AB 131,01€ R EFG RECUBIERTOS(TECNIMEDEESPAÑA)


NUEVOS FÁRMACOS

MEDICAMENTOS DADOS DE ALTA (OCTUBRE 2013) (Continuación)


6724309 GLICLAZIDASANDOZEFG30MG60COMPRIMIDOSLIBERACION A10BB 5,60€ R TLDAREFG MODIFICADA(SANDOZFARMACEUTICAS.A.) N 6777138 HALAVEN0.44MG/ML1VIAL2ML(EISAIFARMACEUTICA) L01XX 385,75€ R H 6810941 IBUPROFENOMYLANPHARMACEUTICALSEFG600MG40 M01AE 1,97€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.) NP 6974414 INNOHEP2500UIANTI-XA/0.25ML2JERINGASPREC0.25ML B01AB 5,32€ R AR (LEOPHARMA) NP 6974421 INNOHEP2500UIANTI-XA/0.25M10JERINGASPREC0.25ML B01AB 26,60€ R AR (LEOPHARMA) NP 6974438 INNOHEP3500UIANTI-XA/0.35ML2JERINGASPREC0.35ML B01AB 7,43€ R AR (LEOPHARMA) NP 6974445 INNOHEP3500UIANTI-XA/0.35ML10JERINGASPREC0.35ML B01AB 37,15€ R AR (LEOPHARMA) NP 6974452 INNOHEP4500UIANTI-XA/0.45ML2JERINGASPREC0.45ML B01AB 10,24€ R AR (LEOPHARMA) NP 6974469 INNOHEP4500UIANTI-XA/0.45ML10JERINGASPREC0.45ML B01AB 51,16€ R AR (LEOPHARMA) NP 6968635 INNOHEP10000UIANTI-XA/0.5ML2JERINGASPREC0.5ML(LEO B01AB 23,54€ R AR PHARMA) NP 6968659 INNOHEP10000UIANTI-XA/0.5ML10JERINGASPREC0.5ML B01AB 114,68€ R AR (LEOPHARMA) NP 6968666 INNOHEP10000UIANTI-XA/0.5ML30JERINGASPREC0.5ML B01AB 245,61€ R AR (LEOPHARMA) NP 6968673 INNOHEP14000UIANTI-XA/0.7ML2JERINGASPREC0.7ML(LEO B01AB 29,13€ R AR PHARMA) NP 6968680 INNOHEP14000UIANTI-XA/0.7ML10JERINGASPREC0.7ML B01AB 142,14€ R AR (LEOPHARMA) NP 6968697 INNOHEP14000UIANTI-XA/0.7ML30JERINGASPREC0.7ML B01AB 298,20€ R AR (LEOPHARMA) NP 6968703 INNOHEP18000UIANTI-XA/0.9ML2JERINGASPREC0.9ML(LEO B01AB 36,79€ R AR PHARMA) NP 6968710 INNOHEP18000UIANTI-XA/0.9ML10JERINGASPREC0.9ML B01AB 167,53€ R AR (LEOPHARMA) NP 6968734 INNOHEP18000UIANTI-XA/0.9ML30JERINGASPREC0.9ML B01AB 363,19€ R AR (LEOPHARMA) 6850725 IRBESARTANMYLANPHARMACEUTICALSEFG300MG28 C09CA 15,60€ R AREFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.) 6850534 IRBESARTANMYLANPHARMACEUTICALSEFG150MG28 C09CA 7,79€ R AREFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.) 6887066 IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDARANBAXYEFG300/12.5MG C09DA 19,36€ R EFG 28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(RANBAXY) 6887080 IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDARANBAXYEFG300/25MG28 C09DA 19,36€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(RANBAXY) 6975848 ITRACONAZOLSTADAEFG100MG14CAPSULAS(STADAS.L) J02AC 12,99€ R EFG 6975831 ITRACONAZOLSTADAEFG100MG7CAPSULAS(STADAS.L) J02AC 6,49€ R EFG 6960592 LEFLUNOMIDASTADAEFG10MG30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS L04AA 26,96€ R CPDAREFG (STADAS.L) 6960608 LEFLUNOMIDASTADAEFG20MG30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS L04AA 53,94€ R CPDAREFG (STADAS.L) NP 6972465 LEVETIRACETAMTEVAEFG100MG/MLSOLUCIONORAL300ML N03AX 56,64€ R AREFG (JERINGA10ML)(TEVAPHARMAS.L.U.) 6850350 LEVOCETIRIZINATARBISEFG5MG20COMPRIMIDOS R06AE 5,90€ R EFG RECUBIERTOS(TARBISFARMA,S.L.)


NUEVOS FÁRMACOS



6727089 LEVOFLOXACINOMABOEFG500MG7COMPRIMIDOS J01MA 13,44€ R EFG RECUBIERTOS(MABOFARMA) NP 6966150 LEVOFLOXACINOMABOEFG500MG14COMPRIMIDOS J01MA 26,88€ R EFG RECUBIERTOS(MABOFARMA) N 6967546 LYXUMIA10MCG1PLUMA14DOSIS0.2ML(SANOFIAVENTIS) A10BX 62,29€ R ARCPD N 6967546 LYXUMIA20MCG2PLUMAS14DOSIS0.2ML(SANOFIAVENTIS) A10BX 124,57€ R ARCPD 6972380 MANIDIPINOCOMBIXEFG10MG28COMPRIMIDOS(COMBIXS.L.) C08CA 8,87€ R AREFG 6972410 MANIDIPINOCOMBIXEFG20MG28COMPRIMIDOS(COMBIXS.L.) C08CA 14,17€ R AREFG 6981399 MARIXINOEFG10MG112COMPRIMIDOS(KRKAFARMACEUTICAS.L.) N06DX 144,32€ R CPDEFG 6981382 MARIXINOEFG20MG56COMPRIMIDOS(KRKAFARMACEUTICAS.L.) N06DX 144,32€ R CPDEFG 6982877 MEMANTINAMYLANEFG10MG112COMPRIMIDOS(MYLAN N06DX 144,32€ R CPDEFG PHARMACEUTICALSS.L.) 6982761 MEMANTINAMYLANEFG20MG56COMPRIMIDOS(MYLAN N06DX 144,32€ R CPDEFG PHARMACEUTICALSS.L.) 6969953 METAMIZOLTARBISEFG575MG20CAPSULAS(TARBISFARMA,S.L.) N02BB 2,26€ R EFG 6880494 METILFENIDATOSANDOZEFG36MG30COMPRIMIDOS N06BA 41,04€ PEFG LIBERACIONPROLONGADA(SANDOZFARMACEUTICAS.A.) 6880500 METILFENIDATOSANDOZEFG54MG30COMPRIMIDOS N06BA 53,33€ PEFG LIBERACIONPROLONGADA(SANDOZFARMACEUTICAS.A.) NP 6893975 MOMETASONAKERNPHARMA1MG/GCREMA30G(KERN D07AC 3,12€ R PHARMA) NP 6894002 MOMETASONAKERNPHARMA1MG/GCREMA60G(KERN D07AC 4,98€ R PHARMA) NP 6968765 MONTELUKASTDAVUREFG4MG28SOBRESGRANULADO(DAVURS.L.) R03DC 26,91€ R AREFG 6968758 MONTELUKASTRATIOPHARMEFG4MG28SOBRESGRANULADO R03DC 26,91€ R AREFG (RATIOPHARM) NP 6981252 OMEPRAZOLQUALIGENEFG20MG28CAPSULAS A02BC 2,42€ R EFG GASTRORRESISTENTES(BLISTER)(QUALIGENS.L.) 6653791 PANTOPRAZOLTARBISEFG20MG28COMPGASTRORRESISTENTES A02BC 9,21€ R EFG (BLISTER)(TARBISFARMA,S.L.) 6703953 PANTOPRAZOLTARBISEFG40MG28COMPGASTRORRESISTENTES A02BC 18,42€ R EFG (BLISTER)(TARBISFARMA,S.L.) NP 6638620 PAROXETINARATIOPHARMEFG20MG28COMPRIMIDOS N06AB 6,09€ R AREFG RECUBIERTOS(BLISTER)(RATIOPHARM) NP 6638637 PAROXETINARATIOPHARMEFG20MG56COMPRIMIDOS N06AB 12,22€ R AREFG RECUBIERTOS(BLISTER)(RATIOPHARM) NP 6969427 PREZISTA800MG30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS J05AE 497,24€ R H (JANSSEN-CILAG) NP 6964453 PREZISTA100MG/MLSUSPENSIONORAL200ML(JANSSEN-CILAG) J05AE 423,20€ R H N 6882320 PRISTIQ100MG28COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA N06AX 37,06€ R AR (PFIZER) 6882313 PRISTIQ50MG28COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA N06AX 23,17€ R AR (PFIZER) NP 6974049 PRODERMA100MG42CAPSULAS(CANTABRIA) J01AA 7,21€ R 6957394 RABEPRAZOLRANBAXYEFG20MG28COMPRIMIDOS A02BC 24,37€ R EFG GASTRORRESISTENTES(RANBAXY) 6951774 REMIFENTANILOPFIZEREFG1MG5VIALESPOLVO(PFIZER) N01AH 24,12€ EHEFG 6951781 REMIFENTANILOPFIZEREFG2MG5VIALESPOLVO(PFIZER) N01AH 48,24€ EHEFG 6951798 REMIFENTANILOPFIZEREFG5MG5VIALESPOLVO(PFIZER) N01AH 120,59€ EHEFG 6974810 RIVASTIGMINATECNIGENEFG4.6MG/24H30PARCHES N06DA 68,56€ R CPDEFG TRANSDERMICOS9MG(TECNIMEDEESPAÑA)


NUEVOS FÁRMACOS



6974827 RIVASTIGMINATECNIGENEFG4.6MG/24H60PARCHES N06DA 137,13€ R CPDEFG TRANSDERMICOS9MG(TECNIMEDEESPAÑA) 6974834 RIVASTIGMINATECNIGENEFG9.5MG/24H60PARCHES N06DA 137,13€ R CPDEFG TRANSDERMICOS18MG(TECNIMEDEESPAÑA) 6972397 RIZATRIPTANFLASTECNIGENEFG10MG2COMPRIMIDOS N02CC 8,96€ R EFG BUCODISPERSABLES(TECNIMEDEESPAÑA) 6972403 RIZATRIPTANFLASTECNIGENEFG10MG6COMPRIMIDOS N02CC 26,40€ R EFG BUCODISPERSABLES(TECNIMEDEESPAÑA) 6981979 ROPINIROLKERNPHARMAEFG2MG28COMPRIMIDOS N04BC 9,05€ R AREFG LIBERACIONPROLONGADA(KERNPHARMA) 6981986 ROPINIROLKERNPHARMAEFG4MG28COMPRIMIDOS N04BC 18,09€ R AREFG LIBERACIONPROLONGADA(KERNPHARMA) 6981993 ROPINIROLKERNPHARMAEFG8MG28COMPRIMIDOS N04BC 36,19€ R AREFG LIBERACIONPROLONGADA(KERNPHARMA) 6914502 ROPINIROLPROLIBSANDOZEFG2MG28COMPRIMIDOS N04BC 9,05€ R AREFG LIBERACIONPROLONGADA(SANDOZFARMACEUTICAS.A.) 6914526 ROPINIROLPROLIBSANDOZEFG4MG28COMPRIMIDOS N04BC 18,09€ R AREFG LIBERACIONPROLONGADA(SANDOZFARMACEUTICAS.A.) 6914533 ROPINIROLPROLIBSANDOZEFG8MG28COMPRIMIDOS N04BC 36,19€ R AREFG LIBERACIONPROLONGADA(SANDOZFARMACEUTICAS.A.) NP 6979792 SPORANOX100MG14CAPSULAS(JANSSEN-CILAG) J02AC 12,99€ R NP 6979785 SPORANOX100MG7CAPSULAS(JANSSEN-CILAG) J02AC 6,49€ R 6658291 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG20MG20CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 223,92€ R AREFG 6658307 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG100MG5CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 279,90€ R AREFG 6658314 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG100MG20CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 1119,60€ R AREFG 6658321 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG140MG5CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 391,86€ R AREFG 6658338 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG140MG20CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 1567,44€ R AREFG 6658345 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG180MG5CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 503,82€ R AREFG 6658253 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG5MG5CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 13,99€ R AREFG 6658260 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG5MG20CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 55,98€ R AREFG 6658277 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG20MG5CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 55,98€ R AREFG 6658352 TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG250MG5CAPSULAS(HOSPIRA) L01AX 699,75€ R AREFG 6970058 TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOSEFG100MG20 N02AX 4,15€ R EFG COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA(STADAGENERICOSS.L) 6970065 TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOSEFG100MG60 N02AX 12,44€ R EFG COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA(STADAGENERICOSS.L) 6970034 TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOSEFG150MG20 N02AX 6,23€ R EFG COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA(STADAGENERICOSS.L) 6970041 TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOSEFG150MG60 N02AX 18,67€ R EFG COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA(STADAGENERICOSS.L) 6970096 TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOSEFG200MG20 N02AX 8,30€ R EFG COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA(STADAGENERICOSS.L) 6970102 TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOSEFG200MG60 N02AX 24,90€ R EFG COMPRIMIDOSLIBERACIONPROLONGADA(STADAGENERICOSS.L) NP 6797280 VALSARTANAPOTEXEFG40MG28COMPRIMIDOSRECUBIERTOS C09CA 4,07€ R AREFG (APOTEXESPAÑAS.L.) 6979105 VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAALTEREFG320/12.5MG28 C09DA 23,96€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(ALTER) 6966143 VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG160/12.5MG28 C09DA 11,99€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(APOTEXESPAÑAS.L.) 6966136 VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG160/25MG28 C09DA 11,99€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(APOTEXESPAÑAS.L.) 6966129 VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG320/12.5MG28 C09DA 23,96€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(APOTEXESPAÑAS.L.)


NUEVOS FÁRMACOS

MODIfICACIONES DE MEDICAMENTOS OCTUBRE 2013

654826 3,12 COLIRCUSIATROPINA0.5%10ML 733519 654827 3,12 COLIRCUSIATROPINA1%10ML 733527 654825 3,98 COLIRCUSICICLOPLÉGICO10ML 653429 654770 17,80 DROGLICAN200MG/250MG90CáPSULAS 663933 654807 2,26 TRANXILIUMPEDIáTRICO20SOBRS 917385

CNNuevo PRECIO NOMBREYPRESENTACIÓN CNAntiguo

CAMBIODEPRECIOYCODIGONACIONAL

MEDICAMENTOS DADOS DE BAjA (OCTUBRE 2013)

CÓDIGO NOMBRE,PRESENTACIÓNYLABORATORIO FECHA

6830864 ISOVORIN25MG1VIALPOLVO(PFIZER)................................................................................................................. 9-2013 7366607 MILTEX6%SOLUCIONTOPICA1FRASCO10ML+20GUANTES(BAXTER)..................................................... 9-2013 7366782 MILTEX6%SOLUCIONTOPICA5FRASCOS10ML+100GUANTES(BAXTER)................................................. 9-2013 9735784 MINOTON800MGGEL30SOBRES(ROTTAPHARMS.L.)....................................................................................... 9-2013 6469279 MINOTON800MGGEL500SOBRES(ROTTAPHARMS.L.)..................................................................................... 9-2013

N: Medicamentosconprincipioactivonuevo.NP: Nuevapresentación.R: Receta.P: Psicótropo(AnexoIdelR.D.2829/1977de6deoctubre).A: Psicótropo(AnexoIIdelR.D.2829/1977de6deoctubre).E: Estupefaciente.FR: Medicamentosqueprecisanconservaciónenfrigorífico.CPD: Cupónprecintodiferenciado.CPD75: Visadodeinspección>75años.EFG: MedicamentoFarmacéuticoGenérico.

EXO: ExcluidaOfertaSeguridadSocial.EXOI: Excluida,concupónprecintodiferenciado.H: MedicamentoHospitalario.DH: MedicamentodeDiagnósticoHospitalario.DiHSC: Dispensaciónhospitalariasincupónprecinto.ECM: MedicamentoControlMédico.AR: AportaciónReducida.TLD: Medicamentodedispensaciónrenovable.ST: Suspensióntemporaldecomercialización.

SIGLASEMPLEADAS



6966112 VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG320/25MG28 C09DA 23,96€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(APOTEXESPAÑAS.L.) 6966105 VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG80/12.5MG28 C09DA 5,99€ R EFG COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(APOTEXESPAÑAS.L.) NP 6859773 VENOFER20MG/ML5VIALES2.5ML(VIFORPHARMAESPAÑA) B03AC 45,15€ R H NP 6955260 ZOLMITRIPTANFLASKERNPHARMAEFG2.5MG6 N02CC 22,09€ R EFG COMPRIMIDOSBUCODISPERSABLES(KERNPHARMA) NP 6955093 ZOLMITRIPTANFLASKERNPHARMAEFG5MG6COMPRIMIDOS N02CC 32,19€ R EFG BUCODISPERSABLES(KERNPHARMA) NP 6893180 ZOLPIDEMTEVAGEN5MG30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS(TEVA N05CF 2,65€ P PHARMAS.L.U.) 6893197 ZOLPIDEMTEVAGENEFG10MG30COMPRIMIDOSRECUBIERTOS N05CF 2,78€ P EFG (TEVAPHARMAS.L.U.)


NUEVOS FÁRMACOS

CAMBIOENLASCONDICIONESDEDISPENSACIÓN/OFERTAALSNS(Acumuladodesdeenero2013)

775502Actrapid100ui/ml1vial10ml............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1agosto2013690388Acuretic20/12.5mg28comprimidos................... ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013889998Atacandplus16/12.5mg28comprimidos........... ExclusiónSNS.Nofacturable1junio2013663641Atacand8mg28comprimidos............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1junio2013697253Atovacuona/ProguanilMylan................................ Suspensiónjudicialdecomercialización.959510Axiago40mg14comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013848945Axiago20mg20comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013951557Blastoestimulian10ovulos................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1junio2013672703BleomicinaMylan15.000ui1vial......................... PasoaHospitalaria.Nofacturableenero2014657965CalcitoninaAlmirall200uinasal14dosis........... Suspensióntemporalalertasanitaria950790CalcitoninaAlmirall200uinasal2x14d.............. Suspensióntemporalalertasanitaria851097CalcitoninaAlmirall200uinasal28unid............. Suspensióntemporalalertasanitaria807297CalcitoninaHubber200u.i.nasal14dosis.......... Suspensióntemporalalertasanitaria661501CalcitoninaHubber200u.i.nasal2x14d............ Suspensióntemporalalertasanitaria851105Calsynar200u.i.28envasesunidosis................ Suspensióntemporalalertasanitaria657973Calsynar200u.i.nasal,14dosis.......................... Suspensióntemporalalertasanitaria951830Calsynar200u.i.nasal,2envases14dosis........ Suspensióntemporalalertasanitaria694446Celecoxibratiopharm200mg30capsulas.......... SuspensiónJudicialdeComercialización656852Cetraxal500mg10comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013656853Cetraxal500mg20comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013836361Cetraxal250mg10comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013656859Cetraxal250mg20comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013656854Cetraxal750mg10comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013658501CiclosporinaMylan25mg30cápsulas............... SuspensiónJudicialdeComercialización658502CiclosporinaMylan50mg30cápsulas............... SuspensiónJudicialdeComercialización658503CiclosporinaMylan100mg30cápsulas............. SuspensiónJudicialdeComercialización747667Cipralex5mg14comprimidos............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013747790Cipralex5mg28comprimidos.............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013747287Cipralex10mg28comprimidos........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013750026Cipralex15mg28comprimidos........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013749986Cipralex20mg28comprimidos........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013659079CipralexGotas...................................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013658125Citrel40mg14comprimidos................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013672841ClopidogrelActavis75mg50compr................... InclusiónSNS.Facturable1julio2013.653113Colpotrofincremavaginal30g............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1marzo2014809186Cozaar100mg28comprimidos.......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013670224Cozaarplus28comprimidos................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013662267Dianben1000mg30sobres................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013662321Diamben850mg30sobres................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013666792DiltiazemAlter60mg30compr........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013685222Diprivan1%Jeringaprec15g............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013944660Donix5mg20grageas......................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013930727Donix1mg30grageas......................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013672373Dretine28comprimidos........................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013669632Dretine3x28comprimidos.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013672371Dretine21comprimidos........................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668023Dretine3x21comprimidos..................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013672370Dretinelle21comprimidos.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668019Dretinelle3x21comprimidos................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668050Dretinelle3x28comprimidos................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013672372Dretinelle28comprimidos.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668005Drosiane21comprimidos.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668006Drosiane3x21comprimidos................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668041Drosianediario28comprimidos.......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013

MEDICAMENTO ACTUAL


NUEVOS FÁRMACOS

CAMBIOENLASCONDICIONESDEDISPENSACIÓN/OFERTAALSNS(Acumuladodesdeenero2013)(Cont.)

668040Drosianediario3x28comprimidos....................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668001Drosianelle3x21comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668000Drosianelle21comprimidos................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668036DrosianelleDiario3x28comprimidos.................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668035Drosianellediario28comprimidos...................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668066Drosurediario3x28comprimidos......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668065Drosurediario28comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668031Drosure21comprimidos....................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668032Drosure3x21comprimidos.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668028Drosurelle3x21comprimidos.............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668027Drosurelle21comprimidos.................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668073Drosurellediario28comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668074Drosurellediario3x28comprimidos.................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013661615Ekistol100mg56comprimidos........................... PasoaDHyvisadoapartir1octubre2013661616Ekistol50mg56comprimidos.............................. PasoaDHyvisadoapartir1octubre2013869776EmconcorCor10mg28comprimidos................. ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013650297Emconcor10mg30comprimidos........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013978080Emconcor5mg30comprimidos.......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1noviembre2013734582Esertia15mg28comprimidos............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013734616Esertia10mg28comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013734665Esertia5mg14comprimidos............................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013734673Esertia5mg28comprimidos............................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013734533Esertia20mg28comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013673257FamciclovirActavis125mg10compr................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013673258Famciclovir250mg21comprimidos.................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013673258FamcicloirActavis30mg60compr.................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013850669Febrectal20comprimidos.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1noviembre2013889931Ferplex40mg30vialesorales............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1julio2013989590FlammazineCeriocrema.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013807065FluocidFortecrema15g...................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013807735FluocidFortecrema30g...................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013615898Fluoro-uracil50mg/ml1vial100ml..................... Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013689406Fluoro-uracil50mg/ml10vialesml...................... Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013675114Fortzaar28comprimidos...................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013669107GliclazidaActavis30mg60comprimidos........... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013656807Glypressin1mg5viales....................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2013994822HeparinasodicaRovi25000ui............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013650181Inspra25mg30comprimidos.............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1noviembre2013650179Inspra50mg30comprimidos.............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1noviembre2013775932Insulatard100ui/ml1vial10ml........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1agosto2013689247Lactest0.45g1sobre.......................................... Pasodispensaciónhospitalariasincupón683038Lioforadiario3x28comprimidos........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013656005Lioforadiario28comprimidos............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013656006Liofora21comprimidos........................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013683040Liofora3x21comprimidos..................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013668095Miacalcic200uinasal,14dosis........................... Suspensióntemporalalertasanitaria756478Miacalcic200uinasal,2envases14dosis........ Suspensióntemporalalertasanitaria663695MicardisPlus80/12.5mg28comprimidos.......... ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013776468Mixtard30100ui/ml1vial10ml.......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1agosto2013687901MontelukastSPI4mg,28sobres........................ Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013672530Moonvalplus300mg/25mg28compr................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013672532Moonvalplus300mg/12.5mg28compr............. ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013672531Moonvalplus150mg/12.5mg28compr............. ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013803031Mycosporonicosetpomada.................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013

MEDICAMENTO ACTUAL


NUEVOS FÁRMACOS


672939Myolastan50mg30comprimidos....................... Nofacturable1noviembre2013665612Myolastan50mg30comprimidos....................... Nofacturable1noviembre2013682683Novorapid100u/ml1vial10ml........................... ExclusiónSNS.Nofacturable1agosto2013755214Oculotect50mg/mlcolirio.................................... EXOI.Financiaciónselectivaindicaciones755223Oculotect50mg/mlmonodosis............................ EXOI.Financiaciónselectivaindicaciones708651Odrik2mg28capsulas........................................ ExclusiónSNS.Nofacturablefebrerode2014709212Odrik0.5mg28capsulas..................................... ExclusiónSNS.Nofacturablefebrerode2014677483OlanzapinaAlter20mg28compr........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013880138OmeprazolAlter20mg14capsulas.................... ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013714691Osteobion200uinasal28dosis.......................... Suspensióntemporalalertasanitaria808964Osteobion200uinasal14dosis.......................... Suspensióntemporalalertasanitaria767616Ospor200uinasal14dosis................................. Suspensióntemporalalertasanitaria865006Ospor200uinasal,2x14dosis............................ Suspensióntemporalalertasanitaria653399Oseototal200uinasal14dosis........................... Suspensióntemporalalertasanitaria653400Oseototal200uinasal2x14dosis....................... Suspensióntemporalalertasanitaria658110PantoprazolAlter40mg14compr....................... ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013888115Parafludeten1ggranulado.................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1noviembre2013672114PerindopriloActavis4mg30comprimidos.......... ExclusiónSNS.Nofacturablefebrerode2014661880PerindopriloActavis8mg30comprimidos.......... ExclusiónSNS.Nofacturablefebrerode2014958637Placinoral2mg30comprimidos.......................... FacturableSNS.660454Pletal100mg56comprimidos............................. PasoaDHyvisadoapartir1octubre2013660455Pletal50mg56comprimidos............................... PasoaDHyvisadoapartir1octubre2013665461Pramimylan30comprimidos................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1abril2013700104Preterax2/0.625mg30comprimidos.................. ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013819219Progeffik200mg15cápsulas.............................. ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2013910075Prozac20mg14comprdisper............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2014910091Prozac20mg28comprdisper............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2014982231Prozac20mg14capsulas................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2014759811Prozac20mg28capsulas................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2014661699QuetiapinaActavis200mg60compr................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013661697QuetiapinaActavis100mg60compr................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013661701QuetiapinaActavis300mg60compr................. ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013661695QuetiapinaActavis25mg6compr..................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013694806QuetiapinaUr50mg10comprimidos................. SuspensiónJudicialComercialización.Junio2013694807QuetiapinaUr50mg60comprimidos................. SuspensiónJudicialComercialización.Junio2013694808QuetiapinaUr400mg60comprimidos............... SuspensiónJudicialComercialización.Junio2013664471Rasilez300mg28comprimidos.......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1marzo2013861070Renitec20mg28comprimidos............................ ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013687105Siklos100mg60comprimidos............................ Pasodispensaciónhospitalariasincupón663231Solubalmtubo30g............................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1mayo2013863027Solubalmtubo15g............................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1mayo2013943274Timoftol0.25%colirio3ml.................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1julio2013943266Timoftol0.5%colirio3ml...................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1julio2013715086Tonocaltin200uinasal,28dosis........................ Suspensióntemporalalertasanitaria654079Tonocaltin200uinasal........................................ Suspensióntemporalalertasanitaria837047Tonopan20grageas............................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2013661122TopiramatoAlter200mg60compr...................... ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013661125TopiramatoAlter25mg60compr........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013661121TopiramatoAlter100mg60compr...................... ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013661123TopiramatoAlter50mg60compr........................ ExclusiónSNS.Nofacturable1octubre2013661194Tredaptive28comprimidos.................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1junio2013661195Tredaptive56comprimidos.................................. ExclusiónSNS.Nofacturable1junio2013783001Utrogestan200mg15cápsulas.......................... ExclusiónSNS.Nofacturable1enero2013665081ValsartancardioMylan40mg14capsulas......... ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2014

MEDICAMENTO ACTUAL


NUEVOS FÁRMACOS

MODIFICACIONESDENOMBREODENOMBREYLABORATORIO(AcumuladodesdeEnero2013)

ACIDOFUSíDICOISDINCREMA AMIGERMOLADIRO100 ACIDOACETILSALICíLICOBAYFARMA100ADIRO300 ACIDOACETILSALICíLICOBAYFARMA300ADOPORTEFG TACROLIMUSSANDOZAMISULPRIDAMYLANPHARMACEUTICALS MISULMYLANAMLODIPINOVIRPHARMACOMPRIMIDOS AMLODIPINOURLABS(USORACIONAL)AZITROMICINASANDOZ AZITROMICINALEKBUSULFANOASPEN(ASPENPHARMA) BUSULFANOALLEN(ALLENFARMA)CANESMEDCREMA CLOTRIMAZOLBAYFARMACICLOPIROXOLAMINAISDIN CICLONUTRAXCIPROFLOXACINOQUALIGEN CIPRENITóTICOCIPROFLOXACINORATIO(RATIOPHARM) CIPROFLOXACINODAVUR(DAVUR)CIPROFLOXACINOTEVAGEN(TEVAPHARMA) CIPROFLOXACINORIMAFARDILTIAZEMARISTO(ARISTOPHARMA) DILTIAZENEDIGENETOPOSIDOSANDOZ(SANDOZFARMA) ETOPóSIDOFERRERFARMAFLUOXETINARATIOCAPSULAS(RATIOPHARM) FLUOXETINATEVA(TEVA)FOSFOMICINACáLCICASOLUFOS SOLUFOSGLUCOSAMINAKERNPHARMA(KERNPHARMA) GLUCOSAMINABEXAL(BEXAL)LISINOPRILPLACASOD(SANDOZ) LISINOPRILSANDOZ(BEXAL)LOSARTANAPOTEX LOSARTANLICONSAMARIXINO MARUXAMELFALANASPEN(ASPENPHARMA) MELFALANGLAXOSMITHKLINEMERCAPTOPURINAASPEN(ASPENPHARMA) MERCAPTOPURINAGLAXOSMITHKLINEMETAMIZOLTARBIS(TARBIS) METAMIZOLGADUR(VEGAL)MIRTAZAPINAFLASKERNPHARMA SEDIONBELFLASPANTOPRAZOLTEVAGEN(TEVA) PANTOPRAZOLRIMAFAR(RIMAFAR)PANTOPRAZOLPHARMACOMBIX(COMBIX) PANTOPRAZOLCUVE(PEREZGIMENEZ)PARACETAMOLCODEíNALEVEL APIRETALCODEíNAROPIRINOLKRKA ROPIRINOLSANDOZTAMOXIFENOSANDOZ(SANDOZFARMACÉUTICA) TAMOXIFENOFERRERFARMATIOGUANINAASPEN(ASPENPHARMA) TIOGUANINAGLAXOSMITHKLINEVALSARTANKRKA VALSACORVENLAFAXINARETARDSANDOZ(SANDOZ) VENLAFAXINAREATRDSALUTAS(BEXAL)

NOMBREACTUAL NOMBREANTERIOR


939223Voltaren6ampollas3ml...................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1septiembre2013684617Votubia5mg30comprimidos.............................. Aportaciónreducidasincupónprecinto684619Votubia2.5mg30comprimidos........................... Aportaciónreducidasincupónprecinto682906Xgeva120mg1vialinyectable............................ Pasodispensaciónhospitalariasincupón671396Yira21comprimidos............................................ ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013671404Yira3x21comprimidos......................................... ExclusiónSNS.Nofacturable1diciembre2013687586ZiprasidonaMYLAN20mg,56cápsulas............. Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013687593ZiprasidonaMYLAN40mg,14cápsulas............. Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013687593ZiprasidonaMYLAN40mg,14cápsulas............. ExclusiónSNS.Nofacturable1febrero2014687597ZiprasidonaMYLAN40mg,56cápsulas............. Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013687603ZiprasidonaMYLAN60mg,56cápsulas............. Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013687611ZiprasidonaMYLAN80mg,56cápsulas............. Levantamientodesuspensióntemporalmayo2013997171Zocor10mg28comprimidos............................... 997189Zocor20mg28comprimidos............................... ExclusiónSNS.Nofacturable1mayo2013672253Zocor40mg28comprimidos............................... ExclusiónSNS.Nofacturable1mayo2013

MEDICAMENTO ACTUAL


NUEVOS FÁRMACOS

PRINCIPIOACTIVO NOMBRE LABORATORIO INDICACIÓN

ABIRATERONA Zytiga Janssen-Cilag

Cáncerdepróstatametastásicoresistentealacastraciónenva-ronesadultosasintomáticosoligeramentesintomáticosquehanfracasadoaltratamientodedeprivaciónandrogénicayparalosquelaquimioterapianoestátodavíaclínicamenteindicada.Seadministrajuntoconprednisonaoprednisolona.

APIXABAN Elikis BristolMyers

Prevencióndelictusydelaemboliasistémicaenpacientesadultosconfibrilaciónauricularnovalvular(FANV)conunoomásfactoresderiesgotalescomoictusoataqueisquémicotransitorio(AIT)previos;edad≥a75años;hipertensión;diabe-tesmellitus;insuficienciacardiacasintomática(≥Clase2escalaNYHA)"

ADALIMUMAB HumiraAbbviePharma-ceuticals

Artritisidiopáticajuvenilpoliarticularactivaencombinaciónconmetotrexatoenniñosyadolescentesdeedadescom-prendidasentrelos2ylos17añosquehanpresentadounarespuestainsuficienteaunoomás(FAMEs.Adalimumabpuedeseradministradoenmonoterapiaencasodeintoleranciaalmetotrexatoocuandoeltratamientoconti-nuadoconmetotrexatonoseaposible.

ARIPIPRAZOL AbilifyOtsukaPharma-ceuticals

Episodiosmaníacosmoderadososeveros,enadolescentesde13añosomás,contrastornobipolar,duranteunmáximode12semanas.

NUEVAS INDICACIONES APROBADAS 2013

MODIFICACIONESDELABORATORIO

ALERGOLIBER PFIZERANASTROZOLURCOMPRIMIDOS ARISTOPHARMAIBÉRICAATENOLOLEDIGEN ARISTOPHARMAIBÉRICABIOBICA ABAMEDPHARMAFELDENEFLAS PFIZERFLUVASTATINAEDIGEN ARISTOPHARMAIBÉRICAFUCITHALMICGEL AMDIPHARMGABAPENTINAURCáPSULAS ARISTOPHARMAIBÉRICAKEMADREN ASPENPHARMALEUKERAN ASPENPHARMALISINOPRILEDIGEN ARISTOPHARMANORMOPRESIL QUALIGENPANTOPRAZOLSTADAGENERICOS STADAGENÉRICOSPRAMIPEXOLUR ARISTOPHARMAIBÉRICATOPIRAMATOURLABS ARISTOPHARMAIBÉRICA

NOMBREDELMEDICAMENTO LABORATORIOACTUAL


NUEVOS FÁRMACOS


CANAKINUMAB Ilaris Novartis

SíndromesPeriódicosAsociadosalaCriopirina(CAPS)enadultosyniñosapartirde2añosconunpesocorporalde7,5kgosuperior,incluidos:•SíndromedeMuckle-Wells(MWS),•EnfermedadNeonatalMultisistémicaInflamatoria(NOMID)/SíndromeInfantilNeurológico,CutáneoyArticularCrónico(CINCA),

•ManifestacionesgravesdelSíndromeAutoinflamatorioFami-liarinducidoporelfrío(FCAS)/UrticariaFamiliarFría(FCU)quepresentesignosysíntomasmásalládelaerupcióndetipourticariainducidoporelfrío.

Artritisgotosa:enadultosparaeltratamientosintomáticodelosataquesdeartritisgotosafrecuentes(porlomenos3ataquesenlos12mesesanteriores)enlosquelosantiinfla-matoriosnoesteroídicos(AINEs)ylacolchicinaestáncontra-indicados,nosontolerados,onoconsiguenunarespuestaadecuada,yenlosqueciclosrepetidosdecorticosteroidesnoseconsideranapropiadosArtritisidiopáticajuvenilsistémicaactiva:apartirde2añosdeedadquenohanrespondidoa(AINEs)ycorticosteroidessistémicos.Puedeseradministradocomomonoterapiaoencombinaciónconmetotrexato.

DARUNAVIR Prezista Janssen-Cilag

•Ampliacióndeindicaciónynuevaredacción:-Suspensiónde100mg/ml:coadministradocondosisbajasderitonavir,estáindicadoparaeltratamientodelainfec-ciónporVIH-)encombinaciónconotrosmedicamentosan-tirretroviralesenadultosyniñospreviamentetratadoscon(TAR)apartirdelos3añosyconalmenos15kgdepeso

-400y800mgcomprimidos:coadministradocondosisbajasderitonavir,estáindicadoparaeltratamientodepa-cientesconinfecciónporVIH-1encombinaciónconotrosmedicamentosantirretrovirales.•TtºinfecciónVIH-1enadultosnaïvealtratamientoantirre-troviral(TAR).

•TtºinfecciónVIH-1enadultospreviamentetratadosconTARsinmutacionesasociadasaresistenciaadarunaviryquetienenunacargaviralplasmática<100.000copias/mlyunrecuentodelinfocitosCD4+≥100célulasx106/l.AlahoradedecidiriniciareltratamientocondarunavirenpacientesadultospreviamentetratadosconTAR,lapruebagenotípicadeberíadirigirelusodedarunavir.

DEFERASIROX Exjade NovartisTratamientodelasobrecargaférricacrónicaquerequierequelación,cuandodeferoxaminaestácontraindicadaoesin-adecuadaenpacientesconsíndromestalasémicosnodepen-dientesdetransfusiones,deedadigualosuperiora10años.

ECULIZUMAB Soliris AlexionPharma

Ttºdeniñosyadultoscon:Hemoglobinuriaparoxísticanocturna(HPN).Laevidenciadebeneficioclínicoselimitaapacientesconantecedentesdetransfusiones.Síndromehemolíticourémicoatípico(SHUa).

NUEVAS INDICACIONES APROBADAS 2013 (Cont.)


NUEVOS FÁRMACOS



ELTROMBOPAG Revolade GlaxoSmithkline

AdultosconinfeccióncrónicaporelvirusdelahepatitisC(VHC)paraeltratamientodelatrombocitopeniacuandoelgradodetrombocitopeniaeselfactorprincipalqueimpideelinicioolimitalacapacidadparamanteneruntratamientoantiviralcompletobasadoeninterferón.

EPLERENONAElecorInspra

AlmirallPfizer

Parareducirelriesgodemortalidadymorbilidadcardio-vascularenpacientesadultosconinsuficienciacardiaca(crónica)declaseIIdelaNYHAydifusiónsistólicaventri-cularizquierda(FEVE≤30%añadidoalaterapiaestándaróptima.

ETORICOXIBArcoxiaAcoxxelExxiv

MSDFaesFarmaRovi

Ttºacortoplazodeldolormoderadoasociadoacirugíadental”

ETRAVIRINA Intelence JanssenCilag

Tratamientodelainfecciónporelvirusdelainmunode-ficienciahumanadetipo1(VIH-1)enpacientespediátri-cosdesdelos6añosdeedadpreviamentetratadosconantirretrovirales,administradojuntoauninhibidordelaproteasapotenciadoyconotrosmedicamentosantirretro-virales,

EVEROLIMUS AfinitorNovartisFarmaceú-tica

Ttºdetumoresneuroendocrinosdeorigenpancreáticonoresecablesometastásicosbienomoderadamentediferen-ciadosenpacientesadultosconenfermedadenprogre-sión.

GOLIMUMAB Simponi MSD

Colitisulcerosaactivademoderadaaseveraenadultosconrespuestainadecuadaaltratamientoconvencional,incluidoscorticosteroidesy6-mercaptopurina(6-MP)oazatioprina(AZA),oquenotoleranotienencontraindicacionesmédicasaestostratamientos.

IMATINIB Glivec NovartisTtºdepacientespediátricoscondiagnósticorecientedeleucemialinfoblásticaagudacromosomaFiladelfiapositivo(LLAPh+)integradoconquimioterapia.

INMUNOGLOBU-LINAHUMANAIV Privigen CSL

Behring

Inmunomodulaciónenadultos,niñosyadolescentes(0-18años)en:Polineuropatíadesmielinizanteinflamatoriacrónica(CIDPporsussiglaseninglés).Sedisponedeexperiencialimitadaenelusodeinmunoglobulinasintra-venosasenniñosconpolineuropatíadesmielinizanteinfla-matoriacrónica(CIDP).

LENALIDOMIDA Revlimid Celgene

Síndromesmielodisplásicos:Ttºanemiadependientedetransfusiónproducidaporsíndromemielodisplásicoderiesgo1bajoointermedioasociadoaunaanormalidadcitogenéticadedeleción5qaislada,cuandootrasopcionesterapéuticassoninsuficientesoinadecuadas.


NUEVOS FÁRMACOS



NATALIZUMAB Tysabri Biogen

Enmonoterapiacomotratamientomodificadordelaenfer-medadenlaesclerosismúltipleremitenterecidivantemuyactivaparalossiguientesgruposdepacientes:Adultosde18añosdeedadomayoresconelevadaactivi-daddelaenfermedadapesardeltratamientoconuninterfe-rónbetaoacetatodeglatiramero.Estospacientespuedendefinirsecomoaquellosquenohanrespondidoauncursocompletoyadecuado(normalmenteunañodetratamientoporlomenos)deuninterferónbetaoacetatodeglatiramero.Lospacientesdebenhabertenidoalmenosunarecidivaduranteelañoanteriormientrasrecibíaneltratamientoyteneralmenos9lesioneshiperintensasenT2enlaresonanciamagnética(RM)cranealoalmenos1lesiónrealzadacongadolinio.Lospacientes“noresponde-dores”puedendefinirsetambiéncomolosquepresentanunatasaderecidivaigualomayor,orecidivasgravesacti-vas,encomparaciónconelañoanterior.

PEGINTERFERONALFA2B Pegasys Roche

Farma

HepatitisCcrónicaenpacientespediátricosapartirdelos5añosdeedad:EncombinaciónconribavirinaestáindicadoparaeltratamientodelahepatitisCcrónicaconVHC-ARNséricodelvirus,enniñosyadolescentesapartirdelos5añosdeedad,quenohayansidotratadospreviamente.Cuandosedecidainiciareltratamientoenlainfanciadebetenerseencuentaqueestaterapiadecombinacióninhibeelcrecimiento.Nosesabesiestainhibicióndelcrecimientoesreversibleporloquesedebeevaluarcasoporcasolaperti-nenciadeltratamiento.

PEGINTERFE-RONALFA2B Pegintron MSD

Tratamientotripeenadultos,encombinaciónconbocepreviryrivabirinaparaeltratamientodelainfecióncrónicadelahe-pattitisC(CHC)degenotipo1enpacientesadultos(apartirde18añosdeedad)conenfermedadhepáticacompensadanotratadospreviamenteoenlosquehafracasadoeltratamientoprevio"

RANIBIZUMAB Lucentis Novartis Ttodeproblemasvisualesdebidoaunaneovasculariza-cióncoroidea(CNV)pormiopíapatológica(PM)

RITUXIMAB Mabthera RocheFarma

Granulomatosisconpoliangeitisypoliangeitismicroscópica.Encombinaciónconglucocorticoidesestáindicadoparalainduccióndelaremisiónenpacientesadultoscongranuloma-tosisconpoliangeitis(granulomatosisdeWegener)graveyactivaypoliangeitismicroscópica.

RIVABIRINA Rebetol MSD

Tratamientotripeenadultos,encombinaciónconboceprevirypeginterferónalfa-2bparaeltratamientodelainfecióncrónicadelahepattitisC(CHC)degenotipo1enpacientesadultos(apartirde18añosdeedad)conenfermedadhepáticacom-pensadanotratadospreviamenteoenlosquehafracasadoeltratamientoprevio"


NUEVOS FÁRMACOS


SAXAGLIPTINA OnglyzaBristolMyersSqqib

Tripleterapiaoral,encombinaciónconmetforminayunasulfonilurea,cuandoesterégimensolo,juntoconladietayelejercicio,nologreuncontrolglucémicoadecuado.

SAXAGLIPTINA/METFORMINA Komboglyze Bristol

MyersSqqib

Terapiatriple:encombinaciónconsulfonilureajuntoconladietayelejercicio,paramejorarelcontrolglucémicoenpacientesadultosde18añosomayorescondiabetesmellitustipo2nocontroladosadecuadamenteconladosismáximatoleradademetforminaysulfonilurea.

STREPTOCOCCUSPNEUMONIAE Prevenar13 Pfizer

Inmunizaciónactivaparalaprevencióndelaenfermedadin-vasiva,neumoníayotitismediaagudacausadasporStrep-tococcuspneumoniaeenlactantesyniñosdesde6semanashasta17añosdeedad.Inmunizaciónactivaparalapreven-cióndelaenfermedadinvasivacausadaporStreptococcuspneumoniaeenadultosde50añosdeedadomayoresAmpliaciónindicación:InmunizaciónactivaparalaprevencióndelaenfermedadinvasivacausadaporStreptococcuspneumoniaeenadul-tosmayoresde18años.

TENOFOVIRDISOPROXILFUMARATO

Viread GileadInfecciónporhepatitisB.IndicadoparaeltratamientodelahepatitisBcrónicaenadultosconevidenciaderesistenciadelvirusdelahepati-tisBalamivudina.

TOCILIZUMAB Roactemra RocheFarma

Encombinaciónconmetotrexato,estáindicadoparaeltra-tamientodepoliartritisjuvenilidiopática(factorreumatoidepositivoonegativoyoligoartritisextendida)enpacientesde2añosdeedadomayoresquehanrespondidoinade-cuadamentealtratamientoprevioconmetotrexato.Puedeadministrarsecomomonoterapiaencasodeinto-leranciaametotrexatoocuandoeltratamientocontinuadoconmetotrexatonoesapropiado.

USTEKINUMAB Stelara Janssen-Cilag

Artritispsoriásica:solooencombinaciónconmetrotexato,estáindicadoparaeltratamientodelaartritispsoriásicaactivaenadultoscuandolarespuestaaltratamientoprevioconfármacosantirreumáticosmodificadoresdelaenfer-medadnobiológicos(FAMEs)hasidoinadecuada.

VIRUSENCEFA-LITISJAPONESA,INACTIVADOS

Ixiaro NovartisIndicadoparalainmunizaciónactivacontralaencefalitisjaponesaenlosadultos,adolescentesyniñosapartirdelosdosmesesdeedad

VIRUSDELPAPI-LOMAHUMANO Cervarix Glaxo

SmithKlinePrevencióndelesionesgenitales(cervicales,vulvaresyvaginales)premalignascausadaspordeterminadostiposoncogénicosdelVirusdelPapilomaHumano(VPH).

ZONISAMIDA Zonegran EisaiCrisisparciales,conosingeneralizaciónsecundaria:Ttºconcomitanteeneltratamientodepacientesadolescentesyenniñosapartirde6añosdeedadconcrisisparciales,conosingeneralizaciónsecundaria



NUEVOS FÁRMACOS

ACARBOSA (1)ACARBOSAQUALIGEN(QUALIGENS.L.,

PAM367)ACETILSALICILICO, ACIDO (CARDIOLOGIA) (1)ACIDOACETILSALICILICOKERNPHARMA

EFG(KERNPHARMA,PAM362) (1)ACIDOACETILSALICILICOMADAUS

(ROTTAPHARMS.L.,PAM360) (1)ADIRO100EFG(BAYERHISPANIAS.L.,

PAM361) (1)ADIRO300EFG(BAYERHISPANIAS.L.,

PAM362)ACIDO-5-AMINOLEVULINICO

(1)AMELUZ(ALLERGAN,PAM367)ACITRETINA (1)ACITRETINAIFCEFG(CANTABRIA,PAM

362)ACLIDINIO,BROMURO

(1)BRETARISGENUAIR(MENARINI,PAM360) (1)EKLIRAGENUAIR(ALMIRALLS.A.,PAM

360)AFLIBERCEPT

(1)ZALTRAP(SANOFIAVENTISS.A.,PAM366)

AMBROXOL (1)LIZIPADOL(BOEHRINGERINGELHEIM

ESPAÑA,PAM361)AMOROLFINA (1)AMOROLFINAISDIN(ISDIN,PAM360)ANASTROZOL (1)ANASTROZOLRATIOEFG(RATIOPHARM,

PAM367)ATORVASTATINA (1)ATORVASTATINAACTAVISGROUPEFG

(ACTAVISSPAINS.A.,PAM361) (1)ATORVASTATINAMUNDOGENEFG

(RANBAXY,PAM361) (1)ATORVASTATINAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM360) (1)ATORVASTATINAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM364) (1)ATORVASTATINAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM365) (1)ATORVASTATINARANBAXYGENEFG

(RANBAXY,PAM365) (1)ATORVASTATINAZENTIVAEFG(SANOFI

AVENTISS.A.,PAM366)ATOSIBAN (1)ATOSIBANNORMONEFG(NORMON,PAM

362)

AZELASTINA (1)TEBARAT(SALVAT,PAM366)BELATACEPT

(1)NULOJIX(BRISTOLMYERSSQUIBB,PAM366)

BISOPROLOL (2)BISOPROLOL/HIDROCLOROTIAZIDAKERN

PHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM365)CALCIO,CARBONATO (2)DEMILOS(ITALFARMACO,PAM367)CANDESARTAN (1)CANDESARTANALMUSEFG(ALMUS

FARMACÉUTICA,S.A.,PAM366) (1)CANDESARTANAPOTEXAGEFG

(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM367) (1)CANDESARTANMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM366) (1)CANDESARTANRANBAXYEFG

(RANBAXY,PAM361) (2)CANDESARTAN/HCTZFORTESTADA

GENERICOSEFG(STADAGENERICOSS.L,PAM366)

(2)CANDESARTAN/HCTZSTADAGENERICOSEFG(STADAGENERICOSS.L,PAM366)

(2)CANDESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDANORMONEFG(NORMON,PAM364)

(2)CANDESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAPHARMAGENUSEFG(PHARMAGENUS,PAM360)

(2)KARBICOMBIEFG(KRKAFARMACEUTICAS.L.,PAM362)

(1)KARBISEFG(KRKAFARMACEUTICAS.L.,PAM362)

CEFPODOXIMA-PROXETILO (1)CEFPODOXIMAAUROBINDOEFG

(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM361)

CEFUROXIMA (1)CEFUROXIMAAUROBINDOEFG


CICLOPIROX (DERMATOLOGICO) (1)CICLOPIROXOLAMINASERRA(SERRA

PAMIES,PAM361) (1)MICLAST(PIERREFABREIBERICA,PAM

361)CINITAPRIDA (1)CINITAPRIDANORMONEFG(NORMON,

PAM360)

CIPROFLOXACINO (OFTALMICO) (1)CETRAFLUX(SALVAT,PAM362)CISATRACURIO (1)CISATRACURIOHOSPIRAEFG(HOSPIRA,

PAM364)CITRICO,ACIDO (3)CITRAFLEETDIFARMED(DIFARMED,PAM

364)CLARITROMICINA (1)CLARITROMICINAONEDOSEEFG

(ONEDOSEPHARMA,PAM366) (1)CLARITROMICINAUNIDIARATIOPHARM

EFG(RATIOPHARM,PAM360) (1)CLARITROMICINAUNIDIATEVAEFG

(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM360)CLOPIDOGREL (1)CLOPIDOGRELCINFAMEDEFG(CINFA,

PAM362) (1)CLOPIDOGRELCURAXYSEFG(CURAXYS

S.L.,PAM365) (1)CLOPIDOGRELSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM360) (1)CLOPIDOGRELZENTIVAEFG(SANOFI

AVENTISS.A.,PAM363)CLORMADINONA (2)ELYNOREFG(BRILLPHARMAS.L.,PAM

363)COLECALCIFEROL (2)DEMILOS(ITALFARMACO,PAM367) (1)VITAMINAD3KERNPHARMA(KERN

PHARMA,PAM365)CONDROCITOS AUTOLOGOS (1)CHONDROCELECT(TIGENIX,PAM363)DENOSUMAB

(1)XGEVA(AMGEN,PAM360)DESLORATADINA (1)DESLORATADINAALMUSEFG(ALMUS

FARMACÉUTICA,S.A.,PAM367) (1)DESLORATADINAAPOTEXEFG(APOTEX

ESPAÑAS.L.,PAM362) (1)DESLORATADINAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM361) (1)DESLORATADINATECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM360)DESOGESTREL (1)AZALIAEFG(GEDEONRICHTER,PAM

360) (2)DESOGESTREL/ETINILESTRADIOLMYLAN

EFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM360)

: Farmacovigilancia: medicamento sujeto a seguimiento adicional. ( ): El número entre paréntesis que precede al nombre del medicamento indica el número de principios activos del medicamento.

PRINCIPIOS ACTIVOS


NUEVOS FÁRMACOS

DESVENLAFAXINA (1)PRISTIQ(PFIZER,PAM367)

DIACEREINA (1)DIACEREINANORMONEFG(NORMON,

PAM360)DIENOGEST (1)VISANNETTE(BAYERHISPANIAS.L.,PAM

363)DIOSMINA (1)DIOSMINAPENSAPHARMA(PENSA

PHARMAS.A.,PAM363)DOCETAXEL (1)DOCETAXELACCORDEFG(ACCORD

HEALTHCARE,S.L.U.,PAM361)DONEPEZILO (1)DONEPEZILOFLASCOMBIXEFG(COMBIX

S.L.,PAM360) (1)DONEPEZILOFLASPHARMAGENUSEFG

(PHARMAGENUS,PAM361) (1)DONEPEZILOPENSAPHARMAEFG

(PENSAPHARMAS.A.,PAM367)DORZOLAMIDA (2)DORZOLAMIDA/TIMOLOLACTAVIS

(ACTAVISSPAINS.A.,PAM360) (2)DORZOLAMIDA/TIMOLOLSTADA(STADA

S.L,PAM360)DOXAZOSINA (1)DOXAZOSINANEOSANDOZEFG

(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM360)DROSPIRENONA (2)ARANKAEFG(GEDEONRICHTER,PAM

360) (2)ARANKELLEEFG(GEDEONRICHTER,

PAM360) (2)DRELLEEFG(SANDOZFARMACEUTICA

S.A.,PAM361) (2)DROSPILEFG(EFFIK,PAM361) (2)ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA

CINFAEFG(CINFA,PAM367) (2)ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA

DIARIOCINFAEFG(CINFA,PAM367)EMTRICITABINA

(3)EVIPLERA(GILEADSCIENCES,PAM360)ENALAPRIL (1)ACETENSILEFG(ARISTOPHARMAIBERIA

S.L.,PAM363) (2)ACETENSILPLUSEFG(ARISTOPHARMA

IBERIAS.L.,PAM363)

ENTACAPONA (1)ENTACAPONAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM361) (1)ENTACAPONATEVAEFG(TEVAPHARMA

S.L.U.,PAM360) (1)ENTACAPONEORION(ORION

CORPORATION,PAM363)EPLERENONA (1)EPLERENONACINFAEFG(CINFA,PAM

360) (1)EPLERENONACOMBIXEFG(COMBIXS.L.,

PAM361) (1)EPLERENONAKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM360) (1)EPLERENONAPENSAEFG(PENSA

PHARMAS.A.,PAM367) (1)EPLERENONATARBISEFG(TARBIS

FARMA,S.L.,PAM364) (1)EPLERENONAZENTIVAEFG(SANOFI

AVENTISS.A.,PAM361)ERIBULINA

(1)HALAVEN(EISAIFARMACEUTICA,PAM367)

ESCITALOPRAM (1)ESCITALOPRAMALMUSEFG(ALMUS

FARMACÉUTICA,S.A.,PAM361) (1)ESCITALOPRAMALMUSEFG(ALMUS

FARMACÉUTICA,S.A.,PAM366) (1)ESCITALOPRAMALTEREFG(ALTER,PAM

364) (1)ESCITALOPRAMMEIJIEFG(TEDECMEIJI

FARMA,PAM364) (1)ESCITALOPRAMTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM360) (1)ESCITALOPRAMTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM362) (1)HEIPRAMEFG(ALTER,PAM363)ESOMEPRAZOL (1)ESOMEPRAZOLAPOTEXEFG(APOTEX

ESPAÑAS.L.,PAM367) (1)ESOMEPRAZOLCOMBIXEFG(COMBIX

S.L.,PAM360) (1)ESOMEPRAZOLMUNDOGENEFG

(RANBAXY,PAM361) (1)ESOMEPRAZOLNORMONEFG(NORMON,

PAM363) (1)ESOMEPRAZOLTARBISEFG(TARBIS

FARMA,S.L.,PAM364)ESTRADIOL (2)ZOELY(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM360)

ETINILESTRADIOL (2)ARANKAEFG(GEDEONRICHTER,PAM

360) (2)ARANKELLEEFG(GEDEONRICHTER,

PAM360) (2)DESOGESTREL/ETINILESTRADIOLMYLAN


(2)DRELLEEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM361)

(2)DROSPILEFG(EFFIK,PAM361) (2)ELYNOREFG(BRILLPHARMAS.L.,PAM

363) (2)ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA

CINFAEFG(CINFA,PAM367) (2)ETINILESTRADIOL/DROSPIRENONA

DIARIOCINFAEFG(CINFA,PAM367) (2)LEVOBELDIARIOEFG(EFFIK,PAM362) (2)LEVOBELEFG(EFFIK,PAM362) (2)LINELLEDIARIOEFG(TEVAPHARMA

S.L.U.,PAM366) (2)LINELLEEFG(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM

366)EXEMESTANO (1)EXEMESTANOTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM360)EXENATIDA (1)BYDUREON(BRISTOLMYERSSQUIBB,

PAM363)FAMCICLOVIR (1)FAMCICLOVIRTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM367)FAMPRIDINA

(1)FAMPYRA(BIOGENIDECIBERIA,S.L.,PAM366)

FENILEFRINA (3)GRIPAVICKS(VICKS,PAM366)FLUCONAZOL (1)FLUCONAZOLAUROBINDOEFG


(1)FLUCONAZOLAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM363)

(1)FLUCONAZOLCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM366)

(1)FLUCONAZOLKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM360)

FLUVASTATINA (1)FLUVASTATINAKERNPHARMAEFG

(KERNPHARMA,PAM366)


PRINCIPIOS ACTIVOS (Cont.)


NUEVOS FÁRMACOS

FOSFOMICINA (1)UROSEPTICEFG(ARAFARMAGROUP,

PAM362)GABAPENTINA (1)GABAPENTINAAPOTEXEFG(APOTEX

ESPAÑAS.L.,PAM362)GALANTAMINA (1)GALANTAMINACINFAEFG(CINFA,PAM

366) (1)GALANTAMINACOMBIXEFG(COMBIX

S.L.,PAM366) (1)GALANTAMINAKERNPHARMAEFG

(KERNPHARMA,PAM360) (1)GALANTAMINAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM363) (1)GALANTAMINARATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM362) (1)GALANTAMINASTADAEFG(STADAS.L,

PAM366)GAXILOSA

(1)LACTEST(FERRERINTERNACIONAL,PAM360)

GEMCITABINA (1)GEMCITABINAACCORD(ACCORD

HEALTHCARE,S.L.U.,PAM361)GLICLAZIDA (1)GLICLAZIDAKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM361) (1)GLICLAZIDASANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM367) (1)GLICLAZIDASTADAGENERICOSEFG

(STADAGENERICOSS.L,PAM365) (1)GLICLAZIDATECNIGENEFG(TECNIMEDE

ESPAÑA,PAM362)GLICOPIRRONIO,BROMURO (INHALADO)

(1)SEEBRIBREEZHALER(NOVARTISFARMACEUTICA,PAM362)

GUAIFENESINA (3)GRIPAVICKS(VICKS,PAM366)HAEMOPHILUS INFLUENZAE B ANTIG CON-JUGADO

(6)HEXYON(SANOFIPASTEURMSD,PAM366)

HIDROCLOROTIAZIDA (2)ACETENSILPLUSEFG(ARISTOPHARMA

IBERIAS.L.,PAM363) (2)BISOPROLOL/HIDROCLOROTIAZIDAKERN

PHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM365) (2)CANDESARTAN/HCTZFORTESTADA

GENERICOSEFG(STADAGENERICOSS.L,PAM366)

(2)CANDESARTAN/HCTZSTADAGENERICOSEFG(STADAGENERICOSS.L,PAM366)

(2)CANDESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDANORMONEFG(NORMON,PAM364)

(2)CANDESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAPHARMAGENUSEFG(PHARMAGENUS,PAM360)

(2)IRBESARTAN/HCTZZENTIVAEFG(SANOFIAVENTISS.A.,PAM363)

(2)IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAALMUSEFG(ALMUSFARMACÉUTICA,S.A.,PAM361)

(2)IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM362)

(2)IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDARANBAXYEFG(RANBAXY,PAM367)

(2)KARBICOMBIEFG(KRKAFARMACEUTICAS.L.,PAM362)

(2)LOSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDARATIO(RATIOPHARM,PAM360)

(2)QUINAPRIL/HIDROCLOROTIAZIDAAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM361)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAALTEREFG(ALTER,PAM367)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM367)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDADAVUREFG(DAVURS.L.,PAM363)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAZENTIVAEFG(SANOFIAVENTISS.A.,PAM361)


HIERRO(III), COMPLEJOS DE DEXTRANO (1)MONOFERRO(B.BRAUNMEDICAL,PAM

361)HIERRO(III), HIDROXIDO-SACAROSA (1)FERMEDEFG(MEDICEARZNEIMITTEL,

PAM366) (1)HIERROSACAROSAFMEEFG

(FRESENIUSMEDICALCARE,PAM366)IBANDRONICO,ACIDO (1)ACIDOIBANDRONICOPENSAEFG

(PENSAPHARMAS.A.,PAM360)IBUPROFENO (1)ALGIFAST(FARDI,PAM362)

(1)IBUPROFENOMYLANPHARMACEUTICALSEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM367)

(1)IBUPROFENOPENSAPHARMAEFG(PENSAPHARMAS.A.,PAM362)

(1)NORMODOL(NORMON,PAM362)INDAPAMIDA (2)PERINDOPRILARGININA/INDAPAMIDA

SERVIER(SERVIERS.L,PAM363) (2)PERINDOPRILTERBUTILAMINA/

INDAPAMIDAAPOTEXEFG(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM365)

(2)PERINDOPRIL/INDAPAMIDASANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM366)

INGENOL MEBUTATO (1)PICATO(LEOPHARMA,PAM366)

IODURO (123I) SODICO (1)IODURO(123I)DESODIOMALLINCKRODT

(MALLINCKRODTSPAINS.L.,PAM363)IODURO[I131],SODICO (1)IODURO(I131)DESODIOMALLINCKRODT

(MALLINCKRODTSPAINS.L.,PAM363)IRBESARTAN (1)IRBESARTANMYLANPHARMACEUTICALS


(1)IRBESARTANZENTIVAEFG(SANOFIAVENTISS.A.,PAM363)

(2)IRBESARTAN/HCTZZENTIVAEFG(SANOFIAVENTISS.A.,PAM363)

(2)IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAALMUSEFG(ALMUSFARMACÉUTICA,S.A.,PAM361)

(2)IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM362)

(2)IRBESARTAN/HIDROCLOROTIAZIDARANBAXYEFG(RANBAXY,PAM367)

ITRACONAZOL (1)ITRACONAZOLSTADAEFG(STADAS.L,

PAM367)JOSAMICINA (1)JOSAMINA(FERRERINTERNACIONAL,

PAM362)LAMIVUDINA (2)LAMIVUDINA/ZIDOVUDINAMYLANEFG

(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM363)




NUEVOS FÁRMACOS

LANSOPRAZOL (1)LANSOPRAZOLAPOTEXAGEFG

(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM364) (1)LANSOPRAZOLFLASMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM365) (1)LANSOPRAZOLKERNPHARMAEFG

(KERNPHARMA,PAM365) (1)LANSOPRAZOLSTADAGENERICOSEFG

(STADAGENERICOSS.L,PAM365)LANTANO CARBONATO (1)FOSRENOL(SHIREPHARMACEUTICALS

IBERICA,PAM360)LATANOPROST (1)LATANOPROSTMEDICALMIX(MEDICAL

MIXS.L.,PAM363) (1)LATANOPROSTTARBIS(TARBISFARMA,

S.L.,PAM362) (2)LATANOPROST/TIMOLOLMEDICALMIX

(MEDICALMIXS.L.,PAM363) (1)MONOPROST(THEA,PAM361)LEFLUNOMIDA (1)LEFLUARTILEFG(ARAFARMAGROUP,

PAM362) (1)LEFLUNOMIDAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM366) (1)LEFLUNOMIDASTADAEFG(STADAS.L,

PAM367)LERCANIDIPINO (1)LERCANIDIPINOARROWEFG

(PHARMAGENUS,PAM361)LEVETIRACETAM (1)LEVETIRACETAMAUROBINDOEFG


(1)LEVETIRACETAMAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM366)

(1)LEVETIRACETAMCINFAEFG(CINFA,PAM360)

(1)LEVETIRACETAMCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM362)

(1)LEVETIRACETAMKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM361)

(1)LEVETIRACETAMPENSAEFG(PENSAPHARMAS.A.,PAM360)

(1)LEVETIRACETAMRANBAXYEFG(RANBAXY,PAM361)

(1)LEVETIRACETAMSANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM363)

(1)LEVETIRACETAMSTADAGENERICOSEFG(STADAGENERICOSS.L,PAM360)

LEVOCETIRIZINA (1)LEVOCETIRIZINACINFAEFG(CINFA,PAM

360) (1)LEVOCETIRIZINAPENSAEFG(PENSA

PHARMAS.A.,PAM361) (1)LEVOCETIRIZINATARBISEFG(TARBIS

FARMA,S.L.,PAM367)LEVOFLOXACINO (1)LEVOFLOXACINOALTEREFG(ALTER,

PAM361) (1)LEVOFLOXACINOCOMBIXEFG(COMBIX

S.L.,PAM365) (1)LEVOFLOXACINOKERNPHARMAEFG

(KERNPHARMA,PAM362) (1)LEVOFLOXACINOMABOEFG(MABO

FARMA,PAM367) (1)LEVOFLOXACINOTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM365)LEVONORGESTREL (2)LEVOBELDIARIOEFG(EFFIK,PAM362) (2)LEVOBELEFG(EFFIK,PAM362) (2)LINELLEDIARIOEFG(TEVAPHARMA

S.L.U.,PAM366) (2)LINELLEEFG(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM

366)LINAGLIPTINA

(2)JENTADUETO(BOEHRINGERINGELHEIMESPAÑA,PAM360)

LIXISENATIDA (1)LYXUMIA(SANOFI,PAM367)

LORMETAZEPAM (1)LORMETAZEPAMSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM366)LOSARTAN (2)LOSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDARATIO

(RATIOPHARM,PAM360)MACROGOL 3350 (4)MACROGOLSANDOZ(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM360)MAGNESIO,OXIDO (3)CITRAFLEETDIFARMED(DIFARMED,PAM

364)MANIDIPINO (1)MANIDIPINOCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,

PAM367)MELATONINA (1)CIRCADIN(JUSTE,PAM362)MEMANTINA (1)MANTINEXEFG(QUALIGENS.L.,PAM366)

(1)MARIXINOEFG(KRKAFARMACEUTICAS.L.,PAM367)

(1)MEMANTINACINFAEFG(CINFA,PAM366) (1)MEMANTINAKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM365) (1)MEMANTINAMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM367) (1)MEMANTINARATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM366) (1)MEMANTINASANDOZFARMACEUTICA

EFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM366)

(1)MEMANTINASTADAGENERICOSEFG(STADAGENERICOSS.L,PAM366)

MENINGOCOCO A, POLISACARIDO (4)NIMENRIX(GLAXOSMITHKLINE,PAM360)

MENINGOCOCO C, POLISACARIDO (4)NIMENRIX(GLAXOSMITHKLINE,PAM360)

MENINGOCOCO W135, POLISACARIDO (4)NIMENRIX(GLAXOSMITHKLINE,PAM360)

MENINGOCOCO Y, POLISACARIDO (4)NIMENRIX(GLAXOSMITHKLINE,PAM360)

MEROPENEM (1)MEROPENEMKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM363)METAMIZOL (1)METAMIZOLTARBISEFG(TARBISFARMA,

S.L.,PAM367)METFORMINA

(2)JENTADUETO(BOEHRINGERINGELHEIMESPAÑA,PAM360)

METILFENIDATO (1)EQUASYM(SHIREPHARMACEUTICALS

IBERICA,PAM361) (1)METILFENIDATOSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM367)METOTREXATO (1)METOTREXATOACCORDEFG(ACCORD

HEALTHCARE,S.L.U.,PAM366)MICOFENOLICO, ACIDO (1)MICOFENOLATOMOFETILOKERN

PHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM360) (1)MICOFENOLATOMOFETILOTECNIGEN

EFG(TECNIMEDEESPAÑA,PAM360)MINOXIDILO (DERMO) (1)LACOVIN(GALDERMA,PAM360)MIRTAZAPINA (1)MIRTAZAPINAAUROBINDOEFG





NUEVOS FÁRMACOS

(1)MIRTAZAPINAFLASKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM366)

MOMETASONA (1)MOMETASONAKERNPHARMA(KERN

PHARMA,PAM360)MONTELUKAST (1)MONTELUKASTACTAVISEFG(ACTAVIS

SPAINS.A.,PAM361) (1)MONTELUKASTALMUSEFG(ALMUS

FARMACÉUTICA,S.A.,PAM361) (1)MONTELUKASTAPOTEXEFG(APOTEX

ESPAÑAS.L.,PAM361) (1)MONTELUKASTAUROBINDOEFG


(1)MONTELUKASTCINFAEFG(CINFA,PAM361)

(1)MONTELUKASTCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM361)

(1)MONTELUKASTDAVUREFG(DAVURS.L.,PAM361)

(1)MONTELUKASTKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM361)

(1)MONTELUKASTMABOEFG(MABOFARMA,PAM361)

(1)MONTELUKASTMSDEFG(MSD,PAM360) (1)MONTELUKASTMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM361) (1)MONTELUKASTNORMONEFG(NORMON,

PAM361) (1)MONTELUKASTRANBAXYEFG

(RANBAXY,PAM361) (1)MONTELUKASTRATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM361) (1)MONTELUKASTRATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM367) (1)MONTELUKASTSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM361) (1)MONTELUKASTSTADAEFG(STADAS.L,

PAM361) (1)MONTELUKASTTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM361) (1)MONTELUKASTTEVAEFG(TEVA

PHARMAS.L.U.,PAM361) (1)MONTELUKASTZENTIVAEFG(SANOFI

AVENTISS.A.,PAM361)NARATRIPTAN (1)NARATRIPTANKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM364)NEVIRAPINA (1)NEVIRAPINAKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM365)

(1)NEVIRAPINAMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM365)

(1)NEVIRAPINASANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM366)

NOMEGESTROL (2)ZOELY(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM360)OLANZAPINA (1)OLANZAPINAAUROBINDOEFG


(1)OLANZAPINAFLASPHARMACOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM366)

(1)OLANZAPINAFLASPHARMACOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM366)

OMEPRAZOL (1)OMEPRAZOLAUROBINDOEFG


(1)OMEPRAZOLSANDOZ(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM366)

(1)OMEPRAZOLSANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM365)

ONDANSETRON (1)ONDANSETRONKERNPHARMAEFG

(KERNPHARMA,PAM364)OXIMETAZOLINA (NASAL) (1)LAIRESP(LAINCO,PAM361)PANTOPRAZOL (1)NORMOGASTROL(NORMON,PAM362) (1)PANTOPRAZOLKRKAEFG(KRKA

FARMACEUTICAS.L.,PAM362) (1)PANTOPRAZOLMEDEEFG(REIGJOFRE,

PAM360) (1)PANTOPRAZOLONEDOSEEFG

(ONEDOSEPHARMA,PAM363) (1)PANTOPRAZOLPHARMACOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM360) (1)PANTOPRAZOLSTADAGENERICOSEFG

(STADAGENERICOSS.L,PAM365) (1)PANTOPRAZOLTARBISEFG(TARBIS

FARMA,S.L.,PAM367) (1)PANTOPRAZOLTEVAGENEFG(TEVA

PHARMAS.L.U.,PAM361)PARACETAMOL (3)GRIPAVICKS(VICKS,PAM366) (1)PARACETAMOLCURAXYSEFG

(CURAXYSS.L.,PAM360) (1)PARACETAMOLTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM360)

(2)TRAMADOL/PARACETAMOLABAMEDEFG(ABAMEDPHARMA,PAM361)

(2)TRAMADOL/PARACETAMOLCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM366)

(2)TRAMADOL/PARACETAMOLPENSAEFG(PENSAPHARMAS.A.,PAM363)

PAROXETINA (1)PAROXETINAPHARMACOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM361)PERINDOPRIL (2)PERINDOPRILARGININA/INDAPAMIDA

SERVIER(SERVIERS.L,PAM363) (2)PERINDOPRILTERBUTILAMINA/

INDAPAMIDAAPOTEXEFG(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM365)

(2)PERINDOPRIL/INDAPAMIDASANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM366)

PERTUSSIS, ANTIGENOS PURIFICADOS (6)HEXYON(SANOFIPASTEURMSD,PAM

366)PICOSULFATO SODICO (3)CITRAFLEETDIFARMED(DIFARMED,PAM

364)PIOGLITAZONA (1)PIOGLITAZONAAUROBINDOEFG


(1)PIOGLITAZONACINFAEFG(CINFA,PAM363)

(1)PIOGLITAZONAKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM360)

(1)PIOGLITAZONASANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM360)

(1)PIOGLITAZONATECNIGENEFG(TECNIMEDEESPAÑA,PAM360)

PIPERACILINA (2)PIPERACILINA/TAZOBACTAMAUROBINDO

EFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM360)

(2)PIPERACILINA/TAZOBACTAMAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM361)

POTASIO,CLORURO (ELECTROLITO) (4)MACROGOLSANDOZ(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM360)PRAMIPEXOL (1)PRAMIPEXOLPENSAEFG(PENSA

PHARMAS.A.,PAM361)




NUEVOS FÁRMACOS

PRAVASTATINA (1)PRAVASTATINARATIOMEDEFG

(RATIOPHARM,PAM362)PROPOFOL (1)PROPOFOLSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM366)QUETIAPINA (1)QUETIAPINAPENSAEFG(PENSA

PHARMAS.A.,PAM360)QUINAPRIL (2)QUINAPRIL/HIDROCLOROTIAZIDA

AUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM361)

RABEPRAZOL (1)RABEPRAZOLRANBAXYEFG(RANBAXY,

PAM367) (1)RABEPRAZOLSTADAGENERICOSEFG

(STADAGENERICOSS.L,PAM360) (1)RABEPRAZOLSTADAGENERICOSEFG

(STADAGENERICOSS.L,PAM361) (1)RABEPRAZOLTARBISEFG(TARBIS

FARMA,S.L.,PAM362)RALOXIFENO (1)RALOXIFENOTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM362)RAMIPRIL (1)RAMIPRILAUROBINDOEFG


(1)RAMIPRILAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM361)

REMIFENTANILO (1)REMIFENTANILOPFIZEREFG(PFIZER,

PAM367)REPAGLINIDA (1)REPAGLINIDAPENSAEFG(PENSA

PHARMAS.A.,PAM361)RILPIVIRINA

(1)EDURANT(JANSSEN-CILAG,PAM360) (3)EVIPLERA(GILEADSCIENCES,PAM360)

RISEDRONICO, ACIDO (1)RISEDRONATOFARMAQUALIGENEFG

(QUALIGENS.L.,PAM360) (1)RISEDRONATOSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM362) (1)RISEDRONATOSEMANALPENSAEFG

(PENSAPHARMAS.A.,PAM360)

RIVASTIGMINA (1)RIVASTIGMINATECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM367) (1)RIVASTIGMINATEVAEFG(TEVAPHARMA

S.L.U.,PAM366)RIZATRIPTAN (1)RIZATRIPTANFLASCINFAEFG(CINFA,

PAM366) (1)RIZATRIPTANFLASKERNPHARMAEFG

(KERNPHARMA,PAM366) (1)RIZATRIPTANFLASTECNIGENEFG

(TECNIMEDEESPAÑA,PAM367) (1)RIZATRIPTANMAXMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM366) (1)RIZATRIPTANRATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM366) (1)RIZATRIPTANSANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM366) (1)RIZATRIPTANSTADAEFG(STADAS.L,

PAM366) (1)RIZATRIPTANTEVAEFG(TEVAPHARMA

S.L.U.,PAM366)ROPINIROL (1)ROPINIROLKERNPHARMAEFG(KERN

PHARMA,PAM367) (1)ROPINIROLPROLIBSANDOZEFG

(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM367) (1)ROPINIROLRATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM360) (1)ROPINIROLSTADAGENERICOSEFG

(STADAGENERICOSS.L,PAM363)SILDENAFILO (UROLOGIA) (1)SILDENAFILOCINFAMEDEFG(CINFA,

PAM366) (1)SILDENAFILOPENSAEFG(PENSA

PHARMAS.A.,PAM366)SIMVASTATINA (1)SIMVASTATINAPHARMACOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM362) (1)SIMVASTATINAPHARMACOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM363)SITAGLIPTINA (1)RISTABEN(FAESFARMA,PAM362)SODIO,BICARBONATO (4)MACROGOLSANDOZ(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM360)SODIO,CLORURO (ELECTROLITO) (4)MACROGOLSANDOZ(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM360)

SOMATORELINA (1)GHRHFERRING(FERRING,S.A.U.,PAM

360)SUMATRIPTAN (1)SUMATRIPTANSUNEFG(SUN

PHARMACEUTICALSSPAIN,PAM360)TAMSULOSINA (1)TAMSULOSINAAUROBINDOEFG


TAZOBACTAM (2)PIPERACILINA/TAZOBACTAMAUROBINDO

EFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM360)

(2)PIPERACILINA/TAZOBACTAMAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM361)

TECNECIO [99M-TC], SUCCIMERO (1)DMSATECHNESCAN(MALLINCKRODT

SPAINS.L.,PAM363)TEMOZOLOMIDA (1)TEMOZOLOMIDAHOSPIRAEFG

(HOSPIRA,PAM367)TENOFOVIR DISOPROXIL

(3)EVIPLERA(GILEADSCIENCES,PAM360)TERAZOSINA (1)MAYULEFG(QPHARMA,PAM361)TERBINAFINA (1)TERBINAFINAAUROBINDOEFG


TIMOLOL (OFTALMICO) (2)DORZOLAMIDA/TIMOLOLACTAVIS

(ACTAVISSPAINS.A.,PAM360) (2)DORZOLAMIDA/TIMOLOLSTADA(STADA

S.L,PAM360) (2)LATANOPROST/TIMOLOLMEDICALMIX

(MEDICALMIXS.L.,PAM363)TOBRAMICINA (OFTAL) (1)TOBREXAN(ALCONCUSI,PAM366)TOLTERODINA (1)TOLTERODINANEOACTAVISEFG

(ACTAVISSPAINS.A.,PAM360) (1)TOLTERODINANEOAPOTEXEFG

(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM364) (1)TOLTERODINANEOCOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM363) (1)TOLTERODINANEOMYLANEFG(MYLAN

PHARMACEUTICALSS.L.,PAM360)




NUEVOS FÁRMACOS

(1)TOLTERODINANEORATIOPHARMEFG(RATIOPHARM,PAM364)

(1)TOLTERODINANEOSANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM362)

(1)TOLTERODINANEOSTADAEFG(STADAS.L,PAM364)

(1)TOLTERODINANEOTEVAEFG(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM364)

TOPIRAMATO (1)TOPIRAMATOPHARMACOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM361) (1)TOPIRAMATOPHARMACOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM363) (1)TOPIRAMATORICEFG(COMBIXS.L.,PAM

361)TOXOIDE DIFTERICO


TOXOIDE TETANICO (6)HEXYON(SANOFIPASTEURMSD,PAM

366)TRAMADOL (1)TRAMADOLRETARDNORMONEFG

(NORMON,PAM360) (1)TRAMADOLRETARDSTADAGENERICOS

EFG(STADAGENERICOSS.L,PAM367) (2)TRAMADOL/PARACETAMOLABAMEDEFG

(ABAMEDPHARMA,PAM361) (2)TRAMADOL/PARACETAMOLCOMBIXEFG

(COMBIXS.L.,PAM366) (2)TRAMADOL/PARACETAMOLPENSAEFG

(PENSAPHARMAS.A.,PAM363)TRIFLUSAL (1)TRIFLUSALPENSAEFG(PENSAPHARMA

S.A.,PAM360)TRIGLICERIDOS OMEGA-3 (ESTERES Y ACIDOS) (1)ACIDOOMEGA3TARBISEFG(TARBIS

FARMA,S.L.,PAM364) (1)ACIDOSOMEGA3RATIOPHARMEFG

(RATIOPHARM,PAM363) (1)ACIDOSOMEGA3TEVAEFG(TEVA

PHARMAS.L.U.,PAM363)TROXERUTINA (1)TROXERUTINACINFA(CINFA,PAM362)ULIPRISTAL (1)ESMYA(GEDEONRICHTER,PAM367)URAPIDILO (1)URAPIDILCOMBINOPHARMEFG

(COMBINOPHARM,PAM361)

VALACICLOVIR (1)VALACICLOVIRAUROBINDOEFG


(1)VALACICLOVIRCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM362)

VALSARTAN (1)VALSARTANAUROBINDOEFG


(1)VALSARTANAUROBINDOEFG(LABORATORIOSAUROBINDOS.L.U.,PAM366)

(1)VALSARTANCARDIOMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM365)

(1)VALSARTANDAVUREFG(DAVURS.L.,PAM365)

(1)VALSARTANKRKAEFG(KRKAFARMACEUTICAS.L.,PAM362)

(1)VALSARTANMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM363)

(1)VALSARTANMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM364)

(1)VALSARTANZENTIVAEFG(SANOFIAVENTISS.A.,PAM361)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAALTEREFG(ALTER,PAM367)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDAAPOTEXEFG(APOTEXESPAÑAS.L.,PAM367)

(2)VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDADAVUREFG(DAVURS.L.,PAM363)



VARDENAFILO (1)VIVANZA(BAYERHISPANIAS.L.,PAM364)VENLAFAXINA (1)VENLAFAXINAONEDOSEEFG(ONEDOSE

PHARMA,PAM363) (1)VENLAFAXINARETARDKRKAEFG(KRKA

FARMACEUTICAS.L.,PAM362)VINORELBINA (1)VINORELBINASANDOZEFG(SANDOZ

FARMACEUTICAS.A.,PAM366)VIRUS HEPATITIS B (ANTIGENO SUPERFICIE)


VIRUS POLIOMIELITIS, TRIVAL INACTIVADOS


ZIDOVUDINA

(2)LAMIVUDINA/ZIDOVUDINAMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM363)

ZIPRASIDONA

(1)ZIPRASIDONAKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM363)

(1)ZIPRASIDONAMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM363)

(1)ZIPRASIDONASANDOZEFG(SANDOZFARMACEUTICAS.A.,PAM363)

(1)ZIPRASIDONASTADAEFG(STADAS.L,PAM363)

ZOLEDRONICO,ACIDO

(1)ACIDOZOLEDRONICODOMACEFG(DOMACS.L.,PAM364)

(1)ACIDOZOLEDRONICOHOSPIRAEFG(HOSPIRA,PAM364)

(1)ACIDOZOLEDRONICOMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM364)

ZOLMITRIPTAN

(1)ZOLMITRIPTANFLASCOMBIXEFG(COMBIXS.L.,PAM366)

(1)ZOLMITRIPTANFLASMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM360)

(1)ZOLMITRIPTANFLASMYLANEFG(MYLANPHARMACEUTICALSS.L.,PAM364)

(1)ZOLMITRIPTANFLASTECNIGENEFG(TECNIMEDEESPAÑA,PAM365)

(1)ZOLMITRIPTANKERNPHARMAEFG(KERNPHARMA,PAM365)

(1)ZOLMITRIPTANRANBAXYEFG(RANBAXY,PAM361)

(1)ZOLMITRIPTANTECNIGENEFG(TECNIMEDEESPAÑA,PAM365)

ZOLPIDEM

(1)ZOLPIDEMTEVAGENEFG(TEVAPHARMAS.L.U.,PAM367)




NUEVOS FÁRMACOS

FECHA REF. TíTULO ALERTA MEDICAMENTOPRINCIPIO

ACTIVOMEDIDAS A TOMAR MOTIVOS

ALERTA RELACIONADA

14 Enero

01/2013 Fingolimod ( Gi-lenya): se amplían las recomendacio-nes de monitoriza-ción

Gilenya Fingolimod Aplicar el mismo es-quema de monitoriza-ción establecido para los pacientes a los que se les administra la primera dosis en: a) pacientes a los que se les ha inte-rrumpido el tratamiento; b) casos en los que tras primera dosis, presenten bradiarritmia que precise tratamiento farmacoló-gico

Tras revisión de de 7 estudios se puso de manifiesto la nece-sidad de ampliar las recomendaciones de monitorización a mas pacientes.

01/2012 y 06/2012

17 Enero

04/2013 Inicio de la revisión de la seguridad de los medicamentos que contienen te-trazepam

Myolastan Tetrazepam No es necesario por el momento ningún tipo de acción adicional en los pacientes tratados con este medicamento.

Inicio de la revisión de los medica-mentos que con-tienen tetrazepam

--

18 Enero

05/2012 Tredaptive (ácido nicotínico + laropi-prant):

Tredaptive Ácido nicotí-nico, Laropi-

prant

Suspender el trata-miento en pacientes que actualmente utilizan el medicamento

Finalización de re-visión del balance beneficio-riesgo. Suspensión de la autorización de comercialización a partir del 26 de enero de 2013.

18/2012

29 Enero

06/2012 Inicio de la revisión de la seguridad de los anticonceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación

Los que contienen como pro-gestágeno: desogestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona o nomegestrol

Desogestrel, gestodeno,

norgestimato, drospirenona

o nomegestrol, combinados

Seguir condiciones de autorización de ficha técnica

Inicio de la revi-sión de los anti-conceptivos orales combinados de tercera y cuarta generación con el fin de evaluar si es necesario algún cambio en las condiciones de autorización de comercialización

--

30 Enero

07/2013 Inicio de la revisión del balance bene-ficio-riesgo de los medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol

Medica-mentos que contienen acetato de ci-proterona con etinilestradiol

Ciproterona con Etiniles-

tradiol

Seguir condiciones de autorización de ficha técnica

Inicio de la revi-sión del balance beneficio-riesgo

--

22 Marzo

08/2013 Cilostazol (Ekistol, Pletal): finalización de la revaluación de la relación beneficio-riesgo y restricciones de uso

Ekistol, Pletal

Cilostazol Se establecen nuevas restricciones y contra-indicaciones, debién-dose administrar exclu-sivamente en aquellos pacientes en los que pueda obtenerse un claro beneficio.

Eficacia clínica modesta. Los be-neficios solamente superan a potencia-les riesgos (hemo-rrágicos y cardio-vasculares) en un limitado subgrupo de pacientes.

09/2011

9 y 10 Abril

09/2013 Calcitonina: sus-pensión de la comercialización de los preparados intranasales y restricción del uso de los preparados inyectables a tra-tamientos de corta duración

Intranasales:Calcitonina Almirall, Calci-tonina Hubber, Calsynar, Mia-calcic, Oseo-total, Ospor, Osteobion, Tonocaltin.Inyectables: Calcitonina Almirall, Calci-tonina Hubber, Calsynar, Cal-synar, Miacalcic

Calcitonina No se deben prescribir ni dispensar medicamentos con calcitonina intrana-sal.Los inyectables deben utilizarse durante perio-dos cortos de tiempo a la dosis mínima eficaz.

Tras revisión eu-ropea se concluye que tras tratamien-tos prolongados calcitonina se incrementa ligera-mente el riesgo de tumores. Se sus-pende autorización de comercialización de medicamentos con calcitonina intranasal y se res-tringe el uso de los inyectables.

13/2012

AleRTAS RIeSgOS AEMPS


NUEVOS FÁRMACOS



ALERTA RELACIONADA

12 Abril 10/2013 Tetrazepam (Myolastan): ac-tualización de la información sobre la revisión europea del balance benefi-cio-riesgo

Myolastan Tetrazepam Provisionalmente, en nuevos tratamientos no sobrepasar los 7 días de duración. Vigilar la posible aparición de reacciones cutáneas. Revisar, de forma no urgente, posibles tra-tamientos de duración mayor a 1 semana.

Se publica la reco-mendación (no de-finitiva) del PRAC de suspender la comercialización de los medica-mentos con tetra-zepam.

04/2013

16 Abril 11/2013 Ranelato de es-troncio (Osseor, Protelos): Riesgo de infarto agudo de miocardio

Osseor, Pro-telos

Ranelato de estroncio

Provisionalmente, res-tringir el uso de ranelato de estroncio a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas. No iniciar tratamientos en pacientes con ele-vado riesgo de cardio-patía isquémica.

Existen datos que muestran un incre-mento de riesgo de infarto de miocardio en los pacientes tratados con ranelato de estroncio. Puede ser necesaria una revisión de su balance beneficio-riesgo.

04/2012

20 Mayo 12/2013 Medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con etinilestradiol. Actualización de sus condiciones de autorización

Medica-mentos que contienen acetato de ci-proterona con etinilestradiol

Ciproterona con Etiniles-

tradiol

Utilizar exclusivamente para tratamiento de mu-jeres con hirsutismo y/o con acné andrógeno- dependiente (moderado o severo), que no res-pondan a tratamiento tópico y antibioterapia sistémica. No administrar junto con otros anticonceptivos hormonales (incremento del riesgo de TEV).

Finalización de la revisión del balance beneficio-riesgo. Ésta se mantiene favorable para tratamientos de acné andró-geno-dependiente (moderado a severo) y/o hirsu-tismo.

07/2013

3 Junio 13/2013 Retigabina ( Trobalt): restric-ción de su indica-ción tras la notifi-cación de casos de pigmentación ocular y cutánea

Trobalt Retigabina Retigabina pasa a estar indicada sólo cuando otros tratamientos hayan resultado inadecuados o no tolerados por el pa-ciente. Evaluar relación benefi-cio-riesgo en pacientes actualmente en trata-miento.Se deberá realizar un control oftalmológico cada 6 meses. Si se detectan cambios en la visión o aparece pig-mentación retiniana, in-terrumpir el tratamiento.

Se han notifi-cado casos de alteración de la coloración del tejido ocular, piel, uñas y labios en pacientes que se encontraban participando en varios estudios a largo plazo con retigabina.

––

3 Junio 14/2013 Cilostazol (Ekistol, Pletal): Calificado como medica-mento de Diagnós-tico Hospitalario

Ekistol, Pletal

Cilostazol Los medicamentos pasan a ser calificados como medicamentos de Diagnóstico Hospitalario (DH).Se restringen las indica-ciones (sólo para pacien-tes en los que los cam-bios en el estilo de vida por si solos no hayan resultado efectivos), así como la posología, con-traindicaciones y pre-cauciones de empleo.

Eficacia clínica modesta. Los beneficios sola-mente superan a potenciales riesgos en un limi-tado subgrupo de pacientes.

09/2011,08/2013

AleRTAS RIeSgOS AEMPS (Cont.)


NUEVOS FÁRMACOS




ALERTA RELACIONADA

7 Junio 15/2013 Tetrazepam (Myo-lastan): suspensión de comercializa-ción

Myolastan Tetrazepam No deben iniciarse nue-vos tratamientos.En los pacientes que actualmente utilizan te-trazepam revisar el tra-tamiento y en caso ne-cesario sustituir por otra alternativa terapéutica

Suspensión de comercialización efectiva el 1 de julio de 2013

10/2013, 04/2013

17 Junio 16/2013 Diclofenaco y riesgo cardiovas-cular: restricciones de uso

Medicamen-tos de admi-nistración oral que contienen diclofenaco

Diclofenaco No utilizar en patología cardiovascular grave: insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial pe-riférica o enfermedad cerebrovascular.Utilizar con especial pre-caución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.Emplear la dosis más baja posible y la dura-ción del tratamiento más corta posible.

Balance beneficio-riesgo se mantiene favorable. Sin em-bargo, su uso se asocia a un incre-mento en el riesgo de tromboembo-lismo arterial.

15/2012

17 Junio 17/2013 Codeína: restric-ciones de uso como analgésico en pediatría

Medica-mentos que contienen codeína (mo-nofármacos o asociación), indicados para trata-miento del dolor en población pediátrica

Codeína Restricción de indica-ción: tratamiento del dolor agudo moderado en niños mayores de 12 años para los que no se considere adecuado el uso de ibuprofeno o pa-racetamol como único analgésico.Contraindicados tras la amigdalectomía o ade-noidectomía en menores de 18 años que sufran apnea obstructiva del sueño.Uso precautorio en ma-yores de 12 años que presenten compromiso de la función respiratoria o tras cirugías extensas.

Los niños meno-res de 12 años presentan mayor riesgo de sufrir reacciones adver-sas, que pueden resultar muy graves en metabo-lizadores extensos o ultra-rápidos del enzima CYP2D6 del citocromo P450.

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18 Junio 18/2013 Soluciones para perfusión que con-tienen hidroxietil-almidón: revisión del balance benefi-cio-riesgo

Hemohes, HES hipertó-nico Frese-nius, Isohes, Plasmavo-lume, Volulyte y Voluven

Hidroxietil-almidón

No utilizar soluciones que contienen hidroxie-til-almidón en pacientes que se encuentren en estado crítico, hasta que se tome una decisión de-finitiva sobre su posible suspensión de comer-cialización.

Mayor riesgo de insuficiencia renal con necesidad de diálisis y mayor riesgo de mortali-dad, en pacientes tratados con hidroxietil-almidón comparados con los pacientes tra-tados con expan-sores plasmáticos tipo cristaloide. Beneficio limitado en los pacientes con hipovolemia

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2 Julio 19/2013 Derivados ergóti-cos y riesgo de fi-brosis y ergotismo: restricción de indi-caciones

Clinadil, Die-mil, Diertine, Tonopan, Hydergina, Sermion, Varson

Dihidroergo-cristina, dihi-

droergotamina, dihidroergo-toxina, nicer-

golina

Se suprimen ciertas indi-caciones oftalmológicas, otorrinolarin-gológicas, vasculares y neuroló-gicas relacionadas con alteraciones vasculares. Revisar tratamientos en curso (no urgente) para valorar otras alternativas terapéuticas.

Balance beneficio-riesgo desfavo-rable en ciertas indicaciones.No se puede des-cartar la asociación con la aparición de fibrosis y/o ergo-tismo (potencial-mente mortales). Evidencia sobre beneficio clínico es muy limitada.

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NUEVOS FÁRMACOS




ALERTA RELACIONADA

2 Julio 20/2013 Preparados de hierro de adminis-tración intravenosa y reacciones de hipersensibilidad: nuevas recomen-daciones

Ferinject, Cosmofer, Monoferro, Feriv, Fermed, Hierro Sa-carosa FME, Hierro Saca-rosa Normon, Venofer

Hierro-carboxi-maltosa, hie-rro-dextrano, hierro-gluco-nato, hierro-isomaltosido, hierro-saca-rosa y hierro-

sucrosa

Utilizar solo en lugares con acceso inmediato a medidas de tratamiento de emergencia de reac-ciones de hipersensibili-dad.Vigilar al paciente al menos durante 30 minu-tos después de la admi-nistración. No se reco-miendan dosis de prueba. Durante el embarazo utili-zar únicamente en casos necesarios, reduciendo su uso al 2º y 3er trimestre.

Balance beneficio-riesgo se man-tiene favorable, pero se deben es-tableces medidas de identificación y tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad asociadas a su uso.

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29 Julio 21/2013 Ketoconazol de administración sistémica (compri-midos): suspensión de comercializa-ción

Fungarest, Fungo Zeus, Ketoconazol Ratiopharm, Panfungol

Ketoconazol Hasta que se tome una decisión definitiva sobre su suspensión de co-mercialización, no iniciar nuevos tratamientos y revisar los actuales.

Balance beneficio-riesgo desfavo-rable en adminis-tración sistémica, debido al riesgo de reacciones hepáticas graves y datos limitados de eficacia.

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30 Julio 22/2013 Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología

Monofár-maco: Prim-perán, Meto-clopramida Kern Pharma, Metoclopra-mida Pensa. En asocia-ción: Aeroflat, Antianorex, Suxidina.

Metoclopra-mida

No utilizar en niños me-nores de 1 año.Restringir uso: a) niños y adolescentes (1-18 años): segunda línea de tratamiento en prevención de nauseas y vómitos retardados en quimioterapia y en tra-tamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. b) en adultos: prevención y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (retarda-dos), radioterapia, cirugía y migraña.Limitar duración (5 días máximo) y dosis (máximo 0,5 mg/kg/24 h).

Revisión balance beneficio-riesgo confirma riesgo de reacciones adver-sas extrapiramida-les y cardiovascu-lares graves.

20/2011

6 Sep-tiembre

23/2013 Agonistas beta-adrenérgicos de acción corta en obstetricia: reco-mendación de res-tricciones de uso

Pre-par (com-primidos y ampollas)

Ritodrina (único agonista beta-adre-nérgico con indicaciones obstétricas)v

No utilizar ni prescribir ritodrina oral.No utilizar ritodrina pa-renteral durante más de 48 h, en pacientes con menos de 22 semanas de gestación o con cardiopatía isquémica previa o con factores de riesgo significativos para ésta, o en aquellas con amenaza de aborto du-rante el 1er y 2º trimes-tre de gestación. Moni-torizar presión arterial, ritmo cardíaco, balance hidroelectrolítico, niveles de glucosa, lactato y potasio (para identificar posibles reacciones car-diovasculares).

Revisión balance beneficio-riesgo: en administra-ción oral y rectal es desfavorable para indicaciones obstétricas; en administración parenteral es favo-rable en tocolisis no complicada y determinadas urgencias obsté-tricas.

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30 Sep-tiembre

24/2013 Inmovilización cau-telar de todos los lotes de Atosiban Normon

Atosiban Nor-mon (viales 5 ml y 0,9 ml)

Atosiban Inmovilización cautelar de todos los lotes, a partir del 30 de sep-tiembre, en espera de recabar más datos.

Notificación de 9 casos graves de hiponatremia (que no es una reacción adversa descrita en ficha técnica ni pa-rece ligada al meca-nismo de acción).

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947

FARMACOVIGILANCIAPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 947-952

La Agencia Española de Medicamentos y Produc-tos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de una nueva actividad en farmacovigilancia, según el marco de la nueva normativa europea en materia de seguridad de medicamentos, que se está incorporando desde julio de 2012. En particular, recientemente se ha pu-blicado en el BOE, el nuevo Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, sobre farmacovigilancia de medica-mentos de uso humano. En este nuevo decreto2 se describen estas actuaciones, de seguimiento adicio-nal de ciertos medicamentos.

Son conocidas las limitaciones de la información disponible sobre la seguridad de un medicamento cuando contiene un principio activo que se auto-riza por primera vez, ya que la única información disponible procede de ensayos clínicos, con un número de pacientes y duración de tratamiento limitados, e incluyen pacientes seleccionados que utilizan el medicamento bajo condiciones contro-ladas, y por tanto distintas de la práctica clínica habitual.

Por tanto, se van identificando tras la comer-cialización del medicamento reacciones adversas poco frecuentes, que se manifiestan después de un uso prolongado del medicamento o que se pre-sentan en situaciones diferentes a las estudiadas en los ensayos clínicos.

Farmacovigilancia

Mariano Madurga [email protected]

SEGUIMIENTO ADICIONAL DE LA SEGURIDAD DE CIERTOS

MEDICAMENTOS ( )

Los medicamentos sometidos a “seguimiento adicional” son aquellos que, por contener nuevos principios activos, ser medicamentos biológicos de reciente autorización o porque se requieren datos o estudios adicionales posteriores a la autorización, están sujetos a una vigilancia más estricta de su seguridad. Estos medicamentos son prioritarios para la notificación de sospechas de reacciones ad-versas (RAM). Se diferenciarán por un trián-gulo negro ( ) en la ficha técnica, prospecto y otros materiales informativos y se podrán consultar en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Teniendo en cuenta esto, existen determinados medicamentos para los que es necesario reforzar su farmacovigilancia y priorizar la notificación de sospechas de reacciones adversas, con objeto de identificar, tan pronto como sea posible, cualquier situación que pueda indicar la aparición de un nuevo riesgo desconocido hasta el momento.

Medicamentos sometidos a seguimiento adicional

En la Unión Europea (UE) se ha iniciado un nuevo sistema para la identificación de los medica-mentos denominados “medicamentos sometidos a seguimiento adicional”. Esto significa que estos medicamentos estarán sometidos a una vigilancia aún más estricta de su seguridad por las agencias de medicamentos.

Los medicamentos sometidos a este segui-miento son los que cumplen alguno de los siguien-tes criterios:

• Contienen un nuevo principio activo autor-izado por primera vez en la UE a partir del 1 de enero de 2011.

• Medicamentos biológicos que se han au-torizado en la UE a partir del 1 de enero de 2011.

• Medicamentos a los que se les ha otorgado una autorización de comercialización condi-cional (el laboratorio titular de la autorización de comercialización está obligado a aportar más datos).

• Medicamentos autorizados en circunstancias excepcionales (cuando hay razones especí-ficas por las que el laboratorio titular de la autorización de comercialización no puede facilitar datos exhaustivos en el momento de la autorización).

• La compañía que comercializa el medica-mento está obligada a realizar determinados estudios posautorización, en el momento de la autorización o una vez el medicamento está autorizado.

Adicionalmente se podrán incluir otros medi-camentos a propuesta de los distintos países de la UE y tras la evaluación del Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia


FARMACOVIGILANCIA

(PRAC), que revisará la lista de estos medicamen-tos mensualmente.

El tiempo durante el cual permanecerán en se-guimiento adicional será de cinco años o hasta que se cumplan las condiciones por las que se ha impuesto este distintivo.

La relación de estos medicamentos se puede consultar en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Adicionalmente, la web de la AEMPS permite con-sultar en la sección CIMA cuales son estos medi-camentos.

Identificación de los medicamentos bajo seguimiento adicional

Para identificar estos medicamentos, se incluirá en la cabecera de su ficha técnica y prospecto, así como en los materiales informativos que elaboren los laboratorios farmacéuticos, junto al nombre del medicamento, un triángulo negro invertido ( ) y una leyenda indicando que el medicamento está sujeto a seguimiento adicional.

A partir del 1 de septiembre de 2013 todos los medicamentos que se autorizan y están someti-dos a seguimiento adicional, incluyen esta infor-mación en su ficha técnica y prospecto. Para los medicamentos sometidos a seguimiento adicional autorizados entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de agosto de 2013, se incluirá paulatinamente y en cualquier caso antes del 1 de enero de 2014. Por lo tanto, para estos podrán encontrar durante ese tiempo fichas técnicas y prospectos con esta leyenda y sin ella.

IMpLICACIONES pARA LOS pROfESIONALES SANITARIOS

La colaboración de los profesionales sanitarios es fundamental para obtener nueva información sobre la seguridad de los medicamentos una vez comercializados. Dado que los medicamentos so-metidos a seguimiento adicional son de especial interés en farmacovigilancia, se deben considerar prioritarios para la notificación de sospechas de reacciones adversas.

Desaparición en España del pictograma de nue-vos principios activos, triángulo amarillo ( ) Hasta ahora en España, un triángulo amarillo diferen-ciaba a aquellos medicamentos con nuevos prin-cipios activos y, en casos excepcionales, aquellos

cuyo principio activo no es nuevo pero sí consti-tuye un uso nuevo y diferente del medicamento y, por lo tanto, con información limitada sobre su seguridad.

Lógicamente no es compatible el pictograma que se utilizará en toda la UE para diferenciar los medicamentos sometidos a seguimiento adicional ( ) con el utilizado hasta ahora exclusivamente en España para los nuevos principios activos ( ).

Por lo tanto, el triángulo amarillo ( ) desapa-rece de los materiales antes indicados que se distribuyan en adelante a profesionales sa-nitarios, sustituyéndose en su caso por el de seguimiento adicional ( ).

Por último, se recuerda la importancia de no-tificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose realizar a través de la web https://www.notificaRAM.es

pARTICIpACIóN DE pACIENTES y CIUDADANOS EN EL SEGUIMIENTO ADICIONAL

La AEMPS ha emitido una Nota informativa3 para los ciudadanos con motivo de esta incorporación. En este sentido, en la Nota se recomienda a los pa-cientes que comuniquen a los profesionales sani-tarios cualquier sospecha de efectos adversos con medicamentos que lleven el triángulo negro, de modo que cualquier información nueva pueda ser analizada eficientemente. También los ciudadanos pueden notificar las sospechas de efectos adversos directamente a través de la siguiente página web: https://www.notificaRAM.es, si bien en formularios distintos a los de los profesionales sanitarios, ya que están expresados en términos más adaptados.

La notificación de sospechas de reacciones ad-versas es un instrumento importante para recabar mayor información sobre los medicamentos. Las autoridades sanitarias estudian estas notificacio-nes junto con toda la información de la que ya disponen para asegurarse de que los beneficios de los medicamentos siguen siendo superiores a sus posibles riesgos y tomar las medidas oportunas en caso necesario.

Puede encontrar más información sobre como notificar sospechas de reacciones adversas en la nota informativa MUH(FV) 03/2013 de la AEMPS. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha informado sobre esta novedad a través de su pá-gina web (www.ema.europa.eu) y mediante un video informativo4. También ha preparado unos folletos5 informativos que se pueden utilizar para


FARMACOVIGILANCIA

Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) tras la revisión del balance beneficio-riesgo de los ago-nistas beta-adrenérgicos de acción corta (SABA) en indicaciones obstétricas, que se acaba de publicar en la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

El motivo de esta revisión fue la identificación de casos graves, algunos de ellos mortales, de re-acciones adversas cardiovasculares, que incluían isquemia miocárdica y edema pulmonar. Se han evaluado los datos de eficacia y seguridad en este tipo de indicaciones, procedentes de ensayos clíni-cos, estudios epidemiológicos, notificación espon-tánea de reacciones adversas y los publicados en la literatura científica.

Los principios activos incluidos en esta revi-sión han sido fenoterol, hexoprenalina, isox-suprina, ritodrina, salbutamol y terbutalina. Estos medicamentos se encuentran disponibles en diversos países europeos para su administración oral, rectal o parenteral, con indicaciones obstétri-cas heterogéneas. Únicamente ritodrina está au-torizado en España para indicaciones obstétricas con el nombre comercial Pre-Par®, en forma de comprimidos y ampollas inyectables.

Las conclusiones de esta revisión han sido las siguientes:

Administración parenteral:

• Los preparados parenterales siguen mante-niendo un balance beneficio-riesgo favorable en tocolisis no complicada y determinadas urgencias obstétricas.

• El uso parenteral de los SABA solamente debe aplicarse para el tratamiento a corto plazo (hasta 48 horas) para indicaciones ob-stétricas en pacientes que se encuentran en las semanas 22 a 37 de gestación. Se debe vigilar estrechamente durante el tratamiento, la posible aparición de síntomas de tipo car-diovascular.

• Estos preparados no se deben utilizar en paci-entes con menos de 22 semanas de gestación, con cardiopatía isquémica previa o con fac-tores de riesgo significativos para esta, o en aquellas con amenaza de aborto durante el primer y segundo trimestre de gestación.

• Durante el tratamiento se debe mantener la monitorización continua de la presión arterial y ritmo cardíaco, el balance hidroelectrolítico, así como los niveles de glucosa, lactato y po-tasio con objeto de identificar precozmente las posibles reacciones cardiovasculares.

distribuir a través de las oficinas de farmacia (ver en la web de la EMA).

Referencias1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sani-

tarios. Medicamentos sometidos a seguimiento adicio-nal de su seguridad ( ). Nota informativa para profesio-nales sanitarios MUH (FV), 25/2013, 2 de octubre de 2013. Disponible en la página web: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUso-Humano/seguridad/2013/NI-MUH_FV_25-2013-segui-miento-adicional.htm (consultado 03 octubre 2013).

2. Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano ( Boletín Oficial del Estado num 179, de 27 de julio de 2013)

3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitar-ios. Medicamentos sometidos a seguimiento adicional de su seguridad ( ). Nota informativa para ciudadanos MUH (FV), 26/2013, 2 de octubre de 2013. Disponible en la pá-gina web: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInfor-mativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/ciudada-nos/2013/NI-MUH_FV_26-2013-seguimiento_adicional.htm (consultado 03 octubre 2013)

4. EMA Info: ¿Qué significa el triángulo negro? Video in-formativo, 01-10-2013. Disponible en la página web: http://www.youtube.com/watch?v=wlcOZ7eHuQI

5. EMA: ¿Qué significa el triángulo negro? Díptico in-formativo, 01-10-13. Disponible en la web: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/Other/2013/09/WC500150608.pdf

La Agencia Española de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de las recomendaciones del Comité para la Evaluación de

RESTRICCIONES DE USO DE LOS AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS DE

ACCIóN CORTA EN OBSTETRICIA

Tras finalizar la revisión del balance beneficio-riesgo de los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta (SABA), el Comité para la Evalua-ción de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), ha recomendado lo siguiente:• No se debe utilizar la administración oral o

rectal de los SABA en indicaciones obstétricas.• La administración parenteral debe limitarse a

48 horas como máximo, a mujeres con 22 a 37 semanas de gestación y monitorizando a la paciente durante el tratamiento.

• Las nuevas contraindicaciones incluyen a pa-cientes con cardiopatía isquémica previa o con factores de riesgo significativos para esta y aquellas con amenaza de aborto durante el primer y segundo trimestre de gestación.


FARMACOVIGILANCIA

septiembre de 2013. Disponible en la página web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/segu-ridad/2013/NI-MUH_FV_23-2013-saba.htm (consul-tado 03 octubre 2013).

La Agencia Española de Medicamentos y Pro-ductos Sanitarios (AEMPS) ha informado1 de la inmovilización cautelar de todos los lotes del me-dicamento Atosiban Normon®.

Atosiban es un péptido sintético que actúa como antagonista competitivo de los receptores de la oxitocina humana, disminuyendo la frecuen-cia de las contracciones y el tono de la muscula-tura uterina. Está indicado para retrasar el parto prematuro inminente, en mujeres adultas emba-razadas que presenten:

• contracciones uterinas regulares de al menos 30 segundos de duración y con una frecuen-cia ≥ 4 contracciones cada 30 minutos

• dilatación del cuello uterino de 1 a 3 cm (0 a 3 para las nulíparas) y borrado en ≥50%

• edad gestacional de 24 a 33 semanas com-pletas

• frecuencia cardíaca fetal normal

El Sistema Español de Farmacovigilancia ha reci-bido, hasta este momento, 9 casos graves de hipo-natremia ocurridos en mujeres que estaban siendo tratadas con Atosiban Normon®, medicamento catalogado de Uso Hospitalario.

Los casos han tenido lugar en varias Comu-nidades Autónomas, en las que se distribuyeron números de lote distintos, por lo que no parece que puedan relacionarse con un lote específico del medicamento.

Administración oral y rectal:

• Teniendo en cuenta la información sobre se-guridad disponible, en particular el riesgo de reacciones cardiovasculares graves, y los lim-itados datos de eficacia, se ha concluido que actualmente el balance beneficio-riesgo de estos preparados en indicaciones obstétricas es desfavorable.

• En consecuencia, el PRAC ha recomendado revocar la autorización de comercialización de los preparados de administración oral o rectal autorizados únicamente en indicacio-nes obstétricas y modificar las indicaciones y condiciones de uso autorizadas de los pre-parados de administración parenteral según lo expuesto anteriormente.

• Estas recomendaciones deben ser valora-das por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas y, eventualmente, la Comisión Europea que adoptará una decisión final y vinculante para toda la Unión Europea.

• Recomendaciones:• Mientras tanto, dado que de los anterior-

mente indicados el único principio activo autorizado en España en indicaciones ob-stétricas es ritodrina (Pre-Par®), la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

• No utilizar ni prescribir ritodrina de adminis-tración oral (Pre-Par® comprimidos).

• No utilizar ritodrina de administración par-enteral (Pre-Par® ampollas) durante más de 48 horas, en pacientes con menos de 22 semanas de gestación o en las condiciones clínicas indicadas anteriormente en esta nota.

• Cuando se utilice ritodrina de adminis-tración parenteral, monitorizar los parámet-ros cardiovasculares y bioquímicos menciona-dos anteriormente con objeto de identificar las posibles reacciones cardiovasculares que se pudieran presentar.

• La AEMPS informará de la decisión final sobre este asunto o de cualquier nueva in-formación de relevancia que pueda surgir sobre el mismo.

Referencias1. Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios. Agonistas beta-adrenérgicos de acción corta en obstetricia: recomendación de restricciones de uso. Nota informativa MUH (FV), 23/2013, 06 de

INMOVILIZACIóN CAUTELAR DE TODOS LOS LOTES DE ATOSIBAN

NORMON®

El Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano ha recibido la notificación de 9 casos graves de hiponatre-mia asociados al tratamiento con Atosiban Normon®. En espera de recabar más datos que puedan explicar la aparición de estos casos, la Agencia Española de Medicamentos y Produc-tos Sanitarios ha decidido inmovilizar caute-larmente todos los lotes de las dos presenta-ciones de Atosiban Normon® con fecha 30 de septiembre de 2013.


FARMACOVIGILANCIA

pOSIBLE CONfUSIóN ENTRE MEDICAMENTO (ARTRINOVO®) y

COMpLEMENTO DIETÉTICO (ARTINOVA)

Los complementos dietéticos no deben lle-var a confusión con medicamentos en uso. Recientemente se ha lanzado Aquilea ARTI-NOVA 30 cápsulas, para molestias en las arti-culaciones. No debe confundirse con ARTRI-NOVO 30 cápsulas, con indometacina 25 mg. Una confusión entre ambos puede poner en riesgo a los pacientes.

Los complementos dietéticos no deben llevar a confusión con medicamentos en uso. Así se describe en nuestro ámbito normativo, se identi-fican estas posibles confusiones y motivan lo des-crito en el artículo 35, punto 3, del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y con-diciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente: “

3. En general, y de acuerdo con lo establecido en los dos apartados anteriores, no serán ad-misibles las denominaciones de medicamentos cuando:

a) Su prescripción o dispensación pueda dar lugar a confusión fonética u ortográfica con el de otro medicamento o con productos sanitarios, cosméticos o alimentarios.

Recientemente se ha lanzado la línea Aquilea de laboratorios Uriach, con varios preparados como ‘complementos dietéticos’. Uno de ellos puede confundirse con un medicamento, se de-nomina ARTINOVA 30 cápsulas, y la composición incluye ácido hialurónico, vitamina C y ex-tracto de Boswellia, orientado a los síntomas de las articulaciones. Dado que el medicamento ARTRINOVO 30 cápsulas (lab. Llorens) desde 1966 contiene indometacina 25 mg, también con indicaciones en reumatología, podrían pro-ducirse confusiones en la dispensación. En tanto se puede solucionar este asunto, se recomienda prestar atención a esta posible confusión para evitar riesgos innecesarios.

La hiponatremia no es una reacción adversa que se encuentre descrita en la ficha técnica de atosiban, y no parece que pueda estar ligada al mecanismo de acción del medicamento. La sintomatología que puede acompañar a la hi-ponatremia está constituida por un aumento re-pentino de peso, edema, cefalea, nauseas y en casos más severos pueden aparecer convulsio-nes, edema cerebral y progresar a un estado de coma del paciente.

Dada la trascendencia del caso, la AEMPS ha procedido a la recogida urgente de muestras del medicamento y de materia prima para el análisis de las mismas. Mientras se tiene conocimiento de los resultados, la AEMPS, como medida de precau-ción, ha decidido inmovilizar cautelarmente todos los lotes de las dos presentaciones de Atosiban Normon®. Esta inmovilización entrará en vigor a partir del 30 de septiembre de 2013.

Finalmente se recuerda la importancia de no-tificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose notificar también a través de la web https://www.notificaRAM.es.

Adicionalmente se recomienda cumplir estric-tamente las condiciones de uso autorizadas para los medicamentos, las cuales se describen en sus fichas técnicas.

Referencias1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sani-

tarios. Inmovilización cautelar de todos los lotes de Ato-siban Normon®. Nota informativa MUH (FV), 24/2013, de 30 de septiembre de 2013. Disponible en la página web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguri-dad/2013/NI-MUH_FV_24-2013-atosiban.htm (consul-tado 03 octubre 2013).

2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sani-tarios [Web]. Septiembre 2013. Alerta farmacéutica I 43/2013: Atosiban Normon® 7,5 mg/ml concentrado para solución para perfusión EFG, 1 vial de 5 ml (Nº Registro: 76989, CodNac: 696018) y Atosiban Nor-mon® 7,5 mg/ml solución inyectable EFG, 1 vial de 0,9 ml (NºRegistro: 76988, CodNac: 696017). Disponible en la página web de la AEMPS: http://www.aemps.gob.es/informa/alertas/medicamentosUsoHumano/2013/calidad_43-2013-atosiban-normon.htm (acceso re-visado el 30 de setiembre de 2013).


FARMACOVIGILANCIA

IMPORTANTE:El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el pro-

grama de notificación espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fór-mulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo adverso (reacción adversa, RA) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 1344/2007 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE nº 262; 1-11-07) entró en vigor el 2 de noviembre de 2007. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.

¿Qué notificar? Se deben notificar las sospechas de RA:

• con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferen-tes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,

• principalmente las RA ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospita-lización, causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RA ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,

• con medicamentos de ‘seguimiento adicional’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con a la izquierda del nombre del medicamento en el material informativo, en el pros-pecto y en la ficha técnica); ver la lista mensual de los medicamentos con triángulo negro en la web de la AEMPS, en la sección de CIMA con el criterio de “Triángulo negro”: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion

• las que sean consecuencia de ‘errores de medicación’, que ocasionen daño en el paciente,• las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de

pomelo, ahumados, crucíferas, etc).

¿Cómo notificar? No olvide notificar cualquier sospecha de RA a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia mediante las ‘tarjetas amarillas’. Consulte en este directorio su Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente. NUEVO MÉTODO: se puede notificar a través del sitio web https://www.notificaram.es/, y el sistema electrónico le hace llegar a su centro correspondiente la notificación de sospecha de RAM. Sirve para profesionales sanitarios y para ciudadanos, en formularios diferentes. La nueva legislación europea de farmacovigilancia establece esta posibilidad para facilitar la notificación de las sospechas de RAM por la población en general.

¿Dónde conseguir tarjetas amarillas? Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá en-contrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.portalfarma.com y http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/docs/dir_serfv.pdf.

¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos? En la página web de la AEMPS http://www.aemps.gob.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial o por sus principios activos. También están disponibles en la base de datos BOT Plus.

NOTA: la mención de marcas comerciales en el texto solo tiene fines de identificación, y en abso-luto se les debe asignar directamente lo descrito en el texto.

953

ATENCIÓN FARMACÉUTICAPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 953-961

Retomemos el escenario planteado

Hoy en la farmacia nos encontramos ente la si-guiente situación, …

1er escenario

Hombre mayor que acude a la farmacia porque quiere algo para la diarrea.

¿Qué harías?–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Continuamos revisando la información bá-sica necesaria que conviene actualizar…

2. Sobre el procedimiento del servicio de Indicación Farmacéutica

2. Sobre el procedimiento del Servicio de Indicación Farmacéutica.

Recordemos aspectos básicos del Servicio de Indicación Farmacéutica en el ámbito de la Atención Farmacéutica, es decir, como práctica profesional asistencial reconocida en el “Docu-mento de Consenso 2008” de Foro Atención Farmacéutica1 y desarrollada por Foro de Aten-ción Farmacéutica en Farmacia Comunitaria con la publicación de “Guía Práctica para los Servi-cios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria 2010”2

1 Foro de Atención Farmacéutica, panel de expertos. Do-cumento de Consenso, Enero de 2008. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4.

2 Foro de Atención Farmacéutica en farmacia comunitaria, panel de expertos. Guía práctica para los Servicios de Aten-ción Farmacéutica en farmacia comunitaria. Mayo de 2010. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. ISBN-13: 978-84-693-1717-4.

2.1 Definición del Servicio de Indicación Farmacéutica:

Para dar respuesta profesional a una consulta de un usuario en el ámbito del Servicio de Indi-cación Farmacéutica, siguiendo el procedimiento consensuado (Figura 1) debemos tener en conside-ración datos o informaciones relacionadas con el paciente, sus medicamentos y su estado de salud, para compartir la responsabilidad en la recomen-dación más adecuada para resolver el problema planteado. Así cumpliremos la exigencia básica de cualquier Servicio de Atención Farmacéutica con-sistente en la adquisición, como farmacéuticos, de una parte de la responsabilidad en los resultados de la farmacoterapia de cada paciente.

En el Servicio de Indicación Farmacéutica los objetivos son:

• Indicar al paciente la actitud más adecuada para resolver su PS y, en su caso, seleccionar un medicamento (o producto sanitario) ga-rantizando que el paciente conoce el proceso de uso del mismo y que lo va a asumir.

• Resolver las dudas planteadas por el paciente y/o las carencias de información detectadas por el farmacéutico.

• Determinar si el PS que refiere el paciente es RNM y tratar de solucionarlo.

• Proteger al paciente frente a la aparición de RNM, mediante la identificación y resolución de PRM.

• Detectar otras necesidades para ofrecer, en su caso, otros Servicios de Atención Farma-céutica.

10ª ACCIÓN CENTRADA EN PACIENTES CON TRASTORNOS GASTROINTESTINALES; SERVICIOS DE DISPENSACIÓN

E INDICACIÓN FARMACÉUTICA (V)

“Es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud (PS) concreto. Si el Servicio requiere de la dispensa-ción de un medicamento o producto sanitario, se realizará de acuerdo a la definición del Ser-vicio de Dispensación”.


ATENCIÓN FARMACÉUTICA

• Registrar y documentar las intervenciones realizadas.

El procedimiento propuesto para el Servicio de Indicación Farmacéutica consta de cuatro pasos:

a. Entrevistar al paciente para obtener informa-ción sobre el PS, razón de la consulta y de su farmacoterapia.

b. Evaluar la información c. Actuar o intervenir, en caso de Incidencia.d. Registrar la actuación e intervención, si procede.

En este Servicio, la principal fuente de informa-ción va a ser el propio paciente o un cuidador, por tanto, es fundamental que desarrollemos nuestras habilidades comunicativas, tanto para obtener la información de la situación real del paciente de

forma efectiva, como para llegar a “acuerdos” en la resolución del problema planteado.

a. Entrevistar al paciente para obtener información sobre su PS, razón de la consulta y de su farmacoterapia.

Ante la petición de ayuda para aliviar o solucio-nar un PS concreto, en este caso la diarrea aguda o el estreñimiento ocasional, estableceremos un diálogo con el paciente para obtener la informa-ción que necesitamos (Figura 2. Preguntas básicas) y que se resume en el conocimiento de los concep-tos asignados al acrónimo PASITAMAE:

• Quién realiza la consulta (PA): es impor-tante que conozcamos si la persona que solicita el asesoramiento es la misma o el

Figura 1. Procedimiento del Servicio de Indicación Farmacéutica consensuado por FORO AF y adaptado al PS



paciente es otro, en cuyo caso debemos ase-gurar que la información que nos facilite en la entrevista se ajusta y es la más adecuada a la situación real, así como que la información que facilitemos llegue correctamente hasta el destinatario final.

• Cuál es la razón de la consulta (SI): el PS referido por el paciente. Nuestro objetivo en esta fase será diferenciar entre aquellas con-sultas que podamos tratar de aquellas otras que requieran la valoración de otro profesio-nal sanitario y que en ningún caso podemos considerar como síntomas menores que po-dríamos resolver.

• Verificar: en esta fase del Servicio verifica-remos toda la información y, muy especial-mente, la relacionada con la existencia de otros signos o síntomas asociados al PS que indiquen la no banalidad del proceso.

o Si la duración del PS es excesiva (T). El tiempo de evolución es, en sí mismo, un criterio de derivación al médico. Como norma general, consideramos que la evo-lución de un síntoma menor no debe ex-ceder los 7 días, sin embargo, dependi-endo del problema y del paciente que lo sufre, este tiempo puede variar.

o Si ha llevado a cabo alguna Acción utilizando algo para el PS (A). Otro aspecto que puede servir de indicador de larga evolución o recurrencia de los sín-tomas, y por lo tanto lo consideraremos como criterio de derivación al médico, es que el paciente haya utilizado un trata-miento previo para ese mismo problema.

o Si utiliza otros medicamentos para otros PS (M). Conocer la medicación del paciente aporta información relevante para la toma de decisiones. Entre otras cosas permite: - conocer indirectamente PS del paciente

que puede haber olvidado referir. - establecer sospechas de relación entre

los medicamentos que toma el paciente y el motivo de consulta. Esto sucede cu-ando la razón de consulta puede estar relacionada con una inseguridad (apar-ición de un posible efecto adverso) o una inefectividad del tratamiento.

- elegir un tratamiento, en el caso de que decidamos indicarlo, minimizando la posibilidad de interacciones o con-traindicaciones que puedan afectar a la salud del paciente.

Figura 2. preguntas básicas



o Si presenta alergias e intolerancias cono-cidas (A).

o Si puede encontrarse en una situación fisi-ológica especial, embarazo (E), lactancia, etc. Este es otro punto clave, ya que nos condicionará la decisión de indicar un trat-amiento, o no.

o Si presenta otras enfermedades concomi-tantes (E). Intentaremos conocer otras en-fermedades que sufre el paciente, ya que síntomas que el paciente puede percibir como banales pueden aparecer por el descontrol de una enfermedad preexistente.

o Los hábitos de vida del paciente, ya que estos pueden ser los causantes de la razón de consulta.

o Los datos biomédicos, si están disponibles o a nuestro alcance.

b. Evaluar la información

Nuestra actuación en esta fase debe centrarse en descartar la existencia de otros signos o sínto-mas que aumentan la probabilidad de que nos en-contremos ante una enfermedad, o ante un resul-tado inadecuado de un tratamiento previo (RNM).

Utilizaremos el estudio de toda la información, y un sistema de Alertas que nos permita valorar la posible existencia de:

• Contraindicaciones. • Interacciones. • Alergias. • Embarazo/lactancia.• Criterios de derivación al médico.• Efectos adversos, etc

Habitualmente, toda esta información la obtene-mos del propio paciente o del sujeto que acude a la farmacia con las limitaciones que ello supone, lo que condiciona la cantidad y la calidad de la misma y, por tanto, nuestra actuación profesional. La ac-tuación que decidamos en este Servicio debe estar vinculada a la evidencia científica disponible, por lo que es muy recomendable utilizar protocolos o guías adaptadas al ámbito de cada farmacia comu-nitaria, como la que se incluye en esta Acción.

Incidencias en el proceso: Cuando el PS referido como razón de consulta

es probablemente el efecto adverso de un medica-mento utilizado por el paciente, estaríamos identi-ficando una Incidencia.

Definición

INCIDENCIA es cualquier circunstancia relacio-nada con la farmacoterapia que no concuerda con una situación esperada o aceptada, e interrumpe el procedimiento, obligando a eva-luarlo en un Episodio de Seguimiento.

Las incidencias obligan a una evaluación requi-riendo, a veces, la adquisición de más datos, reali-zando lo que FORO AF ha acordado en llamar un Episodio de Seguimiento.

Definición

EPISODIO DE SEGUIMIENTO: proceso de evaluación para identificar posibles Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) (la causa y, por tanto, el riesgo de que aparezca un RNM), o el Resultado Negativo asociado a los mismos (RNM).

La detección o identificación de una Incidencia puede requerir únicamente la transmisión de in-formación o una evaluación de las dos posibilida-des que pueden estar ocurriendo:

• Sospecha de la presencia de un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM). En estos casos identificamos una o varias de las situaciones, causas que impiden alcanzar el objetivo de la farmacoterapia, que se des-criben en la lista de PRM.

LISTADO DE PRM• Administración errónea del medicamento• Características personales • Conservación inadecuada • Contraindicación • Dosis, pauta y/o duración no adecuada• Duplicidad • Errores en la dispensación• Errores en la prescripción• Incumplimiento• Interacciones• Medicamento no necesario• Otros problemas de salud que afectan

al tratamiento• Probabilidad de efectos adversos• Problema de salud insuficientemente tra-

tado• Otros



• Sospecha de la presencia de un Resultado Negativo de la Medicación (RNM). En este caso, evidenciamos que el paciente sufre o está en riesgo de sufrir un problema de salud como consecuencia del uso de los medica-mentos, lo que impide alcanzar el objetivo de la farmacoterapia relacionado con la falta de seguridad, efectividad o necesidad de la misma.

RNMNecesidad• Una Necesidad de medicamentos. PS no tra-

tado• Una No Necesidad de medicamentos. Efecto

de medicamento innecesario

Efectividad• Una Inefectividad no cuantitativa• Una Inefectividad cuantitativa

Seguridad• Una Inseguridad no cuantitativa• Una Inseguridad cuantitativa

c. Actuación o Intervención, en caso de Incidencia

Tras la evaluación de la situación del paciente y su farmacoterapia, intentaremos resolver situacio-nes inesperadas con la propuesta de una interven-ción profesional.

Definición

INTERVENCIÓN. Actuación dirigida a modi-ficar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM.

Listado de Intervenciones.

• Facilitar información (IPM)• Ofrecer educación sanitaria• Derivar al Servicio de Seguimiento Farmaco-

terapéutico• Derivar al médico• Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la

legislación vigente

El Resultado de la intervención en la salud del paciente podrá ser que:

– Mejora – Empeora – Sigue igual – Se desconoce

No obstante, en definitiva nuestra decisión como actuación profesional ante el paciente será:

• Asesorar sin dispensar • Recomendar un tratamiento no farmacoló-

gico • Dispensar un tratamiento farmacológico que

no precise prescripción médica • Derivar al médico • Derivar al Servicio de Seguimiento Farmaco-

terapéutico

d. Registro de la actuación e intervención, si procede

La evaluación de la práctica realizada y el co-nocimiento de los resultados de nuestra Interven-ción, favorecerán el proceso de mejora continua en el Servicio de Indicación Farmacéutica, que po-dremos dar por finalizado una vez que hayamos comprobado el resultado de nuestra actuación.

En este sentido, es primordial la utilización de herramientas que permitan el registro de todo el procedimiento. El procedimiento completo del Servicio de Indicación Farmacéutica consta de una secuencia de actividades para cuya evaluación re-querimos de un sistema de ayuda y registro ade-cuado que permita cuantificar nuestra actuación, como es Bot PLUS 2.0 (Figura 3).

Ya que como mínimo permite documentar, considera y parametriza, al menos, los siguientes conceptos:

• Motivo o razón de consulta. • Duración del PS, signos de derivación al mé-

dico y protocolo de actuación asociado. • Actuación, recomendación de tratamientos

farmacológicos. • Evaluación, si aparecen Incidencias. • Intervención, si es necesaria. • Resultados.

Al utilizar los mismos términos y conceptos en todos los Servicios de Atención Farmacéutica, es-tamos facilitando el paso de un Servicio a otro, ayudándonos a mantener la continuidad de la asistencia a cada paciente atendido.



• Llevaunosmesesconacidezylerecomen-daronquetomaraunossobresdeMagnesia,quelehansentadomuybienyaunqueyanotieneardor,losigueutilizando.

ElregistrodelServicioenBotPLUS2.0nosfa-cilitaelconocimientodelprocedimientoy la in-formaciónsobreelproblemadesalud,elproto-colodeactuaciónolasalertasrelacionadasconelcrucedelainformaciónquenosrefiereelpaciente(Figura4).

Enestecaso,elsistemadeAlertasnosindicalassiguientes(Figura5):

Así,podremosgestionarlainformaciónqueelsis-temanosfacilita,enlasituaciónrealdelpaciente.DeestaformaelúnicomedicamentonuevoeslaMag-nesiaypresentainteracciónconlaDigoxina;sibienseparandolastomas,conunintervalode2-3horasentreambos,seevitalareduccióndelaabsorcióndeldigitálicoquepodríaproducirse.

Para evaluar el caso preguntemos al pacientecómotomalosmedicamentosydesdecuándopre-

Cómo proceder en nuestro caso…

Enel dialogo conel paciente, de acuerdoalprocedimientodelServicio,intentaremosconocertodoaquelloqueafecteasuestadodesalud.Lainformaciónquenosrefiereeslasiguiente:

• Se tratadeunpacientemayorquesolicitaalgoparaladiarrea.

• Elproblemalotieneél.• Llevavariosdíascondiarrea,aunqueenlas

últimas48horasestápeor,ytienequeirconurgenciaalbaño,sobre todopor lanochequeledespiertaeldolorenel“vientre”.

• Llevaunasemanacondietaastringente.• Lleva años utilizando; Digoxina 0,25 mg

comp.,Adiro100mgcomp.,Enalapril10mgcomp.,yMetformina850mgcomp.

• Comentaquesusenfermedadesestánbiencontroladasdesdehaceaños

• (problemasdecorazón,hipertensiónarterialydiabetes).

Figura 3. Servicio de Indicación Farmacéutica en Bot PLUS 2.0



Figura 4. Registro del caso en Bot Plus 2.0

Figura 5. Sistema de Alertas en Bot PLUS 2.0



senta los síntomas, por si se tratara de un efecto ad-verso de alguno de los medicamentos; tendremos en cuenta que lleva años utilizando todos a excepción de la Magnesia. Además podemos preguntar si el dolor abdominal fue previo a la ingesta de Magnesia, para desechar la contraindicación que aparece, o si lo ha presentado al mismo tiempo que la diarrea.

En este caso nos refiere que la diarrea ha pare-cido después de la ingesta de Magnesia que le reco-mendaron para la hiperacidez y el dolor abdominal.

Aunque se trata de un efecto adverso leve, al paciente le preocupa, lo podremos identificar como Incidencia (Figura 6):

– PRM: posible efecto adverso de la Magnesia – RNM: riesgo de inseguridad no cuantitativa – Intervención; otras modificaciones (dirigidas

al paciente, para que deje la Magnesia).

Figura 6. Registro de la Incidencia

Sin embargo el paciente presenta además dos “signos de alarma” considerados como CRITE-RIOS DE DERIVACIÓN, según el consenso entre Semergen y el Consejo General;

• en las últimas 48 horas está peor, y • tiene que ir con urgencia al baño, sobre todo

por la noche que le despierta el dolor en el “vientre”.

Nuestra actuación (Figura 7) en el Servicio de Indicación Farmacéutica, se adecuará a las nece-sidades observadas en el dialogo con el paciente, de forma que:

• Asesoraremos sin dispensar, informado al pa-ciente que deje de utilizar la Magnesia

• Derivaremos al médico para que evalué al paciente.



InFoRmACIÓn DE IntERéS

– La Acción se ha iniciado en abril y finalizará el 31 de octubre de 2013 – La Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, a

través de la Agencia Laín Entralgo, ha concedido:

- 12,2 créditos a la Acción del Servicio de Dispensación. - 11,9 créditos a la Acción del Servicio de Indicación Farmacéutica.

Para optar a la acreditación son dos los requisitos indispensables:

– Superar cada uno de los cuestionarios de evaluación correspondientes a cada Servicio, antes del 31 de octubre 2013; superando un mínimo de 11 de las 15 preguntas (el 70% del total)

– Registrar y remitir desde Bot PLUS un número mínimo de casos, antes del 31 de octubre 2013:

o 5 casos del Servicio de Dispensación de IBP o 5 casos del Servicio de Indicación Farmacéutica en diarrea y/o estreñimiento ocasional

Cronograma de la aCCión

abril - mayo 2013 inicio de la acciónDistribución del material y claves de acceso a la plataforma de formación on line

mayo - Septiembre 2013

organización de Talleres prácticos aF y mixtos Bot PlUS 2.0Superación de cuestionarios y remisión casos desde Bot PLUS, a través de la plataforma on line

31 octubre 2013 Finaliza la acción y riFaC: Conocimiento y adherencia de los pacientes al tratamiento con iBP

noviembre 2013 Remisión listado de farmacéuticos a acreditar al Consejo General

diciembre 2013 Envío de Diplomas a COFPublicación de resultados iniciales

Figura 7. Registro del caso en el Servicio de Indicación Farmacéutica

962

ASESORAMIENTO FARMACÉUTICO Panorama Actual Med 2013; 37 (367): 962-966

ConCepto

La faringitis o inflamación de la faringe, va frecuentemente asociada a amigdalitis que im-plica la inflamación de las amígdalas palatinas, dando lugar a lo que se conoce como farin-goamigdalitis. Los síntomas de la faringitis va-rían desde una sensación de picor o de sequedad en la garganta, hasta un dolor intenso que im-pide tragar. Generalmente, la mucosa presenta desde un leve enrojecimiento con congestión vascular, hasta manifestaciones de hipertrofia del tejido linfoide, con producción de exudado purulento y formación de membranas y úlceras, todo ello dependiendo de la etiología, evolución y gravedad del proceso.

La faringoamigdalitis aguda en los niños – proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del área faringoamig dalar con eritema,

edema, exudado, úlceras o vesícu las – es una de las causas más frecuente de consulta al pedia-tra. Además de constituir un problema sanitario que afecta a un gran número de personas, su-pone un coste económico y social importante, con pérdidas de escolaridad del niño y horas de trabajo de los padres.

La faringe es un órgano tubular músculo-membranoso que sirve a los aparatos respiratorio y digestivo como vía de paso de aire, alimentos y líquidos. Este órgano se encuentra estrecha-mente relacionado con otros órganos próximos. Así, en su tramo superior, está en conexión con las fosas nasales a través de unos pequeños ori-ficios, las coanas, y con el oído, a través de las aberturas de la trompa de Eustaquio. La zona media u orofaringe está relacionada con la ca-vidad oral y se sitúa tras la úvula y el paladar blando. A un nivel inferior está la unión con la tráquea y el esófago, protegida por una mem-brana denominada epiglotis, que se cierra al paso de los alimentos para impedir el acceso de las sustancias sólidas o líquidas al aparato respi-ratorio. Alrededor de ella hay un importante ani-llo de tejido especializado en la defensa frente a las infecciones: las adenoides (vegetaciones) y las amígdalas palatinas. Por su parte, la laringe comprende el primer tramo de la vía respiratoria, desde la epiglotis a la subglotis, englobando a la glotis y las cuerdas vocales; continuando con la tráquea.

etiología

La faringitis puede causas infecciosas y no in-fecciosas.

– Infecciosa: La mayoría de los casos son de etiología vírica (70-80%) y de evolución benigna y autolimitada. Entre las bacterias, la más importante por su frecuencia y por las complicaciones supuradas y no su-puradas (como fiebre reumática, glomeru-lonefritis y trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes) a las que puede dar lugar, es el estreptococo beta hemolítico del grupo

Irritación faríngea (Faringitis)


ASESORAMIENTO FARMACÉUTICO

A (Streptococcus pyogenes), causante del 15-20% de las faringitis. Otros muchos microorganismos pueden causar farin gitis, y aproximadamente en un tercio de los casos no se identifica ningún patógeno. En general, la etiología está condicionada por la edad. Los virus son los respon sables de la mayoría de las faringitis en niños meno-res de 3 años: los rinovirus tienen un pico de prevalencia en otoño y primavera; los coronavirus, en el invierno; los virus de la gripe inciden entre los meses de diciembre y abril, y los adenovirus pueden hacerlo en verano. La faringitis por estreptococo betahemolítico del grupo A es más fre-cuente en invierno y comienzo de la pri-mavera, y afecta a niños en edad escolar y adolescen tes, siendo mucho más rara en las personas mayores de 18 años. La trans-misión del S. pyogenes se ve favoreci da por el hacinamiento y el contacto íntimo en colegios y otras instituciones cerradas. Si no se trata con antibió ticos, la conta-giosidad de la infección estreptocócica es máxima durante la fase aguda y una semana después, descendiendo gradual-mente en unas semanas. La in fección es autolimitada, con mejoría y desaparición de los síntomas en menos de 7 días, pero con el riesgo la tente de que se presenten complicaciones supurativas. Otros estrep-tococos que también causan faringitis son los de los grupos C y G. Arcanobacterium haemo lyticum produce algunos casos de faringitis asociada a exantema escarlati-niforme en adolescentes y adultos jóve-nes. Microorganismos menos frecuentes son Neis seria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamyophila pneumoniae y Corynebacterium diphteriae.

– No infeccioso. Su origen es variado. Las más comunes son las de origen físico-químico, aunque en algunos pacientes se pueden detectar cuadros de origen neuro-lógico, tumoral o incluso autoinmune. Entre las de origen físico-químico, la sequedad en el ambiente por la calefacción o el aire acondicionado es una de las causas más frecuentes de faringitis. El mismo efecto ejercen el humo o la respiración exclusi-vamente bucal (no utilizar nunca la nariz para inspirar), y como consecuencia de la irritación que se produce puede aparecer

tos, que es irritante a su vez, creando así un círculo vicioso. Por lo tanto, el tratamiento se orienta a mantener adecuada hidrata-ción (evitando la sequedad ambiente, etc.) y al tratamiento sintomático (analgésicos, anestésicos locales, demulcentes, que dis-minuyan la irritación).

tratamiento

En general, el tratamiento de la faringitis aguda incluye medidas dirigidas a aliviar las molestias faríngeas y los síntomas generales o respiratorios asociados. Mientras persista la inflamación, es recomendable ingerir sólo ali-mentos de consistencia blanda e incrementar el consumo de líquidos, evitando en todo caso los zumos cítricos, debido a su acidez, suscep-tible de irritar la mucosa inflamada. Asimismo, deberá evitarse el consumo de tabaco, de alco-hol y de comidas picantes, especiadas o muy calientes. También es recomendable evitar los ambientes polucionados, por lo que es menes-ter ventilar adecuadamente las habitaciones, y evitar los cambios bruscos de temperatura am-biental. Las formas farmacéuticas de aplicación local más utilizadas son líquidos de enjuague aplicados como colutorios y gargarismos, así como en forma de aerosol. Además de éstas, también se emplean formas sólidas, general-mente tabletas, comprimidos o pastillas desleí-bles en la boca. Su composición es muy variada, incluyendo uno o varios de los siguientes tipos de fármacos de acción local:

– Anestésicos locales. Lidocaína, benzo-caína, clorobutanol, lidocaína, procaína, tetracaína, ambroxol1, etc.

– Antisépticos: Clorhexidina, alcohol diclo-robencílico, amilmetacresol, hexetidina,

1 Aunque el ambroxol es un conocido mucolítico, también desarrolla efectos anestésicos locales, debido a sus propiedades bloqueantes de los canales de sodio voltaje-dependientes neu-ronales; en este sentido, hay ensayos clínicos que confirman el alivio del dolor con pastillas con ambroxol para chupar en pacientes con dolor de garganta debido a una faringitis viral aguda. Adicionalmente, ambroxol parece ejercer un efecto antiinflamatorio, ligado a una reducción de la liberación de citocinas de células sanguíneas mononucleares y polimorfonu-cleares, que en ensayos clínicos ha demostrado reducir signifi-cativamente el enrojecimiento de garganta.



clorato potásico, cloruro de benzalconio, etc.

– Antibióticos de acción local: Bacitracina, tirotricina, neomicina, polimixina B, etc.

– Antiinflamatorios: Corticoides de baja potencia (hidrocortisona) o en concentra-ciones muy bajas (dexametasona).

– Descongestionantes, demulcentes y ex-pectorantes. Mentol, terpineol, esencia de pino, eucalipto, etc.

La faringoamigdalitis estreptocócica es una entidad autolimitada que se resuelve espontá-neamente en 3 o 4 días. Sin embargo, es habi-tual recurrir a un tratamiento antibacteriano a fin de prevenir la fiebre reumática y acortar del periodo de síntomas. La bencilpenicilina ben-zatina intramuscular es capaz de prevenir la fiebre reumática, pero, debido al dolor de la inyección, ha sido sustituida por la fenoxime-tilpenicilina (penicilina V) oral, a la que se con-sidera tratamiento de elección de la faringi tis estreptocócica, reservándose la bencilpenici-lina benzatina para casos de vómitos o cuando existan dudas sobre el cumplimiento del trata-miento oral, o en zonas de elevada prevalen-cia de fiebre reumática. Si el cumplimiento es correcto, puede optarse por administrar uno de los siguientes regíme nes: fenoximetilpen-cilina oral o amoxicilina durante 10 días más rifampicina (20 mg/kg/día) 4 o 5 días; clinda-micina, 20 mg/kg/día (600 mg/día en adultos), en 2-4 dosis duran te 10 días; y amoxicilina-cla-vulánico (40 mg/kg/día) en 3 dosis durante 10 días. Algunas cefalosporinas orales, como la cefuroxima axetilo y la cefpodoxima proxetilo así como el macrólido azitromicina, también pueden ser útiles. La causa más importante de fracaso terapéutico es el mal cumplimiento del tratamiento, aunque en muchas ocasiones lo que se entiende como un “fracaso terapéu-tico” es, en realidad, una reinfección por otra cepa distinta de estreptococo del grupo A.

ValoraCión

Es importante tener en cuenta que la farin-gitis es una condición patológica muy variable y es un ejemplo de cómo la evolución de pro-

cesos aparentemente banales puede dar lugar a complicaciones importantes. En este sentido, una faringitis irritativa (debida al tabaco) o una faringoamigdalitis recurrente pueden dar lugar a un cuadro de faringitis crónica. Asimismo, un paciente con faringoamigdalitis puede pre-sentar dolor de oídos, que puede deberse a la afectación de los nervios por la inflamación o bien a una otitis si la infección se extiende.

El conocimiento de la etiología de la faringi-tis no es un tema menor, ya que el tratamiento antibiótico incorrecto supone un coste econó-mico innecesario, expone al paciente a efectos secundarios y, lo que es aún más importante, contribuye a la génesis de resistencias bacte-rianas a los agentes antibacterianos. En nues-tro país, el uso indiscriminado que durante bastante tiempo se hizo de los antibióticos betalactámicos es responsable en buena parte de la elevada tasa de resistencia de los neu-mococos (Streptococcus pneumoniae) frente a estos antibióticos.

Es difícil diferenciar a simple vista si una fa-ringitis infecciosa es de origen viral o bacte-riano. En ambos casos la mucosa faríngea apa-rece inflamada leve o intensamente y puede estar recubierta por una membrana y pus. Se produce fiebre, los ganglios se inflaman y se incrementa el número de leucocitos en ambos casos, aunque de forma más intensa en la es-treptocócica. En el 50% de los cuadros de fa-ringitis no se puede precisar el microorganismo responsable. De la otra mitad, entre el 70 y el 80% se deben a procesos virales y el resto (20-30%) son causadas por bacterias (estreptococo ß-hemolítico). Los casos de faringitis virales se suelen acompañar de moqueo persistente, tos, ronquera, conjuntivitis y diarrea y por lo ge-neral son procesos leves y autolimitados. Si se sospecha un cuadro de naturaleza infecciosa, se hace necesario remitir el paciente al médico para realizar una exploración local, regional y general. Si no existen síntomas de gravedad se puede tratar a nivel ambulatorio. Si el paciente presenta signos de gravedad, como trismus o torticolis, debería ser hospitalizado o sometido a exploraciones más amplias.

Generalmente, la exploración clínica no per-mite establecer definitivamente la etiología de la faringoamigdalitis pero, en general, la afec-tación de varias mucosas (conjuntivitis, rinitis, ronquera, tos, diarrea y estomatitis) orienta



ha cia la etiología vírica. Por su parte, la farin-goamigdalitis por estreptococo betahemolítico del grupo A se suele presentar en in vierno y primavera, en niños de 5 a 15 años, y tiene un comienzo brusco con fiebre, cefalea, dolor de gargan ta y dolor abdominal, inflamación farin-goamigdalar, a menudo con exudado, adenitis cervical dolorosa, pe tequias en las amígdalas o el paladar y a veces exante ma escarlatiforme, en ausencia de rinitis, tos, ronquera y diarrea. En estos casos, el diagnóstico ofrece pocas dudas. Sin embargo, en muchas ocasiones, faltan va rios o algunos de estos signos y sínto-mas, por lo que el diagnóstico se complica. Al-gunos signos y síntomas se han elegido como referencia, para definir la necesi dad de trata-miento en estos casos y si no es posible el diag-nóstico microbiológico (por ejemplo, en paí-ses en vías de desarrollo); ejemplos de dichos signos y sínto mas son la adenitis cervical o la existencia de exudado faríngeo. Únicamente el diagnóstico microbiológico, me diante cultivo o realización de pruebas rápidas, permi te la confirmación fidedigna de la etiología.

La erradicación del estreptococo de la naso-faringe es esencial para la prevención de la fiebre reumática. Un 10-20% de los niños en edad escolar son porta dores asintomáticos de estreptococo A durante los meses de invierno y primavera. Estos casos pueden valorarse como fracasos terapéuticos si se realiza un cultivo faríngeo después del tratamiento.

Algunos niños padecen episodios repetidos de fa ringitis en los que se aísla estreptococo betahemolíti co del grupo A. El problema en estos casos radica en diferenciar si son porta-dores crónicos de estreptococo o si padecen faringitis estreptocócicas recurrentes. En ge-neral, se consideran portadores crónicos en las si guientes circunstancias: 1) los hallazgos clínicos y epi demiológicos (edad, estación) sugieren etiología viral; 2) la respuesta a los antibióticos es mala; 3) los cultivos faríngeos son positivos entre los episodios; 4) no hay respuesta serológica a los antígenos extrace-lulares del estreptococo A (antiestreptolisina y anti-ADNasa B).

Como causas de faringitis estreptocócica recurren te se consideran la falta de cumpli-miento del trata miento, la inactivación de la penicilina in situ por la microbiota productora de betalactamasas presente en la faringe, la

tolerancia a la penicilina del estreptococo del grupo A, la formación de acúmulos de estreptoco cos (biocapas o biofilms) en las amígdalas infectadas o hipertrofiadas que im-piden una respuesta definitiva a los antibió-ticos, pudiendo necesitar dosis más altas o durante más tiempo, la capacidad del antibió-tico para eliminar el estado de portador y la existencia de portadores asintomáticos en el mismo domicilio que pueden facilitar la rein-fección del paciente. El tratamiento antibiótico está indicado en las recu rrencias verdaderas. Finalmente, cuando un niño tiene 6 o 7 epi-sodios de faringoamigdalitis estreptocócica al año, pese a cumplir correctamente los trata-mientos antibióticos, estaría indicada la amig-dalectomía.

En ocasiones, la progresión de una infección viral, si el sistema inmune del individuo no es capaz de combatirlo, puede favorecer la infec-ción secundaria por bacterias. En el caso de infecciones por estreptococos ß-hemolíticos de grupo A (S. pyogenes), la evolución es-pontánea, sin tratamiento, supone un riesgo importante de complicaciones serias como la fiebre reumática o la glomerulonefritis. Por todo ello, existe un amplio grupo de pacientes que deben ser derivados de forma automática al médico, como son los niños menores de 10 años con fiebre y ganglios inflamados, los ma-yores de 10 años con fiebre elevada y pus en las amígdalas, los pacientes de cualquier edad con enfermedades crónicas (diabetes, asma, afecciones cardíacas), y aquellas personas con antecedentes de fiebre reumática, con dificul-tad respiratoria o con alteraciones renales.

En definitiva, el tratamiento sintomático puede ser recomendado por el farmacéu-tico sólo cuando no existan procesos febri-les, cuando los ganglios no estén inflamados, cuando el enrojecimiento y el dolor de gar-ganta sean leves y los síntomas de la patología faríngea tengan pocos días de evolución, siem-pre que no haya complicaciones del tipo otitis o sinusitis, y que no aparezcan placas blan-quecinas en la faringe o sobre las amígdalas. Si una vez instaurado el tratamiento sintomá-tico el dolor no remite en 2-3 días, es siempre aconsejable la visita médica, ya que si se sigue el tratamiento se pueden enmascarar cuadros clínicos más graves que cursan con la misma sintomatología.



MedicaMentos sin receta indicados en faringitis

Medicamento forma farmacéutica

anestésicos locales antisépticos antibióticos antiinflamatorios otros

gartricin Comprimidos Benzocaína

Lizipadol Comprimidos Ambroxol

anestefarin Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

angileptol Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

anginocom Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

farindol Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

faringesic Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

frenagar Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

gargaril Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

garydol Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

Hibitane Comprimidos Benzocaína Clorhexidina

Bucomax Lidocaína Comprimidos Lidocaína Amilmetacresol Alcohol diclorobencílico

strepsils Lidocaína Comprimidos Lidocaína Amilmetacresol Alcohol diclorobencílico

faringenilo Comprimidos Benzocaína Clorato potásico

Bucometasana Comprimidos Benzocaína Clorhexidina Tirotricina

Miozets Comprimidos Benzocaína Tirotricina

Pastillas Koki Comprimidos Benzocaína Tirotricina

Phonal Comprimidos Benzocaína Polimixina Neomicina

anginovag Aerosol Lidocaína Tirotricina Hidrocortisona

roberfarin Aerosol Oxetacaína Tirotricina Hidrocortisona

resorborina Solución Tetracaína Dexametasona Resorcinol

eupnol Comprimidos Procaína Mentol Terpineol

deratin Comprimidos Clorhexidina

strepsils Comprimidos Amilmetacresol Alcohol diclorobencílico

Phonal spray Aerosol Benzalconio, cloruro Dexametasona

Lizipaina Comprimidos Bacitracina Lisozima Papaína

967

ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICAPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 967-970

–– Ayhan–Tuzcu–E,–Arıca–S,–Ilhan–N,–Daglioglu–M,–Coskun–M,–Ilhan–O,–Ustun–I.–Relationship between mean platelet volume and retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Grae-fes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Aug 17. [Epub ahead of print]

Tromboembolismo venoso

Tanto–anticoagulantes–como–antiagregantes–plaquetarios–son–eficaces

DiabeTes melliTus

El–volumen–de–las–plaquetas–está–relacionado–con–el–riesgo–de–retinopatía

Con el fin de evaluar el efecto del volumen plaque-tario medio (MPV) sobre la retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se ha llevado a cabo un estudio en el que se revisaron retrospecti-vamente los hallazgos oculares y valores MPV en un conjunto de 192 pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes se clasificaron en cuatro grupos de acuerdo con los hallazgos oculares; en el grupo 1 se incluyó a los pacientes diabéticos sin retinopatía diabética (n= 70); en el 2, los pacientes diabéticos con retinopatía diabética no proliferativa (n= 64); el grupo 3 recogió a aquellos con retinopatía diabética proliferativa (n= 58) y, finalmente, en el 4 los contro-les sanos (n= 100).

Los resultados mostraron diferencias significativas en los valores de volumen plaquetario entre los gru-pos 2 y 4 (p= 0,001), entre los grupos 3 y 4 (p= 0,001) y entre los grupos 1 y 4 (p= 0,004). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significa-tivas en los valores de MPV entre los grupos 1 y 2 (p= 0,241) y entre los grupos 2 y 3 (p= 0,460); mientras que sí hubo una diferencia estadísticamente significa-tiva entre los grupos 1 y 3 (p= 0,015).

Los tres grupos de pacientes diabéticos (grupos 1, 2, y 3) se compararon entre sí y, aunque sí se en-contró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos 1 y 3 (p= 0,015), no la hubo entre los grupos 2 y 3 (p= 0,46), ni entre el grupo 1 y 2 (p= 0,241). El análisis de regresión logística encontró un incremento del 40% en el riesgo de desarrollo de la retinopatía en general (OR= 1,404; p = 0,002) y del 46% en el de retinopatía diabética proliferativa (O: 1,466, p = 0,002) a medida que el valor del MPV aumentaba.

Actualidad farmacoterapéutica

A TraCTo alimenTario Y meTabolismo

B sanGre Y ÓrGanos HemaToPoYÉTiCos

En los pacientes diabéticos, aumenta el riesgo de desarrollo de retinopatía con valores más

altos de volumen medio de las plaquetas.

Todos los anticoagulantes orales y antiagregantes estudiados en este meta-

análisis se asociaron con una reducción de la recurrencia de tromboembolismo venoso en

comparación con el placebo u observación sin intervención, aunque el ácido acetilsalicílico se asoció con la menor reducción del riesgo. Los antagonistas de la vitamina K administrados

a una dosis ajustada estándar fueron asociados con la mayor reducción del riesgo

de tromboembolismo venoso recurrente , pero también mostraron el mayor riesgo de

hemorragia grave.

Una reciente revisión y meta-análisis ha compa-rado la eficacia y seguridad de diversos anticoagu-lantes orales (dabigatrán , rivaroxaban , apixaban y antagonistas de la vitamina K ) y los antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico ) para la prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica ve-nosa. Se revisaron ensayos controlados aleatorizados de pacientes tratados con anticoagulantes, antiagre-gantes plaquetarios, placebo u observación, para la prevención secundaria de la enfermedad tromboem-bólica venosa.

Un conjunto de 12 estudios cumplieron los criterios de inclusión en la revisión y meta-análisis, totalizando 11.999 pacientes evaluados para la eficacia y 12.167 para la seguridad. Todos los tratamientos redujeron el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente, aun-que en comparación con el placebo o la observación sin intervención, los antagonistas de la vitamina K en una dosis ajustada estándar (ratio 2,0-3,0) mostraron


ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICA

la diferencia de riesgo más elevado (odds ratio, OR= 0,07; IC95% 0,03 a 0,15 ), mientras que el ácido ace-tilsalicílico mostró la diferencia de riesgo bajo ( OR= 0,65; IC95% 0,39 a 1,03 ). El riesgo de hemorragia mayor fue más alto con los antagonistas de la vita-mina K (OR= 5,24; IC95% 1,78 a 18,25 ) que con pla-cebo u observación. Los casos de tromboembolismo venoso recurrente grave y las hemorragias mortales fueron raros.

–– Castellucci–LA,–Cameron–C,–Le–Gal–G,–Rodger–MA,–Coyle–D,–Wells–PS,–Clifford–T,–Gandara–E,–Wells–G,–Carrier–M.–Effi-cacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2013; 347: f5133. doi: 10.1136/bmj.f5133.

PeriCarDiTis

Colchicina:–un–inesperado–aliado

plica una reducción del 44% del riesgo relativo con la colchicina (RR= 0,56; IC95% 0,30 a 0,72; número necesario a tratar; 4; p< 0,001). La colchicina redujo la tasa de persistencia de los síntomas a las 72 horas (19,2% vs. 40,0%; p= 0,001), el número de recu-rrencias por paciente (0,21 vs. 0,52; p= 0,001) y la tasa de hospitalización (5,0% vs. 14,2 %; p= 0,02). Asimismo, la colchicina también mejoró la tasa de remisión en la semana 1 (85,0% vs. 58,3%; p< 0,001). La incidencia de efectos adversos generales y las tasas de interrupción del tratamiento durante del estudio fueron similares en los dos grupos de estudio. No se observaron efectos adversos graves.

–– Imazio–M,–Brucato–A,–Cemin–R,–et–al;–the–ICAP–Investiga-tors.–A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. N Engl J Med. 2013 Aug 31. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMoa1208536.

sínDrome Del ovario PoliquísTiCo

Metformina–podría–ayudar–a–prevenirlo–en–niñas–obesas

C aParaTo CarDiovasCular

G aParaTo GeniTourinario

En los pacientes con pericarditis aguda, la colchicina, cuando se añade a la terapia anti-inflamatoria convencional, redujo

significativamente la tasa de pericarditis persistente o recurrente.

La terapia de metformina junto con un programa de modificación del estilo de vida parece ser capaz de provocar reducciones

en el índice de masa corporal (IMC) y en los niveles de andrógenos en las niñas prepúberes muy obesas, en comparación con el uso de un

programa de estilo de vida solo

Aunque algunos datos clínicos habías sugerido que la colchicina podría ser eficaz para el trata-miento de la pericarditis recurrente, no se disponía de datos concluyentes con respecto al uso de la colchicina durante un primer ataque de pericar-ditis aguda y en la prevención de la recurrencia de los síntomas. Por este motivo, se llevó a cabo un estudio multicéntrico, doblemente ciego, en el que un grupo de adultos con pericarditis aguda fueron asignados al azar para recibir colchicina (0,5 mg/12 h para pacientes con más de 70 kg o 0,5 mg/24 h para aquellos con ≤ 70 kg) o placebo durante 3 meses, además del tratamiento antiin-flamatorio convencional con ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.

Un total de 240 pacientes fueron incluidos en el estudio; 120 asignados al azar a cada uno de los dos grupos. El resultado primario (recurrencia o persistencia de la pericarditis) se produjo en 20 pacientes (16,7%) en el grupo de colchicina y 45 pacientes (37,5%) en el grupo placebo, lo que im-

Los datos aportados por un reciente estudio sugieren que la normalización precoz de los ni-veles de andrógenos parece prevenir la evolución temprana hacia el síndrome de ovario poliquístico (SOP). Las niñas prepúberes con obesidad severa a menudo muestran hiperinsulinemia y hiperandro-genemia, que también se asocia con el desarrollo futuro de las características de síndrome del SOP. En este estudio se evaluaron los beneficios poten-ciales de la combinación de un programa de estilo de vida con metformina para la hiperinsulinemia, examinando los niveles plasmáticos de andróge-nos y las futuras características del SOP en niñas prepúberes con obesidad severa. Las característi-cas basales de las 60 participantes (edad media de 8,5 años ) mostraron un IMC medio de 3,0 desvia-



ciones estándar (DE ) por encima de la norma, con una medida de la insulina basal de 42,2 mU /ml y unos niveles de insulina de 341,2 mU/ml después de la administración oral de glucosa.

La monitorización de andrógenos al inicio del estudio mostró una media de los niveles plas-máticos de testosterona libre de 4,2 pg/ml y de 6,2 nmol /l para los de Delta4 -androstenediona. Todas las niñas fueron controladas durante los si-guientes 5 años, hasta un mínimo de 2 años a partir de la menarquia, con 30 niñas siguiendo un programa de estilo de vida basado en dieta y ac-tividad física. Las restantes 30 niñas siguieron el mismo programa de estilo de vida, pero además recibieron metformina 500 mg/12 h.

Al final del estudio, en comparación con el programa de estilo de vida solo, el tratamiento con metformina combinado con aquél dio lugar a un índice de masa corporal significativamente inferior (2,5 vs 1,0 SD; P< 0,001 ) y unos niveles inferiores de andrógenos (testosterona libre 4,5 vs. 1,2 pg/ml, P< 0,0001; Delta4 - androstene-diona, 7,5 frente a 2,8 nmol/L; P < 0,0001). El tratamiento con metformina también dio lugar a una edad más tardía de la menarquia (10 vs. 12 años) y oligomenorrea significativamente menos frecuente (ciclos >45 días: 55 vs. 8 %). Por último, un análisis pélvico por ultrasonidos demostró que, en comparación con el programa de estilo de vida solo, la adición del tratamiento con metformina promovió una fuerte reducción de las manifesta-ciones precoces de SOP (45 vs. 5 %).

–– Mauri–S,–Sacco–L. Efficacy of Hyperinsulinaemia Treatment with Metformin on Androgen Plasma Levels and Early Ado-lescence PCOS Features in Obese Prepubertal Females. 9th Joint Meeting of Paediatric Endocrinology (ESPE);–Abstract P1-d1-540]; September 19, 2013.

Se ha confirmado a través de varios ensayos aleatorizados que la realización de la prueba para detectar sangre oculta en heces disminuye la mor-talidad por cáncer colorrectal. Sin embargo, la du-ración de este efecto beneficioso es desconocido, como también lo son los efectos específicos de la edad y el sexo.

En el Minnesota Colon Cancer Control Study se incluyeron a 46.551 participantes, de 50 a 80 años de edad, siendo asignados al azar para recibir la atención habitual (control) o para el cribado anual o bianual mediante la prueba de sangre oculta en heces. La selección se llevó a cabo desde 1976 a 1982 y desde 1986 hasta 1992, utilizándose el Índice Nacional de Defunciones (National Death Index) para obtener información actualizada sobre el estado vital de los participantes y para determi-nar las causas de la muerte hasta el 2008.

Los resultados mostraron que a lo largo de 30 años de seguimiento, 33.020 participantes (70,9%) fallecieron. Un total de 732 muertes se atribuyeron al cáncer colorrectal: 200 de las 11.072 muertes (1,8%) en el grupo de cribado anual , 237 de las 11.004 muertes (2,2%) en el grupo de cribado bienal y 295 de las 10.944 muertes (2,7%) en el grupo de control. A partir de estos datos, la práctica de la detección de sangre oculta en heces redujo la mortalidad del cáncer colorrectal en un 32% con la revisión anual (riesgo relativo, RR= 0,68; IC95% 0,56 a 0,82) y en un 22% con el cribado bienal (RR= 0,78; IC95% 0,65 a 0,93), a través de 30 años de seguimiento. Sin embargo, no se observó una reducción en la mor-talidad por cualquier causa con la revisión anual (RR= 1,00; IC95% 0,99 a 1,01) ni con el cribado bienal (RR= 0,99; IC95% 0,98 a 1,01). La reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal fue mayor para los hombres que para las mujeres en el grupo de cribado bienal (p= 0,04).

–– Shaukat–A,–Mongin–SJ,–Geisser–MS,–Lederle–FA,–Bond–JH,–Mandel–JS,–Church–TR.–Long-term mortality after scree-ning for colorectal cancer. N Engl J Med. 2013; 369(12): 1106-14. doi: 10.1056/NEJMoa1300720.

L TeraPia anTineoPlÁsiCa Y aGenTes inmunomoDulaDores

La utilidad del cribado con la prueba de sangre oculta en heces sobre la mortalidad por cáncer

colorrectal persiste después de 30 años, pero sin embargo no influye en la tasa de

mortalidad por cualquier causa.

CÁnCer De Colon

Sangre–oculta–en–heces:–una–prueba–útil,–pero–no–tanto…–



neumonía

No–todos–los–antisecretores–gástricos–son–iguales

Con el objetivo de analizar la relación existente entre el tipo farmacológico de profilaxis de la úl-cera de estrés y el riesgo de neumonía postope-ratoria en pacientes sometidos a cirugía de revas-cularización miocárdica, se ha llevado a cabo un estudio de cohortes retrospectivo sobre 21.214 pacientes sometidos a revascularización coronaria con cirugía de injerto entre 2004 y 2010. De ellos, 9.830 (46,3%) recibieron inhibidores de la bomba de protones y 11.384 (53,7%) antagonistas de re-ceptores H2 en el postoperatorio inmediato.

En total, 492 (5,0%) de los 9.830 pacientes que recibieron un inhibidor de la bomba de protones y 487 (4,3%) de los 11.384 pacientes que recibie-ron un antagonista del receptor H2 desarrollaron neumonía postoperatoria durante el ingreso hos-pitalario. Después del ajuste estadístico, el mayor riesgo de neumonía asociada con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en com-paración con los antagonistas de los receptores H2 se mantuvo (RR= 1,19; IC95% 1,03 a 1,38), lo que implica un exceso de riesgo de neumonía de 8,2 (IC95% 0,5-15,9) casos por cada 1.000 pacientes para el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

–– Bateman–BT,–Bykov–K,–Choudhry–NK,–Schneeweiss–S,–Gagne–JJ,–Polinski–JM,–Franklin–JM,–Doherty–M,–Fischer–MA,–Rassen–JA.–Type of stress ulcer prophylaxis and risk of nosocomial pneumonia in cardiac surgical patients: cohort study. BMJ. 2013; 347: f5416. doi: 10.1136/bmj.f5416.

asma

Los–antisecretores–gástricos–y–el–ardor–del–embarazo

Algunos estudios recientes han reportado una asociación entre el uso materno de medicamen-tos supresores de ácido durante el embarazo y la aparición de asma en los hijos, pero dicha asocia-ción no estaba apoyada en datos estadísticamente robustos. Por ello, un grupo de investigadores procedió a analizar dicha asociación a partir de parejas madre-hijo del UK General Practitioners Research Database, en el Reino Unido, identifi-cando a los niños con diagnóstico de asma trata-dos con el fármaco durante los años 2006-2010, quienes fueron emparejados con un hermano sin asma como controles, procediéndose a estudiar la exposición de sus respectivas madres durante el embarazo a diversos fármacos.

En total se registraron 1.874 niños con asma, incluyendo los correspondientes 1.874 hermanos, que actuaron como control en el análisis. La tasa de exposición de los embarazos entre los casos y los controles fue del 22% y 20%, respectivamente. Después de ajustes por sexo, orden de nacimiento, edad de la madre y las visitas al médico general, la exposición a cualquier medicamento supresor ácido gástrico durante el embarazo aumento leve pero significativamente el riesgo de desarrollar asma (odds ratio, OR= 1,23; IC95% 1,01 a 1,51; p= 0,042). En concreto, se observó una tendencia hacia un mayor riesgo para las embarazadas que utilizan inhibidores de la bomba de protones y/o antagonistas H2 (OR= 1,72, IC95% 1,00 a 2,98; p= 0,048).

–– Hak–E,–Mulder–B,–Schuiling-Veninga–CC,–de–Vries–TW,–Jick–SS.–Use of Acid-Suppressive Drugs in Pregnancy and the Risk of Childhood Asthma: Bidirectional Crossover Study using the General Practice Research Database. Drug Saf. 2013 Sep 10. [Epub ahead of print]

R aParaTo resPiraTorio

Los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones para prevenir la úlcera de estrés parece experimentar un ligero aumento

en el riesgo de neumonía postoperatoria, en comparación con aquellos tratados con

antagonistas de los receptores H2.

Nuevos datos clínicos apoyan la hipótesis de que la exposición a medicamentos supresores de ácido durante el embarazo se asocia con el

asma infantil

971

FARMACOECONOMÍAPanorama Actual Med 2013; 37 (367): 971-974

Revisión de los estudios de eficiencia de los nuevos anticoagulantes oRales en

fibRilación atRial

La fibrilación atrial (FA) es una arritmia que incre-menta el riesgo de incidencia de ictus. Para preve-nir este evento, al paciente se le han administrado anticoagulantes orales del tipo de acenocumarol (o warfarina en otros países). Como es bien cono-cido, estos medicamentos precisan ser muy estre-chamente controlados mediante determinaciones constantes del International Normalized Ratio (INR), dado que presentan un riesgo de embolismo o de hemorragia en función de los niveles plasmáticos observados. Los nuevos anticoagulantes orales, da-bigatran (DAB), rivaroxaban (RIV) y apixaban (API) no precisan de tales controles, además de presentar una mayor efectividad respecto de la reducción del riesgo de ictus. No obstante, su coste es bastante superior lo que, unido a la gran prevalencia de pa-cientes con FA, ha puesto en alerta a las Autori-dades Sanitarias. Todo ello ha conducido a que se realicen bastantes análisis económicos que estimen el ratio coste efectividad incremental (RCEI) de estos medicamentos.

Para analizar los resultados obtenidos, los au-tores1 han llevado a cabo una revisión sistemá-tica de los estudios económicos publicados, ha-llando finalmente 17 estudios que cumplían con los requisitos de análisis económico completo de estos medicamentos en FA. La mayoría, 13, se correspondían con DAB, al ser éste el primero que se comercializó. Todos ellos menos uno –que utilizó un modelo de eventos discretos-, se desarrollaron mediante un modelo de Markov que simulaba la evolución de una cohorte de pacientes a lo largo del tiempo.

Los datos fueron obtenidos de las mismas fuentes para todas las evaluaciones incluidas:

1 Kansal A, Zheng Y, Pokora T, Sorensen S. Cost-effec-tiveness of new oral anticoagulants in the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Best Practice & Research Cli-nical Haematology. 2013; 26: 225–37.

Estudios de farmacoeconomía

Ángel Sanz GrandaE-mail: [email protected]: http://www.e-faeco.8m.net

el RE-LY study para DAB, el ROCKET AF study para RIV y el ARISTOTELE study para API. Sólo uno de ellos utilizó el AVERROES study, que analizaba API vs aspirina en vez de warfarina (WAR). Los eventos potenciales para los pa-cientes fueron ictus isquémico y hemorrágico, ataque isquémico transitorio, hemorragia intra-craneal y extracraneal, embolismo sistémico, infarto de miocardio y muerte. El horizonte temporal fue casi siempre el de toda la vida de los pacientes.

Los resultados coincidieron habitualmente: todos los nuevos medicamentos fueron coste efectivos respecto de los comparadores, WAR y aspirina; sólo dos de ellos limitaron la eficien-cia a los subgrupos de población que presen-taban un riesgo elevado de ictus isquémico o de hemorragia intracraneal. Es de destacar que la incidencia de la hemorragia intracraneal–y el coste asociado- fueron tan relevantes como los del ictus isquémico, mostrando la relevancia de considerar ambos riesgos, el hemorrágico y el isquémico de la población evaluada. Asimismo, el coste de la determinación del INR, así como el tiempo en que los pacientes se hallan en rango terapéutico, presentaron un gran impacto en el resultado final.

Respecto a las evaluaciones de DAB se mos-tró que la administración de 150 mg c/12 h era coste efectiva versus WAR a un umbral de 100.000 $/AVAC, si bien los resultados indivi-duales de cada estudio oscilaron en un amplio rango, en función de las asunciones sobre las rutas terapéuticas.

Las evaluaciones realizadas con API indican que es coste efectivo versus WAR o aspirina. En unos casos llega a ser dominante; en otro, en el que se analiza una población que ha sufrido un ictus previo, el ratio de eficiencia estimado es bastante bajo. Se destaca la importancia de la duración del estudio económico, dado que en el primer año aspirina es más eficiente, pero esta situación cambia en los años posteriores, llegando a ser API dominante después de diez años.

Dado que los tres anticoagulantes orales han aparecido muy próximos en el tiempo, se han desarrollado evaluaciones que los comparan entre sí, además que frente a los anticoagulan-


FARMACOECONOMÍA

tes clásicos. Para ello se ha recurrido a compa-raciones indirectas entre ellos.

Los autores concluyen que, en general, los nuevos anticoagulantes orales dabigatran, ri-varoxaban y apixaban son eficientes respecto de los clásicos, sea warfarina o aspirina, lo que sugiere que el beneficio clínico asociado puede compensar el incremento de su coste particular. No obstante, se hallan diferencias cuantitativas significativas entre los valores cuantitativos del estimador de la eficiencia en los diferentes es-tudios.

costes sanitaRios diRectos en diabetes tipo 2

La diabetes, principalmente la de tipo 2, cons-tituye un muy importante problema de salud en el mundo actual. No sólo afecta a una enorme cantidad de personas sino que supone un con-siderable coste económico para los sistemas de salud de cualquier país. Datos de 2012 en EE.UU. indican que afecta a unos 26 millones de personas presentando un coste de 245.000 mi-llones de dólares, de los cuales, algo más de la cuarta parte se corresponden con costes asocia-dos a la pérdida de productividad. El problema se agrava cuando se espera que la prevalencia de la enfermedad aumente progresivamente en el tiempo.

Los costes asociados a una enfermedad se pueden estimar de dos formas diferentes. Un tipo es el coste de los casos prevalentes, es decir, el correspondiente a todos aquellos pacientes existentes en un periodo de tiempo, por ejemplo un año, independientemente de cuándo comen-zaron con la enfermedad; esta forma de análisis ofrece datos reales acerca de cuánto cuesta al sistema de salud una determinada patología en un tiempo dado. Otra forma de estimar el coste es a partir de los datos de incidencia, es decir, de los nuevos casos aparecidos en un periodo de tiempo, por ejemplo un año. De esta manera, se puede conocer cuál es el coste real de una cohorte de pacientes que iniciaron simultánea-mente su enfermedad a lo largo del tiempo. Sin embargo, este tipo de estudio presenta mayor complejidad al precisar datos desagregados de la cohorte inicial a lo largo de los años.

Con el fin de estimar el coste sanitario di-recto de una cohorte de pacientes incidentes a

lo largo de toda su vida, los autores2 diseñaron un modelo de decisión que estimaba el coste del manejo habitual de la patología más el de las complicaciones asociadas con la diabetes tipo 2. Dicho modelo analiza la cohorte de pacientes desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 hasta la muerte. En el estudio se incluyen 8 cohortes diferentes por riesgo, en función del sexo (hom-bres y mujeres) y del grupo de edad al inicio (25-44, 45-54, 55-64 y mayores de 65 años). A estos pacientes se atribuyeron los datos de prevalencia de los factores de riesgo ajustados a su edad y género (hipertensión, colesterol y tabaquismo).

Las complicaciones fueron analizadas de forma desagregada (nefropatía, neuropatía, retinopatía, accidente cerebrovascular y coro-nariopatía). Aproximadamente el 58% de los pacientes presentaron una complicación; su progresión fue establecida en base a los datos extraídos del UKPDS study.

Los costes incluidos en el estudio compren-dieron los de tipo sanitario directo, derivados del manejo habitual de la diabetes más el de las complicaciones habidas. Dado que el hori-zonte temporal fue el de toda la vida de la co-horte, se aplicó una tasa de descuento del 3% anualmente. Los costes del manejo de la enfer-medad fueron los de los medicamentos admi-nistrados (metformina, sulfonilureas, glitazonas e insulina), consultas médicas y monitorización de la glucemia. Respecto a las complicaciones, se dividieron en los costes del manejo durante el primer año de éstas y el de mantenimiento en años posteriores. Asimismo, se imputaron los costes asociados con la muerte provocada por las complicaciones de neuropatía y corona-riopatía. Posteriormente se realizaron diversos análisis de sensibilidad para estimar el impacto que producían las modificaciones de las varia-bles más relevantes.

Los resultados indicaron que el mayor coste correspondió con la cohorte de hombres que inician la patología en el rango de edad de 25 a 44 años y el menor, al de aquellos que inician en el último período de vida (más de 65 años). Una tendencia similar se observó con las mujeres. Las complicaciones supusieron más de la mitad del coste total, principalmente asociadas a ictus y

2 Zhuo X, Zhang P, Hoerger T. Lifetime direct medical costs of treating type 2 diabetes and diabetic complications. Am J Prev Med. 2013; 45(3): 253-61.


FARMACOECONOMÍA

coronariopatía. Cuando la enfermedad aparece en los rangos superiores de edad, la proporción de coste correspondiente a las complicaciones es superior, significando hasta el 64% del coste total (Tabla 2).

Los autores concluyen que la diabetes tipo 2 supone un muy considerable coste económico a los sistemas de salud, que llega a suponer una cifra que ronda los cien mil dólares por paciente.

Un aspecto importante que deriva de este es-tudio es la enorme importancia de las interven-ciones dirigidas a prevenir las complicaciones del paciente diabético, las cuales suponen al menos la mitad del coste total. La escasa adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico es causa principal del pobre control glucémico y del aumento de riesgo de complicaciones macro y microvasculares. La farmacia comunita-ria tiene un magnífico campo de actuación con este tipo de pacientes. Cualquier programa que incremente el cumplimiento del diabético tiene prácticamente asegurado un buen resultado, el cual se traducirá en una menor incidencia de costosas complicaciones posteriores. Asimismo, el sistema de salud debería estar muy interesado en promover acciones dirigidas hacia este fin.

coste efectividad a laRgo plazo de luRasidona en esquizofRenia

La prevalencia de la esquizofrenia en EE.UU. es de sólo el 0,5%; sin embargo, esta enferme-dad presenta una carga muy grande para los pacientes, cuidadores y sociedad en general, ha-biéndose estimado un coste anual que superaba los 62.000 millones de dólares en 2002. Esta en-fermedad presenta varios problemas que hacen

difícil su control: una presentación muy variable, una gran heterogeneidad en la respuesta clínica y una adherencia muy baja. Este último aspecto hace que el riesgo de recaída aumente, con la consiguiente hospitalización y utilización de re-cursos sanitarios. Hay que tener en cuenta que un paciente que haya padecido una recaída en los últimos 6 meses, incurre en un coste 4 veces superior que otros pacientes con esquizofrenia pero que no hayan tenido una recaída.

Los antipsicóticos atípicos tienen muchos menos problemas de tolerancia que los clásicos, si bien presentan efectos secundarios metabó-licos, como ganancia de peso, hiperglucemia, resistencia a insulina y alteraciones de los lípi-dos. Por ello se ha manifestado que algunos de estos fármacos se relacionan con el desarrollo de síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular. Estos eventos, especialmente la ganancia de peso contribuye a que el paciente presente una falta de adherencia al tratamiento.

Lurasidona, un nuevo antipsicótico atípico, ha mostrado una reducción de la tasa anual de recaídas en comparación con quetiapina de li-beración retardada; asimismo, se ha observado que presenta un mejor perfil cardiometabólico respecto a otros atípicos. Por todo ello, los au-tores3 analizan la eficiencia de lurasidona en comparación con otros antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la esquizofrenia, desde la perspectiva del pagador en EE.UU.

Para llevar a cabo el estudio, se diseñó un modelo de Markov que comparó el medica-mento analizado respecto a aripiprazol, olanza-

3 O’Day K, Rajagopalan K, Meyer K, Pikalov A, Loebel A. Long-term cost-effectiveness of atypical antipsychotics in the treatment of adults with schizophrenia in the US. Clini-coecon Outcomes Res. 2013; 5: 459-70.

Tabla 2

25-44 45-54 55-64 >65

Hombres ($ total) 124.700 106.200 84.000 54.700

- Enfermedad ($) 61.800 49.100 35.600 19.700

Mujeres ($ total) 130.800 110.400 85.500 56.600

- Enfermedad ($) 67.600 52.800 39.700 25.300


FARMACOECONOMÍA

pina, quetiapina de liberación retardada, rispe-ridona y ziprasidona. El horizonte temporal fue de 5 años. En dicho modelo, una cohorte teó-rica de pacientes inicia el tratamiento con uno de los medicamentos mencionados; en caso de cesar el tratamiento inicial por cualquier causa (efecto adverso o falta de efectividad), los pa-cientes transitan a un tratamiento antipsicótico compuesto, en donde permanecen hasta que falla y pasan a clozapina, permaneciendo en este tratamiento hasta el final. El tratamiento antipsicótico compuesto se define a través de la combinación de las tasas de abandono, los costes y los resultados de otros fármacos a los cuales el paciente podría cambiar. Así, si inicia con lurasidona, el tratamiento compuesto refle-jaría un combinado de aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona.

Los costes que se incorporan incluyen los far-macológicos, de salud mental y manejo de la diabetes y eventos cardiovasculares relaciona-dos. Estos costes se descontaron al 3% anual. El resultado clínico fue el número de hospitali-zaciones asociadas con las recaídas. La cohorte inicial de pacientes representaba el perfil de pacientes con esquizofrenia en cuanto al sexo, IMC, colesterol, presión arterial, así como dia-betes y tabaquismo. Estos factores variaron a lo largo del tiempo, reflejando así la variación de riesgo cardiovascular de la cohorte.

Los resultados al cabo de 5 años indicaron que risperidona genérica presentaba el menor coste, seguido de ziprasidona genérica, lura-sidona , olanzapina genérica, quetiapina de liberación retardada y aripiprazol. Lurasidona se asoció con el menor número de hospitaliza-ciones secundarias a recaídas, seguido de olan-zapina. A partir de estos datos, el estimador de la eficiencia, el ratio coste efectividad incre-mental (RCEI) mostró que risperidona genérica dominó a aripiprazol, quetiapina de liberación retardada y ziprasidona, mientras que aripipra-zol, quetiapina de liberación retardada y olan-zapina fueron dominados por lurasidona. Final-mente el RCEI de lurasidona versus risperidona genérica fue de 25.884 $ por hospitalización evitada (Tabla 3).

El análisis probabilístico mostró que, para una disposición a pagar de 50.000 dólares por hospita-lización evitada, lurasidona presentaba un 86,5% de probabilidad de ser coste efectivo, olanzapina, el 7,2% y risperidona, el 6,3%. Asimismo, hasta una disposición máxima a pagar de unos 26.000 $ por hospitalización evitada, risperidona sería la alternativa más eficiente y a partir de dicha dispo-sición lo sería lurasidona.

Los autores concluyen que lurasidona pre-senta un nivel de eficiencia adecuado respecto de las alternativas de comparación para el trata-miento de la esquizofrenia en EE.UU.

Tabla 3

lurasidona Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona aripiprazol

Hospitalización 0,3953 0,4182 0,4567 0,4857 0,4705 0,4907

Diabetes 0,0591 0,0586 0,0591 0,0586 0,0598 0,0597

Evento CV 0,0373 0,0397 0,0376 0,0377 0,0372 0,0376

Medicamentos ($) 29.947 29.159 29.519 29.058 26.483 29.121

Salud mental ($) 71.142 72.037 73.960 75.232 74.513 75.431

Diabetes ($) 2.236 2.289 2.244 2.292 2.260 2.260

Evento CV ($) 1.514 1.611 1.528 1.532 1.512 1.529

Coste total ($) 104.840 105.096 103.251 108.115 104.768 108.341

975

ACTUALIDAD SOCIOECONÓMICAPanorama Actual Med 2011; 37 (367): 975-977

Actualidad socioeconómica del medicamento

InternacIonal: la mortalIdad InfantIl mundIal se

han reducIdo a la mItad desde 1990

En 2012, aproximadamente 6,6 millones de niños en todo el mundo murieron antes de cumplir cinco años, según un nuevo informe publicado por UNICEF, la OMS, el Grupo del Banco Mundial y el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de la División de Pobla-ción de las Naciones Unidas. Se trata aproxima-damente de la mitad de los niños menores de cinco años que murieron en 1990, cuando la cifra superó los 12 millones.

Las principales causas de mortalidad entre los niños menores de cinco años son la neu-monía, la prematuridad, la asfixia durante el parto, la diarrea y el paludismo. A nivel mun-dial, cerca del 45% de las muertes de menores de cinco años están relacionadas con la des-nutrición.

Alrededor de la mitad de las muertes de menores de cinco años se producen en sólo cinco países: China, República Democrática del Congo, India, Nigeria y Pakistán. En la India (22%) y Nigeria (13%) se registran en conjunto más de un tercio de todas las muertes de niños menores de cinco años.

Por otra parte, hasta la mitad de todas las muertes de recién nacidos se producen durante su primer día de vida. Las vidas de la mayoría de estos niños podrían salvarse si tuvieran ac-ceso a determinados servicios básicos de salud, tales como la atención especializada durante y después del parto, el acceso a medicamentos de bajo costo, como los antibióticos, y prácti-cas como el contacto piel a piel entre la madre y el recién nacido y la lactancia materna exclu-siva durante los primeros seis meses de vida.

El África subsahariana, en particular, se enfrenta a importantes retos debido a que se trata de la región con las tasas de morta-lidad infantil más altas del mundo. Con una tasa de 98 muertes por 1000 nacidos vivos, un niño nacido en el África subsahariana tiene un riesgo de morir antes de cumplir cinco años

16 veces mayor que un niño nacido en un país desarrollado. No obstante, en el África subsa-hariana se ha producido una notable acelera-ción de los progresos, ya que el ritmo anual de reducción de la mortalidad aumentó del 0,8% en 1990-1995 al 4,1% en 2005-2012. Este es el resultado de unas políticas gubernamentales racionales, de inversiones prioritarias y de ac-ciones para hacer frente a las causas principa-les de mortalidad infantil y llegar incluso a las poblaciones más difíciles de alcanzar.

Tanto a nivel mundial como en los países, hay en marcha una serie de iniciativas para mejorar el acceso a servicios de salud materna e infantil, inspiradas en la Estrategia Mundial del Secretario General de las Naciones Unidas para la Salud de la Mujer y el Niño, que ha recibido amplio apoyo y tiene como objetivo salvar 16 millones de vidas para 2015 a través de un enfoque basado en la totalidad del pro-ceso asistencial.

Como parte de esta estrategia, se presta una atención especial a una serie de esferas especí-ficas mediante:

Un Plan de Acción Mundial sobre Vacunas que está tratando de lograr el acceso universal a la inmunización en 2020. En 2012, alrededor del 83% de los niños del mundo fueron va-cunados con tres dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP3).

La Comisión de las Naciones Unidas sobre Productos Básicos de Supervivencia para Mu-jeres y Niños ayuda a los países a mejorar el acceso a los medicamentos prioritarios, tales como los antibióticos básicos y las sales de re-hidratación oral.

Establecimiento de un nuevo Plan de Acción Mundial para la Neumonía y la Diarrea, que tiene como objetivo poner fin en 2025 a las muertes infantiles prevenibles debidas a estas dos causas principales de mortalidad en meno-res de cinco años.

UNICEF, la OMS y el Grupo del Banco Mun-dial y el movimiento mundial Scaling Up Nutri-tion (SUN) colaboran con los países para poner en práctica programas que hagan frente a la nutrición deficiente.


ACTUALIDAD SOCIOECONÓMICA

unIón europea: las enfermedades asocIadas al

tabaquIsmo provocan un gasto anual de 196.000 mIllones de euros

Aunque las tasas de mortalidad por enfer-medades cardiovasculares disminuyen de un modo constante en los últimos 30 años, la Fe-deración Mundial del Corazón ha advertido de que estas enfermedades provocan un gasto a la UE de casi 196.000 millones de euros al año. Con motivo del Día Mundial del Corazón, ce-lebrado el pasado 29 de septiembre, la fede-ración alertó de que el 28 % de los hombres entre las edades de 35 y 69 y el 13 % de las mujeres en la misma franja de edad mueren prematuramente en Europa por alguna de las enfermedades relacionadas con el corazón. Uno de los motivos del descenso de las muertes por problemas cardiovasculares es el abandono del tabaquismo que, aunque ha disminuido en muchos países europeos, la tasa de descenso es lenta, además en algunos países está au-mentado, sobre todo entre las mujeres: en mu-chos países las mujeres están fumando tanto como los hombres y las adolescentes a me-nudo fuman más que lo adolescentes varones. La ponente de la Directiva sobre produc-tos del tabaco y miembro de la Comisión de Medio Ambiente, Salud Pública y Seguridad Alimentaria del Parlamento Europeo, Linda McAvan, ha mostrado su esperanza por-que la directiva que en este momento tienen sobre la mesa los eurodiputados sea apro-bada el próximo 8 de octubre, y que en ella se incluya la obligación de incluir advertencias que cubren el 75% de la parte frontal y la parte posterior de los paquetes de la cajetilla. El 70% de los fumadores de la Unión Europea comenzó a fumar antes de los 18 años, por este motivo hay que esforzarse por hacer los productos de tabaco menos atractivos para los jóvenes, especialmente las niñas.

estados unIdos: cómo detectar a los padres que

evItan las vacunas InfantIles

Las respuestas de los padres en una encuesta sobre las vacunas infantiles ayudarían a pre-decir si sus hijos recibirán las inmunizaciones recomendadas, según un estudio que aparece en la edición en línea del 23 de septiembre de la revista JAMA Pediatrics.

Los investigadores estudiaron los resultados de la encuesta “actitudes de los padres ante las vacunas infantiles”, efectuada con los padres de hijos de dos meses de edad que pertenecían a un sistema integrado de administración de atención de salud en Seattle. La encuesta se puntuó en una escala de cero a cien, siendo cien la renuencia extrema a las vacunas infan-tiles. El estatus de inmunización de los niños se midió como el porcentaje de días entre el nacimiento y los 19 meses de edad, en que deberían haber estado inmunizados pero no lo estaban.

Las puntuaciones más altas en la encuesta se asociaron con una inmunización insuficiente. En comparación con los padres que puntuaron menos de 50 en la encuesta, los que puntua-ron entre 50 y 69 tenían hijos con vacunación insuficiente durante un 8,3 por ciento de días, y los que obtuvieron una puntuación entre 70 y 100 tenían hijos con vacunación insuficiente durante un 46,8 por ciento de días.

Los resultados sugieren que las puntuacio-nes de la encuesta predicen con validez qué padres tendrán hijos con vacunaciones insufi-cientes.


ACTUALIDAD SOCIOECONÓMICA

estados unIdos: regulacIón

de los bIosImIlares

La asociación americana de laboratorios de EFG, GPhA, ha hecho llegar a la FDA una petición en la que detalla su postura sobre la denominación de biosimilares. Actualmente no hay ningún biosimilar aprobado en el país y la agencia del medicamento está creando un marco regulatorio para la introducción de estos fármacos, basado en gran parte en el existente en la Unión Europea, el más antiguo y desarro-llado. De la denominación que adopten depen-derá la intercambiabilidad y sustitución con el fármaco de referencia.

La GPhA estima que los biosimilares deben tener la misma denominación común inter-nacional (DCI) que el producto de referencia, ya que “por definición” éstos son “altamente similares” a los de referencia y no tienen dife-rencias significativas que demanden un nom-bre único.

Debería ser un estándar mundial, según la GPhA. Alterar el sistema de denominación en-traña un riesgo de generar confusión y tendría un impacto negativo en la cadena de suminis-tro farmacéutico mundial.

Según la patronal americana del genérico, esta política de denominación estaría en con-cordancia con las propias recomendaciones de la FDA, que en 2006 publicó un documento di-rigido a la OMS apoyando el propósito original de la denominación común internacional, para la identificación del principio activo, sin que implique intercambiabilidad con el original.

A pesar de que el marco regulatorio para los biosimilares todavía no está completo, muchos Estados en todo el país están trabajando en leyes sobre su uso, que establecen los requisi-tos para la intercambiabilidad y sustitución. La GPhA ha denunciado en muchas ocasiones lo restrictivo de muchos de los proyectos de ley presentados, señalando la influencia del lobby biotecnológico en su creación, y señalando que no se pueden establecer criterios para su uso hasta que la FDA no se haya pronunciado al respecto.

españa: la InversIón en I+d

se estabIlIza

Pese a las fuertes medidas de contención del gasto farmacéutico, la inversión de los labora-torios en I+D sólo se redujo en 2012 un 0,2 % y se situó en los 972 millones de euros. Así lo revela la Encuesta sobre Gastos de I+D en 2012, realizada entre laboratorios adheridos a Farmaindustria. La patronal estima que la en-cuesta alcanza al 94,8 % de los medicamentos de prescripción. Según el informe, sería la se-gunda caída en la inversión en I+D: en 2011 la inversión en esta partida se situaba en los 975 millones de euros, frente a los 1.034 mi-llones de euros de 2010, el año en el que se alcanzó la máxima cifra. Aunque lo cierto es que apenas creció ese año respecto a 2009 (un 0,5 %), y el crecimiento fue también muy moderado en 2009 (1,9 %). Antes de que los recortes hicieran mella, en 2008 la partida de-dicada a la I+D había aumentado un 9,6 % respecto 2007, mientras que en 2007 lo hacía un 15,1 %. Además, los datos muestran otra tendencia: el aumento de la partida destinada a la investigación subcontratada (contratos con hospitales, universidades y centros públicos), en detrimento de la propia de las compañías. La primera aumentaba un 4,4 % y la segunda se contraía un 3,7 %. La investigación clínica es la principal partida del gasto (479 millones), de los que más de la mitad se destinaron a en-sayos clínicos de fase III. Esta inversión en en-sayos clínicos ha crecido en los últimos nueve años un 86 %.

978

ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS Panorama Actual Med 2013; 37 (367): 978-981

RESUMEN La catarata se trata de una patología de gran re-

levancia clínica por ser la primera causa de ceguera legal en países no industrializados, y representar un gran impacto socioeconómico para el sistema sani-tario en países industrializados al estar su incidencia íntimamente ligada al proceso de envejecimiento de la población.

La intervención quirúrgica de cataratas es un pro-cedimiento que casi siempre incluye la implantación de una lente intraocular y actualmente constituye el único tratamiento eficaz y definitivo para mejorar la calidad de vida de pacientes con alto grado de disca-pacidad visual y de ceguera.

La lente intraocular se trata de un producto sani-tario regulado mediante el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, con el objetivo de garantizar su adecuada funcionalidad, y evitar que su utilización implique riesgos para la salud y seguridad del pa-ciente, siempre y cuando se utilicen en las condi-ciones de uso previstas. Tras su implantación debe cumplimentarse la denominada Tarjeta de Implan-tación, con el fin de asegurar la identificación de los pacientes y adoptar las medidas oportunas en caso necesario.

La principal complicación potencial derivada de su utilización es el desarrollo de endoftalmitis infec-ciosa postoperatoria. Esta complicación, aunque de baja incidencia, puede originar graves secuelas, por lo que requiere un rápido diagnóstico e instauración de un tratamiento precoz y eficaz para su resolución.

Otras complicaciones, como los problemas de in-tolerancia y rechazo han logrado minimizarse gracias a la disponibilidad de lentes intraoculares altamente sofisticadas, flexibles, extraordinariamente finas y de materiales biocompatibles.

1 Facultativa Especialista Adjunta de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia del Hospital Virgen de la Paloma. Madrid (autora corresponsal: [email protected])

2 Facultativa Especialista. Becaria de Investigación. Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Gregorio Ma-rañón. Madrid

Amor Ruiz IM1, Cáliz Hernandez B2.

Sección coordinada por la Vocalía Nacional de Farmacéuticos de Hospital

CATARATAS – LENTE INTRAOCULAR – PRO-DUCTO SANITARIO - TARJETA DE IMPLANTACION – ENDOFTALMITIS INFECCIOSA POSTOPERATORIA

INTRODUCCIÓN

La catarata, patología caracterizada por la opaci-ficación total o parcial del cristalino, puede ser consi-derada una de las principales causas de disminución de la agudeza visual y es la primera causa de ceguera legal en los países no industrializados. Además, tiene un gran impacto económico para el sistema sanitario en los países industrializados, ya que aproximada-mente su prevalencia es del orden del 0,2-7% en menores de 50-55 años, del 20% en pacientes de 55-65 años, y en mayores de 70-75 años afectan a entre un 40% y más del 60% de la población. Así mismo, se observa una mayor prevalencia entre mu-jeres, con una diferencia más significativa en edades más avanzadas1.

Aunque las cataratas pueden tener diversas causas etiológicas, entre ellas congénitas, metabólicas y trau-máticas, es la catarata senil, aquella que ocurre des-pués de los 50 años de edad sin causa etiológica apa-rente, la que tiene mayor impacto socioeconómico.

Actualmente en España factores como: un au-mento progresivo de la esperanza de vida de la po-blación; el hecho que la intervención quirúrgica sea el tratamiento definitivo que logra revertir los proble-mas de visión; y la disponibilidad de evolucionadas técnicas diagnósticas y terapéuticas oftalmológicas, han derivado que la cirugía de cataratas mediante facoemulsificación por ultrasonidos asociada a la implantación de una lente intraocular (LIO), sea una de las principales actividades asistenciales en los ser-vicios de oftalmología.

Las LIOs, “prótesis” que se implantan quirúrgica-mente dentro del ojo con el fin de sustituir el crista-lino opacificado, son productos sanitarios fabricados con materiales biocompatibles muy manejables, tales como, silicona, material acrílico hidrofílico con distintos grados de hidratación, o material acrílico hidrofóbico. En la mayoría de los casos, estos materiales facilitan el plegamiento de las LIOs, y consecuentemente, que las incisiones quirúrgicas necesarias para su implantación sean muy pequeñas. Además, casi siempre, el elastó-mero presenta un fenómeno de “memoria”, que le permite recuperar su forma y su capacidad dióptrica una vez que la LIO ha sido implantada.



ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS

ASPECTOS LEGALES REFERENTES A LAS LENTES INTRAOCULARES

Las LIOs se hayan reguladas por el Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios2, y en base al mismo pue-den clasificarse como productos sanitarios de clase IIb según la regla 8 del anexo IX , ya que se tratan de productos implantables, de uso prolongado y que deben ser estériles. Para mantener su calidad en las condiciones previstas de almacenamiento y trans-porte deben suministrarse en envases protectores que garanticen la esterilidad del producto hasta la apertura del envase o hasta que se deteriore.

Sólo podrán adquirirse LIOs a fabricantes o distri-buidores adecuadamente autorizados por la autori-dad sanitaria competente, así como, utilizarse pro-ductos que ostenten el marcado CE, lo que garantiza que el producto ha demostrado su conformidad con los requisitos esenciales y que ha seguido los procedi-mientos de evaluación de la conformidad. Al tratarse de un producto sanitario de clase IIb, el marcado CE debe ir seguido de un número de cuatro cifras correspondiente al número de identificación del or-ganismo notificado responsable de la ejecución de los procedimientos de evaluación.

El marcado CE debe aparecer de manera visible, legible e indeleble en el envase que garantiza la este-rilidad de la LIO, en las instrucciones de utilización que acompañan al producto y en el envase exterior. Podrá aparecer cualquier otro marcado en los envases o en las instrucciones de utilización, siempre y cuando no se reduzca la visibilidad y legibilidad del marcado CE.

Tras la implantación de la LIO se debe cumplimen-tar por triplicado la denominada Tarjeta de Implan-tación (Figura 1), en la que al menos se incluirá: el nombre y modelo del producto; el número de lote o número de serie; el nombre y dirección del fabri-cante; el nombre del centro sanitario donde se rea-lizó la implantación; la fecha de la intervención; y la identificación del paciente (documento nacional de identidad, o número de pasaporte). Una de las co-pias permanecerá archivada en la historia clínica del paciente, otra será facilitada al paciente y la tercera será remitida a la empresa suministradora.

La empresa suministradora deberá remitir una copia de la Tarjeta de Implantación al registro na-cional de implantes para LIOs, creado mediante la orden SCO/3603/20033, de 18 de diciembre, por la que se crean los Registros Nacionales de Implantes. Esta información debe utilizarse a los solos efectos de investigación, para el funcionamiento del sistema de vigilancia de productos sanitarios, y para la toma de decisiones en materia de salud por las autorida-des sanitarias competentes.

Debe notificarse cualquier funcionamiento de-fectuoso o alteración de las características o pres-taciones del producto, o cualquier inadecuación del etiquetado o de las instrucciones de utilización que pueda o haya podido dar lugar al deterioro grave del estado de salud de un paciente.

Para ello en cada centro hospitalario debe existir una persona responsable de la vigilancia de productos sanitarios, quien junto con cualquier profesional que, con ocasión de su actividad, tuviera conocimiento de algún incidente anteriormente citado, tiene la obli-

TARJETA DE IMPLANTACIÓN QUIRÚRGICA

Empresa Suministradora:Identificación del Paciente --- Documento Nacional de Identidad o Pasaporte:Fecha de Implantación:Centro Sanitario:Servicio/Sección/Unidad Hospitalaria:

Productos Implantados:

REFERENCIA NOMBRE COMERCIAL FABRICANTE LOTE/Nº SERIE

Figura 1. Tarjeta de Implantación Quirúrgica.



gación de notificarlo a las autoridades sanitarias de la comunidad autónoma donde ejerza su práctica clínica diaria, así como, a la Agencia Española de Me-dicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

La AEMPS informará de tal hecho al fabricante del producto afectado o a su representante autorizado, y posteriormente informará a las autoridades sanita-rias de las comunidades autónomas de las medidas correctivas adoptadas o que correspondan adoptar en relación con los incidentes notificados.

POSIBLES COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA IMPLANTACION DE UNA LENTE INTRAOCULAR

La implantación de cualquier LIO no está exenta de riesgos, siendo la principal complicación poten-cial, la endoftalmitis infecciosa postoperatoria4, aunque presenta una baja incidencia, aproximada-mente del 0,05 al 0,3% del total de intervenciones. Destaca Staphylococcus spp. coagulasa negativo, y concretamente, Staphylococcus epidermidis, como el agente etiológico más frecuentemente implicado en las endoftalmitis postoperatorias agudas y Propio-nibacterium acnes, el responsable de la mayoría de las endoftalmitis crónicas.

La endoftalmitis postoperatoria puede dar lugar a disminución importante de la agudeza visual, compromiso grave de la visión, hiperemia conjun-tival, dolor ocular con intensa fotofobia, presencia de material purulento en la cámara anterior ocular, e incluso, desprendimiento de la retina, pérdida del globo ocular, o ceguera secundaria, por lo que exige un rápido diagnóstico con tratamiento inmediato.

La principal fuente de agentes patógenos proviene de la propia flora bacteriana conjuntival y periocular del paciente, por lo que se hacen necesarias ciertas medidas profilácticas prequirúrgicas y periquirúrgicas con el objetivo de disminuir la flora bacteriana exis-tente en piel y mucosas conjuntivales, y por consi-guiente, minimizar la aparición de esta complicación. Entre dichas medidas se incluyen, la aplicación de po-vidona yodada en concentración 5-10% en la super-ficie de la región periorbitaria y en el fondo del saco conjuntival, o la instilación de colirios de antibióticos, tales como, ofloxacino, levofloxacino y ciprofloxa-cino, fármacos que presentan una excelente pene-trabilidad en el medio intraocular y por consiguiente pueden alcanzar concentraciones significativas.

En el postoperatorio es común la administración de antibióticos por vía tópica, intracamerular o sub-conjuntival, habiéndose constatado la eficacia de la utilización de cefuroxima tras finalizar la intervención quirúrgica como medida preventiva.

En la actualidad, existen unas pautas consensua-das para el abordaje terapéutico de las endoftalmitis postoperatorias agudas. Generalmente, el trata-miento se inicia con la administración de asociacio-nes de antibióticos mediante inyección intraocular. La asociación más indicada es vancomicina (1 mg/0,1 mL) y ceftazidima (2 mg/0,1 mL), ya que otras aso-ciaciones, como por ejemplo con antibióticos amino-glucósidos podrían inducir distinto grado de necrosis en la retina cuando se utilizan en concentraciones elevadas. Algunos clínicos indican, también, la utili-zación de corticoides intravítreos, como la dexame-tasona (0,4 mg/0,1 mL) o el acetato de triamcinolona (2-4 mg/0,05-0,1 mL) con el objetivo de mitigar los efectos mórbidos del proceso inflamatorio sobre las estructuras intraoculares. El tratamiento coadyu-vante vía oral con quinolonas de última generación, como el ofloxacino (400 mg/12 h), puede contribuir a mejorar la respuesta terapéutica, ya que este fár-maco presenta un amplio espectro de cobertura y es capaz de alcanzar concentraciones terapéuticas significativas en el medio intraocular.

En el caso de las endoftalmitis postoperatorias crónicas, para su abordaje terapéutico se reco-mienda la utilización intravítrea de vancomicina (1 mg/0,1 mL), además de considerar la vitrectomía con o sin retirada del implante intraocular. Ade-más, algunos clínicos recomiendan la administra-ción vía oral de claritromicina (500 mg/12 h), ya que este macrólido presenta una elevada actividad frente a gérmenes gram-positivos, buena penetra-ción intraocular y puede adquirir concentraciones intracelulares significativas en células fagocíticas. En cualquier caso, la aparición de nuevas quinolonas de última generación, tales como el moxifloxacino y el gatifloxacino, que presentan mayor capacidad de penetración en el medio intraocular y un espectro antimicrobiano más amplio, hace que sean excelen-tes candidatos para una asociación antibiótica de mayor efectividad. Asimismo, puede considerarse el empleo oral del linezolid (600 mg/12 h), ya que su penetrabilidad ocular parece ser efectiva con muy buena distribución en el medio intraocular, y por tanto, permite alcanzar concentraciones terapéu-ticas óptimas en el humor acuoso. No obstante, entre sus efectos secundarios destacan las neuro-patías ópticas.

Además, existen otras complicaciones directa-mente relacionadas con la implantación de la LIO, entre las que pueden citarse: efectos adversos de-rivados de la utilización de anestésicos; daño en la córnea o cristalino por posible inflamación, o incre-mento de la tensión intraocular tras la introducción



de la lente; enlentecimiento en la estabilización visual; mayor sensibilidad a la luz con aparición de halos nocturnos; mayor riesgo de desprendimiento de retina en pacientes con miopía y problemas de intolerancia o rechazo.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURASLa catarata es una enfermedad especialmente

asociada al proceso de envejecimiento, con una inci-dencia creciente en grupos de edad muy avanzada y que afecta de manera más pronunciada a la pobla-ción femenina, por lo que esta patología representa un gran impacto socioeconómico para el sistema sa-nitario si consideramos el proceso de envejecimiento poblacional típico de los países avanzados. Distintas estimaciones indican que en los próximos 15 años, la población mundial aumentará en un tercio, mientras que los mayores de 65 años aumentarán más del doble durante el mismo período5.

Se prevé que en el año 2020 en España, casi un quinto de la población tendrá más de 65 años, lo que corresponde a más de 9 millones de personas susceptibles a padecer catarata senil1.

La cirugía de cataratas asociada a la implantación de una LIO constituye el único tratamiento eficaz y definitivo para revertir los problemas visuales, y en especial para mejorar la calidad de vida de pacientes con alto grado de discapacidad visual y de ceguera.

La LIO, como cualquier otro producto sanitario, se encuentra regulada legalmente con el fin de garanti-zar su correcta funcionalidad y que su utilización no implique riesgos para la salud y la seguridad de los pacientes cuando se utilice en las condiciones de uso previstas. Con dicha finalidad se establecen los re-quisitos esenciales que ha de cumplir cualquier pro-ducto sanitario, y de cuya verificación y disponiendo de toda la información necesaria será responsable un organismo notificado. El marcado CE sólo podrá ser ostentado por aquellos productos sanitarios cuyo informe de evaluación emitido por el organismo no-tificado haya sido favorable.

Cada centro sanitario debe designar una persona responsable del sistema de vigilancia de productos sanitarios con el fin de reforzar la seguridad en la utilización de los mismos, quien además, en el caso de la utilización de las LIOs debe responsabilizarse de garantizar la cumplimentación de la tarjeta de implantación y adecuada gestión de la información contenida en la misma. Ello permite asegurar la con-fidencialidad, reforzar las garantías sanitarias, iden-tificar al paciente y facilitar la adopción de medidas oportunas, en caso necesario.

A pesar de todo ello, pueden derivarse ciertas complicaciones consecuentes a la utilización de una LIO, siendo la endoftalmitis infecciosa postoperatoria la que implica mayor relevancia clínica, ya que re-quiere de un adecuado diagnóstico e instauración de un tratamiento precoz y efectivo, con el objetivo de minimizar las consecuencias sobre las estructuras y funcionalidad del globo ocular, que en muchos casos podrían derivar en ceguera legal.

Afortunadamente, la existencia de unas medidas de consenso de prevención y profilaxis; la aparición de nuevos agentes antimicrobianos de más amplio espectro, mejores perfiles de seguridad, y con ca-pacidad para alcanzar concentraciones intraoculares eficaces; las investigaciones en el desarrollo de bio-materiales que imposibilitan la adhesión superficial de microorganismos a la lente; y el diseño de LIOs que permitan acceder directamente al sitio de im-plantación evitando cualquier contacto con la super-ficie ocular, permitirán minimizar en gran medida la incidencia de esta complicación.

Recientes investigaciones han logrado introducir mejoras en la fabricación de LIOs, dando como re-sultado el desarrollo de lentes altamente sofisticadas, flexibles, extraordinariamente finas, de materiales biocompatibles, y por consiguiente, con las que se logra minimizar en gran medida la aparición de otras complicaciones, tales como problemas de intoleran-cia y rechazo o daño de la córnea y/o el cristalino.

Fuentes de financiación del trabajo: Ninguna.

Bibliografía

1. Acosta R, Hoffmeister L, Román R, Comas M, Castilla M, Castells X. Revisión sistemática de estudios poblacionales de pre-valencia de catarata. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81: 509-16.

2. RD 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. Boletín Oficial del Estado núm. 268 (16-10-2009).

3. ORDEN SCO/3603/2003, de 18 de diciembre, por la que se crean los Registros Nacionales de Implantes. Boletín Oficial del Estado núm. 309 (26-12-2003).

4. Casaroli-Marano RP, Adan A. Infecciones oculares asocia-das a los implantes oculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008; 26(9): 581-8.

5. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Parara-jasegaram R, Pokharel GP, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004; 82: 844-51.

982

FORMACIÓN CONTINUADA Panorama Actual Med 2013; 37 (367): 982-983

Plan Nacional de Formación Continuada

El vómito consiste en la expulsión de material intragástrico o intraduodenal por contracción an-tiperistáltica asociada a un aumento de la presión intraabdominal. Es consecuencia de la estimula-ción del centro del vómito, que recibe aferencias viscerales, vestibulares y de los núcleos cerebelo-sos, y de la denominada zona gatillo quimiorre-ceptora (ZGQ), así como de estructuras corticales y subcorticales vinculadas a los órganos de los sentidos (vista, olfato y gusto). Las aferencias vis-cerales, principalmente gastroentéricas, respon-den a la inflamación, infección o distensión. Los núcleos vestibulares presentan neuronas gluta-matérgicas con receptores de histamina y acetil-colina. La ZGQ contiene receptores de dopamina y serotonina. Esta zona se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, lo que le permite de-tectar la presencia de tóxicos en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo y transmitir esa informa-ción al centro del vómito. Por tanto, los neuro-transmisores y receptores implicados en el vómito son esencialmente la acetilcolina, que actúa sobre receptores muscarínicos, la histamina, sobre re-ceptores H1, la dopamina, sobre receptores D2, y la serotonina, sobre receptores 5-HT3 y, por ello, sus antagonistas tendrán una utilidad potencial en el tratamiento de los vómitos.

Los fármacos antieméticos permiten suprimir el vómito al interferir los mecanismos fisiopatoló-gicos que lo desencadenan, en aquellas situacio-nes en las que es preciso suprimirlo.

Los antihistamínicos H1 (dimenhidrinato, me-clozina, doxilamina, prometazina) que presentan también en menor medida acción anticolinérgica, ejercen acción antiemética, y pueden emplearse en el control de los vómitos asociados a cinetosis y en trastornos del aparato vestibular (síndrome de Ménière). Son también útiles, aunque en menor medida, en los vómitos postoperatorios y en los vómitos del embarazo (la doxilamina es el más ex-perimentado en este caso).

Dentro del grupo de los antidopaminérgicos se encuentran las ortopramidas o benzamidas (metoclopramida y cleboprida), que bloquean los receptores de la dopamina D2 en la ZGQ, y a dosis altas también los receptores de la serotonina. Ade-más tienen acción procinética (facilitan el vaciado

gástrico hacia el duodeno de forma fisiológica) de-bido a una liberación de acetilcolina en los plexos mientéricos a través de un bloqueo de los recepto-res serotoninérgicos. También se incluyen en este grupo algunos neurolépticos, como las fenotiazi-nas (tietilperazina) y las butirofenonas (droperidol, haloperidol y domperidona).

La eficacia antiemética de los antiserotoni-nérgicos (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón y palonosetrón) se muestra únicamente en los casos en que el mecanismo responsable del vómito im-plica la transmisión mediada por la serotonina, ya que sólo bloquean a los receptores serotoninérgi-cos (tanto a nivel central como periférico). Son los antieméticos más potentes para prevenir los vómi-tos inducidos por quimioterapia. Su efecto puede potenciarse mediante la administración conjunta de corticoides (dexametasona).

Se ha observado la presencia del receptor NK1 de las neurocininas en fibras del núcleo basal del complejo dorsal vagal, que estimulan la ZGQ y el centro del vómito. Los antagonistas de los receptores de neurocininas (aprepitant y fo-saprepitant) se muestran eficaces tanto en la fase aguda como tardía de la emesis inducida por qui-mioterapia. Asociados a la terapia estándar con antagonistas 5-HT3 y corticoides (ondansetrón-dexametasona), mejoran especialmente el control de la emesis retardada (en la que los antagonistas 5-HT3 no son tan eficaces).

Como coadyuvantes en el tratamiento an-tiemético se emplean los glucocorticoides a dosis altas junto a antagonistas de la serotonina y las ortopramidas en los vómitos provocados por los antineoplásicos. La vitamina B6 parece contribuir a mejorar el efecto antiemético en los ciclos de quimioterapia asociada a doxilamina y dimenhi-drinato. Algunas benzodiazepinas (como el lora-zepam) se emplean para controlar los vómitos an-ticipatorios de la quimioterapia, en los que existe un componente ansioso. Además pueden reducir notablemente las reacciones extrapiramidales aso-ciadas a los antagonistas dopaminérgicos.

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FORMACIÓN CONTINUADA

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(*) Acreditados por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.

(1) Consultas sobre contenidos técnico-científicos. (2) Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.

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CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA FARMACIA HOSPITALARIA 2013www.sefh58congreso.com/index.php/es/

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FloridaEstados Unidos

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11-12 de febrero de

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31 de marzo a 3 de abril

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LisboaPortugal

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Para la matriculación en estos cursos se requiere el envío del boletín de inscripción DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADO EN LETRAS MAYÚSCULAS Y FIRMADO POR EL ALUMNO, al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, dentro del plazo estipulado.Si lo desea, puede realizar la inscripción on line en http://www.portalfarma.com en la sección de Formación Continuada.

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Farmacéuticos No colegiadosCURSO Modalidad colegiados y extranjeros*

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trabajo y análisis

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Europea del Medicamento

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y código ATC específico

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2013

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367Panorama Actual Med. 2013;

37 (Octubre): 849-984

Eribulina (Halaven®), en cáncer de mama

Fampridina (Fampyra®), en esclerosis múltiple

Lixisenatida (Lyxumia®), en diabetes mellitus de tipo 2

Ácido 5-aminolevulínico (Ameluz®), en queratosis actínica

Desvenlafaxina (Pristiq®), en depresión

Seguimiento adicional de la seguridad de ciertos medicamentos ( )

Asesoramiento farmacéutico en irritación faríngea (faringitis)


Publicación del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

Lesiones de nervios periféricos en extremidades superiores

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Terapéutica farmacológica de los trastornos de los aparatos respiratorio, osteomuscular y genitourinario

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7

Capítulo 1. Antiasmáticos

Capítulo 2. Terapéutica del asma, EPOC e insuficiencia respiratoria

Capítulo 3. Farmacología y terapéutica de los procesos alérgicos

Capítulo 4. Patologías musculares y reumatismos extraarticulares

Capítulo 5. Terapéutica farmacológica de la osteoporosis y otras enfermedades óseas

Capítulo 6. Terapéutica farmacológica de la artrosis y la artritis

Capítulo 7. Reproducción y fertilidad

Capítulo 8. Terapéutica de los trastornos mamarios y menstruales

Capítulo 9. Menopausia y su tratamiento

Capítulo 10. Terapéutica de las complicaciones del embarazo

Capítulo 11. Terapéutica de los trastornos genitourinarios

Capítulo 12. Aspectos galénicos de los medicamentos empleados en trastornos de los aparatos respiratorio, osteomuscular y genitourinario

Este programa puede estar sujeto a leves modificaciones,en función de los requerimientos del propio curso

En todos los cursos integrados en el Plan Nacional de Formación Continuada se solicita la acreditación oficial correspondiente

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